ALTERACIONES DEL VOLUMEN DEL LQUIDO AMNIOTICO Generalidades Los problemasrelacionados con el lquido amnitico se presentan en aproximadamente el 7 por

ciento de los embarazos. Cantidades insuficientes o excesivas de lquido amnitico estn ligadas a anormalidades en el desarrollo y complicaciones del embarazo. Las diferencias en la cantidad del lquido pueden ser la causa o la consecuencia del problema. El lquido amnitico rodea el fetoy le provee beneficios, como amortiguar los traumatismos, tiene propiedades antibacterianas, se requiere par el desarrollo msculo esqueltico, para el desarrollo el tubo digestivo y para que los pulmones se desarrollen y maduren. Por lo tanto no es raro que las alteraciones del volumen del lquido amnitico se relacione con tasas aumentadas de morbilidad y mortalidad. Definiciones El lquido amnitico en condiciones normales es de aspecto fsico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio. El volumen de lquido amnitico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas (1000 a 1500 ml) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al trmino de la gravidez, 500 a 800 ml. Son numerosas las funciones que se le reconocen al lquido amnitico (LA).
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a) Un medio en el que el feto se mueve libremente. b) Es proteccin fetal para las agresiones externas. c) Mantiene una temperaturafetal uniforme. d) Proteccin fetal a las agresiones por contracciones. e) Constituye un ambiente ptimo para el crecimiento y desarrollo fetal. f) Es un medio til para valorar la salud y la madurez fetal. g) Es un medio til para administrar medicacin al feto.

Composicin del Lquido Amnitico y Caracteres Fsicos Al trmino de la gestacin, la composicin y los caracteres fsicos del LA, se resumen de la siguiente manera: 1) Agua: entre el 98 al 99 %. 2) Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgnicos e inorgnicos. 3) Turbidez: aumenta con el tiempo de gestacin.

4) Peso Especfico: en promedio 1,0078. 5) Valor Crioscpico: de alrededor de 0,504 grados C. 6) Presin Osmtica: de alrededor de 6,072 atmsferas a 0 grado C. 7) Gases: pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg. 8) pH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante. 9) Componentes Inorgnicos: no varan el Zn, Cu St, Mn, Fe. 10) Componentes Orgnicos: Protenas, aminocidos, componente nitrogenado no proteico como urea, cido rico, creatinina, lpidos, carbohidratos (glucosa 20 mg %), vitaminas, enzimas, hormonas como corticoides, andrgenos, progesterona, renina, oxitocina y clulas que proceden del amnios, mucosa y piel fetal. La mayora de las clulas aparecen en la segunda mitad gestacional. Valoracin Lquido Amnitico Determinacin Sonogrfica del Volumen de Lquido Amnitico
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Medida de un solo lago. Tcnica de los dos dimetros de un lago. Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico.

Medida de un solo lago Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido amnitico observado. Una medida por encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios, mientras que si aquella es de < 1 cm se considera que existe Oligoamnios. Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica. El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal. Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con la edad gestacional al emplear valoresfijos para la clasificacin del volumen de lquido amnitico.
Tcnica de los dos dimetros de un lago. Constituye una variacin de la del "Lago" nico. Consiste en identificar el "lago" ms grande de lquido amnitico, midiendo su dimensin vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valorobtenido era menor de 15 cm2 se consider exista un Oligoamnios y un polihidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2. Esta tcnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del "lago" nico.

