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SANTIAGO DIGUEZ Z ARAGOZA (umsadiza@hotmail.

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NDICE DE CASOS CLNICOS DE PEDIATRA OTITIS MEDIA.....................................................................................1 OTITIS EXTERNA ...............................................................................1 ERGE...................................................................................................1 ICTERICIA...........................................................................................2 FIEBRE................................................................................................3 RENAL.................................................................................................4 HEMATURIA........................................................................................5 BRONQUIOLITIS ................................................................................6 EPIGLOTITIS.......................................................................................7 PATOLOGA RESPIRATORIA ............................................................7 TUBERCULOSIS.................................................................................9 SEPSIS................................................................................................9 DIARREA Y DESHIDRATACIN.......................................................11 DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA .........................................12 ABDOMEN AGUDO PEDITRICO ...................................................13 DOLOR ABDOMINAL........................................................................14 COLITIS ULCEROSA ........................................................................16 ENFERMEDAD DE CROHN .............................................................16 EPILEPSIA ........................................................................................16 CETOACIDOSIS DIABTICA ...........................................................17 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Y ASFIXIA......................................18 INFECCIONES PARASITARIAS.......................................................19 ENFERMEDAD CELACA .................................................................20 ASMA.................................................................................................20 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA......................................................20 SNDROME HEMOLTICO URMIC O (SHU)...................................21 SIDA ..................................................................................................21 SARAMPIN .....................................................................................21 RUBOLA..........................................................................................21 EXANTEMA SBITO.........................................................................21 TOS FERINA .....................................................................................22 CARDIOPATAS CONGNITAS .......................................................22 INSUFICIENCIA CARDIACA.............................................................23

o Aspecto sptico y mal estado general (MEG) o No respuesta con ATB o Complicaciones (mastoiditis) o Recin nacidos o lactantes muy pequeos o Dficit Inmunolgico NO TRATAR: Si es el primer episodio, en mayores de 3 aos sin antecedentes familiares, fiebre

Complicaciones

Mastoiditis Aguda: o Tumefaccin retroauricular o Dolor o Eritema o Desplazamiento del pabelln auricular hacia abajo y adelante o Sospecharla en otitis media de ms de 2 semanas o secrecin purulenta o Otoscopia de la Otitis media aguda o Dx: Clnica RX (opacidad de celdas masto ideas) o Tto: Hospitalario Cefalosporina IV Ibuprofeno Drenaje Qx

OTITIS EXTERNA
Etiologa
Pseudomona aeruginosa S. aureus Enterobacterias G 30% Cultivo negativo Dolor Intenso (trago ) y al traccionar el pabelln Prurito Conducto Auditivo Externo eritematoso, edematoso y estenosado Exudado claro al principio y luego purulento Tmpano normal

Clnica

OTITIS MEDIA
Etiologa
S. pneumoniae H. influenziae 30% no se asla nada en cultivo o vrica.

Tratamiento

Clnica

Lactantes y Nios pequeos: Llanto, irritabilidad, desper tar brusco durante la noche, rechazo de tomas, fiebre, in fecciones tracto respiratorio superior, vmitos y diarrea, trago . Nios mayores: Otalgia con o sin fiebre, otorrea, hipoacusia brusca.

Aliviar dolor (paracetamol, ibuprofeno) Limpiar el conducto y secarlo bien Restablecer barreta protectora y pH cido con c. Actico 20% o alcohol 70. Tto tpico con corticoides o se el conducto est muy infecta do: o polimixina + neomicina + hidrocortisona Tto para prevenir reinfeccin secar bien tras bao y alcohol 70

ERGE
CASO: Varn de 3 meses con vmitos desde el nacimiento, y regurgitaciones despus de la toma de elevada frecuencia. En el ltimo mes: vmitos post ingesta. Anamnesis: AP o Peso Nacimiento: 3500 g o Embarazo/Parto normal Ictericia (Br t 19 ng/ml) tratada con fototerapia o Lactancia Materna o Crisis de cianosis 2 das de vida 2 meses: observacin EF: o Peso: 4800 g (<P3) o Resto Normal

Exploracin

Otoscopia o Abombamiento timpnico o Tmpano amarillo cremoso o Escasa movilidad timpnica o Perforacin y secrecin purulenta o Ampollas o vesculas sanguinolentas o Lquido en cavidad timpnica

Tratamiento

TRATAR: En todos los lactantes o cuando no es el primer episodio o 1 Opcin Amoxicilina o Si no mejora en una semana Amoxicilina Clavulnico o Si sigue sin mejorar Cefalosporina 3 Generacin Timpanocentesis indicada en:

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Nio pequeo lactante o Digestivas Infecciones: Gastroenteritis Aguda ERGE Estenosis hipertrfica de ploro: Intervalo libre 2 semanas. Comienzan los vmitos a las 2-3 sem 3 meses. Clnica: Vmitos proyectivos tardos, estreimiento, desnutricin, desequilibrio electroltico, irritabilidad. Dx: Eco. Invaginacin y Obstruccin Intolerancia Digestiva (gluten, protenas de leche de vaca, lactosa, fructosa) o Extradigestivas: Catarro (VRS), Fiebre Vmitos, ITU, Errores dietticos tomas ), Enfermedades metablicas (Galactose( mias, Enf. Jarabe de Arce , dficit 21a-Hidroxilasa) Nio Mayor o Digestivas: Apendicitis, lcera, EII, Psicgenos o Extradigestivas: Psicgenos, Jaquecas, migraas, Intoxicacin, Meningitis, Sepsis grave, HTIC

CAUSAS MS FRECUENTES DE VMITOS

trauma obsttrico, eritema txico del recin nacido, no signos de infeccin e ictericia zona IV de Kramer. ICTERICIA NEONATAL Lo primero es preguntarnos si es fisiolgica o patolgica Fisiolgica: despus de las primeras 24h, Br t < 12 gr/dl Patolgica (criterios de Maissels) o En las primeras 24h o Br t > 12 mg/dl > 15-16 en lactantes maternos o Br > 5 mg/dl diarios o Si dura ms de 1 semana (excepto lact. mat) o Br d > 2mg/dl o >20% Br t Descartar trauma obsttrico (cefalohematoma, fractura de clavcula) ya que es la causa ms frecuente de ictericia neonatal (en el caso propuesto ya est descartado).

Pruebas Complementarias a solicitar


Estudio:
o o o Todo normal excepto Hgb Iones y Gasometra normal Sedimento, Urocultivo normal

Grupos AB0 y Rh de madre y nio BQ: niveles de Br COOMBS Hematocrito Frotis perifrico de sangre y recuento de reticulocitos (descartar anemia hemoltica por hemoglobinopatas [esferocitosis, eliptocitosis, talasemias])

Exploraciones Complementarias

Importante recordar RGE Fisiolgico (Nio < 1 ao con historia de vmitos regurgitaciones sin esfuerzo, sin complicaciones y desarrollo fondo estatural norma: No realizar estudios y tomar medidas dietticas y posturales aplicando tratamiento farmacolgico slo si no responde lo anterior). RGE Patolgico: Secuencia Diagnstica: ECO: Normal (S No suele dar Dx definitivo) RX BARITADA (TEGD): Tiene FP (RGE espontneo, nio llorando, chillando [Pabd, reflujo]) | FN (30% en ese momento no tienen RGE o por la papilla que es ms espesa) o CONCLUYENTE: tratamiento o NO CONCLUYENTE: pHmetra intraesofgica (prueba Gold standad) registro Holter 24h del pH. Se analiza el n de reflujos, duracin, n de reflujos > 5, % t pH < 4 (+Imp), Duracin reflujo + Largo. Resultados: ECO normal, TEGD normal, pHmetra alterada: Hacemos gammagrafa GAMMAGRAFA ( TRNSITO) informacin RGE y trastornos motilidad, vaciamiento gstrico. Vemos Reflujo MANOMETRA ESOFAGOSCOPIA + BP: Para confirmar lesin esofgica Dx de esofagitis por reflujo.

Si Bri

Si COOMBS Isoinmunizacin AB0/Rh/grupos menores Si COOMBS Miramos Hematocrito o Hto (>65%) Policitemia o Hto N o Estudio de sangre perifrica y recuento de reticulocitos Alteracin Anemia Hemoltica (esferocitosis, Egiptocitosis y talasemias) Normal Buscar causas extravasculares En cualquier caso el TRATAMIENTO: o Fototerapia: hasta que niveles de Br. Las complicaciones ms frecuentes son: prdidas insensibles de agua, diarrea, deshidratacin. o Exanguinotransfusin: transfusin si Bri>20mg/dl

Si Brd

Tratamiento

Postural: Decbito lateral/supino semiincorporado: R muerte sbita. Antitrendelemburg; semisentado 30 aunque se ha demo strado la ineficacia. Diettico: Fraccionar toma s. No espesantes alimentarios. Adelantar el Beikost. Farmacolgico: Domperidona, Cisaprida (Vaciamiento Gstrico). Sucralfato (ayuda a epitelizar). Antagonistas H2 u omeprazol (si esofagitis) Qx: Funduplicatura de Nissen (no respuesta tto mdico, neumonas de repeticin, fallo de medro)

Debemos pensar en las siguientes causas: o Atresia de vas biliares (Dx Eco y el Rosa de Bengala radiactivo [excrecin >20%]). TTO : adems de medidas generales (Vit KADE, dieta calrica adecuada), TTO QX: Si atresia extraheptica derivacin hepaticoportoenterostoma o va biliar-yeyunostoma en asa de Roux | Si atresia intraheptica Kasay o trasplante. o Quiste de coldoco (D X Eco; TTO Qx) o Hepatitis Neonatal no se aprecia atresia ni quiste en E CO o Sepsis (ITU): El DX de ITU y su TTO o Galactosemia (dficit de galactosa 1 fosfato Uridil Transferasa). Estudio enzimtico donde se encuentra el dficit. TTO : Eliminar lactosa de la dieta. Clnica por Brd (Suele aparecer a los 10-14 das de nacer): o Brd > 2mg/dl > 20% Brt o c biliares sricos o Ictericia Limn-verdosa o Coluria con ausencia de urobilina y urobilingeno; y sales biliares y Brd o Heces aclicas con ausencia de estercobilina o Hepatoesplenomegalia

ICTERICIA
CASO: Varn de 3 das, que como antecedentes presenta: Madre 38 aos, afectada de hipotiroidismo y en tratamiento con levotiroxina durante el embarazo. Padre de 31 aos sano. Parto eutcico de 40 semanas. Apgar 1 9-10. EF: BEG, genotipo normal, no signos de

En nuestro caso: al ingreso la Br t es de 21 mg/dl por lo que se empez a instaurar fototerapia. Grupo sanguneo de la madre: 0 Grupo sanguneo del nio: A COOMBS indirecto para anti-A Hemograma normal

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Sedimento Orina normal Urocultivo 9000 UFC La sumacin de factores ha sido el resultado de la ictericia: isoinmunizacin AB0 y urocultivo sospechosos. La actitud es Fototerapia hasta disminuir los niveles de Br.

DEFINICIONES

Febrcula: todo T axilar entre 37 y 38 Fiebre: toda T axilar > 38 T rectal > 38,5-39

Origen de la Fiebre

FIEBRE
CASO 1: Lactante de 9 meses con llantos episdicos desde hace 12 h y con fiebre desde la maana de 38,2. EF: BEG, consciente y orientado y quejoso (lloroso). Hay que escuchar a la madre, pues en muchas ocasiones la ignoramos y puede servir de gran fuente de informacin. CARDIOCIRC: ligera taquicardia bien por la fiebre, bien por el llanto, bien por el enfrentamiento con el mdico o por la suma de todas ellas | O TOSCOPIA: Normal (debe realizarse por norma) | ABD : sin masas ni visceromegalias, ni petequias visibles. Piel ligeramente plida por redistribucin del flujo sanguneo. AF: sin inters. AP: la tarde anterior tuvo una deposicin blanda (no recibi ninguna medicacin, -esto es importante porque la administracin de algn frmaco puede variar el cuadro y hacer ms difcil la valoracin). PS Complementarias: HEMOGRAMA: leucocitosis con desviacin a la izda., hemates, Hb, Hto y plaq; BQ normal; pH, Bicarbonato, exceso de bases compensado | HEMOCULT: rasgos de infeccin (sin localizacin) | RX ABD : normal (con palpacin abd y Rx abd normal descartamos abdomen agudo) | Se pide UROCULT , F ROTIS FARNGEO, RX T X, COAG. | PL: 1 se palpan las fontanelas y con Eco se descarta HTIC. Resultado: 154 cls/mm3 (), 72 linfos (), 28 neutros (), 62 ng/dl prots () y 68 ng mg/dl glucosa. Que los linfos estn altos y los neutros bajos induce a pensar en meningitis vrica; la baja glucosa sugiere que sea de origen bacteriano aunque la vrica puede cursear con hipoglucemia.

Tipos de Procesos Febriles


De comienzo reciente: de pocas horas y sin causa aparente Sin signos de localizacin (sin foco): de comienzo reciente en las que la exploracin y pruebas complementarias no esclarecen un foco evidente. Fiebre prolongada de origen indeterminado (FOD): fiebre comprobada durante 7 10 das sin que se haya podido encontrar causa con los medios diagnsticos rutinarios

Infecciones (+frec) Deshidratacin Patologa SNC Golpe de Calor Hemlisis Abdomen Agudo Frmacos Traumatismos importantes

Grupos de Edad

Dx diferencial Meningitis segn LCR


LCR NORMAL M. BACT. M. VRICA COLOR
Claro Turbio Claro

L EUCOS
<10 (rn<30) 200-10000
(>50% pmn)

GLUCOSA
>40 <40 normal

PROTS.
<40
(rn<170)

100-500 50-100

25-1000
(<50% pmn)

Hechas las pertinentes pruebas, espero resultados mientras se comienza el tratamiento emprico: Glucosalino + Cefo taxima. Evoluciona favorablemente remitiendo la fiebre. Los resultados: Hemocult, Urocult , cultivo LCR para Haemophilus Influenzae (se le puso ATB especfico). DX DEF : Bacteriemia con localizacin final en LCR: Meningitis Bacteriana. Otras procedencias son la garganta roja con el caseum acumulado en las amgdalas, o una faringitis que deriven en una meningitis. CASO 2: Lactante de 8 meses de edad que acude a urgencias presentando: Fiebre de 38,2 de 12 h de evolucin, una deposicin blanda y rinorrea (moco). EF: Estado general decado, piel plida (griscea) sin lesiones cutneas, mucosas normales normohidratado, tono muscular normal, no adenopatas, abdomen algo distendido, auscultacin normal, hiperemia farngea, O RL normal, fontanelas normotensas. Ante el riesgo de una posible sepsis procederemos al ingreso hospitalario y a la evaluacin de sepsis realizando las siguientes exploraciones complementarias: Hemograma completo y Anlisis de Orina (estudio microscpico) PL (histoqumica y cultivo) Cultivo de sangre y orina Si diarrea coprocultivo y detectar PMN Si sntomas de infeccin respiratoria baja Rx Tx Frotis Farngeo y Gasometra

MENORES DE 3 MESES: Realizar anamnesis general contando con los padres, observando con atencin y realizando una exploracin fsica minuciosa que nos revele signos de infeccin bacteriana externa o interna. E XPLORACIONES C OMPLEMENTARIAS: Hemograma: recuento leucocitario y frmula Analtica Orina: Tira reactiva y examen en fresco. Urocultivo Si diarrea: examen en fresco de heces y coprocultivo Radiografa TX: si signos respiratorios o si persistencia +48-72h. Hemocultivo: Si aspecto sptico o fiebre sin foco +48-72h. o Fiebre sin foco, Aspecto Sptico: Lo anterior + Puncin Lumbar ATBs IV (<1mes Ampicilina + gentamicina | >1mes Ampicilina + [cefotaxima o ceftriaxona]) o Fiebre sin foco, NO Aspecto Sptico: <1mes Estudio completo de sepsis e ingreso. Si R y exploracin normal ingreso sin AB hasta los cultivos 1-3 meses Si no cumple R: ingreso + ATB (hemocultivo + PL); Si criterios R: Ingreso y observacin o seguimiento ambulatorio 12-24h. DE 3 MESES A 2 AOS Fiebre sin foco, Aspecto Sptico: Estudio de sepsis/meningitis, ingreso y ATB IV (cefotaxima, ceftriaxona) Fiebre sin foco, NO Aspecto Sptico: o T Rectal >39: Anlisis Orina (tira reactiva). Gram y cultivo si hay leucocitosis, fiebre +48h, snt miccionales, ATB. Hemograma Hemocultivo (si leucocitos = 15000 ATB) RxTx si sospecha o T Rectal < 39: No exploraciones complementarias, antitrmicos, observacin domiciliaria (volver si deterioro o fiebre +48h) MAYORES DE 2 AOS < 72h de evolucin (explorar signos menngeos, investigar foco ORL, si sospechamos otro foco distinto valorar Rx Tx, tira reactiva, LCR segn datos): o Sin foco con MEG Hemograma/frmula, hemocultivo, Rx Tx, tira reactiva Valorar LCR segn meningismo, clnica y ATB previos Ingreso (valorar ATBs) o Sin foco con BEG Observacin domiciliaria y antitrmicos Ingreso en nios con alteracin del estado general o foco potencialmente grave o que requiera Tto ATB emprico IV. 72h de evolucin: Valorar duracin, fiebre, estado general, estudios y tratamientos previos. Si no hay foco claro tira reactiva, Rx Tx, hemograma. Ingreso hospitalario si cumple los criterios de los <72h o con fi ebre de origen desconocido y buen estado general.

