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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Fonte Galindo, Luis. Giardiasis. Entre realidades y mitos / Luis Fonte Galindo, Saleh All Saleh Almannoni. -La Habana: Ecimed, 2009. XVI., 130 p. : il., tab. WC 700 1. Giardiasis 2. Giardia lamblia I. Saleh All Saleh Almannoni.

Edicin: MsC. Tania Snchez Ferrn Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez Ilustraciones: Luis Felipe J. Higginson

Luis Fonte Galindo y Saleh Ali Saleh Almannoni, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009

ISBN: 978-959-212-476-9 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado, Plaza de la Revolucin, La Habana, CP: 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375 / 832 5338

Luis Fonte Galindo Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Inmunologa. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Investigador Auxiliar del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK). Presidente de la Comisin Cientfica especializada en Parasitologa del IPK. Miembro fundador de la Sociedad Cubana de Inmunologa y miembro de la Sociedad Cubana de Microbiologa. Saleh Ali Saleh Almannoni Master en Parasitologa, Licenciado en Biologa, Departamento de Enfermedades Infecciosas del Centro de Higiene y Epidemiologa, Sebha, Libia. Profesor Adjunto de Microbiologa y Parasitologa Mdicas en el Instituto Superior de la Salud, Sebha, Libia.

Prlogo
La prevalencia e intensidad de las infecciones producidas por protozoos y helmintos, con su profundo impacto sobre la salud y desarrollo humanos, continan siendo altas. Se estima que ms de dos mil millones de personas, aproximadamente la tercera parte de la poblacin mundial, estn infectadas por uno de estos parsitos o ms. La infeccin del hombre por Giardia lamblia tiene un carcter cosmopolita. Sin embargo, la endemicidad de la giardiasis es mayor en los pases econmicamente subdesarrollados. La Organizacin Mundial de La Salud ha estimado que aproximadamente mil millones de personas de esas naciones estn infectadas por G. lamblia. En Asia, frica y Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan anualmente. En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizada en 1984 demostraron que la infeccin por G. lamblia tena una prevalencia de 7,2 %. Una nueva encuesta de alcance nacional, actualmente en fase de realizacin, ofrecer datos ms actualizados sobre la prevalencia de esta parasitosis en nuestro pas. Sin embargo, los motivos para abordar el control de la giardiasis no se agotan en las cifras de morbilidad citadas ni en la amplia distribucin geogrfica de esta parasitosis. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es: su aporte a la insalubridad y a la pobreza en la mayora de los pases donde son endmicas. Por ese motivo, coincido con los autores del libro que hoy presentamos cuando, haciendo una generalizacin que va ms all de la propia giardiasis, expresan: A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, la malaria), la giardiasis no es causa de altos ndices de mortalidad. Este hecho y la insuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros,

han propiciado que el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis no haya recibido atencin adecuada por parte de las autoridades sanitarias de la mayora de los pases donde su endemicidad es mayor. La giardiasis, junto a otras entidades infecciosas que comparten con ella esa situacin de relativo abandono (por ejemplo, las geohelmintosis), rene los criterios de lo que recientemente se ha dado en llamar Enfermedades Desatendidas. Estas enfermedades realizan una significativa contribucin a la perpetuacin de la pobreza en la mayora de las reas o pases donde son endmicas, al deteriorar el crecimiento fsico y el desarrollo cognoscitivo de sus generaciones ms jvenes y reducir la capacidad de trabajo y la productividad de sus adultos. Al menos, dos hechos (realidad incuestionable, el primero; mito que se debe superar, el segundo) justifican un acercamiento integral al mejor saber sobre la giardiasis. Me referir a uno y otro citando nuevamente a los propios autores: Los conocimientos en relacin con la biologa de G. lamblia y la infeccin que este protozoo produce en el ser humano han experimentado importantes cambios en los ltimos aos. Los criterios morfolgicos que servan de base para la identificacin de G. lamblia en las heces o en el lquido duodenal de los individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnstico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra el parsito. Evidencias genticas e inmunolgicas muy recientes demuestran que deben tenerse en cuenta elementos adicionales, tanto clnicos como epidemiolgicos. Otro hecho, este proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas, la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Consecuencia de ello, se ha hecho habitual el diagnstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatolgicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En Cuba, la frase `todo el mundo tiene giardias ya es popular.

En correspondencia con lo expresado en los prrafos precedentes, siento gran satisfaccin por la salida del libro Giardiasis. Entre realidades y mitos, de los autores Luis Fonte Galindo y Saleh Ali Saleh Almannoni. El primero, investigador de nuestro centro con experiencia y xitos en la preparacin de este tipo de literatura especializada. El segundo, prometedor profesional libio que ha realizado estudios de Maestra y Doctorado en nuestra institucin. El lector encontrar, ofrecidas de forma muy didctica, informaciones y consideraciones sobre numerosos aspectos de la giardiasis. Estas son el resultado de la experiencia de los autores y de la bsqueda acuciosa de todo lo publicado sobre esta entidad durante las ltimas tres dcadas, como lo es la demostracin definitiva de la transmisin zoontica de esta parasitosis. El libro ofrece a los lectores, adems, novedosas informaciones que revolucionan el conocimiento sobre esta parasitosis y posibilitan un anlisis ms integral. En ese sentido, destacan los captulos que abordan temas como la biologa, patogenicidad e inmunobiologa de la infeccin por Giardia lamblia. En el resto de los captulos se tratan temas sobre clnica, diagnstico, tratamiento, epidemiologa, prevencin y control de la giardiasis, con lo que se les ofrece a los profesionales interesados, de forma amena y actualizada, herramientas tiles para el manejo y control de esta parasitosis. Los autores, al finalizar cada captulo, hacen recomendaciones bibliogrficas que, sin dudas, les pueden ser de sumo inters y refleja la complejidad y seriedad con que han trabajado para llevarles un material que considero ser, por su importancia, muy bien acogido. Muy necesaria es este tipo de literatura especializada, tanto por la informacin que provee a los profesionales a los que va dirigida como por su contribucin a sustituir o modificar conceptos que la investigacin y prctica mdicas han demostrado estn alejados de la realidad que describen. Muy reconocida es la calidad de los servicios de salud de Cuba, con profesionales de gran experiencia e indiscutibles xitos en su acaecer en pro de la salud humana. Por esas razones, como ya expres en el prlogo a un libro sobre amebiasis de uno de los autores,

es imprescindible que esa experiencia y conocimiento se traduzca en obras como la que se ofrece a los lectores, que reflejen todo ese potencial que poseemos, del que indiscutiblemente nos sentimos responsables y orgullosos. Profesor Gustavo Kour Flores Director General, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour Ciudad de La Habana, Cuba.

A modo de prefacio
Los conocimientos en relacin con la giardiasis han experimentado trascendentales cambios en los ltimos aos. Los criterios morfolgicos que servan de base para la identificacin de G. lamblia en las heces o en el lquido duodenal de los individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnstico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra el parsito. Evidencias genticas e inmunolgicas muy recientes demuestran que se deben tener en cuenta elementos adicionales, tanto clnicos como epidemiolgicos. Otro hecho, proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas, la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Como resultado, se ha hecho habitual el diagnstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatolgicas de naturaleza variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. Nuestro grupo de trabajo, con sede en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, report recientemente los resultados de un estudio en el que solo se pudo demostrar la infeccin por G. lamblia en 33,3 % de pacientes (38 de 114) con lesiones cutneas atribuidas a esta parasitosis. Por lo tanto, se confirm nuestra presuncin inicial de que la giardiasis estaba siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cutneas. Las consideraciones anteriores nos alertaron sobre la necesidad de revisar nuestra estrategia de respuesta mdica al problema de la infeccin por G. lamblia. Aparentemente, se hace necesario reorganizar y actualizar nuestro sistema de creencias en relacin con esta parasitosis, si no queremos indicar medicamentos contra el parsito de manera indiscriminada y, en muchos casos, dilatar el diagnstico y tratamiento de la enfermedad que realmente afecta al paciente.

Para incursionar en los posibles factores relacionados con la sobredimensin de la giardiasis como causa de manifestaciones cutneas, aplicamos una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prcticas a mdicos vinculados con el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis (Medicina Familiar, Pediatra, Medicina Interna, Dermatologa, Alergologa y Gastroenterologa). La aplicacin de ese instrumento demostr importantes deficiencias cognoscitivas, perceptuales y conductuales entre los profesionales de las seis especialidades participantes. Con la intencin de contribuir a la atenuacin del problema antes descrito, y de sus consecuencias, actualmente comenzamos a ejecutar, a modo de intervencin, un grupo de acciones de ndole acadmica. Lugar protagnico entre esas medidas ocupa la preparacin, publicacin y distribucin gratuita a los mdicos sobre los que se realiza la intervencin del libro Giardiasis. Entre realidades y mitos. Para la preparacin de esta monografa revisamos, con el auxilio de diferentes buscadores electrnicos, todos los libros y artculos sobre giardiasis, o relacionados con esta parasitosis, publicados durante el periodo 1985-2008 (puntualmente, algunas monografas y reportes de casos fechados con anterioridad al intervalo mencionado tambin fueron consultados) y tuvimos en cuenta las deficiencias cognoscitivas, perceptuales y conductuales que fueron reveladas por la aplicacin de la encuesta. Los textos de este libro, como los publicados antes por uno de nosotros en relacin con la amebiasis, han sido redactados con la intencin de contribuir a remover lo que de obsoleto permanece en los sistemas de creencias tradicionales sobre la giardiasis y de proponer en su lugar, adems de un conocimiento ms actualizado, soluciones operativas ms acordes con la filosofa mdica y evidencias experimentales ms actuales. Los autores deseamos agradecer a las Dras. Deisy Martn Pupo e Ingrid Domenech Caete los materiales bibliogrficos aportados para la preparacin de esta monografa. Luis Fonte Galindo Saleh Ali Saleh Almannoni

Contenido
Captulo 1. Giardias y giardiasis. Notas introductorias y apuntes histricos/ 1 Giardiasis/ 1 Giardias/ 3 Bibliografa recomendada/ 5 Captulo 2. Giardia lamblia. Aspectos de su biologa/ 7 Ciclo de vida de G. lamblia/ 7 Organizacin celular de G. lamblia/ 11 Trofozoto / 11 Quiste/ 18 Metabolismo de G. lamblia / 20 Bibliografa recomendada/ 21 Captulo 3. Giardiasis una zoonosis? / 22 Giardia. Evolucin del conocimiento sobre la taxonoma del gnero/ 22 De la especificidad de hospedero a la similitud morfolgica/ 22 De la similitud morfolgica a la especificidad de especie/ 23 Giardia lamblia una especie o un complejo de ellas?/ 24 Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de humanos/ 24 Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de otros animales/ 26 Giardia lamblia. Transmisin zoontica/ 27 Caracterizacin gentica de la especie G. lamblia/ 27 Especificidad de hospedero/ 28 Ciclos de transmisin/ 28 Evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica/ 31 Bibliografa recomendada/ 33 Captulo 4. Giardia lamblia. Mecanismos de patogenicidad/ 35 Alteraciones morfolgicas de la giardiasis/ 35 Mecanismos de patogenicidad/ 38 Impedimento mecnico a la absorcin intestinal/ 38 Atrofia de vellosidades intestinales/ 39 Acortamiento y separacin de las microvellosidades epiteliales/ 39

Aumento de la permeabilidad intestinal/ 40 Aumento del peristaltismo intestinal/ 40 Disminucin de la digestin y absorcin de lpidos/ 41 Sobrecrecimiento bacteriano/ 41 Evasin de los mecanismos defensivos del hospedero/ 41 Inmunopatologa de la infeccin por Giardia/ 42 Bibliografa recomendada/ 44 Captulo 5. Inmunobiologa de la infeccin por giardias/ 46 Factores predisponentes/ 46 Mecanismos defensivos contra G. lamblia/ 47 Barreras naturales contra la infeccin por G. lamblia/ 48 Respuestas inmunitarias a la infeccin por G. lamblia/ 51 Mecanismos de evasin de G. lamblia/ 65 Variacin antignica/ 65 Inhibicin de la produccin de xido ntrico por las clulas epiteliales intestinales/ 66 Inhibicin del desarrollo de respuestas inflamatorias/ 66 Inmunosupresin transitoria del hospedero/ 67 Formacin de quistes/ 67 Bibliografa recomendada/ 67 Captulo 6. Formas clnicas de la giardiasis/ 69 Giardiasis asintomtica/ 69 Giardiasis sintomtica/ 70 Giardiasis aguda/ 70 Giardiasis crnica/ 71 Manifestaciones extraintestinales de la giardiasis/ 72 Manifestaciones cutneas / 73 Manifestaciones oculares/ 74 Manifestaciones bucales/ 74 Manifestaciones articulares / 75 Bibliografa recomendada/ 75 Captulo 7. Diagnstico de la giardiasis/ 76 Procedimientos diagnsticos/ 76 Procedimientos directos/ 76 Procedimientos indirectos/ 86 Diagnstico de las diferentes formas clnicas de giardiasis/ 88

Diagnstico de la giardiasis asintomtica/ 88 Diagnstico de la giardiasis sintomtica/ 89 Bibliografa recomendada/ 91 Captulo 8. Tratamiento de la giardiasis/ 93 Medicamentos con actividad antigiardisica/ 93 Nitroimidazoles/ 94 Quinacrina/ 97 Furazolidona/ 98 Benzimidazoles/ 100 Antibiticos/ 101 Cloroquina/ 102 Nitazoxanida/ 102 Medicamentos antigiardisicos en perspectivas/ 103 Productos naturales con actividad antigiardisica/ 104 Inmunoterapia/ 104 Tratamiento de la infeccin por G. lamblia/ 105 Tratamiento de la infeccin asintomtica/ 105 Tratamiento de la infeccin sintomtica/ 107 Tratamiento de la infeccin en circunstanciasespeciales/ 108 Bibliografa recomendada/ 111 Captulo 9. Epidemiologa de la giardiasis/ 112 A modo de advertencia / 112 Distribucin geogrfica/ 113 ndices epidemiolgicos/ 114 Prevalencia de infeccin/ 114 Portadores/ 114 Seroprevalencia/ 115 Frecuencia de enfermos/ 115 Transmisin/ 116 Forma infectante/ 116 Reservorios/ 116 Modos de transmisin/ 116 Giardiasis e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana/ 117 Bibliografa recomendada/ 118 Captulo 10. Prevencin y control de la giardiasis/ 119 Prevencin de la transmisin fecal-oral/ 119

Saneamiento ambiental/ 120 Higiene personal y de los alimentos/ 120 Aseguramiento de agua de calidad adecuada y en volmenes suficientes/ 121 Control de reservorios/ 124 Control de vectores mecnicos/ 124 Tratamiento mdico de portadores y pacientes / 124 Inmunoprofilaxis / 125 Consideraciones generales/ 125 Cronologa de las aproximaciones ms exitosas/ 125 GiardiaVaxTM. xitos e incertidumbres/ 128 Bibliografa recomendada/ 129

Captulo 1

Giardias y giardiasis. Notas introductorias y apuntes histricos

Giardiasis
El vocablo giardiasis*, en su acepcin ms universal, designa la infeccin del hombre por el protozoo flagelado Giardia lamblia, con independencia de que esta d lugar o no a manifestaciones clnicas. Como en los casos de otras infecciones, el desarrollo de signos y sntomas atribuibles a esta parasitosis est supeditado a la interaccin de factores relacionados con el hospedero, el protozoo y el medio ambiente, a los cuales hacemos referencia en otros captulos de esta monografa. Aunque G. lamblia tiene un amplio rango de hospederos (tambin se le ha identificado en heces de perros, gatos, ganados bovino y ovino, animales salvajes, entre otros), su potencial patgeno es mejor conocido en humanos. El ciclo evolutivo de este protozoo, relativamente simple, da lugar a quistes resistentes a condiciones ambientales muy diversas, lo que hace posible que la infeccin sea transmitida de forma directa de un individuo a otro, o indirectamente por la contaminacin de aguas y alimentos. La giardiasis es la infeccin parasitaria ms frecuentemente transmitida por el agua. La giardiasis tiene una amplia distribucin mundial. Se estima que alrededor de 280 millones de personas de todo el planeta, residentes en pases de clima y desarrollo socioeconmico muy diferentes, padecen de esta parasitosis.
* En 1988, con el objetivo de sistematizar la nomenclatura de las enfermedades parasitarias, se propuso el trmino giardiosis en lugar de giardiasis. Sin embargo, giardiasis sigue siendo el vocablo ms universalmente aceptado para designar la infeccin del hombre por G. lamblia y el que emplearemos en toda la extensin de esta monografa. (Todas las notas son del Autor.)

No obstante su carcter cosmopolita, la endemicidad de la giardiasis es mayor en zonas tropicales y, en estas, en las reas de ms elevados ndices de pobreza. En Asia, frica y Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan cada ao. En vastas regiones de estos continentes, esta parasitosis es una causa comn de diarreas que, cuando se hacen crnicas, pueden conducir a desrdenes nutricionales de intensidad variable y, en el caso de los nios, a retardo del crecimiento. En Cuba, segn datos de la encuesta nacional de parasitismo realizada en 1984, G. lamblia es el parsito intestinal ms identificado en la poblacin del pas. Ms recientemente, estudios realizados por Nez y colaboradores mostraron cifras de prevalencia de esta parasitosis de entre 20 y 54 % en nios que asistan a crculos infantiles de Ciudad de La Habana. A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, la malaria), la giardiasis no es causa de altos ndices de mortalidad. Este hecho y la insuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros, han propiciado que el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis no hayan recibido atencin adecuada por parte de las autoridades sanitarias de la mayora de los pases donde su endemicidad es mayor. La giardiasis, junto a otras entidades infecciosas que comparten con ella esa situacin de relativo abandono (por ejemplo, las geohelmintosis), rene los criterios de lo que recientemente se ha dado en llamar enfermedades desatendidas. Estas enfermedades realizan una significativa contribucin a la perpetuacin de la pobreza en las reas o pases donde son endmicas, al deteriorar el crecimiento fsico y el desarrollo cognoscitivo de sus generaciones ms jvenes y reducir la capacidad de trabajo y la productividad de sus adultos. En pases econmicamente desarrollados, debido a que la giardiasis puede ser causa de brotes de enfermedad diarreica (sobre todo en instituciones cerradas, como centros para el cuidado de nios) y teniendo en cuenta el cada vez ms intenso trfico de personas entre reas geogrficas con diferentes niveles de endemicidad, el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis recibe atencin creciente, tanto de las autoridades sanitarias como de sectores acadmicos. Los conocimientos sobre la giardiasis han experimentado trascendentales cambios en los ltimos aos. Los criterios morfolgicos que servan de base para la identificacin de G. lamblia en las heces o en el lquido duodenal de los individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnstico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra el parsito. Evidencias genticas e inmunolgicas muy recientes demuestran que elementos adicionales, tanto clnicos como epidemiolgicos, deben tenerse en cuenta.
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Otro hecho, proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas, la creencia de que esta parasitosis puede causar manifestaciones extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Como consecuencia, se ha hecho habitual el diagnstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatolgicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En Cuba, la frase todo el mundo tiene giardias ya es popular.

Giardias
G. lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis)* es una de las especies que, en nmero creciente, forman parte del gnero Giardia. Desde una perspectiva taxonmica, dos aspectos hacen de este gnero uno de los ms estudiados durante las ltimas dcadas: 1. Su capacidad de parasitar numerosas especies. Giardia habita, con un amplio rango de consecuencias clnicas y epidemiolgicas, en el tracto gastrointestinal de hospederos de numerosas especies. 2. Sus peculiaridades estructurales. Giardia exhibe una organizacin intracelular muy simple, sin mitocondrias y peroxisomas. En correspondencia con ello, resultados de anlisis filogenticos de cido ribonucleico (ARN) ribosomal han permitido clasificar al protozoo como un organismo eucaritico muy primitivo, surgido poco despus de la divergencia entre pro y eucariotas y antes de que estos ltimos adquirieran mitocondrias. Giardia se ha convertido en un organismo clave para el mejor entendimiento de la evolucin de las clulas eucariticas. Por ejemplo, un estudio reciente ha permitido caracterizar en Giardia un sistema secretor vesicular muy rudimentario, predecesor evolutivo del aparato de Golgi de los organismos superiores (ver captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos de su biologa). La primera descripcin de lo que despus se conoci como G. lamblia correspondi al comerciante y microscopista holands Antony van Leeuwenhoek, en 1681. Van Leeuwenhoek, empleando un microscopio
*Aunque los nombres G. lamblia, G. intestinalis y G. duodenalis se utilizan indistintamente en la literatura mdica internacional, existe una tendencia creciente al uso de G. duodenalis para designar a la especie de Giardia que infecta a los mamferos, incluidos los humanos. Sin embargo, G. lamblia sigue siendo la denominacin ms empleada en la prctica mdica de nuestra rea y, por tanto, la que utilizaremos en lo adelante.

artesanal inventado por l, observ en sus propias heces unos animculos cuyas caractersticas morfolgicas grosso modo se corresponden con las del parsito. El microorganismo fue descrito ms detalladamente, despus del examen microscpico de una muestra de heces de un nio, por el mdico checo Wilhelm Lambl, en 1859. Lambl incluy al parsito dentro del gnero Cercomonas y lo nombr Cercomonas intestinalis. En 1879, Grassi describi, tras su hallazgo en una muestra de heces de ratn, un microorganismo parecido al encontrado por Lambl, al que nombr Dimorphus muris. En 1882, Kunstler encontr, en renacuajos, un parsito con caractersticas microscpicas semejantes y lo denomin Giardia agilis. Era la primera vez que se utilizaba el trmino giardia para nombrar un gnero, lo que probablemente fuera un homenaje al bilogo francs Alfred Giard, quien aparentemente no tuvo relacin alguna con estudios sobre este protozoo. En 1888, Blanchard sugiri la denominacin de Lamblia intestinalis para la especie descrita por Lambl. En 1902, Stiles sugiri nombrar Giardia duodenalis a la misma especie. En dos trabajos sucesivos sobre taxonoma de protozoos flagelados con capacidad para habitar en el intestino delgado de los humanos, Kofoid y Christiansen propusieron las denominaciones de G. lamblia, en 1915, y G. enterica, en 1920. Durante la primera mitad del siglo XX, cierta falta de rigor en la denominacin de nuevas especies hizo complicada y, en muchos casos, confusa la taxonoma del gnero Giardia. Numerosas especies del parsito, ms de 40 segn algunos autores, fueron descritas sobre la base de las diferencias de especie de sus hospederos. Solo Simn, en 1922, utiliz criterios morfolgicos para distinguir entre las giardias encontradas en humanos y las halladas en ratones, y acept los nombres de G. lamblia y G. muris para denominar a unas y otras, respectivamente. En 1952, Filice public una detallada descripcin de la morfologa del gnero Giardia y propuso, basado fundamentalmente en las caractersticas estructurales de los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tres especies del parsito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamferos; G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones. La propuesta de Filice, aunque propici una importante racionalizacin al caos taxonmico prevaleciente, era solo una solucin temporal. La variabilidad fenotpica entre aislamientos de Giardia procedentes de diferentes hospederos sugera la existencia de otras especies, pero las limitaciones tecnolgicas de aquellos aos impedan demostrarlo. El desarrollo posterior de procedimientos de cultivo in vitro, que permitieron la obtencin y amplificacin axnica de aislamientos de Giardia provenientes de algunas especies de
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hospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fue posible disponer de parsitos en cantidad y homogeneidad adecuadas para estudios de diferenciacin fenotpica adicionales (por ejemplo, de ultraestructura y de isoenzimas) y de caracterizacin gentica de especies. La mayor resolucin de la microscopia electrnica permiti hallar diferencias morfolgicas adicionales entre las giardias obtenidas de algunos aislamientos, lo que condujo a la descripcin de otras dos especies: G. ardeae y G. psittaci, ambas observadas en aves (garzas y pericos, respectivamente). Ms recientemente, la aplicacin de procedimientos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls: polimerase chain reaction) ha permitido la caracterizacin gentica de giardias obtenidas de manera directa de muestras fecales o ambientales y, con ello, resolver el problema devenido de la imposibilidad de cultivar in vitro giardias procedentes de algunos hospederos. El empleo de procedimientos de biologa molecular ha posibilitado encontrar diferencias genticas entre aislamientos de G. lamblia provenientes de diferentes especies de hospederos (o entre giardias obtenidas directamente de muestras fecales de diferentes especies de hospederos). Estos hallazgos biomoleculares y la utilizacin de criterios fenotpicos y epidemiolgicos de mayor resolucin, han conducido a la descripcin de una nueva especie (G. microti, que infecta a roedores silvestres) y de genotipos de G. lamblia con diferentes grados de especificidad de hospedero, y han arrojado luz sobre la posible transmisin zoontica de esta parasitosis (ver captulo 3 Giardiasis una zoonosis?). Aunque los humanos han padecido de la infeccin por giardias durante cientos de aos, el reconocimiento de la accin patgena de G. lamblia es relativamente reciente. En 1978, con base en manifestaciones clnicas y lesiones histopatolgicas de la porcin superior del intestino delgado, observadas en pacientes de los cuales el parsito haba sido aislado, Kulda y Nohynkova demostraron definitivamente que este microorganismo poda causar enfermedad en el humano. En 1981, la Organizacin Mundial de La Salud (OMS) aadi a G. lamblia a su lista de parsitos patgenos.

Bibliografa recomendada
Adam RD: Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75. Ali SA, Hill DR: Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003, 16:453-60. Almannoni SA, Pupo D, Monzote A, Fonte L. Giardiosis extraintestinal. Entre realidades y mitos. Rev Hab Ciencias Mdicas 2008; 7:151-55. Botero D. Otras protozoosis intestinales. En Botero D, Restrepo M, ed. Parasitologa Humana. Colombia: Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas, 2007:63-70. Flanagan PA. Giardia -diagnosis, clinical course and epidemiology. A review. Epidemiol Infect 1992; 109:1-22.

Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001; 14:114-28. Homan WL, Mank TG. Human giardiasis genotype linked differences in clinical symptomatology. Intern J Parasitol 2001; 31:822-6. Lebwohl B, Deckelbaum R, Green P. Giardiasis. Gastrointestinal Endoscop 2003; 57: 906-13. Lane S, Lloyd D. Current trends in research into the waterborne parasite Giardia. Crit Rev Microbiol 2002; 28:123-47. Pietrzak A, Chodorowska G, Urban J, Bogucka V, Dybiec E. Cutaneous manifestation of giardiasis case report. Ann Agric Environ Med 2005; 12:299-303. Read C, Walters J, Robertson ID, Thompson, RC. Correlation between genotype of Giardia duodenalis and diarrhoea. Intern J Parasitol 2002; 32:229-31. Roxstn LK, Palm D, Reiner D, Ringqvist E, Svrd SD. Giardia immunity-an update. Trends in parasitol 2006; 22:26-31. Sahagn J, Clavel A, Goi P, Seral C, Llorente MT, Castillo FJ, Capilla S, Arias A, Gmez R. Correlation between the presence of symptoms and the Giardia duodenalis genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:81-3. Shandera WX. From Leningrad to the day-care center-The ubiquitous Giardia lamblia. West J Med 1990; 153:154-9. Thompson RC, Hopkins RM, Homan, WL. Nomenclature and genetic groupings of Giardia infecting mammals. Parasitol Today 2000, 16: 210-3. Thompson RC. The zoonotic significance and molecular epidemiology of Giardia and giardiasis. Veterinary Parasitology 2004; 126: 15-35. Traub RJ, Robertson ID, Irwin PJ, Menke N, Thompson RCA. Canine gastrointestinal parasitic zoonoses in India. Trends Parasitol 2005, 21:42-8. WHO. The World Health Report 1996. Fighting Disease Fostering Development. World Health Organization, Geneva.

Captulo 2

Giardia lamblia. Aspectos de su biologa

Adems de G. lamblia, que infecta al hombre y a otros animales, otras especies del gnero Giardia han sido descritas: G. agilis, G. muris, G. ardeae, G. psittaci y G. microti. Estas giardias, sin excepcin, son parsitos obligados del aparato digestivo de sus respectivos hospederos. G. lamblia muestra tres elementos estructurales que permiten clasificarla como un organismo eucaritico: ncleo y membrana nuclear bien definidos, citoesqueleto relativamente desarrollado y sistema de endomembranas polifuncional. Sin embargo, en este protozoo estn ausentes otros organelos cuya presencia es casi universal en las clulas eucariticas; por ejemplo, nucleolos y peroxisomas. G. lamblia, adems, es un organismo anaerobio (no posee ni mitocondrias ni componentes de los procesos de fosforilacin oxidativa). G. lamblia, cuya clasificacin taxonmica se muestra en la tabla 2.1, perpeta su existencia mediante el trnsito por un ciclo evolutivo muy simple, realiza sus actividades vitales haciendo gala de una organizacin celular poco compleja y exhibe un metabolismo celular relativamente sencillo. A esos aspectos, ciclo evolutivo, organizacin celular y metabolismo, nos referiremos con ms detalles en los tres acpites que integran este captulo*.

Ciclo de vida de G. lamblia

La carencia de etapas sexuales y de hospederos intermediarios, que s estn presentes en el desarrollo ontognico de otros parsitos, evidencia la
* Por la abundante y polmica informacin que se ha acumulado en los ltimos aos sobre los mecanismos de patogenicidad de G. lamblia, y con la intencin de referirnos a ellos de manera diferente, hemos redactado un captulo independiente acerca de ese importante aspecto de la biologa de este protozoo.

Tabla 2.1. Clasificacin taxonmica de Giardia lamblia Reino: Protista Subreino: Protozoa Phyllum: Sarcomastigophora Subphyllum: Mastigophora Clase: Zoomastigophorea Orden: Diplomonadida Suborden: Diplomonadina Familia: Hexamitidae Gnero: Giardia Especie: lamblia

sencillez del ciclo evolutivo de G. lamblia (Fig. 2.1). Bsicamente, el ciclo de vida de este microorganismo pasa por solo dos fases: la de quiste, forma infectante, y la de trofozoto, forma vegetativa (Fig. 2.2). Las condiciones que desencadenan el exquistamieto y el enquistamiento, aunque mejor conocidas que en los casos de otros protozoos, an son objeto de estudio. La infeccin es adquirida por la ingestin de quistes. Aparentemente, el bajo pH del contenido estomacal daa la pared de estos, pero no lo bastante para que tenga lugar la exquistacin en ese segmento del tubo digestivo. Esta se produce en el duodeno, donde la accin de las enzimas pancreticas, tripsina y quimotripsina, terminan por debilitar la pared de los quistes en grado suficiente para que de ellos emerjan los exquizotos. El proceso de exquistamiento tiene lugar rpidamente (en apenas 10 min, en los casos de G. lamblia y G. muris). Tres observaciones de estudios in vitro de ese proceso deben ser mencionadas: 1. El exquistamiento es facilitado por la presencia de enzimas pancreticas y, en correspondencia con ello, prevenida por la accin de inhibidores de tripsina. 2. Adems de las proteasas externas (es decir, las pancreticas), otras del parsito son necesarias para que tenga lugar la evolucin a la forma vegetativa de este. Se ha demostrado que una proteasa dependiente de cistena, de la familia de las catepsina B, participa en el exquistamiento de G. lamblia. La actividad de proteasas dependiente de cistena se ha localizado en vacuolas parecidas a endosomas presentes en el citoplasma de esta especie (ver ms adelante). La inhibicin de estas enzimas previene el proceso de exquistamiento. Con base en estas observaciones, se ha sugerido que el desarrollo de compuestos inhibidores de proteasas de G. lamblia podra ser otra va para la obtencin de frmacos contra este parsito. 3. Anticuerpos contra la pared del quiste inhiben el exquistamiento. Como veremos ms adelante, la actividad de estos anticuerpos contra el proceso inverso, el enquistamiento, tambin se ha estudiado.
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Fig. 2.1. Ciclo evolutivo de G. lamblia. En la parte superior estn representadas las principales vas por las cuales los quistes pueden llegar al sistema digestivo del hombre. En ambos laterales se aprecian las diferentes etapas del ciclo biolgico de esta especie: 1. y 9. Quistes tetranucleados; 2. Exquizoto, 3. Trofozotos tetranucleados, 4-7. Trofozotos binucleados y 8. Quiste binucleado. Al centro estn esquematizadas las porciones del aparato digestivo por las que transita el parsito.

Fig. 2.2. Trofozotos (a) y quistes (b) de G. lamblia, teidos con solucin yodada.

El estadio de exquizoto es de muy corta duracin (10 a 15 min). Mientras transcurre ese periodo, el microorganismo es oval, tiene ocho flagelos y muestra un metabolismo intermedio entre trofozoto y quiste. Esta clula, que tiene cuatro ncleos y una ploida de 16N, realiza dos divisiones celulares (la primera sin divisin nuclear y ambas sin replicacin del ADN) y genera cuatro trofozotos, cada uno con dos ncleos y una ploida de 4N. Durante la primera divisin del exquizoto, tiene lugar el reensamblaje de los discos ventrales (estos, como se describe ms adelante, son desensamblados y almacenados durante el proceso de enquistamiento). Dando continuidad a su ciclo biolgico, los trofozotos de Giardia se replican asexualmente, por fisin binaria, sobre las criptas de duodeno y porcin superior del yeyuno. Primero se divide el ncleo, despus el aparato locomotor, el disco ventral y el citoplasma, en ese orden. El proceso de multiplicacin es tan intenso, que se ha estimado que una deposicin diarreica podra contener miles de millones de parsitos. Con la ayuda de su aparato locomotor, de manera particular sus flagelos, los trofozotos de Giardia realizan movimientos sobre la mucosa intestinal. A diferencia de otros protozoos que parasitan el tubo digestivo, los trofozotos de este gnero no invaden el epitelio intestinal, sino que se adhieren a la superficie de este mediante un proceso que protagoniza el disco ventral. Parte de los trofozotos no adheridos a la superficie intestinal son arrastrados en el mucus y en los alimentos en digestin. A medida que la forma vegetativa del parsito avanza distalmente, las condiciones se le hacen ms
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adversas y se inicia el proceso de enquistamiento. Entre otras, son seales para el comienzo de este proceso, la deshidratacin de las heces, la exposicin a sales biliares conjugadas y la disminucin de la concentracin de colesterol en el medio circundante. Durante el enquistamiento tiene lugar el desensamblaje y almacenamiento de los flagelos y del disco ventral, y se estructura un complejo de membranas, parecido a un aparato de Golgi, por el que circulan hacia vesculas especializadas, tambin en desarrollo, molculas para la formacin de componentes del quiste. En estas vesculas se han identificado bloques de la pared en construccin. Posteriormente, la clula en transicin se cubre de la pared protectora y se convierte en quiste, an inmaduro. Este, como los trofozotos que lo preceden, solo posee dos ncleos. Una divisin nuclear, que da origen a un quiste tetranucleado, caracteriza la fase final del proceso de enquistamiento. Los quistes tetranucleados, que son excretados en forma intermitente en las heces, constituyen la forma infectante del protozoo. Estos quistes son resistentes a condiciones ambientales adversas y pueden permanecer viables por semanas y meses. El ciclo biolgico de Giardia se completa cuando el quiste es ingerido por el hospedero correspondiente. En relacin con G. lamblia, adems del hombre, se han descrito varios hospederos y, consecuencia de ello, el potencial zoontico de la especie ha sido objeto de intenso estudio durante las ltimas dos dcadas (ver captulo 3 Giardiasis una zoonosis?).