Medida de los cuatro cuadrantes (ndice de Lquido Amnitico). Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas: una vertical y otra horizontal a travs del ombligo. Se calculan los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obtenindose el ILA. Cuando el embarazoes menor de 20 semanas el ndice de LA se limita a la suma del ms grande a la derecha e izquierda de la lnea media. Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico. Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn la edad gestacional pueden limitar el valor de esta tcnica. Proporciona una medida semi-cuantitativa del volumen de lquido amnitico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo. Estimaciones sonogrficas del volumen de lquido amnitico.[1]
Tcnica Normal Polihidramnios Oligoamnios Dudoso 1-2 cm Oligoamnios

Lago nico (cm) Dos dimetros de un lago (cm2) ILA (cm)

2-8 cm

> 8 cm

< 1 cm

15,1-50 cm2

> 50 cm

< 15 cm

8,1-24 cm

> 24 cm

5,1- 8 cm

<5 cm

Problemas relacionados con el lquido amnitico: Polihidramnios y Oligohidramnios

Polihidramnios El Polihidramnios es un trastorno en el que la cantidad de lquido amnitico que circunda al fetoes excesiva (superan los 2000 ml). Se presenta aproximadamente entre el 3 y el 4 por ciento de todos los embarazos. Tambin se denomina hidramnios. La cantidad excesiva de lquido amnitico puede hacer que el tero de la madre se distienda demasiado y esto puede ocasionar un trabajo de parto prematuro o la ruptura prematura de las membranas (del saco amnitico). Cuando se rompe el saco amnitico, las grandes cantidades de lquido provenientes del tero pueden aumentar el riesgo de desprendimiento de la placenta (separacin prematura de la placenta) o de prolapso del cordn umbilical (cuando el cordn atraviesa el cuello uterino), lo que puede ocasionar su compresin. Causas La causa de polihidramnios es diversa, pero podemos clasificarla de la siguiente manera: Factores Idiopticos (desconocidos) - 60% Factores maternos (5%): Diabetes mellitus Factores fetales (26,5 %):

19% se vincula con anomalas fetales congnitas como: Defectos del tubo digestivo (39%), (el ms frecuente Atresia Duodenal). Defectos del sistema Nervioso central (anencefalia, encefalocele, espina bfida) (25%) Defectos cardiovasculares (22%) Defectos de las vas urinarias (13%) Infeccin congnita (adquirida durante el embarazo) Anormalidades cromosmicas 7.5% se asocia con embarazo mltiple Diagnstico Clnico: Paciente con crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional, dificultad a la palpacin de las partes fetales y la auscultacin de la FCF. En casos agudos presencia de disnea, dolor abdominal, sensacin de sobre distensin uterina y edema (abdomen, vulva, extremidades). Ecografa como medio diagnstico (confirma y descarta que no sean mellizos). Tratamiento
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Segn etiologa. Monitoreo riguroso de la cantidad de lquido amnitico y consultas de seguimiento. Ciruga en atresias, espina bfida y onfalocele. Los anenceflicos son incompatibles con la vida y son los que producen mayores volmenes de lquido amnitico), terminar embarazo. Administracin de indometacina: disminuye el flujo plasmtico renal del feto entonces orina menos. No se puede usar ms all de las 32 semanas porque produce cierre prematuro del conducto arterioso lo cual trae HTP va oral 26 mg cada 6 hs por 7 das o rectal en supositorios uno por noche por 3 das. Adems, en un muy buen tero-inhibidor. Si no se puede hacer el tratamiento farmacolgico se pueden hacer amniocentesis de a 200 ml por vez para evitar desprendimiento de placenta o rotura de bolsa. Parto (si las complicaciones ponen en peligro el bienestar del feto o de la madre, es posible que sea necesario un parto prematuro)

Complicaciones Desprendimiento de placenta: Amenaza de parto prematuro, ruptura de las membranas. El riesgo ms grave es la atona uterina postparto, que al estar tan desacopladas las fibras musculares del tero, no pueden contraerse produciendo hemorragias puerperales muy importantes. El secreto esta en que una vez diagnosticado el polihidramnios con el bebe a termino romper la bolsa haciendo que el liquido salga muy despacio y viendo que el bebe se encaje bien.