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RESULTADOS DE LAS PRUEBAS: HEMOGRAMA: leucocitos 14600 (N60%; L20%); Hgb 11,2; plaquetas 286000 | BQ: G 59; Urea 28; Cr 0,2; Na 140; K 6; Cl 108 | GASOMETRA: pH 7,34; PO 2 98; PCO2 29; Exceso de Bases -4 | SEDIMENTO ORINA: Nitratos ; 3 leuc/campo; 2 hemates/campo | CITOQUMICA LCR: 20 leuc (N32%; L68%), Prots 40, Glucosa 39 | RX TX: Normal | Resultados F ROTIS FARNGEO, UROCULT y COPR OCULT en 3 das | Resultados HEMOCULT, CULT LCR en 10 das Una vez hechas las pruebas se inicia el tratamiento emprico con: Cefotaxima 150 mg/kg/da 200 mg/kg/da cuando sospechamos invasin de SNC. La duracin ser 8-10 das. Al tercer da empiezan a llegar los resultados: todo es negativo excepto el hemocultivo y cultivo LCR que an no han llegado. A los 10 das llega el hemocult y el cult LCR habiendo crecido Haemophilus en ambos. Se completa el tratamiento emprico que habamos iniciado y damos profilaxis con rifampicina a familiares y compaeros de guardera del nio.

Urocultivo que da resultado . Se confirma el Dx de ITU. Pasamos a realizar las pruebas de imagen: ECO CUMS (cistouretrografa miccional seriada) DMSA

Tratamiento:

RENAL
CASO 1: Varn de 26 semanas trado por sus padres a urgencias. Desde hace 3 das presenta irritabilidad rechazo al alimento y -4 fiebre 37,8.
En un lactante la clnica es inespecfica o Vmitos, rechazo al alimento, diarrea, ganancia ponderal, malestar cuando moja el paal, orina oscura y maloliente En edad escolar: o Vas Bajas (Sd miccional y dolor abdominal) Cistitis o Vas Altas (Fiebre, MEG, cefalea, escalofros, dolor lumbar, vmitos, puo percusin )

Medidas Generales: higiene de genitales externos, hidratacin y no estreir. Tratamiento ITU superior: Nada ms recoger la muestra, Tto emprico con cefalosporinas 3 generacin y aminoglucsidos (por ser ms probable etiologa por e-coli): o Pacientes con criterios de gravedad potencial (lactantes <6meses, fiebre > 39, deshidratacin, uropata subyacente): Cefotaxima + Gentamicina. o El resto: Cefotaxima o ceftriaxona Tratamiento ITU inferior: o Amoxicilina + Clavulnico o Cefalosporinas 1 G o Cefalosporinas 2 G Profilctico (indicado en reflujo vesico-ureteral hasta que se corrija y, en ausencia de reflujo, a partir de la 2 infeccin durante 6-12 meses con cultivos cada 1-3 meses) o Nitrofurantona o Trimetroprim/sulfametoxazol o Cefalexima CASO 2: Varn de 3 aos y 4 meses que previamente sano llega a urgencias. 8 horas antes comienza a orinar con mucha frecuencia y poca cantidad. Febrcula que no responde a antitrmicos (clnica sugestiva de ITU).

EF: Abdomen normal, ORL normal, no hay focos ni placas, Auscultacin cardiopulmonar normal, exploracin neurolgica normal, no hay Sd miccional. DIAGNSTICO
Dx de Sospecha o Tira Reactiva (Combur 10 ) Esterasa Leucocitaria: cuando hay leucos en orina Nitritos: + indica bacterias en orina o Examen Sedimento Leucocituria: si > 10 leuc/mm3 Bacteriuria: si > 1 bact/campo orina no centrifugada Hematuria Dx Certeza Urocultivo. Recogida de muestras o Bolsa Estril FP o Mitad de chorro tras miccin espontnea si = 105 UFC/ml o Sonda transuretral si = 105 ufc/ml o Puncin suprapbica con cualquier n. Dx Topogrfico o localizacin o Mtodos Directos: no utilizados o Mtodos Indirectos: Diferenciar ITU alta y baja Dx por Imagen o Vas Altas < 4 aos: ECO + CUMS [DMSA si aguda o 6-12m] > 4 aos: ECO [DMSA si aguda o 6-12m; CUMS si hay patologa en alguna anterior] o Vas Bajas ECO Si es patolgica CUMS

Pruebas Complementarias

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se solicita Tira Reactiva, Sedimento (leucocituria, nitritos , algunos cuerpos cetnicos). Si se sospecha PNA pedir Hemograma (leucocitosis leve, VSG ligeramente). En caso de fiebre alta mantenida o sospecha de PNA pedir Hemocultivo.

Sedimento o leucos o Nitritos o No bacteriuria Hemograma o Leucocitosis o Bioqumica normal A la maana siguiente la analtica muestra: o PCR o VSG Se recoge urocultivo y se instaura tratamiento emprico porque se sospecha PNA. En este caso el tratamiento emprico se realiza con Cefotaxima/Ceftriaxona o Gentamicina. El urocultivo es negativo (das antes haba tomado ATB por un proceso amigdalar) Pruebas de Imagen o ECO: normal o DMSA en fase aguda (indicado en PN con Dx clnico o bacteriolgico dudoso y en nios con fiebre y ATB previos): lesiones renales compatibles con pielonefritis en ambos riones: el derecho con lesiones crnicas y el izquierdo con PNA. Se le da el alta con tratamiento (10-14 das) y se le cita para la realizacin de un o CUMS (4 semanas despus de finalizar el tratamiento): imgenes significativas de reflujo grado IV en lado derecho y grado I en izquierdo. Se realiza un estudio de vejiga por los urlogos y se observa inmadurez de la pared vesical por lo que deciden no operar.

Tratamiento

Se pone profilaxis ATB durante 6 meses y se le realiza otra CUMS que muestra una total normalidad con ausencia de reflujo y completa madurez de la pared vesical, por lo que se puede retirar la profilaxis.

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Indicaciones de BP Renal
Sndrome Nefrtico o Antes del tratamiento Comienzo a los 6 meses Hematuria macroscpica inicial en ausencia de infeccin a cualquier edad Hematuria microscpica persistente asociada a HTA Niveles plasmticos de C 3 (sobre todo en nias y adolescentes) o Opcional Comienzo entre 6-12 meses de edad Persistencia de HTA, hematuria macroscpia o C 3 Insuficiencia Renal persistente o no atribuida a hipovolemia o Postratamiento: Paciente Corticorresistente Pacientes con recadas frecuentes o corticodependientes Sndrome Nefrtico con Insuficiencia Grave

Al alta mantena todava proteinuria y hematuria. Disminuyendo edema pretibial. Traslado a Valencia para Biopsia Renal. Servicio de nefrologa. Disminuyen los brotes. Deciden no hacer biopsia. En el seguimiento se ha presentado hasta hoy hematurias, cuadros catarrales recidivantes. Control.

Diagnstico Diferencial de Hematuria

Contraindicaciones
Ditesis Hemorrgica Rin nico

HEMATURIA
CASO 1: URGENCIAS (4/12/95). Nia de 9 aos que ingresa por maculo-ppulas rosadas en extremidades inferiores y nalgas. Orina oscura-coluria. AP: sin inters | AF: sin inters para el caso. Padre ACVA, Madre DMID, hermano con epilepsia postraumtica | EA: Cinco das antes inicia un cuadro catarral. La madre (sin prescripcin mdica) le da antibitico. A los 4 das inicia exantema maculo-papular en extremidades inferiores. | EF: Maculo-papulas de 0,3-0,5 cm, rosada, intensas en extremidades inferiores y nalgas. Palpables. BEG, Afebril, ACPV no molestias, no visceromegalias, no dolor. Faringe hipermica. ANALTICA: HEMOGRAMA 10.400 (59% segmentados, 6% monolitos, 30% linfocitos); Hb 12,8 g/100ml; VCM 89; Plaquetas 356000 | COAGULACIN : TP: 7,6 (normal 11-15); APTT: 28,3 (normal 3246); I. Quick: 100% JUICIO CLNICO: Prpura de Schlein-Henoch (complicacin ms grave: nefritis) TRATAMIENTO: Conservador, Observacin, seguimiento en consulta externo. CONSULTA EXTERNA (12/95): Ha presentado varios brotes de maculoppulas. Asintomtica salvo dolor en pantorrilla y mculas en extremidades inferiores y nalgas. ANALTICA: Hematuria microscpica. PCR 2, 18; Resto normal INGRESO HOSPITALARIO (01/96): Ingresa por Hematuria Macroscpica. Sedimento Orina: Hematuria y Proteinuria. EXPLORACIN : TA 110/60; Peso: 39 Kg ( 2kg en un mes). Mculas residuales, edemas pretibiales al ingreso, no ascitis, no edemas palpebrales, no artralgias. ANALTICA: hemograma normal |; Bq: Colesterol total 293; Urea 23; Cr 0,62 | Orina: Volumen 2800 ml/24h; Proteinuria: 5 g/l; hematuria intensa | Protena total: 5,02 g/100ml | Albmina: 2,73 g/100ml () | Aclaracin Cr: 58; 125 ml/min/1,73m2; SC: 0,8 m2 JUICIO CLNICO: Neuropata EVOLUCIN : Favorable. Peso: 36,4 Kg; Edemas normal (SC: 0,8 m2) | Mantiene hematuria; proteinuria 2,8 g/24h:143 mg/m2/h (rango nefrtico) | protenas totales: 5,4; Albmina: 2,77 g/100ml | Pruebas inmunoglobulnicas: IgG 339 (N>900); IgA, IgM normales; PCR, ASLO, ANA, Normal, C3, C4: normal; TA normal. CONCLUSIN : Sospecha Dx: Sndrome Nefrtico. Datos principales hematuria glomerular, proteinuria intensa, Colesterol total aumentado, Edema Tibial.

Ante una hematuria realizar: anamnesis personal y familiar, examen fsico y TA, hemograma y bioqumica sangunea. Creatinina en sangre y orina. Urocultivo, mantoux, Eco renal, Rx abdomen y, para hacer el diagnstico diferencial, SEDIME NTO U RINARIO: Hemates Dismrficos (origen glomerular): solicitar proteinuria de 24h, microalbuminuria, ASLO, ANA, Complemento C3, C4, serologa VHB, VHC, Inmunoglobulinas sricas, sedimento a familiares, Audiometra, BP si procede o Complemento GN Aguda postinfecciosa, GM membranoproliferativa, Nefritis por Shunt, LES o Complemento Normal H Familiar Sd Alport, Hematuria recurrente benigna familiar H Familiar Nefropata IgA, Prpura de SchleinHenoch, GN membranosa, hematuria recurrente benigna no familiar. Hemates Eumrficos (origen no glomerular): solicitar Calciuria, ndice Ca/Cr en orina, valorar cistografa y arteriografa renal, Urografa IV, Eco vesical o Eco Anormal Uropata Litiasis Traumatismo Poliquistosis Tumores Malformaciones o Eco Normal Infeccin Urinaria Hipercalciuria Traumatismo Drogas Drepanocitosis Hematuria de esfuerzo Idioptica HEMATURIA Color Cogulos Cilindros Microscopa Morfologa hemate Dolor V AS URINARIAS Rojo brillante Frecuentes No Eumrficos VCM o=VCM s Unilateral (+frec) GLOMRULO Marrn Oscuro Raro S Dismrficos (>80%) VCM o < VCM s Bilateral

Vasculitis de pequeos vasos, mediada por mecanismo inmunolgico que predomina en varones de 2 a 11 aos, siendo rara en lactantes y adultos. CLNICA: Prpura palpable no trombocitopnica (100%): En extremidades inferiores y nalgas. Aparecen en brotes. Urticariformes. Dolor Abdominal (60-70%): Paroxstico o conti nuo que puede acompaarse de vmitos y hemorragia digestiva alta o baja. Artritis o artralgias (65-75%) en rodillas y tobillos. Nefritis (25-50%): Aparece dentro de las 4 semanas siguientes al cuadro general. Se presenta como: o Hematuria microscpica aislada +frec de buen pronstic o o Hematuria/proteinuria o Sd Nefrtico Agudo (hematuria macroscpica, azoemia, HTA y edemas) o Sd Nefrtico Laboratorio o Hemograma: VSG y leucocitosis (puede ser eosinoflica)

TEORA SOBRE LA PRPURA DE S CHLEIN -HENOCH

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o o o o o

Coagulacin normal Si afectacin renal Analtica Orina (Hematuria, Proteinuria, Cilindros, Leucocitos) Puede haber sangre en heces Factor reumatoide ANA

Diagnstico Diferencial
Bronquiolitis Neumona Bronconeumona (cuanto ms pequeo, mayor probabilidad de que sea bilateral y de que sea bronconeumona) Bronquitis Aspiracin de Cuerpo extrao Tos ferina (si tose y est morado) Asma Fibrosis Qustica (si comenta que desde que naci nunca ha estado bien) TBC Dficit de a-antitripsina Insuficiencia Cardaca Ahora nos traen el hemograma y en l observamos 38000 leucocitos: 40 segmentados 52 linfocitos [linfocitosis] 7 monocitos La linfocitosis orienta afectacin vrica por VRS. Se solicita hemocultivo porque la da siguiente puede existir una condensacin pulmonar. Realizar exudado-lavado nasofarngeo para detectar VRS. Realizar IF directa. Una posible hiperglucemia se atribuira al estrs. Solicitamos un nuevo hemograma con VSG y PCR.