Organizacin celular de G. lamblia

Por el enorme inters que su posicin filogentica e importancia mdica desatan, se han publicado recientemente revisiones bibliogrficas exhaustivas sobre la organizacin celular del gnero Giardia, en general, y de la especie G. lamblia, en particular. La existencia de esos excelentes acercamientos a los conocimientos ms recientes sobre la biologa de Giardia permite referirnos en estas pginas a aquellos aspectos estructurales y funcionales de G. lamblia que, desde una perspectiva mdico asistencial, consideramos ms necesarios.

Trofozoto
La forma vegetativa de G. lamblia (Fig. 2.3a), a diferencia de los quistes de la propia especie, que son de tamao relativamente uniforme, exhiben dimensiones muy variables (10 y 21 de longitud, 5 a 15 de ancho y 2 a 4 de grosor).
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Los trofozotos de G. lamblia no muestran el pleomorfismo de los de otras especies de protozoos (por ejemplo, Entamoeba histolytica). En general, los ejemplares de esta fase evolutiva despliegan una forma muy regular: observados en direccin dorsoventral, son piriformes (redondeados en su porcin anterior y cada vez ms afilados en la medida que nos acercamos a su extremo posterior); vistos desde los laterales, son aplanados (convexos dorsalmente y cncavos en su superficie ventral) (Fig. 2.4). Dos aspectos morfolgicos demuestran el carcter eucaritico de Giardia: la presencia de ncleos rodeados de membranas y de un citoesqueleto altamente desarrollado. Refirmonos, en primer lugar, a estos dos elementos estructurales.

Ncleo
Los trofozotos de Giardia tienen dos ncleos, ambos transcripcionalmente activos, que son idnticos segn todos los criterios utilizados para estudiarlos. Estos ncleos se sitan en la mitad anterior del parsito (aproximadamente, en la unin entre los cuartos primero y segundo del cuerpo del microorganismo) y en posicin simtrica respecto al eje longitudinal de este (Fig. 2.5). Los ncleos son ovoides y muestran un cariosoma central, formado por una masa densa de cromatina o por un grupo de granos finos que, en ocasiones, pueden estar parcialmente dispersos en el nucleoplasma. La membrana nuclear, muy delgada y de composicin poco conocida, no est cubierta de cromatina. Como ya fuera mencionado, en los ncleos de Giardia no se han identificado nuclolos. Los ncleos de las clulas eucariticas superiores poseen nuclolos fcilmente visibles, en los cuales tiene lugar la transcripcin de los ARN ribosomales. Un importante componente proteico de los nuclolos es la fibrilarina, molcula que participa en el procesamiento prerribosomal de ARN. Anticuerpos contra la fibrilarina de G. lamblia, previamente conjugados, tien de forma difusa el ncleo de este protozoo, lo que sugiere que el procesamiento prerribosomal de ARN no est localizado en determinada regin del ncleo y que, por tanto, estas clulas no presentan nuclolos. El genoma de Giardia tiene las caractersticas de una clula eucaritica, incluida la presencia de cromosomas lineales flanqueados por telmeros similares en secuencia a los encontrados en organismos eucariticos de mayor desarrollo filogentico (TAGGG). Los datos publicados acerca del nmero de cromosomas de Giardia no son coincidentes. La mayora de los autores sugieren la presencia de cinco cromosomas en cada ncleo, todos con varias copias. Tambin se describe la presencia de cromosomas de menor tamao, denominados menores o acce12

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Fig. 2.3. Trofozotos (a) y quistes (b) de G. lamblia al microscopio electrnico de barrido.

sorios, los cuales son copias parciales de los cromosomas mayores. En consecuencia, y con independencia de su reproduccin asexual, Giardia es un organismo poliploide. Recientemente, se ha especulado con que la poliploida del protozoo pudiera ser el medio de que dispone este para, en su condicin de asexual, reparar mutaciones y otros defectos de sus genes. Se han empleado diferentes procedimientos para determinar el tamao del genoma de los trofozotos de G. lamblia y los resultados han sido muy
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Fig. 2.4. Trofozotos de G. lamblia en fresco. Vistas anterior (a) y lateral (b).

Fig. 2.5. Trofozoto de G. lamblia teido con solucin de Giemsa (a) y diagrama correspondiente (b).

dismiles. La suma de las tallas de los cinco cromosomas (3,8; 3,0; 2,3; 1,6 y 1,6 Mb) permite calcular que el tamao del genoma haploide es de 12,3 Mb, bastante similar a los tamaos estimados por estudios densitomtricos (10,6 a 11,9 Mb). Debido a que G. lamblia no posee mitocondrias u otros organelos citoplasmticos que contengan ADN, se considera que este tipo de cido nucleico solo est presente en el ncleo.
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Citoesqueleto
La presencia de microtbulos como parte de su citoesqueleto es una caracterstica tpica de las clulas eucariticas y Giardia exhibe varias estructuras microtubulares. De ellas, las mejor caracterizadas son el disco ventral o adhesivo, los flagelos y los cuerpos medianos. El disco adhesivo es una estructura cncava y bilobulada, de 0,4 de grosor mximo, que ocupa las tres cuartas partes anteriores de la superficie ventral del trofozoto (Fig. 2.5 y 2.6). Este disco es una estructura rgida, reforzada por microtbulos (que se extienden adyacentes a la membrana plasmtica) y cintas fibrosas dorsales (que cursan desde los microtbulos al citoplasma) y rodeada de un anillo de citoplasma contrctil. El disco adhesivo, junto al par de flagelos ventrales, que se encuentran en el surco que separa sus dos lbulos, es responsable de la capacidad del parsito de adherirse a clulas del hospedero. Cuatro pares de flagelos emergen de cada trofozoto: ventrales, ya mencionado, anteriores, posteriores y caudales (ver Fig. 2.5). Los flagelos, que son estructuras mviles responsables de la locomocin del parsito, se originan en ocho kinetosomas situados simtricamente, prximos a la lnea media y al borde anterior de los ncleos. Los axonemas de todos los flagelos cursan distancias variables dentro del citoplasma antes de salir del cuerpo del protozoo, y los correspondientes al par de flagelos anteriores tienen la particulari-

Fig. 2.6. Diagrama de corte transversal de trofozoto de G. lamblia al microscopio electrnico de transmisin.

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dad de emerger lateralmente al rea del disco adhesivo en el lado opuesto a su respectivo kinetosoma. Los cuerpos medianos son un par de estructuras alargadas, de coloracin oscura, ligeramente curvas, dispuestas de manera oblicua o transversal y muy prximas entre s. Estn situadas inmediatamente detrs del disco adhesivo y encima de los axonemas de los flagelos caudales (ver Fig. 2.5). Estos elementos, nicos del gnero Giardia, y cuyas funciones an no se conocen, han sido calificados de diferentes maneras por varios grupos de autores: cuerpos parabasales, kinetoplastos y cuerpos cromatoidales. Sin embargo, los estudios de ultraestructura de alta resolucin realizados hasta el presente niegan su participacin en las actividades biolgicas a las que aluden esas denominaciones. La observacin de diferencias en la formas de los cuerpos medianos de giardias provenientes de diferentes fuentes permiti a Filice, en 1952, proponer una nueva clasificacin de las especies del gnero (ver captulo 3 Giardiasis una zoonosis?). Los cuerpos medianos de los trofozotos de G. lamblia, por ejemplo, remedan la forma de garras. Dos son las familias de protenas mejor caracterizadas del citoesqueleto de Giardia: giardinas, grupo de 23 protenas de estructura -helicoidal y de pesos moleculares entre 29 y 38 kDa, identificadas en las cintas dorsales del disco ventral, y tubulinas, protenas de estructura y pesos moleculares menos conocidos, que forman parte de los microtbulos presentes en el disco ventral, flagelos y cuerpos medianos (para ms detalles sobre giardinas y tubulinas, ver acpite Antgenos de giardias del captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias). Otras protenas asociadas con microtbulos (actina, miosina y tropomiosina, entre otras), de las que la informacin disponible es an ms escasa, tambin participan en las actividades motrices de Giardia. No es sorprendente, teniendo en cuenta el desarrollo del citoesqueleto de Giardia, que un grupo de drogas antihelmnticas, los benzimidazoles, de manera particular el albendazol, sean potentes medicamentos antigiardisicos. Los benzimidazoles interactan con las tubulinas, impidiendo la polimerizacin de los microtbulos (ver captulo 8 Tratamiento de la giardiasis).

Vesculas perifricas
Un elemento caracterstico de los trofozotos de Giardia es la presencia de numerosas vesculas en la periferia citoplasmtica, especialmente en el rea correspondiente a la superficie dorsal (ver Fig. 2.6). Con el empleo de microscopia de fluorescencia de trofozotos incubados en presencia de Amarillo Lucifer, un cromgeno que es internalizado por clulas eucariticas mediante endocitosis, qued demostrado que esas estructuras, denominadas vesculas perifricas, forman parte del sistema endoctico del protozoo.
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Hace poco se demostr la presencia de fosfatasa cida, un marcador clsico de lisosomas, en las vesculas perifricas. Esta observacin, junto a la del prrafo precedente, sugiere que Giardia posee unidos los sistemas endoctico y lisosomal. Es decir, y ello es una prueba de la importancia del gnero en estudios de evolucin de las especies, Giardia exhibe un sistema de vesculas muy ancestral con funciones mltiples, que ms adelante deriv hacia compartimientos tales como endosomas y lisosomas en organismos eucariticos superiores.

Retculo endoplsmico y complejo de Golgi

Hasta la segunda mitad de la dcada de 1990, no existan argumentos en favor de que Giardia poseyera un retculo endoplsmico bien desarrollado. Las mejoras experimentadas por las tcnicas de procesamiento celular durante esa dcada, que permitieron una preservacin ms adecuada de estructuras subcelulares, hicieron posible la identificacin de actividad de glucosa6-fosfatasa, un marcador tpico de cisternas de retculo endoplsmico, en trofozotos de Giardia. Experimentos adicionales, empleando la misma herramienta, demostraron la presencia sucesiva de actividad de glucosa-6-fosfatasa en las cisternas y en las vesculas perifricas, lo que evidenciaba una conexin directa entre ambas estructuras. En vistas de la controversia an vigente en relacin con la existencia en Giardia, al menos durante parte de su ciclo evolutivo, de un complejo de Golgi tpico, el marcaje sucesivo de esos organelos ha sugerido que, alternativamente, protenas sintetizadas en el retculo endoplsmico podran ser transferidas de forma directa a las vesculas perifricas. Con la utilizacin de microscopia de fluorescencia de giardias incubadas con la ceramida C6-NBD, una sonda muy empleada en la identificacin de complejo de Golgi en clulas eucariticas, esta estructura ha sido hallada en trofozotos, fundamentalmente durante el proceso de enquistamiento (una vez internalizadas, las molculas de la sonda son divididas y los fragmentos ceramdicos fluorescentes resultantes se acumulan en la regin perinuclear de trofozotos y quistes en formacin). A pesar de esta evidencia, la mayora de los autores consideran que todava es necesaria la utilizacin de otros marcadores de complejo de Golgi para confirmar la presencia, y conocer de la organizacin, de este organelo a lo largo del ciclo evolutivo del parsito.

Superficie del trofozoto

La mayora de los estudios morfolgicos de Giardia, aun aquellos realizados con el empleo de procedimientos clsicos de microscopia electrnica de transmisin de cortes delgados y de microscopia electrnica de barrido de
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clulas completas, coinciden en describir como lisa la superficie de los trofozotos. Sin embargo, la reciente utilizacin de microscopia electrnica de transmisin de clulas fragmentadas por congelacin ha revelado que el carcter liso de la superficie de los trofozotos de Giardia es solo relativo. El uso de esta herramienta, de mayor resolucin que las antes mencionadas, ha permitido la observacin de numerosas ondulaciones sobre la superficie dorsal del parsito y de algunas reas rugosas sobre la superficie de sus flagelos. Para algunos autores, ondulaciones y rugosidades son la expresin superficial de macromolculas de membrana, particularmente antgenos variables de superficie (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias). La microscopia electrnica de transmisin de clulas fragmentadas por congelacin tambin se ha empleado para estudiar la organizacin interior de la membrana plasmtica de los trofozotos. Los resultados de esos estudios hicieron posible demostrar la presencia de partculas intramembranosas, que se corresponden con protenas integrales de membrana. Estas partculas son muy numerosas en las reas de membrana citoplasmtica correspondientes al cuerpo del parsito (con mayor densidad en las proximidades de la superficie protoplasmtica que en la vecindad de la superficie exterior de la membrana) y muy escasas en las reas correspondientes a los flagelos. Dos detalles microscpicos caracterizan al rea de membrana que cubre el anillo exterior de citoplasma contrctil del disco ventral: 1. La ausencia casi total de partculas intramembranosas, tal como ocurre en las reas correspondientes a los flagelos. 2. La baja concentracin de colesterol, comparada con las concentraciones encontradas en otras regiones de la membrana plasmtica del cuerpo del protozoo. Se ha sugerido que estas caractersticas estructurales podran proveer a esta rea de membrana de mayor flexibilidad, lo que facilitara la contraccin del anillo exterior del disco ventral.

Quiste
Como los quistes de otras especies de protozoos, los de G. lamblia tienen forma y tamao relativamente uniformes. Son ovalados y miden de 8 a 12 de longitud y 7 a 10 de ancho) (ver Fig. 2.3b). Segn su nivel de desarrollo, poseen diferentes nmeros de ncleos: los inmaduros exhiben dos, los maduros cuatro (Fig. 2.7). Por lo general, son identificables en preparaciones hmedas con solucin salina (la pared del quiste es muy refrctil) o cuando se tien con solucin de Lugol (con la que los quistes muestran una coloracin amarilla o castao claro) (Fig. 2.8).
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Fig. 2.7. Diagrama de quistes en diferentes fases de desarrollo. a) Quiste inmaduro y b) maduro.

Fig. 2.8. Quiste de G. lamblia teido con solucin yodada.

En la periferia del citoplasma del quiste, justo debajo de la membrana celular, se observa un extenso entramado de vesculas y tbulos. En el resto del citoplasma, finamente granular, pueden observarse ribosomas, no asociados con retculo endoplsmico, y estructuras del citoesqueleto de las que estaban presentes en el trofozoto, fundamentalmente axonemas y fragmentos del disco ventral, antes desensamblados y almacenados durante el proceso de enquistamiento.
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Con el empleo de tcnicas de microscopia electrnica de transmisin de alta resolucin, se ha demostrado que la pared del quiste de Giardia, de 0,3 a 0,5 de grosor, est constituida por dos capas: una externa, de carcter filamentoso, y una interna, de tipo membranoso. Estas estn separadas por un espacio muy estrecho, que algunos han denominado periplsmico. La composicin qumica de la pared del quiste, de manera particular de la capa externa, ha sido intensamente estudiada (cromatografa gaseosa, espectrometra de masas y anlisis enzimticos). Como consecuencia, se han identificado protenas de diferentes pesos moleculares y la significacin biolgica de cada una de ellas se estudia en la actualidad. Entre los componentes glusdicos encontrados, la galactosamina, en la forma de N-acetil galactosamina (GalNAc), es el predominante. Mediante microscopia electrnica de barrido, se ha podido comprobar que, tal como sugeran datos obtenidos con el empleo de procedimientos microscpicos ms primitivos, la superficie de los quistes es relativamente lisa (ver Fig. 2.3b).

Metabolismo de G. lamblia
G. lamblia es un microorganismo anaerobio y microaerotolerante; es decir, este protozoo puede sobrevivir y multiplicarse en condiciones de ausencia de oxgeno o presencia de este a bajas concentraciones. Precisamente, en ese rango de condiciones se encuentra el parsito cuando yace sobre la mucosa del intestino delgado. La principal fuente de energa de G. lamblia es la glucosa. En este protozoo, como clsicamente ocurre en las clulas eucariticas, el catabolismo inicial de la glucosa hasta cido pirvico se realiza a travs de la va de Meyerhof-Embden. Sin embargo, G. lamblia carece de ciclo de Krebs, de citocromos y de mitocondrias. Por este motivo, y a diferencia de la mayora de las clulas eucariticas, a este parsito no le es posible la degradacin aerobia del cido pirvico hasta dixido de carbono y agua. En estas circunstancias, el catabolismo final de la glucosa transcurre por vas menos conocidas y rinde como productos finales, adems de energa, dixido de carbono, acetato, etanol y alanina. El balance de estos productos depende, sobre todo, de las concentraciones de oxgeno en el medio circundante: ms alanina y etanol, y menos acetato, en condiciones anaerobias; menos alanina y etanol, y ms acetato, en presencia de oxgeno. A pesar de su metabolismo anaerobio, los trofozotos de G. lamblia producen radicales libres de oxgeno y requieren, por tanto, de un mecanismo de detoxificacin. Aunque algunos autores han reportado actividad superxido
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dismutasa en este protozoo, la mayora de los trabajos coincide en sealar la ausencia de esa enzima. Tampoco se ha podido hallar actividad catalasa o peroxidasa en este parsito ni se ha podido demostrar alguno de los mecanismos de detoxificacin clsicos. Hace poco se ha sugerido que una NADH oxidasa productora de H2O sera la va ms importante para deshacerse de oxgeno de este microorganismo.

Bibliografa recomendada
Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75. Ali SA, Hill DR: Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003, 16: 453-60. Botero D. Otras protozoosis intestinales. En Botero D, Restrepo M, ed. Parasitologa Humana. Colombia: Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas, 2007:63-70. Faubert G. Immune response to Giardia duodenalis. Clin Microbiol Rev 2000; 13:35-54. Ghosh S, Frisardi M, Rogers R, Samuelson J. How Giardia swim and divide. Infect immun 2001; 69:7866-72. Graczyk TK. Is Giardia a living fossil? Trends in parasitol 2005; 21:104-7. Lebwohl B, Deckelbaum R, Green P. Giardiasis. Gastrointestinal Endoscop 2003; 57:906-13. Lujan HD. Giardia y giardiasis. Medicina 2006; 66:70-4. Olson ME, Ceri H, Morck DW. Giardia Vaccination. Parasitol Today 2000; 16:213-7. Ortega RY, Adam RD. Giardia: overview and update. Clin Infect Dis 1997; 25:545-50. Roxstrom LK, Palm D, Reiner D, Ringqvist E, Svrd SD. Giardia immunity-an update. Trends in parasitol 2006; 22:26-31. Souza W, Langredi A, Campanati L. Contribution of microscopy to a better Knowledge of the biology of Giardia lamblia. Microsc microanal 2004; 10:513-27. Roberts L, Janovy J. Other flagellated protozoa. In Schmidt G, Roberts L, ed. Gerad Schmidt and Larry Robert's L Foundations of parasitology. New York: Editorial McGraw-Hill, 2005; 89-106. Thompson RC, Hopkins RM, Homan, WL. Nomenclature and genetic groupings of Giardia infecting mammals. Parasitol Today 2000, 16: 210-3.

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Captulo 3

Giardiasis una zoonosis?

Giardia. Evolucin del conocimiento sobre la taxonoma del gnero
Grosso modo, la evolucin de los saberes sobre la taxonoma del gnero Giardia ha transcurrido en dos etapas: una primera, marcada por la descripcin de tantas especies del parsito como especies de hospederos en las que este fue hallado, que culmina con el paradigmtico trabajo sobre aspectos morfolgicos del protozoo, publicado por Filice en 1952, quien redujo a tres el nmero de especies del gnero; y una segunda, signada por un mejor conocimiento sobre las caractersticas genticas de las giardias provenientes de diferentes hospederos, que est conduciendo, nuevamente, a los preceptos de la especificidad del parsito por el animal que lo hospeda y, en consecuencia, a la descripcin de un mayor nmero de especies dentro del gnero, como se ver con ms detalles.

De la especificidad de hospedero a la similitud morfolgica

Durante las dcadas de 1920 y 1930 fueron descritas, con base en las diferencias de especie de sus hospederos, numerosas especies del gnero Giardia (ms de 40 segn algunos autores). Solo Simn, en 1922, utiliz criterios morfolgicos para distinguir entre las giardias encontradas en humanos y las halladas en ratones, aceptando los nombres de G. lamblia y G. muris para denominar a unas y otras, respectivamente. En 1952, Filice public una detallada descripcin de la morfologa del gnero Giardia y propuso, de acuerdo con las caractersticas estructurales de
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los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tres especies del parsito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamferos; G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones. No era la primera vez que se asista, en correspondencia con los cnones de la poca, a la descripcin de especies de parsitos basados exclusivamente en criterios morfolgicos. Segn la racionalizacin taxonmica propuesta por Filice, G. lamblia podra parasitar, adems de a los humanos, a otras especies de animales domsticos y salvajes. Aos despus, a este argumento en favor del potencial zoontico de G. lamblia se sumara otro: los frecuentes reportes de asociacin entre la ocurrencia de brotes de giardiasis por contaminacin de las fuentes de agua y la deteccin de animales infectados por esta especie prximos a estas. En 1979, ambos argumentos condujeron a la OMS a llamar la atencin de la comunidad cientfica sobre el potencial zoontico de esta especie.

De la similitud morfolgica a la especificidad de especie

La propuesta de Filice, aunque propici una importante racionalizacin al caos taxonmico prevaleciente, era solo una solucin temporal. La variabilidad fenotpica entre aislamientos de Giardia procedentes de diferentes hospederos sugera la existencia de otras especies, pero las limitaciones tecnolgicas de aquellos aos impedan demostrarlo. El desarrollo posterior de procedimientos de cultivo in vitro, que permitieron la obtencin y multiplicacin axnica de aislamientos de Giardia provenientes de algunas especies de hospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fue posible disponer de parsitos en cantidad y homogeneidad adecuadas para estudios de diferenciacin fenotpica adicionales (por ejemplo, de ultraestructura y de isoenzimas) y de caracterizacin gentica de especies. El paso siguiente, todava con criterios puramente morfolgicos, fue el estudio de caractersticas ultraestructurales de giardias provenientes de diferentes especies de hospederos. La mayor resolucin de la microscopia electrnica permiti hallar diferencias morfolgicas adicionales entre las giardias obtenidas de algunos aislamientos, lo que condujo a la descripcin de otras dos especies: G. ardeae y G. psittaci, ambas observadas en aves (garzas y pericos, respectivamente) (Tabla 3.1). En la actualidad, la aplicacin de procedimientos de PCR ha permitido la caracterizacin gentica de giardias obtenidas directamente de muestras fecales o ambientales y, con ello, resolver el problema devenido de la imposibilidad de cultivar in vitro giardias procedentes de algunos hospederos.
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Tabla 3.1. Especies del gnero Giardia Especie* G. lamblia G. agilis G. muris G. psittaci G. ardeae Hospedero Mamferos, incluidos los humanos Anfibios Ratones Pericos Garzas

*Recientemente, con el empleo de criterios genticos y fenotpicos, fue descrita una nueva especie de giardias: G. microti, que infecta a roedores silvestres.

El empleo de procedimientos de biologa molecular, como se detallar ms adelante, ha permitido encontrar diferencias genticas entre aislamientos de G. lamblia provenientes de diferentes especies de hospederos (o entre giardias obtenidas directamente de muestras fecales de diferentes especies de hospederos). Estos hallazgos biomoleculares han conducido a la descripcin de genotipos de G. lamblia que, de manera general y como para dar la razn a los estudiosos del tema en la primera mitad del siglo XX, exhiben un alto grado de especificidad de hospedero.

Giardia lamblia una especie o un complejo de ellas?

Durante las dos ltimas dcadas, estudios realizados con el empleo de una amplia variedad de criterios genticos, fenotpicos, clnicos y epidemiolgicos han demostrado que G. lamblia no es una especie uniforme. La aplicacin de procedimientos de PCR, con la utilizacin de iniciadores diseados a partir de las secuencias nucleotdicas de genes que codifican para molculas como la glutamato deshidrogenasa, el factor de elongacin 1-, la triosa fosfato isomerasa, la -giardina y el ARN de la subunidad ribosomal menor, ha permitido conocer diferencias genticas fundamentales entre giardias obtenidas de diferentes hospederos, todas con las caractersticas morfolgicas de la especie que an denominamos G. lamblia. Sobre la base de esas diferencias, se han descrito varios genotipos dentro de esta especie.

Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de humanos

La caracterizacin molecular de giardias obtenidas de humanos permiti demostrar que estas se alinean en una de dos agrupaciones. Estos grupos,
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ambos de amplia distribucin mundial y tambin presentes en otras especies de mamferos, fueron denominados de tres maneras diferentes: en Europa, como los grupos Polaco y Belga; en Norteamrica, como los grupos 1/ 2 y 3, y en Australia, como los ensambles A y B (Tabla 3.2). De estas denominaciones, el trmino ensamble* ha sido el ms utilizado porque es el que mejor refleja el hecho que esos grupos incluyen una coleccin genticamente diversa de aislamientos que no estn confinados a una localizacin geogrfica particular. De mucho inters es la demostracin de que la distancia gentica entre los dos genotipos es mayor que la que separa a otras especies de protozoos. Estas evidencias genticas, y algunas fenotpicas a las que se har referencia ms adelante, sugieren que estos genotipos podran ser considerados especies diferentes. Sin embargo, la existencia de diferencias genticas entre aislamientos correspondientes a cada genotipo, que ha conducido a la descripcin de agrupaciones dentro de ambos, ha aconsejado esperar por datos adicionales para el reconocimiento definitivo de que dos especies del gnero Giardia parasitan al humano. Obviamente, y tal como ha ocurrido en ocasin de la redescripcin de especies correspondientes a otros parsitos, esta novedad taxonmica tendra importantes implicaciones biomdicas y epidemiolgicas. El genotipo A consiste en una coleccin de aislamientos provenientes de humanos y de animales muy relacionados. Estos aislamientos pueden ser reunidos en dos subgrupos: 1. Subgrupo A-I, formado por giardias obtenidas de humanos y de otros animales (sobre este subgrupo se han centrado los estudios sobre el potencial zoontico de G. lamblia). 2. Subgrupo A-II, constituido exclusivamente por aislamientos provenientes de humanos. El genotipo B comprende una coleccin de aislamientos provenientes de humanos y, en mucha menor medida que el genotipo A, de otros animales. Estos aislamientos tambin pueden reunirse en dos subgrupos: 1. Subgrupo B-III, formado por giardias obtenidas de humanos y de otros animales. 2. Subgrupo B-IV, aparentemente especfico de humanos.

*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el
tema, Adam propuso el trmino genotipo en lugar de ensamble o equivalentes. Los autores nos acogemos a esa propuesta y utilizaremos el trmino genotipo en toda la extensin de esta monografa.

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Tabla 3.2. Denominaciones de los genotipos* de G. lamblia identificados en seres humanos Europa Grupo Polaco Grupo Belga Norteamrica Grupo 1/2 Grupo 3 Australia Ensamble A Ensamble B

*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el tema, Adam propuso el trmino genotipo en lugar de ensamble o equivalentes.

El nivel de diversidad gentica es mayor entre los aislamientos del genotipo B, en el que muchas agrupaciones a su interior consisten solamente en un aislamiento. La mayor distancia gentica que separa a muchos de los miembros de este genotipo sugiere que, respecto al genotipo A, su evolucin filogentica comenz ms temprano.

Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de otros animales

Durante la ltima dcada, cinco nuevos genotipos de G. lamblia (C al G) han sido demostrados en aislamientos o muestras biolgicas provenientes de varios mamferos (Tabla 3.3). Las giardias alineadas en estos genotipos son morfolgicamente idnticas a las provenientes de humanos, pero las secuencias de los genes que codifican para algunas de sus molculas son diferentes a las de los genotipos A y B. Dos aspectos caracterizan a las giardias pertenecientes a los nuevos genotipos: 1. Son genticamente ms uniformes que las giardias correspondientes a los ensambles A y B. No se describen grupos y subgrupos dentro de los genotipos C al G. 2. Exhiben mayor especificidad de hospedero que las giardias correspondientes a los ensambles A y B. Las giardias de los genotipos C y D infectan a perros, las del E a animales de granja (vacunos, carneros, cerdos), las del F a gatos y las del G a ratas domsticas. Ambos aspectos, uniformidad gentica y especificidad de hospedero, hacen muy probable el futuro reconocimiento de estos genotipos como nuevas especies del gnero Giardia. En ese camino, es de inters la muy reciente descripcin de una nueva especie del gnero: G. microti, que infecta a roedores silvestres.
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Tabla 3.3. Genotipos y rangos de hospederos de la especie G. lamblia Genotipo A (zoontico) B (zoontico) CyD E F G Rangos de hospederos Humanos, vacunos, gatos, perros y castores, entre otros Humanos, perros, ratas y castores, entre otros Perros Vacunos, carneros y cerdos Gatos Ratas domsticas

Giardia lamblia. Transmisin zoontica

En 1979, la entonces incuestionada inespecificidad de hospedero de G. lamblia y los reportes de posible contaminacin de fuentes de agua por animales parasitados por el protozoo, condujeron a la OMS, posiblemente con cierta prematuridad, a categorizar a esta especie como un parsito zoontico. Desde aquel ao, se han registrado avances notorios en la obtencin de informacin sobre la posible transmisin zoontica de esta parasitosis. En cuatro aspectos se han logrado los resultados ms importantes: 1. Caracterizacin gentica de giardias provenientes de diferentes especies de hospederos, lo que condujo a la descripcin de siete genotipos de la especie G. lamblia. 2. Demostracin de diferentes grados de especificidad de hospedero entre los genotipos que integran la especie. 3. Caracterizacin de ciclos de transmisin de la infeccin y determinacin de la frecuencia de transmisin de cada genotipo. 4. Obtencin de evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica El anlisis integrado de los resultados obtenidos en cada uno de estos aspectos, a los que se har referencia separadamente en los acpites que siguen, ha permitido concluir que, en efecto, es posible la transmisin zoontica de la infeccin por G. lamblia y que, por tanto, la giardiasis es una zoonosis. Sin embargo, es necesario sealar que dada la baja frecuencia con que ocurre esta forma de transmisin, su importancia epidemiolgica es mnima.

Caracterizacin gentica de la especie G. lamblia

A la caracterizacin gentica de giardias provenientes de diferentes especies de hospederos, que condujo a la descripcin de siete genotipos de la especie G. lamblia, ya se hizo referencia en el acpite Giardia lamblia una
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especie o un complejo de ellas?. Baste enfatizar que el mayor riesgo zoontico est relacionado con los genotipos A-I y, en menor medida, B-III. Estos, tambin llamados genotipos zoonticos, son los que pueden parasitar indistintamente a humanos y a otros animales. Los restantes genotipos estn adaptados a sus respectivos hospederos, a los nicos que logran parasitar (ver Tabla 3.3).

Especificidad de hospedero
El hallazgo de que giardias de un genotipo pueden parasitar ms de una especie de hospedero no es una evidencia definitiva de transmisin zoontica. Es necesario conocer si es posible la transmisin cruzada de la infeccin de una especie de hospedero a otra y, como se ver ms adelante, las vas por las que de manera natural ocurrira esa transmisin. La mayora de los resultados de los estudios de transmisin cruzada de la infeccin por giardias es cuestionable, en algunos casos, y contradictorios, en otros. Varios factores contribuyen a esta incertidumbre: la diversidad gentica de los aislamientos utilizados, diferencias en el nmero y viabilidad de los quistes empleados, variaciones en el estatus inmunitario de los hospederos y diversidad en las tcnicas de deteccin empleadas, entre otras deficiencias y limitaciones. Thompson, en una revisin sobre el tema publicada en 2004, considera que, desde una perspectiva zoontica, los resultados ms valiosos de este tipo de estudios son la demostracin de que es posible la infeccin experimental de perros con el genotipo A-I y de castores con aislamientos de G. lamblia de origen humano.

Ciclos de transmisin
Con base en lo que se conoce sobre la prevalencia de la infeccin por G. lamblia en diferentes especies de animales, incluido el hombre, y sobre los agrupamientos genticos que caracterizan a esta especie, se han descrito cuatro ciclos de transmisin de la infeccin por este protozoo: en humanos, en animales de granja, en animales de compaa y en animales salvajes (Fig. 3.1).

