1

REGISTRO URUGUAYO DE DILISIS

INFORME AO 2005

Carlota Gonzlez, Emma Schwedt, Laura Sol, Alejandro Ferreiro, Nelson Mazzuchi

SOCIEDAD URUGUAYA DE NEFROLOGA FONDO NACIONAL DE RECURSOS CENTRO DE NEFROLOGA

CENTROS DE DILISIS PARTICIPANTES

ASOC. MEDICA SAN JOS DPCA (San Jos) ASOC. MEDICA SAN JOS HD (San Jos) ASOCIACIN ESPAOLA 1 SM (Montevideo) CAAMEC-GAN (Rosario) CAMOC (Carmelo) CANIMEL (Melo) CANMU-MUCAM HD (Montevideo) CASA DE GALICIA (Montevideo) CASMU DPCA (Montevideo) CASMU HD (Montevideo) CEDINA DPCA (Montevideo) CEDINA HD (Montevideo) CENDIME (Mercedes) CENEPA (Pando) CENICA (Durazno) CETER DPCA (Maldonado) CETER HD (Maldonado) COMEF (Florida) COMEPA (Paysand) COMERO (Rocha) CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar) CRANI-MINAS (Minas) CRANI-TREINTA Y TRES (Treinta y Tres) GREMEDA (Artigas) HOSPITAL BRITANICO (Montevideo) HOSPITAL MILITAR (Montevideo) HOSPITAL DE CLINICAS DPCA (Montevideo) HOSPITAL DE CLINICAS HD (Montevideo) HOSPITAL EVANGELICO (Montevideo) HOSPITAL ITALIANO (Montevideo) HOSPITAL MACIEL DPCA (Montevideo) HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo) HOSPITAL POLICIAL (Montevideo) IMPASA (Montevideo) INTIR (Montevideo) INU (Montevideo) NEPHROS (Montevideo) RENIS (Montevideo) SANATORIO AMERICANO DPCA (Montevideo) SANEF (Tacuaremb) SARI (Montevideo) SEDIC (Montevideo) SEINE (Montevideo) SENECC (Canelones) SENNIAD DPCA (Montevideo) SMQ - SALTO (Salto) UDIR (Rivera) UNEDI (Las Piedras) URUGUAYANA DPCA (Montevideo) URUGUAYANA HD (Montevideo

Participaron en la elaboracin de formularios y base de datos de este informe, los siguientes integrantes del Fondo Nacional de Recursos: AS Ana Debenedeti AS Ins Martnez Tec. R.M. Amelia Correa Ing. Richard Martnez Dr. Fernando Correa Unidad de Informtica del FNR

Agradecemos especialmente al personal de los Centros de Dilisis que, al enviar los datos hacen la esencia de este informe.

NDICE
INTRODUCCION ............................................................................................................................. 4 CAPITULO I. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DEFINICIONES Y METODOLOGA................................................................................................. 5 INCIDENCIA .................................................................................................................................... 5 INCIDENCIA POR DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA ................................................................ 7 CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN INCIDENTE.................................................................. 9 PREVALENCIA.............................................................................................................................. 14 CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN PREVALENTE........................................................... 14 REFERENCIAS.............................................................................................................................. 17 CAPITULO II. HEMODILISIS- CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO LOCALIZACIN Y TAMAO DE LOS CENTROS ....................................................................... 21 TRATAMIENTO DEL AGUA PARA DILISIS .............................................................................. 22 EQUIPAMIENTO DE LOS CENTROS ........................................................................................... 24 AMORTIGUADOR DEL DIALIZADO ............................................................................................. 24 DIALIZADOR ................................................................................................................................. 25 REUTILIZACIN DEL DIALIZADOR Y LAS TUBULADURAS...................................................... 25 ERITROPOYETINA........................................................................................................................ 27 CONTROL DE INFECCIONES VIRALES ...................................................................................... 28 INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL ................................................. 31 INDICADORES DE CALIDAD DEL TRATAMIENTO..................................................................... 31 REFERENCIAS.............................................................................................................................. 38 CAPITULO III. DILISIS PERITONEAL- CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO LOCALIZACIN Y TAMAO DE LOS CENTROS ........................................................................ 39 TRATAMIENTO DE DILISIS PERITONEAL ............................................................................... 40 ERITROPOYETINA........................................................................................................................ 40 CONTROL DE INFECCIONES VIRALES ..................................................................................... 41 INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL ................................................. 42 PERITONITIS ............................................................................................................................... 43 REFERENCIAS.............................................................................................................................. 44 CAPITULO IV. ANLISIS DE LA MORBILIDAD MTODOS ..................................................................................................................................... 45 ANLISIS DE LAS COMPLICACIONES ....................................................................................... 45 ANLISIS DE LAS HOSPITALIZACIONES .................................................................................. 46 REFERENCIAS.............................................................................................................................. 50 CAPITULO V. MORTALIDAD ANLISIS DE MORTALIDAD DE LA POBLACIN PREVALENTE ............................................ 51 MTODOS .................................................................................................................................... .51 MORTALIDAD NO AJUSTADA.................................................................................................... 51 MORTALIDAD ESTANDARIZADA................................................................................................ 52 METODOLOGA PARA CALCULAR LA MORTALIDAD ESTANDARIZADA DE LOS CENTROS...................................................................................................................................... 53 RELACIN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA DE LOS CENTROS ...................................... 54 MORTALIDAD SEGN MODALIDAD DE TRATAMIENTO ........................................................... 55 CAUSA DE MUERTE Y MORTALIDAD ESPECFICA .................................................................. 55 REFERENCIAS.............................................................................................................................. 57

INTRODUCCIN

El Registro Uruguayo de Dilisis (RUD) es actualmente un registro obligatorio que incluye a todos los pacientes que reciben tratamiento dialtico crnico en el pas. La recoleccin de datos ha transitado por varias fases, pudiendo distinguirse fundamentalmente tres. En la primera etapa, desde 1981 a 1989, el Registro era voluntario y el Comit de Registro se encargaba directamente de la recoleccin de datos. A partir de 1989, la recoleccin de datos se ha realizado a travs de la Comisin Administradora del Fondo Nacional de Recursos (CAFNR) y desde entonces tiene carcter obligatorio. En la primera etapa, el Comit de Registro asumi la tarea de elaborar y distribuir los formularios entre todos los centros de dilisis del pas, brindar asesoramiento a los centros y de ser necesario adiestrar al personal responsable de la recoleccin de los datos, supervisar y coordinar el proceso de recoleccin, centralizar y almacenar la informacin en una base de datos con una estructura definida, controlar la calidad de la informacin y tratar de obtener el mximo porcentaje de respuesta en todas las variables solicitadas. En la segunda etapa, los formularios fueron elaborados conjuntamente por el Comit de Registro y la CAFNR, incorporando las variables de inters para ambas organizaciones y la CAFNR comenz a realizar la distribucin y recoleccin de los formularios en todos los centros de dilisis del pas. A partir de 1998 el almacenamiento de datos se realiz en medio magntico con una base de datos diseada por el Comit de Registro y la CAFNR, que a su vez se encargaba de la distribucin y recoleccin de los disquetes, en los cules los mdicos de cada centro de dilisis registraban la informacin correspondiente. El Comit de Registro y la CAFNR compartan las tareas de brindar asesoramiento a los centros y supervisar y coordinar el proceso de recoleccin. La centralizacin y el almacenamiento de la informacin la realizaban ambas organizaciones en forma independiente seleccionando las respectivas variables de inters. Finalmente, en junio de 2004, la CAFNR incorpor un sistema de recoleccin de datos por medio de un sistema electrnico (MARIA) en el cul se ingresan diariamente, mensualmente o anualmente segn el caso, los datos de hemodilisis (HD) y dilisis peritoneal (DP), entregndose un resumen anual de los mismos (con formato previamente convenido) al RUD en el mes de mayo del ao siguiente. A estos se agregan los datos de Centro que son registrados en un formulario que distribuye y recepciona la CAFNR, para entregar en la misma fecha al RUD. La recoleccin de datos se realiza en dos bases de datos, una de pacientes y otra de centros de dilisis. La base de datos de pacientes se confecciona con tres archivos: el de datos de solicitud de ingreso a plan de dilisis, el de datos de evolucin que se recogen mensualmente agregndose una vez por ao los relacionados con la comorbilidad y el de datos de dilisis que se envan diariamente en el caso de los centros de HD y mensualmente en los centros de DP. La base de datos de centros tiene dos formularios o archivos de recoleccin de datos: el formulario de centros de hemodilisis y el formulario de centros de dilisis peritoneal. El Registro de dilisis de cada ao incluye todos los pacientes en tratamiento con cualquier modalidad de dilisis, vivos al 31 de diciembre de dicho ao y todos los pacientes que egresaron de tratamiento en el ao correspondiente. Desde que los Centros de dilisis de los Hospitales Militar y Policial no son financiados por el FNR, los mismos slo participan en este informe con los datos de Centro. El procesamiento de la informacin se inicia con un control de calidad para eliminar del anlisis los casos con datos incorrectos, inconsistentes o incompletos.

CAPITULO I. INCIDENCIA y PREVALENCIA DEFINICIONES Y METODOLOGA

Se denomina Insuficiencia renal extrema (IRE) a la situacin clnica de los pacientes con Insuficiencia renal severa que requieren tratamiento sustitutivo de la funcin renal. La incidencia de IRE puede expresarse como poblacin incidente (nmero absoluto de pacientes nuevos en el ao) o como tasa de incidencia (relacin entre el n de pacientes nuevos y una poblacin determinada, medida a mitad del ao analizado y expresada por milln de poblacin (pmp)). La prevalencia de IRE tambin puede expresarse como poblacin prevalente (nmero absoluto de la poblacin prevalente) o como tasa de prevalencia (relacin entre el n total de pacientes y la poblacin de una zona geogrfica tomada a mitad de ao y expresada por milln de poblacin (pmp)). La prevalencia puntual se refiere habitualmente al 31 de diciembre del correspondiente ao e incluye a todos los pacientes vivos en esa fecha. La prevalencia de un perodo se refiere al ao y considera el nmero total de pacientes que recibieron tratamiento sustitutivo en el ao incluyendo los pacientes fallecidos y los pacientes salidos de plan por trasplante renal o recuperacin de funcin durante en ese ao. Las tasas pmp permiten la comparacin con las tasas de aos anteriores o de poblaciones de otros pases. Se consider la poblacin del pas segn los datos de los censos y las proyecciones de poblacin del Instituto Nacional de Estadstica (INE) (1), (21). En el presente informe se describe la incidencia y la prevalencia al 31 de diciembre de cada ao desde 1981 al 2005. La tasa de incidencia de pacientes en tratamiento sustitutivo, depende de la tasa de incidencia de las enfermedades renales que evolucionan a la IRE y de la posibilidad de acceso de los pacientes con IRE a los tratamientos sustitutivos. En Uruguay, se conoce la incidencia de pacientes que son tratados, pero no se conoce la incidencia de la IRE. Los pacientes que fallecen por Insuficiencia Renal sin recibir dilisis o que iniciaron la misma pero no fueron comunicados al Fondo Nacional de Recursos (FNR) no estn incluidos en el Registro. El reingreso a dilisis luego de la falla de un trasplante renal es considerado un cambio de modalidad de tratamiento sustitutivo. Los pacientes que reingresan no son contados como incidentes, pero son integrados a la poblacin prevalente en dilisis. El anlisis de la poblacin incluye la edad, el sexo, el departamento de procedencia y el tipo de nefropata. La edad se refiere por la edad media de la poblacin de cada ao y por grupos de edad. Las nefropatas determinantes de la prdida de la funcin renal fueron agrupadas en: glomerulopatas primarias (GN), diabetes (D), nefropata vascular (NV), nefropata obstructiva (NO), nefropata tubulointersticial (NTI), otras causas identificadas (OTRA) y causa desconocida (DESC).

INCIDENCIA
El nmero de pacientes que ingresa cada ao a tratamiento sustitutivo de la funcin renal, en Uruguay aument desde el ao 1981 hasta 1995 y desde entonces se ha mantenido estable.TABLA 1-1 Analizando la tasa de incidencia anual en perodos de 5 aos (con intervalos de confianza de 95 %) se observa un aumento de incidencia de IRE desde 49,4 pmp entre 19811985, a 73,3 pmp entre 1986-1990, y 110,8 pmp entre los aos 1995-1999. A partir del ao 1996 la incidencia anual se estabiliza siendo de 130,6 pmp entre 1996-2000 y aumentando no significativamente hasta 136,6 entre 2001-2005. TABLA 1-2

TABLA 1-1. INCIDENCIA de IRE 1981-2005

AO 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 N 102 128 152 157 183 167 177 209 275 276 305 322 324 374 396 405 435 432 460 401 415 456 447 493 483 PMP 32 42 55 56 62 54 61 76 84 76 90 99 108 114 121 128 135 133 139 121 124 136 132 145 146

TABLA 1-2. INCIDENCIA DE IRE POR PERODOS. 1981-2005

PERODO (AOS) 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 PACIENTES INCIDENTES (PROMEDIO) 144,4 220,8 344,2 426,6 INCIDENCIA
PROMEDIO (PMP)

INTERVALO DE CONFIANZA 95%

LMITE INFERIOR LMITE SUPERIOR

49,4 73,3 110,8 130,6

458,8

136,6

41,4 63,6 99,1 118,2 125,2

57,5 83,0 122,5 143,0 148,0

El nmero de pases que informan al Registro Latinoamericano ha ido en aumento y en el ao 2001 se contaba con datos de 18 pases correspondientes al ao 1999. La incidencia en Uruguay es mayor que la incidencia promedio de los pases latinoamericanos que en 2001 fue de 91,4 pmp. Solamente Puerto Rico y Chile tuvieron tasas de incidencia mayores a la de Uruguay. (5) Las amplias variaciones de las tasas de incidencia en los diferentes pases reflejan diferencias en la estructura de los programas en Salud que tienen diferentes criterios de aceptacin de los pacientes. La menor incidencia del tratamiento de pacientes con IRE registrada en algunos pases latinoamericanos en relacin a Uruguay y a pases de otras regiones, es debida a que en muchos pases latinoamericanos, el acceso al tratamiento sustitutivo es an limitado y el desarrollo de la dilisis y el trasplante es incipiente.

Las mayores incidencias comunicadas en los ltimos aos, corresponden a Japn, Taiwn y EEUU. TABLA 1-3 superando en estos dos ltimos a los 300 pacientes pmp. En Espaa y la Comunidad Europea, al igual que en Canad, la incidencia ha presentado un crecimiento similar a la de nuestro pas en los ltimos 20 aos, situndose en torno a los 120 a 150 pmp (15), en tanto que Australia y Nueva Zelanda presentan tasas menores (90 pmp). TABLA 1-3. INCIDENCIA DE IRE (PMP) REPORTE ANUAL 2004. USRDS 1998 86 129 6 192 138 133 90 114 127 152 239 98 90 52 20 127 288 313 1999 92 135 5 178 143 128 90 124 123 176 244 98 89 58 20 125 315 325 2000 90 133 6 210 136 151 94 157 129 s/d 252 107 89 66 15 126 311 337 2003 98 141 8 152 167 93 178 139 183 262 112 96 103 19 121 384 340 2004 95 159

AUSTRALIA AUSTRIA BANGLADESH BRUNEI CANAD REPBLICA CHECA FINLANDIA GRECIA HUNGRA ISRAEL JAPN NUEVA ZELANDIA NORUEGA POLONIA RUSIA SUECIA TAIWAN EE.UU.

154 166 94 195 139 191 267 110 101 17 122 376 342

El crecimiento de la tasa de incidencia y prevalencia se ha convertido en un problema de Salud Pblica a escala mundial, debido a que los recursos econmicos que deben destinarse a estos pacientes son cada vez mayores, poniendo nfasis a la importancia de implementar programas de prevencin de la IRE (5),(14). El Programa de Salud elaborado en Estados Unidos y denominado Poblacin Saludable 2010 incluye entre sus metas para ese ao, algunas relacionadas con el tratamiento de las enfermedades renales, como por ejemplo, la de disminuir la tasa de incidencia en 30% respecto al valor del 2001 (6). El Programa de Salud Renal elaborado por la Sociedad Uruguaya de Nefrologa y el Centro de Nefrologa, que contina el Programa de Prevencin de las Glomerulopatas, y cuenta con el apoyo del Ministerio de Salud Pblica y el Fondo Nacional de Recursos, tiene como objetivo la salud renal de la poblacin, mediante la prevencin del desarrollo de la enfermedad renal y el enlentecimiento de su progresin, de forma de disminuir el nmero de pacientes que llegan a la IRE requiriendo tratamiento sustitutivo. INCIDENCIA POR DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA La incidencia de ingreso a dilisis segn el departamento de residencia de los pacientes, muestra variaciones regionales en forma similar a lo que ocurre en otros pases como Espaa y Estados Unidos (6): La menor incidencia de los departamentos del Interior del pas se atribuy inicialmente a que todos los centros de dilisis de Uruguay estaban ubicados en Montevideo. Con el transcurso de los aos, se han incorporado centros de dilisis en 17 de los 19 departamentos, no obstante lo cul la diferencia ha persistido, como se muestra en la TABLA 1- 4. Si bien las

incidencias de IRE de Montevideo y del Interior se han aproximado, sta ltima contina siendo significativamente menor (100.1 pacientes pmp, IC 95%: 93.0 -107.2 pmp) que la de Montevideo (198.2 pmp, IC 95%: 183.8 212.6 pmp) en el perodo 2001-2005. TABLA 1- 4 y FIGURA 1-1

TABLA 1- 4. INCIDENCIA DE PACIENTES CON IRE SEGN PROCEDENCIA

MONTEVIDEO
AOS PACIENTES INCIDENTES INCIDENCIA (PMP) IC 95% LIM INF LIM SUP PACIENTES INCIDENTES

INTERIOR
INCIDENCIA (PMP) IC 95% LIM INF LIM SUP

1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005

124.4 145.8 202.8 235.2 269.8

95.8 110.3 151.8 172.7 198.2

92.0 97.0 138.0 159.0 183.8

108.0 123.0 165.0 185.0 212.6

17.8 72.8 139.0 191.8 188.6

10.9 42.9 78.3 104.1 100.1

5.8 33.0 65.3 89.4 93.0

16.0 52.8 91.4 118.8 107.2

INCIDENCIA ANUAL SEGN PROCEDENCIA

250 223226228 200 PACIENTES PMP 189187 173 164 152 146 140 132 90 91 115 107 106101 92 88 68 79 79 85 73 68 80 188 160 156 145 145 138 139 118119120121 108

150

100

50 25
1986

58 53 61 59 36 38
1989 1990 1991 1992

1981

1982

2000

2001

2002

1983

1984

1987

1988

1993

1994

1995

1997

1998

1999

2003

2004

1985

1996

AO

Monte video

Interior
RUD 2005

FIGURA 1-1 INCIDENCIA ANUAL SEGN IA La incidencia de los departamentos del interior no muestra diferencias significativas entre ellos, en los distintos perodos TABLA 1-5. Mientras que en los aos 2001-2002 la incidencia de IRE vari entre 42,5 pmp para los residentes de Salto y 188 pmp para los residentes de Cerro Largo; y en los aos 2003 -2004 fue de 69 en Cerro Largo a 189 en Lavalleja, en el ao 2005, oscil entre 54.4 en Ro Negro y 230.3 en Florida. La oscilacin anual en la incidencia de IRE en cada departamento, se debe en gran medida al escaso nmero de pacientes de cada uno de ellos. La mayor incidencia de Montevideo tambin puede corresponder a que an hay pacientes que deben ser derivados a centros asistenciales de la capital del pas para ingresar a plan de dilisis crnica.