ACTITUD: En urgencias o Peticiones: hemograma, coagulacin, tira reactiva de orina, tensin o TTO : Slo prpura reposo, dieta blanda, observacin Prpura + artralgias/artritis, abdominalgia leve o vmitos reposo, dieta blanda, observacin y paracetamol pautado Ingreso o C RITERIOS Alteracin del estado general Abdominalgias intensas Vmitos repetidos Melenas, hematemesis Convulsiones Afectacin renal (salvo ligera hematuria) o TTO : Dieta blanda y paracetamol pautado Sueroterapia Corticoides (prednisona 0,5-2mg/kgda 5 das) si dolor -7 abdominal importante, afectacin general, neurolgica, testicular, nefritis (salvo hematuria microscpica) o hemorragia gastrointestinal. Si afectacin renal muy severa inmunosupresores

Criterios de Ingreso

Pacientes de Riesgo Dificultad de Observacin por la familia Bronquiolitis Moderada-Grave o FR [60-70 rpm] o PO 2 < 60 mmHg o Sat O2 < 92% PCO2 > 40 mmHg

BRONQUIOLITIS
CASO: Lactante mujer de 4 meses y medio que acude a la puerta de urgencias por presentar dificultad respiratoria progresiva de 12 horas de evolucin y catarro previo tratado con antibiticos. AF: la madre est ingresada en el sanatorio psiquitrico por esquizofrenia | AP: Vive en el Hogar Provincial (VRS R de infeccin nosocomial) | EF: T rectal de 38 (suele ser 0,5-1 mayor que la axilar); peso 5220 g; normoperfusin; fenotipo normal. AC : Normal; AP: Hipoventilacin en ambos hemitrax, sibilancias dispersas, subcrepitantes en campos basales inferiores, tiraje (disociacin toracoabdominal) y frecuencia respiratoria de 70 rpm; ABD : Se palpa bazo (1 cm) e hgado (3 cm); Aleteo nasal, hiperemia y mocos claros en cavum. Rinorrea clara.

Tratamiento
Casos Leves: tratamiento domiciliario o Humedad ambiental o Postural (semiincorporada para que use los intercostales) y Fisioterapia o Antitrmicos o Observacin o Ensayar respuesta clnica a broncodilatadores en aerosol, especialmente en mayores de 12 meses (Nunca en casos graves por el de secrecin y de mocos que stos producen) Tratamiento Hospitalario (nuestro caso): Aadiremos o Oxigenoterapia (CPAP) o Fluidoterapia: est taquipnico y puede deshidratarse. Adems, es bueno porque aumenta las secreciones y no puede comer porque slo respira por la boca y la nariz la tiene tapada. o Fisioterapia respiratoria o Probar broncodilatadores y adrenalina nebulizada a d emanda CLASIFICACIN PATOLOGA RESPIRATORIA SEGN GASOMETRA
GASOMETRA LEVE MODERADA GRAVE P O2 Normal P CO 2

Actitud

Ver el grado de afectacin y si existe peligro de que entre en insuficiencia respiratoria y parada cardaca. Hay que tener en cuenta que en el nio, la causa ms frecuente de parada cardaca es de tipo respiratorio y adems se agotan antes los recin nacidos que los mayores.

Pruebas Complementarias

RX T X: Patrn de atrapamiento areo: diafragmas aplanados, hiperclaridad, atelectasias laminares, reas de neumona intersticial y rara vez condensaciones. GASOMETRA: pH , PCO2 29 [35-45]; PO2 80. La PCO2 es tan al estar hiperventilando. Si el pH 7,35 y PCO2 43 y tiene la respiracin elevada y taquicardia quiere decir que va a entrar en fallo inminente. Si hiperventilas y no ests alcaltico vas a entrar en Insuficiencia respiratoria. HEMOGRAMA: Frmula: Leucocitosis con neutrfilos y desviacin a la izda. Si fuera vrico veramos linfomonocitosis. Comprobar anemia al venir del Hogar Provincial. BIOQUMICA: Ver si se deshidrata por la taquipnea.

Tratamiento Antiviral Especfico: Ribavirina (parece acortar tiempo de hospitalizacin. Si est disponible se usa en pacientes de alto riesgo). Disminuye la mortalidad en nios con enfermedad de base. Pauta de administracin: 12-18 h diarias / 3 veces al da / 2h [20 mg/ml].

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CASO 2: Lactante de 6 meses de edad que acude a urgencias por presentar un episodio de dificultad respiratoria. Anamnesis: la madre refiere un cuadro respiratorio progresivo (Ayer estaba malo pero no se ahogaba), adems el nio rechaza las tomas. ste es el primer episodio que sufre el beb. No hay antecedentes patolgicos familiares ni personales de inters. EF: el beb presenta tiraje intercostal, subcostal y supraesternal. Se encuetra taquipneico y taquicrdico. Fiebre 38, se objetivan abundantes secreciones mucoides nasales claras. Distrs respiratorio franco e hiperemia farngea | ACP: sibilancias y crepitantes inspiratorios, as como un aumento del tiempo espiratorio | EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. RX T X: pulmones ligeramente hiperinsuflados.

o o o o

Nios (hasta 8 aos): 3m a 8 aos Patgeno + frec: haemophilus influenzae Hemograma: leucocitosis con desv izda. Nunca ver garganta: R parada cardiorrespiratoria

Juicio Diagnstico
Epiglotitis

Tratamiento
Se trata de una urgencia, hay que avisar al otorrino y al anestesista. Nunca hay que hiperextender el cuello del paciente, pues correremos el riesgo de entrar en parada cardiorrespiratorio; por ello, no debe explorarse la garganta ni realizar una radiografa cervical. Intubacin Oxigenoterapia ATB o Ceftriaxona o Cefotaxima (cefalosp. 3 G) o Profilaxis H. influenzae (rifampicina) al entorno (hermanos, guarderas) durante 4 das.

Diagnstico Diferencial

Neumona Rx Tx con condensacin pulmonar Bronquitis asmtica o Dx difcil en el primer episodio o Favorecida por la inmadurez del msculo liso o Tto igual que en adultos Bronquiolitis o Procesos catarrales o Febrcula o Edad clsica 6 meses (generalmente menos de 1 ao) o Rx compatible con atrapamiento areo o Ausc Pulmonar: Sibilancias (frecuentemente crepitantes) Aspiracin Cuerpo Extrao: Cuadro ms agudo. Solicitar Rx en inspiracin y espiracin

PATOLOGA RESPIRATORIA
CASO 1: Nio de 8 aos que acude a urgencias presentando fiebre de 38,6, tos que ha ido en aumento, y un exantema maculopapular en el tronco. Anamnesis: el paciente refiere un cuadro de unos 4-5 das de evolucin, caracterizado por ligero dolor de garganta, tos que ha ido en aumento, deposiciones blandas y fiebre. Acudi a su pediatra, que le recet amoxicilina, pero el proceso no remiti. Hace tres das present un exantema en tronco. La madre nos confiesa que su hijo mayor padeci un cuadro similar hace 2 semanas | EF: se objetiva una hiperemia farngea. La OTOSCOPIA refleja un odo levemente erojecido. ACP: anodinas | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. RX TX: infiltrado intersticial ligeramente ms pronunciado en lbulos inferiores [Patrn de Neumona atpica: imagen parcheada alveolointersticial con lmites mal definidos]. HEMOGRAMA: se observa una leucocitosis moderada y un discreto de VSG. HEMOCULTIVO Y F ROTIS GARGANTA: negativos Se podran realizar tambin las siguientes pruebas: Gasometra capilar arterial Cultivo-citologa y Bioqumica de lquido pleural si existe derrame que precise drenaje Serologa si sospecha de etiologa atpica (hemaglutininas fras por mycoplasma) Mantoux

Impresin Diagnstica

Bronquiolitis. La mayora de las bronquiolitis son de causa vrica (VRS Dx: cultivar aspirado de secreciones nasofarngeas y serologa).

Tratamiento

Hidratacin (suero y humificador) Medidas generales: antitrmicos y analgsicos Si es grave: Salbutamol Si es muy grave: Rivabirina (anti-VRS)

EPIGLOTITIS
CASO 1: Varn de 4 aos que ingresa en urgencias por dificultad respiratoria de aparicin brusca [descarta bornquiolitis]. Anamnesis: inicio sbito de una fuerte disnea. Sin tos ni mocos. Salivacin excesiva, Rechazo de tomas, no dolor torcico alguno, no AF ni AP de inters. EF: Tiraje intercostal, subcostal y supraesternal. No tolera decbito supino porque se fatiga. AP: No estridor (descarta aspiracin cuerpo extrao) y no ruidos respiratorios patolgicos | AC : anodina | Fiebre alta (39,5-40) | RX T X normal. Tras haber descartado aspiracin de cuerpo extrao realizamo s diagnstico diferencial entre Laringitis y Epiglotitis
Laringitis o Estacional (Otoo) o Tpico en nios de 3m a 2 aos (ms en nios que en nias) o Tos Perruna o Fiebre no muy alta y progresiva (no brusca) o Patgeno + frec: Virus (parainfluenzae) o Tratamiento: Corticoides inhalados (si severo iv u oral) Humedad ambiental Postural: Semiincorporado en cama Si grave adrenalina Epiglotitis o Fiebre tpicamente inicio brusco o No tos (tarda) o Babeo (no puede tragar)

Diagnstico Diferencial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL OBST. VAS RESPIRATORIAS ALTAS

Gripe o T TO: medidas generales (antitrmicos...) o El paciente no mejora (porque no tiene gripe) Neumona Atpica o Suele haber antecedentes familiares o En > 7 aos m ycoplasma cursa con otitis, diarrea, exantema, disociacin Rx clnica e infiltrados intersticiales en lbulos inferiores. ETIOLOGA NEUMONA ATPICA

< 6 meses: o Chlamidia Pneumoniae o Mycoplasma 6 m 7 aos o Virus o Mycoplasma > 7 aos: o Mycoplasma o Chlamidia Pneumoniae

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEUMONAS


T PICA EPI CONTAGIO CLNICA Espordica Aspiracin Brusca: fiebre, MEG Leucocitosis Neutrofilia Condensacin neumnica bien delimita da Hemocultivo + 30% ATPICA Epidmica (grupos cerrados) Inhalacin Fiebre moderada, tos irritativa (+intensa en mycoplasma), Snt acompaantes: Cefalea y diarrea Normal Imagen parcheada alveolointersticial peor delimitada Serologa para mycoplasma (crioaglutininas); legionella (IFD, cultivo)

Diagnstico definitivo: Test del Sudor


Indicaciones: clnica Medir [Cl-]sudor: o > 90 mEq/l patognomnica o 60-90 mEq/l diagnstica o 50-60 mEq/l sospecha o < 40 mEq/l Normal Tambin puede estudiarse la cristalizacin del sudor en forma de hoja de helecho.

HEMOGRAMA RX

Tratamiento
Aparato Digestivo: o Enzimas pancreticas micronizadas gastroprotegidas. o Dieta hipercalrica [130-150%] hiperproteica [130-200%] y normo/hiperlipmica [40-50%]. Enriquecida con Vit KEDA y oligoelementos. o Si hay prolapso rectal (frec) cerclaje quirrgico o Tratamiento del leo meconial (gastrofrafn o ciruga si no se resuelve) Aparato Respiratorio: o Profilaxis ATB (frecuentes neumonas). A Dosis con pautas largas de 10-15 das. Pseudomonas: Trobamicina aerosol; en nios mayores cotrimoxazol oral o Hidratacin abundante para fluidificar secreciones o Mucolticos (DNAasa recombinante humana) o Aeorsolterapia broncodilatadora (-adrenrgicos), con agua para fluidifi car o con ATB o Fisioterapia respiratoria: 2 sesiones de 10-15 minutos/da para facilitar drenaje bronquial o Trasplante cardiopulmonar o bipulmonar CASO 3: Nio de 4 aos que acude a urgencias por fiebre de 40 de 12 h de evolucin, Dolor Abdominal. Aspecto general: Plido, inquieto (probablemente a consecuencia del dolor abdominal). | EF: Consciente y orientado. A normal (algo taquicrdico y taquipneico CP seguramente por el miedo). ABD blando y depresible algo resistente y doloroso en FID. SIGNOS MENNGEOS (con 40 incluso podra dar sin tener meningitis, con tanta fiebre es difcil de valorar). Como tiene fiebre sin foco, lo primero es descartar infeccin del tracto respiratorio superior ORL: moco transparente y faringe hipermica (siempre acordarse de explorar muy bien las amgdalas. Ante una infeccin ORL de varios das de evolucin con muchas recidivas y picos febriles descartar neumona).

DX ETIOLGICO

Impresin Diagnstica
Neumona atpica por mycoplasma pneumoniae

Tratamiento

Sintomtico: o Oxgeno o Si Tos irritativa Dextrometorfano o Humidificadores de ambiente o Broncodilatadores si broncoespasmo o Fisioterapia Respiratoria Antibitico o < 4 aos: no tratamiento ATB inicialmente (sospecha de virus). Valorar Macrlidos segn clnica, epidemiologa y crioaglutininas. o > 4 aos: Mycoplasma Eritromicina (con intolerancia digestiva, Azitromicina) Chlamydia Claritromicina Si neumona Tpica: Neumococo y el haemophilus (son las causas ms frecuentes de neumona tpica en menores de 7 aos) Amoxicilina y clavulnico o cefalosporina de 3 G. CASO 2: Lactante de 12 meses que acude al servicio de urgencias por un cuadro de tos crnica. Anamnesis: La madre nos cuenta que el nio tose con frecuencia desde hace mucho tiempo, y estos ltimos das ha presentado deposiciones muy abundantes. l no padece reflujo, ni es vomitador. Se observan secreciones nasales muy abundantes y pastosas | AF: Destaca el fallecimiento de su abuelo materna a edad temprana y por una enfermedad respiratoria no esclarecida | AP: parto y embarazo se desarrollan en parmetros normales. Es un nio de bajo peso, el hbito alimentario es normal. Destaca un ingreso hospitalario motivado por una deshidratacin postdiarreica hace 8 meses. | EF: El nio se encuentra en percentiles bajos en la escala de peso corporal. El trax se observa ligeramente abombado. La auscultacin pulmonar revela la presencia de algunos crepitantes y sibilancias. La Rx Tx muestra un patrn de atrapamiento areo. La BQ no aporta datos de inters.

Pruebas Complementarias

Impresin Diagnstica

Fibrosis Qustica Se diagnostica por el test del sudor (que ser ) Los procesos de deshidratacin son tpicos Rx inicial: atrapamiento areo, despus bronquiectasias Si frotis farngeo: germen clsico Pseudomona Si estudio de heces abundantes y espesas y abundantes grasas En nios ms grandes: cianosis y acropaquias

ANALTICA: o Hemograma: leucocitosis (22500 leucos) o Bq normal HEMOCULTIVO (se piden 2 hemocultivos con intervalo 15-30 si sospechamos neumona bacteriana) F ROTIS FARNGEO GASOMETRA normal. pH: 7,39 PUNCIN LUMBAR . Indicaciones: o Fiebre sin foco o Cierta rigidez en el cuello pero sin necesidad de sntomas neurolgicos. o Si con el resto de exploraciones no se encuentra el foco de fiebre. ECO ABD.: Normal Descartamos patologa abdominal RX TX Condensacin el Lbulo inferior derecho (en todo dolor abdominal hay que descartar patologa respiratoria). Si hubiera sido hubiramos realizado una PL y le habramos pues-

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to en tratamiento emprico con cefotaxima hasta la llegada de los cultivos. SEDIMENTO ORINA para descartar patologa renal Normal [Ante fiebre con dolor en fosa renal + Sd Miccional siempre solicitar sedimento de orina] Ante una condensacin pulmonar siempre se hace Mantoux. Cuando la condensacin es recidivante adems se realiza: Test del sudor: descartar fibrosis qustica Si las pruebas hubieran salido negativas, habramos tenido que descartar aspiracin de cuerpo extrao (este bronquio tiene ms facilidad para infectarse) En los pacientes neurolgicos son frecuentes las neumonas por aspiracin en lbulo inferior derecho.

CULTIVO DE ESPUTO: aspirado gstrico (por dificultad para expectorar: 3 muestras en ayunas por 3 das consecutivos) + (ZiehlNielsen)

Tratamiento

A los 3 das: Isoniazida 10 mg (6 meses) Rifampicina 15 mg (6 meses) Piracinamida 20 mg (2 meses) Tras 2 meses con tratamiento condensacin del lbulo superior derecho.

Actitud

Diagnstico
Neumona bacteriana en lbulo inferior derecho con peligro de diseminacin de este foco.
La infeccin bacteriana del parnquima pulmonar es frecuente que sea secundaria a una infeccin respiratoria menor de la va superior. El agente patognico bacteriano ms frecuente es el S. pneumoniae Predomina al final del invierno y principio de la primavera En la infancia las tasas de ataque ms elevadas son durante los primeros 4 aos de vida.

