ATENCIN DEL NIO Y EL ADOLESCENTE ENFERMO

Uno de cada cuatro nios o adolescentes ha estado hospitalizado, donde se ven involucrados factores emocionales como personales, familiares, del equipo de salud y de la institucin que brinda la atencin mdica. La enfermedad y la hospitalizacin son eventos estresantes que significan una serie de cambios en la vida del nio y su familia. Estos cambios, necesariamente requieren que la familia y el nio realicen una serie de ajustes para adaptarse a la enfermedad, a la hospitalizacin y al tratamiento. La enfermedad tiene un impacto sobre el individuo; afecta el funcionamiento psicolgico, la imagen, los recursos emocionales, las capacidades mentales y el estado de nimo. La hospitalizacin y el diagnstico repercute en la familia en la distribucin de recursos, los roles, los patrones de internacin y la imagen colectiva; estos aspectos exigen todo un proceso adaptativo. A medida que la familia lo realiza, se produce un impacto en el individuo enfermo, en los miembros de la familia y en el grupo familiar total. Es necesario recordar que la hospitalizacin se acompaa de un signo de muerte, cuya intensidad depende de distintas variables como las caractersticas de la enfermedad, la connotacin social que sta tenga, la etapa del desarrollo del nio y su familia, la relacin con el mdico, etc. En definitiva, es necesario un reconocimiento de los procesos psicosociales que intervienen en la experiencia de enfermedad y hospitalizacin del nio y su familia. Para lograr esto, es necesario incluir a la familia del paciente, porque es un nexo importante con el nio e influye de una manera importante en la forma que el tratamiento es llevado a cabo. Esto se puede lograr adoptando una visin biopsicosocial del enfermar. El enlace de los diversos servicios clnicos con psiquiatra puede contribuir a integrar esta visin, ayudar a identificar los pacientes que presentan trastornos emocionales y favorecer los cuidados necesarios del equipo de salud previniendo el desgaste, los problemas de salud mental y fortaleciendo los factores protectores para que este sistema nio-familia- enfermedad-equipo de salud sea funcional para todos ellos.

TRASTORNOS ORTOPDICOS MS FRECUENTES

DEFORMIDADES DE TORSIN Y ANGULARES Un motivo frecuente de consulta es el hecho que el nio camine con los pies en rotacin interna o externa o que camine en genu varo o valgo. Alteraciones de Torsin El trmino anteversin corresponde a la rotacin anterior o posterior que presenta sobre su eje longitudinal la extremidad. La cabeza femoral normalmente se encuentra en anteversin respecto a los cndilos femorales. Esta anteversin, que al momento de nacimiento corresponde en promedio a 40, va decreciendo con la madurez esqueltica hasta llegar en promedio a 12. La tibia est normalmente rotada a externa y cambia desde los 5 en el nacimiento hasta los 15 en la madurez esqueltica. En el examen fsico hay que ver si la alteracin de torsin es esttica o dinmica. Se debe identificar cual es el componente rotacional de la tibia, la existencia de metatarso varo o de pie plano. Hay que tener presente que el 95% de las deformidades de torsin se resuelve espontneamente. El uso de frulas, plantillas y zapatos correctores no ha demostrado que afecten la historia natural del problema. En el tratamiento se debe insistir en la correccin de los hbitos posturales. Alteraciones Angulares. Durante el primer ao existe un genu varo que es fisiolgico. Entre los 18 y 24 meses las rodillas se ubican ms rectas para luego desarrollarse un progresivo valgo que tiene su mayor manifestacin alrededor de los 4 aos. Luego ste va disminuyendo hasta evolucionar, a los 7-8 aos, a un ligero valgo que es normal en el alineamiento del adulto. En la evaluacin de las alteraciones angulares es fundamental excluir las causas que producen esta deformidad en forma patolgica. Entre las causas figuran: infecciosas, metablicas; tumorales; endocrinas; osteocondrodisplasias; post-traumticas; deformidades congnitas; pseudoartrosis congnita de tibia; osteognesis imperfecta y Enfermedad de Blount. Es importante evaluar la laxitud articular y las deformidades asociadas. En el genu valgo hay que observar si es simtrico o no y establecer la distancia intermaleolar al estar las rodillas juntas, estando el paciente tanto acostado como de pie. Se acepta como normal hasta 7,5 y 10 cm. respectivamente. El estudio radiolgico, con una radiografa de extremidades inferiores en anteroposterior, est indicado en presencia de alteraciones como asimetra, deformidad severa, estatura bajo el percentil 5 y rpida progresin de la deformidad. El uso de zapato especial y plantilla no ha demostrado alterar la evolucin de la deformidad. La frula est indicada en algunos casos de enfermedad de Blount.

