5.

Esdfago

El edfago constituye el objeto de estudio de diversas disciplinas; por tanto, aqui nos ocuparemos de sus aspectos otorrinolaringologicos y, sobre todo, de 10s aspectos diagnosticos, clinicos y terapkuticos endoscopicos a nivel del esofago.

mas las fibras musculares lisas, y en el tercio inferior hay unica y exclusivamente fibras musculares lisas. El esofago presenta tres estenosis fisiologicas (fig. 5.1): I. Estenosis superior = boca esofagica (esfinter superior; musculo cricofaringeo, es decir, pars Jiindi.formis del musculo constrictor inferior de la faringe). 2. Estenosis media ("estenosis aortica"; determinada por el entrecruzamiento del edfago con el arc0 aortic0 y el bronquio principal izquierdo). Distancia de la arcada dentaria superior: alrededor de 27 cm en el adulto. 3. Estenosis inferior = en su mas amplio sentido "cardias" (esfinter inferior a la altura del hiato esofagico). Distinguimos ademas una porcion cervical y otra torLica del esbfago. Vascularizacidn segmental: al igual que el drenaje linfatico. Inervacidn somatica mixta (pares 1X y X) y vegetativa (simpatico).

Anatomia aplicada
El esofago comienza a nivel del borde inferior del cartilago cricoides (a la altura de CVI) y finaliza a nivel del cardias (a la altura de DXI). En el adulto la boca del esofago se encuentra a unos 15 cm de la arcada dentaria superior y el cardias, a 35-4 1 cm aproximadamente; la longitud global del esofago es de unos 26 cm. Este tub0 de transporte alimentario posee una pared susceptible de distenderse y de contraerse con una sobrecarga mecanica considerable (revestimiento interno: epitelio plano estratificado no cornificado; diversas capas: po; fuera musculatura longitudinal, por dentro musculatura anular y tambikn grupos musculares de disposition espiroidea) (fig. 5.1). La musculatura esofagica es estriada en su tercio superior; en su tercio medio encontramos una musculatura mixta en la que gradualmente predominan mas y

Fisiologia y f isiopatologia
El esofago posee una movilidad activa (propia) y una movilidad pasiva (subsiguiente a la respiration y a 10s grandes vasos arteriales y al propio corazon). Durante la deglucion distinguimos una fase oral (voluntariamente controlada e iniciada), otra fase faringea y una tercera esofigica (ambas desencadenadas reflejamente por el contact0 del bolo alimenticio con la pared posterior de la faringe, susceptible de reconocer por la elevation de la laringe) (pag. 182). La boca del esofago (esfinter superior) y el cardias (esfinter inferior) nonnalmente esdn cerradas; la boca se abre durante la deglucion, mientras que el cardias se abre como respuesta a las ondas peristilticas que sucesivamente llegan a 61. Para el analisis de las funciones esfinterianas y de transporte se utilizan: radiografias con contraste, radiocinematografia y manometria esofhgica (determination intralumhar de-las variaciones de presi6n en el esofago, pap. 27 I 1. Las alteraciones del peristaltismo y del tono son posibles por: a) obsdculos mecanicos y estenosis y b) parhlisis de 10s mdsculos y/o de 10s nervios (tabla 3.7). En el llamado "presbiedfago" se presentan alteraciones de la coordination de 10s diferentes movimientos con aumento de las contracciones (terciarias) y fases atonicas. La consecuencia puede ser un tdnsito alimentario francamente alargado.

Fig. 5.1. a) Es6fago con estenosis fisiologicas (1-111).b) Corte transversal del es6fago. que muestra las distintas capas de su pared.

Fig. 5.2. Hallazgos tipicos en la exploracibn con contraste del es6fago. a) Estenosis por quemaduras. 6) Diverticula de traccibn. c) Diverticulo por pulsion. d) Acalasia con megaes6fago. e) Espasmo esofagico idiopfrtico. f) Varices esofagicas. g) Compresibn extrinseca del es6fago. h) Neoforrnacion benigna intraluminal. i) Carcinoma de esbfago. j) Fistula esofagotraqueal (H). (Segun Schwarz.)

Metodos de exploraci6n Exploracion clinica

Inspecci6n y palpaci6n externa del cuello (enrojecimiento, tumefaccion, dolor, p. ej., de las vainas vasculares; dibujo venoso aumentado, aumento de 10s ganglios linfaticos). Auscultation a lo largo del recorrido esofagico. Exploraci6n otorrinolaringol6gica completa (tambien exploracion de 10s pares craneales IX, X y XI1 y control de la faringe y de la laringe).

Exploracion radiologica del esofago

Radiografia con contraste, eventualmente tomografia, radiocinematografia y radioquimografia para el analisis de 10s distintos componentes funcionales de la dinamica esofagica y para otras cuestiones diagnosticas. Gammagrafia para la determination del reflujo. Sobre todo se emplea la radiografia contrastada, que permite estudiar la mucosa y la luz (p. ej., con sulfato de bario en suspensi6n). Los hallazgos tipicos de la radiografia contrastada se presentan en la figura 5.2.
Nota: No debe utilizarse bario cuando se sospecha una perforation, un cuerpo extrario o cuando existe peligro de aspiracibn, asi como tarnpoco en 10s recibn nacidos con sospecha de atresia esoffrgica. El bario enmascara el cuerpo extraiio, se adhiere a la rnucosa e impide la subsiguiente exploraci6n endosc6pica. Una exploraci6n radiol6gica (sin medio de contraste) deberia preceder siempre a la esofagoscopia, a menos que exista una situaci6n de emergencia que obligue a una actuaci6n inmediata.