2005

2 6

14 18

TABLA 1-5. INCIDENCIA DE IRE SEGN DEPARTAMENTO AOS 2001-2002 Y 2003-2004

INCIDENCIA (pmp) 2001-2002 Artigas Canelones Cerro Largo Colonia Durazno Flores Florida Lavalleja Maldonado Montevideo Paysand Ro Negro Rivera Rocha Salto Soriano San Jos Treinta y Tres Tacuaremb 106.6 126.4 187.9 120.6 80.8 119.9 135.3 147.3 94.1 INTERVALO DE CONFIANZA Limite Limite Inferior Superior 32.7 180.4 93.3 159.5 94.3 281.4 58.5 182.7 6.2 155.4 -15.8 255.5 46.9 223.7 51.1 243.6 40.9 147.4 INCIDENCIA (pmp) 2003-2004 76,9 141,2 69,3 130,0 135,9 119,5 168,7 188,8 82,0 INTERVALO DE CONFIANZA Limite Limite Inferior Superior 15,4 138,4 107,7 174,6 13,9 124,8 65,3 194,7 41,7 230,1 -15,7 254,7 71,2 266,2 79,7 297,8 34,6 129,4 INCIDENCIA (pmp) 2005 75,6 136,5 180,9 124,0 116,3 195,9 230,3 177,8 145,7 156,5 199,6 54,4 186,0 141,1 79,6 151,4 150,7 64,3 120,0

148.8
116.6 96.7 111.7 71.1 42.5 147.1 129.3 121.2 135.4

134.0
53.2 11.9 45.7 8.8 5.3 63.9 57.6 24.2 57.2

176.0
180.0 181.4 177.7 133.5 79.8 230.4 201.0 218.2 213.7

173.5
114,8 138,9 76,3 150,1 105,6 112,3 145,5 162,2 99,5

151.0
52,4 39,5 23,4 59,3 48,2 40,9 71,9 49,8 34,5

196.0
177,2 238,3 129,1 240,9 163,0 183,8 219,1 274,6 164,4

CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN INCIDENTE La distribucin por sexo de los pacientes que ingresan a dilisis muestra un predominio del sexo masculino durante toda la evolucin (60.9% en el ao 2005) con una incidencia significativamente mayor que la del sexo femenino TABLA 1-6 y FIGURA 1-2FIGURA 1-2 al igual que lo informado en otros registros (5) (14). En el perodo 2001-2005 la incidencia de los pacientes de sexo masculino fue de 183 pmp y la del sexo femenino fue de 98 pmp.

TABLA 1-6. INCIDENCIA DE PACIENTES CON IRE SEGN SEXO

SEXO MASCULINO AOS PACIENTES INCIDENTES INCIDENCIA (PMP) IC 95% LIM INF LIM SUP PACIENTES INCIDENTES SEXO FEMENINO INCIDENCIA (PMP) IC 95% LIM INF LIM SUP

1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005

84 140 209 259 293

59 95 139 164 183

46,5 79,6 120,0 144,3 160,0

71,8 113,3 157,6 184,3 206,4

60 81 135 167 167

40 53 84 99 98

29,9 41,1 70,0 84,1 91,9

50,2 63,9 98,5 114,2 104,3

A partir de 1981 la edad promedio de la poblacin incidente aument progresivamente, estabilizndose con pequeas oscilaciones a partir de 1996. Vemos que en el perodo 1981-1992 oscil de 44.3 a 56.9 aos, mientras que en el perodo 1993-2002 vari entre 58.2 y 61.9 aos TABLA 1- 7. La frecuencia de pacientes menores de 14 aos se ha mantenido constante durante todo el perodo. La frecuencia de pacientes entre 25 y 54 aos ha disminuido, con notorio

10

aumento del nmero de pacientes mayores de 64 aos que de 3.0% en 1981, aument a 29.7% en 1990 y a 49.1 % en 2005.

TABLA 1- 7. DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN INCIDENTE POR GRUPOS DE EDAD

AO 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 N 101 128 150 154 182 165 172 205 275 276 305 322 324 374 396 405 435 432 460 401 415 456 447 491 483 X DS (aos) 44.313.5 45.615.4 49.217.5 49.016.9 50.517.9 51.617.7 51.816.3 53.417.2 55.716.3 54.116.4 55.317.4 56.918.6 58.217.0 58.317.3 57.918.2 59.417.6 61.916.5 59.617.8 59.618.1 60.618.1 60,717,2 59,617,3 59,7 17,2 60.716.5 60.416.8 0-14 (%) 2.0 2.3 4.0 5.2 2.7 2.4 1.7 2.0 1.1 1.8 2.6 3.1 1.9 1.6 1.5 2.0 1.1 1.6 2.0 1.2 0.7 2,2 1,9 0.2 1.4 15-24 (%) 6.9 9.4 8.0 5.8 6.0 10.3 5.8 5.9 3.3 3.6 4.6 5.3 2.8 4.0 5.1 4.7 2.1 3.7 3.7 4.5 3.6 2,9 3,0 3.5 1.4 25-24 (%) 16.8 15.6 10.7 6.5 12.6 7.3 9.3 6.3 7.6 8.7 6.2 5.0 6.8 4.5 7.3 4.0 5.3 5.8 5.7 5.7 6.3 4,4 4,6 5.5 5.4 35-44 (%) 16.8 14.8 10.7 14.9 13.7 9.7 15.1 15.1 11.6 9.8 10.8 11.2 7.4 11.2 7.8 6.2 7.4 8.6 9.1 8.5 8.7 8,3 7,9 8.4 8.7 45-54 (%) 33.7 25.8 17.3 28.6 17.0 17.0 15.7 18.0 18.2 19.9 14.1 12.4 15.4 14.4 13.4 12.8 9.4 13.7 13.3 12.2 12.0 12,5 16,7 15,7 13.9 55-64 (%) 20.8 24.2 30.0 18.8 22.0 30.9 27.3 21.5 26.5 26.4 29.5 20.8 24.1 20.9 20.7 23.2 23.2 18.5 19.1 17.0 17.6 22,6 19,0 20,4 20.1 65-74 (%) 3.0 7.0 15.3 19.5 19.2 15.2 19.8 21.5 20.4 22.8 20.3 25.5 26.2 27.0 26.3 30.9 28.3 27.3 27.8 26.9 32.0 27,0 27,8 24,8 25.9 75-84 (%) 0.0 0.8 4.0 0.6 6.6 7.3 5.2 9.8 10.2 6.5 10.8 14.9 13.6 15.2 15.9 14.6 20.5 18.1 16.5 20.4 16.9 18,0 16,7 19.6 20.3 >84 (%) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 0.4 1.0 1.9 1.9 1.1 2.0 1.7 2.8 2.8 2.8 3.5 2.2 2,2 2,5 2,0 2.9

El aumento del promedio de edad de la poblacin en dilisis se acompaa de una incidencia creciente de la poblacin de mayor edad. En el ao 2005, la incidencia de los pacientes menores de 15 aos fue de 8.8 pmp (IC 95%: 5.1- 10.0), la de los pacientes de 15 a 64 aos fue de 115.2 pmp (IC 95%: 100.6 114.6), y la de la poblacin de 65 aos y ms, fue de 539.8 pmp (IC 95%: 477.5-514.5). La causa principal del aumento de la incidencia del perodo analizado, es la incidencia creciente de los pacientes de 65 aos y ms.

INCIDENCIA ANUAL SEGN SEXO

250

200 183 PACIENTES PMP 164 150 139 95 59 40 53 99 84 98

100

50

0
1 981-1985 1986-199 0 1991-1995 1996-20 00 2001-2005

PERODO

masculino

femenino
RUD 200 5

FIGURA 1-2

11

Entre 1998 y 2003 la incidencia por grupos de edad se haba mantenido estable, con una tasa cercana a 500 pmp en los mayores de 65 aos, que aument significativamente en los dos ltimos aos. Este aumento de la incidencia de IRE en pacientes aosos que se observa tambin en los registros de dilisis de otros pases, es de causa multifactorial. TABLA 1-8. TASA DE INCIDENCIA DE IRE POR GRUPOS DE EDAD 1996 - 2005
EDAD aos < 15 15 - 64 65 1996 (pmp) 9,5 106,9 530,6 1997 (pmp) 7,2 104,1 565,6 1998 (pmp) 9,7 107,9 480,0 1999 (pmp) 10,9 114,4 504,4 2000 (pmp) 6,1 93,1 466,8 2001 (pmp) 3,7 97,2 490,3 2002 (pmp) 12,3 112,0 495,4 2003 (pmp) 9,9 111,0 483,1 2004 (pmp) 1,3 127,2 523,0 2005 (pmp) 8,8 115,2 539,8

IC (95%) (pmp)
5,1 -10,0 100,6 - 114,6 477,5 - 514,5

En el Registro Latinoamericano el promedio de edad de los pacientes ingresados en 1996-97 fue 54.4 aos y el porcentaje de pacientes ingresados en 2004 con 65 aos y ms fue 44% y con ms de 75 aos fue de 21.4% (5). En EEUU el promedio de edad de la poblacin incidente en 2004 fue de 65 aos con una tasa de incidencia cercana a 1400 pmp para el grupo de 65-74 aos y de 1700 pmp para los de 75 aos y ms (7). Las tres etiologas ms frecuentes de la IRE han sido las Glomerulopatas (GNC), la Nefropata vascular (NVASC) y la Diabetes (NDIAB) La frecuencia de estas etiologas ha tenido variaciones TABLA 1-9 acompaando el aumento de la edad de la poblacin incidente. Si bien la frecuencia de las Glomerulopatas era mayor entre los aos 19811986 y disminuy posteriormente, su incidencia por milln de poblacin se ha mantenido estable en valores cercanos a 20 pmp TABLA 1-10. La frecuencia de pacientes con Nefropata Vascular y Diabtica aument respecto al ao 2004, alcanzando una incidencia de 39.5 pmp y de 31 pmp TABLA 1-10.

TABLA 1-9. DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN INCIDENTE SEGN NEFROPATA 1981- 2005 aos 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2002 2003-2004 2005 GNC (%) 26,4 15,8 15,1 13,9 15,7 13,3 13.8 NTI (%) 4,7 6,0 4,8 3,7 2,9 1,9 2.3 NOBS (%) 9,5 9,6 11,7 10,2 10,6 8,3 5.6 NDIAB (%) 12,4 13,4 13,5 16,0 21,2 20,9 24.8 NVASC (%) 12,2 20,3 20,7 24,9 24,8 22.7 25.2 OTRAS (%) 30,7 25,9 23,5 23,8 25,4 24,6 15.6 S/D (%) 3,5 8,9 10,6 7,9 1,7 8.2 12.7

Si bien la incidencia de NDIAB es menor a la reportada en el USRDS, el aumento de su incidencia se ve en Uruguay como en el resto del mundo, y es similar a lo comunicado en el 2001 en el Registro Latinoamericano, a pesar de que su frecuencia es menor dada la mayor incidencia de IRE en Uruguay. En EEUU alcanz a 45.9% de los pacientes ingresados en 2001, con una tasa de incidencia 5 veces superior. Se ha sugerido que el porcentaje de nefropata diabtica entre los pacientes incidentes se relaciona con la tasa de aceptacin de ingreso de pacientes a tratamiento sustitutivo, con las diferencias en la prevalencia de diabetes en la poblacin general

12

(mayor prevalencia de diabetes en poblaciones indgenas) o con las diferencias en la mortalidad de los pacientes diabticos en etapas previas a la insuficiencia renal extrema. Es llamativa la alta frecuencia de nefropata obstructiva (NOBS) en Uruguay durante todo el perodo, cercana a 10% de todos los ingresos a dilisis y con una incidencia de 11.4 pmp en el ao 2004. Esta alta frecuencia para la nefropata obstructiva, como se comunic previamente, supera ampliamente lo reportado por otros registros. La frecuencia de nefropata obstructiva en la poblacin incidente reportada por el Registro Latinoamericano en 1999, fue menor a 1% en Ecuador y Panam, de 3% en Brasil, y de 4% en Argentina, Colombia y Venezuela. En el ao 2001 el Registro Americano report que la nefropata obstructiva era causa de ingreso de menos del 2% de los pacientes con una tasa de incidencia de 6 pmp. La mayor frecuencia de la nefropata obstructiva en nuestro pas puede indicar un inadecuado tratamiento de la uropata obstructiva y obliga a revisar las pautas de tratamiento de esta patologa. A pesar de continuar siendo un problema importante, en los ltimos dos aos (luego de que fuera comunicado a la Sociedad Uruguaya de Urologa y a las autoridades de Salud Pblica) la incidencia de IRE por NOBS ha comenzado a descender, aunque la diferencia an no sea estadsticamente significativa (de 13,1 a 12.0 pmp comparando el perodo 2001-2002 con el perodo 2003-2004) Al igual que en Uruguay, en toda Latinoamrica en los ltimos aos, la nefropata ms frecuente fue la NVASC. El diagnstico de nefropata vascular o hipertensin, trminos que se utilizan para catalogar el mismo grupo de pacientes, es un diagnstico poco preciso, que se utiliza cuando se descartan otras etiologas. TABLA 1-10. DISTRIBUCIN DE TASA DE INCIDENCIA DE IRE SEGN ETIOLOGA. 1981- 2005
AOS 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2002 2003-2004 pmp IC 95% GNC (pmp) 13,4 11,7 17,1 17,7 15,7 19,3 (14.5-25.1) NTI (pmp) 2,5 4,1 5,2 5,4 6,1 2,8 (0.9-4.5) NOBS (pmp) 4,9 7,2 12,7 12,9 13,1 12.0 (8.3-15.8) NDIAB (pmp) 6,4 9,7 15,1 21,2 26,7 30,2 (24.2-36.2) NVASC (pmp) 6,6 15,2 23,0 34,2 33,1 32,9 (26.6-39.1) OTRAS (pmp) 15,7 19,1 26,1 31,9 33,0 35.6 (29.1-42.0) S/D (pmp) 1,8 6,6 11,7 10,6 2,2 11.9 (8.1-15.6)

La frecuencia relativa de GNC en la poblacin incidente ha disminuido en todos los registros debido al ingreso creciente de pacientes de mayor edad. En el registro de la EDTA, la frecuencia de la GNC disminuy de 24.1% en 1988 y a 19.3% en 1993. En el registro Latinoamericano disminuy de 20.9% en 1991 a 18.3% en 1996-1997, mientras que en EEUU, disminuy de 14.2% en 1988 a menos de 10% en el ao 2001, con una tasa de incidencia de 28 pmp. La distribucin de la incidencia de las distintas etiologas vara con la edad de la poblacin. TABLA 1-11 En los pacientes de 15 a 64 aos la mayor incidencia corresponde a las glomerulopatas, y a la nefropata diabtica (cercanas a 20 pmp) que dan cuenta del 50 % de los pacientes incidentes. Desde el ao 1996 al 2004, en los pacientes mayores de 65 aos, la mayor incidencia fue para la nefropata vascular, con una incidencia que se ha mantenido estable sin grandes modificaciones en todo el perodo, destacndose que al igual que en el resto del mundo la incidencia de nefropata diabtica contina aumentando ao a ao. Este aumento en la incidencia es ms marcado en el grupo de mayores de 65 aos, que lleg en 2003-2004 a 97 pmp (IC95%: 68 -126). Asimismo se evidenci un descenso de la incidencia de nefropata obstructiva en los mayores de 65 aos con 45 pmp (IC95%: 25-65) y se produjo un aumento de los pacientes que ingresaron sin diagnstico de nefropata. La incidencia de las distintas etiologas vara con la edad tambin en otros registros, y el informe de USRDS reporta una incidencia de nefropata diabtica de 32 pmp en los pacientes de 20 a 44 aos y ms de 10 veces superior en los pacientes de ms de 65 aos (450 pmp). La incidencia de nefropata obstructiva tambin aumenta con la edad en el USRDS, de 2 pmp en pacientes de 20 a 44 aos a 16 pmp en pacientes entre 65 y 74 aos y 26 pmp en pacientes de

13

75 y ms aos. Del mismo modo que en nuestro pas la incidencia de nefropata vinculada a Hipertensin en el Registro Americano aumenta con la edad, siendo de 260 pmp en los pacientes de 65 a 74 aos, y de 460 pmp en los mayores a 75 aos. TABLA 1- 11. DISTRIBUCIN DE TASA DE INCIDENCIA DE IRE SEGN GRUPOS DE EDAD Y ETIOLOGA. 1996 - 2005
Perodo Edad (aos) GNC (pmp) NTI (pmp) NOBS (pmp) NDIAB (pmp) NVASC (pmp) OTRAS (pmp) S/D (pmp)

1996 1998

1999 2001

2003 2004

Menos de 15 15 a 64 65 y ms Menos de 15 15 a 64 65 y ms Menos de 15 15 a 64 65 y ms

1,2 23,5 37,5 1,2 20,2 34,3 0.0 24.1 28.9

0,4 5,3 20,5 0,0 2,6 13,7 1.3 2,5 6.9

0,8 8,8 62,3 1,6 7,4 64,9 1,9 8.4 45.0

0,0 18,2 68,2 0,0 23,6 75,5 0,0 26.8 97.0

0,0 15,0 170,6 0,0 16,7 190,0 0.0 17.7 159.4

4,0 28,0 104,9 3,6 27,6 87,7 2.6 31.2 112.0

2,4 7,3 59,7 0,4 3,1 17,5 0.0 8.1 48.5

En los ltimos aos se ha resaltado la importancia de la referencia temprana al nefrlogo como forma de mejorar las condiciones de ingreso de los pacientes a plan de sustitucin de la funcin renal, intentando minimizar los riesgos vinculados al inicio del tratamiento. Algunos indicadores de cuidado mdico predilisis de la poblacin incidente a su ingreso a plan de dilisis son la vacunacin para el virus de la hepatitis B, la correccin de la anemia, la confeccin del angioacceso antes del inicio de dilisis, y el ingreso previo a la descompensacin urmica (de eleccin)