PATOLOGA DEL PIE Recin Nacido A esta edad se pueden encontrar alteraciones posicionales o estructurales (polidactilias, sindactilias, pie bot, astrgalo vertical.) Metatarso Varo: Existe una desviacin del medio y antepi hacia medial, pero el retropi est normal (diferenciacin con el pie Bot). Dependiendo de la severidad de la presentacin de esta deformidad, es el tratamiento indicado. Siempre debe tomarse una radiografa, con el pie en posicin anteroposterior y lateral con apoyo, para confirmar el diagnstico y descartar otra patologa (pie Bot), que clnicamente se pueden confundir. El tratamiento consiste en la colocacin de yesos correctores, uso de zapatos, uso de frula nocturna o simplemente de la observacin, dependiendo de la magnitud del problema. En el 85% de los casos se tienen buenos resultados funcionales en estudios realizados sobre la historia natural de la enfermedad. Si el metatarso varo persiste y es responsable de sintomatologa se puede corregir quirrgicamente. Pie Bot: Es una de las malformaciones ms frecuentes en ortopedia, con una incidencia aproximada de 1:1200 RN vivos. Afecta ms a los hombres (2:1 ) y se presenta en forma bilateral en el 50% de los casos. Es una malformacin compleja que compromete a todo el pie, existiendo clnicamente equino, varo, supinacin y cavo del primer metatarsiano. Radiolgicamente se caracteriza por presentar paralelismo entre el astrgalo y el calcneo en AP y L y la presencia de "escalerilla de metatarsiano" en la proyeccin lateral. El origen es en gran parte desconocido, pero existen causas neuromusculares que lo producen, por lo que estas deben ser siempre estudiadas. El tratamiento debe ser iniciado en forma precoz con yesos correctores, corrigiendo fundamentalmente el medio y antepi y luego se debe complementar con algn tipo de ciruga, la que se decidir dependiendo del pie. En nuestra casustica, slo el 5% de los pies no requiri de ciruga y el 30 % requiri de ms de un procedimiento quirrgico. Astrgalo vertical: Es llamado tambin pie plano convexo congnito o pie en mecedora. Clnicamente se presenta con la planta convexa y el retropi en equino y valgo. Existe una luxacin astrgalo-escafoidea; el astrgalo sigue el eje de la tibia, el escafoides se articula con el cuello del astrgalo y el calcneo se presenta en equino. La radiografa en anteroposterior y lateral confirma la deformidad. Se debe investigar la posible causa, ya que aproximadamente el 60 % de los pacientes presenta alguna alteracin neurolgica, como por ejemplo mielomeningocele. El tratamiento es siempre quirrgico alrededor del ao de edad. Antes de la ciruga, se utilizan yesos para evitar deformidades mayores.

Problemas en la Edad Escolar Pie Plano El pie plano consiste en la prdida del arco longitudinal medial; esta prdida de arco es considerada como un evento fisiolgico, hasta los 4 aos. El pie plano flexible se caracteriza por el hecho de que, al no estar el pie en apoyo, se forma el arco longitudinal, lo que tambin sucede al colocarse en punta de pie y al hiperextender el primer ortejo. Los nios con esta deformidad a menudo presentan una hiperlaxitud ligamentosa y habitualmente son asintomticos. En algunos casos pueden presentar dolor en el 1/3 distal de la pierna y en la planta del pie. Si un pie plano flexible es doloroso, se debe buscar alguna causa orgnica responsable del dolor y se debe estudiar la extremidad radiolgicamente.

Si el nio es asintomtico no tiene indicacin de tratamiento y slo se deber explicar a los padres en que consiste la deformidad. Hay estudios que demuestran que el uso de plantillas y zapatos ortopdicos no alteran la evolucin natural de esta deformidad. Si hay sintomatologa, tiene indicacin el uso de algn tipo de plantilla, previo estudio, insistiendo a los padres que es slo un tratamiento sintomtico.