Esofagoscopia
Fig. 5.3. Esofagoscopia con esofagoscopio rigido: 1, esofagoscopio estandar; 2, esofagoscopio "neumatico" con ventana estanca cambiante en el punto de entrada o de origen del esofagoscopio; 3, 6ptica esoffrgica con tub0 guia para 10s instrumentos; 4, pinza endosc6pica; 5 y 6, diversos instrumentos y terminales auxiliares.

Puede realizarse con instrumentos rigidos o flex i b l e ~ (esofagoscopios). Ambos mktodos son complernentarios; segun la situaci6n y el objetivo perseguido, debe indicarse el empleo de uno u otro tip0 de instrumentos y a veces es necesario el uso de ambas modalidades. La esofagoscopia con tubo rigido constituye un campo de actuation clasico del otorrinolaringo-

ESOFAGO

Principio de ufilizacidn

El endoscopio de fibra de vidrio ("fibroscopio") puede emplearse en pacientes con anestesia local y sedacion. Se coloca al enfermo en decubito lateral izquierdo. Simultlneamente puede realizarse la gastroscopia y la duodenoscopia en la misma sesion ("panendoscopia"). Indicaciones: tabla 5.1.

Manometria
Fig. 5.4. Esofagoscoplo rigldo introducido en el esofago.

Se mide la presi6n intraluminar en el es6fago a distintos niveles (p. ej., por encima de 10s esfinteres). Pueden emplearse distintos mttodos:

logo. Con este mktodo se puede resolver el 95 % de todos 10s problemas endoscopicos a nivel esofagico. La figura 5.3 nos muestra 10s esofagoscopios rigidos y 10s instrumentos cornplementarios.
Principio La esofagoscopia rigida se realiza en la actualidad bajo narcosis e intubaci6n (porque asi es menos molesta para el enfermo y la faringe y la musculatura esofagica estan relajadas). Los esofagoscopios poseen una iluminacion proximal o bien distal (actualmente casi siempre luz fria con fibra de vidrio); tambien es posible el empleo de sistemas opticos de ampliacion, asi como de sistemas de lavado y aspiracion continua, la introduccibn de instrumentos para extraction, escision, coagulation, agujas de inyeccion, etc. Finalmente, tambien existen instrumentos que permiten crear un aumento de presion neumitica en el endoscopio y en el esbfago (insuflacion de determinados tramos esofagicos), asi como el empleo de laser y foto y cinematografia. La introduccion del tubo se realiza con el paciente acostado en decubito supino y relajado bajo el control de la oro- y de la hipofaringe, junto con 10s senos piriformes y la boca del esofago; posteriormente se explora la totalidad del tubo esofagico hasta la regibn del cardias (fig. 5.4). Los endoscopios de diametro grande hacen posible el trabajo en una superficie relativamente amplia de la luz y/o de la pared esofigica. Permiten informar sobre la elasticidad, la rigidez, la forma, etc. de la pared esofagica. Indicaciones: tabla 5.1.

1. Manometria en tres puntos: registro continuado de las variaciones de presi6n con tres catkteres en tres puntos distintos del es6fago. 2. Manometria transesofigica: registro continuado de la presi6n por desplazamiento del catkter de medici6n desde el est6mago hasta el comienzo del edfago. 3. Radiomanometria: combinaci6n del diannbtico radiol6gico y de la manometria. 4. Farmacomanometria: combinaci6n de manometria y de medicamentos con acci6n vegetativa.

Traumatologia
Quemaduras por acidos y ailcalis
(limina 16, fig. 5.6) Sintomas. Anamnesis tipica; a1 principio intensos dolores de boca, faringe, retrosternales y eventualmente tambitn en el epigastrio. Nauseas

La esofagoscopia con 10s fibroscopios flexibles suele ser realizada por el gastroenter6lago. Sus posibilidades son mucho mas limitadas que las de la esofagoscopia con tub0 rigido, per0 tambitn tiene sus indicaciones perfectamente establecidas (empleo de tubos de calibre mucho menor y de punta dirigible). El manejo y el principio funcional del fibroscopio esofagico se muestra en la figura 5.5 y las indicaciones se representan en la tabla 5.1.
Nota: El fibroscopio tampoco irnpide la aparicidn

de perforaciones accidentales.

Fig. 5.5. Fibroesofagoscopio (flexible). 1. Optica de fibras de vidrio flexible: 2, conductor de luz fria; 3, soporte con dispositivo para la direccidn de la 6ptica; 4, toma de aspiracion: 5. visor.

Tabla 5.1. lndicaciones de la esofagoscopia

Esofagoscopia con tubo rhido

Como inte~encion terapeutica Extracci6n de cuerpos extrafios y de restos alimenticios estancados Extracci6n endosc6pica de tumores benignos (p. ej., p6lipos. fibromas, etc.) Secci6n endoscbpica del orificio de entrada en 10s diverticulos hipofaringeos Dilatacidn de una estenosis cicatrizal, p. ej., de una estenosis Cauterizacidn de varices y hemostasia (en ocasiones combinada con laser) Intubaci6n en 10s tumores esofigicos malignos para garantizar la permeabilidad esofdgica Corno intewenci6n diagn6stica Enferrnedades del esdfago en toda su longitud Enfermedades de 10s esfinteres superior e inferior del es6fago (p. ej., en los'sspasmos) Tumores de hi~ofarinae esbfaao v Diverticulos de hipof;inge y esgfago Enfermedades estenosantes (tambien en el nit70 Ademds Para la documentaci6n fotogrhfica y cinernatogrhfica y para controles sucesivos En 10s fracasos o en 10s resultados inciertos de la fibroendoscopia o cuando existe una contraindicacidn de la rnisma
Esofagoscopia con esofagoscopio flexible ("fibroscopio '7

y v6mitos. Sialorrea. Eventual edema de glotis y dificultad respiratoria. Escaras blanquecinas y placas por quemaduras en la boca y en su veciidad. Sintomas progresivos de shock: hipotension, pulso frecuente, cianosis y palidez, sudaci6n fria, alteraciones circulatorias. Mas tarde (a veces despuCs de 24-48 horas), signos crecientes de intoxicaci6n: claudicaci6n renal, hematuria, lesion hepatica, hemolisis, alteraci6n del metabolismo hidrico y electrolitico, en ocasiones participaci6n del SNC. Peligro creciente de perforacibn y/o de mediastinitis, pleuritis, peritonitis; eventualmente fistula traqueoesofigica. Rapido decaimiento. Cuando el sujeto sobrevive, se presenta disfagia progresiva corno consecuencia de la estenosis cicatrizal.

