EDITORIAL

Nova era do planejamento cirrgico endovascular

Alexandre Campos Moraes Amato*, Daniel Augusto Benitti**

Devemos aprender a utilizar novas ferramentas de modo adequado e progressivamente identificar novas utilidades.
Na cirurgia vascular, definitivamente, alcanamos a era digital, deixando para trs a era do compasso. Tecnologia disruptiva um novo termo que descreve a inovao tecnolgica, produto ou servio que derruba a tecnologia dominante existente no mercado, diferentemente das inovaes revolucionrias, que introduzem uma tecnolgica de maior performance no mercado1. Devemos aprender a utilizar as novas ferramentas de modo adequado e progressivamente identificar novas utilidades. Hoje em dia, temos disposio diversos mtodos diagnsticos que geram quantidades enormes de informaes, assim, o antigo mtodo de anlise de imagens mdicas pelo negatoscpio est sendo ultrapassado. A visualizao das imagens geradas pelo Raio X, as chamadas chapas, era suprida adequadamente pelo negatoscpio, porm, com o advento da tomografia e da ressonncia magntica, as imagens passaram a ser precisas em cortes axiais (coronais ou sagitais), havendo a necessidade de mais e mais folhas impressas. Isso dificulta a anlise do exame, aumenta seu custo e polui o meio ambiente. A tecnologia da tomografia computadorizada (TC) e da ressonncia magntica (RM) continuam a evoluir, gerando mais informao, em cortes mais finos e mais numerosos. Antes, o que podia ser apresentado em poucas dezenas de cortes axiais, agora utiliza milhares deles. Alm disso, as infinitas possibilidades de reconstrues multiplanares que permitem cortes oblquos inviabilizam a anlise das imagens somente impressas. A reconstruo tridimensional volumtrica, j conhecida, uma tcnica de anlise que agrega os dados de todos os cortes axiais e os resume em poucas imagens. Rapidamente as informaes importantes podem ser impressas em poucas folhas, porm no fidedigna para anlises mais precisas, como medidas de dimetros e distncias, muito importantes na programao cirrgica endovascular. Outras reconstrues, como as ortogonais, multiplanares e planos curvos foram desenvolvidas para suprir essa demanda, permitindo medidas muito precisas em ngulos nunca antes imaginados. Antigamente, a reconstruo tridimensional estava restrita aos dedicados computadores workstations, muito caros e de uso restrito radiologia. Entretanto, com a evoluo dos computadores pessoais, possvel ter, em casa, num pronto-socorro, no ambulatrio, ou mesmo no celular, um computador quase to poderoso quanto uma workstation dedicada s imagens mdicas e capaz de permitir a criao de imagens com qualidade e velocidade impressionantes. A grande questo, at pouco tempo atrs, era a quase inexistncia de software adequado anlise de imagens DICOM para computadores pessoais, os poucos existentes eram muito caros e inacessveis para o usurio comum. A maioria dos mdicos j utilizou os limitados softwares que acompanham o CD do exame e com certeza se frustraram com a experincia. O site I Do Imaging (http://www.idoimaging.com/) oferece uma vasta gama de programas gratuitos prontos para serem baixados e usados em qualquer sistema operacional, dentre esses, o OsiriX a nossa recomendao. A evoluo do hardware e software permitiu tambm uma portabilidade maior, atravs do uso de tablets ou smartphones (iPhone) que possuem uma verso porttil do OsiriX, temos mais uma possibilidade de visualizao de imagens em qualquer meio, por exemplo no centro cirrgico.

* Professor assistente de Cirurgia Vascular da Universidade de Santo Amaro (UNISA) So Paulo (SP), Brasil; Cirurgio Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular So Paulo (SP), Brasil. ** Membro titular do Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Antonio Cndido de Camargo So Paulo (SP), Brasil; Chefe do Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Metropolitano de Campinas Campinas (SP), Brasil. J Vasc Bras. 2011;10(4):279-281.

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Recentemente, Ratib e Rosset desenvolveram o programa OsiriX para a plataforma Mac OS X, que open source, ou seja, gratuito e permite sua modificao (http://www. osirix-viewer.com)1-3. Oferece ao usurio comum a maioria das ferramentas disponveis nas poderosas workstations, desde a visualizao rpida das imagens axiais sem modificao, at a edio avanada de reconstrues tridimensionais por volume ou superfcie e reconstrues oblquas multiplanares. Por ter sido desenvolvido baseado em rotinas feitas para jogos tridimensionais, muito rpido, mesmo em tarefas muito pesadas. Mostrou ser preciso na visualizao de pequenos vasos em reas crticas, como a artria de Adamkiewicz, comparativamente com sistemas complexos de workstations4. A grande utilidade, no dia a dia, facilitar a visualizao das imagens mdicas, que podem ser apresentadas em CD, ao invs de impressas. O gasto hospitalar com a impresso de chapas diminui drasticamente e o meio ambiente agradece. Alm disso, o CD mantm a qualidade original do exame, e, ao invs de se ter apenas algumas imagens impressas, possvel ver todas as imagens originais armazenadas. Para isso, ao solicitar um exame, certifique-se de solicitar Imagens gravadas em CD em formato DICOM. DICOM, abreviao de Digital Imaging and Communications in Medicine (ou comunicao de imagens digitais em medicina), so regras criadas com a finalidade de padronizar, mesmo em equipamentos diferentes, a formatao das imagens diagnsticas como tomografias, ressonncias magnticas, radiografias, ultrassonografias etc. O padro DICOM uma srie de regras que permitem que imagens mdicas e informaes associadas sejam trocadas entre equipamentos de diagnstico geradores de imagens, computadores e hospitais. O primeiro cirurgio a utilizar o OsiriX como ferramenta para planejamento cirrgico e publicou seu conhecimento foi Sugimoto, especialista em aparelho digestivo. Realizava reconstrues tridimensionais em seu computador pessoal para depois operar por via laparoscpica com maior facilidade e sem surpresas5. Desde ento, outras especialidade mdicas passaram a utilizar esse programa de visualizao de imagens. Utilizando esse software, cirurgies plsticos e bucomaxilo realizam reconstrues tridimensionais que facilitam a cirurgia em reconstrues da face. Urologistas, cirurgies do aparelho digestivo e cirurgies cardacos planejam melhor uma cirurgia laparoscpica ou robtica. possvel tambm realizar endoscopia, colonoscopia e broncoscopia virtuais, alm de muitas outras modalidades de exames4-7. O OsiriX permitiu a independncia dos mdicos especialistas em relao aos radiologistas para a visualizao