Ciclo en humanos
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede ocurrir directamente, en circunstancias en las que condiciones inadecuadas o conductas higinico-sanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de persona a persona, o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes presentes en aguas o alimentos contaminados por la actividad del propio hombre. Los estudios para determinar la prevalencia de infeccin por los genotipos zoonticos de G. lamblia en el hospedero humano han sido relativamente
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Fig. 3.1. Ciclos y vas de transmisin (directa e indirecta) de Giardia lamblia.

escasos, con nmeros pequeos de participantes y, casi siempre, con diseos muestrales que no excluyen la posible introduccin de sesgos. En consecuencia, la determinacin rigurosa de esas cifras de prevalencia es an tarea pendiente. La mayora de los trabajos realizados han demostrado una mayor prevalencia del genotipo B. As, para citar ejemplos, investigaciones realizadas en Inglaterra, Australia e India encontraron la presencia predominante del genotipo B en 64, 70 y 61 %, respectivamente, de las muestras estudiadas. Los restantes estudios, uno de ellos realizado en Cuba, han hallado prevalencias muy similares entre los genotipo A y B. Los trabajos para demostrar la correlacin que podra existir entre el genotipo de las giardias infectantes y el desarrollo de manifestaciones clnicas han adolecido, en la mayora de los casos, de limitaciones de diseo similares a las descritas para los estudios de prevalencia de los genotipos zoonticos. Los resultados de una parte importante de esos trabajos apuntan hacia una mayor asociacin entre la presencia del genotipo A-I y el desarrollo de sntomas. Un estudio longitudinal realizado en centros para el cuidado de nios en Perth, Australia, encontr que los infantes infectados por giardias del genotipo A fueron 26 veces ms proclives a padecer de diarreas que los infectados por
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giardias del genotipo B. Adems de aportar elementos a favor de la asociacin entre la presencia de un genotipo y el padecer de diarreas, este trabajo ofrece un detalle muy interesante: los nios infectados por giardias que no padecan de diarreas no fueron suspendidos de forma transitoria de esas instituciones. Ello podra explicar la mayor frecuencia de infecciones por el genotipo B en estos, e, indirectamente, tambin en otras circunstancias y segmentos poblacionales.

Ciclo en animales de granja

De los animales de granja, el ganado vacuno es el infectado por G. lamblia con ms frecuencia. En todo el mundo, la infeccin es muy comn tanto en los animales destinados a la produccin de carne como a la de leche. Varios estudios longitudinales han demostrado cifras de prevalencia de hasta 100 %. La transmisin ocurre tanto entre animales jvenes como entre adultos, pero es particularmente intensa entre terneros lactantes. La infeccin del ganado vacuno por G. lamblia tiene consecuencias clnicas y econmicas. Varios estudios han evidenciado que las giardias, solas o en combinacin con otros patgenos entricos (por ejemplo, Cryptosporidium), pueden causar diarreas en terneros. La infeccin crnica en los terneros resulta en una ineficiente utilizacin de los alimentos y, a causa de ello, en una reduccin de la ganancia de peso. Otros estudios demuestran que los terneros pueden estar infectados por uno de dos genotipos de G. lamblia: el genotipo E, identificado con ms frecuencia, y el genotipo zoontico A que, segn trabajos realizados en Canad y Australia, est presente en una pequea proporcin de los animales infectados.

Ciclo en animales salvajes

Las investigaciones de caracterizacin gentica de las giardias halladas en animales que viven en condiciones naturales conservadas, donde la actividad del hombre es mnima, han demostrado reiteradamente que estos estn parasitados por sus propios genotipos-especies del gnero Giardia. Sin embargo, trabajos recientes evidencian que castores y venados que viven en su hbitat natural pueden estar infectados por genotipos zoonticos de G. lamblia.

Ciclo en animales de compaa

Recientes trabajos realizados en Australia concluyeron que G. lamblia era el parsito entrico detectado con ms frecuencia en perros y gatos domsticos. Estudios llevados a cabo en otros pases arribaron a resultados parecidos. Sin embargo, la infeccin de estos animales por giardias rara vez es sintomtica.
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Estudios de epidemiologa molecular han evidenciado que los perros pueden estar infectados por los genotipos C y D de G. lamblia, adaptados ambos a ese hospedero, y por los genotipos zoonticos A y B. Los gatos, por su parte, pueden estar infectados por el genotipo F, adaptado a ese hospedero, y por el genotipo zoontico A.

Evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica

Como se describiera en acpites precedentes, datos moleculares han demostrado que en animales de granja, de compaa y salvajes pueden hallarse giardias de los genotipos que infectan al humano. Tambin se ha concluido que es posible la infeccin experimental de algunos animales (perros y castores) por giardias de origen humano. Sin embargo, tales datos no confirman el carcter zoontico de esta parasitosis. Para ello, es necesario demostrar la transmisin natural de la infeccin entre humanos y otros animales y evidenciar la forma (o formas) en que esta ocurrira. Partiendo de la informacin acumulada, varios grupos trabajan para comprobar dos vas de transmisin posibles: la contaminacin de fuentes de agua compartidas (transmisin hdrica) y la diseminacin directa de la infeccin entre personas y animales (transmisin directa).

Transmisin hdrica
La contaminacin con G. lamblia de fuentes de agua de uso humano puede ser consecuencia del acceso a ellas de lquidos residuales provenientes de la propia actividad del hombre, de determinadas prcticas ganaderas y, en algunos casos, de la realizacin en sus proximidades de partes del ciclo vital de algunos animales salvajes. Sin embargo, la mayora de los brotes de giardiasis por contaminacin de las aguas han ocurrido por el drenaje a ellas de lquidos contentivos de materia fecal humana. Otros estudios, estos independientes de la ocurrencia de brotes de giardiasis, tambin han probado que es esa la forma principal de contaminacin de las aguas utilizadas por el hombre para sus mltiples actividades. Para una interpretacin precisa de los resultados de los estudios de contaminacin de fuentes de agua de uso humano, se deben tener en cuenta los datos disponibles sobre los genotipos de las giardias halladas en las heces de los animales con acceso a esas fuentes. El ganado vacuno es susceptible a la infeccin por el genotipo zoontico A. Por otro lado, se ha hallado que terneros infectados por G. lamblia comnmente eliminan de 105 a 106 quistes por gramos de heces. Es decir, un nmero reducido de terneros infectados por el genotipo zoontico A podra represen31

tar una amenaza significativa para la salud pblica (directamente, para manipuladores del ganado; e indirectamente, como un importante reservorio para brotes de giardiasis de transmisin hdrica). Sin embargo, las evidencias experimentales y epidemiolgicas disponibles no respaldan la transmisin de la infeccin por giardias entre humanos y el ganado vacuno. Por ejemplo, no se ha logrado la infeccin experimental de terneros con aislamientos de giardias de origen humano y un estudio longitudinal muy reciente demostr que 100 % de los vacunos criados en condiciones de campo se infect durante las primeras 12 semanas de vida, todos por el genotipo E (en apariencia, este genotipo ms adaptado a este hospedero compite de manera ventajosa con los restantes). Solo en circunstancias muy particulares, donde la infeccin por giardias no ha ocurrido antes y, en consecuencia, el genotipo adaptado al hospedero podra estar ausente, parece posible la introduccin y perpetuacin de un genotipo zoontico. En este sentido, los resultados de un reciente estudio de epidemiologa molecular realizado en un remoto parque nacional en Uganda sugieren que, de alguna manera, los humanos introdujeron all la infeccin por giardias del ganado vacuno y que esa sera la causa del hallazgo del genotipo A en terneros de ese lugar. La deteccin de microorganismos del gnero Giardia en animales salvajes, en particular de giardias morfolgicamente idnticas a las de origen humano, ha sido el principal argumento esgrimido para considerar G. lamblia un agente zoontico. Sin embargo, las evidencias disponibles no otorgan a esos animales un papel importante como fuente de enfermedad en humanos. Aunque animales salvajes, en especial mamferos acuticos, estn por lo general infectados por Giardia, casi no existen evidencias que los implique como contaminantes primarios de fuentes de agua. Aparentemente, es ms probable que tales animales se infecten a partir de aguas contaminadas por materia fecal de humanos o, menos probable, por heces de animales domsticos. Perros y gatos son susceptibles a la infeccin por giardias de los genotipos zoonticos. Pero se considera muy improbable la ocurrencia de eventos de contaminacin de fuentes de agua por la llegada a ellas de heces de estos animales.

Transmisin directa
Gatos y, sobre todo, perros son los animales que con mayores probabilidades podran estar implicados en la transmisin directa de la infeccin por giardias a los humanos (y viceversa). La significacin clnica de la infeccin giardisica de estos animales parece ser mnima, pero la significacin epidemiolgica de su posible transmisin directa a los humanos ha recibido mucha atencin en los ltimos aos.
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Durante la segunda mitad de la dcada de 1990, varios trabajos condujeron a la identificacin en perros de giardias del genotipo D, adaptado a este hospedero, y del genotipo zoontico A. Sobre ese fundamento se comenz a especular con la probable transmisin directa de la infeccin giardisica entre perros y humanos. Desde entonces, varios estudios se realizaron para demostrar esta va de transmisin zoontica. De estudios de epidemiologa molecular emergieron resultados muy interesantes. En reas donde la frecuencia de transmisin de genotipos zoonticos y no zoonticos es alta, como en comunidades aborgenes de Australia, en las que los perros suelen permanecer en manadas, el genotipo D es el predominante. En reas donde la frecuencia de transmisin de genotipos zoonticos y no zoonticos es ms baja, como en comunidades de cultivadores de t de la regin de Assam, India, donde los perros regularmente pernoctan con sus dueos y podran ingerir heces de los mismos, solo 20 % de los perros estaban infectados, pero todos con un genotipo zoontico, mayoritariamente el A. Las primeras evidencias definitivas en favor de la transmisin zoontica directa llegaron en 2004, tras otro trabajo realizado en la zona de cultivadores de t de la regin de Assam, India. Este estudio encontr el mismo genotipo de giardia en las personas y en los perros, no solo en la misma comunidad, sino tambin en la misma vivienda. La transmisin zoontica fue sustentada, adems, por una fuerte evidencia epidemiolgica: la significativa asociacin entre la presencia de infeccin por giardias en los humanos y la presencia de un perro infectado por giardias en la misma vivienda.

Bibliografa recomendada
Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75. Ali SA, Hill DR: Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003, 16: 453-60. Homan WL, Mank TG. Human giardiasis genotype linked differences in clinical symptomatology. Intern J Parasitol 2001; 31:822-6. Hopkins RM, Meloni BP, Groth DM, Wetherall JD, Reynoldson JA, Thompson R.C. Ribosomal RNA sequencing reveals differences between the genotypes of Giardia isolates recovered from humans and dogs living in the same locality. J Parasitol 1997; 83:44-51. Hunter PR, Thompson RC. The zoonotic transmission of Giardia and Cryptosporidium. Int J Parasitol. 2005; 35:1181-90. Lane S, Lloyd D. Current trends in research into the waterborne parasite Giardia. Crit Rev Microbiol 2002; 28:123-47. Read C, Walters J, Robertson ID, Thompson, RC. Correlation between genotype of Giardia duodenalis and diarrhoea. Intern J Parasitol 2002; 32:229-31. Sahagn J, Clavel A, Goi P, Seral C, Llorente MT, Castillo FJ, Capilla S, Arias A, Gmez R. Correlation between the presence of symptoms and the Giardia duodenalis genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:81-3.

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Captulo 4

Giardia lamblia. Mecanismos de patogenicidad

Los mecanismos por los cuales Giardia puede causar enfermedad en el hospedero que parasita no son bien conocidos. Debido a la utilidad de este conocimiento en la mejor comprensin de esta parasitosis, a su estudio se le ha prestado atencin especial y, por lo tanto, la informacin acumulada es abundante. Para facilitar al lector un mejor acercamiento a los datos disponibles sobre este polmico tema, se comienza este captulo con una descripcin de las alteraciones morfolgicas que pueden desarrollarse en el curso de la infeccin por giardias.

Alteraciones morfolgicas de la giardiasis

Durante mucho tiempo, el acopio de conocimientos acerca de las alteraciones macro y microscpicas que pueden observarse en el curso de la giardiasis estuvo muy limitado. La escasa mortalidad asociada con la infeccin del humano por G. lamblia, a diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis, no permita la obtencin post mortem de piezas anatmicas para la realizacin de estudios de caracterizacin morfolgica. Recientes avances en dos reas relativamente distantes han permitido una mejor aproximacin al estudio de la infeccin por giardias: 1. El desarrollo de tcnicas para el cultivo axnico de Giardia, que condujo al establecimiento de modelos animales que remedan, al menos parcialmente, algunos eventos de la infeccin del humano. 2. El desarrollo del equipamiento e instrumental endoscpico necesarios para la realizacin de biopsias de la mucosa gastroduodenal, que ha hecho posible la caracterizacin de lesiones en diferentes periodos evolutivos.
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Estos logros han conducido a un mejor conocimiento de los cambios histopatolgicos y de los mecanismos patognicos que pueden tener lugar durante la infeccin del humano por G. lamblia. En el curso de la infeccin por giardias, aun en su forma sintomtica, no es frecuente el hallazgo de lesiones macroscpicas. Cuando estn presentes, se caracterizan por zonas de superficie duodenal que muestran signos de inflamacin, casi siempre enrojecimiento, rodeadas de reas de mucosa aparentemente conservadas. La enteropata causada por la infeccin por giardias, como la que se desarrolla en otras enfermedades parasitarias, est caracterizada por una reduccin variable en la altura de las vellosidades intestinales asociada con una respuesta hiperplsica de las criptas de Lieberkuhn, situadas entre ellas (Fig. 4.1). Entonces, tiene lugar una reduccin del ndice vellosidad/cripta y un decrecimiento de la superficie de los segmentos proximales del intestino delgado. Los trofozotos de Giardia se pueden encontrar sobre la superficie de las vellosidades intestinales (Fig. 4.2), tanto de zonas inflamadas como de reas macroscpicamente indemnes. Giardia no invade la mucosa duodenal, sino que se adhiere a las microvellosidades que coronan como un cepillo las clulas epiteliales. La atrofia de las vellosidades intestinales, sobre todo causada por una reduccin en la altura de los enterocitos que la componen, est asociada con cambios en la composicin linfocitaria intraepitelial y un incremento en la celularidad de la lmina propia. De manera general, se observa un aumento de la presencia de linfocitos en la mucosa intestinal inmediatamente despus del comienzo de la infeccin por giardias. En la lmina propia se han identificado linfocitos B y clulas plasmticas productoras de anticuerpos contra el parsito y, en menor medida, clulas T, en particular del fenotipo CD4+. En el epitelio intestinal tambin se localizan linfocitos T con especificidad por antgenos de giardias, sobre todo del fenotipo CD8+. Sin embargo, recientes estudios en ratones demuestran que la afluencia de linfocitos de diferentes subpoblaciones a las capas de la mucosa intestinal vara a lo largo de las fases que caracterizan la cronologa de la infeccin por este protozoo (ver captulo 5, Inmunobiologa de la infeccin por giardias). Aun en ausencia de alteraciones significativas en la arquitectura de la vellosidad, se han descrito cambios ultraestructurales como acortamiento y separacin de las microvellosidades que forman el borde en cepillo de la superficie epitelial. Los daos ocasionados a las vellosidades conducen a un incremento en la velocidad de recambio de las clulas epiteliales, proceso que
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se desarrolla desde las criptas. Como resultado, tiene lugar la repoblacin de la superficie intestinal con clulas an inmaduras que, al menos parcialmente, podran ser incapaces de realizar sus funciones digestivas y absortivas.

Fig. 4.1. Fotomicrografa de mucosa duodenal. Obsrvese el acortamiento de vellosidades intestinales y aumento de la celularidad de la lmina propia. Cortesa de la Dra. Virginia Cap, IPK, Cuba.

Fig. 4.2. Fotomicrografa de mucosa duodenal. Obsrvese los trofozotos de G. lamblia en mucus que yace sobre la superficie intestinal.

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Todos los cambios morfolgicos producidos por la infeccin por giardias, as como las alteraciones funcionales a las que se harn referencia a continuacin, desaparecen con el tratamiento antiparasitario correspondiente.

Mecanismos de patogenicidad
Como se expresara antes, los mecanismos patognicos de Giardia no son bien conocidos. Varios de ellos, no excluyentes y posiblemente complementarios, podran actuar al unsono. Entre otros sobre los que existe menor informacin, se han propuesto los que se analizan a continuacin (Tabla 4.1).

Impedimento mecnico a la absorcin intestinal

Como en los casos de otros microorganismos que parasitan el tubo digestivo, Giardia requiere adherirse a la pared de esa vscera para dar continuidad a su ciclo biolgico. Al menos, un organelo y una molcula de superficie participan en el proceso de adhesin de las giardias al epitelio intestinal: el disco ventral y una lectina con especificidad por residuos de manosa (ver captulo 2 G. lamblia. Aspectos de su biologa). El impedimento mecnico a la absorcin intestinal, resultado de la adherencia de las giardias a la superficie del epitelio intestinal, fue el primer mecanismo propuesto para explicar el desarrollo de las manifestaciones clnicas atribuidas a la parasitosis, en particular la diarrea. A la luz de los conocimientos actuales, este mecanismo patognico, aunque no descartado como evento complementario, no parece desempear un papel protagnico. Se arguye para ello que la superficie de mucosa que podra ser cubierta por giardias en el curso de una infeccin sera insuficiente para daar de manera significativa la absorcin desde el lumen intestinal: la talla del parsito (12 x 5 m), la dosis infectiva (10 a 100 quistes) y el tiempo de generacin (alrededor de 6-12 h in vitro) sugieren que el rea colonizada despus de 6 a 10 das de infeccin sera extremadamente pequea comparada con la superficie intestinal.
Tabla 4.1. Mecanismos de patogenicidad de G. lamblia Impedimento mecnico a la absorcin intestinal Atrofia de vellosidades intestinales Acortamiento y separacin de las microvellosidades epiteliales Aumento de la permeabilidad intestinal Aumento del peristaltismo intestinal Disminucin de la digestin y absorcin de lpidos Sobrecrecimiento bacteriano Evasin de los mecanismos defensivos del hospedero

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Atrofia de vellosidades intestinales

La infeccin por Giardia produce atrofia de vellosidades intestinales en humanos, ratones y gerbillos. Esta accin, que podra daar la digestin y absorcin intestinal, se ha considerado como uno de los mecanismos que conduce a las manifestaciones clnicas que caracterizan a la infeccin por giardias. Sin embargo, dos estudios recientes restan importancia a este mecanismo patognico: 1. De 567 pacientes de giardiasis diagnosticados por biopsia duodenal, solo fue posible demostrar atrofia de las vellosidades en 21 (3,7 %) de ellos. 2. De diez voluntarios a los que se les coloc intraduodenalmente trofozotos de G. lamblia del genotipo B, la infeccin se logr establecer en todos los participantes y esta fue sintomtica en cinco de ellos. Sin embargo, en solo dos de los cinco voluntarios que desarrollaron manifestaciones clnicas se encontraron alteraciones en las dimensiones de las vellosidades intestinales.

Acortamiento y separacin de las microvellosidades epiteliales

Entre las alteraciones microscpicas ms observadas en muestras de mucosa duodenal obtenidas de pacientes de giardiasis est el acortamiento y la separacin de las microvellosidades. El dao a esas estructuras situadas en la superficie de las clulas epiteliales, que puede producirse con independencia de que ocurra atrofia de las vellosidades intestinales, se asocia significativamente con trastornos en la digestin (disminucin en la actividad de disacaridasas: lactasa, sacarasa, maltasa, etc.) y absorcin de agua, minerales (sodio) y otros nutrientes (B12, D-xilosa, etc.) y, por lo tanto, al desarrollo de las manifestaciones clnicas que caracterizan a esta parasitosis. Otras enfermedades tambin se asocian con la prdida del borde en cepillo de la superficie epitelial: algunas enteritis bacterianas, procesos anafilcticos crnicos desencadenados por alimentos, enfermedad celiaca y enfermedad de Crohn. Un rasgo distintivo de estas entidades es que en ellas no ocurre invasin de la mucosa intestinal por un microorganismo patgeno. Esta observacin ha provisto apoyo a la hiptesis de que las repuestas inmunitarias del hospedero estn involucradas en su patogenia. La giardiasis, al menos en parte, no parece escapar a esta consideracin general. Por la profusa informacin acumulada en favor de la presencia de mecanismos inmunopatognicos en el curso de la infeccin por Giardia, se har referencia a ellos en acpite aparte (ver acpite Inmunopatologa de la infeccin por Giardia en este mismo captulo).
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Aumento de la permeabilidad intestinal

La adhesin de trofozotos de Giardia a la superficie intestinal da lugar a un aumento de la permeabilidad epitelial y ello, a su vez, permite la entrada al intersticio mucosal de sustancias en cantidad y/o calidad inadecuadas para mantener su composicin normal. En consecuencia, se desarrolla una respuesta inflamatoria que tambin podra contribuir a las alteraciones digestivas y absortivas que caracterizan esta parasitosis. Al menos, dos mecanismos se han aludido para explicar el aumento de la permeabilidad epitelial: 1. Un efecto citoptico directo inducido por componentes del parsito. Recientemente, se ha demostrado que productos de Giardia afectan a protenas de membrana perifricas de las clulas epiteliales, de manera particular la protena de unin ajustada zonula-ocludina 1 (ZO-1), que participa en la regulacin de la permeabilidad epitelial. 2. Induccin de apoptosis*. Giardia induce apoptosis de una manera poco conocida, en la que la afectacin a ZO-1 y la fragmentacin de protenas del citoesqueleto, por un mecanismo dependiente de la enzima caspasa-3, parecen ser eventos desencadenantes. De mucho inters es la observacin reciente de que la capacidad de causar apoptosis est en relacin con el grado de virulencia de las cepas en estudio. El aumento de la permeabilidad epitelial permite la entrada de antgenos luminales (parasitarios, alimentarios, etc.), lo que puede desencadenar o exacerbar fenmenos alrgicos, una complicacin observada con relativa frecuencia en pacientes de giardiasis (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis).

Aumento del peristaltismo intestinal

La infeccin por Giardias de gerbillos incrementa la contractilidad de la musculatura lisa gastrointestinal y acelera el trnsito por esa vscera. Ese efecto parece consecuencia de un aumento de la produccin de prostaglandina E2 por clulas mononucleares del hospedero inducida por el parsito. El aumento del peristaltismo intestinal podra contribuir a las manifestaciones clnicas de la giardiasis, en particular la diarrea, al propiciar la llegada de nutrientes no digeridos a los segmentos ms alejados del tubo digestivo.
* La apoptosis es un tipo de muerte celular genticamente programada, que es inducida por estmulos muy diversos y que, a diferencia de la muerte celular por necrosis, tiene lugar sin que ocurra inflamacin.

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Disminucin de la digestin y absorcin de lpidos

Debido a su insolubilidad en agua, los lpidos de la ingesta se encuentran formando gotas de dimensiones relativamente grandes cuando arriban al duodeno como parte del vaciamiento estomacal. Por el contrario, las enzimas que en este segmento intestinal los digieren (llamadas lipasas y producidas en el pncreas) son hidrosolubles y, en consecuencia, solo pueden realizar su accin en la superficie de las mencionadas gotas. El primer paso en la digestin de los lpidos es la emulsificacin, que es la transformacin de grandes gotas en muchas otras significativamente ms pequeas (micelas). El proceso de emulsificacin, que es realizado por las sales biliares (producidas en el hgado y almacenadas en la vescula), incrementa el rea de superficie lipdica expuesta a la accin de las lipasas pancreticas. Se ha reportado que Giardia consume con avidez sales biliares, lo que disminuye la eficiencia de las lipasas e interfiere con la adecuada digestin y absorcin de los lpidos. Ello explicara, al menos en parte, el aspecto graso que casi siempre exhiben las diarreas de los pacientes de giardiasis.

Sobrecrecimiento bacteriano
En ratones, y en menor medida en humanos, ha quedado comprobado que la composicin de la flora bacteriana en el intestino delgado puede determinar, segn su composicin, resistencia o susceptibilidad a la infeccin por giardias (ver acpite Flora bacteriana de intestino delgado en el captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias). El cocultivo de trofozotos de G. lamblia y clulas epiteliales humanas en presencia de lactobacilos comensales resulta en una significativa inhibicin en la multiplicacin de los primeros. Sin embargo, estudios realizados en la dcada de 1970 demostraron que en algunos pacientes las manifestaciones clnicas de la giardiasis estaban asociadas con la presencia incrementada de bacterias aerobias y/o anaerobias en los segmentos proximales del intestino delgado. Desde entonces, se ha especulado con que algunas manifestaciones de la giardiasis son consecuencia, al menos en parte, del sobrecrecimiento de bacterias comensales.

Evasin de los mecanismos defensivos del hospedero

Uno de los factores directamente relacionados con la virulencia de un parsito, asumido este ltimo vocablo en su acepcin biolgica ms amplia, es la capacidad de este para evadir los mecanismos defensivos del hospedero. No son pocos los ejemplos en que el desarrollo de una infeccin exitosa, desde la perspectiva del parsito, obedece, sobre todo, a la puesta en marcha
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por este de verdaderas maniobras de escape a las respuestas inmunitarias del hospedero. Desde el momento mismo de la llegada de G. lamblia al lumen intestinal, el hospedero opone barreras defensivas de muy diversos tipos. Para vencer esos obstculos y poder multiplicarse y desarrollar sus actividades biolgicas sobre la superficie de esa vscera, este protozoo despliega una amplia gama de mecanismos evasivos. Por las implicaciones que el mejor conocimiento de este tema tiene sobre otras reas de investigaciones sobre giardiasis, se le ha dedicado mucha atencin a su estudio. Dado que esta monografa contiene un captulo en el que se abordan los aspectos relacionados con la inmunobiologa de la infeccin por giardias, se ha ubicado all, con la intencin de propiciar una mejor comprensin por el lector, una referencia ms detallada a esos mecanismos evasivos.

Inmunopatologa de la infeccin por Giardia

Experimentos de deplecin y transferencia de linfocitos, a los que se har referencia ms detallada en el prximo captulo, aportan datos de mucho inters acerca de la participacin de diversos tipos celulares en el control de la infeccin por giardias o en posibles daos inmunopatolgicos estimulados por estas. Esos estudios sugieren que linfocitos T CD8+ intraepiteliales estn implicados en el mal funcionamiento de la mucosa intestinal que caracteriza a la fase aguda de la infeccin murina. Una significativa infiltracin del epitelio de intestino delgado por clulas T CD8+ se ha demostrado en pacientes de enfermedad de Crohn, enfermedad cuyas caractersticas comunes con la giardiasis ya se ha comentado antes. Ello ha sugerido que un incremento en la actividad citoltica de estas clulas pudiera estar involucrado en el dao de la mucosa intestinal presente en los individuos que padecen de esa enfermedad. Varios estudios aportan soporte adicional a la hiptesis de que linfocitos T CD8+ intraepiteliales estn implicados en el mal funcionamiento intestinal que caracteriza a la giardiasis sintomtica. Unos se refieren a un efecto ltico directo de estos linfocitos sobre los enterocitos de las vellosidades, otros argumentan a favor de un dao a las microvellosidades. En relacin con el modo en que se producira el efecto ltico directo, los resultados ms significativos son los siguientes: La inmunotincin de muestras de mucosa duodenal tomadas de pacientes de giardiasis ha evidenciado que los linfocitos intraepiteliales, en su mayora clulas T CD8+, son positivos para el antgeno intracelular 1 de clulas T (TIA-1, del ingls T intracellular antigen-1) y negativos a Granzime B, lo que indica que son clulas T-citotxicas.
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 Linfocitos T CD8+ intraepiteliales aislados de ratones transgnicos para

el receptor de clulas T exhiben actividad citotxica, dependiente de FasL y perforinas, contra clulas epiteliales. Linfocitos T CD8+ intraepiteliales aislados de ratones que desarrollaron enfermedad de injerto contra el hospedero, entidad que comparte con la giardiasis algunas caractersticas fisiopatolgicas, mostraron una potente actividad T-citotxica, dependiente de FasL, contra enterocitos. En cuanto al mecanismo del dao a las microvellosidades, la informacin disponible es ms escasa. Estas estructuras poseen un ncleo de filamentos de actina anclado en el extremo apical de los enterocitos. No se conoce si el dao al borde en cepillo mediado por las clulas CD8+ est relacionado con la reorganizacin de las molculas de actina del citoesqueleto. Algunos resultados, analizados de conjunto, sugieren que ese podra ser el mecanismo: La administracin de cicloheximida o colchicina, in vivo, da lugar a un acortamiento transitorio de las microvellosidades. Por el contrario, la adicin de monmeros de actina causa un incremento en la longitud de aquellas estructuras. Observaciones recientes indican que el aumento en la longitud de las microvellosidades inducido por la exposicin al factor de crecimiento epidrmico podra estar relacionado con la translocacin apical de reservas de constituyentes de membrana mediada por la polimerizacin de actina. Algunas bacterias patgenas, entre ellas Yersinia y E. coli enteropatognica, afectan la distribucin apical de F-actina en los enterocitos y la infeccin intestinal con esos microorganismos ocasiona un acortamiento difuso de de las microvellosidades. Estudios in vitro han demostrado que la adicin de G. lamblia a clulas epiteliales intestinales humanas causa en ellas una reorganizacin de F y -actina y reduce la resistencia elctrica intraepitelial. Estudios in vivo han evidenciado que la infeccin murina por G. muris da lugar a una reorganizacin de F-actina en clulas epiteliales y a un aumento en la permeabilidad intraepitelial. Numerosos ensayos clnicos y estudios de infeccin experimental en ratones y gerbillos confirman que los sntomas y signos de la giardiasis se correlacionan con daos a las funciones digestivas y absortivas de las clulas epiteliales intestinales, que seran mediados por uno o ms de los mecanismos patognicos descritos. Evidencias recientes sugieren que varios de esos mecanismos se complementaran los unos con los otros. Ensayos bioqumicos, inmunolgicos y genticos adicionales, basados en las concepciones y tecno43

logas ms actuales, deben confirmar la existencia de esos mecanismos y la complementariedad entre estos. Esos estudios deben tener en cuenta que la mayora de los genotipos de Giardia son, respecto a sus hospederos, especficos de especie, lo que obliga al empleo de sistemas hospedero-parsito adecuados.

Bibliografa recomendada
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Captulo 5

Inmunobiologa de la infeccin por giardias

Abundante es la informacin disponible sobre la inmunologa de la giardiasis. Los datos acumulados, muchas veces polmicos, ya no solo permiten un mejor entendimiento de los mecanismos defensivos del hombre contra la infeccin por G. lamblia. Otras reas del saber sobre esta parasitosis, como los conocimientos acerca de los mecanismos patognicos y las estrategias de evasin del protozoo, tambin se han beneficiado. Por ese motivo, hemos dividido el abordaje de la inmunologa de la giardiasis en cuatro partes: inmunobiologa, que es el tema del presente captulo, inmunopatologa, inmunodiagnstico e inmunoprofilaxis. Estas ltimas tres partes estn incluidas en los captulos 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad, 7 Diagnstico de la giardiasis y 10 Prevencin y control de la giardiasis, respectivamente.

Factores predisponentes
Determinados factores del hospedero, al incidir directa o indirectamente sobre sus mecanismos defensivos contra la infeccin por G. lamblia, pueden hacer variar su susceptibilidad al desarrollo de la parasitosis en cualesquiera de sus formas clnicas. Los factores con ms frecuencia citados, son los siguientes: Edad. Los nios menores de 5 aos de edad, en los que por lo general el sistema inmunitario es an inmaduro y que han tenido menos oportunidades de enfrentar previamente la infeccin por G. lamblia, son ms susceptibles a esta parasitosis que las personas adultas. Estado nutricional. La desnutricin, al disminuir las capacidades defensivas del hospedero, contribuye a incrementar la endemicidad y morbilidad de la infeccin por G. lamblia, especialmente en nios.
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 Eventos que modifiquen la composicin de la flora bacteriana intes-

tinal. Como se comenta ms adelante, ha quedado comprobado que la composicin de la flora bacteriana del intestino delgado puede determinar susceptibilidad o resistencia a la infeccin por giardias en ratones. No se descarta la posibilidad, a partir de antecedentes de infecciones digestivas en personas que despus han padecido de giardiasis, que ello tambin ocurra en humanos. Inmunodeficiencias. En presencia de algunos tipos de inmunodeficiencias, las infecciones por G. lamblia pueden ser, al menos, ms frecuentes. En individuos con inmunodeficiencias primarias, en particular la inmunodeficiencia variable comn y, en menor grado, la deficiencia selectiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiasis.

Mecanismos defensivos contra G. lamblia

Muchos aspectos de la inmunobiologa de la infeccin del hombre por G. lamblia son conocidos nada ms que en trminos aproximados. Ello obedece, entre otros factores, a que los modelos animales disponibles para su estudio, de los cuales la infeccin de ratones por G. muris es el ms empleado, solo remedan aproximadamente la cronologa de eventos que ocurre en la parasitosis del humano. La infeccin murina por G. muris es casi siempre autolimitada, lo que evidencia que mecanismos defensivos del hospedero llegan a controlar la parasitosis. La infeccin humana por G. lamblia en muy pocas ocasiones da lugar a lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal, lo que indica que los mecanismos defensivos actan superficialmente (el parsito no llega a invadir la capa epitelial). La informacin acumulada en relacin con los mecanismos defensivos antes mencionados permite agruparlos, segn la fase en que se hacen presentes, intensidad de su accin y especificidad por el parsito, de la siguiente manera (Tabla 5.1): Barreras naturales. Mecanismos defensivos siempre presentes (aun en ausencia del parsito), que siempre actan con la misma intensidad y que tambin son eficaces contra otros organismos patgenos. Respuestas inmunitarias. Mecanismos defensivos que se intensifican (o debutan) en respuesta a la presencia del parsito. Estas respuestas, siguiendo los mismos criterios, se clasifican en: . Respuestas innatas: mecanismos defensivos presentes desde el nacimiento, que se intensifican en respuesta a la presencia del parsito (para despus regresar a niveles basales) y que tambin son eficaces contra otros organismos patgenos.
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Tabla 5.1. Mecanismos defensivos contra G. lamblia Barreras naturales contra la infeccin por G. lamblia Actividad microbicida del contenido duodenal Funciones defensivas del mucus intestinal Recambio de clulas epiteliales Movimientos peristlticos Flora bacteriana del intestino delgado Componentes giardicidas naturales de la leche materna Respuestas inmunitarias a la infeccin por G. lamblia Respuestas inmunitarias innatas Reclutamiento de mastocitos Reclutamiento de eosinfilos Fagocitosis por clulas mononucleares Produccin de protenas y pptidos con actividad antimicrobiana Defensinas Lactoferrina Produccin de xido ntrico Produccin de formas reactivas de oxgeno Respuestas inmunitarias adquiridas Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos Respuestas mediadas por anticuerpos sricos Respuestas mediadas por anticuerpos secretorios Respuestas inmunitarias adquiridas mediadas por clulas

. Respuestas adquiridas: mecanismos defensivos ausentes al nacimiento, que debutan ante la primera presencia del parsito y se intensifican de manera creciente ante cada nuevo contacto con este y que, por lo general, no son eficaces contra otros organismos patgenos. Es decir, las respuestas adquiridas muestran memoria y especificidad.