Patogenia. Grados diferentes de coagulacion (acidos) o de necrosis colicuativa (Qlcalis). Las cicatrices por quemaduras en la boca y en la faringe pueden ser pequeiias (rlpido tdnsito), en tanto que en el esofago se presentan diversos grados, incluso graves, de quemadura (eventualmente tambiCn en el est6mago y en el intestino). En las quemaduras por alcalis se afecta el esofago mas intensamente que el est6mago (cardiospasmo reflejo), mientras que con 10s acidos sucede lo contrario.
Sucesibn cronologica: I, necrosis primarias locales en boca, faringe, esbfago, estomago, intestino; 2, intoxicacibn general; 3, esofagitis corrosiva aguda, subaguda, crbnica; 4, curaci6n de la esofagitis con cicatrizaci6n y estenosis cicatrizal; 5, complicaciones tardias (estenosis precoz, estenosis tardia, eventual degeneracibn maligna. Comienzo de las estenosis cicatrizales: alrededor de la tercera semana.

Como inte~encion diagn6stica En las contraindicaciones de la esofagoscopia con tubo rigido, asi corno en 10s casos con acusada escolios~s, cifosis o rigidez de columna vertebral (obst~culos mechnicos),o cuando no puede realizarse la anestesia general Para el estudio de determinadas alteraciones funcionales que desaparecen en el enfermo narcotizado o anestesiado (deglucih, fenomenos a nivel de la zona de transici6n gastroesofhgica) En la indicaci6n de la panendoscopia,cuando el es6fago ha de ser controlado s61o de paso, puesto que el motivo fundamental de la exploraci6n es el diagn6stico de una afecci6n ghstrica y/o duodenal
Principales ventajas de ambos m6todos Ventajas de la esofagoscopia con tub0 rigido

Empleo mbltiple; monopolio de la extraccibn de cuerpos extrafios independientementede su tamafio; grandes posibilidades diagn6sticas y de eficacia terapbutica; en la documentaci6n fotografica y cinematogrhfica permite una gran claridad de imagen Ventajas d e la fibroendoscopia Poco molesta para 10s pacientes; posibilidad de realizar al rnismo tiempo una panendoscopia (est6mag0,duodeno);utilizaci6n corno instrumento del examen radioscbpico. Pero: tiene menos posibilidades diagndsticas que el tubo rigido y prhcticamente no puede utilizarse con fines terapeuticos

Diagnbstico. Anarnnesis tipica (accidente, suicidio) y hallazgos tipicos de exploraci6n; identificar la substaricia caustica. Radiografia de t6rax y abdomen. En caso de quemaduras poco intensas puede realizarse un estudio radiol6gico contrastado, seguido de una prudente esofagoscopia para el control 6ptico del es6fago y del estbmago, colocando al mismo tiempo una sonda de alimentaci6n (contraindicaci6n: shock y sospecha de perforaci6n). Esofagoscopia inmediata so10 cuando el grado y la extension de la quemadura no estin claros. Tratamiento. Si es posible, administrar grandes cantidades de liquid0 (leche, aceite, etc.). Cuando se trata de quemaduras por 6lcalis: administrar zumos de citricos, solucion de Bcido acCtico a1 2 % o vinagre diluido; en las quemaduras por acidos: magnesia efervescente y antiacidos (solo dentro de las primeras 2 horas). AnalgCsicos, sedan-

ESOFAGO

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tes. Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos: venoclisis para combatir el shock, administracibn de liquidos y alimentacibn parenteral; proteccibn antibibtica de amplio espectro. En caso necesario, gastrostomia y traqueotomia. Elevadas dosis de corticoides por via intravenosa (p. ej., 200-400 mg de prednisolona. La corticoterapia debe prolongarse a1 menos durante 4 semanas. Los corticoides estiin contraindicados cuando en las quemaduras graves subsiste peligro de perforation; tambiCn puede prescindirse de ellos en las quemaduras minimas. La primera esofagoscopia debe realizarse tras 6-8 dias. A1 drmino de la segunda semana puede iniciarse el tratamiento con dilataciones cuando la exploracibn endoscopica y radiogrhfica confirman la existencia de estenosis. Realizar esofagoscopias de control cada 10 dias hasta que todos 10s defectos de mucosa hayan quedado epitelizados; entonces, hay que administrar contraste radiogrsifico-y efectuar esofagoscopias cads 3y l2 meses. Tknica de la dilataci6n con bujias. Hay dos posibilidades. I . Dilatation precoz (a 10s dias 8-12 dias de la quemadura; en el adulto debe realizarse con una sonda de Charriire del no 40 (en 10s niiios pequefios con una del no 20 y en 10s jovenes con una del no 30) y eventualmente con calibres progresivamente crecientes hasta que el paso de la bujia se realice sin obstaculo alguno. A partir de este momento, se alargan 10s intervalos hasta que el control radiolbgico del esbfago, tras varias semanas consecutivas, demuestre la ausencia de estenosis. 2. Dilatation tardia con bujias cuando, a pesar de una corticoterapia, aparecen estenosis organicas (tras varias semanas). La dilatation con bujias debe realizarse siempre bajo control visual, nunca a ciegas, y siempre combinada con la esofagoscopia o con un hilo conductor (viase mas adelante). La dilatation con bujias se realiza bajo control visual con el esofagoscopio, que permite introducir una bujia del calibre adecuado al dihmetro de la estenosis. Radiografia con contraste del es6fago previa a ;a dilahcion aconsejable (localization de la estenosis cicatrizal, exclusionde una neoplasia intraluminal de m,jltiplesestenosisconsecutivas). para evitar la eso~agoscopia diaria la guiente introduction de la bujia, asi coma para der conducir la bujia de dilatation a travisla de estenosis cicatrizal hasta las porciones mhs distales del esofago, puede realizarse la dilatation con la ayuda de un hilo conductor (fig. 5.7). En este case se utilizan bujias huecas. Primero se le hace deglutir al paciente una bolita de plomo reciamente atada al extreme de un hilo de seda de varies metros de gitud. Durante varies dias consecutivos se controls la progresion de la bolita de metal hasta que tsta alcanza el estomago y el intestino (control radiogrifi-