TABLA 1-12. INDICADORES DE CUIDADO MDICO PREDILISIS (1993-2002)

perodo 1993-1995 1996-1999 2000-2004 inicio de eleccin 39,4 39,8 34,6 FAV > 60 das previo inicio HD 18,1 24,9 21,6 inicio de eleccin con FAV >60 das 5,5 10,2 12,3

Durante todo el perodo analizado el ingreso en condiciones de eleccin se realiz en menos de 40% de los pacientes, y menos de 25% tenan el angioacceso confeccionado ms de 60 das antes del inicio de la cobertura del Fondo Nacional de Recursos TABLA 1-12 El porcentaje de pacientes con hematocrito mayor a 30% se increment progresivamente en forma significativa, llegando al 30% de los pacientes en el perodo 2000-2002 TABLA 1- 13 aunque no se produjeron cambios en la frecuencia de pacientes inmunizados por vacuna para hepatitis B que se mantiene en menos del 5% de los pacientes. TABLA 1- 13. INDICADORES DE CUIDADO MDICO PREDILISIS (1993 - 2002)
perodo 1993-1995 1996-1999 2000-2004 Hematocrito mayor de 30% 20,8 25,9 30,1 Inmunizacin por vacuna Hepatitis B 4,9 4,5 2,2

14

PREVALENCIA La prevalencia de pacientes en dilisis ha tenido un progresivo aumento en el perodo 19812002. La poblacin prevalente al 31 de diciembre que era de 110 pacientes en 1981, se elev a 779 pacientes en 1988 y lleg a 2344 en el 2004. Las diferencias entre la poblacin prevalente del ao y la prevalente al 31 de diciembre de cada ao, muestra el nmero de pacientes que durante el ao salieron del plan de tratamiento sustitutivo por fallecimiento, trasplante renal o recuperacin de la funcin. La tasa de prevalencia ha sido mayor de 500 pmp desde 1995 y llega a 723,2 pmp en 2004 FIGURA 1-3

PREVALENCIA ANUAL DE IRE

800 700 600 PACIENTES (%) 500 400 300 200 100 0
1987 1994 1995 2001 2002 1982 1983 1984 1985 1986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1996 1997 1998 1999 2000 2003 2004

AO

2005

RUD 2005

FIGURA 1-3 La prevalencia de pacientes en dilisis en Uruguay es mayor que la prevalencia promedio de los pases latinoamericanos, que en 1997 fue 169 pmp. En forma similar a lo que ocurre con la incidencia, en el ao 2001 las mayores tasas de prevalencia se observan en Japn (1.600 pmp), Taiwn y EEUU (1.300 pmp) (6). La prevalencia en varios pases de la Comunidad Europea fue de 600 a 800 pmp (8), en Canad fue 760 pmp y en Australia de 30 pmp. Los cambios en la tasa de prevalencia pueden deberse a cambios en la incidencia, en el tiempo promedio de sobrevida o en el nmero de trasplantes realizados en el ao. En Uruguay el porcentaje de aumento fue superior al 50% anual en 1982 y 1983, descendi progresivamente en los aos siguientes, el promedio del perodo 1996-1998 fue 6.6% y el promedio de incremento anual en los aos 1999 -2001 fue de 2,3%. Las tasas de incidencia y prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo de la funcin renal en el Uruguay, comparables a las de pases europeos, muestran el adecuado desarrollo de estas tcnicas y la aceptable cobertura asistencial de los pacientes con insuficiencia renal. Esto es debido fundamentalmente a la existencia del FNR, que ha aportado el apoyo econmico para tal desarrollo y que diferencia al pas de otros latinoamericanos, que con similar situacin econmica, carecen de estrategias especficas para obtener recursos que permitan llevar a cabo estos tratamientos tan costosos. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN PREVALENTE El aumento del promedio de edad de la poblacin incidente ha determinado un aumento progresivo del promedio de edad de la poblacin prevalente, amortiguado sin embargo por la menor sobrevida de los pacientes de mayor edad TABLA 1- 14 . El porcentaje de pacientes mayores de 64 aos que fue 4.5% en 1981, aument hasta 29.4% en 1990, 41.5% en 1998, y lleg a 44.8% en el ao 2005. El sexo predominante ha sido el masculino al igual que en la poblacin incidente TABLA 1- 15.

15

TABLA 1- 14. DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN PREVALENTE AL 31/12 SEGN EDAD

AO 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 N 110 205 305 390 497 572 658 776 934 1068 1233 1354 1446 1570 1712 1815 1957 2067 2110 2135 2217 2310 2362 2344 2369 x DE 44.913.3 45.614.5 47.316.3 47.816.7 48.717.0 50.517.1 51.317.0 52.317.0 53.216.8 53.417.0 53.917.1 54.317.4 54.617.4 55.117.6 55.317.8 55.917.7 57.117.4 57.417.6 58.017.6 58.417.7 58.917.6 58,617,6 59,517,6 59,417,2 59,717,1 0-14 AOS 1.8 2.0 3.0 4.1 3.4 2.4 2.0 1.8 1.5 1.5 1.9 2.1 1.9 1.8 1.6 1.5 1.1 1.2 1.1 1.0 0.8 2,3 1,2 0,7 0,7 15-24 AOS 6.4 8.3 8.2 7.7 6.8 7.7 7.0 6.2 5.4 5.1 4.5 4.6 4.6 4.7 5.1 5.1 4.0 4.0 3.7 3.8 3.9 6,8 3,2 3,2 2,9 25-34 AOS 14.5 15.6 12.1 10.3 12.1 10.1 10.6 9.5 8.9 9.7 9.3 8.6 8.7 8.3 8.2 7.9 8.0 8.0 7.7 7.6 7.4 8,1 6,5 6,7 6,6 35-44 AOS 20.0 16.6 15.1 14.6 14.1 13.3 12.0 12.4 11.8 11.1 11.0 12.2 11.7 12.2 11.9 11.0 10.8 10.8 11.6 11.2 10.5 12,1 10,0 10,1 10,4 45-54 AOS 33.6 28.3 21.6 23.8 20.5 17.5 18.1 17.5 19.1 18.0 16.9 15.1 15.5 15.0 15.5 15.5 14.3 13.9 14.1 13.4 13.6 15,6 14,6 15,3 15,6 55-64 AOS 19.1 22.0 25.6 22.6 23.9 27.8 25.7 25.3 25.1 25.2 25.4 24.4 23.9 22.3 21.4 21.0 21.6 20.6 20.0 19.4 19.3 19,9 19,4 19,6 19,1 65-74 AOS 4.5 6.8 12.1 15.9 16.5 16.3 19.3 20.4 20.0 20.4 21.7 22.9 23.5 24.1 23.2 25.3 24.9 24.9 24.4 24.7 25.9 22,5 24,7 24,8 23,7 75-84 AOS 0.0 0.5 2.3 1.0 2.6 4.9 5.3 7.0 8.0 8.5 8.8 9.4 9.5 10.8 11.7 11.5 13.4 14.6 14.9 15.9 15.7 11,7 17,4 17,3 18,7 >84 AOS 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.3 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 1.2 1.4 1.8 2.0 2.4 2.8 2.9 1,0 3.0 2,3 2,4

TABLA 1- 15. DISTRIBUCIN POR SEXO DE LA POBLACIN PREVALENTE al 31/12

AO 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 N 59 116 184 222 288 353 394 454 559 653 761 822 886 937 1011 1064 1169 1230 1242 1251 1326 1353 1385 1362 1401 MASCULINO % 53.6 56.6 60.1 56.5 57.7 61.4 59.4 58.3 59.7 61.0 61.6 60.7 61.2 59.6 59.0 58.6 59.7 59.4 58.9 58.6 59.8 58,5 58,6 58,1 59,1 N 51 89 122 171 211 222 269 325 378 417 474 532 562 635 703 753 790 839 868 884 891 957 978 982 968 FEMENINO % 46.4 43.4 39.9 43.5 42.3 38.6 40.6 41.7 40.3 39.0 38.4 39.3 38.8 40.4 41.0 41.4 40.3 40.6 41.1 41.4 40.2 41,5 41,4 41,9 40,9

16

La hemodilisis es la modalidad de tratamiento predominante en Uruguay, y en el ao 2005 solo 7.7% de los pacientes se encontraban en tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal TABLA 1-16 La distribucin de prevalencia de acuerdo a la modalidad de dilisis es variable en los distintos pases, y excepto en Nueva Zelanda donde predominan los pacientes en dilisis peritoneal (58,6%), la hemodilisis es la modalidad de tratamiento ms frecuente. Las tasas de prevalencia de dilisis peritoneal son variables con 40% de los pacientes en Australia, 25 % de los pacientes en Canad, Noruega, Suecia, y Finlandia, 10% en Estados Unidos y en el resto de los pases menos del 10%. (20) (20) TABLA 1-16. DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN PREVALENTE SEGN MODALIDAD DE TRATAMIENTO. 1999-2005 Ao 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hemodilisis N 1986 2015 2091 2158 2166 2164 2187 % 94,1 94,4 94,3 93,4 93,6 92,3 92.3 Dilisis Peritoneal n 124 120 126 152 149 180 182 % 5,9 5,6 5,7 6,6 6,4 7,7 7.7

17

REFERENCIAS
1) 2) 3) 4) 5) Centro Latinoamericano de Demografa. Boletn Demogrfico 22 (44), 1989. Schwedt E, Fernndez J, Gonzlez F, Ambrosoni P y Mazzuchi N. Diez aos de hemodilisis en Uruguay. Condiciones de ingreso, caractersticas del tratamiento y resultados.- Nefrologa 13 (Supl 4): 20-29,1993. Fernndez JM, Schwedt E, Ambrosoni P, Gonzlez F, Mazzuchi N. Eleven years of chronic hemodialysis in Uruguay. Mortality time course. Kidney Int 47: 1721-1725, 1995. Gonzlez C, Fernndez-Cean J, Gonzlez-Martnez F, Schwedt E, Mazzuchi N. El tratamiento de dilisis crnica en el Uruguay. Evolucin de la mortalidad entre 1981 y 1995. Nefrologa Latinoamericana. Mazzuchi N, Gonzlez Martnez F, Schwedt E, Fernndez Cean J, Cusumano AM, Agost Carreo C, Poblete H, Elgueta S, Meja G, Cerdas Caldern M, Almaguer Lpez M, Ortiz R, Castellanos P, Garca Garca G, Prez Guardia E, Santiago Delpn E, lvarez G, Lafontaine H, Milans CL. Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante Renal. Informe Anual 1999. Incidencia y Prevalencia del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Extrema en Latinoamrica. Nefrologa Latinoamericana United States Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report. Therapy. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD. 2006. End-Stage Renal Disease and Its Treatment in Latin America in the Twenty-first Century. Cusumano A y col. Renal Failure, 28:631-637, 2006. Briggs JD, Francois Berthoux, Elizabeth Jones Predictions for Future Growth of ESRD Prevalence. Kidney Int 57 (Suppl 74): S46-S48, 2000. Canadian Organ Replacement Register Annual Report 1999. Canadian Institute for Health Information, 1999. Mazzuchi N, Fernndez JM, Schwedt E, Celia E, Cusumano AM, Soto K, Silva Ano M, Poblete H, Espinosa NR, Castillo H, Milans CL, Ardila M, Ariza M. Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante Renal: Informe de dilisis, ao 1991. Nefrologa Latinoamericana 1: 89-99, 1994. Mazzuchi N, Schwedt E, Fernndez-Cean J, Cusumano AM, Soto K, Silva Ano M, Poblete H, Espinosa NR, Franco S, Castillo H, Gonzlez F, Milans CL, Ardila M, Ariza M. Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante Renal. Ao 1992. Parte I. Dilisis. Nefrologa Latinoamericana 2: 309-331, 1995. Mazzuchi N, Schwedt E, Fernndez Cean J, Gonzlez Martnez F, Cusumano AM, Agost Carreo C, Marinovich S, Silva Ano M, Poblete H, Elgueta Miranda S, Cerdas Caldern M, Almaguer Lpez M, Garcs G, Saldaa Arvalo M, Castellanos P, Espinosa NR, Prez Guardia E, Centurin C, Florentn L, Castillo H, Santiago Delpn E, Lafontaine H, Rodrguez Juanic L, Milans CL, Infante M, Ariza M. Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante Renal. Informe 1993. Nefrologa Latinoamericana 3: 320-357, 1996. Mazzuchi N, Schwedt E, Fernndez-Cean J, Cusumano AM, Riella MC, Poblete H, Cerdas Caldern M, Almaguer Lpez M, Saldaa Arvalo M, Castellanos P, Espinosa NR, Centurin C, Cortz-Snchez W, Lafontaine H, Gonzlez-Martnez F, Milans CL, Infante M, Ariza M. Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante Renal. Informe de Dilisis 1994. Nefrologa Latinoamericana 4: 150 - 172, 1997. Schwedt E, Fernndez J, Gonzlez F, Mazzuchi N. Renal replacement therapy in Latin America during 1991-1995. Latin American Registry Committee.- Transplant Proc, 1999 31,7, 3083-4.Valderrbano F, Jones, EHP, Mallick NP. Report on management of renal failure in Europe, XXIV, 1993. Nephrol Dial Transplant 10 (supp 5):1-25, 1995. Tufveson G, Geerlings W, Brunner FP, Brynger H, Dykes SR, Ehrich JHH, Fassbinder W, Rizzoni G, Selwood NH, Wing AJ.Combined Report on Regular Dialysis and Transplantation in Europe, XIX, 1988. Nephrol Dial Transplant 4 (Suppl 4): 5-29,1989. United States Renal Data System, USRDS 1998 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, April 1998. ANZDATA Report 1998. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Editor: Disney APS, Adelaide, South Australia. 1999. D'Amico G. Comparability of the different registries on renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 25 (1): 113-118, 1995. Informe de Dilisis y Trasplante de la Sociedad Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos correspondiente al ao 1999 Comit de Registro de la SEN: J.J. Amenbar, F. Garca-Lpez, N.R. Robles, R. Saracho. Instituto Nacional de Estadstica. www.ine.gub.uy

6) 7) 8) 9) 10) 11) 12)

13)

14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21)

18

CAPITULO II. HEMODILISIS. CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO

El nmero de centros de dilisis instalados en el pas aument progresivamente hasta el ao 2000 y se mantuvo estable hasta el 2004 en que se produjo un nuevo incremento a expensas de los centros de DP TABLA 2-1. En diciembre de 2005, en el pas funcionaban 50 centros, lo que corresponde a una relacin de 5 centros por milln de poblacin (pmp) FIGURA 2-1 y FIGURA 22. Este nmero de centros de dilisis es mayor que el de Argentina, que en 1999 era 11.7 centros pmp y que el de los otros pases latinoamericanos, que en 2004 era de 3.5 centros pmp (1) (2). En EE.UU. en el ao 2002 se registraron 4433 centros de dilisis, lo que corresponde a una relacin de 15 centros pmp (3). En los pases de Europa, esta relacin oscila entre 3 centros pmp en Holanda y 13 centros pmp en Alemania (4). TABLA 2-1. CENTROS DE DILISIS DP
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 3 3 3 3 3 3 3 5 7 7 7 7 7 10 10

CENTROS HD
25 29 30 33 35 36 36 39 38 40 40 40 40 40 40

TOTAL
28 32 33 36 38 39 39 44 45 47 47 47 47 50 50

CENTROS PMP
9 10 10 11 12 12 12 14 14 14 14 14 14 15 15

N M ERO D E CENTR OS
60

50
50

50

44 36 32 28 33 38 39 39

45

47

47

47

47

No DE CENTROS

40

30

20

10

0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AO
RUD 2005

FIGURA 2-1

19

NMERO DE CENTROS Y POBLACION

60 16

50

44 32 33 36 38 39 39

45

47

47

47

47

50

50

14 12 10 8 6 4

No DE CENTROS

40

30

28

20

10 2 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0

AO

RUD 2005

FIGURA 2-2 La modalidad de tratamiento predominante es la hemodilisis (HD). En el ao 2005, al igual que en el ao anterior, de los 50 centros habilitados, 40 eran centros de HD y 10 eran centros de dilisis peritoneal (DP), habindose observado en 2004 una modificacin en la relacin de centros de HD/DP, a expensas de un aumento de 40% en esta ltima modalidad. FIGURA 2-3 Esta relacin de Centros de 5/1, supera el promedio de Latinoamrica que es de 2/1, y la de los dems pases a excepcin de Chile (6/1), Panam (7/1) y Argentina dnde es de 11/1 (1).

MODALIDAD DE TRATAMIENTO
HEMODIALISIS
100

DIALISIS PERITONEAL
92 89 84 85 85 85 85 80 80

89
90 80 70 % DE CENTROS 60 50 40 30 20

91

91

92

92

92

16 11 9 9 8 8 8 8 11

20 15 15 15 15

20

10 0 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

AO
RUD 2005

FIGURA 2-3 Los centros de hemodilisis se distribuyen geogrficamente en casi todos los departamentos del pas; ubicndose 21 centros en Montevideo, 4 centros en Canelones, 2 centros en Colonia y un centro en cada uno de los siguientes departamentos, Artigas, Durazno, Florida, Lavalleja, Maldonado, Paysand, Rivera, Rocha, Salto, San Jos, Soriano, Tacuaremb, Cerro Largo y Treinta y Tres. Solamente en 2 departamentos, Flores y Ro Negro, no existen centros de tratamiento de la Insuficiencia Renal Extrema (IRE), habindose inaugurado el ltimo en Durazno en 2005. Hasta el ao 2002 todos los centros de dilisis peritoneal se ubicaban en Montevideo, pero actualmente funcionan 8 centros en la capital y 2 en el interior del pas (Maldonado y San Jos) FIGURA 2-4

CENTROS PMP

20

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS CENTROS

DPTO CON CENTROS DE TRATAMIENTO DE LA IRE DPTO SIN CENTROS DE TRATAMIENTO DE LA IRE N DE CENTROS DE HD N DE CENTROS DE DP

ARTIGAS

SALTO

1
PAYSANDU

RIVERA

X 1

1
RIO NEGRO

TACUAREMBO

1 1
DURAZNO

CERRO LARGO

TREINTA Y TRES

1
SORIANO

1
COLONIA

FLORES

FLORIDA

1
SAN JOSE CANELONES

LAVALLEJA

ROCHA

1 1 1
RUD 2003

1 8

4 21

MALDONADO

MONTEVIDEO

FIGURA 2-4 En cuanto a la financiacin, 48 centros funcionan como Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) dependientes del Fondo Nacional de Recursos (FNR) y 2 centros (el de Sanidad Policial y el del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas) tienen financiacin independiente, a cargo de las respectivas instituciones. La gestin administrativa corresponde a Instituciones Pblicas en 6 centros, a Instituciones de Medicina Colectivizada en 18 centros y en 26 centros es realizada por grupos mdicos independientes.