Pie Cavo Corresponde a un aumento exagerado del arco longitudinal medial, con ortejos en garra y retropi en varo. Hay que estudiar la presencia de enfermedades neuromusculares. El tratamiento es esencialmente ortopdico, con plantillas, y en algunos casos quirrgicos.

DISPLASIA Y LUXACIN CONGNITA DE CADERA Una de las malformaciones ms frecuente en ortopedia es la displasia de cadera, que tiene una incidencia de alrededor 1: 500 RN vivos. Afecta ms a las mujeres en una relacin de 6:1. El trmino displasia de cadera se define como el retardo en el desarrollo de los elementos que constituyen la articulacin de la cadera. Luxacin de cadera se define como la prdida de la relacin total entre la superficie articular de la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea. Subluxacin corresponde a la perdida parcial de la relacin. Se considera a la luxacin y a la subluxacin como secuelas de una displasia no diagnosticada La etiologa de la luxacin de cadera es desconocida pero existen varios factores que pueden contribuir a la aparicin de ella, como: laxitud ligamentosa; factores genticos; factores ambientales; factores mecnicos, como distosias de posicin. Lo fundamental en esta patologa es el diagnstico precoz. Entendemos como tal a aqul que se hace en el primer mes de la vida. Para poder llegar a este diagnstico en forma temprana se necesita de personal adecuadamente entrenado y sensibilizado. El diagnstico se puede sospechar en forma clnica por los datos anamnsicos y hallazgos en el examen fsico que se manifestarn de acuerdo a la edad del paciente. Los signos clnicos de sospecha corresponden a: Signo de Ortolani y Barlow; limitacin de la abduccin; signo de Galeazzi; asimetra de pliegues; signo de Rose Nelaton y signo de Trendelemburg. La presencia de alguno de estos signos es slo un ndice de sospecha y se debe confirmar el estudio por imgenes, ya sea con una radiografa de pelvis en posicin anteroposterior y simtrica, o con una ecografa.

Diagnstico Radiolgico La radiografa de pelvis debe ser simtrica; para ello hay que fijarse que los agujeros obturadores y las alas ilacas sean simtricas a ambos lados. Hay que trazar la lnea de Hilgenreiner, que corresponde a aqulla que pasa por el borde superior de ambos cartlagos trirradiados. Se debe dibujar la lnea acetabular que corre tangencial al ctilo. Entre estas ambas lneas se forma un ngulo que corresponde al ngulo acetabular, que en condiciones normales, debe medir menos de 30. Se considera completamente patolgico cuando el ngulo mide ms de 36. Otra lnea a dibujar es la de Perkins que corre por el borde lateral del acetbulo y es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner. Esta lnea debe cruzar la unin de los 2/3 mediales con el 1/3 lateral de

