Neurologie

Recuperare si Reeducare n Afectiuni Neurologice =curs 1=
Foaia de observatie
Are o structur uniform , indiferent de sectie. Aceasta cuprinde: 1. Anamneza include o serie de informatii obtinute de la pacient privind: a.datele personale de identitate (nume, prenume, sex, vrst , ocupatie, loc de munc , stare civil , stare social ). - sexul ne orienteaz spre o serie de afectiuni; de exemplu la b rbat: risc mai mare de boal Parkinson, distrofii musculare, hemiplegii post AVC. - vrsta orienteaz asupra: prognosticului recuper rii (de exemplu la tn r rezult un program mai bun de recuperare); asupra altor factori: de exemplu dac AVC este la pacientii tineri rezult o probabilitate mare de AVC hemoragic, dac AVC este la persoane n vrst rezult AVC de natur ischemic . La copil: *tipul de sarcin si nastere *scorul Apgar *dezvoltarea neurologic si locomotorie *vrsta instal rii pubert tii - ocupatia intoxicatii chimice, hernii de disc - starea civil persoana care l va supraveghea n programul de recuperare acas ; cauzele pentru care nu se realizeaz programul - stare social cum si desf soar tratamentul b.motivele intern rii
Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF
c.antecedentele personale fiziologice la femei: vrsta la care apare menarha, menopauza predispune la osteoporoz , boli cardio-vasculare. d.antecedente personale patologice bolile care ar putea, direct sau indirect, sta la baza bolilor neurolgice (paralizie de plex brahial). Antecedentele heterocolaterale afectiuni existente la rude, afectiuni cu caracter familial: -distrofii musculare -artropatii -coreea. e.istoricul afectiunii intereseaz ce alte tratamente au f cut (medicale si kinetice), n ce au costat, ce durat au avut si ce rezultate s-au obtinut. 2. Starea prezent cuprinde: a.examenul clinic general si examenul pe aparate si sisteme b.examenul clinic de specialitate: tonus, troficitate, atitudine.
Evaluarea pacietului neurologic
Cuprinde: -examenul atitudinii cuprinde examenul atitudinii corpului si examenul atitudinii segmentelor corpului. Cauze care modific atitudinea: *paralizii *hipo si hipertonii musculare *atrofii musculare *misc ri involuntare *durerile.
Atitudinile patologice pot oferi indicii privind diagnosticul, prin simpla inspectie a pacientului. a)Examenul clinic al atitudinii se realizeaz prin: inspectia pacientului n ortostatism si n timpul mersului. Cei care nu pot mentine pozitia stnd vor fi examinati. 1. Atitudini patologice n sindroame piramidale (de neuron motor central) cuprind un grup de afectiuni cauzate de lezarea c ilor piramidale oriunde pe traiectul acestora (de la origine n aria motorie primar sinapsa cu neuronul motor periferic). -paralizii si tulbur ri de tonus muscular determinate de de lezarea c ilor piramidale oriunde pe traiectul acestora (de la origine n aria motorie primar sinapsa cu neuronul motor periferic). n functie de locul leziunii si de localizarea paraliziei, sindromul piramidal poate mbr ca urm toarele forme topografice: -tetraplegie -hemiplegie (afectarea unui hemicorp) -paraplegie (la nivelul membrelor inferioare) -diplegie (afectate sever ambele membre inferioare si afectarea partial membrelor superioare) -monoplegie (afectarea unui singur membru, de obicei membru superior). Modific rile de atitudine sunt diferite, n functie de forma clinic si de faza de evolutie. *hemiplegia adultului exist 2 faze: a)dac hemiplegia a survenit brusc rezult o prim faz flasc , n care bolnavul imobilizat la pat, cu membrele de pe partea afectat sunt inerte. b)a 2-a, faza spastic , n care apare atitudine patologic , datorit hipertoniei muschilor antagonisti, celor paralizati, rezult urm toarea atitudine: membru superior cu brat addus, rotatie intern , antebrat semiflectat si usor pronat, pumn flectat, degetele 2-5 flectate peste police addus. Membrul inferior de pe partea
afectat : are coapsa + genunchiul flexie spastic , picior n varus equin, degetele flectate, halucele poate fi n extensie maxim (Babinsky spontan). *atitudine patologic din hemiplegia infantil (IMC) membrul superior: brat addus, cot semiflectat, antebratul pronat, pumn si degete n flexie accentuat ; membru inferior: sold semiflectat si rotat intern, genunchi semiflectat, picior in varus equin. De multe ori degetele sunt animate de misc ri involuntare (coreice si atetoziice). *atitudine patologic din paraplegia spastic atitudine n extensie a ambelor membre inferioare datorit hipertoniei piramidale (se deplaseaz n crje); posibil atitudine de tripl flexie cu sold rotat intern si addus la cei cu leziuni medulare masive. *atitudine patologic din diplegia spastic infantil (Boala Little) - sold addus + rotatie intern , genunchi semiflectat (contractura ischiogambierilor), picioarele pe vrfuri; 2. Sindroame extrapiramidale modific ri ale atitudinii datorate tulbur rilor de tonus muscular si prezentei misc rilor involuntare. *n boala Parkinson apare o atitudine tipic n semn de ntrebare, datorat hipertoniei extrapiramidale generalizate, dar cu usoar predominant pe musculatura flexoare. n ortostatism bolnavul e rigid, cap, trunchi nclinat anterior, coate si genunchi semiflectati, facies semimobil, cu clipire rar si o mimic s rac . n plus, n repaus, extremit tile prezint tremorul parkinsonian, tipic pseudo-gestual (misc ri de masticatie si de afirm la nivelul capului, etc.). *n coree atitudine instabil , datorat dezordonate, care determin misc ri bruste. *n distonii 3. Atitudini patologice n bolile musculare (distrofii musculare primitive) Atitudinile patologice sunt datorate atrofiilor musculare: importante, cu diverse localiz ri. Apare si facies caracteristic: omoplati naripati, scolioze monstroase, lordoze pronuntate. misc rilor involuntare bruste,
4. n leziunile nervilor periferici atitudini patologice datorate paraliziilor flasce si atrofiilor musculare din teritoriul respectiv de inervatie. De exeplu: paralizie total de plex brahial, paralizie de nerv cubital, median si radial. n timp, atrofiile musculare sunt nsotite de retractii musculo-tendinoase n fixarea n pozitii disfunctionale si fixarea din retractiile respective. *Paralizia total de plex brahial membrul superior afectat atrn inert pe lng corp, hipotrofic, atrn inert, brat addus, degete semiflectate, brat n rotatie intern . *Paralizia de nerv radial apare mn n gt de leb d . *Paralizie de nerv cubital apare mn n ghear . *paralizie de nerv median deficit al degetelor 1, 2 si partial 3, de flexie, mn de predicator. 5. Atitudini antalgice atitudini produse de durere. n nevralgie de nerv sciatic, de exemplu, apare o scolioz antalgic . 6. Atitudine n com seam n cu atitudinea unui om adormit, cu ochii nchisi, inerti si hipotoni.
b)Examenul echilibrului static si dinamic
c)Examinarea tonusului muscular
Tonusul muscular -stare de semicontractie n care se afl un muschi n repaus -rezistenta opus n mod normal de un muschi la mobilizarea pasiv -arcul reflex miotatic: receptorul specific fusul neuromuscular; calea aferent motoneuronul ; efectorul fibrele musculare striate.
Reglarea tonusului muscular Intervin n sens stimulator sau inhibitor: *formatiunile medulare: bucla gamma ( ) cu rol stimulator; circuitul Renshaw, rol inhibitor. *formatiunile supramedulare (supraspinale): substanta reticulat , rol stimulator si inhibitor; cerebel: paleocerebel si neocerebelul rol stimulator, hipotonie; nuclei bazali: paleostriat-inhibitor, neostriati-rol stimulator; neuronul motor central: fascicilele piramidale rol inhibitor. Pe linie median a trunchiului are o parte care inhib fusul si o portiune care l stimuleaz .
Examinarea clinic a tonusului muscular *palparea muschilor pentru a observa consistenta, fermitatea, elasticitatea muschiului. n plus: -inspectia posturii membrelor si a misc rilor spontane ale acestora; -mobilizarea pasiv a segmentelor respective, efectuat initial lent si ulterior, cu diferite viteze, se completeaz cu imprimarea unor misc ri pendulare la nivelul membrelor superioare si inferioare (n mod normal, pendularea dispare dup 6-7 oscilatii); -examinarea reflexelor osteo-tendinoase, care poate s ofere si ea, n unele cazuri, informatii asupra modific rilor de tonus muscular; -evidentierea unor semne specifice pentru anumite tipuri de hipotonie (exemplu: redoarea cefei tipic pentru hipertonia din sindromul de iritatie meningeal ). n functie de cresterea sau sc derea tonusului muscular putem avea: a.hipotonie muscular : *la palpare muschiul are consistent moale, flasc , care sunt usor depresibile (de turtit); *la inspectie stergerea reflexului muscular normal si un volum aparent crescut al regiunii respective;
*la mobilizarea pasiv nu ntmplin m nici o rezistent , miscarea fiind posibil pn la amplitudini mari, nefiziologice; *misc rile pendulare amplitudine exagerat . Cauzele hipotoniei musculare: -leziuni medulare carea afecteaz arcul reflex tonigen (hipotonie, deficit motor, tulburare de sensibilitate, atrofii musculare); -leziunile centrilor supramedulari cu rol stimulator *cerebel hipotonie, imprecizia misc rilor *neostriat hipotonie, misc ri involuntare de tip coree *leziuni ale neuronului motor central cu debut brusc doar initial exist hipotonie, pentru o perioad de timp limitat .
b.hipertonie muscular *la palpare consistent crescut , forma a muschiului, tendoanelor musculare sunt puse n tensiune; *la inspectie accentuare reliefului muscular n regiunea respectiv , segmentul bolnav p rnd mai subtire n comparatie cu segmentul simetric s n tos si fiind fixat ntr-o anumit pozitie rezult o atitudine patologic datorat cresterii tonusului muscular; *mobilizare pasiv rezistent crescut si amplitudine mai mic a misc rii;
Principalele tipuri de hipertonii musculare: -hipertonia de cauza piramidal spasticitate
Caracateristici: *apare de la inceput n leziuni cu debut lent si dup un interval de hipotonie n leziuni cu debut brusc; *distributie inegal antagonistii); (afecteaz doar anumite grupuri musculare, respectiv
*caracer elastic dac mobilizarea pasiv a unui segment acesta si reia pozitia initial ; *cedeaz n lam de briceag (la extensia pasiv realizeaz foarte usor); a antebratului pe brat,
*nsotit de exagerarea reflexelor osteotendinoase (ROT) de diminuare a reflexelor cutanate (RC) si aparitia reflexelor patologice (Babinski); *se manifest n timpul misc rilor active si scade n timpul mobiliz ri pasive lente.
-hipertonia de cauz extrapiramidal rigiditate
Caracteristici: *distributie generalizat ; *caracter plastic (mentine pozitia impus ); *cedeaz n roat dintat , la mobilizare pasiv miscarea este sacadat ; *nu influenteaz reflexele osteotendinoase si reflexele cutanate; *se nsoteste de disparitia misc rilor asociate; *dispare sau diminu n timpul misc rilor active (voluntare);
-hipertonia din sindroamele de iritatie meningeal (cefalee, v rsaturi n jet f r great , fotofobie, hipertonie paravertebral )
Caracteristici: *distributie caracteristic determin postura specific n cocos de pusc sau, uneori, opistotonus; *nsotit de alte semne: cefalee intens , fotofobie, redoare n ceaf , v rs turi n jet neprecedate de great ; *probe clinice specifice: redoarea cefei, Kernig, Brudzinski.
d)Examinare troficit tii musculare Examen clinic *inspectie compararea cu membrul sanatos, simetric; privim cu atentie centura scapular si pelvin fetei, extremit tile distale si proximale. n cazul prezentei atrofiei musculare se observ sc derea volumului muscular, disparitia reliefului muscular normal si deformarea regiunii respective, aceasta se datoraz si retractiilor musculo-tendinoase care apar secundar atrofiilor musculo-tendinoase care apar secundar atrofiilor musculare; pozitii patologice: mn n ghear , picior equin, degete n ciocan, etc. Tulbur rile de troficitate, pot fi n plus sau in minus. Diminuare apare hipotrofie atrofie muscular . Cresterile poate ap rea hipertrofie muscular (nu e patologic ); pseudohipertrofia muscular apare n boli n care tesutul muscular striat nlocuit de tesut conjunctiv rezult aspect atletic, la palpare apare o consistent anormal a muschilor ca de cauciuc, dar f r fort n distrofii musculare. *m sur tori antropometrice n plus, examinarea se completeaz cu: *palpare *testarea amplitudinii articulare si a fortei musculare
e)Examenul motricit tii active (voluntare)
a) Motricitate normal motricitatea actelor motrice 1.motricitate activ idiokinetic (voluntar ) cuprinznd misc ri active, nuantate cu caracter analitic; 2.motricitate automat (mersul, balansul bratelor, etc) 3.motricitate reflex b) Motricitate patologic 1.motricitate activ sinkinetice; holokinetic misc ri cu caracter global, asociate,
2.motricitate involuntar (misc ri coreice, tremor, convulsii, etc.); 3.motricitate reflex patologic Exemple: 1.motricitate activ holokinetic : *flexia dorsal a piciorului afectat, desi e imposibil de efectuat n mod voluntar ntr-o hemiplegie spastic dar se poate produce prin imitatie dac pe partea s n toas se execut o tripl extensie. *la membrul superior, dac pumnul e n flexie si nu poate s fac extensia pumnului si a degetelor se realizeaz o flexie brusc din articulatia um r, fapt ce duce la extensia sinkinetic a palmei. Segmentul central al misc rii voluntare analizatorul motric: 1. cale aferent 2 neuroni neuron motor central si cel periferic din coarnele anterioare -aria motorie primar -arie sinestezic -arie motorie secundar 2. cale eferent