Ingreso hospitalario para estudio y valorar posible resistencia TAC: o Atelectasia del LSD por compresin o Adenopata que comprime al bronquio Rx Tx: o Infiltrado en LSD o Lateral: Hiperinsuflado. En segmento posterior (3)

Juicio Diagnstico
Atelectasia

Actitud

Tratamiento
ATB: Cefalosporinas de 3 G IV cada 12-8h y esperamos a ver la evolucin. Sintomtico: o Oxgeno: Si hay insuficiencia respiratoria y en funcin de PO2 o Tos: Si tos seca irritativa dextrometorfano o Humidificacin ambiental o Broncodilatadores si broncoespasmo o Fisioterapia respiratoria

Cultivo Conservador: pauta ATB (la misma). Si a los 6 meses de Tto mantiene un infiltrado escaso retirada del tratamiento. Seguimiento radiolgico

SEPSIS
CASO 1: Beb de 3 das de vida que presenta rechazo de tomas, color plido de piel y la sensacin de que el nio no est bien | EF: hipotona e hipotermia; ACP: normales al igual que el resto de la expolarcin.

Pruebas complementarias

TUBERCULOSIS
CASO 1: Nia de 3 meses derivada por medicina preventiva | AP: padre bacilfero con tratamiento antituberculoso [investigar sobre cuadros febriles sin diagnstico claro, adenopatas, dificultad respiratoria...] | MC: nia Mantoux

Actitud

Historia de contacto, Clnica PALPACIN : Hepatomegalia 3 cm Repetir MANTOUX sale [preguntar por fecha de Mantoux previo y vacuna BCG] Rx Tx PA y Lateral: Patolgica [no hay patrn radiolgico caracterstico. Lo ms caracterstico son adenopatas mediastnicas aisladas asociadas a lesin parequimatosa] o Infiltrado Lbulo superior derecho o Ensanchamiento del hilio paratraqueal derecho (adenopatas) HEMOGRAMA o 21000 leucocitos o trombocitosis o PCR < 10 o VSG 25 [til para seguimiento] o Hgb 11 [ligera anemia] o Ferritina BQ: AST, ALT: ligeramente BACILOSCOPIA:

HEMOGRAMA: leucopenia (3400) con Hb y plaquetas normales BQ: G, Ca, Na, K, Urea y Cr sin alteracin GASOMETRA: normal HEMOCULTIVOS y UROCULTIVOS RX T X normales Ante esta chica tan inespecfica hay que sospechar una sepsis neonatal, puesto que la leucopenia en un neonato es un signo de gravedad, puesto que lo normal es que se presente una leucocitosis fisiolgica (hasta 20000-30000 leucos).

Actitud

Realizar una PL e instauramos tratamiento emprico precoz con ATBs (ampicilina + cefotaxima) PL: o Clulas 300 (80% PMN; G; Prots): Se trata de un LCR infectado HEMOCULTIVO: ha crecido S. agalactiae

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Juicio Diagnstico
Sepsis y meningitis por S. agalactiae
El dato ms importante el beb no come bien No suele haber signos menngeos aunque haya meningitis En el nio no es valorable la p resencia o no de fiebre para descartar sepsis La PL en el recin nacido es menos peligrosa que en el adulto ya que no hay riesgo de provocar una hernia amigdalar. En la Rx Tx se realiza casi rutinariamente, sobre todo en las sepsis precoces aunque no hay patologa respiratoria ya que en muchas ocasiones se asocia a neumona.

o Neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales o Anemia, trombopenia o Alt. Coagulacin (sosp CID muy grave) o Alts. Metablicas: G, iones, pH Cultivos (confirman Dx) o Hemocultivo o PL o Urocultivo o Exudados perifricos

Tratamiento

Factores relacionados con el riesgo de sepsis neonatal


OBSTTRICOS o Rotura prematura de membranas (>24h en RNT; <12h RNPT) o Fiebre materna intraparto o Leucocitosis materna o Corioamnionitis y dolor en palpacin uterina o Tto o infeccin vaginal en el III trimestre o Taquicardia fetal o Parto instrumental o Lq amnitico maloliente y meconial HUSPED o Prematuridad o Gemelaridad o Procedimientos invasivos o ATBs de espectro o Reanimacin agresiva o Galactosemia o Defectos inmunes o asplenias o Recursos socioeconmico bajos o Tto con Fe.

Sepsis Precoz: ampicilina + aminoglucsido Sepsis Tarda: ampicilina + cefotaxima Sepsis Nosocomial: cefotaxima + amikacina/vancomicina/(gentamicina + doxacilina) o ceftacidina + vancomicina La DURACIN del tratamiento debe ser: Sepsis demostradas: 10-14 das Si hay meningitis: 14 das Si es por Gram : 21 das P RECAUCIONES universales: Lavado de manos, medidas de proteccin y monitorizacin del tratamiento. M ANTENIMIENTO: Control lquidos, electrolitos, glucemia, ionotropos si shock o anticonvulsivantes si convulsiona. MEDIDAS GENERALES ANT E S HOCK S PTICO : Estabilizacin hemodinmica Ionotrpicos (dopamina) Ventilacin mecnica Antitrombina III Inmunoglobulinas Factor estimulante de los granulocitos Control de las alteraciones del SNC y Sd SADH EVALUACIN DEL RN CON SIGNOS DE S EPSIS O CON FR
Signos Compatibles SEPSIS

Clnica de Sepsis Neonatal

Sntomas sutiles e inespecficos Inestabilidad trmica: hipotermia, hipertermia Digestivo: RECHAZO DE TOMAS, reflejo de succin dbil, distensin abdominal, vmitos, diarreas... Respiratorio: Disnea, apnea, taquipnea, DISTRS, cianosis Cardiovascular: Palidez griscea de la piel, mala perfusin perifrica, taquicardia, bradicardias, hipotensin tardas, shock. SNC: IRRITABILIDAD, LETARGIA, temblores, convulsiones, hiporreflexia, hipotona, actitud anormal, fontanelas llenas, respiracin irregular, llanto agudo Hematolgico: ICTERICIA, ESPLENOMEGALIA, PALIDEZ, prpura, hemorragia Metablico: intolerancia a la Glucosa, acidosis metablica Erupciones Cutneas Alteraciones Oftlmicas

S
Hemograma ndice infeccioso Hemocultivo PCR (12-24h) Frotis superficial Ag orina Puncin Lumbar Rx Tx si Distrs resp .

No <34 sem FR
Madre portadora SGB Bacteriemia durante embarazo por SGB RPM > 12-18h Pretrmino < 37 sem Signos de Corioamnionitis Hijo previo con sepsis

ATBs Hemocul ATBs 7-14d Hemocul


Analtica de infeccin PCR o Presencia Ag o Frotis Superficial

Profilaxis ATB No <4h


Hemograma ndice infeccioso Hemocultivo PCR 12-24h

Tipos de Sepsis

>4h Observacin 24h

Sepsis precoz: < 72h de vida. Diversos orgenes: infecciones prenatales e intraparto. Se trata de la forma ms grave (multisistmica), con ms mortalidad y con ms sntomas respiratorios. Sepsis tarda: 72h-28 das. Diversos orgenes: infeccin intraparto y postnatal. Tiene un curso ms trpido y se asocia a menor gravedad. Suele localizarse un foco infeccioso adems de la sepsis generalizada. Es el que ms frecuente se asocia a meningitis. Sepsis nosocomial: es intrahospitalaria. Se produce por transmisin horizontal. Aparece en un RN de R que presentan patologa de base o que han tomado ATBs de espectro.

No Anormal Retirar ATBs Observacin 48h PCR 24-48h Normal

Etiologa

Diagnstico Diferencial
Sd. Distrs respiratorio Enfermedades metablicas (hipoCa, hipoG) Enfermedades hematolgicas Enfermedades del SNC (hemorragias intracraneales, etc) Cardiopatas (coartacin artica que da lugar a shock hipovolmico, VI hipoplsico) Alteraciones intestinales (vlvulo) Sd Adrenogenital Enfermedad Membrana Hialinas Otras infecciones

Precoz: S. agalactiae, E. coli, Lysteria monocitogenes Tarda: E. coli, S. agalactiae, S. aureus Nosocomial: S. epidermidis, Bacilos gram , proteus...

Diagnstico

Sospecha (base Dx) Pruebas laboratorio (apoyo Dx) o Deteccin de Ag (suero, orina, LCR) o Reactantes de fase aguda o Recuento leucocitario Leucocitosis >25000 Leucopenia < 3500 con neutropenia

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Pruebas Complementarias
CASO 2: Varn de 4 h que presenta taquipnea y taquicardias, acrocianosis y modificacin de la calidad de las tomas. | Edad gestacional: 39 sem; Peso al nacer 3450 g (p75); Talla 48 cm (p25); PC 35 (p75-90) | Antecedentes Perinatales: Madre de 25 aos primpara, primigesta, deprimida; Padre de 28 aos sano | Embarazo controlado con amenaza de parto pretrmino en tratamiento con ritrodine y diacepan. Parto eutcico. Anejos fetales normales | Apgar 10/10; pH cordn 7,32/7,33 | Exploracin al ingreso: BEG, fenotipo normal, no signos de trauma obsttrico, acrocianosis, taquipnea, taquicardia, abdomen normal, resto de la exploracin por rganos y aparatos dentro de la normalidad. 12h: mayor dificultad respiratoria con quejido y mala perfusin perifrica; 24h: fiebre y crisis de apnea con hipertona de miembros y equivalente convulsivos. | Exploraciones Complementarias: Hemograma o Ingreso: 6800 L (19N, 72L); Hb 18,3; Plaq 33400 o 12h: 16200 L (63N, 14 Cy) o 24h: 5400 L (25N, 12 Cy) Gasometra inicialmente normal; posteriormente: acidosis metablica Bioqumica: normal Coagulacin: I. Quick 59%; PDF: 0,5-1 g/ml Otras: RX T X: normal; ECO ABD : Normal; ECO SNC: Normal; EEG: Normal; TAC SNC: Normal Bacteriologa o Hemocultivo: S. agalactiae o Urocultivo: estril o Cultivo umbilical: S. agalactiae o LCR: S. agalactiae HEMOGRAMA nos permite valorar la prdida de lquidos atendiendo a la cifra de Hb (que en caso de deshidratacin estar ) por la hemoconcentracin. Adems nos orienta hacia la posible etiologa: si es infecciosa por bacterias aparecer leucocitosis o leucopenia importante; si es infecciosa por virus habr linfocitosis o monocitosis. o Resultados: Hb 13,2 gr/dl; VCM 78, leucos 15000 (60%L, 8% M, 40%N), plaquetas 420000. BQ fundamental para conocer el estado de los electrolitos o Resultados: G 75; Urea 40 [20-25]; Cr 0,8; Na 137; K 3,7; Ca 10; P 6 GASOMETRA prueba que mejor nos indica la existencia de una alteracin del pH. Posible acidosis metablica por prdida de HCO3 por diarrea y deshidratacin asociada. o Resultados: Acidosis metablica por pH y HCO3 COPROCULTIVO para descartar origen infeccioso

Juicio Clnico

Diarrea aguda Deshidratacin isotnica moderada* Acidosis metablica *TIPOS DE DESHIDRATACIN


Es importante valorar si la prdida de lquidos ocurre paralelamente a la de electrolitos para saber el tipo de deshidratacin: Clasificacin Deshidratacin segn Na+ y Osm LABORATORIO HIPOTNICA ISOTNICA HIPERTNICA OSM P LASM <280 285-310 >310 Na+ <130 130-150 >150

CLASIFICACIN DE DH S EGN GRAVEDAD


Leve: o Peso de En lactante <5% En nio <3% Moderada: o Peso de En lactante 5-10% En nio 3-6% Grave: o Peso de En lactante >10% En nio >6% V ALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN P OR S NTOMAS LEVE (5%) MOD (7-10%) GRAVE (10-15%) GRADO ( PESO ) P ULSO rpido rpido-dbil TA S IST DIURESIS Oligoanuria MUCOSA ORAL Pastosa Seca Muy seca FONTANELA Hundida Muy hundida T URGENCIA Pastoso OJOS Hundidos Muy hundidos P ERFUSIN Fra Acrocianosis REPOS. DFICIT 30-50ml/kg 50-90ml/kg 100-150ml/kg

Tratamiento

Emprico: ampicilina + gentamicina Posteriormente: ampicilina (21 das) Fenobarbital

Evolucin

Buena evolucin. Persisti la taquipnea superficial durante 5 das que precis O2<0,4 en incubadora LCR: controles peridicos con esterilizacin 7 da persistiendo alteraciones histoqumicas: hipoglucorraquia y proteinorraquia moderada 14 das Pruebas de imagen: Rx Tx (siempre), RX ABD-ECO ABD; ECO SNC TAC si meningitis

DIARREA y DESHIDRATACIN
CASO 1: Nio de 4 aos que acude a urgencias por presentar un cuadro de diarrea y vmitos de 24h de evolucin | AF: sin inters | AP: sin inters | EA: astenia y febrcula desde hace 48 horas. Deposiciones lquidas (2xsemana, 4xtarde y aproximadamente 7xnoche) inicio 24h previas al ingreso. Vmitos (3 seguidos con el desayuno) previos al ingreso. Adelgazamiento (peso habitual 18 kg). | EF: MEG, nio con cierto decaimiento reactivo con adecuada perfusin perifrica, frialdad acra y palidez de piel, no de mucosas; AC : taquicardia sin soplos; AP: normal; ABD : blando, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos con peristaltismo. Piel abdominal de turgencia, sequedad de mucosas. Resto normal; PESO: 16800g (p50) y T ALLA 106 cm (p80).

Tratamiento
Mantener el equilibrio electroltico rehidratacin (oral o IV) o RH Oral: la ms apropiada siempre que sea posible ya que debemos evitar medidas agresivas en estos pacientes. Indicacin: DH leve o moderada (siempre que la situacin lo permita). La mayor eficacia de la terapia se consigue cuando la relacin carbohidratos-Na es m enor de 2:1 y cuando la osm es igual o algo inferior a la del plasma (220310 mOsm/kg) Contraindicaciones: DH graves, aspecto sptico, shock, coma, y lactantes < 3m con MEG

TRATAMIENTO GENRICO DE LAS DESHIDRATACIONES

Juicio Clnico

Hasta este momento, en base a los datos que hemos conseguido por medio de la anamnesis y EF, el juicio clnico al que llegamos es el de diarrea aguda con cierta deshidratacin.