Fig. 5.7. Prlnc~p~o la dllatac16ncon bujia a lo largo de de un "hllo conductor"

co eventual). De esta manera el hilo conductor queda colocado y anclado en una posicion fija. La bujia hueca con calibre creciente se introduce a lo largo de este hilo conductor (sin esofagoscopia) y se dirige a travis de la estenosis cicatrizal para retirarla poco despuis. Cuando finalizan las dilataciones con bujias, a menudo tras muchas semanas, se cierra o se secciona el hilo de seda a nivel de la boca y se deja que se elimine por via natural, tras algunos dias de espera. La dilatation con bujias pretende conseguir una luz esofagica que permita el paso en el adulto de una sonda de Charriire del no 45 (= 15 mm de diametro), en 10s nifios de hasta 10 afios de edad de una del no 30-35 y en 10s jovenes de una del no 30-40. La introduction del hilo conductor tambitn puede llevarse a cabo por medio de una gastrostomia. En estos casos, tambikn puede realizarse retrogradamente la dilatation a partir del estomago. Peligros del sondaje. Perforacibn de la pared esofigica con la punta de la bujia (esto resulta imposible en la dilatacicin con hilo conductor). Especialmente a nivel de estenosis deformantes, incurvadas, fondos de saco ciegos, etc. Consecuencias: mediastinitis y/o pleuritis, peritonitis. En estos casos es necesario recurrir al tratamiento quirJrgicO. Cuando la dilatacibn con bujias resulta inSuficiente, debe procederse a1 tratamiento quir6rgico de la estenosis (resecciones parciales de esbfago con sustitucibn mediante estomago o segmentos intestinales). En 10s pacientes Con estenosis esofiigicas, dada la tendencia de Cstas a la reaparicibn, asi como en 10s pacientes de edad avanzada, en

10s que existe una notable tendencia a la degeneration maligna de estenosis antiguas, debe realizarse periodicamente a lo largo de toda la vida un control midico (radiografico y endoscopico).

cuerpos extraiios (lamina 16, fig. 5.8)

Casi siempre deglucion involuntaria de distintos materiales. Los nifios (en general menores de 3 afios) suelen tragarse en 10s juegos, monedas, juguetes, etc.; 10s adultos se tragan fragmentos de huesos, cristales, espinas de pescado, fragmentos de protesis dentales, agujas, alfileres, clavos, huesos de fruta, etc., incluso cubiertos enteros (p. ej., 10s presos). Sintomas. Disfagia manifiesta (= trastorno importante de la deglucion), odinofagia (=dolor a la deglucion) de localization cervical, retrosternal y m i s rara vez epigastrica. Tos irritativa. Sintoma amenazante: intensos dolores en la espalda, entre 10s omoplatos y a nivel retrosternal (indica mediastinitis). Patogenia. Los cuerpos extraiios casi siempre quedan detenidos en la primera estenosis fisiol6gica (boca del esofago), mas rara vez en la segunda y tercera. Los cuerpos extraiios que permanecen largo tiempo detenidos en el edfago o enclavados determinan necrosis parietal (decubito) y con ello, seg6n su localizaci6n, una mediastinitis, pleuritis o peritonitis con formacion de un absceso paraesofagico. En ocasiones, pueden determinar la aparicion de un enfisema subcutlneo. Diagn6stico. Anamnesis. A1 principio dolor a la deglucion localizado, posicion antdlgica del cuello y de la columna vertebral cervical, eventual tumefaccion del cuello y/o enfisema subcutineo (crepitacion en la palpation del cuello o de 10s huecos supraclaviculares); radiografia de torax y de abdomen, asi como lateral del cuello: cuando se trata de cuerpos extraiios radioopacos, es facil determinar su localizaci6n; eventual sombra airea en el esofago por encima del cuerpo extraiio; cuando hay perforacion: enfisema mediastinico. Cuando el cuerpo extraiio no es radioopaco, es precis0 recurrir a1 contraste con sulfato de bario en suspension (detencion sobre el cuerpo extraiio o delimitation de Cste). El diagn o s t i c ~ confirma por la esofagoscopia, que a1 se mismo tiempo constituye el mitodo terapiutico y hace posible su extracci6n. Diagnostic0 diferencial. Lesion mucosa persistente por un cuerpo extraiio que ha sido eliminado por via natural; neoplasias obstructivas incipientes.