-neuron motor central -neuron motor periferic 3. efectorul muschiul striat. Realizarea misc rii active prezint 3 faze: 1.ntelegerea directiei de efectuare a misc rii 2.realizarea propiu-zis a misc rii 3.controlul realiz rii misc rii (si eventual corectarea ei). Faza 1. Este necesar integritatea scoartei cerebrale. Leziunile corticale: -apaxia nceput de ntelegerea directiei -akinezia apare o perioad de timp de la decizie pn la demarare. Faza 2. *se realizeaz prin transmiterea comenzii motorii de la cortex la efector, care prin contractie asigur miscarea. *aceast faz necesit integritatea: -neuronului motor central -neuronului motor periferic -jonctiuni meuromusculare -integritatea sistemului muscular Leziunile: -neuron motor central determin spastic ); deficit motor central (parez /paralizie
-neuron motor periferic deficit motor (parez /paralizie flasc );
N.B. n functie de localizare, deficitele motorii pot fi de tipul: tetra, hemi, para, monoparalizii/plegii. -jonctiuni neuromusculare: sindroame miastenice; sindroame miotonice. -sistemul muscular distrofii musculare. Faza 3. -const n controlul realiznd misc ri si eventual corectarea acestora; -prin feed-back negativ realizat de o serie de formatiuni si structuri nervoase, cele mai importante sunt: *c ile sensibilit tii propioceptive inconstiente si constiente *cerebel *analizatorii vestibulari *analizatorul optic *formatiunile reticulate -leziunile c ilor sensibilit tii propioceptive, cerebelul si analizatorului vestibular produc ataxii.
Examinarea misc rilor active. S cerem pacientului s efectueze n mod sistematic toate misc rile posibile, la nivelul tuturor articulatiilor. Se urm resc o serie de parametrii elementari: -initierea de miscare prin inspectia misc rilor active spontane. n unele boli (Parkinson) se observ perturb ri initierii de misc ri datorate akineziei. -viteza efectuare a misc rii la inspectia misc rilor, se compar (conform lui Tardieu): viteza cu care se execut miscarea activ ; viteza de producere a misc rii (pasive) sub influenta gravitatiei; se noteaz : *V1 VG (misc ri lente)
*V2 = VG
*V3 VG (misc ri rapide). -amplitudinea misc rii active prin testare articular (goniometrie) (m surarea unghiului dintre segmentele care formeaz articulatia). -forta muscular a.bilant muscular analitic scala 0-5, se realizeaz cu ajutorul dinamometrului; functional evaluarea capacit tii de a efectua misc ri cu caracter utilitar (ADL), mod preferat de testare functional la cei cu probleme neurologice ........ -anduranta capacitatea muschiului de a sustine un efort pentru o anumit perioad de timp se cronometeaz durata maxim posibil pentru un efort muscular voluntar. Exemplu: cereme bolnavului s stea n pat n decubit dorsal cu umerii desprinsi de pe planul patului, s mentin membrul superior deasupra capului + cronometrare. -decontractia muscular n mod normal, relaxarea muscular survine imediat ce activitatea muscular a ncetat. Se palpeaz masa muscular respectiv imediat postcontractie.
Examinarea misc rilor active = probe specifice=
Indicatii: deficitele motorii UNILATERALE INTENSITATE=pareze (deficite motorii usoare). Pentru:
si
de
MIC
-membre inferioare: proba Barre; proba Mingazzinni; proba Vasilescu -membre superioare: proba bratelor ntinse. 1.cerem bolnavului n seznd/ortostatism s -si mentin bratele ntinse la orizontal , palmele ntinse si n supinatie. Dac exist o problem membrul superior oscileaz si palma se orienteaz n pronatie. 2.proba Barre decubit ventral, genunchii flectati la 900, timp 10 minute, rezult oscilatii si ceda treptat n cteva minute.
3.proba Mingazzinni decubit dorsal, mentin gambele flectate pe coaps si coapsa flectat pe abdomen la 900, timp de 10 minute, rezult acelasi rezultat (gamba cade). 4.proba Vasilescu subiect in decubit dorsal, i cerem s -si flecteze rapid coapsele pe abdomen. Dac sunt probleme c lciul de pe partea respectiv r mne n urm sau nu se poate desprinde de pe planul patului.
Examinarea misc rilor active la nou-n scut si sugar
Moduri: INSPEC IA misc rii active spontane n decubit dorsal (cnd e posibil si n alte pozitii:seznd, stnd) n timpul repausului si n timpul jocului. Se pot observa:s r cia misc rilor, asimetria misc rilor, atitudine patologic a membrelor. EXAMINAREA REFLEXELOR normale pentru vrsta cronologic respectiv (lipsa producerii unui reflex, persistenta lui, etc.). La copilul mare - asem n toare adultului se procedeaz ; pentru examinarea fortei musculare: mers pe vrfuri, ridicare din decubit dorsal n seznd, s sufle ntr-o lumnare, etc.
f)Examenul coordon rii misc rilor
Presupune dezvoltarea ultimelor etape ale controlului motor: mobilitate controlat si abilitatea. Presupune conlucrarea armonioas att n timp ct si n spatiu a mai multor grupuri musculare. Notiuni de anatomie si fiziologie intervin n realizarea coordon rii misc rilor: -c ile sensibilit tii propioceptive constiente si inconstiente -cerebelul prin toate cele 3 portiuni -analizatorul vestibular
-cortexul cerebral aria senzitivo-motorie -c ile motorii piramidale si extrapiramidale. Examinarea coordon rii. -controlul volitional (cortico-spinal/direct) -controlul automat (extrapiramidal) Examinarea coordon rii exist o coordonare: A. echilibratorii 1.echilibru static 2.echilibru dinamic B. neechilibratorii misc rile membrelor. Tulbur rile de coordonare survenite cu ocazia misc rii sau statiunii poart numele de ataxii. Principalele tipuri de ataxii sunt determinate de leziunile: -analizatorului vestibular -cerebelului -c ile sensibilit tii propioceptive constiente. Examinarea echilibrului static se realizeaz inspectia pacientului situat: a.initial n clinostatism (n repaus, n pat) b.n ortostatism examinarea echilibrului (si atitudinii) -se observ pozitia ntregului corp si a membrelor -pe vrfuri, pe c lcie, cu un picior nainte si vrfuri, dac exist tulbur ri de echilibru. Proba Romberg n mod normal, nu apar nici devieri, nici c derea pacientului (n ortostatism, cu c lciele lipite, picioarele lipite, ochii deschisi). Se noteaz dac exist tulbur ri de echilibru. Apoi i cerem s nchid ochii. Se pot observa:
-pacientul nu are tulbur ri de echilibru nici la deschiderea, nici la nchiderea ochilor; -n leziunile vestibulare pacientul oscileaz si cade lent dup nchiderea ochilor pe partea leziunii; -n leziunile c ilor propioceptive c derea se produce brusc dup nchiderea ochilor -leziuni cerebeloase - nchiderea ochilor nu amplific tulbur rile existente si cu ochii deschisi. Nu se face aceast prob la pacientii stabili, cu tulbur ri nervoase, cu tulbur ri de febr . Tulbur rile de echilibru static: -n leziuni cerebeloase -n leziuni vestibulare -leziunile c ilor propioceptive constiente (TABETICE-sifilis) deficit de propioceptie (sifilis nervos tertiar). Examinarea echilibrului dinamic Prin inspectie pacientului, n timpul diverselor tipuri de mers: nainte si napoi, n cerc, pe o linie trasat pe podea, pe vrfuri, pe c lcie, plasnd un picior excat n fata celuilalt, etc. i vom cere si s urce si s coboare o scar si s alerge. Initial evaluarea se face cu ochii deschisi, ulterior dac toate aceste tipuri de mers sunt posibile i se cere bolnavului s le realizeze si cu ochii nchisi. Tulbur ri de mers caracteristice mersuri patologice. -stepat n paralizii de nerv sciatic popliteu extern (SPE), loveste solul cu vrful balant al piciorul,piciorul nu face flexia; piciorul cade balant din cauza musculaturii lojei antero-externe a gambei, care sunt paralizati, pentru a nu lovi solul cu vrful, bolnavul flecteaz genunchiul si soldul mai mult dect normal. -talonat leziunile c ilor sensibilit tii profunde; e posibil doar cnd pacientul e cu ochii deschisi, deoarece bolnavul nu apreciaz corect distantele, flecteaz genunchii mai mult dect este necesar si apoi loveste solul cu c lciul.
-cosit apare n hemiplegia spastic , datorat spasticit tii extensorilor membrului inferior afectat si paraliziei flexorilor. Membrul inferior bolnav e mai lung dect cel s n tos si va avansa n timpul mersului prin misc ri efectuate din articulatia soldului. La nivelul soldului realiznd ..... . Exist si un mers cosit bilateral. -forfecat apare la boala Little, datorat atitudinii specifice a membrelor inferioare cu coapsele n adductie, rotatie intern si genunchi n semiflexie, picior in varus equin astfel nct n timpul mersului picioarele se forfec . -dansant apare n atetoz , datorat misc rii lente, bizare, ca n dansurile indiene. -top it apare n coree, datorat involuntare, care survin rapid. misc rii rapide ale membrelor, misc ri
-ebrios (n zig-zag, titulant), apare la cei cu leziuni cerebeloase, e un mers cu baz larg de sustinere, membrele superioare abduse, nu mentine directia, oscileaz . -de rat apare n miopatii, datorit atrofiilor ap rute la nivelul centurii pelviene si musculaturii lombare. n miopatii, n stadiile avansate, din cauza atrofiilor si a retractiilor apare mersul galinaceu. Examinarea coordon rii membrelor (ataxiilor) -vestibular se manifest clinic prin *vertij se manifest vestibular . prin ameteal , manifestare subiectiv a disfunctiei
*nistagmusul miscare involuntar , ritmic si sincron a globilor oculari. *tulbur ri de echilibru static si dinamic sunr partial compensate de analizatorul vestibualar. Probele clinice sunt: -proba Romberg cad elnt dup nchiderea ochilor -proba mersului cu ochii inchisi (pe o linie desenat pe podea) dac exist leziuni vestibulare, apare o deviere lateral .
-proba bratelor ntinse se cere bolnavului s -si mentin bratele la 90o, cu indecsii n dreptul ndecsilor examinatorului si i cerem nchid ochii, dac sunt probleme se observ deviatia. -cerebeloas cuprinde: *tulbur ri de echilibru static *tulbur ri de echilibru dinamic mers ebrios *tulbur ri de tonus hipotonie muscular *prezenta misc rilor involuntare *tulbur ri de coordonare neechilibratorie caracteristice: y dismetrie cu hipermotrie y asinergie - lipsa actiunii sinergice a diverselor grupe musculare implicate n misc rile complexe. Se evidentiaz prin proba aplec rii pe spate:se care n mod normal determin flexia sinergic a gambei pe coaps , la pacientii cu ataxie cerebeloas , acest fapt nu se ntmpl si bolnavul cade ca un bustean. y Adiadocobinezie pierdearea capacit tii de a executa misc ri rapide succesive si de sens contrar. Pierderea ei este demonstrat de o serie de probe: -proba inchiderii si deschiderii pumnului -proba moristii rotirea minii una n jurul celeilalte si schimb. -proba marionetelor membrele superioare ntinse, mna n pronatie rezult misc ri ... de pronosupinatie. N.B. Toate probele sunt afectate de nchiderea-deschiderea ochilor dac exist leziuni cerebeloase. o Dismetrie imprecizia misc rii o Hipermetrie o amplitudine exagerat a misc rii datorat lipsei de intrare n actiune la timp a musculaturii antagoniste. Probe care evidentiaz dismetria + hipermetria.
-proba indice-nas cerem bolnavului n sezut, brate n abductie 900 s -si ating alternativ nasul cu vrful indecsilor, initial se realizeaz cu ritm lent, apoi cu accelerare alternant . Initial cu ochii deschisi apoi aceast prob cu ochii nchisi. N.B. Proba este peturbat indiferent dac bolnavul este cu ochii deschisi-nchisi. -proba c lci-genunchi bolnavul n decubit dorsal, atingerea genunchilor cu c lciul opus rezult tulbur rarea- dep sirea genunchilor. -proba sticlei. -tabetic apare n leziunile c ilor sensibilt tii ppropiocetive constiente, oriunde pe traiectul acestora. Apar: -tulbur ri de echilibru static (Romberg prezentat) -tulbur ri de echilibru dinamic mers talonat sub control vizual -tulbur ri de tonus hipotonie -tulbur ri de coordonare neechilibratorie. Doar cnd nchid ochii: -dismetrie -asinergiom -adiodocokinezie.
g)Examenul reflexelor
y actul reflex r spunsul la un excitant, acest r spuns poate fi motor, vasomotor, secretor. y reflexele neconditionate sau conditionate (I.P. Pavlov). 1.reflexele neconditionate sunt nn scute, cu caracter de specie, sunt permanente si se nchid n etajele inferioare ale sistemului nervos.
2.reflexe conditionate -constituie un tip de nv tare -sunt dobndite n timpul vietii -sunt temporare -n centrii la nivelul scoartei emosferelor cerebrale. y arcul reflex constituie substratul anatomo-fiziologic al actului reflex. Arcurile reflexe pot fi: -elementare monosinaptice -complexe polisinaptice. y reflexul miotatic reflex de intindere sau strech-reflex; face parte din reflexele somatice elementare; const n contractia muscular reflex a unui muschi care a fost ntins (alungit). Stimulul este ntinderea brusc . R spunsul este contractia. Examinarea reflexelor osteotendinoase. -un ciocan in T -se percut tendonul sau insertia sa osoas consecinta este alungirea brusc a muschiului excitarea receptorilor specifici producerea reflexului contractia reflex . -se respect o serie de conditii. Membrul superior. -reflex stilo-radial (C5-C6) -reflex bicipital (leziuni la C5-C6) -reflex tricipital. Membru inferior -reflex patelar (rotulian L2-L4) -reflex achilian.
Reflexele osteo-tendinoase pot fi abolite/diminuate: 1.n etajul leziunii care ntrerupe arcul reflex elementar, la nivelul: c i eferente nerv senzitivi din ganglionii spinali; c i aferente motoneuronul din coarnele anterioare medulare.
h)Examenul misc rilor involuntare si examinarea lor.
1. Motricitatea normal a.motricitatea activ idiokinetic (voluntar ) cuprinznd misc ri active, nuantate cu caracter analitic b.motricitate automat (mersul, balansul bratelor) c.motricitate reflex 2. Motricitate patologic a.motricitate activ holokinetic misc ri cu caracter global, asociate, sinkinetice b.motricitate involuntar c.motricitate reflex patologic .