LOCALIZACIN DE LOS CENTROS DE HEMODILISIS

HOSP ITALARIOS
70

EXTRAHOSP ITALARIOS

62,1
60

60,6 56,7

62,9 56,8

63,9 55,3 51,3 48,7

44,7 36,1

55,1

57,5

57,5
45

55

57,5

56,4
45

55

50

41,6
% DE CENTROS

43,3 37,9 39,4 37,1

43,2

42,5

42,5

42,5

43,6

40

30

20

10

0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AO

RUD 2005

FIGURA 2- 5

21

LOCALIZACIN Y TAMAO DE LOS CENTROS

En cuanto a su localizacin, se mantiene el predominio de los centros extrahospitalarios, con una relacin de 1.2/1 en el ao 2005 (1), aunque menor que en otros registros, como el USRDS, donde era de 3/1 en el 2003 (2). La mayora de los centros de HD son de tamao intermedio, habindose observado en los ltimos tres aos un aumento del nmero de centros que tienen ms de 60 pacientes. En el ao 2005, 2.5% de los centros tenan 30 pacientes o menos, 25% tenan entre 31 y 60 pacientes, 62.5% tenan de 61 a 90 pacientes y 10% tenan ms de 90 pacientes, siendo la mediana de 70 pacientes FIGURA 2-6. En el RLA el numero medio de pacientes por Centro fue de 48.9 en 1999 (1) y en el USRDS oscil entre 30 y 60 pacientes en el ao 2000 (2).

TAMAO DE LOS CENTROS DE HEMODILISIS

<31 pacientes 80 70 61 60 % DE CENTROS 50 40 30 20 12 10 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 4
10

31 - 60 pacientes

61 - 90 pacientes

> 90 pacientes

72 63

57

55

54

56

59 54 54 54 49 38 50 49 38 51

34 28
23 20 24 23

35

20

18

20

21

23 18 6
18 15 9 11 13 11

22 20

25 18
10

14 3 3 3 3

13
3

7 3 3 3 3

10

AO

RUD 2005

FIGURA 2-6

TIPO DE TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODILISIS

DESMINERALIZADOR
120

SMOSIS SIMPLE

DOBLE OSMOSIS

100

91,6 84,3

94,7

94,7

97,5

97,5

97,5

97,5

97,5 91,5

80 % DE CENTROS

70 57,1
42,9

66,7

66,7

60

58,6
41,4 30 33,3 33,3

40

15,6
20

8,3

5,3

5,3

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

0
2005

0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

AO
RUD 2005

FIGURA 2- 7

22

TRATAMIENTO DEL AGUA PARA DILISIS

El agua que se utiliza para el tratamiento de HD en la mayora Centros proviene de la red pblica local, aunque actualmente 26% de ellos la obtiene de una perforacin. Para habilitar los centros, el FNR exige el cumplimiento de determinadas normas de calidad del agua utilizada en el tratamiento de HD, acorde con las pautas aceptadas internacionalmente. La evolucin de los sistemas de tratamiento de agua ha mostrado un aumento progresivo de los Centros que utilizaban sistema de osmosis inversa, sobre el nmero de centros que utilizaban desmineralizador. El porcentaje de centros que poseen osmosis inversa aument de 57.1% en 1991 a 97.5% en el ao 2000, y lleg a 100% en 2005, incorporndose a partir de este ao, sistemas de doble smosis en 3 Centros (8.5%). FIGURA 2- 7 En Latinoamrica en 1999, el 77.8% de los centros posea sistema de osmosis inversa para el tratamiento del agua (1). En cuanto al procedimiento de sanitizacin de caeras, en 2005 71% de las Unidades utiliz Ozono, 3% lo hizo con Vapor, y 26% con otro mtodo. El control de calidad del agua, tambin ha mejorado, desde 1991 cuando slo 28.6% de los centros controlaron la concentracin de aluminio del agua para dilisis, hasta el ao 2005, en que 94.3% practic por lo menos un control, destacndose que 29% realiz ms de dos determinaciones anuales. FIGURA 2-8

CONTROLES DE ALUMINIO EN AGUA TRATADA

0
80
71 69 63 66 60

1a2

>2

70 60 % DE CENTROS 50 40 30 20

55
48 4545 39

57

60

60 56 50
41 40 37 33

60
56

38 34

37 29

25

24

23 24
13

27

29

11

13 10 6 5 6 8 3 0 7 6

10 0

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

AO

RUD 2003

FIGURA 2-8

23

CONCENTRACIN DE ALUMINIO EN AGUA TRATADA

>10 ng/ml
120

5-9 ng/ml

<5 ng/ml
<2ng/ml: 68.6 <2ng/ml: 68.6

100
89 83

95

91

92

92

94 88

97 92

% DE CENTROS

80

76

71

74

69 57
43

60

40
21 10 0 0 0

24 17 11
0 3

23 9 0 0 8 3 8 8 0 0 3

20

13

17

6 0

5 0

0 1991 1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

AO

RUD 2005

FIGURA 2-9
De acuerdo a la recomendacin establecida por la Comunidad Econmica Europea (5) desde 1993 la concentracin de aluminio ha sido inferior a 10 microgramos/ml en todos los centros. En el ao 2005, 97.1% de los centros informaron concentraciones de aluminio menores de 5 microgramos/ml, debiendo notarse que en 2005, 69% de los centros detectaron concentraciones de aluminio menores de 2 microgramos/ml. FIGURA 2-9 Todos los centros han realizado cultivos del agua para dilisis en distintos puntos del sistema de tratamiento, destacndose que en 2005, 62% de ellos realizaron ms de 12 controles en el agua del pre-tratamiento (promedio = 17) y 75% lo hicieron en el post-tratamiento (promedio = 32). FIGURA 2-10

CONTROL BACTERIOLGICO DEL AGUA PARA HEMODILISIS

x = 17.03 31.7
10 9 8 7

x = 31.5 28.0
4,5 4 3,5 3 N DE CENTROS 2,5 2 1,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 4 4

N DE CENTROS

6 5 4 3 2 1 0
1 2 3 7 8 10 11 12 13 14 15 16 18 20 22 24 44 188 N DE CONTROLES PRE-SMOSIS

4 3 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1

0,5 0
6 10 11 12 13 14 15 17 18 20 22 35 42 43 44 46 50 52 53 66 76 109 127

N DE CONTROLES EN EL POST-OSMOSIS

RUD 2005

FIGURA 2-10
Las muestras del agua pre-tratamiento tenan ms de 100 UFC/ml en 59% de las determinaciones, entre 10 y 100 UFC/ml en 24% y menos de 10 UFC/ml en 17%. FIGURA 2-11 En Latinoamrica, en 1999, solamente 17.4% de los centros, realizaba habitualmente determinaciones de aluminio del agua mientras que 80.1% de los centros practicaba rutinariamente controles bacteriolgicos del agua (1). En 46% de las unidades se instrumentan medidas cuando se determinan 50 UFC/ml y en un porcentaje igual, cuando se determinan 100

24

UFC/ml, hacindolo el resto, recin cuando se observan 200 UFC/ml. En 86% de las unidades no se realiza rutinariamente deteccin de endotoxinas en el agua de HD.

CONTROL BACTERIOLGICO DEL AGUA PARA HEMODILISIS

100 90 80

% de determinaciones

70 60 50 40 30 20 10 0

58,6

56,0

30,3 24,1 17,3 13,7

pretratamiento menos de 10 ufc/ml 10-100 ufc/ml

postratamiento ms de 100 ufc/ml

RUD 2005

FIGURA 2-11

EQUIPAMIENTO DE LOS CENTROS

El 56% del equipamiento utilizado en el pas para el tratamiento de la IRE fue fabricado despus de 1998 y este constituye el total de los monitores en 42% de los centros. De igual modo, todas las unidades poseen cierta cantidad de monitores de ultrafiltracin controlada, que son el 100% en 85% de las unidades.

AMORTIGUADOR DEL DIALIZADO

Mientras que en 1991, el amortiguador de la solucin de dilisis ms frecuentemente utilizado era el acetato, en los aos siguientes se observ un incremento porcentual de los pacientes tratados con bicarbonato. El porcentaje de pacientes tratados con solucin de bicarbonato aument de 15.4% en 1991 a 100% en 2005. FIGURA 2-12. En Latinoamrica en 1999, se utilizaba bicarbonato en 89.4% de los pacientes, y este porcentaje era mayor de 90% solo en Argentina, Chile y Colombia adems de Uruguay (1).

AMORTIGUADOR DE LA SOLUCION DE DIALISIS

BICARBONATO
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ACETATO

RUD 2005

FIGURA 2-12

25

DIALIZADOR
El tipo de membrana de los filtros de dilisis utilizados se modific en el perodo analizado ya que en 1993, el 84.9% de los pacientes se dializaban con membrana de Cuprofan, mientras que en el ao 2005, las membranas ms utilizadas fueron las de celulosa modificada (34.1%) y las sintticas de bajo y alto flujo, cuyo uso predomina (65%), TABLA 2-1.

TABLA 2-1. TIPO DE MEMBRANA DEL FILTRO DE DILISIS

AO N Cuprofan Celulosa * Polisulfona ** PAN *** * ** ***

1993 1308 % 84.9 5.7 9.4

1994 1515 % 79.3 7.0 13.7

1995 1642 % 50.8 26.7 22.5

1996 1815 % 39.6 29.6 30.8

1997 1835 % 43.7 20.2 36.1

1998 1862 % 14.3 38.4 47.3

1999 1926 % 6.9 45.0 48.0 0.1

2000 1986 % 3.5 33.2 53.4 9.2

2001 2051 % 0.5 42.2 48.9 8.4

2002 2003 2004 2054 2050 2159 % % % 3.3 0.4 0.3 53.9 35 38.7 40.7 39.2 56.7 2.1 5.3 4.2

2005 2210 % 0.2 34.1 65.0 .7

A partir del ao 2000 se registra como celulosa modificada de alto o bajo flujo. sinttica o semisinttica de alto o bajo flujo otras

REUTILIZACIN DEL DIALIZADOR Y LAS TUBULADURAS

El reuso del dializador es una prctica habitual en Uruguay y en el perodo analizado todos los centros reusaron el dializador. El reuso promedio del ao 2005 fue de 16.6 veces, con una variacin entre los centros de entre 5 y 56 veces FIGURA 2-13 . En cuanto a las tubuladuras, en 2005 fueron reutilizadas por 94.1% de los centros FIGURA 2-14. En Latinoamrica, en 1999 se inform que 83% de los centros reutilizaba el dializador. En Argentina, Brasil y Chile, el reuso se inform en 100% de los centros, mientras que en Colombia, Costa Rica, Ecuador, Panam, Repblica Dominicana y Venezuela ningn centro reusaba los materiales (1). El reuso promedio de Latinoamrica fue de 11 en 1999, siendo los mayores los de Argentina (11.8), Chile (19.1) y Puerto Rico (16) (1). En EE.UU., el porcentaje de centros que reutilizaban el dializador en 2001 era de 76% (2).

REUTILIZACIN DEL DIALIZADOR

60 50 40
N REUSO

56 47

30 20 10 2 0 2 16 20 12 14 3 4 15 3 1 2 4 20 20 20 19 20 19

24

26

5,3

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

MINIMO

MAXIMO

PROMEDIO
RUD 2005

FIGURA 2-13

26

REUTILIZACIN DE TUBULADURAS
SI
100 90 80 % DE CENTROS 70 60 50 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

NO

RUD 2005

FIGURA 2-14
En el ao 2005, 91.4% de los centros utiliz el mtodo manual para el reprocesamiento de los dializadores, mientras que el resto lo hizo con mtodo automtico. FIGURA 2-15

MTODO DE REPROCESAMIENTO
MANUAL
100

AUTOMATICO

% DE CENTROS

80 60 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005

RUD 2005

FIGURA 2-15
El germicida empleado para el reprocesamiento por la mayora de las unidades fue el NaCl hipertnico cido (68.6%), y con menor frecuencia la mezcla de cido peractico con agua oxigenada (22.9%) y el cido peractico solo (8.6%). En 2005 no se utilizaron ni el NaCl FIGURA 2-16. hipertnico ni el Formaldehdo.

27

GERMICIDA UTILIZADO PARA EL REPROCESAMIENTO

NaCl hipert. cido Acido peractico Acido peractico + H2O2 NaCl hipertnico Formaldehido

80

% DE CENTROS

60

40

20

0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

RUD 20035

FIGURA 2-16

ERITROPOYETINA
La eritropoyetina se introdujo en el pas en 1990 y desde esa fecha se ha observado un permanente incremento en su utilizacin en los pacientes en hemodilisis. El porcentaje de los pacientes tratados con la hormona aument de 11% en 1992 a 83% en el ao 2005 y en 25 centros, el porcentaje de pacientes tratados con la hormona fue mayor de 80% FIGURA 2-18. La proporcin de pacientes tratados con Eritropoyetina/centro oscil entre 64 y 98 % de los pacientes

TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

100%

% DE PACIENTES

80% 60% 40% 20% 0%

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 SI NO
RUD 2005

FIGURA 2-17

28

TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

centros 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pacientes (%)
RUD 2005

FIGURA 2-18
En el perodo analizado se ha observado un franco aumento del uso de la hormona en la mayora de los pases. En Latinoamrica, el porcentaje de pacientes tratados en 1998-99 fue mayor de 50% solamente en Argentina (55.9%) y en Costa Rica y Panam (100%) (1). En EE.UU. en 1991, 77% de los pacientes en hemodilisis reciban Eritropoyetina y en 2003, la proporcin aument a 92% (8). El Registro del Reino Unido inform que entre 2001 y 2003 el porcentaje de pacientes que reciban la hormona aument de 83 - 91% (9).

CONTROL DE INFECCIONES VIRALES

El control de los marcadores de la hepatitis B ha revelado que el porcentaje de portadores del virus ha disminuido francamente TABLA 2-2.

TABLA 2- 2. CONTROL DE LOS MARCADORES DE LA HEPATITIS B

AO N Susceptibles Portadores Inmunizados por vacuna Inmunizados Naturales

1991 % 34.3 3.1 54.8 7.8

1992 % 37.8 2.5 44.8 14.1

1993 % 32.9 2.4 52.3 12.4

1994 % 36.5 2.0 44.5 16.0

1995 % 37.8 2.0 56.4 3.2

1996 % 31.7 2.3 51.4 7.3

1997 % 27.4 2.4 49.2 9.7

1998 % 28.6 1.1 57.1 6.7

1999 % 28.8 0.69 60.0 6.8

2000 % 24.8 2.0 65.8 6.4

2001 % 25.5 1.2 66.2 6.0

2002 % 28.3 1.8 63.3 6.5

2003 % 29.6 1.2 60.8 7.6

2004 % 26.2 3.7 65.0 5.1

2005

%
23.4 3.1 63.2 6.2

La prevalencia de pacientes portadores de AgHBS fue 18.1% en el perodo 1980-1984 (10) (11), 3.1% en 1991 y 3.1% en el ao 2005, llegando al 7.2% de los pacientes si se suman los pacientes portadores de AgHBS y ACHBc FIGURA 2-19.

29

MARCADORES DE VIRUS DE HEPATITIS B

100

80 PA CIE NTE S (%) 63,2 60

40 23,4 20 7,2 6,2

PORTADORES INMUNIDAD NATURAL INMUNIDAD POR VACUNA SUSCEPTIBLES

RUD 2005

FIGURA 2-19
El porcentaje de pacientes susceptibles, tambin disminuy de 70% en el perodo 19801984 a 34.3% en 1991 y 23.4% en el ao 2005. Desde el ao 1985 se ha realizado vacunacin a todos los pacientes antes de su ingreso o en los primeros meses del programa de dilisis crnica y en el perodo 1991-1998 el porcentaje de pacientes inmunizados por vacuna se ha mantenido cerca de 50%, superando el 60% en los seis ltimos aos. El porcentaje de pacientes inmunizados es variable en los distintos centros desde 17 a 81%, obtenindose un resultado ptimo slo en 5% de los centros, que tienen 80 % o ms de sus pacientes inmunizados FIGURA 2-20. Es posible que el porcentaje de pacientes inmunizados aumentara, si la vacunacin se iniciara en etapas ms tempranas de la insuficiencia renal, cuando la capacidad inmunolgica de los pacientes est menos comprometida. El porcentaje de pacientes portadores del virus fue mayor que el de Uruguay en todos los piases de Latinoamrica en 1999, as como el de pacientes inmunizados fue menor en el resto (1).

INMUNIZACION PARA VIRUS DE HEPATITIS B

centros 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pacientes (%)
RUD 2005

FIGURA 2-20
El control epidemiolgico del virus de Hepatitis C se ha realizado desde el ao 1993 en todos los centros y el porcentaje de pacientes seropositivos ha disminuido progresivamente desde 24.1% a 3.3% en el ao 2005 .

30

ANTICUERPOS CONTRA VIRUS DE HEPATITIS C

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% DE PACIENTES

INCIDENCIA 2004= 0.6% INCIDENCIA 2004= 0.6%

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AO
RUD 2005

FIGURA 2-21
El porcentaje de pacientes seropositivos es variable en los distintos centros y en el perodo 1993-2005 ha oscilado entre 0 y 75%. En el ao 2005, en 30 de los centros (79%) el porcentaje de pacientes seropositivos fue inferior a 5% y el centro con mayor frecuencia de pacientes seropositivos, tena 14%.Error! Reference source not found.Solamente en 5 centros se registraron virajes de un paciente HCV negativo durante el

ao 2005, con un total de 7 pacientes en esa situacin (0.6%). La disminucin del porcentaje de seropositivos se ha debido a la elaboracin de pautas para la prevencin y control de los pacientes por parte de la Sociedad Uruguaya de Nefrologa y a la obligatoriedad de la deteccin del virus de la hepatitis C en los donantes de sangre (11). En el ao 2005 el 85% de los centros separaba de algn modo los pacientes HCV positivos (32.4% por rea, 20.6% por enfermera y aparato y 32.4% slo por aparato), destacndose que no se registraron virajes en ninguna de las unidades en que no se realiza ningn tipo de separacin. FIGURA 2-22 En Latinoamrica, los mayores porcentajes de pacientes seropositivos en 1999 fueron los de Argentina (25.7%), Brasil (24%) y Venezuela (18.9%) (1). En Europa, el porcentaje de pacientes seropositivos ha sido mayor en los pases de la costa del Mediterrneo. En 2003, la prevalencia fue 29% en Portugal, 25% en Espaa, 19% en Francia, 27% en Italia, 24% en Grecia, 7.5% en Alemania, 8% en Suecia y 2.7% en el Reino Unido (5).

