Casos Clnicos Instituto de Hematologa e Inmunologa.

Ciudad de La Habana, Cuba Anemia hemoltica autoinmune inducida por interfern alfa Lic. Antonio Bencomo Hernndez, Dra. Mara Elena Alfonso Valds, Dr. Paulino Basanta Otero y Dr. Porfirio Hernndez Ramrez RESUMEN Se describe el caso de una paciente con enfermedad de Hodgkin en la que se diagnostic una anemia hemoltica inducida por interfern alfa 2b recombinante. En el estudio pretratamiento la prueba de Coombs fue negativa y no se demostraron anticuerpos ni en el eluato ni en el suero. Adems se descart la presencia de autoanticuerpos con un ensayo inmunoenzimtico de antiglobulina directa. Este ensayo fue de gran valor predictivo al revelar los autoanticuerpos cuando an no se haban manifestado los signos de anemia. La anemia hemoltica se diagnostic a las 10 semanas de tratamiento y los autoanticuerpos se detectaron en la prueba de Coombs. El anlisis de este caso, as como de otras comunicaciones, indican que el interfern alfa puede inducir anemia hemoltica autoinmune. Palabras clave: ENFERMEDAD DE HODGKIN/complicaciones; ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE/etiologa; INTERFERON ALFA RECOMBINANTE/efectos adversos. INTRODUCCION Los interferones son protenas producidas principalmente por los fibroblastos y los leucocitos. Dentro de sus propiedades biolgicas se incluyen: la inhibicin de la replicacin viral, el efecto antineoplsico y como modulador de la respuesta inmune.1 El interfern alfa (IFN a) es el ms estudiado y por su actividad antitumoral se ha utilizado en el tratamiento de algunas hemopatas malignas.2 El IFN se ha asociado con la induccin de autoanticuerpos antitiroglobulinas, antinucleares y antimitocondriales, as como en la exacerbacin de enfermedades como la tiroiditis y la trombo citopenia autoinmune.3,4 Hasta el momento se han publicado muy pocos casos de anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) despus de la administracin de IFN a. En estos pacientes la droga se asdministr para el tratamiento de enfermedades neoplsicas o de hepatitis viral.5-7 En este trabajo comunicamos la aparicin de AHAI en una paciente con enfermedad de Hodgkin y tratamiento con IFN a, en quien se hizo estudio evolutivo de autoanticuerpos desde antes de la administracin del frmaco. DESCRIPCION DEL CASO Paciente femenina de 20 aos de edad con diagnstico de enfermedad de Hodgkin que se remiti al laboratorio de inmunohematologa como parte de un protocolo de investigacin que inclua el pesquisaje de autoanticuerpos eritrocitarios antes y despus del tratamiento con IFN a. La paciente no tena antecedentes de transfusiones, embarazos o de AHAI. El hemograma fue normal con hemoglobina (Hb) de 123 g/L y reticulocitos de 1,2 %. El grupo sanguneo ABO y Rh-hr era A ccddee. La prueba de Coombs directa result negativa con suero antiglobulina humana poliespecfico y no se demostraron anticuerpos