Tratamiento. Esofagoscopia inmediata (con tub0 rigido); extraccion del cuerpo extrafio bajo narcosis con intubacion. Cuando esto no se consigue: esofagotomia cervical si el cuerpo asienta en la porcion cervical y, si el asiento es mas bajo, toracotomia. Cuando hay perforacion: abordaje quir6rgico del gofago, sutura del defect0 parietal y protection antibiotics intensa. En la paraesofagitis y en el absceso paraesofagico: vaciamiento del absceso y drenaje. Evoluci6n y complicaciones. Cuando 10s cuerpos extrafios se extraen sin complicaciones, la curacibn es la norma. En 10s cuerpos extrafios cronicos: necrosis por presi6n + mediastinitis (sintomas: dolores intensos, crecientes, retrosternales y/o dorsales entre 10s hombros; radiografia lateral: sombra aerea prevertebral = enfiserna, la radiografia con contraste muestra el punto de asiento de la perforacion). Muchos cuerpos extrafios (pequefios), tras una detencion momentanea en el edfago progresan hasta el estomago y tienen la posibilidad (95 %) de eliminarse espontlneamente por vias naturales (control de heces hasta que el cuerpo extrafio aparece, como mlximo tras 8 o 10 dias).
Nora: Cuando existe la sospecha de un cuerpo ex-

traiio, incluso con estudio radiol6gico negativo, debe realizarse siempre un estudio endosc6pico de la hipofaringe y del esofago. Puede ser peligroso intentar la extracci6n del cuerpo extraiio con un fibroscopio en lugar de emplear un esofagoscopio rigido.

Traumatismos cerrados, heridas penetrantes, perforaciones, sindrome de Mallory-Weiss

Traumatismos cerrados del es6fago. Se presentan sobre todo en accidentes de trsifiw (aplastamiento del torax contra el volante, etc.): desgarros parietales en las porciones toricica y abdominal del esdfago. TambiCn fistulas esofagotraqueales corno consecuencia de necrosis parietal circunscrita (a menudo tardias).
Sinfomafindamenfal. Acceso de tos en la deglucion. En 10s traumatismos cerrados del torax las roturas esofagicas se presentan casi siempre en el tercio inferior.

Heridas abiertas y penetrantes. Se observan sobre todo a nivel cervical, (por intentos de suicidio y accidentes de mot0 o de automovil).
Sinfomafundarnenfal. Salida de saliva o de alirnentos

por la herida cervical. Sindrome de Mallory-Weiss. Se produce por desgarro de la pared esofigica en pacientes con tendencia nau-

ESOFAGO

seosa y/o hernia de hiato o prolapso gastroesofagico. Tratamiento como en las varices esofigicas (pig. 277).
Perforaciones esofagicas yatrdgenas

Diagnostic0 diferencial. Acalasia, hernia de hiato, globo histkrico. Tratamiento. Solo cuando las molestias son intensas y/o cuando existe sospecha de complicaciones (dlcera y hemorragias, perforacion espontinea, degeneraci6n maligna): extirpaci6n transtodcica.
Diverticulos por traccidn

Pueden producirse heridas esofigicas en 10s intentos de sondaje a ciegas, en 10s traumatismos por sondas de alimentacicin, en la introducci6n de sondas gastroduodenales para estudio de la funcion gastrica y tambikn en las intubaciones anestksicas realizadas de forma incorrecta y con penetration en el esofago. Asiento predilecto de las lesiones: las tres estenosis fisiol6gicas y el seno piriforme. Es muy importante el inmediato reconocimiento del accidente y el adecuado tratamiento quirlirgico (por mediastinotomia, toracotomia o laparatomia, segtin el asiento de la perforaci6n).
Roturas espontaneas completas del esdfago (sindrome de Boerhaave)

Se originan por retracci6n cicatrizal a partir de ganglios linfiiticos inflamados en la region paraesofflgica y paratraqueal (bifurcacibn). Radiologicamente se manifiestan como una alteraci6n parietal en forma de evaginacion puntiaguda, que indica la direcci6n de la traccion. Casi siempre asientan en el tercio medio del es6fago. Sintomas. A menudo asintomaticos; en otras ocasiones, tos irritativa, sensacion de presion indeterminada retrosternal, disfagia discreta. Diagn6stico. Su demostraci6n radiologica es m9s fhcil que la endoscbpica (pero la endoscopia es necesaria para excluir un tumor maligno). Tratamiento. So10 cuando la sintomatologia es intensa y molesta, debe procederse a la extirpation transtoriicica, que casi nunca es necesaria.

Por aumento slibito e intenso de la presibn intraesofigfca (vomito, estenosis cicatrizal; relativamente frecuente en pacientes con v6mitos habituales o que abusan del alcohol). Sintomatologia espectacular: vomito hemorrigico, hematemesis; dolores retrostemales muy intensos, tambikn entre 10s hombros, en el epigastrio izquierdo y en la region renal. Colapso y palidez, caida de la presibn arterial, disnea, decaimiento general r6pido. Diagn6stico. Enfisema subcudneo cervical, simuldneamente con 10s signos de abdomen agudo, neumot6rax y disnea. Diagn6stico diferencial. Rotura del diafragma, hernia de hiato estrangulada, perforacion del est6mago o del duodeno, pancreatitis aguda, infarto de miocardio. Tratamiento. Toracotomia, cierre del defecto, drenaje pleural. Pron6stico. Mortalidad del25-40 %.