Plan de cuidados de enfermera en pacientes con polihidramnios

Diagnstico de enfermera Alto riesgo de ruptura prematura de membranas relacionado con cantidad excesiva de lquido amnitico. Problema Alto riesgo de ruptura prematura de membranas. Objetivo Disminuir el riesgo de ruptura prematura de membranas mediante actividades de vigilancia, tratamiento y control de la patologa. Actividades de enfermera Instruir a la paciente sobre la importancia de su reposo absoluto en cama para su saludy la salud del feto. Instruir a la paciente sobre signos de ruptura de membranas (salida de lquido serosanguinolento abundante por vagina, dolor piso plvico, etc.), y el aviso inmediato al personal asistencial. Toma de laboratorios ordenados para hemograma, glicemia, tipificacin y RH, examen de orina, VDRL, HIV, rubola, toxoplasmosis, citomegalovirus, y herpes. Relacionar los resultados de laboratorios con patologa de base y seguir tratamiento para la misma. Administracin de indometacina va oral 26 mg cada 6 hs por 7 das o rectal en supositorios uno por noche por 3 das o segn prescripcin mdica. Contraindicado despus de la semana 32 de embarazo. Preparacin de usuaria para tratamiento de amniocentesis y cuidados posteriores ante imposibilidad de tratamiento farmacolgico o falla del mismo. Evaluacin Mediante las actividades de enfermera no hay ruptura prematura de membranas. Diagnstico de enfermera Alto riesgo de hemorragia en puerperio relacionado con distensin de fibras musculares uterinas secundario a exceso de lquido amnitico. Problema Alto riesgo de hemorragia en puerperio. Objetivo Disminuir el riesgo de aparicin de hemorragia en puerperio mediante actividades de vigilancia, tratamiento y prevencin de la hemorragia. Actividades de enfermera

Valorar estado de sangrado vaginal cada 15 minutos las primeras 2 horas postparto y cada hora las siguientes 12. Valorar signos vitales enfatizando en frecuencia cardiaca y tensin arterial, valorar signos de perfusin sangunea como llenado capilar en cuatro extremidades y signos neurolgicos como Irritabilidad, dolor de pecho, dificultad para respirar, mareos o vrtigo, especialmente cuando se est de pie, dolores de cabeza, y fatiga, diaforesis que indican anemia. Si presenta sangrado vaginal moderado severo persistente, iniciar masaje uterino, administrar Hartman 2000 c.c. en bolo e informar al medico de turno. Administrar medicamentos como oxitocina y/o ergonovinicos para disminuir la aparicin de atona uterina. Si persiste sangrado excesivo administrar oxgeno por cnula nasal a 4 litros por minuto e iniciar cdigo rojo. Informar a los familiares. Oligohidramnios El oligohidramnios es un trastorno en el que la cantidad de lquido amnitico que circunda al feto es insuficiente. Se debe en la mayora de los casos, a una insuficiencia placentaria con disminucin del flujo sanguneo placentario. Se presenta en aproximadamente el 4 por ciento de todos los embarazos. Se define oligohidramnios como un ndice de lquido menor de 5 cms por ILA. El lquido amnitico es importante para el desarrollo de los rganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de lquido durante perodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los pulmones llamado hipoplasia pulmonar. La restriccin del crecimiento intrauterino tambin est relacionada con las cantidades reducidas de lquido amnitico. El oligohidramnios puede ser una complicacin en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresin del cordn umbilical y de aspiracin de meconio espeso. Causas Existen varias causas del oligohidramnios. Generalmente, est ocasionado por trastornos que inhiben o reducen la produccin de lquido amnitico. Los factores relacionados con el oligohidramnios incluyen los siguientes:
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Ruptura prematura de membranas. Retardo del crecimiento intrauterino. Embarazo fuera de trmino. Defectos congnitos, especialmente malformaciones de los riones y del tracto urinario. Sndrome transfusional gemelo-gemelo.