Misc rile involuntare reprezint contractii involuntare ale musculaturii voluntare. Constau din misc ri anormale, independente de vointa pacientului. Constituie semne si simptome, nu entit ti nosologice (nu boli). Principalele tipuri sunt: -hiperkineziile -distoniile --convulsiile.
Examinarea misc rilor involuntare. -n principal prin examenul clinic: folosind inspectia si uneori si palparea -prin teste sau probe clinice specifice pentru evidentierea unora din misc rile involuntare -se mai folosesc: metode grafice (electromiografia nregistrarea activittii electrice, kinenograme), nregistrarea video a misc rii.
Parametrii urm riti n cursul examin rii misc rilor involuntare.
-localizarea dac miscarea afecteaz un segment, un hemicorp sau tot corpul -distributia muscular dac intereseaz un muschi n ntregime sau doar o portiune a acestuia, dac sunt implicate si articulatiile sau nu; exemplu fasciculatia implic doar anumite fibre musculare. -amplitudinea -viteza cu care se produc -frecventa de producere -pattern-ul sablonul sau tiparul (miscarea nvoluntar respectiv respect n timpul producerii sale o anumit ritmicitate si regularitate; exp. Tremorul este regulat, are un pattern.) -dac misc rile sunt influentate de postura corpului si de misc rile voluntare, sau dac ele au efect asupra acestora. -dac exist o relatie ntre ele si: etntie, emotii, starea de oboseal , somn (unele dispar n somn; altele sunt accentuate de emotii). A. hiperkiineziile sunt misc ri involuntare diverse ca aspect semiologic, ca topografie si ca etiopatogenie, dar majoritatea sunt de origine extrapiramidal . Cuprind:
a) temur turile denumite tremor si sunt misc ri involuntare rapide, stereotipe, de intensitate variabil , predominnd la nivelul extremit tilor (membre si cap). Constau n oscilatii ritmice cu amplitudine mic si cu diferite frecvente/unitate de timp. n functie de cauz exist : tremur turi fiziologice/patologice. Tipuri de tremor: dup momentul n care survin: *statice de postur *kinetice de actiune *stato-kinetice. Examinarea tremorului. *n principal prin inspectie *dac tremur turile de amplitudine mic : i se cere bolnavului s mentin bratele n flexie de 900, cu palmele n pronatie cu degetele n abductie. Pe dosul minilor se plaseaz o coal de hrtie, care va face tremorul mai vizibil. Principalele tipuri: 1.temorul (tremur turile) *parkinsonian tremor de postur -dispare n timpul misc rii voluntare, n somn sau dup anti-parkinsonian . -se accentueaz la emotii si oboseal -este pseudogestual (imita un gest) localizat initial la nivelul degetelor minii afectate, degetele 1 si 2 si seam n cu num ratul banilor sau rulatul unei tig ri; la nivelul membrului inferior sugereaz pedalatul. La nivelul capului apare cnd boala evolueaz , avnd aspectul misc rilor de negatie sau afirmatie. *cerebelos apare la bolnavul cu afectiuni ale cerebelului Cuprinde: y tremor static y tremor kinetic tremor intentional, este tipic.
medicatia
-apare n timpul misc rilor active -se accenturaz ca ritm si amplitudine pe parcursul derul rii misc rii voluntare -are ritm si amplitudine din ce n ce mai mari pe parcursul si spre finalul sfrsitul misc rii (dect cu tremorul parkinsonian). -dispare complet n repaus si n somn. -evidentiat prin probele clinice utilizate pentru examinarea coordon rii (indice-nas, etc.). *opozitional tremur tur kinetic -caracteristic leziunilor panstriate -survine la sfrsitul misc rii active -are forma unor oscilatii de amplitudine foarte mare, avnd forma unei b t i de arip , care ndep rteaz membrul respectiv de tint . -se asociaz cu misc ri coreice sau spasme. Tremur turile permanente (stato-kinetice) -oscilatii de amplitudine mic ale degetelor minii (eventual si ale extremit tii cefalice). -explicatie: y tremur turile fiziologice (n cazul emotiilor, tremor de frig). y tremur turile patologice (la alcoolici, n hipertiroidii, intoxicatii cu cofein , nicotin , n senilitate, etc). -nu sunt nsotite de semne extrapiramidale, cu exceptia tremorului senil (de amplitudine mic si ritm lent). Intereseaz minile si capul, sub forma unor misc ri de negatie sau afirmatie. *alte tipuri de tremur turi (tremor senil, hipertiroidie, etilism cronic, etc.) b) misc rile coreice *misc ri involuntare de obicei generalizate, dar predomin la membrul superior si la nivelul fetei; uneori pot afecta doar hemicorpul (hemicoree)
*apar n afectiuni/leziuni ale neostriatului (exemplu:coreea acut si cronic ). *apar sub forma misc rilor bruste, dezordonate, ilogice, asimetrice, asincrone, de amplitudine diferit . *sunt variabile de la un moment la altul si se intensific n timpul emotiilor, efortului si la efectuarea unor misc ri voluntare; misc rile dispar n somn, n repaus se diminueaz pn la disparitie. Examinarea misc rilor coreice: -inspectie. -probe clinice: *subiectul st n ortostatism, cu ochii nchisi, i se cere s scoat limba, n cazul corei, pozitia nu poate fi p strat , apar misc ri involuntare ale limbii sau la alt nivel. *semnul indicelui: i se cere subiectului s stea cu ochii nchisi, cu antebratele la orizontal , arat cu ambii indecsi, i se cere s nchid ambii ochi si s scoat limba. c) misc rile atetozice *misc ri involuntare lente, aritmice, localizate de obicei la nivelul segmentelor distale ale membrelor (gamb , picior, abtebrat, mn ); *la nivelul degetelor apar misc ri verniculare, iar la nivelul antebratelor si gambelor, misc rile au aspectul unei torsiuni (r suciri); *se pot nsoti de misc ri coreice (n special la copii cu paralizie cerebral - IMC) sau de contracturi tonice ale membrelor, uneori apar si tulbur ri de fonatie si deglutitie, crize de rs sau de plns. d) Miocloniile *misc ri involuntare, de scurt durat , cu ritm variabil; *sunt asem n toare contractiilormusculare obtinute prin excitare electric (exemplu: secus ); *pot s se localizeze la un muschi sau la un ntreg grup muscular sau nu dispar n timpul somnului;
*exemplu tipic: mioclonia la nivelul diafragmului determinnd sughitul persistent, iar cand se asociaz cu mioclonii ale c ilor vocale si faringelui apar tulbur ri de fonatie si deglutitie. e) Sincineziile/sinkineziile (exist mpreun ) *misc rile involuntare caracteristice sindroamelor de neuron motor central si apar la nivelul membrelor hipotone, cu ocazia unor misc ri involuntare sau nsotesc o serie de misc ri automate. Cuprind 3 tipuri: 1.sincinezii globale misc ri involuntare de flexori a membrelor superioare si de extensori a membrelor inferioare pe partea bolnav , care survin cu ocazia unui efort (efort de ridicare a bolnavului, efort de tuse, efort de defecatie); 2.sincinezii de coordonare misc ri involuntare care apar la nivelul unui grup muscular cu ocazia misc rilor voluntare efectuate de musculatura sinergic (exemplu: flexia voluntar rapid a bratului determic ca miscare sinergic extensia si abductia involuntar a degetelor.). La nivelul membrului inferior: flexia voluntar a gambei pe coaps poate sa determine flexia involuntar a piciorului pe gamb . 3.sincinezii de imitatie constau n reproducerea involuntar la nivelul membrelor afectate a misc rilor voluntare realizate cu membrele simetrice s n toase. Exemplu: flexia gambei pe coapsa pe partea s n toas poate s determine aceasi miscare pe partea bolnav . f) fasciculitele musculare *sunt contractii musculare localizate la nivelul fibrelor musculare ale unei singure unit ti motorii; *apar n sindrom de motor periferic, n cazul leziunii corpului celular al acestuia (sunt tipice) din coarnele medulare sau din nucleii motori ai nervilor cranieni. *uneori survin si dup un efort muscular foarte intens, la persoanele surmentate si la hipertiroidieni. La inspectie, fasciculatiile musculare sub forma unor misc ri ondulate ale muschiului, subiectul avnd senzatia c i se zbate carnea. Sunt accentuate de percutia muschiului, de excitatia electric , frig, de unele medicamente (adrenalin ) si nu dispar n somn.
g) Ticurile *misc ri involuntare care se repet stereotip (pattern), imitnd un gest desi ele sunt pseudogestuale; *iau forme extrem de numeroase si diverse (ridicarea sprncenelor, clipit des, grimase, ridicarea unui um r); *au caracter semi-constient; *frecventa cu carea apar este crescut de emotii, iar n somn sunt absente; *proba ticurilor prezenta unui num r mare de ticuri, la care se asociaz tulbur ri psihice h) Hemibalismul *hiperkinezie unilateral brusc , de mare amplitudine, care cuprinde membrele unui hemicorp. *misc rile sunt rapide, violente (bruste) si se produc la r d cina membrelor, antrennd si o brusc a trunchiului.
B. Distoniile *sunt misc ri involuntare cu caracter tonic; *determin , datorit hipertoniei temporare pe care o induc aparitia unor atitudini particulare, cu durat variabil (cteva secunde la cteva minute, ca urmare a instal rii hipertoniei la nivelul unor grupuri musculare) rezultnd o deplasare lent , progresiv si durabil a segmentelor afectate. *distoniile pot fi generalozate sau localizate; *se nsoteste, de obicei, de hipotonie de tip extrapiramidal si de hiperkinezii. Distonii: -localizate a.torticolis spasmodic apare datorit localiz rii contracturii unilaterale pe sternocleidomastodian ( SCM) si uneori si pe trapez si pe pavilionul gtului.
Consecinta este nclinarea vicioas lent a capului. Dup o perioad timp capul revine la pozitia normal lent si apoi fenomenul se repet .
de
Se poate s apar si bilateral si poate apare si retrocolis (cap lasat pe spate). Poate fi provocat de leziuni extrapiramidale de cauz degenerativ , dar exist si f r cauz decelabil . b.crampele functionale exemplu:crampa scriitorului. Sunt tulbur ri motorii sub forma de contractur tonic , uneori dureroas , apare la nivelul unui grup muscular, avnd drept caracteristic faptul c particip la realizarea unei categorii profesionale (exemplu: crampa scriitorului, priza tripulpar , crampa nv t torului, pianistului). Aceste crampe survin nu doar timpul efectu rii gestului profesional respectiv ci si la simpla imitatie. Orice alt miscare miscare realizat de grupele musculare respective este nedureroas si posibil . -generalizate c.spasmul de torsiune are 2 comportamente: distonie torsiune. Apare o atitudine groteasc si contorsionat . infectioas ,
C. Convulsiile *contractii musculare bruste, neregulate, uneori intermitente, de durat variat , care duc si/sau mentin segmentele corpului ntr-o anumit pozitie. *dup num rul de grupuri musculare implicate convulsiile pot fi : generalizate intereseaz musculatura corpuluin totalitate. De obicei se nsoteste de pierderea total sau relativ a st rii de constient . Apar n: epilepsie, com hipoglicemic , st ri febrile la copii.
convulsii localizate afecteaz doar un num r limitat de grupe musculare. Apar n epilepsia localizat (ca urmare a existentei unui proces tumoral, vascular, infectios sau traumatic localizat n zona motorie a cortexului). Tipuri de convulsii: *convulsii tonice contracturi musculare violente, de amplitudine mare, breste, durabile care determin o stare de rigiditate a unui segment sau a intregului corp. Apar: n form generalizat apar n tetanos, n unele intoxicatii si n faza tonic a epilepsiei grand mal (cnd determin o atitudine rigid a pacientului, n flexie sau n extensie si se nsotesc de pierderea total a st rii de constient ). n form localizat n tetanie, la nivelul fetei, laringelui, segmentelor distale ale membrelor. *convulsii clonice misc ri involuntare bruste, de scurt durat si separate ntre ele prin scurte intervale de relaxare musculare. Ele urmeaz covulsiile tonice n epilepsia major sau generale. *convulsii tonico-clonice asocierea celor 2 timpuri de convulsii descrise.
i)Examenul sensibilit tii.
Sensibilitatea reprezint functia sistemului nervos (S.N.) de a receptiona, transmite si transforma n senzatii impulsurile determinate de stimulii din mediul extern/intern. Tipuri de sensibilit ti: *exteroceptive (superficial ) receptorii n tegument (exteroceptorii): a.tactil b.termic c.dureroas .
*propioceptiv (profund ) receptori interoceptorii, care se g sesc n muschi, oase, structuri articulare. -mio-artro-kinetic -presional (barestezic ) -vibratorie -dureroas profund *interoceptiv (visceroceptiv ) receptorii sunt la nivelul organelor interne, peretii vaselor sangvine (viscero/interoceptori). -depistarea existentei tulbur rilor de sensibilitate, de diferite cauze -stabilirea topografiei (localizarea acestor tulbur ri) -stabilirea tratamentului complex individualizat (medical, chirurgical, kinetic). -obiectivizarea n dinamic complex aplicat. a evolutiei tulbur rilor, ca urma tratamentului
A. Tulbur ri subiective de sensibilitate si evaluarea lor 1. Durerea descris de pacienti sub diferite aspecte (arsuri, sfsiere, junghi, senzatie de greutate, de presiune, etc.). Durerea are o valoare semiologic deosebit deoarece topografia ei, caracterul continuu, intensitatea, durata, periodicitatea, factorii care ne ajut n diagnosticare afectiunilor. 2. Paresteziile senzatii nedureroase, dar nepl cute, descrise de subiect sub forma unor amorteli, furnic turi, ntep turi, arsuri, senzatii de cald si rece, etc. Pentru examinarea sensibilit tii subiective se foloseste: *anamneza se recomand formule mnemotehnic (P, Q, R, S, T.)
B. Tulbur ri obiective de sensibilitate 1. Cantitative:

a.n exces hiperstezice perceperea exagerat a intensit tii stimulilor; b.n minus hipoestezie percepere diminuat a intensit tii stimulilor; anestezice lipsa perceptiei stimulilor si absenta senzatiei pentru un anumit tip de sensibilitate. 2. Calitative *se respect un anumit protocol de examinare si niste conditii de examinare: -subiectul trebuie s fie constient, cooperant, odihnit, relaxat, dezbracat si situat ntr-o camer cu temperatur de comfort termic; -pacientul va tine cu ochii nchisi n timpul examin rii; -stimulii vor fi applicati: simetric initial pe partea presupus afectat , apoi n regiunea simetric s n toas ; n sensibilitate proximal mn , antebrat. -subiectul va fi instruit: s spuna DA n momentul n care percepe o senzatie; s descrie apoi acea senzatie (atingere, ap sare, cald, ntep tur , etc.). Se testeaz sensibilitatea superficial si apoi cea profund .
Examinarea sensibilit tii superficiale
Sensibilitatea tactil : - propiu-zis dup care se testeaz alte: -discriminare tactil -desmolexia -stecognizia -somatognezia.
Sensibilitatea tactil propiu-zis se examineaz cu o perie de p r foarte fin, cu care atingem tegumentul pacientului. I se cere bolnavului s spun DA cnd percepe stimulul, la intensitatea ce simte, r spunsul corect o atingere. Se stimuleaz si cel lalt membru. Ne not m cu dermatograful nivelul de la care ncepe s simt . -discriminarea tactil este aprecierea distantei la care diferitii stimuli aplicati simultan pe tegument pot fi diferentiati-perceputi ca dou senzatii diferite. Se foloseste un compas cu capetele distantate si apoi apropiindu-le. Distanta la care 2 stimuli aplicati sunt perceputi diferit difer de la o persoan la alta. Pentru discrimin ri se numeste intentie senzitiv . -desmolexia/grafostezia capacitatea de a recunoaste cifre/litere desenate pe tegument. Cifrele/literele simple cursive. Pierderea acestei capacit ti grafonestezie. -stereognezia capacitatea de a recunoaste un obiect familiar dup propiet tile sale fizice: m rime, form , greutate, textur . Pentru testare i cerem bolnavului s recunoasc prin palpare un obiect mic. Neindentificare astegnozie. -somatognezia capacitatea de identificare a schemei corporale cu ochii nchisi. Lipsa ei asomatognezie.
Sensibilitatea termic se testeaz cu ajutorul a 2 eprubete cu ap : +400, +40. Tulbur ri: -hiperestezie termic percepere exagearat -inversiune termic recele l simte cald -izotermognezie percepe total cald.
Sensibilitatea dureroas se foloseste un ac cu un cap t ascutit si cu altul bont; se atinge alternativ. Lipsa complet a senzatiei: -anestezie dureroas -hipoalgezie sensibilitate diminuat
-hiperalgezie sensibilitatea este exagerat . Examinarea sensibilit tii profunde
-sensibilitate propioceptiv -sensibilitate vibratorii -sensibilitate profesionale -sensibilitate dureroas profund
a. sensibilitate propioceptiv - simt mioartrokinetic reprezint simtul atitudinii si al misc rii corpului si segmentelor sale;pentru testare i se mobilizeaz pasiv pacientului segmentele, la nivelul membrelor superioare, apoi la membrele inferioare, n sens disto-proximal; cerem pacientului s reproduc pe partea s n toas ce misc ri imprim m noi. b. sensibilitate vibratorie folosind un dispozitiv pe care l facem s vibreze si spoi l aplic m pe proeminentele osoase n sens proximo-distal (de la degete pn la nivelul n care simte vibratia). Depistarea unor caracteristici ale tulbur rilor de sensibilitate a.de tip nevrotic apar cnd e afectat un singur trunchi nervos si const n tulbur ri de sensibilitate subiectiv (dureri/parestezii) ct si obiectiv (hipoestezie, anestezie, hiperestezie); localizat n teritoriul de inervatie a nervului respectiv, se pot ad uga tulbur ri motorii n teritoriu de inervatie motorie care nu sunt ntotdeauna suprapuse. b. de tip polinevritic n tulbur ri subiective si tulbur ri obiective care apar bilateral si simetric la nivelul membrelor. Difera de aspect si soseste si n m sura, tulbur rile sunt mai intense cu ct ne apropiem de vrful degetelor. c. de tip radicular de la nivelul r d cinii nervoase ale nervilor spinali. Sunt dispuse n benzi corespunz toare ........ respective. Aceste sensibilit ti sunt transversale la nivelul toracelui si longiudinale la nivelul membrelor.
Demonstratie: in regiunea cutanat este portiunea inervat de o singur celul nervoas . Tulbur ri subiective si obiective. d. de tip hemiplegic si paraplegic un hemicorp, membre inferioare tulbur ri obiective; sunt afectate toate tipurile de sensibilitate lips complet anestezie. e. discriatia seringomielic reprezint pierderea sensibilit tii tactile grosiere, termice si dureroase cu p strarea sensibilit tii propioceptive constiente si tactile fine. f.discriatia tabetic este invers fat de cea seringomielic .
Infirmitatea motorie cerebral (IMC) cerebral paralisie
1. Definitie: IMC este consecinta permanent si definitiv a unei leziuni encefalice neevolutive si neereditare, care a afectat encefalul la debutul vietii, caracterizat de tulbur rile clinice predominant motorii, n timp ce functiile intelectuale sunt relativ p strate. 2. Caracteristici ale IMC: -caracter definitiv, dar neevolutiv: *IMC poate fi ameliorat , dar nu vindecat *e important de diferentiat de afectiunile evolutive, cu tratament etiologic specific *desi leziunea cauzatoare a IMC nu evolueaz , consecintele periferice ale acestora se remaniaz n cursul dezvolt rii copilului (exemplu: retard psiho-motor). -aparitia precoce a leziunii -un IQ mai mare de 70. 3. Etiologia IMC: a. Cauzele sunt localizate la debutul vietii: -n momentul nasterii -n timpul sarcinii, precednd nasterea cu putin timp -pot s intervin n primul an de viat . -anoxia neonatal circa 40% dintre cazuri; survine n caz de suferint fetal ; -prematuritatea 30% din cazuri (asociat sau nu cu complicatii respiratorii postnatale). b. Alte cauze:
-postmaturitatea asociat frecvent cu o anoxie neonatal -icterul hemofilic sever prin incompatibilitate feto-matern (Rh, etc.) -patologie a sarcinii amenintare de avort, taxemie gravidic (ntlnit frecvent la nou-n cutii la termen), metroragii (la prematuri de obicei), maladii infectioase intercurente; -etiologie post-natal meningite, encefalite, accidente convulsive, traumatisme cerebrale -circa 10% din cazuri idiopatologie. 4. Forme clinice ale IMC n functie de descrierea analitic a tulbur rilor motorii pe care le putem ntlni sunt 5 forme, ntre care pot s existe numeroase variante de asociere. Aceste 5 forme sunt: -form de spasticitate *cea mai frecvent form , circa 75% din cazuri; *leziunea este la nivelul cilor piramidale, e un sindrom de neuron motor central *spasticitatea apare prin hiperactivitatea buclei miotatic. , cu exagerarea reflexului
*exist n functie de localizare, subforma: hemiplegie, diplegie, paraplegie si mai rar tetraplegie spastic .
a. Hemiplegia spastic -tipic poate sc pa neobservat n primele luni, nu se observ s r cia de misc ri ale hemicorpului bolnav. -semnele de alarm apar la 4-5 luni cnd se observ asimetria membrelor inferioare. -cnd copilul este ridicat de sub axile, membrele superioare r mn flectate, membrele inferioare extinse in spastic. La mobilizare activ apare rezistent . -semne de certitudine apar la 8-9 luni (semne clinice evidente):
*la membrele superioare contractura determin o pozitie caracteristic : brat addus, cot semiflectat, antebrate n pronatie, pumn n flexie, degetele 2-5 flectate peste policele addus; afectarea este mai sever . n forme severe se observ si o atrofie muscular si osoas acestora. *la membrele inferioare se observ o usoar atrofie cu diferent de lungime (2-3 cm) prin contractura ischiogambierilor, genunchiul este semiflectat, picior in equin, reflexul ready to jump lipseste sau sprijinul pe pumnul flectat. La aceste semne se adaug : *paralizia facial , cu asimetria fetei evident cnd copilul plnge si determin scurgerea salivei doar pe partea afectat ; *sinkinezii de imitatie si de coordonare; *semne extrapiramidale, n special misc ri involuntare (tresare); *convulsii, frecventa comitialit tii fiind foarte mare; *tulbur ri de sensibilitate profund , variabile ca intensitate; -prognosticul reeduc rii mersului ste bun, ca si cel la independentei functionale, chiar dac membrele superioare sunt afectate grav si pot fi folosite doar pasiv. Dintre toate formele de IMC, hemiplegia spastic infantil are cel mai bun prognostic de insertie familial si sociala (scolar ).
b. Diplegia sau paraplegia/parapareza spastic infantil (boala Litlle) -afecteaz predominant sexul feminin si se coreleaz prematuritatea; semnificativ cu
-sunt afectate membrele inferioare, dar pot s existe si usoare tulbur ri la nivelul membrelor superioare sub forma nendemn rii (disabilitate pentru misc ri fine). Dar n formele severe sunt petubate mentinerea trunchiului si capului. -exist o form pur si o form combinat asociat cu comitialitate si debilitate mintal ce survine secundar epilepsiei. n forma pur , exist o afectare caracteristic a membrelor inferioare, datorat spasticit tii tricepsului sural, ischiogambierului si a adductorilor, flexorilor si rotatorilor interni ai coapsei. Aceasta const n: flexie, adductie si
rotatie intern soldurilor, semiflexia genunchilor, picior n varus equin. Cu timpl, la 2-3 ani, cnd copilul ncepe sa mearg (mersul fiind tipic forfecat) apare o hiperlordoz lombar si frecvente tulbur ri trofice: hipotonie muscular si retractii musculare, fixarea n atitudini vicioase, aparitia luxatiei soldului, chiar si n pofida tratamentului recuperator. Cnd exist o afectare a membrelor superioare, spasticitatea const n: spasticitate si sl biciune muscular , la care se pot ad uga: tremur turi, distonie, diskinezie. Abilitatea membrului superior la acesti copii este deficitar , chiar daca nu exist tulbur ri motorii evidente. -tulbur ri oculare foarte frecvente, n special strabismul; -inteligenta (indiferent de nivelul general) e afectat de tulbur ri de spatialitate, ceea ce determin dificult ti n viata cotidian (la mbr care, s m nnce, scrie). n plus apar: discalmie, dislexie, disortografie, iar mai trziu apar si dificult ti de integrare profesional (desi este posibil n cazuri mai putin severe). -limbajul nu este afectat -prognostic bun al recuper rii functionale este posibil mersul, independent/cu bastoane/cu crje.
c. Tetraplegia spastic infantil -form grav , cu afectarea celor 4 membre; -posibilit ti reduse de recuperare functional .
-form atetozic Apar misc ri involuntare, cu caracter lent, neregulat, n special la nivelul membrelor, sunt imprevizibile si variate ca form . Se datoreaz lez rii nucleilor bazali, apar datorit unor contractii involuntare ce afecteaz simultan agonistii si antagonistii unei misc ri. Pot s apar si sinkinazii patologice care amplific aspectul anormal, bizar al misc rii sau pot s se asocieze cu misc ri coreice. Misc rile atetozice existente n repaus, se accentueaz cu ocazia unui efort voluntar, dar dispare n timpul somnului. Afecteaz portiunile distale ale membrelor (dar pot cuprinde si portiuninile proximale a acestora, trunchiul, gatul si fata).
Datorit misc rilor involuntare, sunt peturbate att misc rile voluntare, ct si mentinerea posturii. Spre deosebire de copii normali care pot r mne imobili un timp (n conditii de liniste), copii atetozici p streaz cu dificultate o postur . -rigiditate parkinsonian Afecteaz dect membrele superioare, c rora le confer un aspect rigid. Se caracterizeaz prin exagerarea componentei kinetice ale reflexului miotatic (de ntindere). Mobilizarea pasiv rapid a unui segment de membru va fi blocat prin contractura reflex a antagonistilor. Apare la nivelul membrelor superioare fenomenul de roat dintar si sunt prezente, n general, toate caracteristicile cunoscute ale hipotoniei extrapiramidale. -tremur turi Este secundar unor leziuni cerebeloase: *tremur turi cerebeloase cu caracter intentional, datorit intr rii defectuoase n actiune a agonistilor si antagonistilor. *incoordonare cerebeloas discronometrie. dismetie cu hipometrie, adiadocokinezie,
*tulbur ri de echilibru dinamic sub forma mersului tipic (ebrios, titusant). -cu ataxie *form rar *ataxia const ntr-o tulburare motorie produs de afectarea sensibilit tii profunde. n lipsa unor informatii precise despre pozitia si misc rile diferitelor segmente n spatiu, nu se pot elabora nici comenzile motorii adaptate exact la ceea ce intentioneaz pacientul s fac . Aceasi pacienti nu au posibilitatea de a efectua corectiile necesare ale misc rii, indispesabile pentru realizarea unui act motor coordonat si precis. Deficitul este suplinit sub control vizual. Tulbur ri asociate frecvent cu IMC: -ortopedice initial atitudini vicioase, care se permanentizeaz prin retractii si fixare. -senzitive n special ale membrelor superioare, tulbur ri de sensibilitate profund sau de stereognozie.
-senzoriale de vedere si de auz -intelectuale de spatializare, discalmie, dislexie, etc. Tulbur ri clinice particulare ale IMC: a. Sechele de anoxie neo-natal cuprind, desi exist un polimorfism al acestor sechele, cuprind: -afectarea membrelor superioare se r sfrng asupra autoservirii, mbun t tirii, hr nirii; -deficit motor mixt se intric tulbur ri de spasticitate, atetoz , tulbur ri de organizare, a gestului si posturii; -tulbur ri de limbaj.
b. Sechele de icter hemolitic neo-natal se asociaz : atetoza, surditatea de perceptie si paralizia ocular pentru privirea n sus. -tipic: asocierea handicapului motor cu handicapul senzorial, precum si riscul ignor rii surdit tii. Astfel, mai ales cnd surditatea este partial si copilul reactioneaz la unele zgomote sau cnd suplineste foarte bine deficitul de auz prin informatii vizuale, lipsa aparitiei limbajului vorbit este pus adesea la acesti copii pe seama tulbur rii motorii ale fonatiei. Alteori putem suspecta n mod fals debilitate mintal (desi e vorba de obicei inteligenti) datorit reactiilor inadecvate ale copilului, prin lipsa m formatiunilor auditive. -prognosticul insertiei sociale este dificil de precizat, depinznd de intensitatea afect rii.
Diagnosticul IMC -diagnosticul e dificil tocmai in formele bruste, la care depistarea precoce este foarte important, copii respectivi avnd sanse mari de recuperare; -obiectivul esential al echipei medicale e depistarea precoce si diferentierea ntre 3 situatii: 1.o simpl ntrziere n dezvoltarea motorie