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Pauta: DH leve: 50 ml/kg en 4h; DH mod.: 100 ml/kg en 46h; mantenimiento: 100 ml/kg/da. Si vomita fraccionar las dosis y administrar a intervalos ms frec. Revalorar a las 46 horas el estado de hidratacin y v alorar la alimentacin. o RH IV: Indicacin: ante DH moderada sin posibilidad de ingesta oral; DH severa Previamente a la RHIV hay que realizar una reposicin de la volemia para evitar que entre en estado de shock o para revertirlo si ya se hubiera dado el caso. Realimientacin precoz Tratamiento Medicamentoso o ATBs: Su uso no suele acortar los sntomas. El ATB depender del germen y el antibiograma. Indicado en Pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades hematolgicas Pacientes esplenectomizados En lactantes <3 meses con coprocultivo En nios con signos de sepsis En el clera o Otros medicamentos: no se debe utilizar ningn tipo de antiemticos. No est demostrada la eficacia de ningn tipo de antidiarreicos, inhibidores de la secrecin, inhibidores del peristaltismo, resinas de intercambio inico. El clculo es vlido para todos los nios excepto neonatos y nios de <5 kg peso. Basales: segn la regla de Holliday (en funcin del peso del nio) o 1-10 kg 100 ml/kg o 10-20 kg 1000 ml + 50ml/kg por cada kg que pase de los 10. o >20 kg 1500ml + 20 ml/kg por cada kg que pase de los 20. Dficit: para calcularlo atenderemos al grado y tipo de DH o Isotnica: Leve aporte 30-50 mk/kg Moderada aporte 50-90 ml/kg Grave aporte 100-150 ml/kg o Hipertnica (reponer ms lentamente): Moderada 30 ml/kg Grave/severa 50 ml/kg Prdidas Mantenidas: por fiebre (aadir 10% por cada grado de T) o taquipnea, diarrea o vmitos continuados. Estas prdidas se aaden cuando han transcurrido aproximadamente 8h del aporte total previamente calculado (se hace el mismo clculo anterior segn grado de DH) Hipo-Isotnicas: Basales + 2/3 del dficit en las primeras 24h (1 2 das segn evolucionen de las necesidades) Hipertnicas: Basales + 1/3 del dficit cada 24h (2 3 das segn evolucionen las necesidades) DH Hipo/isotnicas: o Peso > 15 kg 2/3 Suero fisiolgico + 1/3 suero glucosado o Peso < 15 kg 4/5 Suero fisiolgico + 1/5 suero glucosado o Con acidosis aadir suero glucobicarbonatado 1/6 M DH Hipertnicas: o 4/5 Suero fisiolgico + 1/5 suero glucosado o Con Acidosis aadir suero glucobicarbonatado 1/6 M

3 TIPOS DE APORTES

administrarn 2/3 de suero fisiolgico y 1/3 de glucobicarbonatado. Realimentacin precoz o Es beneficiosa (los nutrientes estimulan la secrecin pancretica y tienen un efecto regenerador sobre la mucosa intestinal e inductor sobre la actividad enzimtica). o No se debe prolongar el reposo intestinal ms all de las 12-24h o Si el lactante toma pecho, debe seguir con l. o Si toma frmula adaptada se aconseja seguir a la misma concentracin o No se aconseja utilizar inicialmente frmulas sin lactosa a no ser que se sospeche intolerancia o En el nio mayor se deben ofrecer inicialmente carbohidratos complejos como patatas o arroz... tambin aceites vegetales y pollo. No dar azcares refinados. o No olvidar que hay que seguir administrando solucin de rehidratacin oral para compensar las prdidas que se siguen produciendo. Tratamiento medicamentoso o ATBs: Su uso no suele acortar los sntomas. El ATB depender del germen y el antibiograma. Indicado en Pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades hematolgicas Pacientes esplenectomizados En lactantes <3 meses con coprocultivo En nios con signos de sepsis En el clera o Otros medicamentos: no se debe utilizar ningn tipo de antiemticos. No est demostrada la eficacia de ningn tipo de antidiarreicos, inhibidores de la secrecin, inhibidores del peristaltismo, resinas de intercambio inico.

Evolucin

Muy buena, el nio inici la alimentacin a las 6 horas de la RHIV y fue dado de alta al poco tiempo. El coprocultivo result .
DESHIDRATACIONES H IPERTNICAS: Son raras, de etiologa variable (dietas hiperconcentradas o prdidas de H2O por sudoracin excesiva). Existe riesgo de edema cerebral al tratar la DH. La rehidratacin se debe realizar de forma ms lenta (48-72h)

PAUTA DE ADMINISTRACIN

DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA
Vamos a comentar las diferencias ms significativas en cuanto a la clnica, diagnstico y tratamiento con el resto de las deshidrataciones:

TIPOS DE SUERO

Clnica

La principal diferencia es la presencia, junto a los tpicos signos de deshidratacin, de sintomatologa neurolgica, con signos de sufrimiento cerebral y trastornos de la conciencia.

Diagnstico Tratamiento

Lo que caracteriza a este tipo de deshidratacin es una concentracin de Na > 150 mEq/l y una Osm plasmtica > 310 mOsm/kg. Reposicin de la volemia: si est en estado de shock o preshock en este tipo de deshidratacin usamos suero glucobicarbonatado 1/6M (SGB) Rehidratacin o Mantenimiento necesidades Basales: son menores, no se usa la regla de Holliday, sino que daremos 65-70 ml/kg o Correccin del dficit: en una deshidratacin moderada el dficit de sodio ser 2-4 mEq/l o Daremos: Basal + 1/3 del dficit cada 24h. Corregir muy lentamente, en 48-72h por el riesgo de edema cerebral (una cada brusca podra causarle la muerte) Si Na+ > 160mEq/l disminuir a razn de 10 mEq/l al da Complicaciones del tratamiento: o Convulsiones por hiponatremia: dar solucin salina hipercon-

Mantener el equilibrio hidroelectroltico: Por la clnica que presenta y el grado de acidosis nos planteamos la RH IV y el ingreso hospitalario. Antes de iniciar la RHIV hemos de calcular la cantidad de lquido que hay que apor tar. o o Basales 1000+(50x7)=1350 ml a pasar en 24h Dficit como es una DH isotnica y moderada entre 5090 ml/kg peso media: 70 ml/kg peso [70 ml/kg x 17 kg = 1190 ml Total: 1350 ml basal + 1190 ml por dficit Resumen: el nio deber recibir las primeras 24h la cantidad basal (1350ml) + 2/3 del dficit (793,3ml). De stos se

o o

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centrada lentamente Hipocalcemia.

ABDOMEN AGUDO PEDITRICO


CASO 1: Nia de 9 aos que acude a urgencias por presentar fiebre de 39,5 de aproximadamente 12h de evolucin y dolor abdominal difuso. | AP: sin inters | AF: sin inters | EF: MEG, consciente y orientado; fiebre de 39,5; AC : taquicardia sin soplos (por fiebre); AP: normal; ORL: faringe normal, tmpanos deslustrados; ABD : distendido sin masas ni visceromegalias, Blumnerg /, dolor FID y marco clico, ruidos abd auscultables. PPR ; ltimas deposiciones hace 24h normales [debemos preguntar y valorar cul es el hbito intestinal normal en cada nio (en este caso estreimiento de base). Ha presentado un episodio de vmitos de contenido alimenticio. | PIEL/MUCOSAS sin petequias, piel seca, poco turgente, no signo del pliegue, exantema morbiliforme de predominio periumbilical, mucosas secas (pero existe llanto con lgrimas) | EXPLORACIN NEUROLGICA: Signos menngeos [importante en nios con fiebre]; Signo del trpode [suele ser en nios con fiebre]; Cefalea intensa y fotofobia.

No es una apendicitis porque los hemocultivos fueron y no se observan signos claros de irritacin peritoneal propios de una apendicitis. La analtica tampoco es compatible con apendicitis. Al tratarse de una toxoinfeccin alimentaria, debemos pensar en las causas bacterianas ms frecuentes: o Salmonella tiphy o Stafilococo aureus

Salmonella tiphy
CUADRO CLNICO de fiebre tifoidea. Incubacin de 10-14 das dependiendo del inculo ingerido. Los sntomas aparecen de forma insidiosa: o Fiebre, MEG, Anorexia, Tos o Dolor Farngeo, Nuseas, Vmitos o Mialgias, artralgias, cefaleas o La fiebre va en con la evolucin del cuadro clnico o Dolor abdominal o El estreimiento es ms comn que la diarrea EF: MEG, Palidez, apata, decaimiento, faringe congestiva, puede existir bradicardia relativa, la palpacin abdominal puede provocar dolor y se pueden escuchar borgborismos. Roseola Tifoidica: mculas rosadas de 4mm de dimetro, levemente levantadas, irregulares, localizadas en la parte inferior del trax, en el abdomen y en la parte proximal de los miembros que aparecen en 3-4 das. LAB: B Q: no leucocitosis, o si hay no es muy elevada. Puede haber trombopenia | C ULTIVOS: siempre hay que realizar hemocultivo en medio de Ruiz Castaeda y coprocultivo.

Etiologa +frec segn edad

< 6 meses: clico del lactante, GEA, hernia inguinal o umbilical incarceradas, estreimiento, fisura anal De 6 a 24 meses: invaginacin intestinal, GEA, divertculo de Meckel, Vlvulo De 2 a 5 aos: GEA, apendicitis, estreimiento, adenitis mesentrica, pancreatitis De 6 a 14 aos: Dolor abd recurrente, estreimiento, apendicitis, GEA, enfermedad pptica, extradigestivas

Tratamiento
Cloranfenicol 75-100 mg/kg/da IV o VO El exantema que presenta la paciente en la zona periumbilical, as como el resto de las exploraciones nos confirma el diagnstico de fiebre tifoidea.
Stafilococo aureus tiene un periodo de incubacin breve (2h), con vmitos bruscos, diarrea lquida, fiebre escasa o nula. Apendicitis: dolor de forma clica y caracterizado por localizacin epigstrica y periumbilical. Despus del comienzo del dolor aparecen anorexia y vmitos (el vmito suele consistir en alimentos igeridos varias horas antes). Un 15% de los pacientes presenta diarrea o estreimiento. Hallazgos : o EF: Inmovilidad de los msculos abdominales con la respiracin Sensibilidad localizada en la vecindad del apndice Signo del obturador Tacto rectal: sensibilidad en el fondo del saco de Douglas. o LABORATORIO Leucocitosis moderada con predominio de PMN Orina normal, no sedimento patolgico que indique infeccin.

Diagnstico Diferencial
En nuestro caso debemos realizar diagnstico diferencial con: Apendicitis aguda: abd doloroso en FID, Blumberg dudoso, signos de infeccin Toxoinfeccin alimentaria: ante abd agudo en nios, siempre hacer dx df con gastroenteritis infecciosa con una anamnesis ms exhaustiva amiga de la paciente tiene los mismos sntomas

Exploraciones Complementarias

HEMOGRAMA: Leucos 28000 (80%N); Hb 9,8 mg/dl; G 67 mg/dl; Urea 59 mg/dl; Cr 1mg/dl; Na 140 mEq/l; K 4,6 mEq/l GASOMETRA: pH 7,28; PO2 65 mmHg; PCO2 36 mmHg; HCO3 16 mEq/l HEMOCULTIVO: COPROCULTIVO ECO ABD: no se ve el apndice por exceso de gas en cavidad abdominal. Se puede tratar de un apndice retrocecal indicado el tacto rectal. T ACTO RECTAL: no se toca el apndice. Aparece una deposicin explosiva diarreica. RX T X:

DIAGNSTICO DE ABDOMEN AGUDO


Anamnesis o Registrar el tiempo exacto de comienzo del dolor y sus caractersticas exactas, as como su localizacin e irradiacin originarias o Si hay vmitos anotar el momento de comienzo, su asociacin con el dolor y sus caractersticas o Preguntar acerca de los cambios en el hbito intestinal, consistencia y color de las heces. EF: Expresin facial, color y turgencia de la piel, eventuales signos de mala perfusin e hipovolemia, la posicin del tronco y extremidades y la evidencia de malestar constante o intermitente. o S IGNOS VITALES: T, pulso, TA, respiracin o P IEL: evidencia activa o reciente de exantemas o ORL: Cabeza, odos, nasofaringe y cuello. El dolor abdominal puede darse en la meningitis, amigdalitis aguda o en la otitis media. El aleteo nasal sugiere neumona. o TRAX: Buscar signos de inflamacin torcica. La irritacin del diafragma puede producir dolor y rigidez muscular abdominal

Juicio Clnico

Con los datos que tenemos podemos establecer un diagnstico probable, hasta que tengamos el resultado de todas las pruebas y sobre todo de los cultivos, de toxoinfeccin alimentaria por: Acidosis metablica y ligera deshidratacin por las deposiciones, aunque no han sido diarreicas. Una amiga de la paciente ha presentado el mismo cuadro clnico de fiebre y dolor abdominal Diarrea de origen viral: no coinciden las caractersticas puesto que debera haber vmitos, abundante diarrea lquida y nunca hay fiebre.

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A BDOMEN: Inspeccin: abdomen distendido, plano o escafoides. Asas intestinales activas? Zonas inmovilizadas Auscultacin: informacin limitada. Abdomen silencioso: leo sin acumulacin significativa de aire y lquido; en fases precoces de obstruccin la motilidad es muy vigorosa. Palpacin: deben llevarse a cabo con delicadeza para valorar la localizacin de la mxima sensibilidad y si hay una masa. La palpacin o la percusin del abdomen debe comenzar en un rea donde se sospeche que no desencadena el dolor. o E XPLORACIN RECTAL: se lleva a cabo para detectar un rea de sensibilizacin localizada en las profundidades de la pelvis y para identificar masas que no pueden ser detectadas mediante la exploracin abdominal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS o A NLISIS DE LA O RINA: diferenciar una patologa que se presente primariamente en las vas urinarias o A NLISIS DE S ANGRE: necesario realizar recuento hemtico, r e cuento de leucocitos y una frmula as como hematocrito. o RX TX: una patologa torcica primaria puede presentarse inicialmente con dolor abdominal como sntoma principal o RX A BD: puede mostrar aire libre, asas distendidas del in testino delgado o del grueso, desplazamiento del contenido visceral, engrosamiento de la pared intestinal o E LECTROLITOS: puede existir acidosis por la deshidratacin y la diarrea. o E CO A BD: puede poner de manifiesto organomegalias, clculos biliares, masas, hematomas y abscesos si no existe excesiva cantidad de gas en el intestino. o

Etiologa por edad


< 6 meses o Clico del lactante o Gastroenteritis aguda (GEA) o Hernia incarcerada o Estreimiento, fisura anal o Megacolon aganglinico (Hirschprung) 6 meses 2 aos o Invaginacin Intestinal o GEA o Divertculo de Meckel o Vlvulo o Otros 2 a 5 aos o GEA o Apendicitis o Estreimiento o Adenitis mesentrica 6 a 14 aos o Dolor abdominal recurrente o Estreimiento o Apendicitis o GEA o otros

Clico del Lactante

DOLOR ABDOMINAL
Es muy f ecuente, hasta el punto que in 10% de los nios lo tendrn en r cuanta suficiente como para consultar al mdico. El 90% de estos casos es de tipo funcional, no encontrndose un sustrato orgnico subyacente. El 10% restante plantea problemas clinico-diagnsticos. En el dolor abdominal es importante valorar ciertos apartados: Si es localizado Si despierta al nio de su sueo Si se acompaa de trastornos orgnicos importantes Si impide las actividades diarias normales La intensidad del dolor, en cambio, es subjetiva pudiendo ser producida tanto por una distensin abdominal como por apendicitis, no siendo signifi cativa para el diagnstico. Dolor visceral (fibras C): suele ser de lnea media, de tipo clico con componente vegetativo (el nio se mueve y con esto busca la mejora del dolor). El dolor se refiere desde las vsceras a los dermatomas propios: o Cuando se localiza en el epigastrio se puede estar originando en el estmago, hgado, tramos superiores del in testino delgado y pncreas. o Si es periumbilical puede estar localizado en leon, apndice, colon ascendente o Siendo suprapbico lo podemos asociar con patologa del colo descendente, recto, patologa urinaria o de tipo ginecolgico en la nia Dolor parietal (fibras A): est vehiculizado por fibras de los dermatomas D7 a L1, ambos incluidos. Se origina en el peritoneo parietal o en el msculo (Mc Burney ). El nio se queda quieto sin moverse, al revs que en el anterior, llegando al extremo que cualquier movimiento en la cama le incomoda. El dolor se origina por estiramiento o distensin de las vsceras, que probablemente se relacione con fenmenos isqumicos. El dolor se hace consciente en el crtex. La ansiedad del nio puede magnificar o negativizar un mismo dolor. La experiencia hacia un determinado tipo de dolor (es decir, que lo haya pasado otras veces) as como el nivel cultural tambin intervienen en la modulacin del dolor.