Diagnstico Clnico: Altura uterina menor a la que le correspondera a la edad gestacional, las partes fetales son muy fciles de palpar por Leopold, la auscultacin es muy buena los movimientos del bebe estn disminuidos, la madre si tiene contracciones, son muy dolorosas. Ecogrfico: (corrobora la clnica)

Tratamiento del oligohidramnios Leve ha moderado: despus de 26 semanas antes de las 34 semanas y prfil biofsico normal, tratamiento ambulatorio: administracin de inductores de la madurez pulmonar fetal, lquidos, protenas, vitaminas, reposo, realizar pruebas de perfil biofsico, conteo de movimientos fetal. Segn etiologa. Durante el trabajode parto se puede hacer amnioinfusin (por va transvaginal y por medio de una sonda que llega a la cavidad amnitica y le ofrece solucin fisiolgica) lo que permite que durante el trabajo de parto no desciendan los latidos del bebe y pueda tener un parto normal disminuyendo el riesgo de cesrea, aunque tiene poco uso. Severo: ingreso inmediato, administracin de lquidos parenterales, amnioinfusion, inductores de la maduracin pulmonar fetal, en caso de prematuridad, perfil biofsico, e interrupcin del embarazo si el perfil biofsico da igual o por debajo de 6 o en su defecto hay datos de madurez pulmonar fetal. * Si el embarazo es a trmino, realizar prueba de estrs a la oxitocina, si hay condiciones para parto vaginal en su defecto interrumpir el embarazo va alta. * Embarazo mayor de 35 semanas con peso fetal mayor de 4 libras se prefiere terminar el embarazo. Complicaciones: 1. Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical. 2. Sufrimiento fetal. 3. Presencia de meconio en lquido amnitico. 4. Infeccin corioamnitica. 5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales. Diagnstico de enfermera Riesgo de lesin fetal relacionado con disminucin flujo sanguneo fetal secundario a prolapso umbilical por ruptura de membranas. Problema Riesgo de lesin fetal Objetivo Evitar el sufrimiento fetal mediante actividades indicadas y oportunas. Actividades de enfermera Valorar frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos para determinar presencia o no de sufrimiento fetal. Administracin de oxigeno por cnula nasal a 4 litros por minuto para prevenir sufrimiento fetal.
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Colocar a la madre en posicin decbito lateral izquierdo para evitar compresin de vena cava.

Instruir a la paciente sobre el test de Cardiff e indicar signos de alarma del mismo e informar al personal asistencial e informar sobre la importancia de su reposo absoluto en cama. Administracin de lquidos parenterales (SSN o Hartaman), antibiticos, e inductores de maduracin pulmonar segn prescripcin medica. Informar a la usuaria sobre la situacin presentada. Diagnstico de enfermera Riesgo de infeccin relacionado con ruptura prematura de membranas. Problema Riesgo de infeccin (spsis). Objetivo Disminuir el riesgo de infeccin mediante las actividades planteadas. Actividades de enfermera
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Valorar signos y sntomas de infeccin a nivel local como sistmico, con la toma de constantes vitales tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria y temperatura y la interpretacin de las alteraciones en las mismas, dolor en piso plvico en aumento, dolor a la palpacin etc. que indique infeccin local. Comprobar la ausencia o presencia de infeccin con la interpretacin de laboratorios. Tomar laboratorios prescritos por el mdico como urocultivos, hemograma Vigilar la presencia o salida de lquido seropurulento, o de aspecto verde oscuro espeso (meconio), que indique complicacin del estado de la paciente e informar de inmediato al mdico. Favorecer el confort de la paciente con la limpieza de dichas secreciones. Instruir a la usuaria sobre los signos de alarma antes mencionados para que informe al personal asistencial si presenta alguno de ellos. Administrar y evaluar la efectividad de antibiticos mediante la valoracin local y general de la paciente, determinando una buena evolucinsi es efectivo. En caso contrario, informar al mdico para cambio de antibioticoterapia.

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Bibliografa
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Temas de Obstetricia y Ginecologa. J A Oliva, pg. 302. http://www.nacersano.org/centro/9254.asp Hospital Materno Infantil, ciudad Habana. 2006 http://www.uvs.sld.cu/, universidad virtual de salud de Cubana http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/home.cfm Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina- Facultad de Medicina - UNNE Septiembre/2000 http://health.bwmc.umms.org