SEPARACION DE PACIENTES HCV POSITIVOS

100

80 % DE CENTROS

60

40

32,4 20,6

32,4
14,6

20

por area

por enfermera y aparato

slo por aparato

no separan
RUD 2005

FIGURA 2-22

31

La frecuencia de pacientes portadores de anticuerpos contra el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida siempre ha sido menor de 1%. En el ao 2005, la investigacin del virus se realiz en todos los pacientes en todos los centros, registrndose 2 pacientes portadores del virus en 19911992, 1 paciente en 1996, 2 pacientes en 1998, 1 paciente en 1999, 2 pacientes en 2000, 2 pacientes en 2001, 7 pacientes en 2002, 10 pacientes en 2003, 7 pacientes en 2004 y 8 pacientes en 2005. En Latinoamrica, la frecuencia de pacientes portadores de anticuerpos contra el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida ha sido baja y el mayor porcentaje (2.6%) se inform en Argentina en 1993 (1)

INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL

Por razones vinculadas al cambio de la metodologa de la recoleccin de datos, no fue posible registrar este dato en el ao 2004. En el ao 2005, 16% de los pacientes se encontraban incluidos en Lista de Espera para recibir un Trasplante renal, siendo de inters destacar que esta proporcin llega a 27% cuando se considera la poblacin menor de 65 aos .FIGURA 2-23 La inclusin en Lista de Espera muestra una amplia variabilidad entre los centros, que oscila entre 4 y 30% de los pacientes. Es de destacar que el porcentaje de Centros que registran menos del 20% de sus pacientes incluidos en Lista de Espera fue de 68.4% en 2005 Error! Reference source not found.En Latinoamrica, el porcentaje de pacientes en dilisis incluidos en lista de espera ha variado ampliamente, de 68.9% en Cuba a 10.3% en Puerto Rico (1)

P A C IE N T E S IN C L U ID O S E N LIS T A D E E S P E R A PAR A TR ASPLANTE REN AL

10 0% 16,0 23 ,7 8 0% PACIENTES (%) 33,3 3 3,7 54 ,2 6 0% 5 3,0 55 ,2 4 0% 52,8 5 3,2 29 ,0 2 0% 3 1,0 21 ,1 0% 1999 2000 2001 A O 2002 2 003 20 05 13,9 1 4,0 16 ,8 15,8 52,6 31,6

0 a 10 %

11 a 20 %

M S D E 20 %
R U D 2005

FIGURA 2-23

PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL

100 90 80 70 60 50 40 30 20

total

menores de 65 aos

65 aos y ms

27,8 18 17 17 18 16,3 3,4

11
10 0 1996

15

14

16

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005 RUD 2005

FIGURA 2-24

32

INDICADORES de CALIDAD del TRATAMIENTO PLAN de HEMODILISIS

El plan de tratamiento ms frecuente siempre ha sido de tres sesiones por semana y el porcentaje de pacientes tratados con este plan en el ao 2005 fue de 90.3% TABLA 2-3. En Latino amrica, el 97% de los pacientes tuvo igual frecuencia semanal en 1999 con diferencias entre los pases que oscilaron entre 80 y 98% (1). La dosis de dilisis ms frecuente en 2005 fue 12 o ms horas semanales; registrada en 78.2% de los pacientes en el ao 2005 TABLA 2-4. Del mismo modo que el ao anterior, en el 2005, el tiempo de dilisis por semana de los pacientes diabticos fue ligeramente mayor que el de los pacientes no diabticos; siendo los promedios de 12.9 2.25 y 12.7 2.5 horas respectivamente.

TABLA 2-3. NUMERO DE DILISIS SEMANALES

AO 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

N 2 3 4 >4

1134 1216 1364 1537 1665 1631 1695 1864 1878 2105 2041 2054 2050 2159 2142 % 5.5 94.5 0 0 % 5.1 94.9 0 0 % 4.8 94.3 0.5 0.4 % 3.6 95.1 1.3 0 % 3.1 95.6 1.2 0.2 % 3.5 95.4 0.9 0.2 % 3.3 96.1 0.4 0.2 % 3.2 95.1 1.6 0.2 % 3.4 94.5 2.1 0 % 3.3 95.6 1.1 0 % 2.7 96.5 0.7 0 % 3.5 95.6 0.9 0 % 3.5 95.5 1.0 0 % 5.5 93.1 1.4 0 % 8.0 90.3 1.6 0.1

TABLA 2-4. NUMERO DE HORAS DE DILISIS POR SEMANA

AO n 4-5-6 7-8-9 10-11 12 13-14-15 >15 1993 1359 % 0.7 12.1 5.2 79.3 2.2 0.6 1994 1537 % 0.7 13.4 6.2 81.1 2.3 0.3 1995 1665 % 1.0 9.4 6.7 79.0 3.2 0.7 1996 1828 % 0.6 9.0 6.8 80.2 2.9 0.6 1997 1835 % 0.7 10.4 5.4 81.4 1.2 0.9 1998 1864 % 0.9 11.8 0.1 85.4 0.3 1.8 1999 1926 % 0.5 9.3 7.6 79.7 2.3 0.6 2000 1977 % 0.5 9.4 5.1 80.8 3.1 1.1 2001 2044 % 0.2 8.4 9.2 79.4 1.8 1.0 2002 2054 % 0.6 8.9 8.2 79.5 1.7 1.1 2003 2050 % 0.7 7.6 7.4 80.9 2.4 1.0 2004 2159 % 1.4 7.2 18.1 62.1 4.1 7.1 2005 2108 % 2.5 6.8 12.5 18.1 55.3 4.8

El objetivo principal del tratamiento de sustitucin de la funcin renal con dilisis, es ofrecer al paciente con IRE una sobrevida prolongada, con buena calidad de vida y adecuada reinsercin en el medio familiar, social y laboral. Para cumplir con el mismo, se acepta que el tratamiento debe satisfacer mnimos requerimientos: paciente libre de sntomas, presin arterial predilisis menor de 140/90 mm Hg, ganancia de peso interdilisis menor de 5%, azoemia predilisis inferior a 1.7 g/L, dosis de dilisis total normalizada superior a un Kt/V de urea de 1.2 (mayor de 1.0 antes de 1990), tasa de catabolismo total normalizado mayor de 1.2 g/kg/da, albmina plasmtica mayor de 3.5 g/dL, potasio < 5.8 mEq/L, calcio entre 9 y 11 mg/dL, fsforo menor de 6.0 mg/dL, hematocrito > 30%, hemoglobina > 10 g/dL. El RUD rene anualmente, datos de los siguientes indicadores de calidad del tratamiento: presin arterial sistlica (PAS) predilisis, presin arterial diastlica (PAD) predilisis, exceso de peso predilisis con relacin al peso seco, azoemia predilisis, dosis de

33

dilisis total normalizada (Kt/V urea), albmina plasmtica y hematocrito. Los datos de presin arterial y exceso de peso predilisis son el promedio del ltimo mes del ao y los dems datos corresponden a la ultima determinacin del ao. En el presente captulo se analiza la evolucin de estos indicadores en el perodo 1993-2005. El anlisis del control de la presin arterial predilisis muestra que hasta el ao 2001, ms del 40% y del 10% de los pacientes tenan cifras de PAS iguales o mayores de 140 mm Hg y de PAD iguales o mayores de 90 mm Hg respectivamente y que en los aos siguientes el control se ha optimizado TABLA 2-. En el ao 2005, 38.2% los pacientes tuvieron PAS mayor de 140 y 6.4% tuvieron PAS mayor de 160; en 6.7% de los pacientes la PAD fue mayor de 90 y en 0.9% la PAD fue mayor de 100 mm Hg TABLA 2-6. Como puede observarse, el control de la presin arterial es mejor que el informado para la poblacin de otros registros. En el Reino Unido, 61% de los pacientes registraron PAS > 140 mm Hg y 52% tuvieron PAD > 90 en el ao 2004 (9). Varios estudios han mostrado que la hipertensin arterial es un factor de riesgo para mortalidad en los pacientes en dilisis (14)(16) y posiblemente con mejores niveles de control de la presin arterial pueda obtenerse una mayor sobrevida de los mismos.

TABLA 2-5. PRESIN ARTERIAL SISTLICA PREDILISIS (mm Hg)

AO N <120 120-139 140-159 160 1993 1352 % 16.6 33.7 33.5 16.2 1994 1531 % 15.7 32.7 35.3 16.3 1995 1707 % 18.9 35.0 33.7 12.4 1996 1897 % 19.1 35.5 32.5 12.9 1997 1830 % 16.4 34.0 35.8 13.7 1998 1952 % 18.8 36.0 33.1 12.1 1999 1929 % 22.8 34.8 33.2 9.2 2000 1986 % 20.9 38.7 32.2 8.2 2001 2044 % 23.1 36.3 32.5 8.1 2002 2059 % 23.3 36.8 31.2 8.7 2003 2052 % 24 37.2 30.1 8.7 2004 2223 % 23.2 41 30 5.8 2005 2320 % 20.0 41.0 31.8 6.4

TABLA 2-6. PRESIN ARTERIAL DIASTLICA PREDILISIS (mm Hg)

AO N <80 80-89 90-99 100 1993 1352 % 50.7 34.5 12.5 2.2 1994 1528 % 49.0 34.5 13.4 3.2 1995 1707 % 50.0 33.1 13.1 3.7 1996 1897 % 52.9 34.1 9.9 3.1 1997 1830 % 49.1 32.6 13.2 5.1 1998 1953 % 53.3 32.5 11.0 3.2 1999 1929 % 67.1 22.2 8.8 1.9 2000 1986 % 56,1 33.0 9.1 1.8 2001 2044 % 67,7 23,3 7,6 1,4 2002 2059 % 69,2 21,7 7,3 1.8 2003 2052 & 69.8 20.8 8.2 1.2 2004 2245 % 71.4 22.6 5 0.9 2005 2320 % 69.1 24.1 5.8 0.9

En el perodo 1993-2005, el porcentaje de pacientes tratados con drogas antihipertensivas vari entre 27.1% y 40.4% TABLA 2-7. En el ao 2005, la relacin entre el porcentaje de pacientes tratados y el control tensional fue de 43.4% para los pacientes con PAS mayor de 140 mm Hg y 12.7% para los pacientes con PAS mayor de 160 mm Hg, 9.0% para los pacientes con PAD mayor de 90 mm Hg y 1.8% para los pacientes con PAD mayor de 100 mm Hg FIGURA 2-26.

34

TABLA 2-7. PACIENTES QUE RECIBEN MEDICACIN ANTIHIPERTENSIVA

AO N S NO 1993 1348 % 31.9 68.1 1994 1517 % 34.7 65.3 1995 1528 % 30.4 69.6 1996 1897 % 37.8 62.2 1997 1820 % 33.0 67.0 1998 1929 % 30.9 69.1 1999 1929 % 27.1 72.9 2000 1986 % 31.7 68.3 2001 2051 % 32.0 68.0 2002 2059 % 31.8 68.2 2003 2052 % 34.8 65.2 2004 2139 % 37.6 62.4 2005 2269 % 40.4 59.6

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

100
89,2 98,5

80 PACIENTES (%)

76,9

60
43,9 43,4

40
21,3

20

9 1,4 1,8 0,1

12,7 1,8

PAD<90

PAD 90-99

PAD>=100

PAS<140

PAS140-159 PAS>=160

CON TRATAMIENTO

SIN TRATAMIENTO
RUD 2005

FIGURA 2-26
El control del volumen plasmtico es un importante contribuyente del control de la presin arterial en los pacientes en dilisis, aunque los cambios tensionales que se producen en el perodo interdilisis, dependan slo parcialmente de la ganancia de volumen (18). El control del volumen plasmtico tambin es importante para evitar la sobrecarga cardiaca y el edema pulmonar. Su valoracin se realiza por la ganancia de peso interdilisis o por el exceso de peso predilisis con relacin al peso seco (SP), que se consideran equivalentes a la ganancia de volumen interdilisis. En el perodo analizado un alto porcentaje de pacientes han tenido un SP superior al 5%; 43.2% en 1996, 37.9% en 1997, 37.3% en 1998, 26.7 % en 1999, 29.7% en 2000, 32.5% en 2001, 24.3 en 2002, 30.5% en 2003, 34.6 en 2004 y 34.2 en 2005 TABLA 2-8. . De los pacientes con SP mayor de 5% en el ao 2005, 8.8% tenan valores de PAD > 90 mm Hg y 42.2% tenan valores de PAS > de 140 mm Hg. El porcentaje de pacientes con SP > 5% fue de 36.8% en los pacientes con valores de PAS mayores de 140 mm Hg y 43.5% en los pacientes con valores de PAD mayores de 90 mm Hg.

TABLA 2-8. EXCESO DE PESO PREDILISIS

AO N <5.0 5.0-9.99 >=10.0 1996 1537 % 56.9 38.5 4.7 1997 1770 % 62.1 35.3 2.6 1998 1869 % 62.7 34.5 2.8 1999 1921 % 73.3 25.0 1.7 2000 1986 % 70,3 26.1 3.6 2001 2035 % 67,5 30,5 2,0 2002 2059 % 75.7 22.4 1.9 2003 2052 % 69.5 28.9 1.6 2004 1997 % 65.4 31.5 3.1 2005 2186 % 65.6 29.0 4.4

35

En el perodo 1993-2001, la dosis de dilisis (Kt/V) ha tenido un evidente aumento; el porcentaje de pacientes con valores de Kt/V >= 1.2, fue 24.3% en 1993, 61.4% en 1998, 69.7% en 1999, 71.8 % en 2000 y 73.5% en 2001, 73.2 en 2002, 74.7 en 2003 y 75.1 en 2004 TABLA 2-9. Varios estudios han mostrado que el aumento de la dosis de dilisis disminuye el riesgo de morir (14)(15)(18) motivo por el cul se ha modificado la recomendacin de dosis de dilisis adecuada, establecindose como objetivo un valor de Kt/V >1.2. Esta modificacin de la recomendacin se ha reflejado en el progresivo aumento de la dosis de dilisis en los pacientes tratados en Uruguay. En el ao 2005, 79.6% de los pacientes recibieron una dosis de dilisis igual o mayor de 1.2 de Kt/V, 12.9% de los pacientes recibieron un Kt/V entre 1.0 y 1.19 y slo 7.5% de los pacientes tuvieron una dosis insuficiente (Kt/V <1.0) en el mes del control TABLA 2-9 y FIGURA 2-27

TABLA 2-9. DOSIS DE DILISIS (Kt/V urea)

AO
N <1.0 1.0-1.19 >=1.2 1993 378 % 38.6 37.0 24.3 1994 1033 % 29.7 29.0 41.3 1995 971 % 24.9 28.6 46.4 1996 1287 % 21.8 31.4 46.9 1997 1556 % 10.0 31.3 58.7 1998 1769 % 9.7 28.9 61.4 1999 1764 % 16.7 13.6 69.7 2000 1969 % 17.1 11.1 71.8 2001 2051 % 15,0 11,5 73,5 2002 2059 % 17.6 9.2 73.2 2003 2052 % 15.0 10.3 74.7 2004 1940 % 8.7 16.2 75.1 2005 2013 % 7.5 12.9 79.6

DOSIS DE DILISIS (Kt/V UREA)

100% 24,3 80% PACIENTES (%) 41,3 46,4 46,9 58,7 61,4 60% 37,0 29,0 69,7 71,8 73,5 73,2 74,7 75,1 79,6

40% 38,6

28,6 31,4 31,3 28,9 13,6 11,1 11,5 9,2 10,3

20%

29,7

24,9 21,8 10,0 9,7

16,2 8,7

16,7 17,1 15,0 17,6 15,0

12,2 5,8

0%

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 AO

<1.0

1.0-1.19

>=1.2
RUD 2005

FIGURA 2-27
La azoemia predilisis ha presentado variaciones en el perodo analizado y el porcentaje de pacientes con valores mayores de 1.8 g/L disminuy notoriamente a partir del ao 2001, siendo en 2005 de 12.4% TABLA 2-10. Lamentablemente, el porcentaje de pacientes con azoemia inferior a 1.2 g/L, tambin ha aumentado y en el ao 2005 lleg a 34.6%. Estos valores inferiores a 1.2g/L pueden estar vinculados a la persistencia de funcin renal residual y/o a una inadecuada dosis de dilisis, pero pueden indicar, tambin, una ingesta proteica inadecuada con baja tasa de catabolismo proteico debido a la creciente prevalencia de pacientes aosos o a razones socioeconmicas coyunturales. Los valores de la azoemia deben interpretarse en relacin con los valores de la cintica de la urea TABLA 2-11.

36

TABLA 2-10. AZOEMIA PREDILISIS

AO
N <1.2 1.2-1.79 1.8-2.09 >=2.1 1993 1353 % 27.3 57.7 11.0 4.0 1994 1529 % 21.6 58.4 14.3 5.7 1995 1716 % 24.8 61.7 10.2 3.4 1996 1901 % 22.6 60.3 11.3 5.8 1997 270 % 29.6 54.8 10.7 4.8 1998 1950 % 24.2 56.9 13.2 5.6 1999 1929 % 33.1 49.7 12.7 5.5 2000 1976 % 34.4 47.9 12.7 5.1 2001 2046 % 19.2 59.4 15.7 5.7 2002 2059 % 25.1 56.8 13.4 4.7 2003 2052 % 28.2 56.4 12.3 3.1 2004 2124 % 35.1 52.4 8.8 3.7 2005 2642 % 34.6 53.0 8.2 4.2

TABLA 2-11. RELACIN ENTRE AZOEMIA Y DOSIS DE DILISIS

<1.0 2.2% 4.6% 0.7% 7.5% Kt/V 1.0-1.19 3.1% 7.7% 2.1% 12.9% >=1.2 28.3% 42.0% 9.2% 79.6% Total 33.6% 54.3% 12.1% 100.0%

AZOEMIA Total

<1.2 1.2-1.79 >=1.8

Varios estudios han mostrado que la baja ingesta proteica y la malnutricin son importantes factores de riesgo para la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en dilisis (23) (27). Se acepta que la albmina srica es un indicador del estado nutricional y se ha comprobado que el descenso de los niveles de albmina srica son fuertes predictores de mortalidad en los pacientes en hemodilisis (24). En el perodo 1993-2005 entre una cuarta y una sexta parte de los pacientes tuvieron valores de albmina srica menores de 3.5 g/dL; 21.5% en 1993 y 12.2% en el ao 2005 TABLA 2-12.

