Artculo cientfico

Cefalea peditrica

Vicente Martn Montaez1

O.C. 18.379

Grupo de Superficie Ocular. Instituto Universitario de Oftalmobiologa Aplicada (IOBA).

Nery Garca Porta2

O.D.

Grupo de Investigacin en Lentes de Contacto y Crnea. Departamento de Ciruga (Oftalmologa). Universidad de Santiago de Compostela. Clinical & Experimental Optometry Research Lab. Department of Physics (Optometry) Escuela de Ciencias. Universidad do Minho.

O.C. 17.669

Jos Manuel Gonzlez-Mijome

Manuel ngel Parafita Mato2

Oftalmlogo

Se revisa la cefalea peditrica por ser el sntoma ms frecuente en la prctica peditrica, con alta prevalencia en la infancia y ms aun en la adolescencia. Es por ello que, adems de una anamnesis detallada, es importante tener conocimiento suficiente de las dolencias que afectan con ms frecuencia a este segmento de la poblacin. Solo as ser posible que el ptico-optometrista resuelva satisfactoriamente los problemas visuales del paciente peditrico o, de ser el caso, remita adecuadamente al oftalmlogo. Se abordan y clasifican las diferentes formas de presentacin de una cefalea.

PALABRAS CLAVE
Cefalea, Pediatra, Infancia, Migraa.

INTRODUCCIN
a cefalea es el sntoma neurolgico ms frecuente, as como la manifestacin de dolor ms comn en la infancia y adolescencia.1 Adems, tiene el riesgo de convertirse en una condicin crnica y persistir en la etapa adulta.2 A veces, establecer la causa de la cefalea puede resultar muy difcil, incluso para los profesionales ms expertos.

La cefalea es frecuente en la infancia y ms aun en la adolescencia. En 1962, Bille4 encontr que, independientemente del sexo, un tercio de los nios y la mitad de los adolescentes participantes en su estudio tenan dolores de cabeza. Segn otros estudios,5,6,7 la prevalencia de la cefalea se estima entre el 37 y el 51% en menores de 7 aos y alcanza el 80% en el rango de 7 a 15 aos. Tambin vara segn el sexo, siendo ms frecuente en los varones antes de la pubertad y despus de ella en las mujeres. Por otra parte, parece demostrado que la prevalencia de la cefalea aumenta con la edad y, as, en la edad peditrica, cada ao que pasa aumenta entre un 3 y un 11% debido a migraa y entre un 10 y un 24% debido a cefalea tensional.9 Despus de someter a 1.037 adolescentes de entre 12 y 15 aos al test PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment Score) para descubrir cuntos das repercuta la cefalea en su vida diaria y en el colegio durante un periodo de 3 meses, encontraron que el 20% tena cefalea una o ms veces por semana.1 Como puede verse en la Tabla 1, el 10% de los participantes sufra cefaleas frecuentes (2 o ms veces a la semana),

Hace 25 siglos que Hipcrates describi la migraa; sin embargo, las investigaciones sobre la cefalea peditrica son relativamente recientes. En 1881, el pediatra britnico William Henry Day3 desarroll un captulo sobre la cefalea en la infancia en su libro de pediatra. Muchos de sus comentarios, tales como que la cefalea en jvenes es en gran parte debida a un mal hbito de vida, mantienen todava hoy su vigencia.
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Tabla 1. Repercusin de la cefalea en la vida del nio.1

Frecuencia dolor cabeza No dolor cabeza Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 2-3 veces al mes 1 vez a la semana 2 o ms veces a la semana

Pacientes n (%)

PedMIDAS (n de das que la cefalea repercute en la vida del nio en un periodo de 3 meses) 0 2.9 4.3 8.4 12.1 16.8

289 (31) 186 (20) 120 (13) 153 (16) 96 (10) 93 (10)

Aguda. Episodio aislado de cefalea sin historia previa. Suele deberse a estados febriles o a infecciones del tracto respiratorio.

SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD

TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO

Aguda recurrente. Patrn de dolores de cabeza separados por intervalos asintomticos. Se reconoce este patrn en las cefaleas migraosas y en las cefaleas tensionales de otras clasificaciones.

SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD

TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO

Tabla 2. Preguntas que ayudan a realizar una buena anamnesis.10

Historia de la cefalea Cunto tiempo llevas teniendo dolores de cabeza? Cmo y cundo empezaron? Con qu frecuencia te duele? Cunto tiempo suele durar? Es cada vez peor, mejor o igual? Te duele siempre de igual forma o vara? Dnde est el dolor? (Localizacin); Cmo lo sientes (palpitante, opresivo, punzante, otros)? Afecta a otras partes de tu cuerpo (nuseas, vmitos, mareos, cambios en la visin, parlisis, debilidad u otros sntomas)? Qu haces cuando te duele la cabeza? Paras de hacer tus tareas (jugar, trabajar, estudiar)? Te mejora si te proteges de la luz? Crees que te lo causa algo en especial? Tienes dolor durante algn momento del da especialmente? Te levantas por la noche o por la maana con dolor de cabeza? Crees que te lo produce o te lo agrava alguna medicina o comida? Tienes algn signo caracterstico que te dice cuando te va a empezar? Tomas medicinas para aliviarlo o por otros motivos? Tienes otros problemas de salud o alergias? Sabes si alguien en tu familia tiene o tuvo cefaleas? Cul crees que puede ser la causa?

Crnica progresiva. Incremento gradual en frecuencia y severidad. Se suele asociar a un incremento de la presin intracraneal.

SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD

TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO

Crnica no progresiva. Frecuente y constante. Afecta a pacientes con normalidad neurolgica. Normalmente hay factores psicolgicos.

SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD

TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO

SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD

Mixta. Aguda y recurrente sobre un patrn de dolor crnico no progresivo. Normalmente migraa junto con cefalea tensional.

TIEMPO

Figura 1. Tipos de cefalea dependiendo del TIEMPO temporal.11 patrn TIEMPO TIEMPO TIEMPO

mayora de los casos a conocer el tipo de cefalea que padece y a actuar consecuentemente. En la Tabla 2 se ofrece una serie de preguntas que pueden ayudar en el diagnstico.

TIPOS DE CEFALEAS
Existen varias clasificaciones de la cefalea.

afectando una media de 16,8 das por trimestre a las actividades escolares y diarias del nio. Cuando un nio con cefalea acude a la consulta es importante conocer la historia de la dolencia. La realizacin de una anamnesis detallada puede ayudar en la

a) Dependiendo del patrn temporal, se distinguen: aguda, aguda recurrente, crnica no progresiva y crnica progresiva, tal como se muestra en la Figura 1. b) Dependiendo de su etiologa: relacionada con el ojo y/o la visin, de causa orgnica, migraosa y tensional.
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CEFALEA RELACIONADA CON EL OJO Y/O LA VISIN Error

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rEfractivo y cEfalEa

Hay diversas enfermedades oculares, como el glaucoma agudo, uvetis, heteroforia o neuritis ptica, que estn asociadas con diversas formas de cefalea.12 Pero, est la cefalea relacionada con los errores refractivos? El dolor de cabeza asociado con el error refractivo ha sido descrito por el International Headache Societys Classification System13 y los criterios de diagnstico son: 1) Errores refractivos sin corregir o mal corregidos. 2) Cefalea frontal y supraocular. 3) Ausencia de dolor al despertarse pero que se va agravando durante el da, sobre todo con tareas visuales prolongadas a distancias o ngulos en los cuales la AV es peor. Un artculo publicado en 2008 compar la prevalencia de errores refractivos en pacientes que presentaban cefalea con un grupo control.14 En el estudio participaron 310 pacientes con cefalea, donde en ningn caso esta era debida a enfermedades oculares especficas, y 843 pacientes control. La media de edad era 13.4 2.6 aos y 13.9 3.1 en los pacientes con cefalea y en el grupo control, respectivamente. Los resultados mostraron que la prevalencia del error refractivo era mayor en pacientes con cefalea. Adems, aunque la incidencia de miopa e hipermetropa era similar en ambos grupos, la prevalencia del astigmatismo era mayor en el grupo con cefalea. Los astigmatismos compuestos y mixtos eran ms comunes en estos nios. Tambin observaron que la anisometropa y ametropas mal corregidas eran ms comunes en el grupo de nios con cefalea que en el grupo control, como puede verse en la Tabla 3. En 2007, Hendricks y cols.15 estudiaron si las quejas de cefalea en nios de entre 11 y 13 aos estaban relacionadas con errores refractivos (miopa, hipermetropa y astigmatismo), descubriendo que el dolor era ms frecuente en las mujeres que en los varones, y observando tambin en
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Figura 2. Escolar concentrado frente al ordenador.