la regin epifisiaria proximal del fmur o si est presente el ncleo femoral, ste debe quedar completamente medial a esta lnea. Cualquier lateralizacin del fmur respecto a esta lnea corresponde a cierto grado de descentraje de la cadera. La ecografa es un mtodo no invasor, seguro, que permite identificar adems de la estructura sea (visible en la radiografa ), la estructura cartilaginosa, muscular y cpsula articular (no visible radiolgicamente). Este examen permite diferenciar claramente si la cabeza femoral est centrada o no. Tratamiento El objetivo del tratamiento es obtener una cadera clnica y radiolgicamente normal al finalizar el crecimiento. Para poder obtener esto, insistimos en lo fundamental del diagnstico precoz. Mientras ms pequeo es el paciente cuando se inicie el tratamiento, mayor es la posibilidad de obtener buenos resultados. Cuando se tiene el diagnstico de luxacin de cadera, se debe iniciar el tratamiento con algn mtodo ortopdico, que puede ser el cojn de abduccin o el aparato de Pavlik. La opcin personal es por las correas de Pavlik, porque es un mtodo dinmico que sirve adems como prueba teraputica. Frente al fracaso de tratamiento ortopdico, o en nios mayores de un ao, el tratamiento debe ser la reposicin en forma quirrgica de la cabeza femoral en el acetbulo. ALTERACIONES EN LA ESPALDA. Escoliosis: se llama as a las desviaciones o curvas de la columna vertebral. Suele provocar que los hombros, las clavculas, las mamas, las escpulas o los pliegues de la cintura estn a distinta altura. Los padres suelen decir que los nios andan desgarbados y suelen insistirles para que se pongan rectos. Se desconoce la causa de la escoliosis, aunque hasta en un 20% de los casos hay otros casos en la familia. Puede empezar a manifestarse a cualquier edad, desde el nacimiento, aunque es ms frecuente que lo haga en la adolescencia. Salvo los grados severos no suele producir dolor importante, por lo que si aparece hay que estudiar otras causas. El tratamiento de la escoliosis depende de la gravedad de la misma, que se mide en grados, variando desde la mera observacin de la evolucin, hasta la utilizacin de corss o realizacin de ciruga. Hay que tener en cuenta que algunas escoliosis son progresivas con la edad, siendo el riesgo de progresin mayor en las nias, y cuanto antes aparece. Xifosis o giba: es la deformidad de la espalda, con redondeo de la misma al mirarla de perfil, apareciendo una giba, principalmente en su parte superior. Muchas de ellas son producidas por malas posturas, pudiendo el nio corregir espontneamente la joroba. Aunque originan gran preocupacin en los padres, no es necesario ningn tratamiento excepto ensear a modificar su postura. Existen otras gibas producidas por enfermedades de la columna vertebral que suelen provocar dolor y que el pediatra diagnosticar con una radiografa. El tratamiento, al igual que la escoliosis, va a depender de la severidad de la misma, precisando observacin, corss, yesos y, excepcionalmente, ciruga.

TORTICOLIS CONGENITA Debido a problemas en la posicin del feto en el tero durante el embarazo pueden producirse contracturas musculares a nivel del cuello que originan que, cuando nace, el nio tenga una postura fija, o casi fija, inclinando la cabeza siempre hacia un lado. En dicho lado en ocasiones se palpa un bulto duro. Puede dar lugar a asimetras en la forma de la cara y cabeza. Suelen mejorar con ejercicios de estiramiento del msculo afectado, aunque la deformidad de cara y crneo puede tardar hasta 18 meses en desaparecer. Algunos casos van a precisar tratamiento quirrgico. Tienen que ser

valorados por un pediatra para averiguar si los problemas de espacio dentro del tero han podido afectar tambin a los pies o caderas. PRONACION DOLOROSA O CODO DE NIERA. Es un accidente domstico que se produce con frecuencia en nios entre 2 y 5 aos, al ser levantados de forma brusca por las muecas, producindose una luxacin salida del codo. El nio se queda sbitamente con el brazo inmvil, extendido, pegado al cuerpo, con la palma hacia detrs, sin querer moverlo ni coger nada con esa mano. Es conveniente realizar con prontitud las maniobras de reduccin de la luxacin. Tras ellas el nio recupera rpidamente la movilidad del brazo sin necesitar ningn otro tratamiento. Una vez que se ha producido un episodio de stos hay mayor propensin a sufrir otros. Para prevenirlo se deben limitar los movimientos y juegos de alzado por las muecas en los nios de estas edades. El problema va mejorando espontneamente con la edad. DOLORES DE CRECIMIENTO Son dolores que se presentan entre los 3 y los 12 aos de edad, que tienen una evolucin intermitente, preferentemente al final del da, a nivel de piernas, muslos, pantorrillas o detrs de las rodillas. No se acompaa de cojera ni limitacin de la actividad. Se piensa que se producen por estiramiento de los msculos y tendones durante las fases de crecimiento de los huesos largos. Desaparecen espontneamente sin necesidad de tratamiento.