CONCEPTO Y GENERALIDADES: Sd caracterizado por llanto excesivo de naturaleza paroxstica, de predominio vespertino sin causa identificable. Es muy frecuente con una prevalencia del 50% en todos los nios menores de 2 aos. La causa en s es desconocida, pero se asocia con 3 situaciones: Hambre y como consecuencia de sta, el nio deglute aire Excesos de alimentacin, que se suelen dar con las lactancias con frmulas en las que hay un exceso de nutrientes y se sobrealimenta al nio. Familias con un exceso de ansiedad ambiental CLNICA: El sntoma gua del lactante es el llanto. Son nios que empiezan a llorar de forma desaforada, sin ningn consuelo. El nio se encoge los muslos sobre el vientre, posiblemente por la aparicin del dolor abdominal. Se suele acompaar de distensin abdominal y emisin de gases por va rectal. El dolor es diario y no slo ocurre todos los das sino que suele ocurrir a las mismas horas, es decir, tiene un ritmo horario. Este ritmo se suele establecer normalmente en las franjas horarias de tarde-noche y con ms frecuencia de 19 a 21h. El nio puede estar llorando sin parar durante 2 a 3 horas, y deja de llorar de repente, estando normal en los periodos intercrisis. La exploracin suele ser anodina sin hallazgos patolgicos. En muchas ocasiones la crisis se calma cuando hay deposicin, pero sta no es la causa. Otras veces aunque se elimine el gas o las heces sigue el cuadro. La patologa es autolimitada y benigna. Intensidad mxima al principio, disminuyendo en frecuencia e intensidad al ir creciendo. Desaparece normalmente a los 3 meses de edad. DIAGNSTICO : El diagnstico se establece descartando los posibles diagnsticos diferenciales como pueden ser cuadros de diarrea, vlvulos intestinales (visibles por Eco). Hay que descartar tambin posible hematoquecia. Criterios diagnsticos (3 sntomas principales y uno secundario): Principales o Llanto paroxstico o Inquieto, molesto, irritable, agitado o Flexin de rodillas sobre el abdomen o Vespertino Secundarios o Parece hambriento aunque la comida no lo calma o Estreimiento habitual o Meteorismo, timpanismo abdomina o Rubor facial T RATAMIENTO: Normas Generales: o No hay medicacin eficaz o Explicar la benignidad e infundir confianza a los padres

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No cambiar a ciegas la alimentacin ni hbitos. Valorar modificaciones segn evolucin y por pediatra. o No usar sedantes o Remitir al pediatra para control y seguimiento. Consejos o Balanceo, acunamiento o Sonidos rtmicos o Pasearlo en brazo o automvil o Turnos en el cuidado del nio (descanso de los padres) o Instrucciones para las tomas: madre relajada y tranquila. Darle tiempo al nio, evitar que coma deprisa. No acostarlo inmediatamente despus de la toma y ayudar a echar el aire. o

Estreimiento
Es una patologa que aparece de 0 a 20 aos. El Estreimiento es la emisin de heces infrecuentemente, muy secas y con esfuerzo para que vayan al exterior. Es importante recordar la morfologa de las heces en condiciones normales en funcin de la edad del nio: Heces meconiales: 2-3 das de edad Heces de transicin entre el periodo meconial y la lactancia Heces del lactante: color amarillo oro sin olor y consistencia como pomada. El ritmo vara desde 1 cada 6 horas a 1 cada 2 das. Heces del Beikost: En la etapa de Beikost (4-6 meses) las deposiciones pasan a ser de 2 cada 24h o cada 48h, de consistencia pastosa, siendo frecuente que contengan restos de alimentos sin digerir, sobre todo si tienen compuestos ricos en celulosa como las legumbres o la zanahoria. Heces definitivas: a partir de los 2 aos. Hacen una deposicin cada 12 a 36 horas, siendo pastosas y durante el da. FACTORES QUE I NFLUYEN EN EL ESTREIMIENTO Falta de llenado del recto o sigma: se puede dar por hipotiroidismo, ingesta de alimentos extraordinariamente pobres en residuos o por la ingesta de opiceos Falta del vaciado del colon: se produce porque falla el reflejo defecatorio. Patologa (Apendicitis, Dolor Abdominal) CLNICA: Pasa desapercibida ya que suele ocurrir en edades donde el nio es capaz de ir slo al inodoro h abiendo menos control por parte de los padres. El nio con el esfnter externo deprime el hbito durante el juego provocando dolor abdominal. T RATAMIENTO: Cuando son pequeos no hay que procurar obtener un ritmo defecatorio constante hasta el punto de persistir hasta obligar a realizar, por ejemplo, una deposicin diaria. Cuando son ms mayores hay que administrar alimentos que dejen residuos. Puede darse derivados del sen o aceites de parafina si costara mucho hasta el restablecimiento del ritmo normal.

Invaginacin Intestinal

CLNICA: Dolor brusco y paroxstico, con encogimiento, palidez e irritabilidad en un nio previamente sano. Duracin de unos minutos con una periodicidad de 10-15 minutos. Al comienzo el nio est asintomtico y en los perodos intercrisis. Al cabo de unas horas se mantiene decado y plido de forma continua. Se acompaa de vmitos en el 50% de las veces. Las heces en jalea de grosella son signo de que ya est evolucionada. A la Exploracin encontramos ausencia de fiebre (incluso hipotermia). La palpacin abdominal puede, a veces, poner de manifiesto la cabeza de la invaginacin (morcilla) pero resulta difcil y molesta para el paciente. El dolor aparece ms frecuentemente localizado en el lado derecho (invaginacin ileoclica en el 75% de las veces) P RUEBAS COMPLEMENTARIAS: A NALTICA: anodina RX A BD: alteraciones en ms del 90% de los casos. Muestra un silencio areo en colon y aumento de aire en regiones proximales de intestino delgado. E CO A BD: Imagen en donut confirma el diagnstico. E NEMA OPACO (Dx y Tto): imagen en escarapela. Desinvaginacin lograda cuando se llena el leon terminal. T RATAMIENTO: Reduccin hidrosttica (enema opaco; tambin se usa aire o suero salino bajo control ecogrfico). Contraindicada si se sospecha invaginacin ileo-ileal, perforacin o necrosis intestinal, si existe distensin abdominal importante, hemorragia rectal o shock. Ingreso durante las 24h posteriores a la reduccin por el riesgo de recidivas. Control de dieta Reduccin quirrgica: si fracasa o est contraindicada la reduccin hidrosttica Recurrencia de 5% tras tratamiento conservador y del 2% tras ciruga.

Sndrome del Intestino Irritable


Dolor recurrente que afecta a chicos que son poco valerosos, hiperalgsicos a la hora de soportar dolor y con gran motilidad intestinal y que carecen de perfil psicopatolgico. CLNICA: Hay dolor abdominal recurrente con buena nutricin y que no tiene que ver ni con las comidas ni con el contenido de las mismas. Hay una sensacin de no haber terminado de defecar. Suelen ser deposiciones sueltas. Tanto la endoscopia como la colonoscopia son normales. T RATAMIENTO: a veces la deposicin de por s tiene efecto teraputico y otras veces funciona un espasmoltico. Pero casi siempre pasa a tener en edad adulta un Sd de Intestino Irritable.

Apendicitis
Suele aparecer en los nios mayores de 5 6 aos. CLNICA: Dolor inicialmente periumbilical, ms tarde a nivel de FID. Nuseas, vmitos, estreimiento. Fiebre o febrcula e invariablemente anorexia. EXPLORACIN FSICA: Defensa abdominal, con Blumberg (por la irritacin peritoneal). En apndice retrocecal signo del Psoas . DIAGNSTICO : Clnico Pruebas complementarias o H EMOGRAMA: leucocitosis discreta (hasta 15000) con neutrofilia. Si leucocitosis>20000 dudar el diagnstico y sospechar posible complicacin con perforacin. o RX A BD: til si hay apendicecito. Hacerla de rutina. o E CO A BD: para diagnstico diferencial T RATAMIENTO: Apendicectoma

Dolor Abdominal Recurrente

Puede estar causado por: El ERGE (Dx pHmetra): aparece en algunos dolores abdominales Dismotilidad del Intestino Delgado: Dx manometra distal Gastritis: por helicobacter pylori tanto en adulto como en nio Enfermedad Celaca y Sd Crohn: a veces el nico sntoma es el dolor abdominal Dieta rica en carbohidratos no refinados.

CASO 1: Lactante de 2 meses de edad. La madre refiere que a las 19h el nio comienza a llorar muy desesperadamente y adquiere un color rosado intenso (rojizo). El lactante se coloca en una postura de defensa (piernas sobre el abdomen) y con gran irritabilidad. En la puerta de urgencias, a las 19:45h, el nio presenta un BEG y a la exploracin no destaca ningn signo relevante. La madre informa que este ha sido el nico episodio y previamente el beb haba comido bien (cada 3 4h unos 150ml con ansia y rpido). La clnica de esta situacin es muy caracterstica del clico del lactante. En este proceso es muy tpico que el beb que est lloran-

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do de dolor se coloque en una postura que le beneficia (postura de defensa). Normalmente el cuadro no lo veremos en urgencias porque ya se ha expulsado el aire, aunque a veces s que podremos observar la situacin de malestar con el abdomen distendido. Realmente no existe ningn tratamiento efectivo, aunque algunos recomiendan colocar un termmetro rectal o dar frmacos similares a la Belladona, para estimular la salida de gases. Estas medidas se ha demostrado que no presentan un gran avance en la resolucin del proceso y pueden producir efectos secundarios, por lo que ser mejor actuar con medidas posturales y balancearlo en el cochecito. CASO 2: Nio de 2 aos de edad que acude a urgencias por presentar bruscamente un MEG, con llanto agudo, irritabilidad y vmitos. Se encuentra plido y fro con las piernas recogidas sobre el abdomen. La madre refiere que hubo un episodio previo de unas 2h de evolucin pero del que se recuper sbitamente. Luego volvi a presentar la misma sintomatologa de la que ya no se recuper. Preguntamos a la madre si haba observado que estuviese el cuadro en relacin con las comidas, a lo que nos contest que no. Tambin indagamos sobre el hbito intestinal habitual del nio, del cual la madre refiere que ha sido normal hasta hoy, puesto que hasta ese momento no ha hecho deposicin alguna. El nio presenta ausencia de fiebre (incluso ligera hipotermia). A la palpacin abdominal, que se presenta difcil, percibimos que el beb se encuentra molesto con dolor (llanto). Este dolor parece ms bien localizado en el lado derecho. La analtica no presenta anormalidades. La Rx Abd muestra un silencio areo en el colon y de aire en regiones proximales de intestino delgado.

infiltrados de la lmina propia

Clnica

Sntomas digestivos: o Diarrea hemorrgica o Tenesmo o Dolor Abdominal en forma de calambres o 5% fisuras o fstulas anales o riesgo de Ca Colon Sntomas Generales o Prdida de peso, anorexia o Febrcula o fiebre o 10-15% artritis, eritema nodoso, pioderma gangrenosos o Uvetis (raro) o Hepatitis, anemia hemoltica, acropaquias (menos frecuente que en Crohn)

Diagnstico

RX ABD: Ausencia de haustras ENEMA OPACO BARITADO: Prdida de haustras (imagen en tubo de plomo) y ulceraciones en botn de camisa. COLONOSCOPIA Y BP: mucosa congestiva, edematosa, granulosa friable. BP clulas inflamatorias y abscesos crpticos.

Tratamiento

La dieta no se debe restringir, ha de ser nutritiva Para actividad inflamatoria y limitar exacerbaciones sulfadiacina Corticoides en brotes agudos Ciruga si complicaciones Inmunosupresin en casos rebeldes al tratamiento.

Juicio Clnico

Esto puede llevar a pensar en un cuado conocido como Intususpeccin o Invaginacin Intestinal en el que el 75% de los casos se muestra la sintomatologa anteriormente descrita con vmitos, frialdad.

ENFERMEDAD DE CROHN
Proceso inflamatorio transmural y segmentario que afecta de forma tp ica a leon y colon. 20-40% antes de los 20 aos.

Clnica

Evolucin

A veces segn la evolucin puede desinvaginarse por s mismo, pero en la mayora de los casos habr recidivas para las que la resolucin espontnea ser ms difcil. Aparecer un peor estado general y deposiciones lquidas. A las 12h de haber comenzado el cuadro desaparecen las heces o en alguna ocasin se convierten en sanguinolentas (deposiciones en Jalea de Grosella).

Actitud diagnstica

Al principio del cuadro a veces tambin podemos encontrar estas heces con sangre si hacemos un tacto rectal. En ocasiones al realizar una Eco Abd se pueden observar imgenes en donut (tpicas).

Sntomas digestivos o Dolor abdominal (el +frec) o Diarrea menos explosiva que en colitis ulcerosa a veces con sangre o Fisuras, fstulas o abscesos o Afectacin discontinua (empedrado) Sntomas Sistmicos o Astenia, anorexia, prdida de peso o Fiebre o Ascitis, acropaquias o Eritema nodoso, iriditis, hepatitis, flebitis raros

Diagnstico

Tratamiento

Evolucin de < 2 3h: enema opaco o con aire (dx y tto). Hay que tener en cuenta el n de recidivas tras este tratamiento y que puede complicarse con perforacin en cuadros evolucionados. Evolucin > 3h o el radilogo no lo quiere tratar por riesgo de perforacin se remite a ciruga peditrica y se realiza la misma tcnica anterior pero normalmente con aire y con el quirfano preparado por si acaso. Evolucin > 3 das: Ciruga siempre

Clnica ANALTICA: VSG, hiposideremia, a2 globulina, PCR T RNSITO BARITADO: enfermedad segmentaria con engrosamiento de pared intestinal con formacin de fstulas COLONOSCOPIA + BP: Destacar las ulceraciones que pueden llegar a formar fstulas. Formaciones pseudopolipoideas.

Tratamiento

Igual que la Colitis Ulcerosa.

EPILEPSIA
CASO 1: Nia de 19 meses de edad con prdida de conciencia y temblores.

COLITIS ULCEROSA
Episodios recurrentes de diarrea hemorrgica profusa. El 20% tiene comienzo en la infancia o adolescencia. Pico de edad 15-21 aos. Se caracteriza por: distorsin de la arquitectura de las criptas abscesos crpticos

Actitud

Comprobacin de constantes: o Bradipnea (13-17 rpm) o Fc 91 lpm

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o Pulso normal Comprobacin de la va area: Comprobar la permeabilidad de la va area. Ap con abundantes ruidos de transmisin, consecuencia de moco en las vas. Suplementar O2 Comprobacin de movimientos anormales: presencia de alguna discreta contraccin en flexin de las races de los 4 miembros Comprobacin de la T: T axilar de 37,8. [Las crisis febriles son las causas ms frecuentes de convulsiones. Aunque la temperatura est algo elevada, puede ser consecuencia del trabajo mecnico muscular. Por ello, es poco probable que se trate de una convulsin febril simple] Tiempo de movimientos anormales: 3 minutos desde la llegada a urgencias. La madre nos dice que desde que sali de casa (hace aprox. 15 minutos) est con convulsiones. As pues, tenemos una nia con convulsiones de unos 20 minutos de evolucin. Coger una va y Tto emprico: Clonazepam (0,001 mg/kg). Aunque no conocemos la causa hacemos tratamiento sintomtico, remitiendo la crisis durante la inyeccin IV. Toma de analtica y va: o Glucosalino 1/5 o Hemograma
Leucos 13,8 109/l Seg 64,2% Linf 23,8% Mo 7% Eos 4,4% Bas 0,6% pH 7,438 Hties 4,88 1012/l Hb 11,3 g/dl Hto 35,3% VCM 72,32 fl Plt 291 10 9 EBA 0,9 PCO 2 29,5 mmHg G 82 mg/dl Urea 38 mg/dl Cr 0,6 mg/dl Na 141 mMol/L K 4,2 mMol/L Cl 109 mMol/L HCO3 22,1

Diagnstico Inicial
Crisis parcial (afecta a un hemicuerpo) y complicada (hay afectacin de las conciencia)

Tratamiento de eleccin

Aunque en principio las primeras crisis nunca se tratan en este caso s por la afectacin del esfago de probable origen neurolgico: Carbamazepina 15 mg/kg y c. Valproico 100 mg/12h

Seguimiento

Los controles se hacen a los 15 primeros das, al mes y cada 3-6 meses. En ellos se valoran los efectos del frmaco y los niveles del mismo, que se han de corregir si estn bajos o altos. Persistencia de vmito s espordicos Crisis de decaimiento Hemograma, Bq y Coagulacin Control de las variables anormales Col 218 mg/dl Niveles de c. Valproico 28 g/dl Revisin de las dosis y de la medicacin. EEG a los 6 meses de control: Persistencia de los mismo ritmos sin cambios RMN: sin cambios en relacin al anterior En este caso, como persisten los vmitos y las alteraciones de la conciencia y, adems no se objetivan cambios en EEG, se revisa la medicacin y se pasa a la Carbamazepina.