2.anormaliilor neuro-motorii reversibile n mod spontan 3.infirmit ti motorii cerebrale autentice. La copii sub 1 an suspecti de IMC se face: -bilantul neuro-motor al sugarului la care suspect m o IMC. *inspectia atitudinii corpului n decubit si observarea misc rilor spontane (misc rile atetozice, s r cia misc rilor unui membru, etc.) *examinarea tonusului muscular *studierea functiei posturale si influenta acestuia asupra motricit tii *analizarea tulbur rilor de coordonare a misc rilor *evaluarea tulbur rilor ortopedice asociate *stabilirea, n final, a nivelului de evolutie motorie a pacientului respectiv. Investigatii suplimentare: -examinare psihologic detemin coeficientul de dezvoltare; la copii mai mari, vor fi evaluate IQ si nivelul de rationament, psiho-afectivitatea, precum si existenta tulbur rilor verbale si de ntelegere, a tulbur rilor spatio-temporale, etc. -examene complementare de tipul examin rii oftalmologice, EEG, radiografii de craniu, ecografia la nivelul fontanelelor, tomografii computerizate, RMN, se urm resc pe ct posibil stabilirii naturii, sediul si ntinderea leziunii.
Tratamentul complex n IMC.
-ca si evaluarea pacientului, tratamentul se realizeaz n echip interdisciplinar , format din medici de diferite specializ ri (pediatrie, neuropsihiatrie infantil , medicin fizic si recuperatorie, echipa ncluznd si ortopezi si chirurgi), kinetoterapeuti, logoped, asistent social, etc. -echipa de specialisti realizeaz un plan de tratament individualizat, care va fi revizuit n urma reevalu rilor periodice frecvente, avnd ca scop:
*evaluarea dezvolt rii copilului sub terapia instituit . *supravegherea activ pentru prevenirea tulbur rilor ap rute. Obiectivele tratamentului recuperator complex: *educarea capacit tii de autoconservare *obtinerea autonomiei de deplasare *ncadrarea copilului ntr-o viat de familie si social ct mai apropiate de normal.
Tratamentul recuperator complex al IMC cuprinde: 1. tratament complex si fizioterapia 1.1. tratament medicamentos
-nu exist un tratament medicamentos specific *medicamente neurotrope (medicamente cu actiune stimulatoare si protectoare a celulei nervoase) achthiphos, piritinol, piracetam, lecitin , complexul de vitamin B, etc. *anticonvulsive fenitol, fenobarbitol, diazepan. 1.2. Fizioterapia cuprinde: elecroterapia, terapia cu ultrasunete, ionoterapia, galvanoterapia, magnetodiafluxul, curentii diadinamici. Se adaug termoterapia si hidroterapia (considerate ca un important mijloc al tratamentului kinetic, cnd se aplic sub forma hidrokinetoterapiei) si cura balnear .
2. tratament ortopedic si chirurgical 2.1. tratament ortopedic
*const n imobilizarea de corectie pentru care se folosesc: atele, orteze si chiar corsete;
N.B. F r tratament kinetic apareiajul este ineficient total. Kinetoterapia trebuie asociat obligatoriu, ca si alte procedee pentru combaterea spasticit tii. Se folosesc: -pentru corectarea flexiei pumnului si a degetelor si adductia policelui se vor folosi atelele palmare; sunt des utilizate ortezele dinamice, care permit flexia activ a degetelor si a pumnului si realizeaz apoi redresarea pasiv a acestora. -pentru corectarea equinului piciorului -atela posterioar (din material termoplastic) care mentin (si noaptea) un unghi de 900 ntre picior si gamb . Atela se mentine pe timpul noptii si n orele imediat urm toare dup tratamentul kinetic; pentru picior se pot realiza orteze dinamice, care pot fi purtate n pantof, mentinnd sprijinul pe toata talpa n ortostatism si mers. -pentru corectare flexum-ului genunchiului, se utilizeaz aparatul Hessing - care realizeaz 3 extensie n timpul mersului. -crjele de orice tip, bastoanele, cadru mobil sau fix, fotolii rulante, sunt considerate aparate ortopedice pentru mers si ortostatism. -amenaj rile mediului casnic sunt considerate mijloace ortopedice (mobilierul, tacmurile, juc riile absolut necesate copilului cu IMC). 2.2. Tratamentul chirurgical
-ortopedico-chirurgical si neurochirurgical. Tratamentul ortopedico-chirurgical indicat atunci cnd tratamentul conservator (kinetic, ortopedic, fizical, etc) nu rezolv problema respectiv . Are ca obiective: -corectarea diformot tile ireductibile, astfel nct membrul sau segmentul de membru s realizeze o static si o dinamic corespunz toare. -realizarea stabiliz rii articulatiilor asupra c rora controlul muscular este imposibil de realizat -corectarea dezechilibrelor musculare
Tratamentul neurochirurgical indicat, de obicei n cazurile n care exist si hidrocefalie destul de frecvent la copii cu IMC, ap rnd n primele s pt mni, luni dup nastere.
3. tratament kinetic. -are aceleasi obiective generale, ca ntregul tratament recuperator -obiective specifice realizarea lor preg teste de fapt atingerea obiectivelor generale mentionate: *corectare posturii anormale a corpului *sc derea spasticit tii, rigidit tii extrapiramidale sau a distoniilor, astfel nct s fie posibile f r efort *prevenirea aparitiei contracturilor si diformit tilor (la copii mari) si ameliorizarea lor, dac nu s-au instalat *dezvoltarea n secventialitate normal a posturilor cheie precum si a misc rilor posibile si reactiilor de echilibrun aceste posturi (vor fi stimulate: controlul corpului, postura p pusii, rostogolirea, pozitia seznd, pozitia pe genunchi, trrea si mersul n 4 labe, ortostatismul si mersul) *reeducarea sensibilit tii, cu accent pe sensibilitatea propioceptiv *nv tarea gesturilor vietii cotidiene (hr nire, toalet , mbr care) -tratamentul kinetic este individualizat dup forma sau preponderent simptomatologiei motorii, fiind diferit n forma cu spasticitate fat de cele cu ataxie/tremor. -tratamentu parcurge mai multe faze: a.etapa bilantului dezvolt rii neuromotorii scopul individualiz rii tratamentului n functie de nivelul de dezvoltare, deficientele motorii existente, stare psihoafectiv a copilului. b.alegerea metodelor de recuperare n concordant cu forma de infirmitate motorie central , cu dezvoltarea neuromotorie a copiluluicu vrsta cronologic .
Metodele utilizate la copii cu IMC au ca principiu comun modificarea informatiei senzoriale considerate drept cheia reeduc rii functionale. a. Metoda Bobath se bazeaz pe etapele dezvolt rii neuro-motorii normale ale copilului. nv t m copilul sa adopte posturile cheie si vom stimula misc rile posibile n fiecare dintre acestea respectnd evolutia normal si utiliznd o serie de reflexe. Specific metodei este identificarea unei posturi reflexe inhibiorii individualizate n functie de situatia si specificul fiec rui bolnav si care au un efect relaxator. Toate acestea au ca efect reeducarea spasticit tii si reglarea tonusului muscular. n paralel cu utilizarea acestei posturi, pe m sur ce copilul poate mentine pozitiile cheiese lucreaz pentru reeducarea echilibrului, folosind de obicei dezechilibrarea pacientului. Sotii Bobath au preluat o serie de elemente si din alte metode: stimulare tactil (metoda Ruth), stimulare propioceptiv , etc. b. Metoda Vojta foloseste stimularea propioceptorilor din anumite puncte cheie situate la nivelul membrelor superioare si inferioare pentru a stimula rostogolirea si trrea. Presiunea pe punctele respective stimuleaz flexia membrelor superioare si inferioare, misc ri necesare pentru nv tarea rostogolirii si trrii. c. Metoda Kabat are la baz facilitarea neuropropioceptiv si se utilizeaz la copii mai mari, care pot colabora n timpul tratamentului. Se adreseaz ansamblului neuromuscular utiliznd informatiile senzoriale, att superficiale si profunde pentru excitarea sistemului nervos, care la rndul s u va determina stimulare muscular . d. Metoda Frenkel se utilizeaz n ataxii, nv tndu-i pe pacienti sa suplineasc informatiile propioceptive deficitare cu informatiile optice. Astfel exercitiile se vor executa sub control vizual, din pozitiile de baz de sustinere, pornind de la pozitia cu baz larga de sustinere si amplitudine mare, trecnd apoi la misc ri complexe cu amplitudine mic , efectuate din pozitii dificil de mentinut. Kinetoterapia depine de vrsta copilului, atitudinea pe care o are, experienta kinetoterapeutului, tratamentul s fie ct mai precoce, individualizat, aplicat n mod perseverent, astfel cstigul motric se poate pierde foarte rapid.
Kinetoterapia la copii ntre 0-3 ani -cele mai mari sanse de recuperare - copii care ncep tratamentul la 6-7 luni (desi forma de IMC nu e foarte clar la aceast vrst suspiciune de IMC). -pn la 1 an se comsider c creierul are o mare capacitate de plasticitate -la aceast vrst nu exist o spasticitate real (6-7 luni), rezultnd misc ri normale, sunt mai usor initiate; -tratamentul kinetic va preveni aparitia contracturilor, diformit tilor; -miscarea normal previne retardul mental secundar deprim rii senzoriale.
Schema de tratament va tine seama la acesti copii de nivelul dezvolt rii neuromotorii indiferent de vrsta cronologic , copilul fiind stimulat s adopte posturi si misc ri compatibile cu posibilit tile lui reale. Programul kinetic ncepe prin c utarea celor mai eficiente posturi reflex-inhibitorii. Posturile reflexo-inhibitorii -apar dup 1,5 ani, cnd se realizeaz diagnosticul formei clinice. 1. n formele predominant piramidale (spastice), cnd exist o tendint de ghemuire se va realiza extensia extremit tilor. Putem utiliza reflexul Moro (persist mult n IMC), sau reflexul Landau, se realizeaz mobilizarea pasiv a copilului (dup inhibarea spasticit tii) apar misc ri active. Reflexele primare, de ap rare si de echilibru se folosesc pentru dezvoltarea misc rilor active. Se urm reste programul de dezvoltare neuro-motorie punnd accent pe realizarea posturilor cheie, a dezvolt rii echilibrului si misc rii posibile din aceste posturi (cu accent pe rostogolire, trre, etc.). Cnd spasticitatea predomin la nivelul unui hemicorp, se utilizeaz reflexele tonice ale cefei pentru facilitarea flexiei si extensiei membrelor (n functie de pozitia imprimat capului de c tre kinetoterapeut).
2. n formele n care predominant extrapiramidale exist o rigiditate a extensorilor cefei si trunchiului, ceea ce indic postura fetal ca postur reflex-inhibitorie preferat . Pentru relaxare, copilul este tinut n brate n postura fetal si leg nat n aceast pozitie (cu capul puternic flectat, membrele superioare ncrucisate, cu palmele pe umeri si membrele inferioare puternic flectate, fata anterioar a coapselor n contact cu abdomenul). 3. n formele atetozice necesit o programare postural . Realizarea unei pozitii corecte a capului si trunchiului are o important deosebit ca si eliminarea. 4. n formele atetozice necesit o reeducare controlat a echilibrului si coordon rii.
Kinetoterapia la copii de 3-6 ani La prescolar: -devine posibil colaborarea cu pacientul n cadrul programului terapeutic, spre deosebire de precedentele etape. -se realizeaz , datorit retardului dezvolt rii, cele mai importante achizitii motorii (posturile seznd, pe genunchi, stnd, mersul, etc). -se extinde echipa interdisciplinar logoped, pentru ca colabornd se pot afla detalii ale problemelor cu care se confrunt . Plan terapeutic: -continu combaterea spasticit tii (medicatie si fizioterapie) -copilul nvat s -si recunoasc propiile contractii musculare si le realizeaz la comand -este posibil stimularea senzitiv -senzorial , mult mai important dect la trei ani -realizarea unei proiect ri didactice neuro-motorii
-se realizeaz stimul ri senzitivo-senzoriale mai importante, realizarea unei amelior ri a gnoziilor. Tratamentul kinetic n sindromul de neuron motor central (SNMC)
-denumit si sindrom piramidal -reuneste o serie de afectiuni neurologice cu etiopatogenie divers . -aceste afectiuni au n comun existenta unor leziuni ale neuronului motor central, respectiv ale c ilor corticospinale (piramidale). Leziunile pot afecta c ile piramidale la orice nivel al acestora, consecinta fiind aparitia unei tulbur ri clinice cu o serie de caracteristici comune.
Etiologia SNMC -boli cerebro-vasculare: *acute accidente vasculare ischemice sau hemoragice *cronice insuficient circulatoriecerebral cronic -traumatisme cranio-cerebrale (TCC) si traumatisme vertebro-medulare (TVM) -tumori cerebrale -infectii encefalite, abcese cerebrale -boli degenerative ale SN scleroza n pl ci, etc.
Caracteristici SNMC -deficit motor tipic tulbur ri ale motricit tii voluntare -tulbur ri de tonus muscular hipertonie de tip piramidal spasticitate -exagerarea reflexelor osteo-tendinoase -abolirea reflexelor cutanate
-aparitia semnului Babinski si a reflexelor patologice -aparitia sinkineziilor -aparitia clonusului piciorului si rotule.
Deficitul motor din SNMC particularit ti: -este extins, interesnd n functie de sediul leziunii un hemicorp (hemiparez /hemiplegie), membre inferioare (paraparez /paraplegie), toate membrele (monoparez /monoplegie). -este selectiv, afectnd grupurile musculare cu actiune voluntar , miscare accentuat (extensorii membrelor superioare si flexorii membrelor inferioare), musculatura axial nu e interesat , de obicei -predomin distal la membre, r d cinile acestora fiind mai putin afectate -afecteaz doar motricitatea voluntar , n timp ce misc rile involuntare reflexe si sinkinetice sunt p strate sau chiar exagerate. -pierderea misc rii voluntare nu este uniform , fiind afectate misc rile fine, de precizie si ndemnare si mai putin misc rile grosiere, misc rile legate de exprimarea emotiilor sunt p strate (de exemplu pacientul poate contracta orbicularul pleoapei cnd rde sau clipeste, dar nu o poate face voluntar).
Tratamentul kinetic n SNMC -vom aborda n special problemele puse de hemiplegia spastic post AVC, care constituie cauza cea mai frecvent de SNMC (n special prin leziuni vasculare pe artera cerebral medie). -tratamentul curativ complex al SNMC cuprinde: *tratament medical n functie de etiologie *tratament chirurgical cnd e cazul, de exemplu n tumori cerebrale sau AVC hemoragice