ONCOLOGA PEDITRICA

El cncer infantil tiene cada vez ms importancia en el mbito de la pediatra; entre otras razones por ser la segunda causa de mortalidad en la infancia. La posibilidad de detectar alteraciones genticas y moleculares en las clulas tumorales puede permitir individualizar el riesgo de los pacientes y, en consecuencia, utilizar tratamientos igual de efectivos pero menos txicos. Aspectos psicosociales del nio con cncer y su familia : Necesidad de informacin del diagnstico, pronstico y tratamiento Aspectos emocionales de la familia ante el nio con cncer Necesidad de expresin/manejo de las respuestas emo cionales del nio y su familia ante el cncer Necesidad de funcionar/resolver efectivamente ante la problemtica econmica del costo del tratamiento Balancear las necesidades emocionales y materiales de la familia Mantener las relaciones de trabajo del padre(s) en un marco de efectividad Enfrentarse a la posibilidad de fracaso-muerte.

LEUCEMIAS:

Leucemia aguda linfoblstica Leucemia aguda no linfoblstica Leucemia mieloblstica sin maduracin (M1) Leucemia mieloblstica con maduracin (M2) Leucemia promieloctica (M3) Leucemia mielomococtica (M4) Leucemia monoctica (M5) Eritroleucemia (M6) Leucemia megacarioblstica (M7) Leucemia mieloctica crnica

TUMORES OSEOS: Condroma Es muy frecuente y se ubica de preferencia en los huesos de manos y pies; puede ser mltiple (condromatosis) y sistematizada (en un hemicuerpo: enfermedad de Ollier) o asociarse con hemangiomas cutneos o viscerales (sindrome de Maffucci). Son lticos, insuflantes y diafisiarios; a rayos, muy bien delimitados y con pequeas calcificaciones; al microscopio, se presentan en forma de lbulos de cartlago hialino normotpico, confluentes. Condroblastoma Es un tumor epifisiario y benigno, pero puede recurrir. Algo ms frecuente en hombres, afecta a menores de 20 aos. Es una lesin ltica, bien delimitada. Al microscopio se observa proliferacin difusa de condroblastos sin atipias, con frecuentes foquitos necrticos con depsitos clcicos , uno que otro foco de aspecto cartilaginoso y moderada proporcin de clulas gigantes multinucleadas. Puede asociarse con quiste seo aneurismtico. Fibroma condromixoide Corresponde a una forma de condroma, no de fibroma. El tumor es metafisiario y benigno, pero puede recurrir, especialmente en nios menores; se lo observa generalmente antes de los 20 aos de edad. Es ltico, excntrico, de contorno policclico. El tejido es de aspecto cartilaginoso, amarillento, en partes mixoideo, en partes granuloso. Al microscopio es llamativo el aspecto mixoideo, con clulas irregulares, estrelladas, sin mitosis; se disponen en pseudolbulos ms celulares en la periferia, donde tambin se reconocen vasos sanguneos y clulas gigantes multinucleadas. Osteoma Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y crneo, en relacin con senos paranasales; est constituido por tejido seo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes cutneos (sndrome de Gardner). Osteoblastoma Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero carece de reaccin esclertica perifocal, mide ms de 2 centmetros y no tiene el dolor caracterstico. Es de ubicacin ms bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han descrito algunas formas agresivas , recurrentes, pero que no han dado metstasis. Osteosarcomas (sarcomas osteognicos) Son tumores malignos en que la clula neoplsica genera directamente sustancia osteoide. Es muy agresivo y es el ms frecuente de los tumores malignos primitivos del esqueleto. Tiene alguna predileccin por los varones, se origina en la medular de la metfisis de un hueso largo, preferentemente la inferior del fmur, superior de la tibia y superior del hmero, pero puede afectarse cualquier hueso. Su mayor frecuencia se observa en la segunda mitad de la segunda dcada de la vida. Si aparece ms tardamente casi con seguridad puede decirse que es secundario a otra lesin: radiacin, enfermedad de Paget, infarto, etc. Se han descrito casos multifocales en nios.