TABLA 2-12. ALBMINA PLASMTICA

AO N g/dl <2.5 2.5-3.49 >=3.5 1993 698 % 1.0 20.5 78.5 1994 901 % .4 18.6 80.9 1995 1213 % 1.7 17.1 81.2 1996 1297 % 1.2 21.7 77.1 1997 1500 % .9 17.4 81.7 1998 1769 % 1.5 20.6 77.9 1999 1667 % 2.3 19.3 78.4 2000 1751 % 1.3 17.1 81.6 2001 1758 % 3.4 21.4 75.2 2002 2059 % 1.8 19.4 78.9 2003 2052 % 1.9 15.5 82.5 2004 1590 % 1.0 14.6 84.4 2005 1491 % 1 12.1 86.9

Los valores de hematocrito y hemoglobina han aumentado en forma progresiva TABLA 2-13 y TABLA 2-14. El porcentaje de pacientes con valores mayores a 30% creci desde 20.1% en 1993 a 67.3% en 2005 y si bien este aumento se vincula en parte con el mayor uso de eritropoyetina (que como se vio anteriormente, alcanz 83% en 2005) 12.6% de los pacientes tuvieron valores de hematocrito mayores de 30% a pesar de no recibir tratamiento FIGURA 2-28. De igual modo, 7.9 % de los pacientes tenan niveles de Hemoglobina 11 g/dl, sin recibir tratamiento con Eritropoyetina. FIGURA 2-29

TABLA 2-13. HEMATOCRITO

AO N % <20 20-24.9 25-29.9 1993 1355 % 6.6 34.1 39.2 1994 1525 % 6.4 32.2 38.1 1995 1612 % 5.0 26.9 40.0 1996 1898 % 3.7 22.3 41.7 1997 1873 % 4.8 22.6 40.0 1998 1951 % 1.3 12.9 34.5 1999 1931 % 1.7 11 33.1 2000 1976 % 1.5 10.3 30.1 2001 2046 % 1.2 8.1 25.5 2002 2059 % 3.1 12.3 30.8 2003 2052 % 1.7 9.6 29.1 2004 2125 % 2.0 11.8 28.0 2005 2645 5 1.2 8.1 23.5

37
>=30 20.1 23.3 28.1 32.2 32.6 51.3 54.1 58.0 65.2 53.8 59.6 58.3 67.3

HEMATOCRITO EN RELACIN CON LA ADMINISTRACIN DE ERITROPOYETINA

100 80 PACIENTES (%) 60 40 20
0,5 0,2 5,4 19,4 1,4 2,9 25 - 29.9% 30% y ms 12,6 57,7

0
menos de 20%

20 - 24.9%

CON TRATAMIENTO

SIN TRATAMIENTO
RUD 2005

FIGURA 2-28 TABLA 2-14. HEMOGLOBINA (g/dl)

AO N <10 10 -11 11-12 >=12 1993 1065 % 83.4 9.2 3.9 3.5 2004 2040 % 39.2 23.0 20.3 17.5 2005 2135 % 30.7 22.6 24.3 22.4

HEMOGLOBINA EN RELACIN CON LA ADMINISTRACIN DE ERITROPOYETINA

100 80 PACIENTES (%) 60 40 20 0
menos de10 g/dl 10-10,9 g/dl 11-11,9 g/dl 12 g/dl y ms 28,1 16,5 5,1 3,3 20,8 3,6 18,3 4,3

CON TRATAMIENTO

SIN TRATAMIENTO
RUD 2005

FIGURA 2-29

38

REFERENCIAS
1) Nelson Mazzuchi, Emma Schwedt, Juan M.Fernndez-Cean, Francisco Gonzlez-Martnez, Ana M. Cusumano, Csar Agost-Carreo, Rolando Claure, Joao Egidio Romao, Ricardo Sesso, Hugo Poblete, Susana Elgueta, Rafael A. Gmez, Manuel Cerdas-Caldern, Miguel Almaguer-Lpez, Ricardo Ortiz, Plutarco Castellanos, Guillermo Garca-Garca, Elas Prez-Guardia, Abdas Hurtado, Augusto , Saavedra Eduardo Santiago-Delpn, Sandra Garca, Guillermo lvarez, Hilda Lafontaine, Carlota Gonzlez , Carmen Luisa Milanes . Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante. Informe del ao 2001. Nefrologia Latinoamericana 2002, 9: 190-243. Cusumano A y col: End-Stage Renal Disease and Its Treatment in Latin America in the Twenty-First Century. Volume 28, Number 8 / 2006. 631-637. U.S. Renal Data System, USRDS 2004 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2004. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2003 Annual Report. Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands, May 2005 Keshaviah, PR. Pretreatement and preparation of city water for haemodialysis. Ed. Maher, JF. Dordrecht. 3 ed. 1989. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. National Surveillance of Dialysis Associated Diseases in the United States, 1995. ASAIO J 44:98-107, 1998. Canadian Organ Replacement Register, Annual Report 1997. Canadian Institute for Health Information. 1997. U.S. Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2005. UK Renal Registry Report 2004. UK Renal Registry, Bristol, UK. Editors: D Ansell, T Feest Schwedt, E; Fernndez, J; Gonzlez, F; Ambrosoni, P; Mazzuchi, N. Diez aos de hemodilisis en Uruguay. Condiciones de ingreso, caractersticas del tratamiento y resultados. Nefrologa 13 (S4): 20-29, 1993. De Caro J, Lavalle E, Garca L, Lacordelle F, Bethencur I, Vivero E, Ambrosoni P, Schwedt E, Mazzuchi N. Vigilancia centinela de virosis trasmitidas por la sangre: retrovirus y hepatitis C. 2 Premio Nacional de Medicina, 1992. United States Renal Data System, USRDS 1996 Dialysis Morbidity and Mortality Study (DMM). Bethesda, April 1996. Raine AE, Margreiter R, Brunner FP, Ehrich JHH, Geerlings W, Landais P, Loirat C, Mallick NP, Selwood NH, Tufveson G, Valderrabano F: Report on management of renal failure in Europe, XXII, 1991. Nephrol Dial Transplant 7 (Suppl 2):7-35, 1992. Ansell D, Feest T on behalf of the Renal Association. The UK Renal Registry. September 1998. Fernndez JM, Carbonell ME, Mazzuchi N, Petruccelli D: Simultaneous analysis of morbidity and mortality factors in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 41: 1029-1034, 1992. Charra B, Clemard E, Ruffet M, Chazot Ch, Terrat JC, Vanel T and Laurent G: Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 41: 1286-1291, 1992. Degoulet P, Reach I, Rozenbaum W, Aime F, Devries C, Berger C, Rojas P, Jacobs C, and Legrain M: Programme Dialyse-Informatique. VI Survie et facteurs de risque. J Urol Nephrol 85: 909-962, 1979. Ventura JE, Sposito M. Volume sensitivity of blood pressure in end-stage renal disease Nephrol. Dial. Transplant. 12: 485-491, 1997. The National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int 23 (Suppl 13):S1-S123, 1983. Gotch FA, Sargent JA: A theoretical definition of minimal acceptable dialysis therapy. Kidney Int 14 (Suppl 8):S108-S111, 1978. Acchiardo SR, Gatten KW, Ruvinsky MJ, Dyson B, Fuller J, Moore LW: Inadequate dialysis increases gross mortality rate. ASAIO Journal 38:M282-M285, 1992. Parker III TF, Husni L, Huang W, Lew N, Lowrie EG and Dallas Nephrology Associates: Survival of hemodialysis patients in the United States is improved with a greater quantity of dialysis. Am J Kidney Dis 23:670-680, 1994. Lowrie EG, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 15:458-482, 1990. Lowrie EG, Lew NL, Huang WH: Race and diabetes as death risk predictors in hemodialysis patients. Kidney Int 42 (Suppl 38):S22S31, 1992. Marckmann, P: Nutritional status and mortality of patients in regular dialysis therapy. J Intern Med 226:429-432, 1989. Acchiardo SR, Moore LW, Latour PA: Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 24 (Suppl 16):S199-S203, 1983. Owen WF Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 329:1001-1006, 1993. Mazzuchi N, Schwedt E, Gonzlez C, Sol L, Garau M, Caporale N, Fernndez Cean J, Gonzlez Martnez F: Evaluacin del programa de dilisis para tratamiento de la Insuficiencia Renal Crnica en el Uruguay. Arch. Med. Int. Vol XXII (Supl); 3: setiembre 2000.

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28)

39

CAPITULO III. DILISIS PERITONEAL. CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO.

LOCALIZACIN Y TAMAO DE LOS CENTROS

LOCALIZACIN DE LOS CENTROS DE DILISIS PERITONEAL

1 00
100 90 80 70 % DE CE NTRO 60 50 40 30 20 10 0

HOSPITAL ARIOS
86 86 86

EXTRAHO SPITAL ARIOS

71

75 70

56
44

29 14 0 14 4

30 25

19 98

1 999

200 0

20 01

2002

200 3

2004

200 5

AO

RUD 2005

FIGURA 3-1
Hasta 1999 todos los centros de DP eran hospitalarios, oscilando posteriormente las proporciones hasta el ao 2005 en que los porcentajes para los centros extrahospitalarios y hospitalarios fueron 70% y 30% respectivamente FIGURA 3-1

TAMAO DE LOS CENTROS DE DILISIS PERITONEAL

=< 30 pacientes
1 00 90 80 70
% D E CE NTR O

31 - 60 pacientes
86 80

86 75 75

86

60 50 40 30 20 10 0 25 25 20 14 14 14

50

50

50

50

19 98

19 99

20 00

20 01

2002

20 03

200 4

20 05

AO

RUD 2005

FIGURA 3-2
La mayora de los centros de DP eran de tamao pequeo, registrando entre 1 y 30 pacientes, hasta el ao 2004 en que se produce un notorio incremento del porcentaje de centros de mediano tamao que acompasa el aumento de la prevalencia de pacientes en plan de DP. En el ao 2005, al igual que en el anterior, 50% de los centros tuvieron entre 31 y 60 pacientes, siendo el promedio de pacientes por centro de 22 con un rango de 1 a 56 pacientes FIGURA 3-2.

40

TRATAMIENTO DE DP
El tipo de tratamiento habitual ha sido el de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), inicindose en 1998 la modalidad de Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA), con una distribucin de frecuencias mucho menor para esta, pero en ascenso, que alcanza en 2005 a 24.2% de los pacientes En el ao 2003, 93% de los pacientes se dializaba a travs de un catter en "Y", dato del que carecemos en el ao 2004 TABLA 3-1 y FIGURA 3-3

TABLA 3-1. MODALIDAD DE TRATAMIENTO

AO N % PACIENTES EN DPCA PACIENTES EN DPA 1998 94 % 97.7 2.3 1999 88 % 94.3 5.7 2000 124 % 94.4 5.6 2001 119 % 98.3 1.7 2002 144 % 90.2 9.8 2003 149 % 88.6 11.4 2004 176 % 83.5 16.5 2005 174 5 75.8 24.2

MODALIDAD DE DIALISIS PERITONEAL

97,7
100

94,3

94,4

98,3 90,2 88,6 83,5 75,8

80 % DE PACIENTES

60

40

24,2
20

2,3
0 1998

5,7
1999

5,6
2000

9,8 1,7
2001 2002

11,4

16,5

2003

2004

2005

AO

DPCA

DPA
RUD 2005

FIGURA 3-3

ERITROPOYETINA
El porcentaje de pacientes tratados con la hormona era de 20% en 1998 y lleg a 65% en 2005 FIGURA 3-4 mantenindose siempre por debajo del correspondiente a los pacientes de hemodilisis tratados con eritropoyetina y al de los pacientes de DP de otros registros. En EEUU se inform que en 2003 reciban eritropoyetina el 79% de los pacientes en dilisis peritoneal (1). El Registro del Reino Unido inform que en 2003 el porcentaje de pacientes que reciban la hormona era de 77% (9).

41

TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

100%

80%

41 52 56 60

35

38

35

% DE PACIENTES

60%

75

40%

59 48
20%

65

62

65

44

28 19

0% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AO

SI

NO
RUD 2005

FIGURA 3-4

CONTROL DE INFECCIONES VIRALES

El control de los marcadores de la hepatitis B mostr que el porcentaje de portadores del virus es mnimo, siendo de 3.1% en 2005. El porcentaje de pacientes susceptibles disminuy de 61% en 1998 a 37% en el ao 2001, aumentando luego hasta 52.8% en 2005, siendo siempre superior al de los pacientes de HD, as como es inferior el de los pacientes con inmunidad adquirida. TABLA 3-2 y FIGURA 3-5

TABLA 3-2. CONTROL DE LOS MARCADORES DE LA HEPATITIS B

AO N Susceptibles Portadores Inmunizados por vacuna Inmunizados Naturales 1998 94 % 60.6 4.2 28.7 3.2 1999 88 % 43.2 0.0 39.7 4.5 2000 124 % 41.9 2.4 47.6 2.4 2001 119 % 37.0 4.2 50.4 3.4 2002 144 % 47.2 2.8 49.3 0.7 2003 149 % 47.3 2.1 47.3 3.2 2004 176 % 50.8 3.1 40.0 6.1 2005 70 % 52.8 2.9 41.4 2.9

MARCADORES DE VIRUS DE HEPATITIS B

100

80 PA CIEN TES (%)

60 41,4 40

52,8

PORTADORES INMUNIDAD NATURAL INMUNIDAD POR VACUNA SUSCEPTIBLES

20 2,9 0 2,9

RUD 2005

FIGURA 3-5

42

ANTICUERPOS CONTRA VIRUS DE HEPATITIS C

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001

% DE PACIENTES

INCIDENCIA 2004= 0% INCIDENCIA 2004= 0%

2002

2003

2004

2005

AO
RUD 2003

FIGURA 3-6
El control epidemiolgico del virus de Hepatitis C muestra que el porcentaje de seropositivos era de 2.9% en 2005 siendo el porcentaje de pacientes seropositivos menor de 10% en todas las unidades y no registrndose viraje de pacientes HCV negativos en este ao. FIGURA 3-6 La frecuencia de pacientes portadores de anticuerpos contra el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida ha sido 0% desde el ao 1998 al 2001, registrndose 1 paciente HIV positivo en cada uno de los aos siguientes. En el ao 2005, la investigacin del virus se realiz en todos los pacientes en todos los centros.

INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL

En 1998, 18% de los pacientes se encontraban incluidos en Lista de espera para recibir un Trasplante renal, en 1999 lo estaban el 26%, en 2000 el 14.5%, en 2001 el 10%, en 2002 el 16.5%, en 2003 el 12.8%, y en 2005 16%, porcentaje que asciende a 21 si consideramos solamente los pacientes menores de 65 aos. FIGURA 3-7 Se destaca que en 2005, 70% de las unidades tenan ms de 20% de sus pacientes incluidos en Lista de Espera de Trasplante renal. FIGURA 3-8

PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 RUD 2005

todos

menos de 65 aos

65 aos y ms

26 18 14,5 10 16,5 12,8

20,7 15,5 0

FIGURA 3-7

43

PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL

100% 20,0 80% PACIENTES (%) 75,0 100,0 40% 50,0 25,0 0,0 0% 1998 1999 2000 2001 AO 2002 2003 2005 33,3 20,0 20,0 66,6 60,0 60,0 0,0 30,0 40,0 50,0 70,0

60%

20%

0-10

0-20

MS DE 20
RUD 2005

FIGURA 3-8

PERITONITIS
En el ao 2005 se registraron 39 episodios de Peritonitis que afectaron a 19% de los pacientes. El valor promedio fue de 1.18/paciente (rango = 0 3) TABLA 3-3 y FIGURA 3-9 de lo que resulta una tasa de incidencia de Peritonitis de 19.5 por 100 pacientes-ao FIGURA 3-10

TABLA 3-3. PERITONITIS

AO N de episodios Promedio Mnimo Mximo 1998 23 0.26 0 3 1999 28 0.24 0 3 2000 66 0.59 0 3 2001 55 0,47 0 4 2002 49 1.30 0 3 2003 59 0.32 0 4 2004 75 1.44 0 3 2005 69 1.18 0 3

EPISODIOS DE PERITONITIS
100%

80%

58
PACIENTES (%) 60%

81

80

67

80

77

77

71

40%

20%

19

42 20
1999 2000

33

20
2002 AO

23
2003

23
2004

29

0% 1998 2001 2005

SI

NO
RUD 2005

FIGURA 3-9

44

TASA DE INCIDENCIA DE PERITONITIS

100 90 80 70 % PACIENTES-AO 60 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001 AO 2002 2003 2004 2005 0 60

52 46 65,0 32 38,0 18 26,0 23,0

10 50

40,0 34,0 31,0 38,2 31,8

30 MESES-PACIENTE 40

35,7 29,9

38,2
20

RUD 2005

FIGURA 3-10
Esta incidencia, expresada tambin como 1 episodio cada 32 meses de tratamiento-paciente, es inferior al objetivo aceptado internacionalmente de 1 episodio cada 24 meses de tratamientopaciente. (3)

REFERENCIAS
1) 2) 3) U.S. Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2005. UK Renal Registry Report 2004. UK Renal Registry, Bristol, UK. Editors: D Ansell, T Feest Peritoneal Dialyisis Adequacy Update. American Journal of Kidney Diseases, January 2001.

45

CAPITULO IV. ANLISIS DE LA MORBILIDAD Y LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.

El anlisis de la morbilidad de los pacientes portadores de IRE que reciben tratamiento sustitutivo de la funcin renal, habitualmente se realiza a travs de la estimacin de: 1) las tasas de complicaciones y de hospitalizaciones (globales y/o especficas para cada tipo de complicacin o grupo de pacientes) y 2) las tasas de eventos especficos como por ej: la tasa de infarto agudo de miocardio o la tasa de revascularizacin miocrdica. Dado que se cuenta con escasa informacin respecto a la incidencia de comorbilidad en la poblacin general del Uruguay, resulta difcil adquirir una perspectiva clara de la magnitud de las diferentes complicaciones de la poblacin con IRE en tratamiento sustitutivo, comparada con la poblacin general. Adems, la comparacin de resultados con la poblacin general se ve dificultada por la relativa complejidad de los pacientes portadores de IRE en cuanto a que la comorbilidad, las caractersticas socioeconmicas, y el tipo de cobertura asistencial, pueden afectar directamente la incidencia de complicaciones, as como las decisiones y el tiempo de hospitalizacin vinculados a estas.