*tratamentul kinetic identic n linii mari indiferent de etiologia SNMC se aplic n special, si se continu apoi n centre de recuperare si la domiciliul pacientului. Bilantul kinetic -stabilirea unui tratament kinetic individualizat -tratamentul kinetic va fi obligatoriu precedat de un bilant kinetic, care va aprecia ct mai complet profilul fizic si psihic al pacientului respectiv; -bilantul kinetic se va ncadra ntr-o evaluare general a bolnavului, realizat de o echip de specialisti (medici, kinetoterapeuti, psihologi, logopezi, asistenti sociali) care vor testa din punct de vedere functional. -se vor evalua urm torii parametrii: *deficitul motor *spasticitatea *coordonarea misc rilor *tulbur ri de sensibilitate *dispraxia peturbarea misc rii voluntare, desi forta muscular , sensibilitatea , coordonarea si capacitatea de ntelegere a pacientului sunt normale.
Evaluarea pacientilor cu SNMC
Ne intereseaz si: -existenta unor tulbur ri de comunicare, emotionale si mentale, sfincteriene. -eventualele afectiuni asociate (HTA, diverse cardiopatii, insuficient cardiac si/sau respiratorie, etc.) -o serie de factori, considerati predinctivi, ne orienteaz la nceput n leg tur cu succesul asistentei de recuperare, ai prognostic prost: *leziuni cerebrale bilaterale
*existenta fenomenelor psihice *paralizia flasc prelungit peste 2 luni *incontinenta urinar sau pentru materiile fecale prelungit .
Succesul recuperator este conditionat de: 1. nceperea recuper rii functionale precoce a tratamentului kinetic -ct mai precoce, la circa 12-24 ore de la AVC-ul ischemic, de la tratament sau de la operatia tumorii -exceptie AVC-ul hemoragic, n care se ncepe recuperarea dup 2-3 s pt mni, datorit pericolului de repetare a hemoragiei n acest interval de timp. 2. Continuarea sustinut si intensiv a terapiei, n primele 6-8 luni de la AVC, recuperarea prelungindu-se pn la 2 ani si continund cu m suri de ntretinere toat viata. Asistenta medical principale: a pacientului cu SNMC are urm toarele obiective
*mentinerea functiilor vitale a pacientului si limitarea leziunilor cerebrale, sunt de competenta medicilor *sc derea deficitului functional si a diformit tilor obiectivele constituie ideea recuper rii, iar kinetoterapeutul i revine rolul principal *prevenirea recidivelor bolii problem multidisciplinar , de competenta medicilor de diverse specialit ti, a dieteticianului, kinetoterapeutului.
Kinetoterapia in SNMC
1. Kinetoterapia n faza precoce de recuperare cuprind ngrijiri nespecifice -n servicii de ATI si de neurologie
-ngrijirile din aceast prim faz a recuper rii sunt nespecifice (se aplic la orice pacient imobilizat, indiferent de afectiunea cauzatoare). 1.1. ngrijiri cutanate previn escarele prin: a.posturarea succesiv n pat de 8-12 ori n 24 h, pacientul trebuie ntors n pat n diverse pozitii (decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral). Exist saltele antiescare, care scad presiunea n punctele predispuse escarelor si faciliteaz posturarea. b.masaj trofic pe punctele de presiune se face de 2 ori pe zi pentru asigurarea revascularizatiei satisf c toare a zonei. Dac se face de 2 ori pe zi scade frecventa ntoarcerii n pat. Manevre: frictiuni profunde. c.igiena riguroas 1.2. ngrijiri ortopedice prevenirea deform rilor si limit rilor de amplitudine articular a.posturare segmentar n pozitii fiziologice b.mobilizare pasiv sau activo-pasiv : previne aparitia redorilor si mentine ampltudinea de miscare. 1.3. ngrijiri urinare urm resc: -s p streze o functie mictional normal -s previn instalarea infectiilor urinare, prin asigurarea evacu rii regulate a vezicii urinare. 1.4. ngrijiri respiratorii prin: -permeabilizarea c ilor respiratorii superioare -asigurarea unui ritm respirator regulat -coordonarea misc rilor respiratorii -eliminarea excesului -posibilitatea de a tusi eficient -la pacientii comatosi se va practica drenajul bronsic postural, evitarea instal rii unei pneumonii de decubit fiind, n acest caz, principalul obiectiv.
1.5. ngrijiri venoase pentru evitarea instal rii trombemboliilor: -mobilizarea ct mai precoce a pacientului se va ad uga la tratamentul medical care previne aparitia trombemboliilor -exercitiile de membre inferioare la pacientii care nu pot fi mobilizati precoce.
2. Kinetoterapia n perioada de stare -are ca obiectiv preg tirea tratamentului deficitului motor. *reapare posibilitatea posibilitatea unor contractii active. Reinstalarea motricit tii active la acesti bolnavi are drept caracteristici. a.prezenta tulbur rilor de tonus impact defavorabil b.aparitia sinkineziilor semnific pierderea selectivit tii comenzii, cu revenirea modalit tilor motorii elementare. *se foloseste tehnici de facilitare neuro-propioceptiv si metode Kabat sau Bobath. -prevenirea pozitiilor vicioase, determinate de contractura muscular atele, orteze. 3. Tratament kinetic n perioada de sechel : -stimularea misc rilor active care nu se pot executa -reeducarea tulbur rilor de echilibru si coordonare -recuperarea mersului si a prehensiunii -tratamentul pentru prevenirea recidivelor. a.majoritatea pacientilor hemiplegici ar trebui s -si continue tratamentul dup externare (minim 6 luni) b.n functie de starea membrelor afectate se urm resc urm toarele categorii de bolnavi: 1. 2.
3. 4. c.la pacientiii cu hemiplegie spastic , nu deficitul motricit tii voluntare (pareze/paralizii, reprezentarea factorului cel mai invalidant). Mai disfunctionale dect acestea pot fi: -spasticitatea *combaterea spasticit tii este obiectivul indispensabil, la toti pacientii. *intensitatea spasticit tii influentat de factorii lezionali si extralezionali a.pozitia capului (culcat spasticitatea scade) b.stimulii durerosi sau dezagreabili creste spasticitatea. c. orice excitatii cu punct de plecare n teritoriul membrelor afectate creste intemsitatea spasticit tii. Procedee kinetice si proceduri fizicale contraindicate care trebuie aplicate cu atentie. -masajul efectuat pacientului cu hipertonie piramidal va avea ca efect cresterea intensit tii acestora -aplicatii de frig sau c ldur excesive vor amplifica spasticitatea -ntinderea rapid , prizele incorecte, etc., vor avea acelasi efect. Tratamentul spasticit tii: 1.mobilizare pasiv , efect blnd, lent 2.termoterapia (rece, cald ) nu se foloseste temperaturi extreme 3.tehnici FNP: RR, IL, ILO, CR (contractii repetate) 4.posturarea nocturn 5.medicatie decontracturant 6.alte procedee: fenolizarea nervului, injectii cu alcool etilic n punctul motor, toxin botulinic , pampa cu baclofen, biofeed-back-ul.
-incoordonarea *apare ca o consecint a spasticit tii sau n unele cazuri a leziunilor cerebelului si/sau c ilor cerebeloase, sau n leziunile ale trunchiului cerebral. *incoordonarea va afecta att mobilitatea controlat ct si abilitatea. *pentru nceperea recuper rii coordon rii este necesar ca: a.pacientul s -si recstige primele etape ale controlului motor (mobilitatea si stabilitatea). b.spasticitatea s fi sc zut. Recuperarea coordon rii: -proces de durat , exercitiile de coordonare se realizeaz n primii 2 ani de la instalarea hemiplegiei -initial se ncepe cu gesturi simple, se efectueaz gesturile din activit ti cotidiene, tot mai complexe. Pe m sur ce coordonarea misc rilor se amelioreaz -N.B. Pacientul nu trebuie obosit! Exercitiile efectuate repetat , dar cu durat scurt ! Explicarea exercitiilor initiale: ncheierea/descheierea nasturilor, ncheierea/deschiderea luminii, robinetului, borcanelor, asezarea/ridicarea de pe scaun, diverse tipuri de mers. -dispraxia *peturbarea misc rilor voluntare, constnd n dificultatea/imposibilitatea de a initia o miscare, care poate fi ns realizat spontan -alti factori implicati n realizarea misc rilor voluntare Recuperare dispraxiei: -se realizeaz acordndu-i pacientului un ajutor initial pentru a demara miscarea dorit -cu timpul, se vor executa misc ri tot mai complexe, initiate de c tre kinetoterapeut si pe care pacientul le va continua cu ajutor din ce n ce mai putin. -tulbur ri de sensibilitate
*la circa 15% dintre hemiplegici *cele mai frecvente sunt cele de sensibilitate propioceptiv , care recuperare e foarte dificil a membrelor respective, datorat pierderii simtului pozitiei si misc rii. Recuperarea sensibilit tii. -proces de lung durat *se poate ncepe cnd pacientul va percepe vibratiile diapazonului cu frecventa de 250-30 Hz. -metodologie de recuperare: 1. bolnavul are p rtile afectate descoperite 2. exercitiile au durat mic , maxim 10 minute si se repet de cteva ori pe zi 3.excitantul respectiv i se scade progresiv intensitatea pe m sur recupereaz ce se
4.stimulii se aplic imitativ cu control vizual, apoi pacientul i se cere s nchid ochii, ncercnd s constientizeze senzatia, apoi s deschid ochii s verifice dac a avut o curs corect 5.se stimuleaz simetric membrul opus s n tos, fie simultan, fie succesiv. -recuperarea sensibilit tii presionale (256 Hz) si dureroase (30 Hz) -recuperarea sensibilit tii propioceptive (initial vom mobiliza pasiv un segment, n timp ce pacientul priveste miscarea apoi nchide ochii, reproduce miscarea si cerem s fac acelasi lucru cu membrul s n tos) -recuperarea sensibilit tii termice (aplic m stimulii cu valori extreme, fie foarte calz , fie foarte reci), treptat: rece 4-50, cald 400.
4. Deficitul motor si recuperarea lui -intensitatea deficitului motor difer de la un pacient la altul, la fel cum neuniform este si afectarea din punct de vedere motor a membrelor bolnave la acelasi individ
-aceste diferente se datoreaz , pe de o parte, localiz rii si ntinderii leziunilor neurologice si pe de alt parte tratamentul kinetic aplicat n primele s pt mni de la debutul bolii.
Recuperarea deficitului motor n faza de sechel
Const n reeducarea si recuperarea functional a membrului superior afectat. Etape: 1.posturarea pacientului n pat -se continu de fapt posturarea -cu timpul posturarea devine activo-pasiv si apoi activ -pacientul va adopta succesiv decubit dorsa, decubit lateral pe partea s n toas (heterocondral), decubit ventral si uneori, decubit lateral pe partea afectat (homocondral). -patul si nc perea n care este pacientul trebuie s respecte o serie de conditii generale: *nc perea trebuie s fie luminoas si linistit *patul se plaseaz astfel nct bolnavul s poat privi spre us si n camer peste partea plegic a corpului *n pat pacientul este plasat cu hemicorpul afectat spre ...... 2.posturarea membrelor afectate -se folosesc initial perne, rulouri, saci cu nisip -pe m sur ce se instaleaz spasticitatea se recurge la posturare -pentru imobilizarea n pozitie se folosesc atele si/sau orteze.
Membrul superior: *plasat pe ct posibil antidecliv, pentru a mpiedica aparitia edemului Membrul inferior: *picior n flexie 900 *la nivelul soldului rotatie extern corectat ca si flexia. 3.exercitii la pat Obiective: -se antreneaz misc rile voluntare si constinetizarea hemicorpului paralizat -continu posturarea pacientului, activ pe ct posibil, implicnd ct mai mult membrele plegice -se continu mobilizarea pasiv precedat de combatea spasticit tii -pe m sur ce mobilizarea pasiv poate fi nlocuit cu cea auto-pasiv si activ liber , se trece la aceste mobiliz ri sub supraveghere -se folosesc tehnici FNP de initiere a modelului de miscare (contractii repetate, etc.) -se fac exercitii de tonifiere a membrelor s n toase, pentru compensare (la para/hemiplegici) exercitii cu rezistent -exercitii de respiratie. 4.verticalizarea pacientului si reeducarea ortostatismului -se ncepe cu bolnavul n seznd alungit -se continu cu seznd scurtat (la marginea patului) *se face transferul greut tii corpului pe palme *dezechilibr ri.
Reeducarea mersului
Reeducarea mersului -constituie obiectivul principal al recuper rii la pacientii hemiplegici -se poate trece la reeducarea mersului atunci cnd bolnavul poate mentine ortostatismul circa 15 minute, f r s oboseasc -conditii obligatorii pentru ca reeducarea mersului s fie eficient : *pacientul trebuie sa nteleag comenzile si s poat executa p sirea nainte, napoi, lateral *s existe n ortostatism un echilibru static bun *s nu existe o flexie spastic a genunchiului si soldului *la nivelul extensorilor soldului s existe o fort muscular satisf c toare.
Etapele obligatorii: 1.recstigare a echilibrului ortostatic nc rcarea membrului inferior afectat. ntre barele paralele. Se va initia pe
2.nv tarea misc rii de forare (abductie+rotatie extern a soldului) 3.pacientul va nv ta apoi mersul ntre barele paralele, respectnd secventialitatea pasilor 4.mersul n baston cu 4 puncte de sprijin (exceptie se va tine cu membrul superior s n tos) 5.mersul cu bastonul obisnuit se exerseaz cnd nu mai exist diferente de p sire ntre cele 2 membre inferioare 6.reeducarea mersului pe sc ri, respectnd principiul cu membrul inferior s n tos urc , iar cel afectat coboar . Reeducarea functional -este un obiectiv secundar la hemiplegici
-atunci cnd este posibil , recuperarea complet a membrelor superioare survine n primele 3 luni de la instalarea hemiplegiei. a.se ncepe proximo-distal, cu recuperarea um rului si cotului b.recuperarea minii va depinde de evolutia fiec rui pacient, deci, strict individualizat .
Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)
-reuneste o serie de afectiuni neurologice cu etiopatogenie foarte divers -aceste afectiuni au n comun existenta unor leziuni ale neuronilor motori periferici (motoneuronii somatici , avnd corpul celular n coarnele anterioare medulare sau n nuclei motori ai nervilor cranieni) -motoneuronii periferici constituie singura eferent a SNC c tre muschi prin intermediul lor ajung la musculatura somatic att impulsurile motorii piramidale ct si extrapiramidale.
Unitatea neuro-motorie un neuron motor periferic mpreun cu grupul de fibre musculare pe care le inerveaz . -reprezint unitatea reflexului si contractiei musculare si e format dintr-un num r diferit de fibre musculare -unitatea motorie poate fi afectat , lezat la nivelul oric reia dintre componentele sale.
Etiologia SNMP -leziunile SNMP si patologia produce la orice nivel la acestuia, consecinta fiind aparitia unui tablou clinic cu o serie de caracteristici comune. Leziunile pot fi la nivelul: pericarionului, r d cinii anterioare sau la nivelul trunchiului, plexurilor si nervilor periferici. -leziunile pot avea cauze traumatice, inflamatorii, toxice, degenerative, tumorale, vasculare, etc. Exemple de afectiuni: -pericarionul: mielite, amiotrofie spinal medulare la cornul anterior. progresiv , tumori si traumatisme