Dependiendo del grado de calcificacin del osteoide neoformado, el radilogo describe formas lticas y esclerticas . El patlogo observa habitualmente compromiso de toda la metfisis, extensin hacia la difisis por el canal medular, permeacin del tejido seo, del periostio e invasin de partes blandas, generalmente dando lugar a una gran masa tumoral que puede comprometer hasta la piel. Es muy poco frecuente la invasin del cartlago metafisiario. Al microscopio se observa proliferacin de clulas muy atpicas que generan cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay proporcin variable de clulas cartilaginosas y fibroblsticas atpicas. Las clulas neoplsticas pueden ser muy pleomorfas. Se han descrito variedades de osteosarcomas: telangectsico (con vasos y espacios sanguneos muy prominentes, es poco calcificado y de conducta muy agresiva); de clulas pequeas (muy agresivo, apenas forma osteoide; puede confundirse con un cuadro inflamatorio); bien diferenciado; condroblstico; fibroblstico, periostal, etc. Osteosarcomas posradiacin Se denominan as los que aparecen despus de 3 aos de la radioterapia, con dosis de 3.000 rads o ms, en sitios previamente sanos o con lesin benigna comprobada. Se han descrito casos de sarcomas por radiacin interna (ingestin o inoculacin). Son clnicamente muy agresivos. Tambin se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos posrradiacin. Sarcoma de Ewing Es un tumor maligno muy agresivo que afecta principalmente a menores de 20 aos, sobre todo a nios. Se desconoce su histognesis precisa; se supone que se origina en alguna clula mielorreticular primitiva. Tiene preferencia por la pelvis y difisis de los huesos de las extremidades inferiores; puede ser multifocal. Dolor y fiebre son sntomas frecuentes y, entonces, puede confundirse con una osteomielitis. Es fuertemente ltico, invasor, frecuentemente forma una gran masa tumoral extrasea. Da sus metstasis en pulmn, ganglios linfticos y otros huesos. Macroscpicamente es un tumor blanco, blando, brillante, algo friable, con frecuentes hemorragias y focos necrticos. Al microscopio hay proliferacin montona de clulas pequeas dispuestas en brotes slidos, los focos necrticos y hemorrgicos son frecuentes; a veces las clulas viables se disponen slo alrededor de un vaso, dando un aspecto caracterstico en pseudorroseta. Los ncleos son pequeos, basfilos, irregulares; el citoplasma es escaso, mal delimitado y puede contener glicgeno, elemento importante en el diagnstico diferencial con otros tumores de clulas redondas pequeas. La microscopa electrnica no muestra signos de diferenciacin. Se han descrito casos de ubicacin extraesqueltica. Linfomas seos Pueden ser primitivos o representar el compromiso del esqueleto de linfomas diseminados. Puede adoptar cualquiera de los tipos citolgicos habituales, principalmente las formas linfoblsticas e histiocticas, es decir, clulas de tamao mediano a grande, con citoplasma bien definido, ncleos redondos u ovales claros y presencia de una definida trama de fibras reticulares. Generalmente son multifocales y se ubican de preferencia en las difisis, las que con frecuencia muestra un aspecto radiolgico apolillado ; infiltran la cortical y el periostio, con frecuencia hay invasin de msculos y partes blandas vecinas. Los pacientes son generalmente mayores de 25 aos. Cordoma

Se origina en los restos notocordales que constituyen los ncleos pulposos de los discos intervertebrales. Aparece en los extremos de la columna, cervical en los menores de 20 aos, y sacro-coccgeo en los mayores de 40 aos. Es rosado o amarillento, gelatinoso, expansivo e infiltrante. Al microscopio, muestran clulas grandes, con abundantes vacuolas ocupadas por material mucoide PAS positivo (clulas fisalforas ; fusaliv" (physals), vescula ). La recidiva postoperatoria es la regla; las metstasis son excepcionales.