ellas una asociacin entre la cefalea y el componente refractivo esfrico, especialmente la hipermetropa. En cambio, en los varones el componente cilndrico era el que presentaba mayor asociacin con la frecuencia de cefalea. Debido a estas asociaciones entre la cefalea y el error refractivo, recomiendan incluir la refraccin en el proceso de diagnstico de la cefalea infantil.

visin

binocular y cEfalEa

Aun no estando demostrada la asociacin entre anomalas de la binocularidad y cefalea o migraa, algunos pacientes creen que sus dolores de cabeza pueden aliviarse con una intervencin optomtrica u ortptica. Por el contrario, el ptico-optometrista debe saber que existen serias dudas sobre esto y que las desviaciones incomitantes y los estrabismos,
Tabla 3. Comparacin de prevalencia de error refractivo, anisometropa y correccin inadecuada entre el grupo de cefalea y el grupo control.14

N pacientes Parmetros Grupo con cefalea (n=310) 20 (6.5%) 25 (8.0%) Grupo control (n=843) 59 (6.9%) 72 (8.5%)

Miopa Hipermetropa Astigmatismo: Simple Compuesto Mixto Error refractivo total Anisometropa Ametropa mal corregida

5 (1.6%) 24 (7.7%) 32 (10.3%) 106 (34.2%) 61 (19.7%) 51 (16.5%)

17 (2.0%) 37 (4.9%) 15 (1.8%)) 200 (23.7%) 21 (2.5%) 17 (2.0%)

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puede provocar, adems de la sequedad por disminucin del parpadeo, espasmos acomodativos17, que se podran evitar o minimizar si realizase un descanso de 10 minutos cada hora. Adems, los nios pueden ignorar los problemas sin hacer ningn cambio en el ordenador o en el ambiente para estar ms cmodos. Incluso pueden aceptar la visin borrosa debida a un error refractivo porque creen que todo el mundo ve como ellos. Para evitar estos sntomas, es importante revisar la visin del nio al menos una vez al ao y corregir su ametropa si fuese necesario. Adems, debe comprobarse que el nio est cmodo en el ordenador, teniendo en cuenta su estatura y que la iluminacin sea la adecuada.18
Figura 3. TAC (tomografa axial computerizada) de un tumor cerebral.

CEFALEA DE CAUSA ORGNICA

La cefalea de causa orgnica se manifiesta de forma crnica progresiva, es decir, aumenta su severidad y frecuencia a medida que pasan los meses desde su primera aparicin. La mayora de las veces est provocada por un aumento de la presin intracraneal, que puede deberse a tumor cerebral, hidrocefalia, hematoma subdural, absceso cerebral o pseudotumor cerebri. El tumor cerebral es el motivo ms frecuente de cefalea crnica progresiva (Figura 3). Esta cefalea se debe a un aumento de la presin intracraneal originada por la propia masa tumoral o porque esta obstruye la circulacin del lquido cefalorraqudeo. El dolor es crnico progresivo y tiende a empeorar por la maana. Normalmente es constante, aunque puede ser palpitante y, a menudo, suele ir acompaado de

aunque formen parte de una migraa, pueden ser signos de una enfermedad neurolgica subyacente ms grave. Deacon y cols.16 realizaron un estudio de la motilidad ocular, las forias, las tropas, la disparidad de fijacin, la estereopsis, el punto prximo de convergencia y las reservas fusionales en un grupo de pacientes diagnosticados de migraa y los compararon con un grupo control. Sus resultados demostraron mayor heteroforia en la visin de lejos y menor estereopsis en los pacientes con migraa. Adems, encontraron que, cuanto mayor es la duracin de la cefalea, peor es la estereopsis. No obstante, las diferencias entre ambos grupos son pequeas, por lo que no recomiendan actuar sobre la visin binocular solo por la presencia de migraa.