MTODOS
Se realiz el anlisis de la morbilidad y las complicaciones del tratamiento del perodo comprendido entre el 01/01/2005 y el 31/12/2005. Dada la metodologa actual de recoleccin de los datos, a diferencia de lo que ocurra previamente al ao 2004 (en que se contaba con informacin de la morbilidad o complicaciones exclusivamente de los pacientes prevalentes al 31 de diciembre), actualmente se cuenta con informacin de la totalidad de los pacientes que recibieron tratamiento sustitutivo a lo largo del ao. La morbilidad o complicaciones se agruparon en las siguientes categoras: cardaca, vascular perifrica no enceflica, vascular enceflica, sepsis, infecciosa no sepsis, del acceso vascular y otras (complicaciones hemorrgicas, internaciones por neoplasia, complicaciones metablicas y miscelnea). La frecuencia de morbilidad o complicaciones se valor por el nmero de complicaciones por paciente-ao, y por la tasa de hospitalizaciones (nmero de hospitalizaciones por paciente-ao). Se obtuvieron los promedios de internacin para cada uno de los tipos de complicacin como una aproximacin al impacto familiar y social y a los costos asistenciales.

ANLISIS DE LAS COMPLICACIONES

En el ao 2005, 61% de los pacientes tratados con HD o DP present algn tipo de complicacin. De los pacientes que presentaron complicaciones, 32.9% de los pacientes present una sola complicacin, 21.7% present dos complicaciones, 12.6% de los pacientes present tres complicaciones, y 32.8% present cuatro o ms complicaciones. La tasa de complicaciones fue de 2.14 complicaciones por paciente-ao, siendo superior a la comunicada previamente (1.23 complicaciones por paciente-ao en 2001). Este aumento probablemente est vinculado a una mejor calidad de la informacin de las complicaciones ya que actualmente esta se obtiene todos los meses y con exactitud el tiempo de hospitalizacin de cada paciente, y no una vez por ao en los pacientes vivos al 31 de diciembre como se registraba anteriormente. Los pacientes diabticos presentaron una incidencia superior de complicaciones que los pacientes no diabticos (64.2% vs. 56.7%, p<0.001), siendo los pacientes diabticos tipo 1 los que presentaron mayor morbilidad (38.45% de ellos tuvo tres o ms complicaciones, frente a 25.2% de los no diabticos (p<0.05)). Las complicaciones ms frecuentes en cuanto a etiologa fueron la infecciosa y las vinculadas al acceso vascular, que determinaron respectivamente el 22.6% y el 19.8% de todas las complicaciones. FIGURA 4-1

46

TIPO DE COMPLICACIONES
30 25 20 1 5,9 15 10 5 0,8 0
IA LI C AS EF A A . C M CI O NC IA FA AG R PL AS TR E AS IF S V A

24,6 22,6 19,8

3,8

4,5 2,3

6,0

RD

C. P

R R

C.

IN FE

CA

AS

VA

NE

CAR DIAC A NE OPLA SMA

VAS C.ENCEF HEMOR RAGIA

VASC. PER IF. METABOL IC AS

INFEC CIOSA OTRAS

TA

FAV
RUD 2005

FIGURA 4-1
Adems de lo que se describi en relacin a los pacientes diabticos, se observ una frecuencia mayor de complicaciones en los pacientes que presentaban comorbilidad asociada en el momento del ingreso a tratamiento sustitutivo. En ese sentido, en el ao 2005 existi mayor frecuencia de complicaciones en los pacientes de sexo femenino (62.8% vs. 59.8%, p<0.05), o en los pacientes que al ingreso tenan cardiopata isqumica (70.9% vs 56.2%, p<0.001), enfermedad vascular perifrica (73.8% vs. 57%, p<0.0001), enfermedad pulmonar crnica (65% vs. 59%, p<0.05) o antecedentes de neoplasia (70.2% vs. 58.7%, p<0.001). En relacin a la etiologa de la IRE, los pacientes con nefropata diabtica y neoplasma, tuvieron la mayor frecuencia de complicaciones (67% y 75% respectivamente), mientras que los que ingresaron por enfermedades heredo-familiares y las glomerulopatas primarias tuvieron la menor frecuencia de complicaciones informadas (46% y 55% respectivamente) (p<0.001).

ANLISIS DE LAS HOSPITALIZACIONES

Si bien el anlisis de las complicaciones en general es de inters, es probable que exista sub-registro de las mismas. Por el contrario, el registro de las hospitalizaciones es posible que refleje ms fehacientemente la realidad, permitiendo analizar el impacto de la comorbilidad en el grupo humano y los servicios de salud. Casi la mitad de la poblacin en dilisis (47.8% de los pacientes) registraron por lo menos una internacin en el ao 2005. Solo 41.6% de los pacientes que se internaron present una sola hospitalizacin en el perodo, mientras que el resto de los pacientes que requirieron internacin (26.7% del total de los pacientes que se dializaron en el perodo) presentaron al menos un reingreso. FIGURA 4-2 FIGURA 4-2 La tasa de hospitalizacin de los pacientes en el ao 2005 fue de 1.25 por paciente-ao, siendo superior a la informada en 2001 (0.71 internaciones/pac.ao), e inferior a la tasa informada por el USRDS en el mismo ao (2.13 hospitalizaciones/paciente-ao) (3). El aumento de la tasa de internacin entre los aos 2001 y 2005 no se explica por un cambio en el perfil de comorbilidad de los pacientes. Como se demuestra en otros captulos de este informe, al analizar las caractersticas de la poblacin incidente de los ltimos 20 aos en Uruguay, se observa un aumento de la complejidad de los pacientes que ingresan a tratamiento sustitutivo. Los datos publicados en el informe del USRDS del ao 2005, muestran que las tasas de hospitalizacin se mantuvieron relativamente constantes desde 1991 cuando se ajustaron para sexo, raza, edad y diabetes. sta estabilidad sugiere que el aumento de la complejidad de los pacientes no determin un aumento de la frecuencia de hospitalizacin, hecho que podra explicarse por el mayor desarrollo tecnolgico, la mejor calidad de la terapia dialtica, y el control de la anemia, hechos que tambin se aprecian en nuestro pas. (3)

47

El aumento de la tasa de internacin podra vincularse por lo tanto a: 1) un aumento de la tasa de internacin de los pacientes con complicaciones por mejora de la cobertura asistencial o mayor liberalidad en la indicacin; o 2) a un registro ms exacto de las mismas, asociado al cambio en el sistema de recoleccin mensual y no anual al final del perodo, tal como se observ con el aumento de las complicaciones informadas.

HOSPITALIZACIONES
100 90 80 % DE PACIENTES 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 >5 NMERO DE HOSPITALIZACIONES
RUD 2005

41,5

24,8 13,5 9,7 4,5

5,9

FIGURA 4-2

En EEUU, la tasa de hospitalizacin de toda la poblacin asistida por el sistema MEDICARE ajustada para edad, raza, sexo y diabetes equivale a la cuarta parte de la tasa de hospitalizacin de la poblacin en tratamiento dialtico y estas elevadas tasas de hospitalizacin de los pacientes en dilisis se presentan en todas las categoras de edad, raza, sexo y diabetes. Cuando se comparan las tasas de hospitalizacin por causa cardiovascular (insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares) de los pacientes mayores de 65 aos del sistema MEDICARE sin insuficiencia renal, con insuficiencia renal sin tratamiento sustitutivo, y con IRE en tratamiento sustitutivo, se observa que las tasas de hospitalizacin son ocho y cuatro veces superiores en los pacientes con IRE en tratamiento sustitutivo que en los dos primeros grupos, respectivamente. El tiempo medio de hospitalizacin de los pacientes que tuvieron ingreso hospitalario fue de 20.3 26 das, con una mediana de 11 das y la tasa de tiempo de hospitalizacin fue de 10.7 das de hospitalizacin/paciente-ao. Si se analizan los ingresos segn su causa TABLA 4-1 la sepsis que es de baja incidencia (1.8% del total de internaciones) fue la determinante del tiempo medio de hospitalizacin ms prolongado (13.1 das/ingreso), seguida por la patologa vascular perifrica (12.1 das/ingreso) y el FIGURA 4-3 neoplasma (11.9 das/ingreso)

TABLA 4 -1. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES QUE DETERMINAN INTERNACION

vasc. encef. sepsis neoplasia vasc. perif hemorragia metabolica cardiaca otras infecc. acceso vasc. miscelanea

1.2%

1.8%

2.2%

4%

4.3%

4.5%

13.3%

17.8%

25.1%

25.8%

48

TIEMPO MEDIO DE HOSPITALIZACION

14 12 10 8 6 4 2 0

13,1 12,1 11,9 10,6 9,0 7,9 7,7 7,1 7,0 7,0

HOSPITALIZACION (DIAS)

OT RA S CE RE BR OV AS C.

CA RD IA CA

IN FE C.

TIPO DE COMPLICACION
RUD 2005

FIGURA 4-3
Aunque la complicacin vinculada al acceso vascular no fue el principal determinante de morbilidad, s constituy la principal causa de hospitalizacin. El 19.7% de los pacientes presentaron por lo menos una internacin vinculada al angioacceso, correspondiendo al 25.1% de todos los ingresos. Debe destacarse que sta complicacin se asocia adems a la ms elevada tasa de re hospitalizacin, pues el 14.2% de los pacientes que se internaron por sta causa presentaron 2 o ms reingresos. El tiempo medio de internacin por complicacin del angioacceso fue de 7 das, siendo el menor de todas las complicaciones. Sin embargo, dada su elevada frecuencia, esta complicacin se asocia al mayor tiempo de hospitalizacin segn causa de internacin (5963 das, 21.6% del total). FIGURA 4-4

TIEMPO DE HOSPITALIZACION
8000 7000 6000 DIAS DE INTERNACION 5000 4000

HE M OR RA GI A

NE OP LA SM A

VA SC .

M ET AB OL I

NO

SE PS I

5963 5428

3169
3000 2000 1000 0
ce re br ov as c ne op la sm a he m or ra gi ca s m et ab ol ica s ca rd iac a se pt ice m ia fe cio ne s er ife ric a an gio ac ce ot ra s so

1605 308 764 853 1006

1637

va sc ula rp

TIPO DE COMPLICACION
RUD 2005

FIGURA 4-4
Los pacientes portadores de FAV protsica tuvieron un tiempo medio de hospitalizacin mayor que el de los pacientes con FAV nativa (12.9 das vs. 6.2 das, p<0.0001) y una tasa de hospitalizacin por complicaciones del acceso vascular significativamente superior (0.84 hospitalizaciones por paciente-ao) a los pacientes portadores de FAV nativa (0.17 hospitalizaciones por paciente-ao). Los pacientes cuyo acceso vascular fue un catter en algn

ot ra s

in

AC CE SO

SE PS IS

PE RI F.

CA

6913

49

momento del ao 2005, fueron los que presentaron la mayor tasa de hospitalizaciones (1.54 hospitalizaciones por paciente-ao). Al evaluar el impacto de la cobertura asistencial en el perfil de morbilidad, surgen algunos elementos de inters. Solamente se hospitalizaron 72% de las complicaciones de los pacientes usuarios del sector pblico, a diferencia de 84% de las complicaciones de los pacientes usuarios del sector privado, lo que denota una mayor tendencia al tratamiento ambulatorio de los pacientes usuarios del sector pblico. Sin embargo, el tiempo medio de internacin de los pacientes del sector pblico fue 7 das superior a los del sector privado (24.5 vs 17 dias, p< 0.01), lo que no puede explicarse por la comorbilidad, el tipo de complicacin o la composicin etrea de las poblaciones. Los factores de riesgo asociados a hospitalizacin de cualquier causa muestran diferencias notorias entre grupos de pacientes clasificados de acuerdo a comorbilidad. Tuvieron mayor tiempo de internacin los pacientes diabticos (12.1 das), los pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica (11.7 das), AVE (10.7 das), arteriopata de miembros inferiores (15.6 das), enfermedad pulmonar crnica (11.2 das), neoplasia (12.2 das), edad mayor a 65 aos (10.5 das), y las mujeres (10.8 das), mientras que los pacientes sin comorbilidades presentaron un tiempo medio de internacin de 7.2 das. De hecho, existe un aumento significativo en el tiempo de internacin en relacin al nmero creciente de comorbilidades informadas en los pacientes. TABLA 4-2. Este hecho debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados, dado que las diferencias en las tasas de hospitalizacin que se observan, por ejemplo, entre los diferentes grupos de edad, estn altamente influenciados por la comorbilidad asociada

TABLA 4 -2. DIAS TOTALES DE INTERNACION Y COMPLICACIONES

N DE INTERNACIONES PROMEDIO DE DIAS DE INTERNACION DESVIO ESTANDAR

O 1 2 3 4 5 TOTAL

7,2440 9,7452 13,0379 13,0685 25,0000 41,0000 8,9030

20,27826 17,71111 21,64551 22,43282 47,01064 53,35729 20,45003

El porcentaje de pacientes que requirieron internacin aument progresivamente en relacin a los grupos de edad (0-19 aos: 45%; 20-44 aos: 38.5%; 45-64 aos: 45%; 65-74 aos: 48.5%; >75 aos: 56.9%; p< 0.05), al igual que el nmero de internaciones por paciente-ao (0-19 aos: 2.3; 20-44 aos: 1.69; 45-64 aos; 1.84; 65 -74 aos: 2.0, 75 aos: 2.12, p<0.05). Debe destacarse que ste aumento de la frecuencia de internacin se asocia adems, a un aumento del tiempo de hospitalizacin de los pacientes hospitalizados, segn categoras de edad (0-19 aos: 15.8 das; 20-44 aos: 27.4 das; 45-64 aos: 28.3 das; 65-74 aos: 33.2 das; 75 aos: 20.1 das; p <0.05), y determina un aumento del nmero de das de internacin por paciente-ao de acuerdo a categoras de edad (0-19 aos: 7.7 das/pac-ao; 20-44 aos: 9.4 das/pac-ao; 45-64 aos: 10.1 das/pac-ao; 65-74 aos: 12.2 das/pac-ao; 75 aos: 10.9 das/pac-ao; p <0.05). Los pacientes diabticos tuvieron mayor frecuencia de hospitalizaciones (1.59 hospitalizaciones/paciente-ao) que los no diabticos (1.16 hospitalizaciones/paciente-ao). sta diferencia se explica por la mayor incidencia de complicaciones infecciosas, vascular perifrica, y del acceso vascular para hemodilisis en los pacientes diabticos. Los datos de hospitalizacin no ajustada son una medida imperfecta de la morbilidad, porque el motivo de la internacin puede ser muy diverso y porque la duracin y frecuencia de la hospitalizacin estn influenciados por la nefropata, la comorbilidad, el sistema de cobertura

50

asistencial y el nivel socioeconmico del paciente. La hospitalizacin puede ser coordinada para realizar el acceso vascular, o puede estar determinada por la comorbilidad, el tratamiento insuficiente o las complicaciones del tratamiento. La comparacin de las tasas de tiempo de hospitalizacin entre diferentes poblaciones o en diferentes perodos, tiene validez limitada, porque las poblaciones analizadas pueden tener diferentes distribuciones de grupos de edad, frecuencia de nefropata o comorbilidad. Estas diferencias pueden incidir en las tasas de hospitalizacin y en las tasas de tiempo de hospitalizacin, por lo que para comparar poblaciones se debe considerar la distribucin de frecuencia de stos factores de riesgo y ajustar las tasas de tiempo de hospitalizacin para dichos factores de riesgo. De esta forma se puede establecer que las diferencias observadas no se explican por diferencias en la distribucin de las variables que se utilizaron en el ajuste. En 1997 el Registro de la SLANH propuso ajustar el tiempo de hospitalizacin con un estndar generado en el propio registro, la Tabla Latinoamericana de Tiempo de Hospitalizacin, en la que se especifican los tiempos de hospitalizacin observados, correspondientes a la poblacin prevalente del perodo 1991-1994, agrupados segn categoras de edad (un grupo de 0 a 14 aos, grupos con intervalos de 5 aos entre 15 y 84 aos, y un grupo de ms de 84 aos) y categoras de nefropata (vascular, diabtica, glomerulopatas, otras). (4) Para realizar el clculo del tiempo de hospitalizacin ajustado se utiliz el mtodo de estandarizacin indirecta, utilizando como estndar la Tabla Latinoamericana de Tiempo de Hospitalizacin. La tasa de tiempo de hospitalizacin no ajustada en Uruguay para el ao 2001 fue de 10.75 das/paciente-ao, configurando una tendencia decreciente que se observa en la ltima dcada. sta tendencia se encuentra tambin en el registro de Estados Unidos, aunque con tiempo de hospitalizacin mayor (14.9 das/paciente-ao). La relacin de tiempo de hospitalizacin estandarizado (RTHE) que se define como la razn entre el tiempo de hospitalizacin observado y el tiempo de hospitalizacin esperado segn la tabla de referencia, fue de 1.19. La RTHE debe interpretarse con precaucin, dado que el nmero de hospitalizaciones y el tiempo de hospitalizacin dependen de la morbilidad, pero tambin dependen del proceso del cuidado mdico, de forma que una baja RTHE puede indicar un pobre cuidado mdico. Es por sta razn que es conveniente analizar la RTHE en conjunto con la RME. Una RTHE baja con una RME alta puede indicar un cuidado mdico inadecuado con una alta mortalidad. En Uruguay se asiste a una baja RME con una RTHE similar, que puede indicar un tratamiento preventivo eficaz, o una estrategia exitosa de tratamiento ambulatorio de la comorbilidad o las complicaciones de la enfermedad y su tratamiento.

REFERENCIAS
1) United States Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2005. 2) Mazzuchi N, Fernndez-Cean JM, Schwedt E, Gonzlez-Martnez F. Tablas de Mortalidad y de Tiempo de Hospitalizacin para comparar las tasas locales con las tasas Latinoamericanas. Nefrologa Latinoamericana 4: 184192, 1997 3) United States Renal Data System, USRDS 2002 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, September 2002. 4) Mazzuchi N, Fernndez-Cean JM, Schwedt E, Gonzlez-Martnez F. Tablas de Mortalidad y de Tiempo de Hospitalizacin para comparar las tasas locales con las tasas Latinoamericanas. Nefrologa Latinoamericana 4: 184192, 1997

51

CAPITULO V. MORTALIDAD.
ANLISIS DE MORTALIDAD DE LA POBLACIN PREVALENTE
El anlisis de mortalidad por cohortes prevalentes considera todos los pacientes que son tratados en determinado ao; incluyendo tanto los nuevos pacientes como los que ingresaron en aos anteriores, sin considerar el tiempo de tratamiento de los pacientes. La tasa de mortalidad anual se define por el nmero de pacientes muertos con relacin al nmero de pacientes expuestos al riesgo durante el ao. Las comparaciones de estas tasas de mortalidad tienen una validez limitada, porque las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, debido a las diferencias en la distribucin de los grupos de edad y a las distintas frecuencias de nefropata. Cuando se comparan tasas de mortalidad de poblaciones diferentes se debe considerar la frecuencia de estos factores de riesgo. Las tasas de mortalidad deben ajustarse para dichos factores para establecer que las diferencias observadas no son atribuibles a estas variables.