EL NIO CON VIH/ SIDA

La infeccin con el VIH sigue siendo una de las epidemias ms devastadoras de la historia, afectando de manera desproporcionada a las ms vulnerables, incluidas mujeres y nios. En 2007, a nivel mundial, los nios y nias menores de 15 aos de edad constituyeron el 17% de las nuevas infecciones, lo que representa 2,1 millones de la cifra proyectada de 33,2 millones de personas que viven con el VIH. Se calcula que en Amrica Latina y el Caribe 1,9 millones de personas vivan con el VIH en 2007; de estas, 55 mil 104 eran menores de 15 aos. Con una prevalencia promedio de VIH de 1%, el Caribe sigue siendo la regin que registra la segunda prevalencia ms alta despus de frica al sur del Sahara, con una cifra proyectada de un cuarto de milln de personas infectadas. En 2007, 108 mil 550 personas en Amrica Latina y 20 mil 247 en el Caribe sufrieron nuevas infecciones por el VIH. Al inicio de la epidemia, pocos habran predicho que los nios y jvenes constituiran el grupo ms afectado. Los jvenes ya representan 420 mil infecciones en Amrica Latina y el Caribe, y contraen el virus principalmente por actividad sexual sin proteccin. Mltiples factores aumentan su vulnerabilidad, incluida la carencia de informacin, habilidades, servicios y productos. Ms all de su propia infeccin, nios y adolescentes son afectados debido a la enfermedad y muerte de sus progenitores y cuidadores. Adems de aquellos dejados hurfanos por el sida, en la regin muchos nios y nias viven con progenitores crnicamente enfermos, y sufren discriminacin y aislamiento. La falta de prevencin de la transmisin vertical del VIH acrecienta el nmero de nios y nias que entran al mundo con VIH, siendo causa importante de la morbilidad y mortalidad entre los pequeos, especialmente en los pases en desarrollo. A nivel regional, la gran mayora de los nios y nias fueron infectados mediante la transmisin de madre a hijo, que ocurre cuando una embarazada seropositiva transmite el virus a su beb durante el embarazo, parto, alumbramiento o amamantamiento. Los nios tambin pueden contraer el virus por la transfusin de sangre contaminada, los productos sanguneos, y las agujas y jeringas contaminadas, as como por el abuso sexual. En ausencia de intervenciones, el riesgo de transmisin del VIH de madre a hijo es aproximadamente de 15% a 30% si la madre no amamanta al nio y puede aumentar hasta a 30%-45% con la lactancia prolongada. Sin embargo, dicho riesgo puede reducirse a menos del 2% con intervenciones econmicas y efectivas como la administracin de profilaxis antirretroviral a la mujer durante el embarazo y parto, y al beb poco despus del nacimiento, junto con prcticas de parto seguras, consejera y alimentacin sustitutiva.

EL ADOLESCENTE CON ETS, VIH/SIDA

Con respecto a la distribucin de ETS en la poblacin adolescente, el ndice de prevalencia en mujeres adolescentes sexualmente activas de Estados Unidos comprende: C. Tracomatis (8-25%). N. Gonorrhoeae (3-18%). Trichomonas (0-48%). Infeccin por VPH (3-33%).

La adolescencia ha sido sealada como una etapa en la que existe un elevado riesgo de exposicin a las ETS. FACTORES BIOLGICOS La inmadurez del sistema reproductivo de las adolescentes supone una mayor susceptibilidad para las ETS por diferentes motivos. ACTIVIDAD SEXUAL Edad de inicio de la actividad coital Se ha producido un adelantamiento en la edad de inicio de la actividad coital y una tendencia a la equiparacin de la edad entre los dos sexos en la primera relacin coital, aunque en nuestro pas existe una mayor precocidad en los varones que en las mujeres(15,3 aos frente a 16,1 aos). Esta disminucin de la edad de inicio de la actividad coital posiblemente este influenciado por: Eficacia y divulgacin de los mtodos anticonceptivos. Bajo nivel cultural de los padres. Falta de creencias religiosas. Precocidad de la menarquia. Inestabilidad familiar. Mayor permisividad cultural y social.

Nmero de parejas sexuales

Cuando existe un mayor nmero de parejas sexuales, mayor es el riesgo de adquirir una ETS, sobre todo cuando existen ms de 6 compaeros sexuales en el ltimo ao. Estudios recientes sealan que en la actualidad existe un mayor porcentaje de adolescentes que tienen ms de 6 parejas sexuales en el ltimo ao. Prcticas sexuales Las pacientes con ETS exhiben una mayor conducta sexual de riesgo que la poblacin general y el punto culminante del problema de continuar la conducta sexual de riesgo estn entre los jvenes varones homosexuales. La adolescencia es un periodo de la vida en la que es frecuente la experimentacin sexual, siendo la actividad sexual de los adolescentes no planificada ya que el sexo para los adolescentes es una fuente de placer y confirmatorio de su libertad. En la relacin sexual, el sexo se percibe como algo espontneo y romntico, excluyendo el planteamiento de las medidas de prevencin frente a ETS y SIDA.

