CIRCULACIN FETAL LA sangre oxigenada sale de la placenta Ductus soporta la mayor parte del dbito del VD ( 60% del

gasto), por lo que su diametro es similar al de la aorta descendente. Agujero oval y el ductus, permiten salvar la circulacin pulmonar. En el feto la circulacin menor presenta una resistencia muy elevada, y el flujo sanguineo es nulo, por lo que el foramen oval y el ductus evitan la circulacin en los pulmones no ventilados. El lecho placentario presenta una resistencia muy baja, lo que que por la vena umbilical, dirigindose hacia la vena cava inferior y el ductus venoso, permite llegar al a la auricula derecha. El foramen oval permite que cierto flujo salve la circulacin pulmonar, que presenta una resistencia pulmonar elevada. La sangre sale del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar, que a travs del ductus, pasa a la aorta, saltando la circulacin pulmonar, hacia la circulacin perifrica, que est en plena fase trfica intrauterina. Ductus Se trata de un vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar. Tras el nacimiento y la expasin pulmonar,existe una vasodilatacin pulmonar y la resistencia pulmonar desciende, y se suele cerrar espontneamente en los primeros das de vida. Cierre: Se basa en dos etapas, una temprana que se trata de una vasoconstriccin, y la tarda, con fibrosis y cambios anatomopatologicos. En la temprana, se produce por una vasoconstriccin. Depende de la presin de oxigeno y de los factores neurohormonales. Un descenso en la presin de oxigeno provoca una cascada metablica en la que participa el oxido ntrico, la falta de sensibilidad a las prostanglandinas a travs de los receptos EP, y la inhibicin de canales de K+, con un aumento del calcio intracelular, provocando la contraccin de la capa muscular vascular. Cierre por fibrosis: La vasoconstriccin provoca un descenso del flujo en intima y muscular vascular, por lo que existe una isquemia. Las clulas responden produciendo FACTOR de crecimiento endotelial, formndose clulas endoteliales y msculares indiferenciadas que migran hacia el lumen del ductus. Las plaquetas forman un estado pretrombotico que ayuda al cierre de la luz, y su posterior fibrosis como ligamento arterioso. DUCTUS EN EL PT El prematuro tiene una serie de factores que hace que a menor edad gestaciones ms presencia de ductus persistente. Por ejemplo la imnadurez del tejido ductal, a causa de menor fibras musculares, una mayor sensibilidad a sustancias vasodilatadoras y menor al oxigeno por cambios en la

casca metablica del cierre del ductus y de la respuesta celular. Las prostanglandinas aumentan en las infecciones, y ser PT es un factor de riesgo importante en el riesgo infeccioso. INCIDENCIA A menor edad gestacional, mayor incidencia de DAP. Diagnstico Nos encontramos en un contexto de un prematuro que ha sufrido un distres importante en las horas previas al nacimiento, con un diagnostico de sospecha que se basa en la exploracin fsica. No cabe olvidar que en los estadios precoces se trata de una clnica sutil cuanto ms pequeo de edad gestacional, que va evolucionando a lo largo que se va desarrollando la repercusin hemodinmica. Soplo, sistolico de eyeccin, que evoluciona a continuo, a medida que disminuyen las resistencias pulmonares. Se situa en la regin infraclavicular izquierda o en borde paraesternal superior izquierdo, se irradia al dorso. Ms tardamente: - Sntomas respiratorios Sntomas de insificiencia respiratoria congestiva. Diferencia de las presiones sistoloca y diastlica mayor de 25 mm de Hg, a causa del descenso de la presin diastlica.

El diagnostico de confirmacin lo aporta el ecocardio, que permite la identificacin del ductus y sus caractersticas, y la presencia de otras cardiopatas ductus dependientes, que se deben de descartar previas al tratamiento de cierre del ductus. Adems de pueden realizar otras radiografas que no aportan al diagnostico, pero si a la sitaucion clnica del paciente, como el: ECG: Suele ser normal, hipertrofia biventricular Placa, que puede ser normal, o mostrar cardiomegalia y sgnos de congestin segn la magnitud del shunt, aumento de la trama vascular pulmonar.