Inflamaciones y estenosis inflamatorias

La esofagitis aguda banal sin otros factores etiol6gicos concomitantes es muy rara; manifestacibn acompaiiante en traumatismos, estenosis o compresiones extrinsecas (diverticulos, acalasia, presbiesofago, esofagitis por retencibn). La esofagitis ulcerosa tambikn puede resultar de la ingesta de tabletas y de chpsulas sin suficiente cantidad de liquid0 acompaiiante (p. ej., doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, quinina, preparados con hierro, dcido acetilsalicilico, indometacina y otros).
Esofagitis por refujo (esofagitis pkptica)

Diverticulos esofagicos
Los diverticulos de hipofaringe (diverticulos de Zenker, diverticulos por pulsi6n) constituyen la forma mas frecuente de diverticulos de las vias digestivas (phg. 2 17, lamina 16, fig. 5.9).
Diverticulos a nivel del esdfago propiamente dicho

Es subsiguiente a una insuficiencia cardial: reflujo del contenido gastrico, icido, en el tercio inferior del es6fago.y erosion de la mucosa esofiigica con esofagitis (lilcera pkptica).
Sintomas. Casi siempre en individuos de mediana edad; evoluci6n por brotes, pirosis retrosternal y/o presibn, "ardor cardiaco", dolores epigdstricos, eructos; empeora el cuadro por la adopcicin de determinadas posturas, especialmente al agacharse o en la posicion horizontal, a1 realizar esfuerzos y tras el consumo de alcohol, nicotina y comidas grasas. Ram vez hemorragias. Patogenia. lnsuficiencia del esfinter inferior del es6fago, tras intervenciones gastricas, en la diabetes y en las enfermedades neurologicas; esclerodermia; abuso de alcohol y nicotina, obesidad, vomitos habituales (embara-

Pueden aparecer en cualquier tramo del es6fago y casi siempre son adquiridos. Sintomas. En el tercio superior: a menudo asintomaticos. A nivel de la bifurcaci6n (leva): molestias durante la respiracibn; sensacion de presi6n retrosternal; tos imtativa. En 10s diverticulos epifrknicos: presi6n en la zona correspondiente, pirosis, dolores epigdstricos; disfagia (en el 20 % combinado con hernia de hiato). Diagn6stico. Radiologico y endosc6pico.

20) y tambitn en 10s portadores de sondas de alimentacibn. Formation de erosiones en mucosa. Sustitucion del epitelio plano por epitelio cilindrico en las porciones inferiores del edfago; tambitn como consecuencia de una hemia de hiato o de un sindrome de Barret (epitelio cilindrico metaplasico con braquiesofago adquirido por formation de lilceras ptpticas y estenosis; un 10 % degeneran en adenocarcinoma). Diagn6stico. Demostraci6n manomttrica de la insuficiencia, esofagoscopia (lo mas importante) con biopsia; la exploraci6n radiolbgica s61o proporciona datos fiables cuando las alteraciones de la mucosa son mucho mas intensas. Diagn6stico diferencial. Carcinoma a nivel del cardias (eventual crecimiento submucoso), acalasia, esclerodermia, "es6fago del embarazo", estado tras vagotomia. Angina de pecho. Tratamiento. Conservador. Comidas poco cuantiosas y espaciadas, deglucion lenta, dieta y pkrdida de peso, alimentos sin grasa, alimentos ricos en proteinas; antiicidos. Prohibicibn de nicotina y alcohol; anticolintrgicos; dormir con el cuerpo semisentado.
Quirurgico. Escisi6n de la zona ulcerada y sutura con plegadura del fondo; estenosis: tratamiento de dilataci6n con bujias o plastia.

Patogenia. Alteration de la inewacion vegetativa ("discalasia"). Diagn6stico. Hallazgo radiolbgico caracteristico: en la radiografia con contraste se encuentra un anillo esten6tico de asiento cambiante (estenosis arrosariada, cadena de castafias) (fig. 5.2e). Manometria. Esofagoscopia: para exclusicin de alteraciones orginicas intraesofigicas. Tratamiento. Espasmoliticos, bloqueadores del calcio, comidas multiples, pequefias, espaciadas, etc.
Acalasia (cardiospasmo) Resulta de la falta de relajacion o de abertura del esfinter esofagico inferior durante la deglucion, ptrdida del peristaltismo normal; esofago con retention (sobre todo en el niiio: megaedfago). Edad predilecta: 30-50 aiios; pero tambitn puede presentarse en 10s nifios.

Sintomas. Sintomatologia de lenta y larga evoluci6n. Sensacion de retention del aliment0 en el edfago con disfagia progresiva; tendencia a ingerir liquidos, tras cada degluci6n de bolo alimenticio. Regurgitacibn de alimentos; tos irritativa; vomitos (el material regurgitado no es acido, sino mas bien plitrido, puesto que no ha contactado con el jugo gistrico). Presi6n retrosternal. En estadio avanzado: desde pkrdida importante de peso a caquexia. Patogenia. No aclarada. Se admite una alteracidn neuromuscular (idegeneracion del plexo de Auerbach?); tambitn se admiten factores psic6genos y/u hormonales. Diagnbstico. Radiografia con contraste: es6fago dilatad0 y atbnico (en copa de vino) (fig. 5.2d); peristaltismo disminuido. Dibujo parietal liso. Esofagoscopia: luz esofigica ocupada por restos alimenticios descompuestos y plitridos, inflamacion de la mucosa (esofagitis), endoscopia tambitn necesaria para la exclusion de un carcinoma o de otra estenosis cardial organica. Manometria. Diagn6stico diferencial. Carcinoma de cardias, escleroderma, enfermedad gistrica. Tratamiento. El medicamentoso carece de sentido a la larga. Las dilataciones de la musculatura del esfinter con la sonda de Starck-Henning (fig. 5.10) pueden ser litiles. En las recidivas o en las persistencias: cardiomiotomia esofagica extramucosa, seglin Heller (con eventual pliegue del fundus). Degeneration maligna, tras 15-20 afios en un 4 % de 10s casos.
Thcnica de la dilalacidn. Se utiliza un dilatador especial (fig. 5.10), tanto bajo anestesia local como bajo anestesia general, y a travts de un esofagoscopio para realizarla con control visual. Previamente debe haberse excluido, mediante esofagoscopia, la existencia de un tumor como causa de la estenosis. Cuando la porcion terminal del instrumento se introduce en el cardias, se abre bruscamente para conseguir su dilataci6n. Acci6n: inmediata mejoria de la disfagia, a menudo para toda la vida. En las recidivas, no muy frecuentes: es posible re-