Barreras naturales contra la infeccin por G. lamblia

Con preferencia, las giardias colonizan las porciones proximales del intestino delgado: duodeno y yeyuno. Muy pocos microorganismos sobreviven a las muy hostiles condiciones que encuentran en estos segmentos. Para multiplicarse y desarrollar sus acciones patgenas en escenario tan adverso, en el que deben enfrentar formidables barreras naturales, las giardias han desarrollado verdaderas estrategias de resistencia y dao a su hospedero (a estas ya se hizo referencia en el captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad y, desde otra perspectiva, tambin se har ms adelante en este mismo cap48

tulo). A continuacin se aludir a las barreras naturales que, como primera lnea de defensa, opone el hospedero a la presencia del parsito.

Actividad microbicida del contenido duodenal

Enzimas (proteasas y lipasas) y otras sustancias (sales biliares) secretadas durante el proceso de digestin de los alimentos exhiben de conjunto una actividad microbicida tan potente que hace casi estril el lumen duodenal. Es muy posible que muchos trofozotos no sobrevivan a este adverso ambiente, ya que se ha demostrado in vitro que proteasas, lipasas y sales biliares tienen efectos lticos sobre estos. Sin embargo, como se ver ms adelante, los trofozotos de G. lamblia han desarrollado mecanismos de evasin a estas barreras defensivas que les permiten, al menos a parte de ellos, sobrevivir y multiplicarse.

Funciones defensivas del mucus intestinal

El mucus intestinal, ya mencionado en el captulo anterior, es una compleja mezcla de glicoprotenas, pptidos, lpidos, electrlitos, inmunoglobulinas (por ejemplo, IgA), miembros de la flora bacteriana y restos celulares en proceso de eliminacin. Sus principales componentes, las mucinas (glicoprotenas de estructura qumica no bien definida), son producidas fundamentalmente por las clulas de goblet del epitelio intestinal. El mucus intestinal podra realizar funciones defensivas contra la infeccin por G. lamblia por, al menos, tres mecanismos: 1. Limitacin fsica del acceso directo del parsito al epitelio intestinal. 2. Atenuacin, consecuencia de su viscosidad, de las funciones motrices de G. lamblia. Este podra ser otro factor por el cual a medida que se avanza distalmente por el intestino delgado, con lo que la capa de mucus se hace de forma gradual ms gruesa y viscosa, la colonizacin por este protozoo es menor. 3. Inhibicin directa de la capacidad de G. lamblia de adherirse al epitelio intestinal. In vitro, se ha demostrado que la mucina disminuye directamente la adherencia de los trofozotos de este protozoo a clulas de lneas de cultivo. La combinacin de estos tres mecanismos limitara la adherencia de los trofozotos de G. lamblia al epitelio intestinal y, quedando separados de la superficie y en ocasiones atrapados en el interior del mucus, seran eliminados por los movimientos peristlticos de la vscera. No se ha observado, como s en el caso de la invasin de la pared del intestino grueso por E. histolytica, que la colonizacin del epitelio del intesti49

no delgado por G. lamblia d lugar a la produccin de un mucus diferente, menos capaz de realizar sus funciones defensivas. Contradictoriamente, reportes aislados informan de un efecto protector del mucus intestinal sobre G. lamblia. Por ejemplo, fue reportado que in vitro el mucus poda proteger de la muerte a trofozotos expuestos a la accin de productos lipolticos presentes en el fluido duodenal.

Recambio de clulas epiteliales

En un proceso que dura 3 a 5 das, viejas clulas epiteliales son eliminadas y otras nuevas ocupan su lugar. En respuesta, los trofozotos de G. lamblia constantemente deben moverse y readherirse para no ser eliminados por la peristalsis.

Movimientos peristlticos
Los alimentos en proceso de digestin deben ser conducidos distalmente y los movimientos peristlticos son responsables de ello. Los trofozotos que no logren adherirse a la superficie epitelial, los que se desprenden de esta adheridos a clulas de epitelio en proceso de recambio y los que quedan atrapados en el mucus intestinal, sern arrastrados por la peristalsis y, de no convertirse en quistes, podran ser destruidos a su paso por los segmentos ms alejados del tubo digestivo.

Flora bacteriana del intestino delgado

Por las condiciones adversas a la sobrevivencia y multiplicacin de microorganismos a que ya se ha hecho referencia, el lumen duodenal es prcticamente estril. Sin embargo, a medida que se avanza por el tubo digestivo en sentido distal esas condiciones van cambiando y ya al nivel de ileon es posible encontrar concentraciones bacterianas del orden de 1 x 104 por ml de contenido intestinal. En general, las bacterias comensales del intestino delgado son de las mismas especies de las que componen la flora bacteriana de la cavidad oral y la garganta (bacterias aerobias como Streptococcus spp. y Haemophilus spp. y anaerobias como Lactobacillus spp., Actinomyces spp. y Peptostreptococci spp.) En ratones, ha quedado comprobado que la composicin de la flora bacteriana en el intestino delgado puede determinar resistencia o susceptibilidad a la infeccin por giardias. Los sobrenadantes de cultivo de Lactobacillus johnsonii La1, especie bacteriana comensal del intestino delgado de ratones, inhiben in vitro la proliferacin de G. lamblia, y la presencia intestinal de la misma especie impide el establecimiento de la infeccin por giardias en gerbillos.
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Un estudio reciente ha aportado alguna informacin sobre los mecanismos que pudieran explicar los efectos inhibitorios de las bacterias probiticas sobre el desarrollo de la infeccin por giardias. Ratones coinfectados por Enterococcus faecium y G. lamblia incrementaron su produccin de anticuerpos anti-G. lamblia de la clase IgA, en secreciones, y de la clase IgG, en suero, y la proporcin de clulas T CD4+ en las placas de Peller. Este mejoramiento de las respuestas inmunitarias anti-G. lamblia se correspondi con una reduccin en el nmero de parsitos que colonizaba el intestino delgado de los ratones. Paradjicamente, las respuestas inmunitarias pueden ser afectadas de forma negativa por infecciones bacterianas. As, por ejemplo, durante la enfermedad de Whipple, afeccin del hombre causada por la infeccin por Tropheryma whipplei, las respuestas inmunitarias a G. lamblia se deterioran y, en consecuencia, hay mayor susceptibilidad a padecer de giardiasis. Se ha demostrado con rigor la asociacin directa entre enfermedad de Whipple y giardiasis (ver acpite Manifestaciones articulares del captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis).

Componentes giardicidas naturales de la leche humana

In vitro, se ha comprobado que la leche humana produce la muerte de trofozotos de G. lamblia independientemente de la presencia de anticuerpos IgA especficos en esta. En correspondencia con ello, a varios componentes no inmunolgicos de la secrecin mamaria (lactoferrina, sales biliares conjugadas, cidos grasos insaturados y cidos grasos libres) se les ha encontrado actividad giardicida. Muy interesante es la observacin de que las leches de vaca y de cabra, diferente a lo que ocurre con la de origen humano, no produce in vitro la muerte de trofozotos de G. lamblia. Ello se debe a que lipasas presentes en la leche humana, pero no en las de vaca y de cabra, catalizan la separacin de los cidos grasos de los triglicridos lcteos. El resultado es la presencia en el alimento de cidos grasos libres, letales para el protozoo, en concentraciones relativamente elevadas.

Respuestas inmunitarias a la infeccin por G. lamblia

Como mecanismo movilizador de respuestas defensivas, la infeccin entrica por un organismo patgeno casi siempre induce la expresin de citoquinas en las clulas del epitelio intestinal del hospedero. Una vez secretadas, estas citoquinas participan en el reclutamiento de diferentes tipos celulares que realizarn importantes funciones defensivas contra el elemento extrao. Poco se conoce sobre este proceso durante la giardiasis.
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El anlisis de la expresin de genes de varias citoquinas en lneas de clulas epiteliales humanas 5 horas despus de puestas en contacto con trofozotos de G. lamblia no encontr induccin significativa para ninguno de ellos. En contraste con lo que tpicamente ocurre en las infecciones intestinales que causan inflamacin, no fue inducida la expresin del gen de la interleuquina 8 (IL-8). La IL-8 es la citoquina clave en el desarrollo de inflamacin durante infecciones entricas. Secretada por las clulas epiteliales, IL-8 realiza sus acciones proinflamatorias mediante la atraccin de otros tipos celulares, neutrfilos en primer lugar, al rea donde est teniendo lugar la interaccin hospedero-parsito. La escasa secrecin de IL-8 durante la infeccin por giardias de forma parcial explica la casi total ausencia de lesiones inflamatorias que caracteriza a esta parasitosis. Es posible, incluso, que, adems de no estimular respuestas inflamatorias, las giardias inhiban activamente el desarrollo de estas.

Respuestas inmunitarias innatas

La ausencia de evidencias de respuestas inflamatorias a la infeccin por G. lamblia, ha conducido a la bsqueda de otros mecanismos de respuestas inmunitarias innatas a este protozoo. Se ha avanzado en dos direcciones: 1. La identificacin de otros tipos celulares que, junto a linfocitos (ver acpite Respuestas inmunitarias adquiridas), podran desempear funciones defensivas contra el parsito. Hasta el presente, mastocitos, eosinfilos y fagocitos mononucleares son las clulas mejor estudiadas. 2. La identificacin de mecanismos efectores solubles que, junto a los anticuerpos secretorios (ver acpite Respuestas inmunitarias adquiridas), podran participar en el control de la infeccin en el lumen intestinal. Al momento de redactar esta monografa, tres tipos de mediadores solubles son los mejor estudiados: pptidos y protenas con actividad antimicrobiana, xido ntrico y radicales de oxgeno. Reclutamiento de mastocitos. Ratones deficientes, o depletados, de mastocitos son incapaces de controlar la infeccin por clones de G. lamblia. En el modelo murino se produce acumulacin de mastocitos en la lmina propia de la mucosa del intestino delgado inmediatamente despus de la infeccin por giardias, que es muy lenta durante las fases latente y aguda e intensa durante el periodo de eliminacin. Es muy posible que las giardias desplieguen algn mecanismo de evasin que impida el reclutamiento significativo de mastocitos y, con ello, el desarrollo de los mecanismos efectores dependientes de estas clulas, durante las primeras fases de la infeccin (ver acpite Mecanismos de evasin de G. lamblia del presente captulo).
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Datos recientes, en los que se ahondar al abordar las respuestas inmunitarias adquiridas a la infeccin por giardias, demuestran que mastocitos murinos influyen sobre el desarrollo, la magnitud y cintica de las respuestas inmunitarias adquiridas al ejercer efectos, en partes mediados por IL-4, IL-5 e IL-6, sobre linfocitos B y T. Reclutamiento de eosinfilos. En la literatura revisada, no est descrito un incremento significativo de la presencia de eosinfilos en la mucosa duodenal de humanos infectados por G. lamblia. Sin embargo, hace poco se demostr un reclutamiento de estas clulas hacia las vellosidades intestinales tras la administracin oral de antgenos de excrecin-secrecin de G. lamblia a ratones. Este incremento en la presencia de eosinfilos pudiera ser consecuencia de un estmulo a la produccin de eotaxina (agente quimiotctico para eosinfilos producido por las clulas epiteliales) por parte de los antgenos de excrecin-secrecin. Tambin pudiera deberse a la accin de sustancias quimiotcticas liberadas por la degradulacin de mastocitos. Cualquiera que sea el caso, la mayor afluencia de eosinfilos hacia las vellosidades intestinales durante la infeccin por giardias debe ser confirmada y su significacin biolgica dilucidada. Fagocitosis por clulas mononucleares. Durante las infecciones entricas por muy diversos tipos de microorganismos, diferentes subpoblaciones leucocitarias pueden migrar, a travs del epitelio intestinal, hacia el lumen de la vscera y all eliminar al microorganismo causante. Trofozotos de G. muris se han identificado en el interior de clulas monocitarias obtenidas del lumen intestinal. En correspondencia con ello, estudios in vitro han demostrado que monocitos y macrfagos humanos pueden fagocitar trofozotos de G. lamblia que, subsecuentemente, son destruidos por mecanismos oxidativos. Sin embargo, dos observaciones le restan importancia a la fagocitosis por clulas mononucleares como mecanismo defensivo contra la infeccin por giardias: primera, que pocos macrfagos se han identificado en la mucosa intestinal humana durante la infeccin por G. lamblia; segunda, que la capacidad del proceso de fagocitosis y muerte intracelular, demostrada in vitro, es menor a un trofozoto por macrfago (lo que, obviamente, estara muy lejos de las necesidades de un escenario en el que la superficie duodenal estara cubierta por legiones de ejemplares del parsito). Produccin de protenas y pptidos con actividad antimicrobiana. Pptidos y protenas con actividad antimicrobiana han sido muy conservados a lo largo de la evolucin de las especies y parecen tener un importante papel entre los mecanismos innatos de defensa al nivel de las mucosas. De ellas, las mejor estudiadas son las defensinas y lactoferrina.
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Defensinas. Pueden dividirse en dos grandes familias: -defensinas y -defensinas. Las -defensinas son producidas por clulas epiteliales especializadas en las criptas del intestino delgado (clulas de Paneth) y, aparentemente, realizan funciones defensivas contra la infeccin por G. lamblia. Las -defensinas, en cambio, son ubicuamente producidas por las clulas epiteliales del intestino delgado, colon y otras superficies mucosas, y parecen estar ms vinculadas al control de infecciones por microorganismos invasores en las que tienen lugar respuestas inflamatorias. Las clulas de Paneth humanas producen dos miembros de la familia de las -defensinas y las del ratn dan lugar a 20, a las que colectivamente se les denomina criptidinas. Las -defensinas se almacenan como proforma inactiva en grnulos en las clulas de Paneth. La estimulacin de estas clulas por un evento infeccioso activa una metaloproteasa que, despus de realizar su accin ltica sobre la molcula original, la deja en condiciones de ser liberada hacia el lumen intestinal. El potencial defensivo de las -defensinas contra la infeccin por G. lamblia se ha estudiado in vitro y, en menor medida, in vivo. Los ensayos han encontrado que las criptidinas 2 y 3 dan muerte a los trofozotos cuando estas son incluidas en los medios de cultivo. No fue demostrado efecto alguno cuando se incluyeron las criptidinas 1 y 6. Los estudios in vivo, an in cierne, no permiten llegar a conclusiones definitivas. Lactoferrina. Es una protena producida por clulas epiteliales de la glndula mamaria (de forma constitutiva) y del intestino delgado (en respuesta a diferentes estmulos, entre ellos la infeccin por G. lamblia). Esta protena, y los pptidos derivados de ella que conserven el extremo n-terminal, ocasiona la muerte de los trofozotos del protozoo cuando es aadida a los medios de cultivo. Produccin de xido ntrico. El xido ntrico (NO, del ingls: nitric oxide) tiene efectos antimicrobianos sobre un amplio rango de bacterias y parsitos patgenos y realiza otras funciones, como la regulacin de la integridad de las barreras mucosas y el tono vascular en el intestino. NO es producido, a partir de L-arginina, por la sintetasa de xido ntrico (NOS, del ingls: nitric oxide synthase), que existe en tres isoformas. La expresin de una de estas, la sintetasa inducible de xido ntrico (iNOS, del ingls: inducible nitric oxide synthase), puede ser estimulada por citoquinas y productos microbianos. iNOS es la isoforma de NOS ms expresada por las clulas epiteliales intestinales. La localizacin de iNOS en la zona apical de las clulas epiteliales intestinales sugiri que NO podra desempear papeles defensivos contra la infeccin por giardias. Varias observaciones in vitro han proporcionado sustento a
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esta opinin: NO inhibe el crecimiento de G. lamblia, pero no afecta su viabilidad. Es decir, NO tiene un efecto citosttico sobre este protozoo. NO, adems, inhibe la exquistacin (lo que tambin reduce el nmero de trofozotos disponibles para la colonizacin del epitelio intestinal) y la enquistacin (lo que disminuye el paso de quistes en las heces). Sin embargo, como parte de sus estrategias para evadir las respuestas inmunitarias del hospedero, G. lamblia inhibe la produccin de NO por las clulas epiteliales intestinales y, con ello, hace menos eficiente este mecanismo defensivo (ver acpite Mecanismos de evasin de G. lamblia del presente captulo). Produccin de formas reactivas de oxgeno. G. lamblia es un parsito microaeroflico facultativo y, en consecuencia, tiene una capacidad reducida para deshacerse y neutralizar formas reactivas de oxgeno, como el anin superxido y el perxido de hidrgeno (utiliza para ello las enzimas NADH oxidasa y NADH peroxidasa, en lugar de las convencionales y ms eficaces superxido dismutasa, catalasa y peroxidasa). Teniendo en cuenta estos elementos, el potencial microbicida de las formas reactivas de oxgeno y el hecho de que las clulas del epitelio intestinal son productoras de estas, se ha sugerido que la generacin de estos compuestos puede ser una respuesta defensiva innata a la infeccin por giardias.

Respuestas inmunitarias adquiridas

Datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales demuestran que los individuos infectados por giardias desarrollan respuestas adaptativas contra el protozoo. Seguidamente, algunas de las evidencias ms citadas: La mayora de los individuos infectados por giardias eliminan la infeccin espontneamente. Las personas que viven en reas endmicas sufren con menos frecuencia y con menor intensidad de episodios de giardiasis, comparado con los individuos que llegan a esas reas provenientes de zonas no endmicas. Ratones y gatos infectados por giardias eliminan la infeccin espontneamente y son resistentes a un nuevo reto con el parsito. En individuos con inmunodeficiencias primarias, en particular la inmunodeficiencia variable comn y, en menor grado, la deficiencia selectiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiasis. A los mecanismos, tanto humorales como celulares, que median la adquisicin de algn grado de inmunidad tras uno o ms episodios de giardiasis se har referencia a continuacin. Despus de ello, se abordar la descripcin de los antgenos ms involucrados en la generacin de esas respuestas.
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Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos. La infeccin humana con G. lamblia y la infeccin murina con G. muris resultan en la produccin de anticuerpos anti-giardias en el suero y en las secreciones. Estos anticuerpos alcanzan sus dianas, pues trofozotos de G. muris cubiertos de inmunoglobulinas IgA anti-giardia se han detectado en el lumen intestinal de ratones infectados. Como ya se ha mencionado, inmunodeficiencias primarias humanas que cursan con insuficiencias en la produccin de anticuerpos predisponen a mayor incidencia de giardiasis y, en muchos casos, al paso de esta parasitosis a una fase de cronicidad. Por otro lado, ratones depletados de linfocitos B mediante el tratamiento con anticuerpos anti-IgM y ratones con deficiencias congnitas que impiden el desarrollo normal de las clulas productoras de anticuerpos, son incapaces de eliminar con eficiencia la infeccin por G. muris. Respuestas mediadas por anticuerpos sricos. En humanos, los anticuerpos anti-G. lamblia sricos se han detectado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en 35 a 89 % de los individuos infectados. Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran estos anticuerpos en pacientes de giardiasis y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores en los primeros. Los anticuerpos sricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las clases IgG, IgM e IgA, con independencia de la forma clnica de la infeccin. Estos anticuerpos permanecen circulando por periodos prolongados (excepto los anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un episodio infeccioso). En la literatura revisada no aparecen trabajos en relacin con la disminucin de la resistencia a la infeccin despus del descenso de los anticuerpos circulantes. No est claro si los anticuerpos sricos participan en la proteccin contra la infeccin por G. lamblia. Si de alguna manera ello ocurriera, existe poca informacin sobre los mecanismos que activaran. Los anticuerpos sricos antigiardisicos tienen efectos citotxicos in vitro. En correspondencia con ello, varios estudios han demostrado que activan la va clsica del sistema del complemento: el suero inmune que contiene anticuerpos anti-G. lamblia destruye ms de 98 % de los trofozotos in vitro y ese efecto es abolido cuando este es quelado con EDTA (del ingls ethylenediaminetetraacetic acid) o colocado a 56 C durante 30 min, condiciones que inactivan este sistema. Sin embargo, dado que los trofozotos de G. lamblia residen en el lumen intestinal, es muy poco probable que la activacin del sistema del complemento por anticuerpos sricos resulte significativa
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para el control del nmero de parsitos. Se ha especulado con que este mecanismo s podra tener alguna participacin en evitar la invasin de los tejidos. Respuestas mediadas por anticuerpos secretorios. Anticuerpos secretorios anti-giardia de las clases IgA y, en menor medida, IgG e IgM se han detectado en heces, saliva y leche materna de humanos y de animales de experimentacin. Los ratones depletados de linfocitos B, y con ello imposibilitados de producir toda clase de inmunoglobulinas, pierden toda capacidad de controlar la infeccin por G. muris. Sin embargo, los ratones a los que se solo se les delectan los segmentos de genes que codifican para las cadenas pesadas de las IgA, y por tanto se les elimina la posibilidad de producir esta clase de inmunoglobulinas, controlan la infeccin parcialmente mejor que los depletados de linfocitos B (que, como es obvio, no producen inmunoglobulinas de ninguna clase). Es decir, ms all del papel protagnico de los anticuerpos IgA secretorios en el control de la infeccin por giardias, otros mecanismos IgAindependientes pero clulas B-dependientes tambin participan en la defensa contra este protozoo. Los mecanismos por los cuales los anticuerpos secretorios participan en la proteccin contra la infeccin por G. lamblia no son bien conocidos. Los estudios realizados sugieren que los anticuerpos secretorios anti-giardia realizan su funcin defensiva por, al menos, tres mecanismos: 1. Bloqueo de la adherencia de los trofozotos a las clulas del epitelio intestinal. Experiencias in vitro han demostrado que los anticuerpos secretorios pueden bloquear la adherencia de trofozotos a clulas de lneas de cultivo. La mayora de los estudiosos del tema consideran que este es el principal mecanismo por el cual anticuerpos secretorios participan en el control de la infeccin por giardias. 2. Actividad citotxica directa sobre trofozotos de giardias. Mediante trabajos in vitro, se ha confirmado que la exposicin de cultivos de trofozotos de giardias a anticuerpos secretorios produce lisis directa del parsito. La forma en que estos anticuerpos conducen a la lisis no se ha dilucidado. Tal como se expresara antes para los anticuerpos sricos, la activacin del sistema del complemento no debe ser el mecanismo ltico, pues parece muy poco probable que las protenas de este sistema alcancen el lumen intestinal en la cantidad y concentracin necesarias para realizar esa funcin. 3. Interferencia en la diferenciacin de las giardias. Un estudio in vitro prob que anticuerpos secretorios interferan con la diferenciacin de trofozotos a quistes. Este es un hallazgo muy interesante, pues la
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reciente caracterizacin de molculas del protozoo que intervienen en el proceso de diferenciacin sugiere que la induccin de respuestas inmunitarias a estas podra ser una aproximacin al desarrollo de vacunas contra la infeccin por giardias (ver acpite Inmunoprofilaxis del captulo 10 Control y prevencin de la giardiasis). Respuestas inmunitarias adquiridas mediadas por clulas. Desde una perspectiva epidemiolgica, las publicaciones que aportan datos sobre el papel de las respuestas inmunitarias celulares en el control de la infeccin por G. lamblia son escasas y, hasta cierto punto, contradictorias: Por un lado, la ausencia de informes sobre un incremento significativo de la incidencia de giardiasis en las circunstancias clnicas en que se producen inmunodeficiencias secundarias celulares, como en pacientes de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e individuos bajo tratamiento con drogas corticoesteroides, es un argumento en contra de una participacin protagnica de este tipo de respuestas. Por el otro, la existencia de reportes de que en individuos con inmunodeficiencia variable comn, en los que se combinan deficiencias en el funcionamiento tanto de linfocitos B como de clulas T, se observa mayor incidencia de giardiasis que en los pacientes de deficiencia selectiva de IgA, inmunodeficiencia en la que solo est afectada parcialmente la actividad de las clulas B, es un elemento a favor de una participacin importante de las respuestas celulares. Desde una perspectiva experimental, los trabajos que aluden a estudios de respuestas inmunitarias celulares a la infeccin por G. lamblia en humanos son an ms escasos. El carcter invasor de las tcnicas requeridas para la obtencin de clulas de sitios de la mucosa intestinal ha dificultado esta tarea y ha conducido a la obtencin de linfocitos de sangre perifrica para la realizacin de algunas pesquisas, lo cual solo permite un tmido acercamiento al problema. Estos estudios han demostrado que antgenos obtenidos, tanto de aislamientos de G. lamblia homlogos como heterlogos, estimulan in vitro respuestas linfoproliferativas. La cronologa de eventos que tienen lugar en la mucosa intestinal de ratones durante las respuestas inmunitarias a la infeccin por giardias, as como experimentos de deplecin y transferencia linfocitaria que se tratarn ms adelante, sugieren la existencia de mecanismos protectores e inmunopatolgicos mediados por clulas. Giardia spp. es un parsito luminal, que raras veces invade los tejidos de su hospedero. En consecuencia, la fase aferente de las respuestas inmunitarias
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adquiridas a este protozoo comienza por la interiorizacin hacia los folculos linfoides, va clulas M, de antgenos liberados por este en el lumen intestinal. Sobre los eventos que median entre la entrada de los antgenos en los folculos al desarrollo de los mecanismos efectores la informacin es muy reducida. En general, no existen motivos para considerar que estos difieran de los que se producen en la fase aferente de las respuestas inmunitarias a otros antgenos luminales. En los folculos linfoides de las placas de Peyer de ratones BALB/c infectados por G. muris se duplica el nmero de linfocitos despus de la infeccin (una vez que los animales controlaron la parasitosis estas clulas regresaron a sus niveles basales). El incremento linfocitario es tanto de clulas T (fundamentalmente del fenotipo CD4+) como de clulas B (con predominio de clulas que expresan IgM de superficie hacia el final de la fase latente de la infeccin y de clulas que expresan IgA de superficie hacia el final del periodo agudo de la parasitosis). La diferenciacin folicular de linfocitos B productores de IgM a linfocitos B productores de IgA est estimulada por la accin de IL-5 secretada por clulas T CD4+. Despus de su sensibilizacin y diferenciacin en los folculos linfoides, clulas de diferentes subpoblaciones migran a ganglios linfticos mesentricos y, sobre todo, a la mucosa intestinal (tanto a la lmina propia como al epitelio). De manera general, se observa un aumento de la presencia de linfocitos en la mucosa intestinal inmediatamente despus de la infeccin por giardias. En la lmina propia se han identificado linfocitos B y clulas plasmticas productoras de anticuerpos contra el parsito y, en menor medida, clulas T, sobre todo del fenotipo CD4+. En el epitelio intestinal tambin se localizan linfocitos T con especificidad por antgenos de giardias, en particular del fenotipo CD8+. Sin embargo, recientes estudios en ratones demuestran que la afluencia de linfocitos de diferentes subpoblaciones a las capas de la mucosa intestinal vara a lo largo de las fases que caracterizan la cronologa de la infeccin por giardias: Las clulas T CD8+ incrementan su presencia en la lmina propia y, sobre todo, en el epitelio intestinal durante el periodo latente; alcanzan su mayor proporcin durante la fase aguda y su presencia disminuye durante la etapa de eliminacin. Las clulas T CD4+, presentes casi exclusivamente en la lmina propia, permanecen en baja proporcin durante los periodos latente y agudo e incrementan de manera significativa su presencia durante la fase de eliminacin. En paralelo con las clulas T CD4+, clulas plasmticas productoras de anticuerpos IgA anti-giardia permanecen en baja proporcin durante los
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periodos latente y agudo e incrementan significativamente su presencia durante la fase de eliminacin. En relacin con las clulas T CD4+ llama la atencin que, contrario a lo que ocurre en otras parasitosis del aparato intestinal, el control de la infeccin por giardias no requiere de la polarizacin de estas clulas a patrones Th1 o Th2. El control de la giardiasis necesita de un patrn balanceado de las citoquinas secretadas por estas clulas, pues tanto ratones a los que se les ha delectado la capacidad de producir IFN- como aquellos a los que se les ha delectado la capacidad de producir IL-4 no logran eliminar la infeccin. Muy vinculada a la dinmica de la respuesta linfocitaria a la infeccin, se produce una acumulacin de mastocitos en la lmina propia de la mucosa del intestino delgado. Este reclutamiento, como en los casos de clulas T CD4+ y clulas plasmticas productoras de IgA, alcanza su mayor intensidad en la fase de eliminacin de la parasitosis. Experimentos de deplecin y transferencia de linfocitos aportan datos de mucho inters acerca de la participacin de diversos tipos celulares en el control de la infeccin por giardias o en posibles daos inmunopatolgicos estimulados por estas: Ratones depletados de clulas T CD4+ son incapaces de eliminar la infeccin por G. muris. La transferencia de clulas T CD4+ desde ratones infectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito hace a estos capaces de controlar la infeccin cuando se les somete a un reto con giardias del mismo aislamiento. La transferencia de clulas T CD4+ desde ratones infectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito no induce en estos acortamientos de la microvellosidades, incremento del ndice cripta/ vellosidades y deficiencias en el procesamiento de sacarosa en el yeyuno. Ratones depletados de linfocitos T CD8+ controlan la infeccin por G. muris sin dificultad. La transferencia de linfocitos totales o de clulas T CD8+ desde ratones infectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito hace a estos incapaces de controlar la infeccin cuando se les somete a un reto con giardias del mismo aislamiento. La transferencia de linfocitos totales o de clulas T CD8+ desde ratones infectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito induce en estos acortamientos de la microvellosidades, incremento del ndice cripta/vellosidades y deficiencias en el procesamiento de sacarosa en el yeyuno.
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La informacin acumulada sobre el funcionamiento del sistema inmunitario de mucosas y el conjunto de los experimentos en ratones a los que se ha hecho referencia permite llegar a las conclusiones siguientes: Mastocitos en la lmina propia, posiblemente estimulando la produccin de IL-5 e IL-6 por linfocitos T CD4+, participan en el control de la infeccin por giardias. Linfocitos T CD4+ en la lmina propia, posiblemente mediante la produccin de IL-5 e IL-6, participan en el control de la infeccin al estimular la diferenciacin de linfocitos B a clulas plasmticas productoras de IgA contra el parsito. Linfocitos B en la lmina propia, mediante su diferenciacin a clulas plasmticas productoras de IgA contra las giardias, participan de manera protagnica en el control de la infeccin por estas. Linfocitos T CD8+ intraepiteliales, por mecanismos en los que ya se ha profundizado en el captulo precedente, estn implicados en el mal funcionamiento de la mucosa intestinal que caracteriza a la fase aguda de la infeccin murina. El control de la infeccin durante las fases latente y aguda (primeras 2 semanas), que es menos eficaz que el que tiene lugar en la fase de eliminacin, es independiente de clulas B. El control de la infeccin por giardias durante la fase de eliminacin (despus de las primeras 2 semanas), que es mucho ms eficaz que el de las fases precedentes, es fundamentalmente dependiente de clulas B. Antgenos de giardias. Con el objetivo de comprender mejor los mecanismos defensivos del hospedero ante la infeccin por giardias y, sobre todo, con la intencin de allanar el camino al desarrollo de preparados vacunales contra este protozoo, a la caracterizacin de sus antgenos se le ha destinado preferente atencin en las ltimas tres dcadas (Tabla 5.2). El empleo de giardias obtenidas de aislamientos diferentes y la utilizacin de diseos y proceTabla 5.2. Antgenos de G. lamblia Antgenos de trofozotos Protenas variables de superficie Protenas de choque trmico Lectinas Protenas del citoesqueleto Antgenos de excrecin-secrecin Antgenos de quistes