de imagens mdicas. Essa independncia se mostra mais importante nas unidades de emergncia, no sendo mais necessrio aguardar o radiologista, permitindo maior rapidez na tomada de decises importantes e urgentes. Por outro lado, os prprios radiologistas cada vez mais utilizam a plataforma Apple devido a sua grande estabilidade e portabilidade. A capacidade de trabalhar as imagens mdicas com reconstrues 3D e multiplanares permite o estudo mais detalhado em ngulos inusitados da anatomia humana e sua topografia. Isso facilita o ensino aos estudantes de medicina e outras reas da sade, dispensando disseco de peas cadavricas. No caso especfico da cirurgia vascular, essas imagens podem ser utilizadas para programao de procedimento endovascular, que requer preciso absoluta nas medidas. Antes de realizar um procedimento percutneo, o recomendado obter suas prprias medidas, ao invs de basear o procedimento cirrgico em medidas realizadas por um terceiro, no diretamente relacionado ao paciente e ao procedimento, embora esta seja a soluo, at agora, adotada na maioria das vezes. Para aqueles que realizavam suas prprias medidas, a soluo disponvel at ento era o uso de compassos e rguas, acrescidas de pacincia e f, ou, ento, o deslocamento at o departamento de radiologia para uso do workstation. Porm, nenhuma soluo oferecia ao mdico liberdade para a anlise adequada e ilimitada das imagens. Enquanto a reconstruo tridimensional resume os dados obtidos em poucas imagens agradveis e impressionantes, a maior utilidade do OsiriX est nas reconstrues multiplanares, permitindo medidas em qualquer ngulo, sendo extremamente til no planejamento endovascular. O dimetro e a extenso real do vaso podem ser calculados, ao invs de se usar estimativas de cortes tangenciais. O conhecimento das novas ferramentas de anlise de imagens, consequentes da evoluo tecnolgica, imprescindvel para o xito cirrgico. Embora intuitivo e de uso simples para funes bsicas, suas funes mais complexas necessitam de um livro inteiro dedicado ao assunto, o qual, devido s constantes atualizaes, estaria constantemente desatualizado. Hoje, no mundo todo, diversos cursos esto sendo ministrados para ensinar a utilizar esse intrigante software de visualizao de imagens, especialmente aos mdicos que aprenderam a confiar no compasso. O tempo em que a anatomia do paciente deveria se adaptar s prteses disponveis e as tcnicas utilizadas precisavam fazer malabarismo para conseguir uma adaptao, fazendo um verdadeiro varal com os vasos, deixa de existir,

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dando lugar ao minucioso planejamento prvio cirurgia endovascular, no qual a anlise das medidas arteriais fundamental para a escolha da prtese a ser utilizada. A situao se inverte e a escolha do material baseada nas necessidades reais do paciente. Fato este que corrobora a no existncia de equivalncia em material endovascular e que, quanto mais conhecemos as caractersticas particulares de cada endoprtese, melhor podemos indicar seu uso. A falha na programao a programao da falha.
1. Ratib O, Rosset A, Heuberger J. Open source software and social networks: disruptive alternatives for medical imaging. Eur J Radiol. 2011;78(2):259-65. Rosset C, Rosset A, Ratib O. General consumer communication tools for improved image management and communication in medicine. J Digit Imaging. 2005;18(4):270-9.

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Rosset A, Spadola L, Ratib O. Osirix: an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images. J Digit Imaging. 2004;17(3):205-16. Melissano G, Amato ACM, Bertoglio L, et al. Demonstration of the adamkiewicz artery by multidetector computed tomography angiography analysed with open-source software osirix. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery; 2009. Volont F, Pugin F, Bucher P, et al. Augmented reality and image overlay navigation with osirix in laparoscopic and robotic surgery: not only a matter of fashion. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18(4):506-9. Bastos EO, Goldenberg DC, Fonseca A, et al. Osirix: Providing surgeons with a mobile radiology workstation. Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac. 2008;11(1):27-31. Volont F, Robert JH, Ratib O, et al. A lung segmentectomy performed with 3D reconstruction images available on the operating table with an ipad. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):1066-8.

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