Esofagitis por Candida (muguet, moniliasis del esdfago)

Bastante frecuente tras la quimioterapia. Sintomas. Dolores al deglutir, pirosis, ardor cardial, regurgitacibn de alimentos (con veteado hemordgico). Diagn6stico. Esofagoscopia con frotis y biopsia. Tratamiento. Antimic6ticos.
Estenosis cicatrizales

Resultan de quemaduras, esofagitis por reflujo, tras intervenciones anastomosantes, por cuerpos extrafios ocultos, en la epidermolisis bullosa y en otras enfermedades dermatoldgicas.

Alteraciones de la movilidad esofagica

Pueden aparecer tanto como discinesias atonicas o espasticas y como enfermedad sui generis o, por el contrario, como enfermedad acompaiiante de otras afecciones orginicas.
Espasmo esofdgico idiopatico (diverticulo funcional), es6fago en sacacorchos, esdfago espristico

Sintomas. Disfagia variable y de intensidad cambiante; presi6n retrostemal; lenta progresi6n del bolo alimenticio.

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petir esta maniobra. Tambitn puede conseguirse la dilatacion del cardias, utilizando un balon de aire o de agua (control de la presion con el manometro). Complicaciones. Perforation esofagica, sobre todo cuando existe un carcinoma de cardias intramural que no puede diagnosticarse previamente.
Alteraciones esofagkas por trastornos de vecindad

Compresiones e incluso obstrucciones del es6fago por bocios, hiperostosis de la columna vertebral cervical (especialmente CV-CVII), en la cifoscoliosis, por tumores mediastinicos, dilataciones aorticas o hipertrofia de ventriculo izquierdo.

Varices esofagicas
Sinfomas. Hematemesis, a veces muy intensa (sangre fresca y roja). Melenas; en ocasiones disfagia intensa, aunsue de ordinario no demasiado intensa. Posible mueke por hemorragia. Patoeedia. La causa mas frecuente es la hi~ertensibn portal -(hipertension retrbgrada, hipertension portal idiopatica) con circulaci6n colateral (la sangre del territorio de la cava superior o del sistema porta deriva a travks de vasos colaterales Dor obstaculos en su travecto normal). Causas de este trastorno circulatorio: cirrosis hepaticas (en el 50 % hay varices esofagicas), hepatitis; trombosis de la de venas esplinicas de la vena cava; tumores mediastinicos. Diagnostico. Hallazgos orientadores de medicina interns. Ademas: esofagoscopia (mas importante que la radiografia). Diagnostic0 diferencial. Hemorragia pulmonar, hemorragia nasofaringea. Ulcera ventricular o duodenal, gastritis erosiva. Tratamiento. En caso de hemorragia (medidas de urgencia): combatir el shock; colocaci6n de sonda de Blakemore para la hemostasia inmediata. En las restantes circunstancias, tratamiento quirlirgico y/o medicogeneral. En 10s intewalos sin hemorragia: operation para el cortocircuito (anastomosis portocava); la misi6n del otorrinolaringologo, ademas de establecer el diagnostico, puede consistir en realizar hemostasia local por medio de Iher o de la inyeccion de substancias esclerosantes.

Fig. 5.10. Dilatador esofag~code starck-~ennlng:I, mango para la regulacion de la dilataci6n; 2, cable elastico con tirador de Bowden; 3,porcidn distal con paraguas de dilatac16n, cerrado abierto, DiagnoStico. Radiografia contrastada y endoscobia. Tratamiento. Dilataciones con bujias; cuando existen diafragmas circunscritos: exeresis endoscopica con laser.
~ ~ ~ ~ ~ i ~ ~ d f

Congknito; manifestaciones de reflujo solo en aproximadamente el 50 O/o de 10s lactantes. Ausencia del segmento esofagico inferior. Sintomas. Como en la esofagitis por reflujo. Diagnostico. Radiografia contrastada; endoscopia (mucosa gistrica ectopica por encima del nivel del diafragma; estbmago toracico). Braquiesbfago adquirido (sindrome de Barret; endobraquiesbfago). Diagnbstico diferencial. Hernia hiatal. Tratamiento. Como en la esofagitis por reflujo.
Fistula esofagotraqueal

Se presenta con caricter congknito con atresia y sin ella y constituye una comunicacion entre la luz del esofago y de la triquea (fistula H) (fig. 5.2k). Sintomas. Casi siempre se manifiestan inmediatamente despuks del nacimiento (accesos de dificultad respiratoria o de asfixia, disnea, tos, cianosis). Por la existencia de mecanismo valvular o de cicatrices, la fistula puede permanecer durante bastante tiempo asintomatica y manifestarse en 10s primeros aAos de la vida por: tos durante la deglucion de solidos y de liquidos, accesos de tos por la penetration de alimento, neumonias recidivantes de aspiration. Diagnostico. Radiografia con contraste. Endoscopia: traqueoesofagoscopia combinada. Diagnostic0 diferencial. Fistulas esofagotraqueales adquiridas, por ejemplo, tras necrosis de la pared esofa-

Malformaciones y fistulas
La mayoria de las malformaciones congknitas del esofago constituyen objeto de la cirugia torricica o infantil. Aqui solo vamos a considerar algunos aspectos esofagosc6picos interesantes.
Estenosis esofdgicas congenitas

Sintomas. Disfagia, tos irritativa, eventualmente vomitos.