-r d cinile anterioare: radiculite, tumori intrarahidiene, hernii de disc migrate -trunchi si plexuri nervoase: traumatisme si compresiuni datorate inflamatiilor -nervii periferici: nevrite, polinevrite. Caracteristicile SNMP -deficit motor tipic -tulbur ri de tonus muscular hipotonie muscular n acelasi teritoriu cu deficitul motor -atrofii musculare precoce apar la circa 3 s pt mni de la instalarea sindromului de nerv motor periferic -diminuarea/abolirea reflexelor osteotendinoase idiomusculare cu p strarea contractiei
-aparitia fasciculitelor doar cnd e afectat pericarionul (secuse musculare localizate la fibrele unei unit ti motorii, acestea nu au fort suficient pentru a deplasa segmentul afectat) -modificarea excitabilit tii neuronului motor periferic, la examenul electric.
Deficitul motor din SNMP particularit ti -are intensitate variabil (pot s existe paralizie, parez sau doar simpla nendemnare), n functie de num rul motoneuronilor periferici afectati -este limitat de grupele musculare corespunz toare neuronilor motorii periferici interesati -mbrac diferite aspecte (polimielitic, radicular, plexal, nevritic) -este un deficit motor flasc, care intereseaz toate tipurile de activitate motorie (voluntar , automat , reflex , sinkinetic paralizie adev rat )
n functie de portiunea afectat , SNMP este: -pur n leziunile cornului anterior medular, ale nucleilor motorii ai nervilor cranieni si ale r d cinilor anterioare -asociat *cu un sindrom senzitiv, vegetativ si neurotrofic n leziunile plexurilor nervoase, nevritele si polinevritele; *tulbur ri senzitive subiective (dureri sau parestezii n teritoriul respectiv) si obiective (hipoestezie sau anestezie tactil , termic , dureroas sau propioceptiv ). Au de obicei aceasi localizare ca si tulbur rile motorii. *tulbur ri vegetative si neurotrofice rare, constau n piele uscat si atrofic , edem, tulbur ri ale fanerelor, hipotonie ortostatic , diaree, incontinent urinara, impotent .
Neuropatiile periferice -grup de afectiuni cu etiopatogenie variat , care intereseaz neuronul motor periferic n afara nevraxului (deci nu includ afectiunile ce intereseaz cornul anterior medular poliomielita, etc.).
Etiologia neuropatiilor -este foarte divers , ele apar: *ca tulburare neurologic primar (localizarea la nivelul r d cinii nervului sau nervilor periferici). *secundar unor alte conditii patologice, de exemplu: y Ca tulbur ri asociate unor boli sistemice: boli autoimune,diabet zaharat y n malnutritie si carente vitaminice (B1,B6,B12) y Diverse intoxicatii:plumb, arsen y Iatrogen, permite administrarea unor medicamente: citostatice, fenitocin , disulfiram, clorochina, etc.
Neuropatii forme: Dup localizare si ntinderea leziunii, exist 3 forme: a.poliradiculonevrite sunt afectate n special r d cinile nervilor periferici, sindromul Gullaim Barre, reprezint forma obisnuit b.n polinevrite leziunile intereseaz difuz si simetric portiune distal c.mono/multinevritele mai multe trunchiuri nervoase mari.
Recuperarea n neuropatiile periferice variaz nu numai in SNMP, ci si tulbur rile senzitive si neuro-trofice. 1. Recuperarea n sindromul motor are ca obiective 1.1. Evitarea aparitiei deform rilor si atitudinilor vicioase mijloace:
-postur ri corective permanente (orteze, care se ndep rteaz n timpul b ii si terapiilor), beneficiaz de orteze dinamice -masaj aplicat diferentiat (tonifiant/de ntretinere), combinat cu termoterapie (c ldura local ) si streching al musculaturii antagoniste.
-ultrasunete la joctiunea muschi-tendon.
1.2.
Evitarea atrofiei muschilor paralizati
-electrostimularea muschilor denervati curenti exponentiali, cu intensitate mic si pauze de 3-5 ori mai lungi dect durata stimulului; 3-4 sedinte/zi, a cte 15-20 contractii. -curenti cu medie frecvent , excitomotorii (5000 Hz, 3-5 minute) si curenti interferentiali cu frecvent joas -ntinderea muschiului paralizat pentru declansarea strech-reflexului 4-5 serii a 8-10 ntinderi/zi, se asociaz cu 3-5 minute de masaj cu gheat . -masaj terapeutic, manevre rapide si tonice. 1.3. Cresterea fortei fibrelor musculare restante s n toase
-n general, nu sunt afectate toate fibrele din structura muschiului -stimularea electric pacientului trebuie s urm reasc segmentul respectiv si s execute mental miscarea -mobiliz ri pasive si pasivo-active precedate de excitatii mecanice ale segmentului supradiacent (ciupituri, frictiuni ale pielii de deasupra grupei musculare, masaj cu gheat ), imobiliz rile pot fi efectuate n ap -treptat, mobiliz rile active si active rezistive -tehnici FNP, aplicate analitic sau pe diagonala Kabat -terapie ocupational . 1.4. Refacerea imaginii kinetice
-obiectiv cu att mai important cu ct imobilizarea a fost de durat mai mare (mobilizare pasiv , electrostimulare, masaj cu gheat cu control vizual din partea pacientului) 1.5. 1.6. Cresterea fortei si rezistentei a segmentelor afectate la nivelul segmentului afectat. Recstigarea coordon rii si abilit tii terapie ocupational
1.7.
Reeducarea mobilit tii si fortei segmentelor neafectate de paralizie exercitii active libere si cu rezistent , executate global, analitic sau pe diagonal .
2. Recuperarea tulbur rilor senzitive -vezi regulile si metodologia specific pentru recuperarea sensibilit tii n cursul precedent (SNMC) -se ncepe cu reeducarea sensibilit tii la presiune-durere a propioceptiei si se continu cu sensibilitatea termic (initial la rece apoi la cald). -cnd ncep semne de refacere pentru receptia elementar , se ncepe recuperarea stereognoziei. -ulterior antrenament mai complex, cu exercitii copiate din ADL -tulbur rile de sensibilitate contraindic electroterapia, termoterapia.
3. Recuperarea tulbur rilor neuro-musculo-trofice. -SNMP sunt nsotite de prezenta tulbur rilor circulatorii periferice: staz arterio-capilar , edem, hipotrofie/atrofia pielii, fanerelor, tesut subcutanat, muchilor. -pozition ri antideclive si contentie cu fese elastice pentru evitarea edemului -mobiliz ri articulare ale segmentului afectat, gimnastic Burger, tehnica Von den Mollen, pentru stimularea circulatiei periferice -masaj cu ulei c ldut -termoterapie pneumatic (angiomat) -terapie reflex -hidroterapia, n special afuziuni alternante (apar sub 38-39o C, dar si b i calde sau mofete partiale).
Sindroame extrapiramidale
Corpii striati includ: nucleul caudat si nucleul lenticular (format din putamen si globus palidus). Din punct de vedere filogenetic dar si al patologiei, paleostiatul este reprezentat de globus palidus, iar nucleul caudat si putamen formeaz neostriatul.
Tipuri de SEP. Avem 3 tipuri de sindroame clinice: 1.sindroamele extrapiramidale hipertone-hipokinetice boala Parkinson si sindroame parkinsoniene leziunile afectate paleostriatul si substanta neagr . 2.sindrom extrapiramidal hipoton-hiperkinetice coree acut si cronic , atetoza, diverse distonii leziunile intereseaz neostriatul , dar si talamusul. 3.sindroame extrapiramidale pantestriate (globale) apare datorit leziunilor ale paleostriatului, ct si ale neostriatului.
1. SEP hiperton-hipokinetice -boala Parkinson si sindroamele parkinsoniene Etiologie divers , clasificare.
1.parkinsonian primar (idiopatic) etiologie necunoscut , include boala Parkinson, forma cea mai avansat a sindromului parkinsonian si parkinsonismul juvenil. 2.parkinsonian secundar (dobndit) dup : -encefalite virale -iatrogen (administrare de metoclopramid,sulpirid,neuroleptice incisive Hallopenidol, etc.) -de cauz : tumoral ,, posttraumatic (dup lezatoame subdurale bilaterale care comprim nucleii cenusii), muscular , toxic (monoxid de carbon, plumb, heroin ). 3.atrofii postsistematizate sunt boli rare.
Boala Parkinson si parkinsonismul. -are o prevalent de circa 1 0/00, care creste cu vrsta, ajungnd la 1,5% la 50-60 de ani. -sunt afectate circa 1 milion de persoane n t rile comunit tii europene -boala debuteaz la circa 50-60 de ani, dar poate surveni si nainte de 40 de ani. -b rbatii sunt mai afectati dect femeile. -n sindromul parkinsonian debutul se produce la o vrst mai tn r (circa 40 de ani).
Tabloul clinic y Progresiv n cteva luni apare triada: akinezie, hipertonie, tremur turi. Cele 3 semne sunt asociate n grade diferite, unul putnd s lipseasc la nceput. Semnele cardinale sunt tremur turile si akinezia. Se adaug fluctuatiile motrice (fenomen on-off), perseverent tonic . Tremur turile
-tremur turile statice survin n repaus *dispar n timpul execut rii misc rilor voluntare si trepatat dup ncetarea acestora. n formele avansate tremorul persist si n cursul execut rii unei misc ri voluntare, dar e mult atenuat *sunt absente n somn si sunt exagerate de emotie, oboseal , frig.
Akinezia (bradikinezia) *pierderea initierii automate a misc rilor. Gesturile sunt lente, rare, initiate cu dificultate, necesitnd efort din partea bolnavului. Demararea mersului se face cu ntrziere, pasii sunt mici si dispare balansul bratelor. Se poate evidentia printr-o serie de probe descrise la examinarea coordon rii (exemplu:proba marionetelor, a nchiderii si deschiderii pumnilor, etc.). La nivelul fetei, determin faciesul hipomimii caracteristic clipitul este rar dar ochii si p streaz mobilitatea normal . N.B. Akinezia prezint variatii, existnd perioade on si off. Mai ales n stadii avansate ale bolii, akinezia poate s dispar brusc, producndu-se kinezii paradoxale, uneori declansate de emotii. *n fazele off akinezia si tulbur rile extrapiramidale severe influenteaz majoritatea posibilit tilor motrice ale pacientului.
Hipertonia (rigiditatea)extrapiramidal -este adesea precoce. Are caracter plastic, ceros, membrele pacientului p strnd atitudinea imprimat de examinator. Rigiditatea e constant pe tot parcursul misc rii, spre deosebire de spastic care se accentueaz . -rigiditatea parkinsonian cedeaz n roat dintat , usor de perceput sa nivelul tendonului bicepsului, n cursul extensiei pasive -predomin la nivelul muschilor antigravitationali
Diagnosticul pe baza prezentei a 2 semne cardinale care determin cele 2 subtipuri clinice: 1.subtipul de tremur turi cu evolutie mai lent , f r afectarea st rii mentale 2.subtipul de bradikinezie evolutie rapid , cu instalarea frecvent a dementei. Boala evolueaz progresiv c tre o incapacitate sever pacientul e imobilizat la pat + boli psihice. Tratamentul complex -e medical, chirurgical, kinetic -bilant neurologic si bilant kinetic -scala de evaluare unificat pentru maladia Parkinson. Se evalueaz perioadele on ct si n cele off. att n stadii finale,
1. Tratamentul medical -se administreaz L-Dopa precursor al dopaminei nlocuieste neurotransmit torul deficitar. Are efect rapid asupra rigidit tii si akineziei, dar influenteaz prea putin tremur turile si dup o perioad de evolutie bun pot s reapar semnele clasice. -substanta dopamin-like -anticolinergice inhib activitatea acetilcolinei. 2. Tratamentul chirurgical -interventiile chirurgicale sunt mult limitate, se recurge la stimularea electric profund a unor tinte anatomice foarte precise -tratamentul chirurgical const n interventii stereotaxice asupra nucleului ventro-median talamic si globus pallidus efect asupra tremur turilor, f r s influenteze tulbur rile de postur si akinezia. 3. Tratamentul kinetic. Obiective: -amelioarea mobilit tii
-ameliorarea vitezei de miscare -reeducarea coordon rii -ameliorarea mimicii -reeducare functiei respiratorii -N.B. desi forta muscular este sc zut la pacientii cu Parkinson, cresterea acesteia nu reprezint un obiectiv pentru kinetoterapeut. Amelioarea mobilit tii: -exercitiile de mobilizare activ a capului si tunchiului (rotatii ale acestora), dimineata la trezire, de 5-10 ori, rostogolire n pat -baia cald (36-37oC), cu durat de 15-20 minute, avnd efect de sc dere a hipertoniei musculare -masaj decontraturant, nainte de nceperea programului kinetic -strechingul musculaturii flexoare -exercitii de prevenire/corectare a posturilor vicioase, ti fata oglinzii -tehnici FNP n cazuri mai severe RR, IR.
Amelioararea vitezei de miscare -bradikinezia handicap sever pentru activitatea profesional a pacientului dar si pentru viata de zi cu zi -metoda Stefanivosky-Bilomit foarte eficient . Foloseste stimularea senzorial intensiv (b t i din palme, atingerea pacientului pe muzic ritmic , ritmul metronomului). Pacientululi i se cere s execute exercitiile la comanda acestor stimuli, cu ritmuri progresiv crescnde. -stimularea senzorial determin o mai bun recrutare a potentialului de actiune ale unor unit ti motorii, plus se mentine treaz atentia pe parcursul programului, crescnd eficienta acestuira. -dup 3-4 s pt mni se amelioreaz viteza de miscare, dar si vorbirea (glasul numai este monoton).
Reeducarea coordon rii -deficitul de coordonare e produs de tremor, rigiditate -exercitii de mers identice cu cele de la recuperarea coordon rii la SNMC -exercitii de mers cu p siri variate (pas lateral, ncrucisat, p sire peste obstacole, etc.) cu dezechilibare sau culegere de pe jos n timpul mersului -exercitii de rotatie a trunchiului asociate cu misc ri ale bratelor -exercitii cu obiecte portative minge, baston, popice pacientul le arunc la tint sau face exercitii n timpul mersului -terapie ocupational mai multe ore pe zi.
Amelioarea mimicii -hipomimie este determinat de rigiditate -exercitiile de momoc sunt ncepute nc din stadiile precoce ale bolii -n fata oglinzi, initial exercitii analitice misc ri ale fruntii, sprncenelor, obrajii, pleoapelor, gurii. -ulterior exercitiile devin globale mimarea unor expresii mimare, rs, furie, veselie -constientizarea mimicii, s -si coreleze tr irile, st rile sufletesti cu o mimic adev rat .
Reeducarea functiei respiratorii -tulbur rile respiratorii sunt din ce n ce mai grave, pe m sur progreseaz ce boala
-cu timpul, apare o disfunctie ventilatorie de tip restrictiv datorit regidit tii la nivelul toraco-abdominal si afectiunile respiratorii cronice, frecvente la bolnavii
vrstnici. Este posibil si producerea unui sindrom obstructiv (prin deficit de coordonare a muschilor c ilor respiratorii superioare). -se practic exercitii de relaxare general si local toracic , exercitii de respiratie toracic , apoi abdominal si apoi abdomino-toracal inferioar . -exercitiile de respiratie se vor executa ritmat, la comand verbal sau pe pasi de mers.