FACTORES PSICOSOCIALES La adolescencia es una etapa marcada por cambios psicolgicos con inestabilidad psicolgica y emocional e importantes contradicciones. La adolescencia es un perodo de la vida en el que en la bsqueda de la propia identidad es frecuente la experimentacin, tanto a nivel de sustancias txicas como de relaciones sexuales con la realizacin de prcticas de riesgo (por ejemplo tragar semen, coito anal en adolescentes homosexuales o bisexuales). A ello se le une un fuerte sentimiento de invulnerabilidad frente a enfermedades y eventos negativos favorecidos por la inexperiencia y la pobreza cultural, acompaado de un sentimiento de autosuficiencia y una inhabilidad para defender decisiones.

FACTORES EDUCATIVOS La falta de educacin sexual acta como un factor de riesgo para las ETS. Esta falta de educacin se ha debido al temor a incitar las relaciones sexuales, pero en un informe de la OMS se destaca que la educacin sexual no fomenta una mayor actividad sexual sino que ms bien lo que hace es retrasar el inicio de las relaciones sexuales y potenciar un mejor uso de los mtodos anticonceptivos. FACTORES AMBIENTALES Existe una gran influencia por parte de los medios de comunicacin social en donde se bombardea a los adolescentes con mensajes sobre lo atractivo del sexo sin orientar en los aspectos preventivos.

PROBLEMAS DE ADAPTACIN SOCIAL EN EL ADOLESCENTE; VIOLENCIA, PANDILLERISMO

El problema violencia como muchos piensan, no es un fenmeno moderno, al contrario; durante siglos generaciones de padres y madres, educadores y educadoras, maltrataban a los nios pensando quizs que hacan bien. Tales concepciones ticos morales de corte tradicional que se mantiene hasta hoy sustentan una educacin vertical, represora, de discriminacin, obediencia, respeto y que, en ltima instancia lo que fomenta es la dependencia. La pandilla es una forma de habitar la ciudad adoptada por muchachos de la pobreza en el intento de sortear los complejos desafos que trajo consigo el siglo XXI. La condicin que la define, es lo que se ha llamado el tiempo paralelo, esto es, el tiempo de la agrupacin pandillera es uno distinto y al margen del tiempo social establecido. La metfora del tiempo paralelo enfatiza la fractura que establecen estos muchachos con las dinmicas sociales que, an en medio de la precariedad, continan congregando al resto de personas que les rodean. Como resultado la pandilla instaura una verdadera vida al margen segn lo revelan tres rasgos: la fractura con lo instituido; la entrega al grupo y la adopcin de las prcticas conflictivas; y el sentido del respeto. Respecto a la familia, en primera instancia, se desata un intenso conflicto. Pocos abandonan la casa, el hecho de que el barrio sea ncleo de referencia se los impide. El conflicto familiar es predecible. Las actividades propias de la pandilla, entre otras la ausencia de una ocupacin socialmente productiva, tarde o temprano genera fricciones que por lo general se intensifican con el paso del tiempo. La educacin, en segundo lugar, es la que sufre mayor distanciamiento. Frente a la desocupacin y el conflicto familiar la esquina y el grupo se devoran a sus miembros, es el rasgo preponderante. Unos pocos estudian y otros tantos ms trabajan, ms la generalidad viene a ser la prdida de sentido tanto de la actividad escolar como de la ocupacin productiva. El vaco generado por la precariedad institucional se llena de contenidos alternativos. El grupo de amigos el primero, en l se invierte cada vez ms tiempo hasta que termina convertido en el espacio de intercambio y circulacin con el otro. Una vez adentro, la entrega a ley interna no admite titubeos, se pertenece bajo la obligacin de realizar los apoyos que sea preciso prestar a los dems, pero tambin con la certeza del cuidado que el grupo brinda a quien observe sus reglas y determinaciones. La proteccin del grupo, adems, pasa por el despliegue de un afecto y una solidaridad capaz de llenar los ms recnditos recovecos del alma. Los dos rasgos anteriores lo afirman, el pandillero se mantiene al margen de los flujos institucionales entregado, a cambio, a la vida del grupo y su trasgresin violenta. Hace falta, sin embargo, un tercer y ltimo rasgo: el horizonte de sentido sobre el que el grupo construye su experiencia. A la pandilla no la convoca alguna actividad expresiva.