ordEnadorEs

y cEfalEa

Hoy en da muchos nios usan los ordenadores en su vida diaria, tanto para tareas escolares como para su esparcimiento durante el ocio (Figura 2). El uso continuado de la pantalla puede producir sequedad ocular, fatiga, visin borrosa e incluso cefalea. Tanto los nios como los adultos pueden experimentar estos sntomas, pero hay aspectos que hacen a los nios ms susceptibles de sufrirlos. As, por ejemplo, un nio puede estar concentrado jugando a un videojuego durante horas sin descansar nada. Esto

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nuseas o vmitos. Se incrementa con los movimientos de cabeza, con la tos y el estornudo, as como con la mirada hacia abajo. A veces, pueden aparecer mareos, y si se desarrolla alguna parlisis ocular, diplopia.
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Los sntomas de un aumento de la presin intracraneal son: letargo, dificultad de movimiento, cambio de personalidad, convulsiones, prdida repentina de conciencia, dificultad de coordinacin, nuseas, vmitos y diplopia. Por lo tanto, cualquier nio que presente una cefalea crnica progresiva deber ser derivado para su estudio neurolgico, siendo muy importante que se realice en los primeros cuatro meses de aparicin de la cefalea.19,20

Figura 4. Nio con cefalea migraosa.

origen de la migraa menstrual parece ser una especial sensibilidad hormonal.24 4. Durante la migraa se producen cambios neurofisiolgicos, indicando que no es nicamente una enfermedad vascular, como antiguamente se pensaba.25

MIGRAA
Como se ha comentado anteriormente, la cefalea es una queja comn en la infancia, llegando a manifestarse hasta en un 75% de los nios menores de 15 aos. Este dolor puede ser secundario a infecciones o heridas, o puede ser por s mismo el problema principal. As, es probable que cefaleas episdicas y recurrentes indiquen afecciones primarias, de las cuales la migraa es la que tiene mayor efecto sobre la vida del nio, llegando a ocurrir en un 28% de los adolescentes.21 Normalmente comienza en la infancia y adolescencia, por lo que su deteccin temprana puede ayudar a que el tratamiento sea exitoso. Esto es importante porque la migraa puede tener un efecto considerable en la vida del nio y en la de su familia, con efectos similares al de otras enfermedades crnicas, aunque en ella su calidad de vida mejora con el tratamiento.1 La fisiopatologa de la migraa peditrica (Figura 4) es la misma que la de los adultos y se sabe que: 1. El riesgo de desarrollarla depende no solo de factores genticos, sino tambin de factores medioambientales.22 2. Los cambios inmunolgicos e inflamatorios se asocian con la migraa infantil.23 3. Los cambios hormonales podran explicar en parte el hecho de que la migraa afecte ms a las adolescentes. El
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diagnstico
migraa

y tratamiEnto dE la

Para el diagnstico de la migraa The International Headache Society estableci unos criterios (the ICHD-II) que incluyen todos los subtipos primarios y secundarios.26 Lo primero es identificar cualquier causa secundaria, ya que, una vez tratada la causa, la migraa debe desaparecer. Pero, si no es as, se debe seguir investigando y hacer diagnstico diferencial. Es importante recordar que la migraa se puede dividir en: - Migraa con aura. - Migraa sin aura. - Sndromes peridicos de la infancia. - Migraa retiniana. - Complicaciones de la migraa. - Migraa probable. Los sndromes peridicos de la infancia son los que primero se detectan porque, aunque el nio no sepa explicar que le duele la cabeza, s suele decir que tiene vmitos o vrtigo. Por otro lado, hay que tener en cuenta que existen otras patologas asociadas a la migraa, como asma o alergia,27 obesidad,28 epilepsia,29 desrdenes del sueo30 y enfermedades psicolgicas.31 Su morbi-