Neurologie

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Neurologie

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Recuperare si Reeducare n Afectiuni Neurologice =curs 1=

Evaluarea pacietului neurologic

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

b)Examenul echilibrului static si dinamic

c)Examinarea tonusului muscular

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Principalele tipuri de hipertonii musculare: -hipertonia de cauza piramidal spasticitate

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

-hipertonia de cauz extrapiramidal rigiditate

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

e)Examenul motricit tii active (voluntare)

-neuron motor periferic deficit motor (parez /paralizie flasc );

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Examinarea misc rilor active = probe specifice=

Indicatii: deficitele motorii UNILATERALE INTENSITATE=pareze (deficite motorii usoare). Pentru:

Examinarea misc rilor active la nou-n scut si sugar

f)Examenul coordon rii misc rilor

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

h)Examenul misc rilor involuntare si examinarea lor.

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Parametrii urm riti n cursul examin rii misc rilor involuntare.

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

i)Examenul sensibilit tii.

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

B. Tulbur ri obiective de sensibilitate 1. Cantitative:

Examinarea sensibilit tii superficiale

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

-hiperalgezie sensibilitatea este exagerat . Examinarea sensibilit tii profunde

-sensibilitate propioceptiv -sensibilitate vibratorii -sensibilitate profesionale -sensibilitate dureroas profund

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Infirmitatea motorie cerebral (IMC) cerebral paralisie

Tratamentul complex n IMC.

2. tratament ortopedic si chirurgical 2.1. tratament ortopedic

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Evaluarea pacientilor cu SNMC

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Recuperarea deficitului motor n faza de sechel

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

-ultrasunete la joctiunea muschi-tendon.

Evitarea atrofiei muschilor paralizati

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

1. SEP hiperton-hipokinetice -boala Parkinson si sindroamele parkinsoniene Etiologie divers , clasificare.

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Curs Recuperare i Reeducare n Afec iuni Neurologice An 1, Modul 2 Master: RR-MSF

Vous aimerez peut-être aussi