eritrocitarios en el suero y el eluato, extrado con ter, en la prueba de Coombs indirecta, ni cuando se emplearon hemates tratados con papana. La presencia en los hemates de autoanticuerpos IgG no detectables por los procederes convencionales se descart por medio de un ensayo inmunoenzimtico de antiglobulina directa (EIAD), en el cual se obtuvo un valor de densidad ptica de 0,160 a 405 nm. Este ensayo se realiz segn la tcnica comunicada previamente8 con algunas modificaciones, que consistieron en la utilizacin de placas de microttulo de 96 pocillos de fondo en V (Greiner, Labortechnik), a las que se les adiciona ron la suspensin de hematis al 25 % (0,025 mL) y 0,05 mL del conjugado anti IgG humano-fosfatasa alcalino (Sigma Lat No. 77-8816-1). Despus de la incubacin y los lavados, se aadie- ron 0,15 mL de sustrato (pnitrofenil-fosfato, Sigma) y se detuvo la reaccin con 0,05 mL de formalina al 10 %. La densidad ptica se determin a 405 nm en un fotmetro Fitertek Multiscan. Los valores normales para esta tcnica se obtuvieron del estudio de los eritrocitos de 50 voluntarios sanos. De acuerdo con los valores de media y desviacin estndar, en este grupo se tom como valor positivo de una densidad ptica mayor de 0,24 (? 3DE), con lo que se excluye el 99 % de la poblacin normal. Una semana despus de este estudio, la paciente comenz tratamiento con 6 x 106 UI de IFN a 2b recombinante (INREC 3M; Centro de Ingienera Gentica y Biotecnologa; IMEFA; Cuba), 3 veces a la semana. Despus de 6 semanas no se demostraron anticuerpos en los procederes mencionados anteriormente, excepto con el EIAD que mostr valores de 0,402. La cifra de Hb era de 120 g/L y la de reticulocitos de 1,6 %. A las 10 semanas de tratamiento, el Coombs directo fue positivo con anti C3 y negativo con anti IgG, anti IgM y anti IgA. En el eluato se detectaron autoanticuerpos IgG reactivos en la prueba de Coombs indirecta y con eritrocitos tratados con papana. La especificidad de los autoanticuerpos correspondi a un autoanti e (hr") en adicin a una panaglutinina. En el suero, los autoanticuerpos se demostraron nicamente cuando se utilizaron eritrocitos papainizados. En el EIAD se obtuvo un valor de 0,425. En este momento la Hb haba descendido a 109 g/L y el conteo de reticulocitos era 2,5 %. En la lmina de sangre perifrica se observ ligera hipocroma y anisocitosis. El tratamiento con IFN a se suprimi y la paciente se mantuvo en observacin. Cuatro semanas despus de descontinuado el tratamiento se obtuvieron hallazgos serolgicos similares a los anteriores, pero el valor del EIAD descendi a 0,33. La cifra de Hb era de 104 g/L y el conteo de reticulocitos del 4 %. Se inici tratamiento con prednisona oral 1 mg/kg/da durante 2 semanas, que se fue disminuyendo lenta mente en un intervalo de 2 meses. La cifra de hemoglobina aument a 120 g/L y el conteo de reticulocitos descendi a 2,5 %. El Coombs directo se mantuvo positivo durante 6 meses y los anticuerpos en el suero desaparecieron a los 2 meses de iniciado el tratamiento inmunosupresor.

COMENTARIOS La AHAI con frecuencia es secundaria a enfermedades oncohematolgicas.9 En el caso descrito no se detectaron autoanticuerpos eritrocitarios previos al tratamiento con IFN a con el empleo de mtodos tan sensibles como el EIAD. Estos resultados y la ausencia de antecedentes de AHAI en esta paciente, sugieren la induccin por el INF a, de la autoinmunidad eritrocitaria. El ensayo inmunoenzimtico revel la aparicin de los anticuerpos cuando stos an no eran detectables por los procederes habituales y no se haban manifestado los signos de anemia en la paciente. Hasta donde conocemos, ste es el primer caso donde se ha estudiado la presencia de autoanticuerpos eritrocitarios antes y durante el tratamiento con IFN a con el empleo del EIAD. Estos ensayos son tiles para la deteccin de bajas concentraciones de autoanticuerpos eritrocitarios y constituyen una de las principales pruebas serolgicas en el diagnstico de las AHAI con prueba de Coombs negativa.10 En nuestro caso en particular, este proceder fue de gran valor predictivo. En los pacientes con AHAI despus del tratamiento con IFN a, la prueba de Coombs ha detectado la presencia en los hemates de IgG o de C3 y en un caso result negativa.5,6 En los eritrocitos de nuestra paciente se evidenci la presencia de C3 y en el eluato se recuperaron los autoanticuerpos de especificidad anti e en adicin a una panaglutinina. Resultados similares se sealan en un paciente con AHAI inducida por IFN a en quien la prueba de antiglobulina fue reactiva con anti IgG.7 La especificidad anti e es la que ms frecuentemente se demuestra para los autoanticuerpos eritrocitarios en las AHAI calientes y las inducidas por metildopa.9 Los hallazgos serolgicos, por lo tanto, son similares entre estos grupos y los encontrados en pacientes con AHAI inducida por IFN a. Para explicar la autoinmunidad inducida por el IFN a se ha propuesto un mecanismo similar al de la metildopa; estas sugerencias se apoyan en que el IFN modifica las membranas celulares e inhibe la actividad supresora por una disminucin de los linfocitos CD8.7 La supresin del tratamiento con INF no detuvo el desarrollo de la AHAI, nicamente se observ una ligera disminucin en el EIAD, lo que sugiere que los efectos del IFN persisten an despus de descontinuada su administracin. Al igual que en nuestra paciente, en la mayora de los casos comunicados fue necesaria la administracin de prednisona para lograr la remisin del proceso hemoltico.5,7 El anlisis de esta y otras comunicaciones permite plantear que en los pacientes con tratamiento con IFN a, la aparicin de anemia puede asociarse con la produccin de autoanticuerpos eritrocitarios y con el desarrollo de AHAI.