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lidad dificulta el diagnstico de la migraa, su manejo y resultados. El tratamiento de la migraa peditrica puede dividirse en farmacolgico y conductual, debiendo perseguir un regreso rpido a la funcin normal con un tratamiento agudo, y una disminucin de la frecuencia e intensidad de la migraa con un tratamiento preventivo y conductual. Cuando son frecuentes e incapacitantes, debe considerarse el tratamiento preventivo y han de involucrarse tanto los padres como los nios. Adems, la introduccin de hbitos de vida saludables tambin es efectiva para el tratamiento de la cefalea.32 Estos cambios pueden incluir una hidratacin adecuada con un consumo reducido de bebidas con cafena, una dieta saludable y equilibrada sin saltarse comidas, ejercicio frecuente y suficientes horas de sueo. En general, el tratamiento de la migraa peditrica es efectivo y la mayora de los pacientes experimenta mejora. Por ejemplo, en un estudio realizado con nios y adolescentes a los que se realiz un tratamiento multidisciplinar que combinaba tratamiento agudo, preventivo y conductual, el 94% de los pacientes mostraba mejora despus de un ao.33 Adems, se reduca la frecuencia de la cefalea y su intensidad, por lo que los nios faltaban menos al colegio.

Figura 5. reas frecuentemente afectadas en la cefalea tensional.

posterior de la cabeza sin vmitos ni fotofobia ni fotosensibilidad.36

CONCLUSIONES
La cefalea es frecuente en la infancia y ms aun en la adolescencia. De ah la importancia del conocimiento de las manifestaciones clnicas que participan en esta dolencia. La cefalea relacionada con el ojo o con la visin es la ms importante en la prctica del ptico-optometrista, porque en muchos casos es el primer profesional que se enfrenta al problema. Los errores refractivos no corregidos o aquellos en los que no se ha hecho satisfactoriamente suelen ser la causa principal, aunque en muchos casos depende simplemente de la forma de vida del paciente. No son pocos los casos de cefaleas provocados por el uso excesivo de ordenadores o por un ambiente poco ergonmico. Por ello, a modo de profilaxis, deberan fomentarse las recomendaciones de higiene visual por parte del profesional de la visin. La importancia del conocimiento de las clases de cefalea adquiere notoriedad cuando entre las posibles causas se encuentra la orgnica, sobre todo si el fenmeno ms frecuente de la causa orgnica es el tumor cerebral. A la mnima sospecha de causa orgnica, el estudio neurolgico en los primeros cuatro meses post-aparicin de la cefalea es importante. La migraa y la cefalea tensional son las manifestaciones ms comunes de cefaDiciembre 2011

CEFALEA TENSIONAL
Otra forma frecuente de cefalea en la infancia es la cefalea tensional o por contraccin muscular. Las caractersticas clnicas de este tipo de cefalea incluyen una frecuente opresin alrededor de la cabeza y dolor localizado en la regin frontal, en la zona posterior y en los hombros (Figura 5). El dolor tiende a incrementarse durante el da y se alivia con masajes y estiramientos.34 El dolor asociado con la forma tensional se describe como menos severo que en la migraa, aunque pueden ocurrir de manera combinada, manifestando un patrn temporal mixto.35 La cefalea tensional es menos frecuente en la prctica clnica porque los padres no creen que los sntomas requieran atencin mdica. El diagnstico de cefalea lo sugiere muchas veces el nio, al quejarse de dolor opresivo en la parte

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lea. En el aspecto visual cabe destacar la migraa con aura, una variante de la dolencia que se manifiesta con visin borrosa en forma de aura o premonicin previa a la cefalea. El fenmeno visual remite generalmente cuando comienza la cefalea. Como profesionales de la atencin primaria, los pticos-optometristas se encuentran en muchos casos con situaciones en las que una toma de decisin desafortunada puede repercutir en gran medida en la salud del paciente. La ce-

falea en la infancia es una situacin muy comn de consulta, ya sea por atencin primaria o por interconsulta desde el pediatra. Disponer de unos conocimientos bsicos y realizar una exhaustiva anamnesis harn posible una aproximacin a la causa de la cefalea y, por tanto, permitirn actuar en consecuencia. Una acertada derivacin al especialista o la resolucin del problema si la causa es competencia del ptico-optometrista servirn a la plusvala profesional.

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