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dimientos muy dismiles, que han conducido a la obtencin de resultados muchas veces no comparables, ha dificultado el rpido avance en esta direccin. Del proceso de acumulacin de conocimientos sobre estos antgenos, dos aspectos han llamado la atencin: 1. La homogeneidad de los antgenos identificados en aislamientos provenientes de una amplia variedad de hospederos. Es decir que, con independencia de la fuente de los aislamientos, el nmero y caractersticas generales de los antgenos son similares. 2. A pesar de la similitud general entre molculas de giardias de diferentes aislamientos (por ejemplo, pesos moleculares generalmente similares), existen diferencias aminoacdicas entre algunos antgenos proteicos, sobre todo de superficie. Estas diferencias entre protenas homlogas, expresin de variaciones antignicas entre aislamientos, se corresponden con regiones hipervariables en los genes que las codifican. Antgenos de trofozotos. Para la caracterizacin de antgenos de giardias, la fase vegetativa del protozoo ha sido la ms estudiada. Ello ha ocurrido as por la ms fcil obtencin de trofozotos y porque se ha considerado que su eliminacin, adems de evitar el mal funcionamiento del epitelio intestinal asociado con la presencia del parsito, suprime el paso de quistes a las heces. Protenas variables de superficie. Los trofozotos se encuentran recubiertos por una protena de superficie que los separa del medio circundante. Esta molcula pertenece a una familia denominada protenas variables de superficie (PVS). Las giardias contienen en su genoma un repertorio de entre 150 y 200 genes que codifican para estas protenas, pero solo una PVS se expresa en la superficie de cada trofozoto en un momento dado. Las PSV poseen un dominio transmembrana muy conservado, una porcin c-terminal intracitoplasmtica compuesta por solo cinco aminocidos (CRGKA) y una regin n-terminal, muy variable, que emerge en la superficie. La variabilidad de esta regin hace antignicamente diferentes a estas protenas. Todas las PSV son ricas en cistena (alrededor de 12 % del total de aminocidos de la molcula) y exhiben una alta presencia del motivo CXXC (en el que la posicin X puede corresponder a cualquier aminocido). Muy interesante es el hallazgo de que esta protena, que no est glicosilada, une hierro y zinc al motivo CXXC. Ello explicara las deficiencias de estos minerales observadas en los pacientes de giardiasis crnica (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis). Las giardias cambian la expresin de PVS (tanto en cultivo como en respuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta
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modalidad de variacin antignica le permite al parsito evadir las respuestas inmunitarias del hospedero y sera uno de los factores contribuyentes al desarrollo de infecciones crnicas y recurrentes (ver acpite Mecanismos de evasin de G. lamblia del presente captulo). Protenas de choque trmico. Las clulas, con independencia de su reino de pertenencia, estn expuestas a condiciones adversas de muy diversos tipos a lo largo de su desarrollo ontognico. Para perdurar en esas circunstancias hostiles, ellas han creado mecanismos de autodefensa de muy variada ndole. Clulas de mamferos, plantas, bacterias, protozoos y helmintos producen un grupo de molculas proteicas muy peculiares para sobrevivir a situaciones de tensin como, por ejemplo, una elevacin abrupta de la temperatura. A estas molculas, que ejercen su accin de maneras muy diferentes, genricamente se les ha denominado protenas de choque trmico (PCT). Para sobrevivir en un escenario tan adverso como el de las porciones proximales del intestino delgado, las giardias han desarrollado diversos mecanismos defensivos, entre ellos la produccin de PCT. Se ha demostrado que trofozotos de G. lamblia incrementan la sntesis de protenas de 30, 70, 83 y 100 kDa cuando in vitro son expuestos a temperaturas de 43oC. Muy interesante es la observacin de que protenas que se expresan durante el proceso de enquistamiento in vitro de trofozotos de G. lamblia son reconocidas por antisueros contra la familia de PCT de 60 kDa de Mycobacterium boris y contra la PCT de 70 kDa de Plasmodium falciparum. Aunque se conoce que la formacin de quistes es uno de los mecanismos de escape de los trofozotos a factores adversos en el medio circundante, incluidas las respuestas inmunitarias del hospedero, est por dilucidar si las PCT de las giardias activan la expresin de los genes que codifican para las protenas de la estructura del quiste. Lectinas. Clulas de diversos orgenes y funciones poseen lectinas en su superficie. Estas son glicoprotenas capaces de unirse a azcares y oligosacridos especficos en la superficie de otras estructuras hsticas para permitir, por ejemplo, el enlace de la clula que las posee a otra clula con el ligando correspondiente. Los trofozotos de G. lamblia poseen en su superficie lectinas con especificidad para D-glucosa y D-manosa. Una de estas, denominada taglina, ha sido la mejor caracterizada. Taglina tiene especificidad por D-manosa, es activada por proteasas presentes en el lquido duodenal de humanos y, tras su activacin, es capaz de aglutinar clulas epiteliales intestinales. A diferencia de lo que ocurre con las lectinas presentes en otros parsitos, por ejemplo E. histolytica, las funciones de las presentes en las giardias
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no son bien conocidas. Se ha sugerido que, de alguna manera complementaria a las estructuras en el disco ventral, participan en el proceso de adherencia del protozoo al epitelio intestinal. Protenas del citoesqueleto. Contrario a lo que ocurre con los antgenos de superficie hasta ahora descritos, a las protenas del citoesqueleto de las giardias las caracteriza su alto grado de conservacin entre los diferentes aislamientos. Este hecho, junto a otras razones que se comentarn ms adelante, las hace candidatas promisorias a formar parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias. Dos grupos de protenas del citoesqueleto han sido intensamente estudiados: giardinas y tubulinas. Las giardinas son una familia de protenas de estructura -helicoidal y de pesos moleculares entre 29 y 38 kDa, que forman parte de las cintas dorsales del disco ventral de las giardias (ver captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos de su biologa). Estas protenas estn presentes nicamente en el citoesqueleto de las giardias (en la literatura revisada no aparecen reportes de protenas similares en otros tipos celulares). Tres razones hacen de las giardinas importantes candidatas a formar parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias: 1. A diferencia de lo que ocurre con los antgenos de superficie antes descritos, a estas protenas las caracteriza su alto grado de conservacin entre diferentes aislamientos. 2. En trminos de masa, representan una gran proporcin de las protenas del organelo (disco ventral) mediante el cual se une el parsito al hospedero. 3. Por su ubicacin en el disco ventral, muy probablemente formen parte del primer grupo de antgenos que entre en contacto con el sistema inmunitario del hospedero. Las tubulinas son una familia de protenas de estructura y pesos moleculares menos conocidos que los de las giardinas. Estas protenas forman parte de los microtbulos presentes en el disco ventral, flagelos y cuerpos medianos (ver captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos de su biologa). Por su alto grado de conservacin entre diferentes aislamientos y el hecho de estar presentes en varios organelos, tambin se considera a las tubulinas candidatas a formar parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias. Antgenos de excrecin-secrecin. Durante las ltimas dcadas, ha sido prctica casi de oficio la caracterizacin molecular y funcional de los antgenos de excrecin-secrecin de los parsitos que afectan al hombre y a otros animales. G. lamblia no ha escapado a esa tendencia general y, resultado de los trabajos de caracterizacin realizados, hoy se conoce que productos de excrecin-secrecin de este protozoo estn vinculados con su patogenicidad
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(ver captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad) y con la generacin de inmunocompetencia a este (ver captulo 10 Control y prevencin de la giardiasis). Antgenos de quistes. Al proceso de enquistamiento de los trofozotos de giardias, que tiene lugar en las porciones dictales del tracto gastrointestinal del hospedero, lo caracteriza la expresin de molculas propias de esa compleja fase. En heces humanas se han detectado antgenos de quistes de G. lamblia con pesos moleculares entre 21 y 49 kDa. Mediante procedimientos de inmunoblots, se han encontrado polipptidos similares en trofozotos en proceso de enquistamiento in vitro. Muy interesantes son los resultados de algunas pesquisas, de resultados muy preliminares an, sobre antigenicidad e inmunogenicidad de varias de estas molculas (ver acpite Inmunoprofilaxis del captulo 10 Control y prevencin de la giardiasis).

Mecanismos de evasin de G. lamblia

La presencia de reinfecciones en individuos que padecieron de un episodio de giardiasis y el curso muchas veces desfavorable de esta parasitosis, aun con la administracin del tratamiento correspondiente, han llevado a considerar que, como en el caso de infecciones por otros protozoos (por ejemplo, Plasmodium falciparum, Trypanosoma brucei y E. histolytica), G. lamblia desarrolla mecanismos evasivos de las respuestas inmunitarias. De ellos, y sin que en todos los casos exista an informacin concluyente, los mejores caracterizados son los que siguen a continuacin.

Variacin antignica
Como ya se expresara, los trofozotos de G. lamblia estn recubiertos por una protena variable de superficie que los separa del medio circundante. Este protozoo contiene en su genoma un amplio repertorio de genes (entre 150 y 200) que codifican para esas protenas, pero solo una PVS se expresa en la superficie de cada trofozoto en un momento dado. Las giardias, por un mecanismo an en estudio, cambian la expresin de PVS (tanto en cultivo como en respuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta modalidad de variacin antignica le permite al parsito evadir las respuestas inmunitarias del hospedero y sera uno de los factores contribuyentes al desarrollo de infecciones crnicas y recurrentes. Hasta principios de la presente dcada, se consideraba que la variacin antignica de las giardias se deba a un cambio en la expresin de los genes que codifican para las PVS durante la fase de transcripcin. Es decir, se pensaba que regiones reguladoras en estos genes contendran la informacin
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necesaria para controlar su expresin diferencial. Sin embargo, la ausencia de esas regiones en mucho de los genes ha conducido a abandonar esa hiptesis. Como alternativa a la regulacin de la expresin de las PVS durante la fase de transcripcin, se comenz a especular con que el proceso tendra lugar con posterioridad a la fase transcripcional. Estudios en organismos eucariticos ms evolucionados han permitido observar que cuando la regulacin de la expresin gnica es postranscripcional, se genera un ARN antisentido homlogo a la secuencia a silenciar (ARN de interferencia). En consecuencia, se forma un ARN de doble cadena, que es rpidamente degradado por una ARNasa especfica llamada Dicer y, con ello, se inhibe la expresin del gen en cuestin. Recientemente, se ha comprobado la hiptesis de que un mecanismo postranscripcional regula el proceso de variacin antignica de Giardia. Este protozoo controla la expresin de sus PVS por un mecanismo similar al ARN de interferencia, en el que participan enzimas como ARN polimerasa dependiente de ARN, ARN helicasas y la ARNasa llamada Dicer.

Inhibicin de la produccin de xido ntrico por las clulas epiteliales intestinales

Adems de su participacin en la conservacin de la integridad de las barreras mucosas y en la regulacin del tono vascular intestinal, se ha demostrado in vitro que el xido ntrico muestra actividades antigiardisicas. En correspondencia con ello, y tal como se comentara anteriormente, la localizacin de la sintetasa inducible de xido ntrico en la zona apical de las clulas epiteliales intestinales sugiri que NO podra desempear papeles defensivos contra la infeccin por giardias. Como parte de sus estrategias para evadir los respuestas inmunitarias del hospedero, G. lamblia inhibe la produccin de NO por las clulas epiteliales intestinales haciendo uso de dos mecanismos: 1. G. lamblia utiliza arginina para la produccin de energa (dos son los productos de la utilizacin del aminocido con ese fin: ATP y ornitina). Los trofozotos del protozoo prximos a la superficie apical de las clulas epiteliales compiten con estas y lo hacen con mayor capacidad, por la arginina disponible. 2. La ornitina, resultado del uso energtico de la arginina por los trofozotos de G. lamblia, inhibe la entrada del aminocido a las clulas epiteliales.

Inhibicin del desarrollo de respuestas inflamatorias

La produccin de IL-8 por las clulas epiteliales intestinales es un evento clave en el desarrollo de respuestas inflamatorias a las infecciones entricas.
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Se ha especulado con que la casi total ausencia de lesiones inflamatorias que caracteriza a la infeccin por Giardias sea consecuencia de que este protozoo, para evadir los mecanismos defensivos del hospedero, no estimula (o inhibe) la secrecin de IL-8.

Inmunosupresin transitoria del hospedero

Durante la fase aguda de la infeccin murina por G. muris, el parsito da lugar a una estimulacin preferencial de clulas T CD8+ y a un menor desarrollo de respuestas T CD4+, ms necesarias para el control de esta parasitosis. Ello explica la mayor proliferacin del parsito durante esa etapa.

Formacin de quistes
Para enfrentar las condiciones adversas que encuentra en el intestino del hospedero, incluidas las devenidas de las respuestas inmunitarias de este, los trofozotos de giardia se diferencian a quistes (la rgida pared glicoproteica de estos les permite sobrevivir en ambientes muy adversos). Durante los ltimos aos se han producido importantes avances en el conocimiento de las bases moleculares del proceso de enquistamiento. Resulta sorprendente que al estudio de la antigenicidad e inmunogenicidad de las molculas que participan en ese proceso se le haya prestado relativamente poca atencin y, en consecuencia, sean escasos los trabajos publicados sobre tema tan promisorio. Tenga en cuenta el lector que el desarrollo de preparados vacunales que incluya una o ms de estas molculas, que de manera preliminar parecen ms estables que la de los trofozotos, aunque no permitira eliminar la infeccin en curso, s lograra evitar su diseminacin.

Bibliografa recomendada
Abdul-Wahid A, Faubert G. Characterization of the local immune response to cyst antigens during the acute and elimination phases of primary murine giardiasis. Intern J Parasitol 2008;38: in press. Buret AG. Immunopathology of giardiasis: the role of lymphocytes in intestinal epithelial injury and malfunction. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005; 100:185-90. Eckmann L, Gillin FD. Microbes and microbial toxins: paradigms for microbial-mucosal interactions I. pathophysiological aspects of enteric infections with the lumen-dwelling protozoan pathogen Giardia lamblia. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:1-6. Eckmann L. Mucosal defences against giardia. Parasite Immunol 2003;25:259-70. Farthing MJG. Immunopathology of giardiasis. Spri Sem Immunol 1990; 12:269-82. Farthing MJG. Immune response-mediated pathology in human intestinal parasitic infection. Parasite Immunol 2003; 25:247-57. Faubert G. Immune response to Giardia duodenalis. Clin Microbiol Rev 2000; 13:35-54. Jimenez JC, Fontaine J, Grzych JM, Dei-Cas E, Capron M. Systemic and mucosal responses to oral administration of excretory and secretory antigens from Giardia intestinalis. Clinc and Diagnostic Lab Immnol 2004; 11:152-60.

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Captulo 6

Formas clnicas de la giardiasis

Como ya fuera comentado en captulos precedentes, muy diferentes formas de interaccin hospedero-parsito pueden establecerse cuando el humano es infectado por G. lamblia. Sin embargo, el espectro clnico de la giardiasis no es tan amplio como el de otras parasitosis (por ejemplo, la amebiasis). Es posible que ello est en relacin con que el protozoo que nos ocupa casi exclusivamente habita en el lumen de fragmentos proximales del tubo digestivo, siquiera sin llegar a invadir la pared de estos. En la literatura revisada no existe un modo uniforme de describir, e incluso designar, las formas de presentacin de la giardiasis. Nosotros, para dar continuidad a este captulo en aquellos en los que abordamos el diagnstico y tratamiento de esta parasitosis, hemos decidido hacerlo de la manera siguiente: Giardiasis asintomtica. Giardiasis sintomtica: . Giardiasis aguda. . Giardiasis crnica. Por ser un tema sobre el que la informacin acumulada es an insuficiente y, en algunos aspectos, contradictoria, se describirn aparte las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis.

Giardiasis asintomtica
Con el trmino giardiasis asintomtica nos estamos refiriendo a la infeccin humana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clnicas atribuibles a esta parasitosis. Debemos distinguir entre una fase asintomtica de una giardiasis sintomtica, las que son frecuentes en los pacientes con esta presentacin clnica, y giardiasis asintomtica, en la que no ocurre esta sucesin de fases.
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Los individuos con giardiasis asintomtica, tambin denominados portadores sanos, representan ms de 80 % de las personas infectadas por G. lamblia en la mayora de los estudios reportados. En general, tanto mayor es la endemicidad de esta parasitosis en un rea, tanto mayor es la proporcin de infectados asintomticos en esta. Aparentemente, las infecciones previas generan algn grado de inmunocompetencia que, si bien no impide la reinfeccin, s limita sus consecuencias clnicas. Los portadores sanos son una fuente importante de diseminacin de la infeccin y, en dependencia de la relacin hospedero-parsito que se establezca, pueden evolucionar hacia el cese espontneo de la excrecin de quistes, hacia la evacuacin crnica de estos, o hacia el desarrollo de una forma de giardiasis sintomtica.

Giardiasis sintomtica
El periodo de incubacin de la giardiasis es variable, puede ser tan breve como 7 das, o tan prolongado como 4 semanas. Su duracin depende, entre otros factores, de la virulencia de las giardias involucradas y de la capacidad de respuesta del hospedero a la infeccin (estado nutricional, presencia de enfermedades intercurrentes, historia de infecciones por G. lamblia, nivel de inmunocompetencia al protozoo, etc.). Sorprendentemente, algunos trabajos demuestran que el tamao del inculo infectante no es un factor de los ms influyentes. En lo fundamental, la giardiasis sintomtica es consecuencia de los trastornos funcionales que pueden producir en la mucosa del duodeno y yeyuno la interaccin con trofozotos de G. lamblia (ver captulos 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad y 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia). Por esta razn, no es asombroso que su horizonte clnico lo protagonicen manifestaciones digestivas. Estos sntomas y signos son difciles de distinguir de los de otras enfermedades gastrointestinales lo que, como se ver en el prximo captulo, dificulta el diagnstico diferencial de esta parasitosis. La mayora de los autores coincide en que estas manifestaciones se presentan en dos formas: aguda y crnica.

Giardiasis aguda
La forma aguda es la presentacin clnica menos frecuente de la giardiasis sintomtica. Se puede observar en todas las zonas geogrficas y en todos los grupos de edades, pero su incidencia es mayor entre las personas que adquirieron la infeccin y no viven en reas endmicas, o recientemente han llega70

do a ellas, as como entre los nios infectados menores de 5 aos, con independencia de la endemicidad del rea en que viven. De manera general, el paciente aqueja el inicio relativamente brusco de una combinacin de las manifestaciones siguientes: diarreas, flatulencia, dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia y fatiga. Las diarreas, acuosas primero y oleosas despus, constituyen el sntoma predominante. Suelen ser abundantes en volumen y no muy numerosas (5 a 10 deposiciones diarias, con mayor frecuencia en las maanas y en los periodos posprandiales). El dolor abdominal puede ser difuso, pero con mayor frecuencia se localiza en la regin periumbilical. En ocasiones, se producen clicos abdominales que, por lo general, preceden a un evento diarreico. La presencia de fiebre es rara. Pero cuando aparece, casi siempre es en los primeros das del periodo sintomtico de la infeccin. Cuando se realiza el examen fsico del paciente, muchas veces se encuentra, a la palpacin del abdomen, dolor, que es difuso o localizado en la regin periumbilical, y es posible auscultar un aumento de los ruidos hidroareos. En los casos agudos ms graves, las diarreas se hacen ms abundantes, con alto contenido de grasas (esteatorrea), protenas (creatorrea), azcares y mucus (pero sin la presencia de sangre). Se desarrolla as un sndrome de malabsorcin que, a corto plazo, puede conducir al paciente a desequilibrios hidroelectrolticos y a rpida prdida de peso corporal. Con tratamiento mdico adecuado, los signos y sntomas del episodio agudo generalmente desaparecen. Sin tratamiento, y dependiendo de factores relacionados tanto con el parsito como con el hospedero, la evolucin de la giardiasis aguda es variable. La mayor parte de estos pacientes curan de manera espontnea 1 o 2 semanas despus de comenzadas las manifestaciones clnicas; los restantes evolucionan desfavorablemente y pasan a la forma crnica de la infeccin sintomtica.

Giardiasis crnica
La forma crnica es la presentacin clnica ms frecuente de la giardiasis sintomtica en reas endmicas de esta parasitosis. Esta puede ser el resultado de la evolucin desfavorable de una forma aguda o, lo que es ms comn, la forma de debut de la giardiasis sintomtica. La giardiasis en su forma crnica da lugar a manifestaciones digestivas parecidas a las que se producen durante la forma aguda: diarreas, flatulencia, dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga y prdida
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de peso corporal. La diferencia est en la frecuencia, duracin y caractersticas semiolgicas de algunas de estas. Las diarreas, que ya no son el sntoma predominante, pueden estar ausentes. Cuando ocurren, pueden ser abundantes, lquidas o pastosas y francamente esteatorreicas. En ocasiones, las diarreas alternan con periodos de constipacin. El dolor y los clicos abdominales pueden ocurrir con ms frecuencia que las diarreas y llegar a ser, no pocas veces, los sntomas predominantes. Al examen fsico, sobre todo en los periodos sintomticos, se encuentran dolor a la palpacin del abdomen y aumento de los ruidos hidroareos. A la forma crnica de la giardiasis sintomtica la caracteriza deficiencias de vitaminas, sobre todo de las liposolubles, y de minerales, de manera particular hierro y zinc. Si no media tratamiento mdico, la forma crnica de la giardiasis puede manifestarse por meses y aos. Es posible que durante las primeras semanas o meses el paciente alterne fases de relativo bienestar, asintomticas incluso, con periodos de sntomas de variable intensidad. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo el estado general del paciente se deteriorar. La prdida de peso, consecuencia del no aprovechamiento de muchos nutrientes por la malabsorcin, ser el mejor indicador de ello. Con tratamiento mdico adecuado, una parte de los signos y sntomas de la forma crnica desaparecen de inmediato. Otros, sin embargo, pueden permanecer durante das o semanas. Dos son los ms frecuentes: lenta digestin de los alimentos ricos en grasas y, en ocasiones, diarreas relacionadas con grasa en la dieta, as como dificultades para digerir alimentos contentivos de lactosa, consecuencia de una reduccin residual de la actividad de las disacaridasas intestinales.

Manifestaciones extraintestinales de la giardiasis

Los informes de localizaciones extraintestinales de G. lamblia son escasos. Sin embargo, los reportes de lesiones en rganos y tejidos distantes asociadas con esta parasitosis son frecuentes. Estos elementos, en apariencia contradictorios, permiten inferir que las manifestaciones extraintestinales de la giardiasis, las que realmente existen, no se producen por la accin directa del parsito. Entre las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis descritas en la literatura revisada, las lesiones de tipo urticariano, una lesin del epitelio pigmentado de la retina que los oftalmlogos han llamado en sal y pimienta, la glositis y la artritis reactiva son las cuatro mejor estudiadas. En
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relacin con las restantes, pesquisas adicionales, con el empleo de diseos e instrumentacin adecuados, deben demostrar hasta qu punto no son un mito.

Manifestaciones cutneas
Manifestaciones cutneas de muy diversos tipos se han asociado con la infeccin por G. lamblia. De todas ellas, la asociacin de la parasitosis con lesiones urticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la ms rigurosamente demostrada y la ms encontrada en la prctica mdica (Fig. 6.1). Un estudio recientemente realizado por nuestro grupo en la red de hospitales y policlnicos de Ciudad de La Habana encontr que en 36 de 38 casos con manifestaciones cutneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipo urticariano. En todos ellos, las lesiones desaparecieron definitivamente durante las semanas siguientes al tratamiento antigiardisico. Por las dificultades que hacen muy difcil su estudio, sobre los mecanismos que median entre infeccin por G. lamblia y las lesiones extraintestinales asociadas, existe mucha especulacin. La informacin acumulada, aunque insuficiente an, sugiere que las lesiones urticarianas son producidas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, en el que el dao hstico se desarrollara por degranulacin de mastocitos prximos a la superficie cutnea en presencia de anticuerpos IgE en interaccin con antgenos, posiblemente provenientes del lumen intestinal (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia). Se han reportado otros vnculos con dermatitis atpica, eritema nudoso, eritema papulo-vesicular, sndrome de Well, granuloma anular, liquen plano y prurito. Sin embargo, las asociaciones citadas las ms de las veces no han sido convincentemente confirmadas. Dificultades diagnsticas y, en nuestra

Fig. 6.1. Pacientes con habones urticarianos (a) y angioedema (b) asociados con infeccin por G. lamblia.

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opinin, la escasez de estudios de series con tamaos muestrales satisfactorios han impedido la demostracin definitiva de la casi totalidad de estas.

Manifestaciones oculares
Desde que en 1938 Barraquer report por primera vez episodios de iridociclitis, coroiditis y hemorragia retiniana en pacientes de giardiasis, no pocos autores se han referido a la asociacin entre infeccin por G. lamblia y manifestaciones oculares. A principios de la dcada de 1960, los informes de casos de uvetis y vasculitis retiniana en pacientes de esta parasitosis fueron especialmente frecuentes. En 1990, Pettoello y cols. describieron en 8 de 90 nios (8,8 %) que padecan de giardiasis, una lesin degenerativa de la retina, en forma de sal y pimienta, que involucra el epitelio pigmentado de esta. Recientemente, en el ms riguroso de los estudios realizados sobre estas asociaciones, fue demostrado que esta afectacin de la retina es la manifestacin ocular ms asociada con giardiasis, la que fue observada en 28 de los 141 nios (19,9 %) parasitados estudiados y en ninguno de los 300 que integraron el grupo control. La lesin en sal y pimienta, que tambin se ha descrito en el curso de otras enfermedades, tpicamente se caracteriza por zonas de puntos hiperpigmentados, o de color normal, sobre una retina amarillo rosada, ms plida. En los casos de pacientes de giardiasis, la hiperpigmentacin se localiza casi siempre en el polo posterior de la retina, a lo largo de los vasos sanguneos mayores. Se considera que estas lesiones se producen por dao a clulas del epitelio pigmentado o muerte de estas (lo que dara lugar a las reas ms plidas), con la liberacin de grnulos de pigmentos que migran a las capas ms profunda de la retina (lo que producira los puntos ms oscuros).

Manifestaciones bucales
Pocos artculos, la mayora de ellos de autores cubanos, describen asociaciones entre manifestaciones bucales y giardiasis. Aftas, glositis y queilitis son las lesiones ms encontradas. En ninguno de los trabajos citados se compara la frecuencia de las lesiones mencionadas en grupos de personas que padecen de giardiasis y en grupos controles de personas sanas. Apenas se han publicado investigaciones en relacin con los mecanismos por los cuales la infeccin por G. lamblia dara lugar a manifestaciones bucales. Sobre una base completamente especulativa, se ha considerado que la glositis observada con frecuencia en pacientes de giardiasis obedece al dficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes, consecuencia de la malabsorcin intestinal que los caracteriza. A favor de esta consideracin se puede

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agregar que se han encontrado deficiencias de hierro en pacientes de giardiasis, lo cual es una causa muy frecuente de glositis.

Manifestaciones articulares
La infeccin por G. lamblia se ha asociado con cuadros de artritis reactiva (sinovitis asptica que se desarrolla despus de una infeccin distante). Como en otros casos de vnculos entre infecciones bacterianas y artritis reactiva, se ha especulado con que el mecanismo de esta asociacin podra ser el desarrollo de respuestas inmunitarias a antgenos de giardias que reaccionaran cruzadamente con antgenos articulares; es decir, las lesiones se produciran por un mecanismo de hipersensibilidad tipo II. Sin embargo, nosotros consideramos que la asociacin entre infeccin por G. lamblia y artritis reactiva tambin podra ser indirecta. Existen evidencias que demuestran la asociacin directa entre la enfermedad de Whipple, afeccin multisistema causada por la infeccin por Tropheryma whipplei, y la artritis reactiva. Ms de 90 % de las personas que padecen esta dolencia aquejan manifestaciones articulares. Paralelamente, se ha demostrado con rigor, la asociacin directa entre enfermedad de Whipple y giardiasis. En nuestra opinin, no existiendo evidencias experimentales que expliquen la asociacin directa entre giardiasis y artritis reactiva, el vnculo entre ellas podra estar mediado indirectamente por la asociacin de ambas con la enfermedad de Whipple.

Bibliografa recomendada
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Captulo 7

Diagnstico de la giardiasis
Desde la observacin microscpica de heces, primera prueba empleada para la deteccin de la infeccin por G. lamblia, hasta los ensayos de PCR, numerosos y variados procedimientos se han desarrollado con la intencin de lograr el eficaz diagnstico de esta parasitosis. Por esta razn, se ha dividido el presente captulo en dos secciones: Procedimientos diagnsticos, en la que se aborda el examen de las herramientas que, partiendo de una sospecha clnica, son empleadas como complemento para ese fin y Diagnstico de la infeccin por G. lamblia, en la que se alude al conjunto de hallazgos clnicos, evidencias epidemiolgicas y exmenes complementarios que permiten el diagnstico de la parasitosis en sus diferentes formas de presentacin.

Procedimientos diagnsticos
Los procedimientos complementarios empleados para el diagnstico de la giardiasis, como los utilizados para el diagnstico de otras parasitosis, son de dos tipos: directos e indirectos (Tabla 7.1). Con los primeros, entre los que estn incluidos los procedimientos microscpicos, se busca identificar a uno o ms estadios de G. lamblia, o sus componentes, en una muestra biolgica representativa del proceso infeccioso; con los segundos, procedimientos de tipos muy diferentes (endoscpicos, inmunolgicos, etc.) a los que se har referencia ms adelante, se tiene la intencin de obtener resultados que, junto a elementos clnicos y epidemiolgicos, ofrezcan un diagnstico probable.

Procedimientos directos
Los procedimientos directos para el diagnstico de la giardiasis tienen como propsito la identificacin de quistes o trofozotos de G. lamblia, o sus
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Tabla 7.1. Procedimientos para el diagnstico de giardiasis Procedimientos directos Identificacin microscpica de G. lamblia Identificacin en heces Identificacin en contenido duodenal Identificacin en tejido duodenal Deteccin de componentes de G. lamblia Deteccin de componentes antignicos Deteccin de componentes genticos Procedimientos indirectos Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia Deteccin en suero Deteccin en saliva y heces Estudios endoscpicos Estudios imagenolgicos

componentes, en heces; o la deteccin de trofozotos del protozoo, o sus componentes, en lquido duodenal y, con mucha menor frecuencia, en muestras de mucosa duodenal tomadas en ocasin del examen endoscpico.

Identificacin microscpica de G. lamblia

Cuando el examen microscpico para la identificacin de G. lamblia se realiza en heces, que es lo ms frecuente, se buscan quistes y trofozotos. Sin embargo, cuando este procedimiento se ejecuta sobre lquido o mucosa duodenal, solo es posible encontrar trofozotos. Identificacin de G. lamblia en heces Toma y conservacin de muestra fecales. Para la identificacin microscpica de G. lamblia, las heces se colectan, en la mayora de las ocasiones, por el propio paciente. Con menor frecuencia, tambin se obtienen mediante el empleo de cucharillas rectales, que es lo recomendado en lactantes. Dada la fragilidad de las giardias, sobre todo de los trofozotos, y la necesidad de preservar su morfologa para identificarlas con exactitud, no se puede hacer un diagnstico microscpico confiable, si la toma y conservacin de la muestra fecal no se realizan correctamente. Por esa razn se deben cumplir una serie de requisitos: Para la obtencin de la muestra se debe evitar el empleo de laxantes, ya que estos aumentan el volumen de agua en la defecacin y los parsitos
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quedan ms dispersos. La indicacin principal del laxante es en individuos constipados. En tales casos, los laxantes que se vayan a utilizar deben ser salinos, con los cuales las giardias conservan sus caractersticas. Los laxantes oleosos no son apropiados, pues son eliminados en las heces como pequeas gotas refringentes que dificultan la identificacin de quistes. Debe instruirse al paciente para que evite orinar en el recipiente en el que ser transportada la muestra, ya que la orina destruye los trofozotos. No es conveniente tomar muestras de paales, debido al riesgo de que estn mezcladas con orina. Por este motivo, en lactantes es aconsejable tomar la muestra con el empleo de cucharillas rectales. Para tomar la muestra se debe emplear un recipiente limpio, seco y no necesariamente estril. Este debe estar libre de antispticos, fijadores o cualquier otra sustancia que pueda daar a los frgiles trofozotos. Se orientar al paciente que defeque directamente en el recipiente, o que lo haga sobre un trozo de papel y utilice varillas aplicadoras para introducir de forma inmediata la muestra en el frasco. El volumen de la muestra fecal debe ser lo suficientemente grande que permita la realizacin de todos los exmenes necesarios. La muestra ms pequea deber ser del tamao aproximado de un huevo de paloma (o de volumen equivalente si se trata de heces lquidas). En el caso de heces blandas o lquidas, en las que es posible observar la fase mvil del parsito, la muestra debe ser examinada al microscopio dentro de la primera hora siguiente a la defecacin, debido a que los trofozotos comienzan a desintegrarse al poco tiempo de ser excretados. Si la observacin microscpica de una muestra de heces blandas o lquidas no fuera posible dentro del periodo mencionado, esta se debe tratar con conservantes para su posterior examen. Cuando se trata de heces formadas, en las que solo es posible observar quistes, la muestra podra ser examinada dentro de las primeras 24 h posteriores a la defecacin, siempre que sean conservadas refrigeradas (4C). Si el examen microscpico de una muestra de heces formadas no fuera posible dentro de este periodo, esta se debe tratar con conservantes para su posterior examen.

Examen macroscpico de la muestra fecal. Una vez que la muestra fecal se encuentra en el laboratorio, debe ser examinada para precisar dos importantes variables macroscpicas: 1. Consistencia. Es un indicador del grado de humedad de la muestra y, en consecuencia, es un elemento orientador sobre los prximos procedi78

mientos que se deben realizar. Las muestras lquidas se deben examinar al microscopio lo ms rpido posible. Las muestras formadas, como ya se mencion, pueden ser examinadas en cualquier momento durante las primeras 24 h que siguen a la excrecin (siempre que sean conservadas adecuadamente). 2. Presencia de grasa. Aunque no es indicativo de giardiasis, es un elemento que hace pensar en esta parasitosis. Procedimientos microscpicos que se deben emplear. Para la identificacin de giardias en heces, como en el caso de los utilizados en la bsqueda de otros parsitos intestinales en ese tipo de muestra, se usan procedimientos de dos categoras: preparaciones hmedas y tcnicas suplementarias.* Preparaciones hmedas. Permiten el examen directo de la materia fecal y, por su facilidad y bajo costo de ejecucin, pueden ser empleadas en los laboratorios del nivel primario de salud. Entre estas, las ms utilizadas en la deteccin microscpica de giardias en heces son las realizadas con solucin salina fisiolgica y con solucin yodada. Las caractersticas de las heces, de manera particular su consistencia, determinarn el empleo de una de estas preparaciones o ms. Preparaciones hmedas con solucin salina fisiolgica. Permite la fcil y rpida observacin de una amplia variedad de protozoos y helmintos intestinales, algunos de ellos en movimiento. En el caso particular del diagnstico de la giardiasis, este procedimiento es muy til, ya que favorece la identificacin de trofozotos de la especie, sobre todo en heces de pacientes de diarreas intensas, por su rpido movimiento, que es el resultado de la actividad de los flagelos, y por la inflexin que en estos produce el disco ventral (ver Fig. 2.4). Aunque sin ofrecer muchos detalles de su estructura, tambin permite la visualizacin de quistes de giardias en heces. Preparaciones hmedas con solucin yodada. Es un procedimiento de fcil y rpida realizacin, que permite la observacin e identificacin de quistes de amebas y flagelados al teir los ncleos de estos. A diferencia de lo que ocurre con los quistes de amebas, con los que para una especiacin ms precisa en ocasiones se requiere de tcnicas de coloracin suplementarias, las preparaciones yodadas generalmente permiten la identificacin definitiva de los quistes de G. lamblia (ver Fig. 2.8).
* A continuacin, y en otras partes de esta monografa, nos referiremos a las utilidades e indicaciones de cada una de estas preparaciones y tcnicas. Para mayor informacin acerca de los detalles de su realizacin, el lector puede consultar los manuales sobre diagnstico parasitolgico incluidos entre las lecturas recomendadas que aparecen al final del presente captulo.