MTODOS
Tasas de Mortalidad no ajustadas.- La tasa de mortalidad se calcul con la relacin entre el nmero de pacientes fallecidos y el nmero de pacientes expuestos al riesgo durante el ao. En el clculo se consider el tiempo real de exposicin al riesgo y se expreso en muertes por 100 pacientes-ao. La tasa de mortalidad por 100 pacientes-ao en riesgo se calcul dividiendo el nmero de pacientes fallecidos en el ao por la sumatoria del tiempo de exposicin al riesgo de cada paciente, segn la frmula: Mortalidad = (100 * N de muertos) / Sumatoria de los aos de exposicin al riesgo Tasas de mortalidad ajustadas -. Las tasas de mortalidad se ajustaron por estandarizacin indirecta, con la metodologa propuesta por Wolfe et al. (1) y se utilizaron como poblaciones estndar la tabla de mortalidad de la poblacin prevalente e incidente del Registro Uruguayo de Dilisis (11).

MORTALIDAD NO AJUSTADA
En el ao 2005, la mortalidad no ajustada fue 14.5/100 pac-ao, lo que significa un disminucin de 5.8% respecto al ao anterior, como se ve en la TABLA 5-1 y en la FIGURA 5-1

TABLA 5-1. EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD

AO

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Exposicin al Riesgo (pacientes-ao) 1500.1 1630.5 1749.8 1865.9 2000.1 2077.8 2168.8 2183.5 2335.1 2283.2 2312,7 2426,1

MUERTOS N 222 221 252 248 276 330 267 298 305 256 357 352

TASA de MORTALIDAD ( por 100 pacientes-ao) 14.8 13.6 14.4 13.3 13.8 15.9 12.3 13.6 13.1 11.2 15.4 14.5

52

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD

30

MORTALIDAD/100 PAC-AO

20

14,8

15,9 13,6 14,4 13,3 13,8 12,3 13,6 13,1 11,2

15,4

14,5

13,6
10

12

12,5

11,1

11

11,1

9,7

10,5 8,8 7,4

10,2

9,8

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AO

MORT.NO AJUSTADA

MORT. ESTANDARIZADA
RUD 2005

FIGURA 5-1

Las tasas de mortalidad no ajustadas por 100 pacientes-ao observadas en Uruguay han sido y son algo inferiores a la mortalidad promedio del Registro Latinoamericano. En LA, en el perodo 1991-1999, tambin se observ una disminucin de la mortalidad en la totalidad de los pacientes registrados. La tasa de mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendi a 17.9 en 1999. El rango de mortalidad en los pases latinoamericanos vario en 1999 entre 10.4 en Venezuela y 29.4 en Puerto Rico (19) (1). Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pacientes-ao observadas en Uruguay son tambin menores a las comunicadas por otros registros. La mortalidad no ajustada en el Registro de EE.UU. fue 23.3% en 1995 (2)1), 22.4% en 1997 (3), 24.4 en 1999 y 23.0 en 2004 (5). En Canad la mortalidad por 100 pacientes-ao fue 20.0 en 1988 y en el perodo 1991-1995 fue 7.6 para los menores de 44 aos, 17.6 para las edades entre 45 y 64 aos y 33.0 para los mayores de 64 aos (5). Otros registros comunican mortalidades menores. En Australia y Nueva Zelanda, la mortalidad en 1996 fue 15.6% y 14.8% respectivamente (7). En Japn, en el perodo 1983-1996 la mortalidad no ajustada vari entre 7.4% y 9.7% (8,9) y en el Registro de la EDTA, en el perodo 1980-1987 fue 9.3% (10). Estas comparaciones de mortalidad no ajustada, tienen una validez limitada, ya que las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, en cuanto a la diferencia en la distribucin de los grupos de edad y la frecuencia de nefropata.

MORTALIDAD ESTANDARIZADA
El mtodo de estandarizacin de las tasas de mortalidad permite comparar las tasas de diferentes poblaciones o de diferentes perodos de tiempo, suprimiendo el efecto de las diferencias en la composicin de las muestras sobre la mortalidad. Las tasas estandarizadas permiten establecer que las diferencias observadas no son atribuibles a las variables utilizadas para realizar el ajuste (1). Las tasas ajustadas muestran la mortalidad que se hubiese observado en los sucesivos aos si edad, sexo y nefropata hubiesen sido las caractersticas promedio de las de la poblacin estndar. Las tasas de mortalidad ajustadas muestran, por lo tanto, cuanto hubiera descendido la mortalidad no ajustada si no se hubieran modificado el promedio de edad y el porcentaje de diabticos. Para comparar las tasas de mortalidad observadas en el Uruguay entre s, se utiliz el estndar propio, del Registro Uruguayo de Dilisis. Evolucin de la mortalidad ajustada en el perodo 1993-2004. La estandarizacin con el estndar de la SUN permiti ajustar las tasas para edad, sexo y nefropata, por lo que las diferencias encontradas entre las subpoblaciones son, por lo tanto, atribuibles a otros factores que no son la edad, el sexo o el diagnstico (11) (19). La evolucin de las tasas de mortalidad ajustada en el

53

perodo 1993-2004, mostr que si se hubiera mantenido constante el promedio de edad y la distribucin por sexo y nefropata, el descenso de la mortalidad en el perodo hubiese sido an mayor que el observado con la mortalidad no ajustada. Durante el perodo, aument el promedio de edad de las poblaciones prevalentes. La edad promedio de la poblacin en tratamiento en 1993 fue 55.9 y aument a 59.86 en 2005. La frecuencia de pacientes con nefropata diabtica fue 9.7% en 1993 y aumento hasta 20.8% en 2004, disminuyendo a 19.5% en 2005 TABLA 5-2. La tasa de mortalidad ajustada que fue 13.7% en el ao 1993, descendi a 9.7% en 2000 aument a 10.5% en 2001, descendi nuevamente a 7.4 en 2003 y volvi a aumentar a 10.2 en 2004 y disminuy a a 9.8 en 2005. FIGURA 5-1 El descenso de mortalidad ajustada de 2005 en relacin a 1993, fue de 28%.

TABLA 5-2. MORTALIDAD ESTANDARIZADA PARA EDAD, SEXO Y NEFROPATIA AOS 1993-2004 - Estndar SUN 1983-1997
AO 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Edad Promedio 55.91 56.16 56.50 56.90 57.88 58.38 58.46 58.69 58.83 59.41 59.60 59.72 59.86 % de Diabticos 9.7 9.9 10.8 10.2 10.9 11.5 15.7 13.4 15.8 16.5 20.2 20.8 19.5 Mortalidad por 100 pacientes ao 14.8 14.8 13.6 14.4 13.3 13.8 15.9 12.5 13.5 13.1 11.2 15.4 14.5 Relacin de Mortalidad Estandarizada 1.21 1.20 1.07 1.11 0.99 0.98 0.98 0.86 0.92 0.78 0.66 0.91 0.87 Mortalidad estandarizada 13.7 13.6 12.0 12.5 11.1 11.0 11.1 9.7 10.5 8.8 7.4 10.2 9.8

ANLISIS DE LA MORTALIDAD POR CENTROS

METODOLOGA PARA CALCULAR LA MORTALIDAD ESTANDARIZADA DE LOS CENTROS
El Registro Uruguayo ha distribuido a los Centros de dilisis la metodologa que permite comparar la mortalidad observada en un centro con la mortalidad esperada de acuerdo con las tasas promedio del Registro Uruguayo. El mtodo utiliza la tabla de tasas de mortalidad especficas para edad, sexo y nefropata (11) que permite ajustar las tasas para las referidas variables. Las diferencias encontradas, por lo tanto, entre mortalidad observada y esperada son atribuibles a otros factores distintos a la edad, el sexo y el diagnstico (12)(18). La comparacin entre la mortalidad de un centro con las tasas promedio de Uruguay se realiza con la relacin de mortalidad estandarizada (RME), que es la relacin entre el nmero de muertes observadas (MO) y esperadas (ME). En cada subgrupo de edad, sexo y diagnstico se determina: el nmero de pacientes fallecidos (MO) y el nmero de pacientes-ao en dilisis, por la sumatoria de los tiempos de exposicin al riesgo de cada paciente del subgrupo. El nmero de ME

54

se calcula multiplicando el nmero de pacientes-aos del subgrupo por la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo correspondiente. Para estimar las ME del grupo de pacientes sin el dato de diagnstico se utilizan las tasas de la poblacin total. En los subgrupos de diagnstico en los que la tabla del Registro Uruguayo no determina la tasa de mortalidad se utiliza la tasa de la poblacin total de la correspondiente edad. El total de MO y ME se obtienen con las correspondientes sumatorias de las muertes de cada subgrupo. La expresin de la comparacin de la poblacin analizada y la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo es la RME, que se obtiene por la relacin:

RME = MO / ME
y la significacin de la diferencia por:

Chi-cuadrado = (MO - ME)2/ ME

La RME se determina para cada categora diagnstica (diabetes, no diabetes y sin dato) considerando los subgrupos de edad y sexo. La RME de la poblacin analizada se determina por la relacin entre las sumatorias de muertes observadas y esperadas de todas las categoras diagnsticas. La RME permite calcular la mortalidad estandarizada de la poblacin en estudio, multiplicando la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo por la RME. La tabla de tasas de mortalidad del Registro Uruguayo, ha sido realizada con los pacientes del Registro que satisfacan determinados criterios y en la metodologa de comparacin es necesario establecer los mismos criterios en la poblacin sometida al anlisis (19). Se debe tener presente que es un estudio de poblacin prevalente e incidente. Las recomendaciones son las siguientes: los perodos de observacin sern de un ao; se incluirn los pacientes ingresados en el ao; se incluirn los pacientes con fracaso de trasplante renal; no se incluirn los pacientes que recuperaron funcin renal; la fecha de fin del control ser el diciembre 31 o la fecha del evento que suceda primero (trasplante, muerte, prdida de seguimiento). Los pacientes fallecidos en el perodo analizado despus de ser trasladados a otro centro de dilisis deben ser incluidos. La RME es un test global que permite comparar la mortalidad de un centro con la norma del Registro Uruguayo. Un valor de RME menor de uno, no significa que el resultado del centro sea adecuado. La tasa de mortalidad del Registro Uruguayo, no debe interpretarse como un estndar que representa el resultado ideal, la tasa es solamente, un promedio de la mortalidad de los pacientes en dilisis del pas ingresados al Registro en el perodo 1983-1997. Por otra parte, al ser un test global, un valor bajo puede estar determinado por un resultado muy bueno en un grupo de pacientes y malo en otro grupo. Es conveniente, por lo tanto considerar en el anlisis las RME de las distintas categoras diagnsticas y de distintos grupos de edad. Una importante ventaja de la aplicacin de esta metodologa es la de obtener el ajuste a edad, sexo y diagnstico con relativa simplicidad, lo cual racionaliza la comparacin entre grupos.

RELACIN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA DE LOS CENTROS

Con la metodologa previamente descripta se calcul la mortalidad estandarizada de 48 centros de dilisis del pas, correspondiente al ao 2005. Los centros se numeraron en forma aleatoria para preservar la confidencialidad de los datos. Las tasas de mortalidad de los Centros, se ajustaron para edad, sexo y nefropata, utilizando como estndar la tabla de mortalidad de la poblacin prevalente e incidente del Registro Uruguayo de Dilisis correspondiente al periodo 1983-1997 (19). En el ao 2005, la media de la relacin de mortalidad ajustada para edad, sexo y nefropata fue de 0.83 (r = 0.00 2.0), 22/47 centros (47%) tuvieron una RME que super el valor promedio, no siendo la RME de ninguno, significativamente mayor que la media de la poblacin estndar. FIGURA 5-2

55

RME POR CENTROS

7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43

**==p<0.05 p<0.05

CENTROS

N = 48

1 0

1 RME

RUD 2005

FIGURA 5-2

MORTALIDAD SEGN MODALIDAD DE TRATAMIENTO

A partir del ao 2004, y de la implementacin del nuevo sistema de recoleccin de datos, hemos podido mejorar la consistencia de los mismos, en algunos aspectos como el de la precisin de la modalidad de tratamiento mes a mes, ya que los cambios entre estas, son muy frecuentes. Comenzamos en este informe a publicar la tabla de mortalidad bruta y ajustada de cada una de las modalidades de dilisis, utilizando la metodologa referida previamente e incluyendo en cada grupo a los pacientes que permanecieron un perodo de 2 meses o ms en cada modalidad de tratamiento TABLA 5-3. Como se observa en la tabla, la mortalidad bruta de los pacientes incluidos en DP es ligeramente mayor que la de los de HD (14% en 2004 y 8% en 2005), pero esta diferencia se acenta cuando se considera la mortalidad ajustada (60% en 2004 y 52% en 2005). Si bien estos datos coinciden con los publicados por otros Registros (5), para poder realizar comparaciones con otros pases, merecen un anlisis ms exhaustivo en lo prximos aos, en el que se estratifique la mortalidad en los distintos perodos del tratamiento (al ao, a los dos aos, a los cinco aos, etc),

TABLA 5-3. MORTALIDAD SEGN MODALIDAD DE TRATAMIENTO (2004-2005)

MORTALIDAD/100 PAC-AO BRUTA ESTANDARIZADA

TODOS 15.4 10.2

2004 HD 11.29 7.47

DP 12.96 11.96

TODOS 14.5 9.8

2005 HD 13.18 8.60

DP 14.26 13.13

CAUSA DE MUERTE Y MORTALIDAD ESPECFICA

Entre las causas de muerte, la causa cardiovascular ha sido la predominante desde 1982, dando cuenta de 21 a 51% de la mortalidad total y en los ltimos 10 aos, ha constituido ms del 30% de la mortalidad especfica. En el perodo 1981-2005 esta causa fue la responsable de 33% de la mortalidad especfica. La causa de muerte infecciosa es la segunda en frecuencia, con un valor promedio en el perodo de 19% y un rango de 12 a 26% de la mortalidad. TABLA 5-4. El tercer lugar entre las causas de muerte lo ocupa la suspensin del tratamiento, con 7% (0 18%) y el cuarto lugar las enfermedades neoplsicas con 5% (0-12%) de la mortalidad especfica. Al grupo restante, que est compuesto por todas las dems patologas que no estn agrupadas en los anteriores, le corresponde el 35% de la mortalidad (20-67%) FIGURA 5-3

56

MORTALIDAD ESPECFICA
20 TOT AL CARDIOVASCU LAR INFECCIOSA SUSP. DEL T AMIENT RAT O NEOPLASMA OT RAS

15,9 14,8 13,6

MORTALIDAD/100 PAC-AO

15,4 13,6 12,3 13,1 11,2

14,4 13,3

13,8

14,5

10

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AO
RUD 2005

FIGURA 5-3

TABLA 5-4. CAUSA DE MUERTE. AOS 1981-2005

AO CARDIOVASCULAR (%) INFECCIOSA (%) SUSP. DEL TRATAMIENTO (%) NEOPLASMA (%) OTRA (%)

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 media

8 21 36 27 34 35 30 33 34 38 36 SIN DATOS 27 34 31 31 35 34 36 40 36 46 51 32 40 33

25 14 13 15 23 12 12 16 14 18 24 SIN DATOS 23 16 18 22 24 23 19 26 20 26 19 16 14 19

0 11 8 10 11 5 5 2 15 8 8 SIN DATOS 6 6 12 8 9 7 9 1 11 0 0 18 10 7

0 0 0 2 0 2 3 5 1 7 5 SIN DATOS 4 12 8 4 8 10 6 10 10 8 8 6 10 5

67 54 44 46 32 46 50 44 36 29 27 S/0 40 32 31 36 23 26 30 24 24 20 22 28 26 35

57

REFERENCIAS
1) Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, Held PJ, Wood CL. Using USRDS generated mortality tables to compare local ESRD mortality rates to national rates. Kidney Int 42: 991-996, 1992. 2) United States Renal Data System, USRDS 1997 Annual Data Report. The National Institues of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Springfield, VA, April 1997. 3) United States Renal Data System, USRDS 1999 Annual Data Report. The National Institues of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, April 1999. 4) Posen GA, Jeffery JR, Fenton SSA, Arbus GS. Results from the Canadian renal failure registry. Am J Kidney Dis 15:397-401,1990. 5) U.S. Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States,National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2006. 6) Canadian Organ Replacement Register, Annual Report 1997. Canadian Institute for Health Information. 1997. 7) Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, The Twentieth Report. Adelaide, 1997. 8) Teraoka S, Toma H, Nihei H, Ota K, Babazono T, Ishikawa I, Shinoda A, Maeda K, Koshikawa S, Takahashi T, Sonoda T. Current status of renal replacement therapy in Japan. Am J Kidney Dis 25 (1) :151- 164, 1995. 9) Akiba T, Nakai S, Shinzato T, Yamazaki C, Kitaoka T, Kubo K, Maeda K. Why has the gross mortality of dialysis patients increased in Japan. Kidney Int 57 (Suppl 74):. S60-S65, 2000. 10) Brunner FP, Selwood NH. Results of renal replacement therapy in Europe, 1980 to 1987. Am J Kidney Dis 15: 384-396, 1990. 11) Mazzuchi N, Fernndez-Cean JM, Schwedt E, Gonzlez-Martnez F. Tablas de Mortalidad y de Tiempo de Hospitalizacin para comparar las tasas locales con las tasas Latinoamericanas. Nefrologa Latinoamericana 4: 184192, 1997. 12) United States Renal Data System, USRDS 1998 Annual Data Report. The National Institues of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Springfield, VA, April 1998. 13) Uruguay: Tablas completas de mortalidad por sexo y edad, 1995-1996. Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE). Montevideo, 1998. 14) Fernndez JM, Schwedt E, Ambrosoni P, Gonzlez F, Mazzuchi N. Eleven years of chronic hemodialysis in Uruguay: Mortality time course. Kidney Int 47: 1721-1725, 1995. 15) United States Renal Data System, USRDS 1994 Annual Data Report. The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, July 1994. 16) Eggers PW: Mortality rates among dialysis patients in Medicares end-stage renal disease program. Am. J Kidney Dis 15: 414-421, 1990. 17) Lowrie Eg, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 15: 458-482, 1990. 18) 9) Lowrie EG, Lew NL, Huang WH: Race and diabetes as death risk predictors in hemodialysis patients. Kidney Int 42 (Suppl 38): S22-S31, 1992. 19) Mazzuchi N, Schwedt E, Fernndez-Cean J, Cusumano AM, Prez Gurdia E, Gonzlez-Martnez F, Milans CL. Registro Latinoamericano de Dilisis y Trasplante Renal, 1999. Anlisis de la Mortalidad de los Pacientes en Dilisis. Nefrologa Latinoamericana.