Diagnstico definitivo

o Bq o Gasometra venosa o Hemocultivo Exploracin general y neurolgica o Estado de consciencia: Glasgow 12 o Auscultacin cardiorrespiratoria: normal o Abd: se palpa levemente el reborde heptico o ROT: ligera asimetra con hiperreflexia derecha o Pares Craneales normales.

Epilepsia p arcial del Lbulo temporal. El diagnstico definitivo se hace a los 4 aos, cuando se ha visto que la hepatomegalia fue casual y que el desarrollo psicomotor ha alcanzado unos niveles aceptables. Hay que decir que el pronstico de esta epilepsia es malo porque suele ser resistente a los tratamientos, con lo que las crisis persisten, pero de forma mutada, presentndose como alucinaciones.

CETOACIDOSIS DIABTICA
CASO 1: Nio de 8 aos previamente sano que acude a urgencias por encontrarlo los padres desde hace varias horas muy aletargado y con una respiracin muy fatigosa. Los padres cuentan que el nio ha presentado vmitos frecuentes, cefaleas y dolor ocasional y lleva una temporada muy cansado con una prdida de unos 5 kg. | EF: consciente pero muy aletargado con mucha tendencia al sueo y respuesta a estmulos (responde a estmulos dolorosos). Desnutrido y deshidratado, con piel y mucosas secas, ojos hundidos y mala perfusin. No petequias ni signos menngeos; AP: respiracin rpida y profunda de Kussmaul; AC : taquicardia; ABD : discreta defensa muscular. Blumberg De todo esto los datos ms importantes son: Deshidratacin Muy aletargado Mala perfusin (situacin de preshock) Respiratorio Kussmaul Esto nos indica que es una situacin de urgencia.

Ingreso en Planta

Historia Familiar y personal: padre y madre sanos de etnia gitana. Nivel socioeconmico medio-bajo. Consanguinidad, Embarazo bien tolerado controlado con parto a trmino con cesrea. Sedestacin al 8 mes. Camina a los 16 meses. En la actualidad pronuncia 5 bislabos con significado. Desde hace 3 me ses presenta vmitos irregulares durante los desayunos independientemente de lo que tome (lo que nos hace pensar que hay una alteracin neurolgica de la motilidad esofgica). Destaca tambin un desarrollo psicomotor bajo. Exploracin clnica: Auscultacin CR: soplo sistlico I/IV [El soplo sistlico puede ser consecuencia de una anomala cardiaca congnita, por lo que no hay que olvidarlo. | Abd: hepatomegalia de 2 cm.| SNC: desviacin de la comisura levemente hacia la derecha; ROT lado derecho; Fuerza en mano/brazo derecho. Exploraciones Complementarias: RX T X normal | ECG: normal | ECO ABD: discreta hepatomegalia sin masas [se realiza para valorar ms exactamente la hepatomegalia para descartar enfermedad metablica que debuta con afectacin neurolgica] | EEG: ritmos theta entremezclados con a nivel temporo-occipital izquierdo [indicativo de focalidad neurolgica] | TAC | RMN con discreto valle de silvio izquierdo | ANALTICA: CK 289 U/dl [ debido al trabajo muscular]

Actitud

Coger una va y reponer lquidos Pruebas complementarias: o DEXTRO [siempre que nos encontremos ante una situacin precomatosa tenemos que realizar un dextro, que es muy rpido, y segn tenga hipo, normo o hiperglucemia actuaremos de diferente manera] o GASOMETRA o Analtica bsica de urgencias HEMOGRAMA

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BQ (G, Urea, K, Na, Ca) SEDIMENTO ORINA Resultados DEXTRO 536 mg/dl GASOMETRA: pH 7,05 | HCO3 6 mEq/l | Exceso de Bases -17 BQ: G 521 mg/dl | Urea 6 mg/dl | Iones normales SEDIMENTO: glucosuria y cuerpos cetnicos

Juicio Diagnstico

Cetoacidosis Diabtica. CONDICIONES CLNICAS NECESARIAS PARA EL DIAGNSTICO DE CETOACIDOSIS DIABTICA


Glucemia > 300 mg/dl Acidosis con pH < 7,3 y HCO3 <15 mEq/l Cetonemia y Cetonuria Alteraciones variables del ionograma plasmtico

Tratamiento
Coger una segunda va Hidratar: F LUIDOTERAPIA o En las 2 h iniciales [situacin de preshock] EXPANSIN Tipo de fluido (si pH < 7,05-7,1 Bicarbonato 1/6 M | si pH > 7,05-7,1 Suero fisiolgico 0,9% Cantidad (si shock: 20ml/kg h; no shock: 10ml/kgh) o Pasadas 2h REPOSICIN Tipo de fluido (SUERO F ISIOLGICO 0,9% hasta que G<250mg/dl [ paulatina nunca ms de 100mg/dlh por riesgo de edema cerebral y muerte] | SUERO GLUCOSALINO si G<250 mg/dl [1/5 1/3 segn edad]) Cantidad (NECESIDADES BASALES [primeros 10kg de peso 100ml/kg; segundos 10kg de peso 50 ml/kg + 1000ml; >20kg de peso 20ml/kg + 1500ml] + del DFICIT ESTIMADO + 2/3 del EXCESO DE DIURESIS) o Si Na>150 mEq/l o si en 4h de tto no G<250 mg/dl sustituir suero fisiolgico a 0,45% Tratamiento de la Hiperglucemia: INSULINA o 1 Fase: G>250mg/dl I NSULINA RPIDA (o regular) IV en perfusin continua (de ah que hayamos cogido la 2 va); D: 0,1U/kgh Preparacin: Unidades de insulina = kg peso del nio, en 100 cc de suero fisiolgico. Pasar a 10ml/h. Si en 4h con este tratamiento no G<50mg/dlh D a 0,2U/kgh. Ojo nunca G ms de 100mg/dlh. o 2 Fase: G<250-300mg/dl ritmo de perfusin a 0,080,05 U/kgh (de la misma preparacin a ritmo 8-5 ml/h) y empezar a administrar aportes orales. As hasta que G<250mg/dl, pH>7,3 y HCO3>15mEq/l. o 3 Fase: INSULINA SUBCUTNEA . La primera dosis se administra 20-30 minutos antes de suspender la perfusin. Dosis total al da: 0,5-1U/kg: Maanas: 2/3 2/3 NPH y 1/3 Regular Noches: 1/3 2/3 NPH y 1/3 Regular Tratamiento de la Acidosis: hay que tratar si pH<7,05-7,1 HCO3<10mEq/l. El bicarbonato se puede administrar de 2 formas: o Frmula Astrup (aadir los mEq a los litros de fluidoterapia) o Directamente en fluidos Reposicin Hidorelectroltica: o POTASIO: Aadir siempre K=40mEq/l: en forma de KCl y en forma de K2PO3. Es aconsejable desde el principio pero se puede demorar las dos primeras horas si no hay hipopotasemia. Si hay hipopota semia hay que D a 60mEq/l. o CALCIO: Gluconato de Calcio 10% 2-3ml/kgda

REPASO TERICO CAD ANAMNESIS Antecedentes o Familiares sin inters o Personales la CAD puede ser el debut de una DM (25% de los casos) o puede representar una descompensacin por falta de insulina Enfermedad Actual: Paciente de edad comprendida entre 5-8 aos (hay otro pico de debut de la DM en la pubertad) que se presenta con sintomatologa neurolgica (muy aletargado) y respiracin muy fatigosa. Nos cuentan que ha presentado vmitos frecuentes, cefaleas, mucho cansancio y que ha perdido peso. Exploracin Fsica: Lo ms caracterstico es o Neurolgica: destaca la alteracin de la conciencia, pudiendo presentarse desde una obnubilacin hasta el c oma. o Deshidratacin: piel y mucosas secas. Ojos hundidos, mala perfusin (situacin de preshock), etc o Respiratoria: Hiperventilacin en patrn caracterstico de Kussmaul para favorecer la eliminacin de CO2 cuyos niveles se encuentran por la acidosis metablica existente. o Sintomatologa Inespecfica ACTITUD: Ante esta semiologa deberemos tener claro que estamos ante una situacin de urgencia en la que actuaremos de la siguiente manera: Coger una va y reponer lquidos Exploracin complementaria o Dextro o Gasometra o Analtica Bsica de urgencias (Hemograma, BQ con G, Urea e iones y sedimento de orina) DIAGNSTICO: Para el Dx deben cumplirse lo siguientes criterios: o Glucemias (dextro) > 300 mg/dl o pH < 7,3 y HCO3 <15mEq/l (acidosis) o Cetonemia, cetonuria y glucosuria Diagnsticos diferenciales con: o Coma hiperglucmico no cetsicos o Coma hiperosmolar o Acidosis lctica o Sepsis Fisiopato loga de la CAD deshidratacin intracelular. TRATAMIENTO: Coger una 2 va Hidratar Fluidoterapia Tto de la hiperglucemia Tto de la acidosis Iones (K y Ca)

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Y ASFIXIA


CASO 1: Madre 28 aos primpara sana, padre 30 aos sano. Embarazo controlado de curso normal. Placenta fibrosada, cordn umbilical y lquido amnitico normal | EF: Apgar 6/7 (ausencia de reflejos y tono); pH cordn 6,89/6,90 [reanimacin mediante oxigenoterapia con presin positiva intermitente]

Asfixia Perinatal

Hipoxia, hipercapnia, isquemia y acidosis en recin nacido. DIAGNSTICO: Se evala mediante el test de Apgar:

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APGAR FC ESF. RESP. T ONO MUSC RTA ESTMULOS COLOR

0 Ausente Ausente Hipotona Sin Rta Azul/Plido

1 <100 lpm Lento Cierta flexin Muecas Cianosis acra

2 >100 lpm Llanto enrgico Mov activo Tos/estornudo Todo rosado

Cuanto mayor sea la puntuacin mejor est el beb Lo medimos al minuto. Si vemos que va mal no debemos esperar, sino actuar Se vuelve a valorar a los 5 min que es impor tante desde el punto de vista pronstico Si Apgar<6 Asfixia perinatal. Para el Dx de la asfixia tambin realizamos la gasometra de vasos umbilicales. Medimos el pH en la arteria umbilical:
APGAR PH A. UMBILICAL NO GRAVE =6 <7,20 GRAVE =3 <7,10

CLNICA : Mayormente asintomticos. Los sntomas que produce: Diarrea intermitente con dolor clico y meteorismos Curva de peso lento/prdida de peso/anorexia Nuseas, vmitos Casos raros con manifestaciones extradigestivas: neuropata perifrica, asma bronquial, urticaria. DIAGNSTICO: Examen directo de las heces: identificacin de quistes Examen directo de aspirado duodenal trofozoitos en jugo Se toman 3 muestras en heces por semana Test serolgicos: deteccin del Ag fecal de la giardia y deteccin de anticuerpos anti giardia BP en casos de gravedad o diarrea crnica TRATAMIENTO: Metronidazol o Timidazol 20mg/kgda (7 das)

Dientamoeba Fragius
CLNICA Similar a giardia (diarrea intermitente, dolor abdominal, flatulencia) DIAGNSTICO Visualizacin de los trofozoitos en heces en fresco o con MIF TRATAMIENTO Idoquinol

REANIMACIN : La dividimos en 5 grupos segn el grado: I: Nios de Grado: aspiracin de secreciones introduciendo una sonda por coanas hasta estmago II: O2 por mascarilla o tubo III: O2 con presin intermitente con amb IV: O2 tras intubacin endotraqueal V: Masaje cardaco y frmacos como adrenalina Como consecuencia de la asfixia perinatal el beb puede presentar ENFERMEDAD HIPXICO-I SQUMICA que aparece como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica. Los principales rganos afectados son: Clnica Pulmonar: disnea transitoria, HT pulmonar persistente Clnica Cardiovascular: Bradicardia, hipotensin, shock hipovolmico y cardiognico Clnica Renal: Proteinuria, hematuria y retraso de miccin. Clnica Digestiva: Intolerancia digestiva transitoria, enterocolitis necrotizante, hemorragias. Por lo que tendremos que valorar, tras la reanimacin, cmo se encuentran estos rganos: Pruebas pulmonares: Rx Tx y gasometra Corazn: Monitorizacin cardaca Renal: Estudio de funcin renal y bioqumica Digestiva: Rx Abd, valorar tomas Nerviosa: Eco cerebral, EEG y potenciales evocados auditivos Analtica (hemograma, Bq, Gasometra) para valorar la readaptacin.

Cryptosporidiosis
CLNICA Inmunocompetentes: Diarrea acuosa autolimitada, dolor abdominal, fiebre Tratamiento de soporte Inmunodeprimidos: diarrea crnica grave y amenaza la vida con potencial diseminacin a pulmn o tracto biliar.

Amebiasis
Entamoeba Histolytica CLNICA Desde ausencia de sntomas a disentera fulminante: Leve: diarrea moderada, escaso moco y sangre, dolor abdominal, nuseas, fiebre, leucocitosis Grave: diarrea acusada, tenesmo, moco o sangre. DIAGNSTICO Examen de heces: trofozoitos o quistes Rectosigmoidoscopia: se pueden observar ulceraciones inespecficas o tomar biopsia de la mucosa intestinal Serologa TRATAMIENTO Idoquinol + Metronidazol

Tratamiento

En caso de encefalopata hipxico-isqumica: Mantener aporte adecuado de O2, Hto entre 40-70% Mantener homeostasis, niveles de G, Ca y Eq. c-base adecuados Medidas especficas: o Epilepsia anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona) o Edema cerebral medidas posturales de cabeza y cuello, restriccin de lquidos y en pocas ocasiones diurticos osmticos.

Helmintos: Ascaridiasis
Transmisin fecal-oral CLNICA Intestinal dolor, distensin abdominal, vmitos, sndrome malabsortivo, cuadro obstructivo brusco. Pulmonar tos, esputo hemoptoico, eosinofilia DIAGNSTICO Examen directo de las heces para identificar el gusano o detectar huevos. TRATAMIENTO Pamoato de pirantel

INFECCIONES PARASITARIAS
Giardiasis
En nios de 1 a 5 aos con escasa higiene. Transmisin fecal-oral muy resistente a la cloracin de las aguas

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ENFERMEDAD CELACA
Frecuente en mujeres con dos picos de incidencia: uno de 2 a 6 aos y otro a los 30 aos. CLNICA Forma Clsica (2-3 aos) o Diarrea malabsortiva: acuosa, deposiciones abundantes, claras, esteatorreicas con olor ftido o Vmitos o Dolor abdominal muy frecuente o Malabsorcin- malnutricin afecta a peso y talla o Alteraciones psquicas nios irritables y caprichosos o Anemia, edemas (por hipoproteinemia), malabsorcin de vitaminas liposolubles (raquitismo) DIAGNSTICO Analtica o HEMOGRAMA Fe (anemia ferropnica), Ferritina y VCM o BQ Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia Pruebas de absorcin: prueba de la d-xilosa. Al administrarla debe aumentar los niveles en sangre. Si a los 60 min los niveles de xilosa en sangre <20mg/dl malabsorcin Test de Van de Kamer: valora esteatorrea Marcadores serolgicos o Ac. Antigliadina (IgG, IgA) o Ac. Antiendomisio o Ac. Antirreticulina o Transglutamina BP Yeyunal atrofia subtotal vellositaria muy severa TRATAMIENTO Reposicin de carencias o Vitaminas o Fe, Ca si tetania o Albmina Dieta sin gluten Prednisona en la crisis celaca 2mg/kgda

Pruebas funcionales: o Espirometra o Peak Flow coeficiente de variabilidad >15% implica mal control.