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Tcnicas suplementarias. Son de dos tipos: de concentracin y de tincin permanente. Estas, en general, son de complejidad y costos de ejecucin mayores que los exmenes con preparaciones hmedas y se emplean cuando, despus de realizado uno o ms de aquellos: No se encuentran giardias en las heces del paciente y existen sospechas clnicas de su presencia en el sistema digestivo de este. En este caso, se utilizaran las tcnicas de concentracin. No son suficientes los criterios morfolgicos de que se dispone para establecer la identidad de las estructuras encontradas. En estas circunstancias, que son muy poco frecuentes, se hara uso de las tcnicas de tincin permanente. Tcnicas de concentracin. Si una muestra de heces contiene pocas giardias es posible que estas no se detecten mediante los exmenes de una o ms preparaciones hmedas. En este caso, si se tiene la sospecha de giardiasis, se debe concentrar la materia fecal. Los quistes pueden ser recuperados mediante el empleo de un procedimiento de concentracin. Los trofozotos, sin embargo, no se vern ya que estas tcnicas suelen destruirlos. Por su utilidad en la deteccin de una amplia variedad de parsitos intestinales, los procedimientos de concentracin de heces ms empleados son las tcnicas de concentracin con formol acetato etlico y con formol ter (mtodo de Ritchie) (Fig. 7.1) y la que se realiza mediante flotacin con sulfato de zinc (mtodo de Faust).

Fig. 7.1. Quistes de G. lamblia obtenidos por concentracin mediante procedimiento de Ritchie y teidos con solucin yodada.

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Tcnicas de tincin permanente. Regularmente, la deteccin de parsitos intestinales no requiere del empleo de este mtodo. Ello es as porque la observacin microscpica de muestras de heces con el uso de preparaciones hmedas, suele resolver la mayora de los problemas diagnsticos. Sin embargo, cuando se procede a la bsqueda de protozoos pueden surgir dudas, que hacen necesaria la utilizacin de las coloraciones mencionadas, con el fin de obtener criterios morfolgicos adicionales. Estas incertidumbres microscpicas son muy poco frecuentes en el caso del diagnstico de giardiasis. Las tcnicas de tincin permanente ms empleadas en la correcta identificacin de protozoos, incluidos giardias, por observacin microscpica de heces, son la tcnica de tincin con hematoxilina frrica y la tcnica de tincin tricrmica para protozoos. La tcnica de tincin con hematoxilina frrica (Fig. 7.2), tambin denominada tcnica de Heidenhain, es el procedimiento ms riguroso para colorear e identificar protozoos en heces. De manera particular, esta coloracin hace resaltar la morfologa nuclear, elemento muy importante para la clasificacin en gneros y especies. La tcnica de tincin tricrmica para protozoos, tambin nombrada tcnica de Wheatley (Fig. 7.3), es un mtodo clsico para colorear e identificar protozoos en heces. Por su realizacin ms fcil y rpida, sobre todo si se le compara con la tincin con hematoxilina frrica, la tincin tricrmica para protozoos es el procedimiento de coloracin permanente ms ampliamente utilizado.

Fig. 7.2. Trofozoto de G. lamblia teido con hematoxilina frrica.

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Fig. 7.3. Trofozoto de G. lamblia teido con solucin tricrmica.

Las tcnicas de tincin permanente, por la calidad de los reactivos que requieren y por la calificacin que debe poseer el personal de laboratorio que las realice, son metodologas de relativo alto costo. Estos procedimientos, sin embargo, permiten un mejor acercamiento a la identificacin de diferentes especies de protozoos, su principal valor, y hacen posible adicionalmente la conservacin de las preparaciones para su observacin posterior con fines mltiples. Ventajas y desventajas del examen microscpico de heces para el diagnstico de giardiasis. Por su naturaleza no invasora, su relativo bajo costo de realizacin, su disponibilidad en muchas unidades del sistema de salud y porque permite la deteccin de otras infecciones parasitarias en el mismo ensayo, la observacin microscpica de heces es el examen ms utilizado para el diagnstico de la giardiasis. Sin embargo, este procedimiento tiene una importante limitacin: debido a que la excrecin fecal de las giardias es intermitente y estas no estn distribuidas de forma homognea en las heces, la observacin microscpica de una sola muestra por paciente se asocia con ms de 50 % de resultados falsos negativos. Ello hace necesario, para lograr una sensibilidad superior a 70 %, el examen de al menos tres muestras por individuo en das diferentes. Identificacin de G. lamblia en contenido duodenal Cuando la observacin microscpica de muestras de heces resulta reiteradamente negativa y persiste la sospecha clnica de giardiasis, puede ser necesaria la bsqueda del parsito en el contenido duodenal. Con la intencin
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de buscar trofozotos de G. lamblia en ese fluido se ha procedido mediante uno o ms de los ensayos siguientes: Aspiracin, mediante sonda nasogstrica, de lquido duodenal. Con el sedimento del fluido obtenido durante 30 a 40 min se hace una extensin que inmediatamente es observada al microscopio. Toma, en ocasin de gastroduodenoscopia, de contenido duodenal. Con el material obtenido se hace una extensin que inmediatamente es observada al microscopio. Realizacin de la prueba de la cuerda de Beal (Enterotest). Este procedimiento consiste en la deglucin por parte del paciente de una cuerda en cuyo extremo se coloca una cpsula de gelatina. La longitud de la cuerda es la adecuada para que la cpsula permanezca en el duodeno o en la unin duodenoyeyunal por, al menos, 4 h. Transcurrido este tiempo la cuerda se retira y el contenido de la cpsula observado al microscopio. En general, estos ensayos muestran cifras de sensibilidad y especificidad equivalentes entre ellos. Sin embargo, la sensibilidad de los tres es inferior a la observacin microscpica de muestras seriadas de heces. Identificacin de G. lamblia en tejido duodenal La realizacin de exmenes gastroduodenoscpicos a pacientes cuyas manifestaciones clnicas hacen pensar en giardiasis, la que se tratar ms adelante, hace posible en algunas ocasiones la observacin de reas alteradas de la mucosa duodenal. En tales casos, si las condiciones del paciente lo permite, es recomendable la toma de tejidos de una o ms de las lesiones encontradas. Como ya se ha expresado en varias ocasiones a lo largo de esta monografa, G. lamblia no invade los tejidos de su hospedero. Sin embargo, el examen microscpico del material tomado mediante biopsia de la mucosa intestinal de pacientes de giardiasis permite, aunque no en todos los casos infectados a los que se le practica la prueba, la observacin de trofozotos adheridos, o prximos, al epitelio de esta vscera (ver Fig. 4.2) y, a veces, cambios estructurales en este (ver Fig. 4.1). La observacin microscpica de material tomado mediante biopsia de la mucosa duodenal es una prueba de mayor sensibilidad para el diagnstico de giardiasis que el examen microscpico de contenido duodenal. Este procedimiento, sin embargo, es de menor aplicabilidad para esos fines que el examen microscpico de muestras seriadas de heces. La observacin de material biopsiado tiene una utilidad adicional: aporta elementos histopatolgicos para el diagnstico diferencial de esta parasitosis (ver acpite Diagnstico diferencial de la giardiasis).
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Deteccin de componentes de G. lamblia

Las limitaciones del examen microscpico, de manera particular el subdiagnstico de giardiasis asociado con este, han conducido al desarrollo de procedimientos que permitan la deteccin de componentes de la especie. Deteccin de componentes antignicos El desarrollo de procedimientos para la deteccin de componentes antignicos de G. lamblia, dependiendo de la especificidad de los anticuerpos empleados en ellos, ha pasado por tres etapas: anticuerpos policlonales contra extractos de fases del parsito, anticuerpos policlonales contra antgenos caracterizados del parsito, anticuerpos monoclonales contra eptopes en antgenos caracterizados del parsito. Procedimientos con el empleo de anticuerpos policlonales contra extractos de fases del parsito. Los primeros acercamientos a la deteccin de componentes antignicos de G. lamblia fueron realizados durante las dcadas de 1980 y 1990. Todos los procedimientos desarrollados durante esta etapa empleaban anticuerpos policlonales contra extractos de fases del parsito (antisueros contra extractos de quistes unos, contra extractos de trofozotos otros). De estas pruebas, los mejores desempeos correspondieron a los ensayos inmunoenzimticos sobre fase slida (ELISA, del ingls: enzyme linked immunosorbent assay), que mostraron cifras de sensibilidad y especificidad aceptables, aunque algo alejadas de las logradas por la observacin microscpica de muestras seriadas de heces. Procedimientos con el empleo de anticuerpos policlonales contra antgenos caracterizados del parsito. Desde finales de la dcada de 1980, y sobre todo durante la dcada de 1990, se aceler el proceso de acumulacin de conocimientos sobre los antgenos de G. lamblia. De ese proceso emergieron varias molculas, de las cuales una mostr caractersticas muy particulares: una protena de peso molecular de 65 kDa (GSA-65, del ingls: G. duodenalis-specific antigen of 65 kDa). La GSA-65 se encuentra en los trofozotos, por los cuales es excretada durante el proceso de enquistacin, y en la pared de los quistes. La demostracin de la presencia de este antgeno en heces de individuos infectados pronto motiv, previa obtencin de los anticuerpos policlonales correspondientes, el desarrollo de ensayos de contrainmunoelectroforesis y ELISA para su deteccin. Los estudios de eficacia de estos procedimientos resultaron, sobre todo en el caso de los inmunoenzimticos, en cifras de sensibilidad muy cercanas a las obtenidas por la observacin microscpica de muestras seriadas de heces. Procedimientos con el empleo de anticuerpos monoclonales contra eptopes en antgenos caracterizados del parsito. Ms recientemente, la
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obtencin y caracterizacin de anticuerpos monoclonales contra antgenos de G. lamblia ha permitido el desarrollo de inmunoensayos ms sensibles y especficos para el diagnstico. Con ese fin, el empleo de anticuerpos monoclonales contra GSA-65 en procedimientos de inmunofluorescencia directa y ELISA ha logrado cifras de sensibilidad y especificidad equivalentes o superiores a las obtenidas por la observacin microscpica de muestras seriadas de heces. Aunque a costos todava muy altos, actualmente se comercializan pruebas para el diagnstico de giardiasis basados en la deteccin de GSA-65 en heces (tanto con el empleo de anticuerpos policlonales como monoclonales). Deteccin de componentes genticos Diversas aproximaciones se han empleado en el desarrollo de procedimientos de biologa molecular para el diagnstico de la giardiasis. De estos acercamientos, los ms prestigiados por la prctica mdica ms reciente son los basados en la identificacin de G. lamblia mediante la amplificacin de fragmentos nucleotdicos de la especie, con el empleo de la PCR. Variados son los ensayos de PCR reportados. Difieren, fundamentalmente, en dos aspectos: 1. El empleo de cebadores que amplifican para fragmentos nucleotdicos diferentes (secuencia nucleotdica de la subunidad menor del ARN ribosomal, secuencia nucleotdica del gen de giardina singular molcula de G. lamblia a la que ya se hizo referencia en otro captulo, entre otros). 2. La utilizacin de diferentes condiciones de amplificacin (PCR anidada, PCR mltiple, entre otros). Una importante limitante al desarrollo de estos sistemas ha sido la presencia en las heces de inhibidores de la polimerasa que, partiendo de los iniciadores y de los nucletidos incluidos en la reaccin, amplifican los fragmentos deseados. Las diferencias en los diseos de los estudios realizados para mostrar la eficacia diagnstica de estos ensayos de PCR no permiten realizar comparaciones objetivas entre ellos. De manera general, la sensibilidad analtica de estos procedimientos oscila entre 1 y 10 quistes por mezcla de reaccin. La experiencia acumulada en el empleo de los ensayos de PCR en el diagnstico de la giardiasis an no permite llegar a conclusiones definitivas respecto a su eficacia relativa en relacin con otros procedimientos. Aparentemente, tienen una sensibilidad cercana, y en algunos casos superior, a la observacin microscpica de muestras seriadas de heces y a las pruebas inmunoenzimticas.
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Procedimientos indirectos
Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia
Desde la dcada de 1970 qued demostrado que, pese a que G. lamblia no invade los tejidos de su hospedero, la infeccin humana por este protozoo da lugar a la produccin de anticuerpos contra el parsito detectables en suero en parte de los individuos infectados. Poco tiempo despus, anticuerpos de la misma especificidad fueron detectados en secreciones mucosas de personas parasitadas. Como en el caso de otras parasitosis, el desarrollo de procedimientos para la deteccin srica de anticuerpos contra el microorganismo supuestamente implicado en el proceso infeccioso fue el primer abordaje inmunolgico empleado para el diagnstico de la giardiasis. Ms tarde, dando continuidad al paralelismo con otras enfermedades infecciosas, la bsqueda de ensayos para la deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia se extendi a la saliva y las heces. Deteccin de anticuerpos antigiardisicos en suero Numerosos procedimientos se han desarrollado para la deteccin de anticuerpos sricos contra G. lamblia. Genricamente, estos corresponden a uno de cuatro tipos: inmunodifusin, inmunofluorescencia indirecta, ELISA e inmuno-blot. La casi totalidad de los estudios de eficacia de estos inmunoensayos han utilizado como prueba de referencia la observacin microscpica de muestras seriadas de heces. La sensibilidad y especificidad de los procedimientos para la deteccin de anticuerpos sricos difieren significativamente de uno a otro, incluso entre los de un mismo tipo. Ello obedece, entre otros, a los factores siguientes: aislamientos de G. lamblia del que se parte para la obtencin del antgeno, clase de antgeno empleado (trofozotos o quistes intactos, extractos de trofozotos o quistes, protenas purificadas de trofozotos), isotipo de las inmunoglobulinas detectadas y endemicidad de la infeccin por giardias en el rea de donde provienen los individuos incluidos en cada estudio. En general, la sensibilidad de los procedimientos para la deteccin de anticuerpos sricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encontrado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en 35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casi siempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participacin de pocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores. Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de giardiasis
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y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores en los primeros. Teniendo en cuenta el conjunto de los ensayos reportados, los anticuerpos sricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las clases IgG, IgM e IgA. Estos anticuerpos pueden detectarse por periodos prolongados (excepto los anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un episodio infeccioso). La extensin temporal de la presencia srica de anticuerpos anti-G. lamblia, con la excepcin antes mencionada, tiene dos aristas significativas: 1. Por un lado, ha permitido la realizacin de estudios seroepidemiolgicos en reas endmicas de giardiasis, donde porcentajes variables de la poblacin resultan positivos en los ensayos serolgicos empleados, probablemente consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasis en curso. 2. Por el otro, ha limitado la utilidad de los procedimientos serolgicos para detectar casos de giardiasis sintomtica, sobre todo en reas endmicas, donde ante el hallazgo de anticuerpos anti-G. lamblia siempre existe la posibilidad de que estos sean consecuencia de una infeccin pasada. La excepcin a esta consideracin es la de los casos IgM positivos despus de la adolescencia ya que, como se mencionara antes, desaparecen rpidamente de la circulacin, de modo que su presencia es indicativa de infeccin reciente o actual. Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia en saliva y heces Cuando G. lamblia infecta a un humano, interacta directamente con la mucosa del duodeno y, en menor medida, con la de otras porciones del intestino delgado. Por esta razn, es de esperar que, desde fases tempranas de la invasin, se produzcan anticuerpos secretorios antigiardisicos. La deteccin de estos anticuerpos en saliva o heces es, sin dudas, un acercamiento atractivo al inmunodiagnstico de esta parasitosis. Se han empleado varios procedimientos para la deteccin de anticuerpos secretorios en saliva y heces, en particular de la clase IgA. Sin embargo, el uso diagnstico de estos no ha tenido la extensin esperada. En nuestra opinin, a ello ha contribuido la insuficiente reproducibilidad que por lo general caracteriza a los mtodos para la deteccin de anticuerpos en este tipo de secreciones. Aunque no con fines diagnsticos, ms exitosa ha sido la deteccin de anticuerpos secretorios en leche materna (ver captulos 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia y 10 Prevencin y control de la giardiasis).
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Estudios endoscpicos
Determinadas circunstancias del diagnstico de la giardiasis sintomtica, que se tratarn ms adelante, hacen necesaria la realizacin de estudios endoscpicos gastroduodenales. Estos exmenes permiten: La observacin de la mucosa de ese rgano en busca de lesiones inflamatorias que pudieran ser causadas por la presencia de G. lamblia. Algunos autores describen el hallazgo de reas de mucosa enrojecida en estos pacientes, correspondientes a una duodenitis inespecfica. La toma de contenido duodenal para la bsqueda del parsito mediante observacin microscpica (ver acpite Identificacin de G. lamblia en contenido duodenal). La toma de fragmentos de mucosa, mediante raspado o biopsia, para posterior anlisis anatomopatolgico de estos (ver acpite Identificacin de G. lamblia en tejido duodenal).

Estudios imagenolgicos
Son poco tiles en el diagnstico de la giardiasis. Esto obedece a que las pocas anomalas que podran detectarse por estos exmenes, en general, no son exclusivas de esta parasitosis. Dos pruebas radiolgicas, realizadas casi siempre con fines de diagnstico diferencial, pueden ofrecer algunos datos: exmenes fluoroscpicos, que pueden mostrar evidencias de hipermotilidad de duodeno y yeyuno, y radiografas contrastadas de estmago y duodeno, que pueden revelar defectos en la mucosa del segundo segmento.

Diagnstico de las diferentes formas clnicas de giardiasis

Descritos los procedimientos complementarios ms empleados para el diagnstico de la giardiasis, a continuacin se aludir al conjunto de hallazgos clnicos, epidemiolgicos y complementarios que permiten el diagnstico de las formas clnicas de esta parasitosis.

Diagnstico de la giardiasis asintomtica

La giardiasis asintomtica, en sentido estricto, es la forma de esta parasitosis presente en individuos que, sin tener manifestaciones clnicas atribuibles a la parasitosis, eliminan en sus heces quistes o, muy raramente, trofozotos de G. lamblia. Como fuera expresado en otros captulos, esta es la forma clnica de giardiasis ms frecuente (ms de 80 % de los casos en la casi totalidad de los estudios reportados).
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A no ser que exista el antecedente de haber visitado un rea endmica de giardiasis o de residir en ella, resulta poco posible sospechar la forma asintomtica de esta parasitosis.

Diagnstico de la giardiasis sintomtica

Diagnstico positivo
La giardiasis sintomtica se sospecha por la presencia de los sntomas y signos relacionados con alguna de sus formas de presentacin (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis) y el diagnstico se confirma mediante la realizacin de los exmenes complementarios que demuestran la presencia del parsito. La observacin microscpica de muestras seriadas de heces es el examen complementario ms utilizado para el diagnstico de la giardiasis (ver acpite Identificacin de G. lamblia en heces). Cuando las caractersticas del paciente hacen pensar en giardiasis como causa de sus manifestaciones clnicas y el estudio seriado de muestras fecales no ha permitido arribar a un diagnstico definitivo, las mejores opciones son la bsqueda del parsito en el contenido duodenal (ver acpite Identificacin de G. lamblia en contenido duodenal) y, de estar disponibles, la deteccin de componentes del parsito en heces (ver acpite Identificacin de componentes de G. lamblia). La realizacin de gastroduodenoscopias permite, adems de la observacin de la superficie de estos segmentos, la toma de fluido (para la bsqueda del parsito) y de fragmentos de mucosa duodenal (para la bsqueda del parsito y anlisis histopatolgico). Sin embargo, la mayor justificacin de los exmenes endoscpicos es su aporte al diagnstico diferencial de la giardiasis, ya que se pueden hallar otras posibles causas de las manifestaciones clnicas del paciente. La demostracin en suero de anticuerpos anti-G. lamblia de las clases IgG e IgA solo es indicativa de infeccin actual o pasada por este protozoo. Sin embargo, la deteccin de anticuerpos de esta clase es til para el diagnstico de esta parasitosis en individuos que no viven en reas endmicas de giardiasis. El hallazgo en suero de anticuerpos anti-G. lamblia de la clases IgM, sobre todo si la deteccin ocurre despus de la adolescencia, es de mucha importancia para el diagnstico de la infeccin en cualesquiera circunstancias. Para la deteccin de anticuerpos antigiardisicos en suero se han reportado procedimientos muy variados, la mayora de sensibilidad relativamente baja (ver acpite Deteccin srica de anticuerpos anti-G. lamblia).
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Cuando se sospecha un cuadro de giardiasis sintomtica, y la realizacin de uno o ms procedimientos complementarios no ha permitido demostrar la infeccin por G. lamblia, o cuando dichos exmenes no estn disponibles, algunos elementos epidemiolgicos pueden ser de utilidad diagnstica. En ese sentido, una historia de contacto estrecho del paciente-problema con un caso de giardiasis o la estada de este en un rea geogrfica endmica o en una institucin cerrada donde existan evidencias del desarrollo de un brote de giardiasis, son datos de mucho inters.

Diagnstico diferencial
Lesiones de naturaleza muy variada pueden presentarse con manifestaciones clnicas muy similares a las que caracterizan la giardiasis sintomtica y, en consecuencia, deben tenerse en cuenta cuando se realiza el diagnstico de un posible caso de esta parasitosis. Con mayor frecuencia pueden ser causas de manifestaciones digestivas parecidas a las que se desarrollan durante la giardiasis y, por tanto, deben diferenciarse de esta parasitosis, las entidades siguientes: Criptosporidiosis, ciclosporosis e isosporosis. Generalmente, los individuos que padecen de estas infecciones tienen el antecedente de algn tipo de inmunodeficiencia, casi siempre de tipo celular (que propicia la multiplicacin de microorganismos intracelulares, como lo son Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora bellis). En estos casos, los procedimientos coproparasitolgicos resuelven regularmente el problema diagnstico. De ser necesario, estudios endoscpicos con toma de fragmentos de mucosa intestinal para anlisis histopatolgicos pueden aportar evidencias definitivas. Estrongiloidosis. En ocasiones, esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones digestivas que remedan una giardiasis. La realizacin de los exmenes coproparasitolgicos correspondientes permite hacer la diferenciacin. Infecciones no parasitarias que cursan con diarreas acuosas. Algunas infecciones por virus (rotavirus) y bacterias (Escherichia coli enterotoxignica) producen diarreas acuosas similares a las que puede provocar la giardiasis en sus presentaciones ms graves. En general, las diarreas causadas por estos microorganismos son de ms corta duracin y los exmenes complementarios que permiten la deteccin del agente causal conducen al diagnstico definitivo. Enfermedad de Whipple. Se ha reportado la coexistencia de esta entidad y giardiasis en el mismo paciente, lo que crea una dificultad adicional. La
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bsqueda de la bacteria causante (Tropheryma whipplei) en una muestra biolgica representativa del proceso patolgico y la realizacin de los exmenes complementarios que permiten el diagnstico positivo de giardiasis es el mejor acercamiento a la solucin del problema. En ocasiones, es necesaria la indicacin de estudios endoscpicos con toma de fragmentos de mucosa intestinal para anlisis histopatolgicos. lcera pptica y cncer gastroduodenal. Con mucha frecuencia estas entidades dan lugar a manifestaciones digestivas parecidas a las causadas por la giardiasis. Estudios imagenolgicos y endoscpicos gastroduodenales, en el caso de las primeras, y los exmenes complementarios empleados para la deteccin de G. lamblia, en el caso de la segunda, permitirn llegar al diagnstico. Enfermedad celiaca. Dos criterios son suficientes para el diagnstico de esta entidad y con ella hacer la diferenciacin: las alteraciones histopatolgicas presentes en la mucosa del intestino delgado de estos pacientes y la mejora que estos experimentan cuando hacen dieta sin gluten. Por otro lado, la realizacin de los exmenes coproparasitolgicos correspondientes permite estudiar la posible causa parasitaria del cuadro clnico. Enfermedad de Crohn. A diferencia de la giardiasis, esta enfermedad tambin da lugar a manifestaciones clnicas originadas en segmentos ms distales del aparato digestivo. Los exmenes endoscpicos del intestino delgado con toma de fragmentos de tejido permiten demostrar las transformaciones estructurales de la mucosa que caracteriza a estos pacientes. Tambin aqu, la realizacin de los exmenes coproparasitolgicos correspondientes permite determinar la posible causa parasitaria del cuadro clnico. Como ya se describiera, la giardiasis se ha asociado con numerosas manifestaciones extraintestinales (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis). De estas, la asociacin con lesiones urticarianas es la ms rigurosamente demostrada y la ms frecuente. La diferenciacin de giardiasis de otras causas de urticaria debe hacerse mediante la realizacin de las pruebas diagnsticas que permiten descartarlas y la indicacin de los exmenes complementarios que hacen posible el diagnstico positivo de esta parasitosis.

Bibliografa recomendada
Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75. Botero D. Otras protozoosis intestinales. En Botero D, Restrepo M, ed. Parasitologa Humana. Colombia: Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas, 2007:63-70.

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Eckmann L. Mucosal defences against Giardia. Parasite Immunol 2003; 25:259-70. Faubert G. Immune response to Giardia duodenalis. Clinc Microbiol Reviews 2000; 13:35-54. Lebwohl B, Deckelbaum R, Green P. Giardiasis. Gastrointestinal Endoscop 2003; 57:906-13. Roxstn LK, Palm D, Reiner D, Ringqvist E, Svrd SD. Giardia immunity-an update. Trends in parasitol 2006; 22:26-31. Sahagn J, Clavel A, Goi P, Seral C, Llorente MT, Castillo FJ, Capilla S, Arias A, Gmez R. Correlation between the presence of symptoms and the Giardia duodenalis genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:81-3. Soliman MM, Ruhi TK, Aboshady AFA, Elmageid SAA, AA Handousa, Hegazi MM. Comparison of serum antibody responses to Giardia lamblia of symptomatic and asymptomatic patients. Am J Trop Med Hyg 1998; 58:232-9.

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Captulo 8

Tratamiento de la giardiasis
El espectro de circunstancias en que se realiza el tratamiento de la infeccin por G. lamblia es amplio. Sin embargo, los medicamentos empleados para la eliminacin de la parasitosis en cada una de esas situaciones son, en general, los mismos. Por ese motivo, pareci conveniente dividir el acercamiento a los saberes sobre el tratamiento de la giardiasis en dos secciones: Medicamentos con actividad antigiardisica, dedicada a la caracterizacin farmacolgica de los medicamentos empleados con ese fin, y Tratamiento de la infeccin por G. lamblia, en la que se abordar el conjunto de medidas que se deben tomar en cada una de las circunstancias clnico-epidemiolgicas posibles.

Medicamentos con actividad antigiardisica

Numerosos son los medicamentos a los que se le ha demostrado actividad antigiardisica y diversas las formas en que estos se han utilizado. Un elemento caracterstico de los estudios de eficacia de estos frmacos es la variabilidad de sus resultados. Ms all de factores biolgicos (vinculados tanto con el parsito como con el hospedero), que obviamente contribuyen, factores relacionados con el diseo de esos ensayos tambin tributan a esa variabilidad: La seleccin de la muestra de los individuos que se van a tratar (al azar o no) y si el (o los) tratamiento(s) fue aplicado a la ciega. Las poblaciones estudiadas (nios y/o adultos, asintomticos y/o sintomticos). Criterios de curacin (desaparicin de las manifestaciones clnicas y/o negativizacin de pruebas diagnsticas exmenes microscpicos, deteccin de antgenos en heces). Duracin del seguimiento del paciente despus de realizado el tratamiento.
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Los medicamentos antigiardisicos actan contra los trofozotos y, en general, son menos capaces de penetrar la pared de los quistes. La desaparicin de los quistes de las heces despus de un tratamiento se debe a la accin del medicamento empleado sobre las formas trofozoticas que los originan y no a un efecto directo sobre ellos (con dos excepciones, como se ver ms adelante). Por su composicin qumica, los frmacos antigiardisicos son miembros de diferentes grupos. A continuacin, se tratarn los compuestos ms empleados en cada uno de ellos (Tabla 8.1) y, finalmente, se estudiarn los medicamentos antigiardisicos en perspectivas.

Nitroimidazoles
Las drogas del grupo de los nitroimidazoles derivan de un compuesto bsico: el 5-nitroimidazol. Aunque fueron descubiertos en 1955, la primera referencia a la actividad antigiardisica de un nitroimidazol data de 1962. Ese ao, Darbn y cols. reportaron que el metronidazol poda utilizarse exitosamente en el tratamiento de esa parasitosis. In vitro, la demostracin de la sensibilidad de G. lamblia a los diferentes nitroimidazoles ha dependido, entre otros factores, de los aislamientos del protozoo utilizados en cada experimento y de las metodologas empleadas para medirla. Con independencia de uno u otro factor, cuatro drogas de este grupo han mostrado categricamente actividad antigiardisica: metronidazol, tinidazol, secnidazol y ornidazol.
Tabla 8.1. Drogas con actividad antigiardisica Grupos 5-nitroimidazoles Medicamentos

Metronidazol Tinidazol Secnidazol Ornidazol Quinacrina Quinacrina Nitrofuranos Furazolidona Benzimidazoles Albendazol Mebendazol Antibiticos Paramomicina Bacitracina-zinc 5-nitrotiazoles Nitazoxanida 4-aminoquinolenas Cloroquina

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Otros nitroimidazoles con mayor nmero de sustituciones en la estructura bsica que define al grupo, como miconazol, clotrimazol, itraconazol y ketoconazol, todos con importante actividad antimictica, no han sido efectivos contra G. lamblia. Adems de su empleo en la terapia antigiardisica, los cuatro nitroimidazoles primeramente mencionados se han utilizado, en mayor o menor medida, en el tratamiento de otras enfermedades parasitarias, como amebiosis y trichomonosis, y de infecciones por bacterias anaerobias, como Clostridium tetani, Clostridium septicum y Bacteroides fragilis. De los nitroimidazoles con actividad antigiardisica, el mecanismo de accin del metronidazol ha sido el ms estudiado. El medicamento atraviesa la membrana plasmtica de G. lamblia y, una vez en su interior, las ferredoxinas, protenas de transporte de electrones del parsito, donan electrones al grupo nitro de la droga, lo que resulta en la reduccin de esta. El metronidazol de esta manera activado conduce a la muerte del trofozoto por, al menos, dos mecanismos: Su unin covalente a macromolculas de ADN del parsito que, consecuentemente, sufren prdida de su estructura helicoidal y fragmentacin de sus cadenas. La produccin de radicales txicos, los que reaccionan con componentes esenciales del protozoo. El mecanismo de accin del resto de los nitroimidazoles es menos conocido, pero igualmente parece estar relacionado con una interferencia de estas drogas en la sntesis de cidos nucleicos de los trofozotos de G. lamblia. Los derivados 5-nitroimidazlicos se absorben con rapidez y casi en su totalidad despus de su administracin oral. Una pequea parte de la droga, que no es absorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, parecen tener una accin ms prolongada sobre los parsitos que permanecen en el lumen intestinal. Los frmacos de este grupo se difunden ampliamente en los tejidos y algunos, como el secnidazol, permanecen en ellos por mayor tiempo (las cifras de vida media plasmtica de estos compuestos difieren aproximadamente en: metronidazol, 7 h; tinidazol, 13 h; ornidazol, 11 h, y secnidazol, 29 h). Todos se metabolizan, por mecanismos oxidativos, en particular en el hgado y se eliminan por la orina, a la cual pueden darle un color rojizo, y en menor medida por otros fluidos, como la saliva, la leche materna, el semen y las secreciones vaginales. Los medicamentos nitroimidazlicos producen efectos colaterales frecuentes y, en general, no graves. Estos son: manifestaciones del aparato digestivo,
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como sabor metlico (consecuencia de su eliminacin en la saliva), nuseas, vmitos, dolor epigstrico y anorexia. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros efectos relacionados con otros sistemas, como mareos, cefalea, dolores musculares, entumecimientos y erupciones cutneas. En el caso del metronidazol se han reportado episodios de neutropenia, reversibles con la interrupcin del tratamiento. Estos compuestos se deben administrar preferiblemente con los alimentos y se debe proscribir el consumo de bebidas alcohlicas mientras transcurra el tratamiento antigiardisico y durante los 3 das siguientes a la finalizacin de este. Ello es as porque estas drogas, sobre todo el metronidazol, inhibe la actividad de la aldehdo-deshidrogenasa, enzima implicada en el metabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una accin potenciadora sobre los efectos de dichas bebidas, como congestin cutnea, vmitos, somnolencia e hipotensin arterial, entre otros. Estudios en bacterias han demostrado que el metronidazol es mutagnico y experimentos en animales de laboratorio han permitido comprobar que posee cierto efecto carcinognico en ratones y ratas cuando se administra a altas dosis y por tiempos prolongados. Sin embargo, estudios rigurosos realizados en humanos que recibieron dosis teraputicas del medicamento, no demostraron tal efecto. Las drogas nitroimidazlicas no parecen ser teratognicas. Pero, por motivos a los que se har referencia ms adelante, est contraindicado el empleo de los frmacos de este grupo durante el primer trimestre del embarazo. A escala global, el metronidazol es el frmaco nitroimidazlico ms utilizado en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia. Ello es as, ante todo, porque es al que ms fehacientemente se le han demostrado sus actividades antigiardisicas. Sin embargo, es vlido sealar que los derivados introducidos con posterioridad (tinidazol, secnidazol y ornidazol) tienen una vida plasmtica media ms prolongada, lo que hace posible que se empleen en esquemas de menor duracin e, incluso, en dosis nicas. La administracin de uno de estos tres medicamentos, adems, da lugar, con menor frecuencia, a reacciones colaterales. El metronidazol se administra de preferencia por va oral en dosis de 250 mg, 3 veces al da, durante 5 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a razn de 15 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis, tambin durante 5 das. Cuando se utiliza a estas dosis, esta droga logra cifras de eficacia media* de 88 y 94 %, respectivamente.
* Aqu, y en lo adelante, este trmino alude a la media de eficacia de cuatro estudios o ms realizados con el empleo de la dosis comentada.

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El tinidazol se administra por va oral, con ms frecuencia en dosis nica de 2 g. En nios, se emplea a razn de 50 mg/kg, tambin en dosis nica. Cuando se utiliza a estas dosis, el frmaco muestra cifras de eficacia media de 92 y 91 %, respectivamente. El secnidazol es entre las drogas nitroimidazlicas, la de ms larga vida media. Por este motivo, se emplea casi de forma exclusiva en esquemas de dosis nica por va oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en nios). Cuando se administra a estas dosis, este medicamento alcanza cifras de eficacia superiores a 86 y 88 %, respectivamente. En relacin con el ornidazol, sobre el cual existen menos estudios de eficacia teraputica, se recomienda utilizarlo por va oral, a la dosis de 500 mg, 2 veces al da, durante 5 das. En nios, se debe administrar a razn de 15 mg/kg/da, repartidos en 2 dosis, tambin durante 5 das. Reportes relativamente recientes revelan el empleo alternativo de esta droga a la dosis nica de 1-2 g, en adultos, y de 50 mg/kg (mximo 2 g), en nios. Con estos esquemas de dosis nica se han logrado cifras de eficacia superiores a 96 y 92 %, respectivamente.