Descartar coartacion de aorta, sospecha con: Descartar coartacin aorta -> puede enmascararla. Presencia de: Valvula bicuspide aortica Hipoplasia del istmo aortico Tratamiento Tras comentar las diferentes situaciones clnicas y el diagnostico del ductus, vamos a comentar las diferentes opciones teraputicas, medidas de soporte, y su algoritmo de tratamiento.

Medidas de soporte. EL hematocrito 35 40 puede reducir las resistencias vasculares y reducir el shunt, pero no existen estudios ni ensayos clnicos que evaluen el efecto de las trnasfusiones en el cierre del ductus. Algunas guias no recomiendan usar furosemida, ya que estimula la produccin de prostanglandinas renales. Tto farmacolgico Tto farmacolgico con inhibidores de las prostanglandinas, ms eficaces cuanto ms precoces. Misma efectividad ante cierre, no diferencias entre el riesgo de producir NEC, HIV, y muerte; pero el ibuprofeno se asocia con ms displasia broncopulmonar, segn Cochrane en un metaanalisis del 2010. Indometacina Hay que tener en cuenta que los prematuros y los rn terminos, presentan diferencias en la farmacocinetica, y la vida media en suero es inversa a los das de vida. Es paradjico que se utilicen las mismas dosis teniendo en cuenta este hecho, es algo que debera de estudiarse. La constriccin ductal y los efectos secundarios no se correlacionan con las concentraciones en suero. Se ha observado que terapias largas de tratamiento se asocian con un aumento de NEC y un descenso del riesgo de la funcin renal a menor oligurua y ms tasa de cierre, que la tasa de tres dosis. Se recomienda tratamiento completo, pero hay estudios que dicen que si tras evidencia de buena respuesta y cierre en el ecocardio, no hace falta seguir con el resto de las dosis. No se recomienda va enteral: menos efectiva mayor riesgo de sangrados digestivos y enterocolitis necrotizante. Suspender, porque produce un efecto vasoconstrictor a nivel mesentrico. Menor flujo cerebral, gastrointestinal y renal La indometacina, y tambin el iburopropfeno, se ha visto que alteran la union de la bilirrubina con la albumina, por lo que aumentan el riesgo de kernicterus, y del impacto de la hiperbilirrubinemia que se suele observan en la clnica. Este hecho es ms importante en los tratados con ibuprofeno. No contraindicaciones absolutas, acordarse antes del tratamiento y resolver el problema, justifican retrasar el tratamiento

Ibuprofeno Menor alteracin de los flujos vasculares en los territorios renal, cerebral y mesentrico que la indometacina, con mejor autorregulacin del flujo sanguneo. Segn la cochrane! La diuresis es ms fisiolgica, produce menor alteracion de la creatinina y de las bases nitrogenadas. Tenemos que tner en cuenta la presencia de dos enantiomeros de ibuprofeno y en el polimorfismo genetico, que hace que hayan metabolizadores rpidos y lentos de ibuprofeno, tendra que tenerse en cuenta a la hora del tratamiento. Reapertura Provocado por las mismas interaciones de la prematuridad en el mecanismo de cierre del Ductus. En los < 1.000 gr se ha observado una mayor sensibilidad a los vasodilatadores, por lo que se deja en evidencia el efecto del tratamiento farmacolgico en estos nios. Algoritmo Nios obligado ECO con Vm < 1.000gr -> clnica del ductus es muy sutil en nios poca edad gestacional y presentan un 85% de riesgo de descompensacin hemodinmica, por lo que un tratamiento, les evita la morbilidad asociada al ductus.

Prevencin Corticoides prenatales disminuyen la incidencia de los DAP que precisaron tratamiento y sus complicaciones. Evitar episodios hipxicos e infecciones, ya que se han relacionado con fallos en el cierre del ductus y su reapertura. Indometacina: recordemos los efectos secundarios, no disminuye la morbimortalidad global. No se ha visto ms efectivo, pero los nios estn expuestos a sus efectos secundarios. Se hizo un estudio que en el grupo tratado con Indomet pero que no desarrollo DAP se observo un aumento de la incidencia de DBP, aumento de los requerimientos de oxgeno, menor prdida de peso e IR.

- qx prof.: por no tener beneficios en la morbimortalidad, salvo descenso en la NEC, y las posibles complicaciones tardas de la toracotoma.