Clasificacin Clnica y Tratamiento


ASMA S NTOMAS S NT . NOCHE REAGUDIZ . P EF (VAR ) T TO LEVE <1/sem <2/mes <4/ao 2 corto a demanda LEVE-P ERS <1/da >1/sem >2/mes >1/mes >80% (20-30%) D corticoides diarias

MODERADA Diario >1/sem Frecuentes 60-80% (>30%) Cortic. (D) 2 larga diarios

GRAVE Continuos Frecuentes Frecuentes <60% (>30%) Cortic. Inh. + 2 larga diarios

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


Causas segn edad
Recin Nacido 1 mes: rin de hipoperfusin Lactante y nio pequeo: Sndrome hemoltico urmico (SHU) > 4 aos Glomerulonefritis de comienzo agudo.

Clnica

ASMA
Agentes desencadenantes: < 2 aos: VRS 2-6 aos: VRS/polvo 6-14 aos: polvo/plenes/ejercicio

Clnica

Lactante y < 2 aos o Signos de obstruccin tiraje y disnea o Roncus y estertores en AP Preescolar y escolar o Crisis asmtica comienza con tos seca no productiva, sensacin de opresin en el pecho, respiracin abdominal, sibilancias y tiraje

IRA prerrenal: Antecedentes de hipovolemia, hipotensin e hipoxia o Analtica: Hto (por hemoconcentracin) protenas totales Cociente Urea/creatinina>20 o Orina: Densidad < 1018 Osmolaridad > 500mOsm/l Fraccin Excrecin de Na <1% IRA postrenal: o Historia de ITU, hematuria, oliguria o Eco Renal dilatacin del sistema excretor IRA intrnseca: 3 fases o Fase Oligrica (<1ml/kgh en recin nacidos; <0,8ml/kgh en nios): Oliguria con signos de retencin de agua, edemas, HTA, hiperpnea, tambin SNC: letargia, vmitos y convulsiones. En sangre: Hiperpotasemia, Hiponatremia dilucional, Acidosis metablica, Anemia por hemodilucin o hemlisis En orina: densidad <1010; Osmolaridad <300mOsm/l; FENA >3% o Fase Polirica: se recupera progresivamente la diuresis. Poliuria. Despus la urea y la Cr. o Fase de resolucin

Tratamiento

Diagnstico

Ap: murmullo vesicular o abolido, predominan estertores secos, sibilancias en la espiracin. Percusin: Hipersonoridad generalizada Rx Tx: hiperclaridad pulmonar Lab: o IgE total o IgE especfica (RAST) o Prick test o pHmetra o Frotis nasal

IRA prerrenal: o Si se sospecha hipovolemia solucin salina isotnica 10-20ml/kg durante 1 2h. Se puede aadir furosemida si el paciente no orina. o Dopamina el flujo sanguneo renal (slo en UCI) IRA postrenal: eliminar obstruccin con ciruga y tratar la infe ccin IRA renal: o Restriccin de lquidos: slo compensar prdidas por diuresis + prdidas insensibles + prdidas extrarrenales o Hiponatremia: se trata con la restriccin de agua. Si es grave usar soluciones hipertnicas. o Hiperfosfatemia (carbonato clcico oral) o Hiperkaliemia

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o o

K=5-5,6mEq/l: suspender ingresos y usar resinas de intercambio inico. K>6,5mEq/l: Salbutamol iv o nebulizado, gluconato clcico, bicarbonato clcico y G + insulina. K>7mEq/l: Dilisis peritoneal o hemodilisis Tto de HTA Nutricin: 50kcal/kgda a base de glcidos y lpidos. Restringir protenas.

Clnica
Perodo de Incubacin de 10 das Prdromos: o Conjuntivitis o Tos, rinitis o Enantema de koplik (patognomnico) en la lengua Perodo Exantemtico o de estado o o o Fiebre MEG Exantema maculopapuloso pardo rojizo, ligeramente hemorrgico que desaparece en 5-6 das con aspecto sucio (descamacin pardusca). Comienza retroauricular facial trax abdomen, espalda, miembros.

SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)


Concepto
Anemia hemoltica microangioptica Trombocitopenia Fallo renal agudo

Clnica

SHU epidmico o postdiarreico: infeccin por E-coli productor de toxina shiga-like o Colitis hemorrgica, fiebre y vmitos o Debilidad muscular, palidez extrema y letargia o Rpida hemlisis: hematuria, proteinuria, oligoanuria, HTA y hemorragia gastrointestinal (melena o sangre oculta en heces). o Factor urmico caracterstico o SNC: somnolencia, irritabilidad, ataxia y convulsiones

Perodo de Convalecencia

Diagnstico Tratamiento

Hemograma: anodino Ap: Infiltracin perivascular Profilaxis: triple vrica Antitrmicos

Tratamiento

Sintomtico IRA Anemia: concentrado de hemates si Hb<6mg/dl Trombopenia no suele ser necesaria reposicin de plaquetas Dilisis necesaria en la de los casos.

RUBOLA
Enfermedad infectocontagiosa de origen vrico que cursa con exantema maculopapuloso. Importante por riesgo de rubola congnita (Sd. Gregg).

SIDA
Formas
Rpida evolucin Progresin lenta (+frec) Progresin muy lenta

Clnica

Clnica

INESPECFICA o Linfadenopatas o Hepatoesplenomegalia o Retraso crecimiento o Muguet persistente o Dermatitis seborreica o Otitis de repeticin o Parotiditis o Sudoracin intensa NEUROLGICA: encefalopata con retraso psicomotor (esttica y progresiva) T RACTO RESPIRATORIO: Otitis media aguda, Sinusitis, Neumona intersticial linfocitaria, EBV DIGESTIVAS: Candidiasis eritematosa, enfermedad periodontal, hepatoesplenomegalia RENALES : glomeruloesclerosis focal y segmentaria por depsito de inmunocomplejos y toxicidad de frmacos CARDACAS: Miocardiopata dilatada por zidovudina NEOPLASIAS: linfoma no Hodgkin y raro Sarcoma de Kaposi

Fase de incubacin de 2-3semanas Fase catarral (prodrmica) Fase de exantema: o MEG o Adenopatas cervicales y retroauriculares o Fiebre moderada o Exantema menos confluente y ms rosado que comienza en 24-48h y desaparece al 3er da sin descamacin.

Tratamiento

Sintomtico/Profilaxis o Activa: vacuna para los nios a los 15 meses y 6 aos. o Pasiva: gammaglobulina especfica en embarazadas

EXANTEMA SBITO
Patologa de origen vrica (familia del Herpes). Ms frecuente en nios de 2 aos.

Clnica

Tratamiento

Fiebre (41) BEG Al 3er-4 da desaparece la fiebre y Exante ma maculopapuloso en tronco de m enos de 24h que se extiende a cara y extremidades de color rojo discreto.

Antipirticos (buen pronstico)

SARAMPIN
Enfermedad aguda infectocontagiosa de origen vrico que cursa con fiebre y exantema maculopapuloso. Es poco frecuente y el causante es un paramixovirus que se encuentra en secreciones nasofarngeas, sangre y orina, por lo que se transmite va area.

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ACIANTICAS Flujo P HVD Estenosis Pulmonar HVI Coartacin Artica CIANTICAS Flujo P HVD Tetraloga De Fallot HVI Atresia Tricspide HVD Transposicin Grandes Vasos Flujo P HVI Troncus C. Flujo P HVD CIA HVI CIV

Diagnstico Diferencial Enfermedades Exantemticas


S ARAMPIN P RDROMOS 3-4 das fiebre + tos Pardo rojizo Cara, cuello y gnral (en 3d) Confluyente Fin5-6d Descama Manchas Koplik Leucopenia RUBOLA Exantema 1er signo Rosado Cara, cuello y gnral (en 24h) No confluyente Fin3d No descama Adenopatas retroauriculares Leucopenia EX. S BITO 3-4 das fiebre q desaparece con exantema Rojo discreto Tronco + cara y extremidades gnral en 24h Fin1-2d No descama

EXANTEMA

S NT . P ATOGNOMNICOS

LABORATORIO

Clnica

TOS FERINA
Agente responsable: Bordetella Pertusis S NDROME PERTUSOIDE Tos en accesos Esfuerzo inspiratorio o gallo Expulsin de secreciones o vmitos

Sospechar cardiopata congnita en recin nacidos con Cianosis peribucal Taquicadia en reposo Taquipnea en reposo

Transposicin de grandes Vasos


La aorta sale del ventrculo derecho y la arteria pulmonar del zi quierdo. Son dos circulaciones paralelas que se comunican por la persistencia del foramen oval y/o el ductus arterioso. Si no hay comunicacin es incompatible con la vida. Sstole: shunt D-I sangre venosa para a cavidades izquierdas circulacin pulmonar pltora Distole: shunt I-D sangre oxigenada pasa a cavidades derechas circulacin sistmica Estos pacientes tienen gran tendencia a padecer Insuficiencia Cardiaca Congestiva CLNICA Cianosis (+frec cuando no existe CIV) Hipoxemia acidosis Aparece en los primeros das Insuficiencia Cardiaca Congestiva (+frec si hay CIV) 2 semana de vida. EXPLORACIN AUSCULTACIN : soplo sistlico cuando hay CIV RX T X: Pltora pulmonar, cardiomegalia ECG: HVD ECO CARD: Dx definitivo TRATAMIENTO MDICO o Corregir acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia o ICC: digital y diurticos o Prostaglandinas: mantienen ductus abierto QUIRRGICO o Septostoma auricular con baln o Conexin auricular (problema: arritmias, trombosis y disfuncin ventricular derecha) o Conexin arterial

Clnica

3 perodos: P. Catarral (1-3 semanas) ITRS P. Paroxstico (4-6 semanas) acceso de tos en de predominio nocturno. Estridor, secreciones/vmitos P. Convalecencia: desaparicin paulatina de gallos

Diagnstico

Complicaciones

Clnico Bacteriolgico cultivo difcil Leucocitos > 30000 /l con 70-90% linfocito Diagnstico diferencial con leucemia

Neumona Convulsiones (x alcalosis metablica por vmitos) Encefalopata tosferinosa Fsicas por esfuerzos mecnicos por la tos: hemorragias subconjuntivales, epistaxis, incontinencia, neumotrax, prolapso rectal, hernia inguinal. Malnutricin

Tratamiento

Eritromicina Hospitalizacin casos graves y < 6 meses Vacunacin: 2, 4, 6 meses, 15-18 meses, 3-6 aos

CARDIOPATAS CONGNITAS
Epidemiologa
Comunicacin Interventricular 25-28% Comunicacin Interauricular Canal Aurcula Ventricular 1012% Estenosis pulmonares 10% Ductus Persistente 10% Tetraloga de Fallot 10%

Tetraloga de Fallot
Estenosis pulmonar Hipertrofia VD CIV Acabalgamiento Artico CLNICA Cianosis Disnea progresiva Tolerancia al ejercicio

Tipos de Cardiopatas por Edad y Sexo

Edad o 0-6 das TGV (?) e Hipoplasia Cavidades Izdas. o 6-14 das Coartacin de aorta o 14-28 das CIV ? : CIA (1-2 semana) y Ductus Persistente

SANTIAGO DIGUEZ Z ARAGOZA (umsadiza@hotmail.com)

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-C ASOS CLNICOS PEDIATRA. C URSO 2002-2003

Posicin en cuclillas invierte el shunt Crisis hipoxmicas (gravedad) o Acidosis metablica o Taquipnea o Agitacin o Cianosis o Llanto dbil y quejumbroso EXPLORACIN AUSCULTACIN soplo sistlico de eyeccin en foco pulmonar RX T X no pltora. Cardiomegalia en zueco ECG HVD ECO CARD Confirma el Dx TRATAMIENTO QX: Aliviar obstruccin y cerrar CIV CRISIS HIPOXMICA: o Sulfato de morfina o O2 o Intubacin y ventilacin mecnica o Correccin acidosis metablica o -bloqueantes o posicin genupectoral

o Ecg: HVI CIV gran tamao: sntomas de ICC en el primer mes de vida o Auscultacin: soplo parasistlico de intensidad constante CIV gran tamao: o Con resistencias pulmonares vasculares o Se invierte el shunt D-I Cianosis o Rx Tx Arteria pulmonar prominente TRATAMIENTO Correccin con parches Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Profilaxis endocarditis bacteriana

INSUFICIENCIA CARDIACA
Lactantes
CLNICA En lactantes los sntomas respiratorios son los ms frecuentes: Dificultades para la alimentacin: disnea de esfuerzo. Se prolonga la toma porque se causa taquipnea, jadeo y sudoracin. Retraso ponderal < P3 Taquicardia o FC>160 lpm en recin nacido o FC>120 lpm en lactantes Taquipnea o Respiracin rpida y superficial o Ortopnea (est intranquilo cuando se le acuesta) Sudoracin excesiva y generalizada Otras: manifestaciones de bajo gasto: piel fra, pulsos dbiles y TA DIAGNSTICO AUSCULTACIN : latido de la punta est desplazado por cardiomegalia RX T X: o Cardiomegalia. ndica cardiotorcico >0,55-0,60 en lactante o Pltora: si hay derivaciones izda-dcha ECG: til para diagnstico etiolgico en caso de arritmias ECO CARD.

Coartacin Artica
Constriccin o estenosis de longitud variable en cualquier punto entre el arco y la bifurcacin de la aorta: el flujo arteria en el territorio de la aorta descendente pulso y TA en arterias femorales Pulso y TA en arterias braquiales Amplia circulacin colateral CLNICA Disparidad de las pulsaciones y TA de brazos y piernas. Auscultacin: soplo sistlico a lo largo del borde esternal izquierdo que se transmite a espalda y cuello Perodo neonatal: Clnica de ICC: disnea, palidez, hepatomegalia, oliguria. Dificultad de alimentacin. Dx Df con sepsis DIAGNSTICO AUSCULTACIN : Solplo EXPLORACIN : disparidad de pulsos ECG: HVI ECO CARD TRATAMIENTO Quirrgico

Infancia
CLNICA 1 Disnea de esfuerzo que disnea de reposo Ortopnea Tos seca crnica Taquipnea, taquicardia y signos de gasto cardiaco Distensin de las venas del cuello, hepatomegalia y edemas perifricos DIAGNSTICO AUSCULTACIN CARDIACA o Cardiomegalia 3er ruido o Pulso alternante o Pulso paradjico RX T X o Cardiomegalia o Edema pulmonar intersticial en forma de mariposa ANALTICA o Perfusin renal proteinuria, densidad urinaria o Hiponatremia por retencin hdrica TRATAMIENTO Tratamiento General o Reposo

Comunicacin Interventricular
Ocurre con ms frecuencia en la zona membranosa del tabique 50%: cierran espontneamente en el primer ao Defecto se hace menor con el transcurso del tiempo Desarrollo de estenosis infundibular Desarrollo progresivo de una obstruccin vascular pulmonar. Shunt I-D CIV pequeo tamao o Desarrollo normal o Soplo sistlico o Pulsos perifricos CIV mediano ta mao: durante la lactancia o Infecciones respiratorias frecuentes o Taquipnea y disnea o Regurgitaciones frecuentes o Curva ponderal lenta o Auscultacin: Soplo sistlico o Rx Tx: Cardiomegalia

SANTIAGO DIGUEZ Z ARAGOZA (umsadiza@hotmail.com)

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-C ASOS CLNICOS PEDIATRA. C URSO 2002-2003

Postural: semisentado Dieta: evitar alimentos muy ricos en sal Fase aguda: dieta absoluta y sueroterapia para evitar aspiracin Posteriormente dieta fraccionada para evitar fatiga o Lquidos: en fase aguda necesidades mnimas o Oxigenoterapia Tratamiento Especfico o Ionotrpicos digoxina: control riguroso de niveles o Simpaticomimticos Isoproterenol Dopamina Dobutamina o Diurticos Furosemida o Vasodilatadores nitroglicerina, hidralazina, prazosn, captopril. o o

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