Quinacrina
En la dcada de 1930 se produjo la introduccin y extensin del uso de la quinacrina en el tratamiento de la infeccin humana por plasmodios. Por su mayor disponibilidad y mejor tolerancia que la quinina, fue la droga de eleccin para el control de la infeccin malrica entre las tropas aliadas durante la Segunda Guerra Mundial. Despus de ese conflicto blico, y sobre una base bastante emprica, rpidamente se convirti en un importante frmaco para el tratamiento de la infeccin por G. lamblia. Sin embargo, en los lustros siguientes su empleo disminuy, sobre todo por la frecuente aparicin de efectos indeseables en las personas a las que se administraba. Hoy se utiliza, casi exclusivamente, en casos de fallos teraputicos reiterados con otros medicamentos. El mecanismo de accin de la quinacrina, tambin conocida como atabrina o mepacrina, no est completamente dilucidado. El ritmo de entrada del frmaco a los trofozotos del protozoario es mucho mayor que a las clulas del hospedero, lo que justifica la toxicidad selectiva del medicamento. Una vez en el interior del parsito, la quinacrina se intercala en el ADN de G. lamblia y, de alguna manera no conocida, inhibe la sntesis de cidos nucleicos del parsito. La quinacrina es una de las pocas drogas antigiardisicas que tiene acciones sobre los quistes del protozoo. In vitro, se ha comprobado que el frmaco reduce la viabilidad de los quistes y el ritmo de exquistacin. Esta peculiaridad
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del medicamento, sin dejar de tener en cuenta los inconvenientes relacionados con su empleo, lo hace relativamente ms til desde una perspectiva epidemiolgica. Este medicamento se absorbe con rapidez y casi en su totalidad despus de su administracin oral. Una vez en la circulacin sangunea, difunde a todos los tejidos y, al menos en parte, se elimina lentamente por la orina. La quinacrina produce efectos colaterales ms frecuentes y, en muchos casos, ms graves que los producidos por los nitroimidazoles. Estos son: cefalea y manifestaciones del aparato digestivo, como sabor amargo, nuseas, vmitos y diarreas. Aproximadamente, en 5 % de las personas que hacen tratamiento con esta droga aparece una semana despus de comenzado una coloracin amarilla de piel, mucosas y orina. Esta coloracin anmala puede extenderse hasta 4 meses despus de descontinuada la administracin del frmaco. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros tres efectos adversos: psicosis txica, dermatitis exfoliativa y retinopata. En dos situaciones clnicas est contraindicada la utilizacin de la quinacrina: en individuos que padecen de soriasis, cuyas manifestaciones suele exacerbar, y en personas con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en las que puede precipitar crisis de hemlisis. La administracin de quinacrina durante el embarazo se ha asociado con el desarrollo de anomalas congnitas (este medicamento es capaz de atravesar la placenta y alcanzar el feto). Aunque esta droga se intercala en el ADN de las clulas en las que penetra, no se han demostrado efectos carcinognicos. La quinacrina se administra por va oral, de preferencia en dosis de 100 mg, 3 veces al da, durante 7 a 10 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a razn de 6 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis, durante 5 a 7 das. Con la utilizacin de esta droga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia superiores a 95 y 92 %, respectivamente.

Furazolidona
Aunque algunas monografas aluden al uso de la furazolidona con fines antigiardisicos desde principios de la dcada de 1950, en varias bases de datos consultadas la primera publicacin que hace referencia al uso de ese frmaco con ese objetivo data de 1960. La furazolidona, como otros compuestos utilizados con fines teraputicos, deriva de una estructura bsica: el nitrofurano. Esta droga tambin es efectiva en el control de un amplio grupo de infecciones por bacterias, como Klebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli, Campilobacter spp. y Staphylococcus aureus.
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Como en el caso de otros medicamentos eficaces en el control de otras parasitosis, el conocimiento sobre el mecanismo de accin de la furazolidona contra G. lamblia se encuentra en un campo bastante especulativo: el medicamento atraviesa la membrana plasmtica del trofozoto y, una vez en su interior, una NADH oxidasa catalizara la reduccin de la droga. El frmaco, activado de esta manera, conducira a la muerte del protozoo mediante la estimulacin de la produccin de radicales txicos, que finalmente reaccionaran con componentes esenciales del protozoo. Este medicamento se absorbe casi en su totalidad despus de su administracin oral y, despus de difundir a los tejidos, es rpidamente metabolizado. Como consecuencia de ello, sus concentraciones en suero y orina en poco tiempo son muy bajas. La furazolidona produce efectos colaterales con menor frecuencia que nitroimidazoles y quinacrina. Este hecho, junto a su relativamente buena eficacia y su disponibilidad en suspensiones lquidas, ha propiciado su empleo en edades peditricas en algunos pases. Sus efectos adversos ms frecuentes son nuseas, vmitos y diarreas. Ms raramente, algunas personas pueden presentar una coloracin carmelita de la orina. Se han reportado casos de reacciones tipo disulfiram en individuos que han ingerido bebidas alcohlicas mientras hacan tratamiento con furazolidona. Por ese motivo, se debe proscribir el consumo de tales bebidas alcohlicas en esas circunstancias. En dos situaciones clnicas est contraindicada la utilizacin de la furazolidona: en personas con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en las que puede precipitar crisis de hemlisis, y en pacientes bajo tratamiento con drogas inhibidoras de la enzima momoamino oxidasa, ya que este medicamento tiene un efecto similar. Aunque los efectos de la administracin de furazolidona durante el embarazo no han sido completamente estudiados, no se recomienda su empleo durante la gestacin. Tampoco se aconseja su utilizacin en nios menores de 1 ao de edad, pues podra dar lugar en ellos a episodios hemolticos por la inestabilidad de su glutatin. Estudios en bacterias han demostrado que la furazolidona es mutagnica. Experimentos en ratas y ratones han permitido comprobar que promueve el desarrollo de tumores mamarios y pulmonares, respectivamente, cuando se administra a altas dosis y por tiempos prolongados. Las implicaciones de estos hallazgos para los humanos an no han sido adecuadamente estudiadas. La furazolidona se administra por va oral, en dosis de 100 mg, 4 veces al da, durante 7 a 10 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a razn de
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6 mg/kg/da, repartidos en 4 dosis, durante 10 das. Con la utilizacin de esta droga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia inferiores a las logradas por nitroimidazoles y quinacrina, pero an superiores a 80 %.

Benzimidazoles
Dos drogas del grupo de los benzimidazoles se han utilizado en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia: albendazol y mebendazol. Tres hechos han motivado su empleo con ese fin: su relativa alta eficacia antigiardisica, la baja frecuencia de reacciones colaterales asociada con su uso y su probada capacidad para el control de las geohelmintosis, lo que los hace muy tiles en condiciones de poliparasitismo. Los benzimidazoles basan su accin antigiardisica en su unin a la -tubulina del citoesqueleto del protozoo. Ello, a su vez, tiene dos consecuencias fundamentales: 1. Una disminucin de la actividad de la tubulina-polimerasa (enzima relacionada con la formacin de microtbulos) y, en consecuencia, una inhibicin de los procesos de divisin celular, y 2. Un bloqueo de la captacin de glucosa, principal fuente de energa del parsito. Tanto albendazol como mebendazol son poco absorbidos al nivel de la mucosa intestinal y, por tanto, son bien tolerados. Los infrecuentes efectos adversos atribuidos al albendazol, generalmente ligeras manifestaciones digestivas y hepticas, se deben a su metabolito primario, sulfxido de albendazol, que se forma en el hgado inmediatamente despus de su absorcin. Ello ocurre con ms frecuencia cuando el medicamento es ingerido con comidas ricas en grasas, ya que estas incrementan la absorcin de este. No existen evidencias experimentales rigurosamente demostradas de efectos teratognicos o embriotxicos de albendazol y mebendazol, por lo que su uso durante la gravidez parece una opcin segura (de cualquier manera, no deben utilizarse durante el primer trimestre de embarazo). Estudios en animales de experimentacin no han demostrado un aumento de la incidencia de tumores con el empleo de estos medicamentos. El empleo del albendazol con fines antigiardisicos ha sido ms exitoso en dosis de 400 mg diarios, durante 5 das, en adultos, y en dosis de 15 mg/kg/da, durante 5 a 7 das, en nios. El uso del mebendazol con el mismo objetivo ha sido ms eficaz en dosis de 200 a 400 mg diarios, durante 5 a 10 das, en adultos, y en dosis de 15 mg/kg/da, durante 5 a 7 das, en nios. Los resultados de los estudios de eficacia antigiardisico de estos medicamentos, sobre todo del mebendazol, son muy variables.
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Antibiticos
Varios antibiticos se han ensayado en el tratamiento de la giardiasis. De ellos, hay dos que han mostrado los mejores resultados: paramomicina y bacitracina-zinc. La paramomicina, un aminoglucsido aislado del cultivo de Streptomyces rinosus por primera vez en 1956, rene dos atributos que, en determinadas circunstancias, pueden hacer recomendable su uso en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia: actividad giardicida directa y escasa absorcin intestinal. Este aminoglucsido interacta con las subunidades ribosomales 50S y 30S, lo que da lugar a lecturas errneas de codones del ARNm y, en consecuencia, a la inhibicin de la sntesis de protenas del protozoo. Este medicamento se absorbe tan pobremente desde el lumen intestinal que an la administracin de grandes dosis de este logra solo concentraciones mnimas en sangre y orina en pacientes con funcin renal normal. La administracin de paramomicina da lugar a escasas reacciones adversas; cuando estas ocurren, las ms frecuentes son flatulencia y clicos intestinales, con diarreas o sin ellas. In vitro, las pruebas de susceptibilidad demuestran que la actividad de la paramomicina contra G. lamblia es menor que la de los nitroimidazoles, quinacrina y furazolidona. Sin embargo, el medicamento compensa su relativa baja actividad giardicida con su pobre absorcin, que le permite alcanzar altas concentraciones en el lumen intestinal. Con base en estas consideraciones, se recomienda el empleo de la paramomicina con fines antigiardisicos en dos circunstancias: en casos de resistencia a otros medicamentos y en mujeres embarazadas. La paramomicina se emplea por va oral en dosis de 500 mg, 3 veces al da, durante 7 a 10 das. En nios se debe utilizar a razn de 30 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis, tambin durante 7 a 10 das. Con el uso de este medicamento a estas dosis, se reportan cifras de eficacia antigiardisica variables, generalmente entre 55 y 90 %. La bacitracina, aislada del cultivo de la cepa Tracy-1 de Bacillus subtilis por primera vez en 1945, se administr ampliamente en el tratamiento de infecciones bacterianas hasta 1960, cuando su inestabilidad, toxicidad y la disponibilidad de otros antibiticos hizo aconsejable limitar su uso a aplicaciones tpicas. Durante la primera mitad de la dcada de 1990, para mejorar la estabilidad de la bacitracina, se desarroll la sal de zinc de esta (bacitracina-zinc). Ms tarde, estudios in vivo e in vitro, han demostrado que bacitracina-zinc es activa contra G. lamblia.
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El mecanismo de accin antibacteriano de bacitracina consiste en interferir en la fase de desfosforilacin de la sntesis de la membrana celular. El mecanismo de accin antigiardisico de bacitracina-zinc no se conoce. La administracin de bacitracina-zinc da lugar a escasas reacciones adversas; cuando estas ocurren, las ms frecuentes son nuseas, molestias abdominales, diarreas y constipacin. Se ha aludido al potencial nefrotxico de su uso prolongado. Tal como ocurre con otros aspectos de este promisorio medicamento, existe poca informacin acerca de las dosis ms eficaces para el uso de bacitracina-zinc con fines antigiardisicos. Un estudio realizado en pacientes con edades mayores de 10 aos demostr que bacitracina-zinc, utilizada a la dosis de 120 000 U, 2 veces al da, durante 10 das, lograba una eficacia teraputica de 95 %.

Cloroquina
El difosfato de cloroquina, o simplemente cloroquina, pertenece a un grupo de compuestos llamados 4-aminoquinolenas. Aunque la utilizacin de la cloroquina en el control de infecciones por protozoos (Plasmodium spp. y E. histolytica) data de la primera mitad del siglo XX, las primeras referencias a la actividad antigiardisica de esta droga, tanto in vitro como in vivo, son relativamente recientes. In vitro, se ha demostrado que la cloroquina reduce la capacidad de adhesin de G. lamblia y, partiendo de ello, se ha especulado con que la droga podra interferir con la adherencia y colonizacin del epitelio intestinal por el parsito. Ms all de estas consideraciones, poco se conoce del mecanismo de accin antigiardisica de este medicamento. Cuando la cloroquina se utiliza durante periodos cortos, y ese es el caso de su uso en el tratamiento de la giardiasis, las reacciones colaterales resultan, en general, poco frecuentes. Cuando la droga se emplea por periodos prolongados, se presentan con ms frecuencia efectos adversos, que van desde nuseas y dolor epigstrico hasta cefalea, prurito cutneo y trastornos en la acomodacin visual. Los estudios sobre eficacia antigiardisica de la cloroquina son muy escasos. Un ensayo clnico en nios realizado hace poco en Cuba, en el que se utiliz la droga a la dosis de 10 mg base/kg/da, durante 5 das, demostr que esta era tan eficaz como el tinidazol empleado en esquema de dosis nica.

Nitazoxanida
La nitazoxanida, como la tizoxanida (droga en perspectiva de la que se hablar ms adelante), es un derivado 5-nitrotiazol. Este medicamento se ha
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utilizado como antiparasitario de amplio espectro y antibacteriano desde la dcada de 1990. Datos experimentales de obtencin reciente, que incluyen resultados de trabajos in vitro e in vivo, tambin hacen recomendable su empleo como antigiardisico. A diferencia de la mayora de las drogas antigiardisicas, que actan casi exclusivamente sobre los trofozotos, la nitazoxanida ejerce su accin tanto sobre estos como sobre los quistes. Sobre los trofozotos, se ha observado que inhibe la enzima piruvato-ferridoxina-oxirreductasa, necesaria para el metabolismo del parsito, e induce la formacin de grandes reas de citoplasma vaco. Sobre los quistes, se ha comprobado que provoca cambios ultraestructurales en su pared y reduce su viabilidad. La nitazoxanida es por lo general bien tolerada y se reportan pocos efectos colaterales relacionados con su uso (nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal). Por la insuficiencia de datos acerca de su farmacocintica, est contraindicado su empleo durante el embarazo, la lactancia y en casos de insuficiencia renal o heptica. Los estudios sobre eficacia antigiardisica de la nitazoxanida an no son abundantes. Se recomienda su empleo a dosis de 500 mg, 2 veces al da, durante 3 das en personas de 12 aos de edad o ms; 200 mg, 2 veces al da, durante 3 das en nios entre 4 y 11 aos; y 100 mg, 2 veces al da, durante 3 das en nios entre 1 y 3 aos. A estas dosis, se reportan cifras de eficacia antigiardisica entre 64 y 94 %.

Medicamentos antigiardisicos en perspectivas

Hay dos razones para la bsqueda de nuevas drogas contra la infeccin por G. lamblia (o para el uso con ese objetivo de medicamentos desarrollados con otros fines): 1. La aparicin de resistencia microbiana a los frmacos en uso. 2. La necesidad de disponer de drogas que, siendo tan o ms eficientes que las actuales, sean utilizables en esquemas de dosis nica y con menores riesgos de reacciones colaterales. Con estas motivaciones, en los ltimos aos se ha evaluado la eficacia antigiardisica de una amplia variedad de medicamentos: antibiticos, como azitromicina, rifampicina y ciprofloxazina; antimalricos, como pirimetamina y mefloquina; benzimidazoles, como fenbendazol; nitrotiazoles, como la tizoxanida, aceite ozonizado, entre otros. Todos ellos, algunos muy promisorios, pasan por diferentes fases de estudios in vitro e in vivo, que deben determinar la viabilidad y peculiaridades de su empleo.
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Productos naturales con actividad antigiardisica

Como ha ocurrido con la mayora de las infecciones parasitarias gastrointestinales, en las que acceder al parsito en el lumen o en la pared de la vscera es comparativamente ms sencillo, algunos productos naturales se han estudiado en busca de actividad antigiardisica. Estos, como es el caso de los dos ejemplos que se vern a continuacin, sobre una base emprica han formado parte histricamente de la medicina tradicional de las poblaciones que los utilizan. Cuando se estudiaron in vitro, 21 de 36 extractos alcohlicos obtenidos de plantas ancestralmente empleadas en remedios gastrointestinales por tribus de la etnia Luo del este de frica mostraron un potente efecto inhibitorio sobre el crecimiento de G. lamblia. Una droga inmunomoduladora, obtenida de extractos de la hierba Pippali rasayana y utilizada con frecuencia en el tratamiento de infecciones por helmintos y disentera crnica en la India, se ha estudiado in vivo. El medicamento logr 98 % de cura de la infeccin murina por G. lamblia. En Cuba, el producto natural con actividad antigiardisica ms estudiado y utilizado es el propleo, derivado de las abejas. In vitro, se demostr que un extracto alcohlico de este producto era capaz de inhibir el crecimiento de G. lamblia. Un estudio in vivo, realizado en la dcada de 1980, tambin arrib a resultados favorables. Sobre una base experimental en crecimiento, se ha especulado con que la efectividad antigiardisica del propleo pudiera estar relacionada con la actividad de sustancias flavonoides que lo componen y/o con efectos moduladores del derivado apcola sobre algunos componentes de la respuesta inmunitaria del hospedero. Un estudio relativamente reciente, realizado por investigadores del IPK, encontr que la administracin de 5 ml diarios, durante 20 das, de un extracto alcohlico de propleo al 30 % lograba cifras de eficacia de 79,8 %.

Inmunoterapia
Como ya se describiera en el captulo 5 de esta monografa en el que se abord la inmunobiologa de la infeccin por giardias, la IgA secretoria anti-G. lamblia media el principal mecanismo de inmunidad adquirida contra este protozoo. La transferencia de suero que contiene anticuerpos IgG e IgA contra G. muris desde ratones BALB/c a receptores singnicos antes de la inoculacin con quistes de la misma especie no confiere proteccin contra esta. Sin embargo, la transferencia de anticuerpos contra G. muris a ratones singnicos durante la infeccin en curso produjo una reduccin en el nmero de trofozotos
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en el intestino delgado. No se han realizado estudios rigurosos de transferencia pasiva de anticuerpos contra G. lamblia en humanos y, en consecuencia, la posible utilizacin de este tipo de inmunoterapia an debe ser estudiada.

Tratamiento de la infeccin por G. lamblia

Sobre las modalidades teraputicas que se deben emplear en los individuos infectados por G. lamblia no existe unanimidad. La existencia de diferencias entre los resultados, y entre las recomendaciones devenidas de ellos, es una caracterstica de los muchos trabajos publicados al respecto. No obstante, en un aspecto s existe acuerdo: el tratamiento de la giardiasis depende de las circunstancias clnico-epidemiolgicas en que esta se presente.

Tratamiento de la infeccin asintomtica

Como se expresara antes en el captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis, con el trmino giardiasis asintomtica nos estamos refiriendo a la infeccin humana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clnicas atribuibles a esta parasitosis. De nuevo se insiste en que se debe distinguir entre una fase asintomtica de una giardiasis sintomtica, las que son muy frecuentes en los pacientes con esta presentacin clnica, y giardiasis asintomtica, en la que no se produce esta sucesin de fases. Los individuos con giardiasis asintomtica, tambin denominados portadores sanos, representan una fuente importante de diseminacin de la infeccin y, en dependencia de la relacin hospedero-parsito que se establezca, pueden evolucionar hacia el desarrollo de una forma sintomtica. Por estos dos motivos, aplicar tratamiento antiparasitario en los casos de giardiasis asintomtica es una conducta bastante generalizada. Una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prcticas, recientemente aplicada a mdicos de especialidades relacionadas con el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis en Ciudad de La Habana, encontr que 72 % de los profesionales que llenaron cuestionarios proceda de esa manera. Como ya se comentara en captulos precedentes, ms de 80 % de los individuos infectados por G. lamblia son asintomticos. En la literatura revisada, la aplicacin de tratamientos antigiardisicos a estas personas, sobre todo cuando se trata de nios, es un tema muy controversial. De modo protagnico, tres aspectos alimentan esta polmica: 1. En las reas endmicas de giardiasis, por las condiciones higinicosanitarias que concurren en la mayora de ellas, la reinfeccin es muy frecuente. Ser conveniente indicar tratamientos antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en estas circunstancias?
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2. G. lamblia no es taxonmicamente homognea, varios genotipos integran la especie. En apariencias, sobre todo en nios menores de 5 aos, algunos genotipos se asocian ms con casos sintomticos. Tambin ocurre su complemento, otros genotipos se asocian ms con casos asintomticos. Ser necesario indicar tratamientos antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en poblaciones donde circulen mayoritariamente genotipos menos asociados con el desarrollo de manifestaciones clnicas? 3. Tal como ocurre en el curso de otras infecciones, parece que los individuos infectados por G. lamblia pueden desarrollar mecanismos de defensa que pueden limitar la multiplicacin del parsito al punto de evitar el desarrollo de manifestaciones clnicas (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia). Ser necesario indicar tratamientos antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en reas endmicas, siempre expuestos a reinfectarse, y cuyos mecanismos de defensa podran estar controlando adecuadamente la infeccin? De manera general, la acumulacin de conocimientos en relacin con estos cuestionamientos apunta hacia un menor empleo de tratamientos antigiardisicos en individuos asintomticos. Nosotros consideramos que, excepto casos en que concurren circunstancias muy concretas, no debe indicarse tratamiento antigiardisico en individuos asintomticos que residen en reas endmicas de giardiasis. Son excepciones a esta consideracin general, y en ellos s debe indicarse tratamiento antigiardisico, los que se describen a continuacin: Nios con infeccin asintomtica, que asisten a guardera infantil en la que se ha producido un brote de giardiasis sintomtica que otras medidas preventivas no han logrado controlar. Nios con infeccin asintomtica y con retraso en crecimiento y desarrollo psicomotor. Individuos con infeccin asintomtica que viven con personas con alto riesgo de desarrollar giardiasis sintomtica severa. Personas con infeccin asintomtica que tambin padecen de inmunodeficiencia variable comn. Manipuladores de alimentos con infeccin asintomtica. En reas no endmicas de giardiasis, por los riesgos de introducir la parasitosis, las personas con infeccin asintomtica que regresan de reas endmicas deben hacer tratamiento especfico. Por las razones hasta aqu expuestas, la decisin de indicar medicamentos antigiardisicos a personas asintomticas debe ser el resultado del anlisis
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de diversos aspectos sobre los cuales es posible tener informacin. En reas endmicas de esta parasitosis, nuestro pas incluido, un adecuado examen de las peculiaridades de cada individuo asintomtico debe conducir en la mayora de las ocasiones a la no aplicacin de tratamiento. La prctica simplista de tratar a priori a los pacientes asintomticos puede llevar, cuando menos, al uso indiscriminado e injustificado de drogas antigiardisicas. Por su alta eficacia antigiardisica, baja frecuencia de reacciones adversas y, en el caso de algunos de ellos, factibilidad de empleo en esquemas de dosis nicas, los 5-nitroimidazoles son los medicamentos ms recomendables para el tratamiento de la giardiasis asintomtica*. Aunque la eficacia de los benzimidazoles para la eliminacin de la infeccin por G. lamblia es muy variable, su alta capacidad para el control de las geohelmintosis tambin los hace recomendables para el tratamiento de la giardiasis asintomtica en condiciones de poliparasitismo.

Tratamiento de la infeccin sintomtica

Como ya se ha mencionado en captulos precedentes, las manifestaciones digestivas constituyen la forma de presentacin habitual de la giardiasis sintomtica. Tambin en estos casos, y por los mismos motivos, los 5-nitroimidazoles son los medicamentos ms recomendables para el tratamiento de la infeccin. Situaciones muy particulares pueden hacer aconsejable el empleo de otros frmacos (ver seccin Medicamentos con actividad antigiardisica, en este mismo captulo). Por ejemplo, y en ello se abundar ms adelante, en mujeres embarazadas se ha recomendado la utilizacin de la paramomicina para el tratamiento de la infeccin, ya que esta droga es poco absorbida desde el lumen intestinal. Las prdidas hidroelectrolticas, consecuencia de vmitos y diarreas abundantes, pudieran ser intensas y, en ocasiones, conducir a la deshidratacin del individuo infectado. Por este motivo, el tratamiento de un cuadro de giardiasis sintomtica pudiera incluir la adopcin de medidas para el mejoramiento del estado general del paciente, entre ellas, en los casos ms graves, la rehidratacin. La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para La Infancia (UNICEF) recomiendan la siguiente formulacin para el tratamiento de la deshidratacin asociada con giardiasis: glucosa (20 g/L), NaCl (3,5 g/L), KCl (1,5 g/L) y NaHCO3 (2,5 g/L).
* Aqu, y en lo adelante, al referirnos a los medicamentos que se deben emplear en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia, no haremos alusin a las dosis que se deben utilizar, pues esta informacin ya est contenida en el seccin Medicamentos con actividad antigiardisica.

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Una reduccin de la actividad de las disacaridasas intestinales, que con frecuencia conduce a dificultades para digerir alimentos contentivos de lactosa, puede estar presente en los pacientes de giardiasis sintomtica. Por otro lado, deficiencias de hierro, zinc y vitaminas liposolubles tambin se han descrito en ellos. Por esta razn, el tratamiento de las manifestaciones digestivas de la giardiasis debe incluir orientaciones nutricionales que tengan en cuenta la correccin de estos trastornos. Obviamente, como se detallar despus en el captulo 10 Prevencin y control de la giardiasis, el tratamiento no estara completo si no se instruye al paciente en las medidas que se deben tomar para evitar la reinfeccin.

Tratamiento de la infeccin en circunstancias especiales

Tratamiento de la giardiasis asociada con manifestaciones extraintestinales
Muy variadas son las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis descritas en la literatura revisada (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis). De todas ellas, la asociacin de la parasitosis con lesiones urticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la ms rigurosamente demostrada y la ms frecuentemente encontrada en la prctica mdica. Un estudio reciente realizado por nuestro grupo en la red de hospitales y policlnicos de Ciudad de La Habana encontr que en 36 de 38 casos con manifestaciones cutneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipo urticariano. En todos ellos, las lesiones urticarianas desaparecieron de forma definitiva durante las semanas siguientes al tratamiento antigiardisico (Fig. 8.1).

Fig. 8.1. Paciente con lesiones urticarianas asociadas con giardiasis, antes y despus del tratamiento.

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Las manifestaciones extraintestinales de la giardiasis no ocurren por la accin directa del parsito. Aparentemente, mecanismos inmunopatolgicos estn involucrados en el desarrollo de estas lesiones (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia). Por ejemplo, un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por anticuerpos IgE dirigidos contra antgenos de giardias, o contra otros provenientes del lumen intestinal, parece ser el responsable de las manifestaciones urticarianas. Por las razones antes expuestas, el tratamiento de las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis debe incluir, adems de la administracin de medicamentos antigiardisicos para eliminar la infeccin de base, la indicacin de frmacos que atenen los mecanismos inmunopatolgicos que las desencadenan (por ejemplo, la prescripcin de drogas antihistamnicas y esteroideas en los casos de lesiones urticarianas). En tanto las manifestaciones extraintestinales desaparecen, el empleo de estos medicamentos complementarios podra extenderse por varias semanas.

Tratamiento de la giardiasis durante el embarazo y la lactancia

El tratamiento especfico de la giardiasis sintomtica durante el embarazo, de manera particular cuando transcurre el primer trimestre de gestacin, es un reto para el mdico de asistencia debido a que ningn medicamento antigiardisico combina de forma adecuada eficacia teraputica ptima y seguridad. De los hoy disponibles, la paramomicina es la mejor opcin. Este antibitico, aunque de eficacia antigiardisica relativamente baja, es poco absorbido desde el lumen intestinal y da lugar a escasos efectos adversos. Si bien las drogas nitroimidazlicas no parecen ser teratognicas, no existen criterios definitivos acerca de sus posibles efectos sobre el desarrollo fetal. Por este motivo, y teniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todo el metronidazol, atraviesan la barrera placentaria y alcanzan con rapidez la circulacin fetal, se recomienda que no se empleen durante el primer trimestre del embarazo. Por otro lado, y como consecuencia de su eliminacin en la leche materna, tampoco se deben administrar a madres que se encuentren lactando. Sobre el uso del resto de los medicamentos antigiardisicos durante el embarazo y la lactancia la informacin de que se dispone es relativamente escasa y, en general, se prefiere prescindir de su empleo durante esos periodos.

Tratamiento de la giardiasis despus de fallas teraputicas

Ante la presencia de manifestaciones clnicas despus de un tratamiento antigiardisico, el mdico debe diferenciar cuatro posibles situaciones: el es109

tablecimiento de la llamada intolerancia pos-Giardia a la lactosa, la existencia de coinfeccin con otro agente entrico, la ocurrencia de una reinfeccin giardisica postratamiento y el desarrollo de resistencia a la droga empleada. El primer paso ser confirmar que el paciente est parasitado por G. lamblia, para lo cual se indicarn los exmenes complementarios correspondientes (ver captulo 7 Diagnstico de la giardiasis): 1. Si los exmenes indicados resultaran negativos a infeccin por G. lamblia, se debe pensar en dos posibilidades: una intolerancia pos-Giardia a la lactosa o la existencia de coinfeccin con otro agente entrico (T. whippleii, Helicobacter pylori, Enterocytozoon bieneusi y geohelmintos, entre otros menos frecuentes). a) La intolerancia a la lactosa es la expresin clnica ms comn del dficit de disacaridasas que caracteriza a la giardiasis y puede estar presente en 20 a 40 % de los pacientes. Mientras est presente este sndrome, que puede persistir varias semanas, la persona debe evitar la ingestin de alimentos que contengan lactosa. b) La existencia de coinfeccin con otro agente entrico debe descartarse con la realizacin de pruebas diagnsticas adicionales. Si uno o ms de estos procedimientos resultara positivo, se indicar el tratamiento correspondiente. 2. Si uno o ms de los exmenes indicados resultara positivo a infeccin por G. lamblia, son posibles dos interpretaciones: el individuo se ha reinfectado o se ha producido un fallo teraputico. Una buena anamnesis es la mejor herramienta disponible para orientarnos entre una y otra interpretacin: a) Si la informacin recogida hace pensar en la reinfeccin como el evento ms probable, se indicar un nuevo ciclo con el medicamento que primeramente fuera administrado. En estos casos, se identificarn los factores de riesgo que propiciaron la reinfeccin y se orientar al paciente, o a su representante, sobre las medidas higinicosanitarias que se deben tomar para evitar un nuevo episodio. b) Si la informacin recogida hace pensar en un fallo teraputico como el evento ms probable, se indicar tratamiento con un frmaco antigiardisico de un grupo diferente al del medicamento que primeramente fuera administrado. En estos casos tambin se ha ensayado el empleo combinado de una droga nitroimidazlica y quinacrina durante 2 semanas o ms.

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Bibliografa recomendada
Abboud P, Lemee V, Gargala G. Successful treatment of metronidazole- and albendazoleresistant giardiasis with nitazoxanide in a patient with acquired immunodefi ciency syndrome. Clin Infect Dis 2001; 32:1792-94. Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75. Aparicio P, Rodrguez E, Grate T, Molina R, Soto A, Alvar J. Teraputica antiparasitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21:579-94. Bernal R, Martnez LG, Mendoza A. Efectos de nitazoxanida, metronidazol, y albendazol sobre la viabilidad y estructura de quistes de Giardia lamblia. J Submicroscop Cytol Pathol 2004; 36:241-5. Escobedo A, Cimerman S. Giardiasis: a pharmacotherapy review. Expert Opin Pharmacother 2007; 8:1886-902. Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001; 14:114-28. Hall A, Nahar Q. Albendazole as a treatment for infections with Giardia intestinalis in children in Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:84-6. Nash T, Ohl C, Thomas E, Subramanian G, Keiser P, Moore T. Treatment of patients with refractory giardiasis. Clin Infect Dis 2001; 33:22-8. Petri WA. Treatment of giardiasis. Current Treatment Options in Gastroenterology 2005; 8:13-7. Raether W, Hanel H. Nitroheterocyclic drugs with broad spectrum activity. Parasitol Res 2003; 90:19-39. 90 (Suppl.): 19 -39. Sahagn J, Clavel A, Goi P, Seral C, Llorente MT, Castillo FJ, Capilla S, Arias A, Gmez R. Correlation between the presence of symptoms and the Giardia duodenalis genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:81-3.