Fig. 5.1 1. Arteria lusoria. Recorrido o trayecto an6malo del vaso. a) Por detras del es6fago. b) Entre el es6fago y la trhquea. c) Por delante de la trhquea.

gica por un traumatismo, diverticula perforado o tumor maligno tambitn perforado (del es6fago o de la triquea). Tratamiento. Seglin la localizaci6n: cewicotomia o toracotomia, con separacicin quinirgica de ambos brganos y cierre plistico de la triquea y del es6fago.
Disfagia lusoria

Tumores del esofago

Tumores benignos
Pueden ser de asiento intraluminal, intramural y periesofigico, pero son raros. Los mis frecuentes son 10s leiomiomas. rabdomiomas, fibromas (pblipos), hemangiomas, lipomas, neurinomas y papilomas. Cuando su tamaiio es considerable, determinan sintomas como disfagia, estenosis, dolores, presion retrosternal y tambikn hemorragias. El diagn6stico resulta de la radiografia con contraste, de la esofagoscopia y de la biopsia. Tratamiento. Seglin el punto de origen y el asiento de su base de implantaci611, extraccibn endosc6pica o transcervical, transtoricica y transabdominal.

Anomalia de 10s vasos que surgen del cayado de la aorta. En el 80 % de 10s casos la arteria anormal discurre entre la columna vertebral y el esofago; en el 15 % entre el es6fago y la triquea, y en el tanto por ciento restante por delante de la triquea (fig. 5.1 1). Sintomas. Casi siempre en individuos de mediana edad (pkrdida de la elasticidad de la pared vascular) con trastornos deglutorios, detencion de 10s alimentos en el esbfago, etc. Diagn6stico. Radiografia con contraste, eventualmente arteriografia; esofagoscopia (presencia de un nivel de disposici6n transversal, pulsante a nivel de la pared s o fagica y a diversa altura). Tratamiento. S61o cuando las molestias son muy intensas, separation quinirgica del vaso.
Hernia de hiato

Tumores malignos (lamina 16, fig. 5.12)

El tumor esofagico maligno mas frecuente es el carcinoma de cClulas planas (a menudo histolbgicamente indiferenciado).
El 4 % de todos 10s tumores malignos del tramo gastrointestinal. Preferentemente en varones de m h de 50 aiios. El carcinoma de es6fago puede desarrollarse sin enfermedad alguna previa, per0 tambitn puede desarrollarse sobre el terreno de una mucosa esofbica cr6nicamente inflamada (quemaduras, diverticulos, braquies6fago de Barret, esofagitis de reflujo, hernia de hiato, acalasia, sindrome de Plummer-Vinson). Otras veces pueden resultar de la invasion de la luz esofigica por una tumoracibn de organos vecinos (tiroides, laringe, traquea, bronquio, estbmago). Tambitn puede tratarse de metistasis linfaticas de tumores en otros organos distantes. Forrnas histol6gicas ram: adenocarcinoma (casi siempre en el tercio inferior del eshfago), sarcomas.

Consiste en la penetration en el t6rax del cardias y parte del fundus glstrico a travQ del hiato diafragmitico. Dos tipos fundamentales: a) hernia por deslizamiento (reductible; "hernia por deslizamiento axial", clinicamente asintomitica en el 80 %); b) hernia paraesofigica (no reductible) (st510 manifestaciones clinicas en el 50 %). Sintomas. A menudo asintomitica; otras veces dolor retrosternal o presi6n (despuis de la ingesta), pirosis, disfagia, vbmitos, esofagitis por reflujo. Diagn6stico. Radiografia con contraste (eventualmente en posici6n de Trendelenburg), esofagogastroscopia (con fibroscopio). Tratamiento. En la hernia reductible, ninglin tratamiento mientras no existan sintomas. En la hernia paraesofagica, dado el peligro de incarceraci611, debe efectuarse gastropexia transabdominal.

Sintomas. Disfagia progresiva, primer0 para 10s s6lidos, despuks para 10s pastosos y liquidos; pirosis y sensaci6n de plenitud retrosternal; dolores tardios y no siempre constantes de asiento retrosternal o dorsal; ptrdida de peso, hipo, v6mitos; tos, disfonia (nervio recurrente). Los sintomas se hacen manifiestos desputs de 4-5 meses de evoluci6n. Posteriormente, presenta pCrdida de peso, imposibilidad de alimentarse (afagia); vbmitos. Sed y dolores intensos.

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Tratamiento. La cirugia d l o es posible en un tercio de 10s casos (sobre todo si asienta en 10s tercios superior y m g i o del edfago), cuando el diagnostic0 ha sido precoz. Muchas veces Glo pueden aplicarse medidas paliativas (colocacion de una pr6tesis intema o gastrostomia). Tambiin la radioterapia puede ser nada m b que paliativa. Con la intervencibn la tasa de supervivencia a 10s 5 aiios es de aproximadamente el 10 % y con radioterapia s6lo del0-5 %. Para mas detalles, consultar tratados de cirugia y medicina interna.
Quimioterapia. En esta localizaci6n tumoral por ahora s610 son posibles quimioterapias paliativas.

Diagniistico. Por desgracia, a menudo muy tardio. Radiogr6ficamente (ensanchamiento mediastinico, desplazamiento lateral de la traquea). Con contraste: defectos de relleno o de parada, dibujo irregular de la pared, estenosamiento de la luz esofagica (fig. 5.2i). Con frecuencia el primer sintoma puede ser una parhlisis recurrencial. Esofagoscopia: constituye el mktodo fundamental de diagnostic0 y preferentemente con endoscopio rigido, con 6ptica y biopsia. Diagniistico diferencial. Acalasia, estenosis esofhgica adquirida, diverticulos, sindrome de Plummer-Vinson, tumores benignos del exjfago, carcinoma bronquial con invasi6n esofagica.