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Captulo 9

Epidemiologa de la giardiasis
A modo de advertencia
Numerosos estudios sobre la epidemiologa de la infeccin por G. lamblia se han realizado en las ltimas tres dcadas. Sin embargo, dismiles limitaciones en la realizacin de la mayora de esos trabajos han dificultado la interpretacin de sus resultados: Diferencias en las metodologas empleadas para realizar el diagnstico, tanto en los estudios coprolgicos como en los serolgicos. Realizacin, en el caso de los exmenes coprolgicos, de un nmero insuficiente de ensayos por individuos incluidos en el pesquisaje. Este modo de actuar incrementa el riesgo de subdiagnstico, sobre todo en aquellos estudios que emplean un solo ensayo por persona. Imposibilidad, presente en la mayora de los laboratorios, de disponer de las tecnologas necesarias para identificar el genotipo de G. lamblia infectante. Los reportes ms recientes parecen indicar que las consecuencias clnicas y epidemiolgicas de infectar por un genotipo u otro son diferentes (ver captulo 3 Giardiasis Una zoonosis?). Frecuentes y significativos sesgos en la seleccin de la muestra de la poblacin que se desea estudiar. Estas limitaciones en mucho de los estudios epidemiolgicos sobre giardiasis realizados hasta el presente, que en el menos desfavorable de los casos introducen inexactitudes en sus resultados, deben tenerse en cuenta por el lector al transitar por algunos aspectos contenidos en los restantes acpites de este captulo.
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Distribucin geogrfica
La infeccin del hombre por G. lamblia tiene una amplia distribucin mundial. Como se describiera antes, se estima que alrededor de 280 millones de personas, residentes en pases de clima y desarrollo socioeconmico muy diferentes, padecen de esta parasitosis. A pesar del carcter cosmopolita de la infeccin por G. lamblia, la endemicidad de esta parasitosis es mayor en los pases econmicamente subdesarrollados. La OMS ha estimado que aproximadamente mil millones de personas de esas naciones est infectada por G. lamblia. En Asia, frica y Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan cada ao. En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizada en 1984 demostraron que la infeccin por G. lamblia tena una prevalencia de 7,2 %. Ese mismo estudio encontr una prevalencia mayor (22,6 %) en nios de edades de entre 1 y 5 aos. Ms recientemente, trabajos realizados por Nez y colaboradores mostraron cifras de prevalencia de esta parasitosis de entre 20 y 54 % en nios que asistan a crculos infantiles de Ciudad de La Habana. En los pases econmicamente desarrollados, G. lamblia es el parsito intestinal ms comn encontrado en humanos. En estas naciones, este protozoo puede ser causa de brotes de enfermedad diarreica (por lo general, debido a inadecuadas prcticas higinico-sanitarias en instituciones cerradas y, ms frecuentemente, por contaminacin de aguas de consumo humano). En los Estados Unidos, por ejemplo, la giardiasis es la principal causa de brotes de enfermedad diarreica asociados con agua potable y es responsable, segn estimado mnimo, de 4 000 admisiones hospitalarias al ao. Consecuencia del cada vez ms intenso trnsito de personas entre regiones con diferentes grados de desarrollo socioeconmico, la deteccin de infeccin por G. lamblia en individuos que viajaron a reas de mayor endemicidad de esta parasitosis es un evento de frecuencia creciente. Un reciente estudio realizado en Suiza, pas en el que la endemicidad de la giardiasis es muy baja, hall que la prevalencia de la infeccin era mayor entre personas que viajaron a pases de alta endemicidad (sobre todo, si las races familiares de esos individuos se encontraban en esas naciones). Generalmente, el patrn de la infeccin por G. lamblia es endmico, con ncleos hiperendmicos en comunidades con condiciones sanitarias inadecuadas y en grupos poblacionales con caractersticas especiales en lo que respecta a costumbres alimentarias y de disposicin de excretas.
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En algunos pases, la giardiasis ocurre con cierta estacionalidad. As, por ejemplo, en pases como Inglaterra, Estados Unidos y Mxico se observa una mayor incidencia durante las semanas finales del verano.

ndices epidemiolgicos
En relacin con la infeccin por G. lamblia, como en los casos de otras parasitosis, los ndices epidemiolgicos ms utilizados son cuatro: prevalencia de infeccin, prevalencia de portadores, prevalencia de individuos con anticuerpos antigiardisicos y frecuencia de enfermos.

Prevalencia de infeccin
Los resultados de estudios de prevalencia de infeccin por G. lamblia, empleando el examen microscpico de heces como herramienta diagnstica, divergen en correspondencia con el desarrollo socioeconmico de los pases en que se realizan. En los pases industrializados, en los que con frecuencia la transmisin ocurre asociada con brotes epidmicos, se encuentran cifras de prevalencia de entre 2 y 5 %. En las naciones subdesarrolladas, donde la transmisin tiene un patrn ms endmico, se hallan cifras de prevalencia de entre 20 y 30 %. La prevalencia de infeccin por G. lamblia, tambin empleando el examen microscpico de heces como herramienta diagnstica, vara segn se trate de pacientes de diarreas o de individuos asintomticos. En Holanda, por ejemplo, las cifras de prevalencia de infeccin por G. lamblia varan de 2 a 14 % dependiendo de la poblacin muestreada, y es alta (14 %) en pacientes que buscan asistencia mdica por padecer de diarreas y baja (2 %) en individuos asintomticos.

Portadores
Los portadores, en sentido estricto, son individuos sin sntomas ni signos de enfermedad giardisica que eliminan en las heces quistes de G. lamblia. La correcta deteccin de estos tiene una doble importancia epidemiolgica: 1. Puede ser un indicador de la magnitud de la infeccin en una poblacin determinada. 2. Dado que los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia, permite la identificacin de los individuos que fundamentalmente estaran transmitiendo la infeccin en dicha poblacin. Existen muy pocos datos acerca de la prevalencia de portadores de infeccin por G. lamblia. En la mayora de los estudios realizados no fue posible
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arribar a resultados definitivos debido a la realizacin de un nmero insuficiente de exmenes microscpicos de heces por individuos incluidos.

Seroprevalencia
La presencia de anticuerpos sricos anti-G. lamblia, de las clases IgG, IgM e IgA, se ha demostrado en individuos alguna vez infectados por este protozoo (ver captulo 5 Inmunobiologa de la giardiasis). Estos anticuerpos pueden detectarse por periodos prolongados (excepto los anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un episodio infeccioso). La extensin temporal de la presencia srica de anticuerpos anti-G. lamblia ha permitido la realizacin de estudios seroepidemiolgicos en reas endmicas de giardiasis, donde porcentajes variables de la poblacin resultan positivos, probablemente como consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasis en curso. Los resultados de cada una de las encuestas seroepidemiolgicas realizadas son pocas veces factibles de comparar con los de las dems. Ello obedece, entre otros, a los siguientes factores: aislamientos de G. lamblia del que se parte para la obtencin del antgeno, clase de antgeno empleado (trofozotos o quistes intactos, extractos de trofozotos o quistes, protenas purificadas de trofozotos), isotipo de las inmunoglobulinas detectadas y endemicidad de la infeccin por giardias en el rea de donde provienen los individuos incluidos en cada estudio. En general, la sensibilidad de los procedimientos para la deteccin de anticuerpos sricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encontrado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en 35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casi siempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participacin de pocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores. En la literatura revisada, existen discordancias en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de giardiasis y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos trabajos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores en los primeros.

Frecuencia de enfermos
La frecuencia de enfermedad causada por infeccin por G. lamblia ha sido difcil de precisar. Los motivos son dos: 1. El subdiagnstico de la enfermedad por la realizacin de un nmero insuficiente de exmenes microscpicos por paciente en estudio.
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2. El sobrediagnstico de las formas extraintestinales de la enfermedad, fundamentalmente las manifestaciones cutneas, al considerarse de origen giardisico casos de lesiones cutneas de causa no conocida, concomiten con diarreas o no.

Transmisin
Forma infectante
Los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia. En lo fundamental, ello es as porque los quistes, a diferencia de los trofozotos: Conservan su capacidad infectante en las heces, en las aguas y en el suelo durante varios meses cuando la temperatura oscila entre 4 y 10 C. Preservan su viabilidad debajo de las uas por periodos de hasta 30 min. Resisten condiciones adversas tales como la accin del cloro y del yodo a las concentraciones que regularmente se utilizan para el tratamiento de las aguas de uso humano. Sobreviven, aunque no el total de ellos, a la exposicin al cido clorhdrico y a las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal. A pesar de que no se conoce con precisin el inculo mnimo que puede dar lugar a la infeccin por G. lamblia, estudios en voluntarios sanos demuestran que esta puede resultar de la ingestin de 10, e incluso menos, quistes del parsito.

Reservorios
Si bien se ha encontrado a G. lamblia en numerosos animales (vacunos, carneros, cerdos, perros, gatos y ratas, entre otros) y experimentalmente se ha transmitido la infeccin por giardias de origen humano a diferentes especies de mamferos (perros y castores), el hombre es el principal reservorio de este parsito y epidemiolgicamente el ms importante. Son emisores de la forma infectante de G. lamblia tanto los portadores asintomticos como los individuos que desarrollan sntomas y signos a causa de la infeccin.

Modos de transmisin
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede suceder directamente, cuando inadecuadas condiciones (y/o prcticas) higinicosanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de persona a persona, o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes presentes en aguas o alimentos contaminados por la propia actividad del hombre.
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La transmisin zoontica de la infeccin por G. lamblia (ver captulo 3 Giardiasis una zoonosis?) puede ocurrir directamente, cuando condiciones inadecuadas (y/o prcticas) higinico-sanitarias hacen posible la transmisin de quistes entre personas y animales (solo demostrada entre personas y perros). La transmisin zoontica indirecta, por contaminacin de fuentes de agua compartidas entre hombres y animales, no se ha podido demostrar. De manera concreta, se puede afirmar que la giardiasis se transmite en todas las formas de diseminacin fecal-oral. Las ms frecuentes son: La contaminacin de vegetales cuando se utilizan materias fecales como fertilizantes o cuando los sistemas de irrigacin de los cultivos se encuentran contaminados por excretas de las comunidades vecinas. El transporte de quistes a los alimentos por cucarachas e insectos, principalmente Musca domestica. La contaminacin de alimentos por hbitos higinicos deficientes en el proceso de manipulacin de estos. La contaminacin, consecuencia de sistemas de distribucin inadecuados o de hbitos higinicos deficientes, de las aguas para consumo humano. La transmisin por contacto directo (ano-mano-boca) en instituciones donde el hacinamiento y las condiciones higinicas inadecuadas constituyen la norma. Determinadas prcticas sexuales, particularmente el anilingus.

Giardiasis e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

La aparicin y el desarrollo de la pandemia de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y los conocidos daos que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) provoca sobre las respuestas inmunitarias del hospedero, condujeron a estudiar la posible asociacin entre infeccin por VIH e infeccin por la casi totalidad de los agentes patgenos conocidos. Algunos estudios demuestran que, en relacin con la poblacin normal, los individuos infectados por el VIH no se infectan con mayor frecuencia por G. lamblia. De la misma manera, y a pesar de que en los pacientes de sida se encuentra reducido el nivel de clulas T CD4+, necesarias para el control de la infeccin por giardias (ver captulo 5 Inmunologa de la infeccin por giardias), algunas de las pesquisas realizadas no demuestran en ellos mayor frecuencia de giardiasis sintomtica. Otros trabajos, sin embargo, reportan mayor prevalencia de giardiasis, adems de mayor cronicidad de los sntomas, en pacientes de sida. De manera general, los frmacos disponibles para el tratamiento de la giardiasis no afectan las respuestas inmunitarias de las personas a las que se
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les administra. Por esa razn, los pacientes de sida afectados de giardiasis sintomtica pueden recibir el tratamiento antiparasitario correspondiente y, en consecuencia, esta parasitosis no es una de las causa de diarrea prolongada en ellos.

Bibliografa recomendada
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Captulo 10

Prevencin y control de la giardiasis

Aunque el reconocimiento de la accin patgena de G. lamblia es relativamente reciente, no pocos esfuerzos se han realizado en favor de la prevencin y control de la infeccin por este protozoo. A pesar de esos denuedos, la giardiasis contina siendo un importante problema de salud pblica. Ello es as, en lo fundamental, por dos motivos: 1. El marcado retraso socioeconmico de la mayor parte de las regiones donde esta parasitosis es endmica, situacin que crea las condiciones de insalubridad necesarias para la transmisin fecal-oral de esta y otras enfermedades infecciosas. 2. Las limitaciones cognoscitivas sobre la giardiasis y su agente causal, que no han permitido una comprensin precisa de importantes aspectos de esta compleja interaccin hospedero-parsito, como los referentes a su patogenia e inmunobiologa. Como en los casos de otras parasitosis de transmisin digestiva, las medidas aplicables (o en desarrollo) para el control y prevencin de la giardiasis son de tres tipos: prevencin de la transmisin fecal-oral, tratamiento mdico de portadores y pacientes e inmunoprofilaxis (Tabla 10.1).

Prevencin de la transmisin fecal-oral

El principal modo de transmisin de la giardiasis es la ingestin de agua o alimentos contaminados con quistes de G. lamblia. En consecuencia, el primer grupo de medidas para el control de la giardiasis est relacionado con la necesidad de eliminar la transmisin fecal-oral de este parsito.

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Tabla 10.1. Medidas para la prevencin y control de la giardiasis Prevencin de la transmisin fecal-oral Saneamiento ambiental Higiene personal y de los alimentos Aseguramiento de agua de calidad adecuada y en volmenes suficientes Control de reservorios Control farmacolgico Control inmunolgico Control de vectores mecnicos Tratamiento mdico de portadores y pacientes Inmunoprofilaxis

Saneamiento ambiental
Partiendo de consideraciones tericas, una de las vas ms eficaces para prevenir la giardiasis es dotar a la poblacin que vive en reas endmicas de esta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminacin de sus desechos, de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que impidan la contaminacin de aguas y alimentos con quistes de G. lamblia. Sin embargo, llama la atencin la escasez de trabajos que evalen la relacin existente entre la aplicacin de esas medidas e ndices de infeccin por G. lamblia. La aplicacin de medidas de saneamiento ambiental debe tener en cuenta la multifactorialidad del problema representado por la giardiasis. As, por mencionar solo un ejemplo, de nada servira dotar a una comunidad de un nuevo sistema de eliminacin de excretas si sus miembros, por factores socioculturales que son desatendidos, no hacen un uso adecuado de este. Los fondos requeridos para la aplicacin de medidas de saneamiento ambiental en reas endmicas de giardiasis seran muy altos para un programa de control exclusivo de esta parasitosis. Sin embargo, esas medidas tambin disminuiran la morbilidad y la mortalidad provocadas por otras enfermedades diarreicas. Por este motivo, es vlida la consideracin de que los programas de control de la giardiasis deben integrarse en los programas comunitarios y nacionales de control de otras enfermedades diarreicas de causa infecciosa.

Higiene personal y de los alimentos

Para la prevencin de la giardiasis, y de otras enfermedades de transmisin digestiva, son tiles las medidas de higiene personal y de los alimentos que se mencionan a continuacin: Recorte y cepillado peridico de las uas. Lavado de las manos despus de la defecacin.
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 Lavado de las manos antes de manipular o ingerir cualquier tipo de ali

mento. Lavado de las manos antes y despus de la manipulacin de nios pequeos. Lavado de las manos despus de contactos con animales domsticos, de manera particular con perros (recientemente, se demostr la transmisin directa de la infeccin por giardias de estos a los humanos). Hervir el agua que se utilizar para beber, para lavar utensilios que se llevan a la boca y para preparar alimentos que se ingerirn sin ser cocidos. Evitar el consumo de alimentos crudos que pudieron estar expuestos a la contaminacin fecal. Evitar el empleo de heces humanas y de otros animales como fertilizantes de rboles frutales y legumbres. Evitar el empleo de aguas negras no tratadas en operaciones de riego agrcola. Abstenerse de realizar actividades recreacionales en fuentes de aguas contaminadas (ros, lagos, estanques, etc.).

Estos hbitos deben ser introducidos y reforzados constantemente en el hogar, la escuela y en las unidades del sistema de salud, sobre todo las del nivel primario, mediante campaas peridicas de educacin para la salud en las que se utilicen todos los medios de difusin posibles. Las campaas de educacin para la salud consumen pocos recursos, sobre todo si se les compara con otras medidas para reducir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades diarreicas de causa infecciosa, como las mejoras en las fuentes de agua potable y la introduccin de instalaciones sanitarias. Sin embargo, las campaas de educacin por s solas no bastan. Ellas dependen de que existan las condiciones para el desarrollo de las conductas que promueven (por ejemplo, disponer de agua en cantidad y calidad suficientes). Esto demuestra, ante todo, la necesaria integralidad que debe caracterizar a los programas de control de estas enfermedades.

Aseguramiento de agua de calidad adecuada y en volmenes suficientes

Calidad del agua
El desarrollo de brotes epidmicos de giardiasis originados por la contaminacin de fuentes de abasto de agua con quistes de G. lamblia es una prueba irrefutable de que la transmisin de esta parasitosis est tambin relacionada con la calidad del lquido a disposicin de la poblacin. En dependencia de los
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recursos disponibles, deben monitorearse y controlarse tres aspectos para evitar la transmisin hdrica de la infeccin: concentracin de quistes, viabilidad de estos y contaminacin de las aguas con heces humanas. Concentracin de quistes En base al monitoreo de brotes de giardiasis, se ha sugerido que el agua de consumo humano no debe contener ms de 5 quistes de giardias por 100 L de agua. Para monitorear la presencia del protozoo en grandes volmenes de lquido, los quistes se concentran por filtracin (para ello se comercializan diferentes tipos de filtros) y se cuantifican, generalmente, mediante dos tipos de procedimientos: pruebas de inmunofluorescencia directa, con el empleo de anticuerpos monoclonales anti-quistes fluoresceinados y ensayos de citometra de flujo. Recientemente, se ha sugerido que el hallazgo de quistes de giardias en moluscos de una reserva de agua pudiera ser un indicador de la presencia del parsito en esta (los quistes quedan atrapados en estructuras filtrantes de estos animales acuticos durante su proceso de alimentacin). Aunque este procedimiento no permitira determinar la concentracin de quistes en la fuente de agua, si hara posible el posterior tipaje gentico de estos. Viabilidad de los quistes Cuando no se mide la viabilidad de los quistes de giardias que contaminan una fuente de agua, se corre el riesgo de tomar medidas innecesarias para evitar la transmisin de la parasitosis. En 1998, se observ que una fuente de agua de la ciudad de Sydney, Australia, tena una alta contaminacin por quistes de giardias (ms de 100 ejemplares por 100 l del lquido), sin que se reportara un incremento en la incidencia de giardiasis. Pese a ello, se realiz una costosa campaa para promover el consumo de agua hervida para evitar la transmisin de la infeccin por el consumo del lquido de aquella fuente. Ms adelante, cuando se evalu la viabilidad de los quistes, se comprob que esta era muy baja y la campaa, por tanto, innecesaria. Variadas metodologas, algunas disponibles comercialmente, se han descrito para medir la viabilidad de los quistes de giardias: pruebas de coloracin, las ms utilizadas; procedimientos de exquistacin; e inoculacin a animales de experimentacin. Hace poco se ha planteado el empleo de ensayos de PCR con ese propsito. Contaminacin de las aguas con heces humanas Despus de casi tres dcadas de intensos debates, recientemente qued demostrada la transmisin zoontica de la giardiasis (ver captulo 3 Giardiasis
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una zoonosis?). Genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los humanos se han encontrado en un amplio rango de mamferos, incluidos acuticos. Sin embargo, no parecen ser estos los responsables primarios de la contaminacin de las fuentes de agua con giardias de las que afectan al hombre. En la casi totalidad de los brotes epidmicos de esta parasitosis se ha podido evidenciar el acceso de heces humanas a las fuentes de agua. Los animales vinculados a esas fuentes en los que se han hallado los genotipos del protozoo asociados con humanos, actuaran como amplificadores de la contaminacin, segn la opinin de la mayora de los estudiosos del tema. Un adecuado control de calidad del agua de consumo humano debe incluir el tipaje de los quistes de giardias que pudieran estar presentes en esta y la caracterizacin de bacterias coliformes eventualmente asociadas. Los datos obtenidos de estas pesquisas podran alertar sobre la posible contaminacin de fuentes de agua con heces humanas y, en consecuencia, tomar las medidas para controlarla.

Volmenes de agua
Tan importante como la calidad del agua lo es la cantidad disponible para las muy diversas necesidades humanas. Las infecciones intestinales, en general (y la giardiasis, en particular) se diseminan fcilmente de persona a persona a travs de las manos, alimentos, utensilios y otros objetos contaminados. Cuando no se dispone de agua en cantidades suficientes, se hace prcticamente imposible mantener niveles adecuados de higiene personal y de los alimentos.

Procedimientos para la eliminacin de giardias del agua de consumo

Tres tipos de procedimientos son los ms utilizados para eliminar (o atenuar) la carga de giardias en el agua de consumo: Filtracin. Cuando se utilizan filtros con poros de talla 2 m es un mtodo completamente seguro (su principal inconveniente estriba en que no siempre se dispone del equipamiento necesario). Halogenacin. Debido a la resistencia de los quistes de G. lamblia, tanto al cloro como al yodo, es un procedimiento relativamente ineficiente. Es un mtodo alternativo cuando no es posible la esterilizacin del agua por filtracin o ebullicin. Ebullicin. De todos los procedimientos empleados para la potabilizacin del agua, sobre todo como medida individual, su exposicin a temperaturas de ebullicin durante al menos 10 min es el que mejor combina seguridad y factibilidad.
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Control de reservorios
Durante las ltimas dos dcadas, las prdidas econmicas que causa la infeccin por giardias en algunos animales de granja han motivado el desarrollo de ensayos para el control de esta parasitosis en los propios hospederos. Ms recientemente, la demostracin de que algunos animales domsticos, tanto de granja como mascotas, son potenciales reservorios de genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los humanos, ha agregado un segundo motivo a esos estudios. Fundamentalmente, han tenido lugar dos tipos de acercamientos: 1. Control farmacolgico. La paramomicina y drogas benzimidazlicas, como el febendazol, se han utilizado en diferentes esquemas de desparasitacin en terneros y han mostrado ndices de eficacia aceptables, medida tanto por la ganancia de peso corporal de los animales como por la disminucin de la eliminacin de quistes en sus heces. Sin embargo, debido al alto nivel de G. lamblia casi siempre presente en su entorno, los terneros se infectaron rpidamente despus del tratamiento. En consecuencia, para ser exitoso el control farmacolgico debe realizarse durante periodos prolongados y ello no parece ser econmicamente viable para los productores de ganado. 2. Control inmunolgico. Diferentes preparados vacunales y procedimientos de inmunizacin se han estudiado y, resultado de ello, ya se comercializa una vacuna de uso veterinario contra la infeccin por G. lamblia, tanto con fines profilcticos como teraputicos (ver acpite Inmunoprofilaxis, ms adelante en este captulo).

Control de vectores mecnicos

A partir de elementos, muchas veces anecdticos, se ha especulado con que algunos vectores, como moscas y cucarachas, podran transmitir la infeccin por protozoos de importancia mdica (E. histolytica, G. lamblia) al contaminar alimentos con quistes transportados mecnicamente en sus superficies externas o eliminados en sus deyecciones despus de alimentarse de heces humanas. Aunque la transmisin de la giardiasis por estos vectores parece posible, se desconoce la importancia epidemiolgica de esta forma de transmisin.

Tratamiento mdico de portadores y pacientes

Durante mucho tiempo, no ha existido unanimidad en los criterios empleados para indicar o no tratamiento antigiardisico a portadores asintomticos y para la eleccin del medicamento, o de los medicamentos, que se van a admi124

nistrar a las personas sintomticas. A esta diversidad de opiniones ha contribuido el empleo de herramientas muy dismiles para la evaluacin de los diferentes esquemas teraputicos, al punto que hasta la desaparicin de los sntomas se ha asumido en algunos trabajos como criterio de eficacia antigiardisica. Los conocimientos ms recientes al respecto apuntan hacia una menor indicacin de tratamientos antigiardisicos en individuos asintomticos y hacia un mejor empleo de los medicamentos hoy disponibles en las personas que padecen de la infeccin sintomtica (ver captulo 8 Tratamiento de la giardiasis).

Inmunoprofilaxis
Consideraciones generales
La giardiasis es ms frecuente en lugares donde las condiciones higinico-sanitarias son inadecuadas. Una va ideal para su control sera el mejoramiento de dichas condiciones en aquellas regiones y pases donde esta parasitosis es endmica. Dado que ese objetivo est muy vinculado al desarrollo socioeconmico de esas reas, lo que en la mayora de los casos no ocurrir a corto o mediano plazo, la inmunoprofilaxis ha devenido una alternativa razonable para el control de esta parasitosis en el futuro inmediato. Un aspecto importante que se debe tener en cuenta cuando se valora la factibilidad de obtencin de una vacuna contra un agente infeccioso, es conocer si la primoinfeccin con este desarrolla algn grado de inmunidad a reinfecciones subsecuentes. As, enfermedades como el sarampin y la viruela, cuyos agentes etiolgicos estimulan inmunidad protectora al primer contacto con el hospedero, son eficazmente prevenibles mediante vacunas. En cambio, enfermedades como la malaria, en las cuales las respuestas inmunitarias a la infeccin inicial son mnimas o incapaces de controlar la multiplicacin del microorganismo, se han convertido en grandes retos al desarrollo de vacunas eficaces. Datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales demuestran que los individuos infectados por giardias desarrollan respuestas inmunitarias adaptativas contra el protozoo y, en consecuencia, exhiben diferentes grados de inmunidad (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias).

Cronologa de las aproximaciones ms exitosas

Se han emprendido varios caminos para el desarrollo de vacunas contra la infeccin por giardias, tanto con fines profilcticos como teraputicos. Todas las aproximaciones al desarrollo de inmunocompetencia, excepto una que
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condujo a un preparado vacunal para uso veterinario que ya se comercializa (GiardiaVaxTM), se encuentran en diferentes fases de experimentacin (o fueron descartadas en alguna de estas). A continuacin se abordarn, cronolgicamente, las tentativas que en diferentes etapas han recibido ms atencin: Los intentos de utilizar microorganismos muertos o inactivados, estrategia exitosa en el logro de inmunidad a algunos virus y bacterias, lograron resultados favorables cuando se evaluaron algunos esquemas de inmunizacin con trofozotos de G. muris. En 1979, Roberts y Mitchell demostraron que ratones BALB/c inmunizados intraperitonealmente y en los cojinetes plantares posteriores con trofozotos muertos de esta especie, no diseminaban quistes del parsito cuando recibieron el reto correspondiente. Este experimento, pionero en su intencin, evidenci que era posible obtener vacunas contra la infeccin por giardias. Sin embargo, dos elementos se oponen al empleo de esta aproximacin en humanos: el alto costo de obtener trofozotos de G. lamblia a la escala necesaria para producir vacunas y la reactogenicidad asociada con la utilizacin de microorganismos enteros en preparados vacunales. En 1992, Vinayak y cols. emprendieron el desarrollo de la primera vacuna de subunidad contra las giardias. Para ello, inmunizaron ratones con una protena de 56 kDa de trofozotos de G. lamblia (subcutneamente, en una primera dosis; oralmente, una semana despus). Los animales inmunizados y los controles correspondientes recibieron un reto, consistente en la colocacin intraduodenal de trofozotos de giardias de la misma especie, y luego fueron sacrificados a diferentes intervalos. Se observ la desaparicin de los trofozotos del lumen duodenal a partir del da 11 despus del reto en el caso de los ratones inmunizados y desde el da 35 en el caso de los animales controles. La caracterizacin de las variables inmunolgicas modificadas por la inmunizacin demostr que los animales vacunados, en relacin con los controles, mostraban un aumento en el nmero de linfocitos T-auxiliadores y de clulas plasmticas productoras de IgA e IgG, sin que se produjeran cambios en el nmero de linfocitos Tsupresores. Es decir, se pudo comprobar que, en correspondencia con la mayor resistencia al reto, la inmunizacin potenci respuestas de las que median competencia en el curso de una infeccin natural (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias) e inhibi otras ms relacionadas con el mal funcionamiento de la mucosa duodenal que caracteriza a esta parasitosis (ver captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad). Pese a estos resultados iniciales favorables, un hallazgo desestimul a los propulsores de esta aproximacin: las variables inmunolgicas modifica126

das por la vacunacin regresaban muy rpido a la normalidad (tan solo 30 das despus de la inmunizacin). El relativo fracaso de la vacunacin con la subunidad de 56 kDa de G. lamblia motiv el regreso a las tentativas de inmunizacin con antgenos totales de trofozotos de la misma especie, solo que esta vez inoculando un extracto antignico en lugar de trofozotos enteros. En 1996, Olson y cols. inmunizaron gatos jvenes con un extracto antignico de trofozotos de G. lamblia provenientes de un aislamiento obtenido en carneros y observaron, tras el reto correspondiente, un incremento en la resistencia a la parasitosis en los animales vacunados. A los xitos e incertidumbres de esta aproximacin, que deriv hacia el desarrollo de un preparado vacunal con fines veterinarios que ya se comercializa en Norteamrica, se har referencia ms adelante en acpite aparte. Las giardias, por un mecanismo en el que se abund anteriormente, cambian la expresin de sus protenas de superficie. La variacin antignica, adems de sus adversas consecuencias biolgicas (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias), tiene un resultado prctico negativo: ha dificultado el desarrollo de vacunas eficaces contra esta parasitosis. Este hecho ha conducido a varios investigadores a buscar candidatos vacunales en otras fuentes antignicas. En 1999, Kaur y cols. estudiaron respuestas inmunitarias de ratones BALB/c inmunizados con un producto de excrecin-secrecin de 58 kDa de G. lamblia y despus retados con trofozotos de la misma especie. Observaron el establecimiento prcticamente nulo de la infeccin en los ratones inmunizados y retados, de cuyos duodenos apenas se obtuvieron trofozotos viables. En la lmina propia de la mucosa intestinal de estos ratones, en relacin con los no inmunizados, se encontr un incremento en la presencia de linfocitos T totales y CD4+ durante la fase de eliminacin de la infeccin. En correspondencia con ello, se demostr un incremento en la presencia de clulas plasmticas productoras de IgA e IgG en esa capa de la pared intestinal. Para evadir las consecuencias de la variacin antignica que caracteriza a los antgenos de superficie de las giardias, en aos recientes tambin se ha incursionado en la utilizacin de molculas del citoesqueleto del parsito con fines de inmunocompetencia. A los componentes del citoesqueleto, como se coment anteriormente, los distingue un alto grado de conservacin entre los diferentes aislamientos. Dos grupos de molculas, giardinas y tubulinas, se consideran las candidatas vacunales ms fuertes en una aproximacin que an no ha entrado en fase de ensayos clnicos (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
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 Ms recientemente, en 2008, se demostr que la infeccin natural de rato-

nes con G. muris da lugar a la produccin local de anticuerpos contra antgenos de quistes de giardias. Cuando estos anticuerpos fueron separados del fluido duodenal y puestos en contacto in vitro con trofozotos de G. lamblia, se observ una marcada disminucin del proceso de enquistamiento. La caracterizacin de las respuestas inmunitarias estimuladas por la inmunizacin encontr cambios en la composicin linfocitaria de la lmina propia de la mucosa intestinal, similares a los descritos cuando se inmuniza con antgenos de trofozotos del parsito.

GiardiaVaxTM. xitos e incertidumbres

En 1996, Olson y cols. inmunizaron gatos jvenes, por va subcutnea, con 150 g de un extracto antignico de trofozotos de G. lamblia provenientes de un aislamiento obtenido en carneros y observaron, tras el reto correspondiente, un incremento en la resistencia a la parasitosis en los animales vacunados. Desde entonces, se han llevado a cabo varios ensayos clnicos en mamferos afectivos y rumiantes domsticos para conocer la eficacia profilctica y teraputica de este preparado vacunal, que ya se comercializa para uso veterinario en Estados Unidos y Canad.

Uso profilctico
La mayora de los estudios conducidos en gatos y perros han demostrado que la administracin profilctica de la vacuna GiardiaVaxTM resulta, comparado con lo que ocurre en animales no inmunizados, en reduccin de la eliminacin de quistes en las heces, disminucin de la presencia de trofozotos sobre la mucosa intestinal, prevencin de las manifestaciones clnicas y significativo aumento de peso corporal. En correspondencia con ello, la vacunacin produjo respuestas de anticuerpos IgG e IgA especficas contra el parsito en suero y en mucosa, que fueron significativamente mayores que las producidas en animales no inmunizados e infectados. Adems, en ninguno de los casos el evento inmunizante dio lugar a reacciones colaterales significativas. Sin embargo, los resultados del uso profilctico de GiardiaVaxTM en el ganado bovino joven no son satisfactorios y han creado incertidumbre sobre su empleo para prevenir la giardiasis en este y otros rumiantes domsticos. La administracin del preparado vacunal en terneros, aunque dio lugar a la aparicin de anticuerpos especficos contra el parsito en suero, no redujo la eliminacin de quistes en las heces ni disminuy la presencia de trofozotos sobre la mucosa intestinal. Tres elementos, no excluyentes, fueron argidos por los autores del estudio para explicar este fallo profilctico:
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1. Interferencia de anticuerpos maternos, presentes en la circulacin sangunea de los terneros durante algn tiempo despus del nacimiento, con la respuesta de estos a la vacuna. Este argumento es controversial, ya que se reportan buenas y malas respuestas a otras vacunas en presencia de anticuerpos maternos. 2. Deficiente produccin de anticuerpos secretorios en respuesta a la vacuna por parte de los terneros. Si bien en los estudios clnicos en gatos y perros se han demostrado respuestas de anticuerpos especficos sricos y secretorios, en el caso del estudio realizado en terneros solo se estudiaron las respuestas sricas. Es posible que, tratndose de hospederos diferentes, no se produjeran respuestas secretorias satisfactorias en los bovinos jvenes. 3. Diferencias genotpicas entre el aislamiento de G. lamblia empleado para la preparacin de la vacuna y el utilizado para retar a los terneros inmunizados. Estudios recientes demuestran que el ensamble gentico E es el regularmente encontrado en las infecciones por G. lamblia del ganado vacuno y fue ese el ensamble de las giardias utilizadas para el reto en el estudio citado. Aunque el genotipo de las giardias incluidas en la vacuna no se conoce, este no sera el ensamble E porque las giardias correspondientes a este no han podido cultivarse in vitro. En consecuencia, es posible que diferencias antignicas entre las giardias utilizadas para la preparacin de la vacuna y las giardias empleadas para el reto, relacionadas con diferencias en los ensamblajes de unas y otras, sean la causa del fallo de GiardiaVaxTM para lograr una profilaxis satisfactoria en terneros.

Uso teraputico
La informacin sobre el uso teraputico de la vacuna GiardiaVaxTM es muy escasa. Un estudio realizado en perros que padecan de giardiasis clnica crnica, sobre el cual solo aparecen publicados datos preliminares, encontr que la administracin de la vacuna condujo a la desaparicin de las manifestaciones clnicas atribuibles a la parasitosis, en 3 a 5 semanas, y al cese de la eliminacin de quistes en las heces, en 3 a 10 semanas.

Bibliografa recomendada
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