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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel

Terapeutica dermatologica

Tratamiento de la hidrosadenitis
Hidrosadenitis treatment
Jose Manuel Fernandez Vozmediano y Jose Carlos Armario Hita
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario de Puerto Real, Universidad de Cadiz, Cadiz, Espana

informacion del artculo

On-line el 16 de diciembre de 2009

Introduccion
La hidrosadenitis o hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad del epitelio folicular que recubre las glandulas apocrinas. En 1839, Velpeau la describio por primera vez1, aunque fue Verneuil2 quien le dio el nombre en 1854. Desde entonces, la HS se clasica dentro de la llamada trada de oclusion folicular, junto con el acne conglobata y la celulitis disecante del cuero cabelludo3. En 1975 se anadio a este grupo el sinus pilonidal4 lo que dio lugar a la tetrada de oclusion folicular. El tratamiento de la HS es variado e incluye medidas medicas y quirurgicas. La eleccion de la alternativa terapeu tica concreta para cada paciente debe individualizarse teniendo en cuenta sus caractersticas y las de su enferme dad, sobre todo su gravedad clnica, localizacion y extension, ya que hay casos de lesiones unicas (g. 1) o multiples (g. 2), que interesan diversos territorios (g. 3) con una gravedad variable (g. 4).

antitranspirantes. Tampoco es recomendable la depilacion mediante cera o los rasurados frecuentes5. Por otro lado, entre las alternativas medicas en el trata miento se han descrito antibioticos, corticoterapia oral e intralesional, retinoides, tratamientos biologicos y tratamientos hormonales6.

Antibioticos
Son el tratamiento de eleccion en estadios iniciales de la enfermedad y en los brotes agudos. En estos casos es aconsejable la toma de muestra del exudado, para su posterior estudio microbiologico, cuando las lesiones son supurativas. En general, se aconseja la utilizacion de trata miento antibiotico sistemico asociado con antisepticos topi cos y aplicacion de compresas, al menos durante 2 semanas7. Las penicilinas suelen ser poco ecaces, quizas a causa de una penetracion inadecuada en las lesiones cicatriciales o absce sicadas. La asociacion de eritromicina con metronidazol, si se tolera bien, es una buena alternativa terapeutica hasta que se obtengan los resultados del estudio bacteriologico y del antibiograma. Tambien son utiles la clindamicina y la minociclina8. Se ha constatado que la clindamicina topica es ecaz en el control de la enfermedad9 y un ensayo clnico ha demostrado que no existen diferencias estadsticas signica tivas entre el uso de clindamicina topica o tetraciclinas por va oral10. Se ha realizado un estudio retrospectivo en 14 pacientes y se ha indicado la ecacia de la asociacion de

Tratamiento medico
El primer paso fundamental en el tratamiento de la hidro sadenitis consiste en una serie de medidas generales basicas, como la mejora de la higiene local, la reduccion de peso en pacientes obesos y el uso de detergentes o antisepticos en la higiene diaria. Se debe desaconsejar el uso de desodorantes y
Autor para correspondencia.

Correo electronico: fdezvozmediano@dermasur.com (J.M. Fernandez Vozmediano).

0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2009.07.002

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Corticoterapia
La corticoterapia es ecaz en la disminucion del cuadro inamatorio asociado a la HS. Los efectos antiinamatorios de los corticoides sistemicos son muy utiles para controlar los brotes agudos. La dosis inicial que se administra a los pacientes es de 1 mg/kg/da de prednisolona, para luego disminuirla de forma progresiva o seguir una pauta pulsatil de administracion, con la que se consigue un control de la enfermedad a largo plazo13. En pacientes con un numero limitado de lesiones puede ser util la inltracion intralesional de corticoides14.

Retinoides
La isotretinona puede ser util en algunos casos, pero en monoterapia tiene resultados muy variables. La dosis habitual es de 1 mg/kg/da durante 4 meses. Con este esquema de tratamiento se han conseguido resultados beneciosos15, aunque otros autores no han conseguido buenos resultados terapeuticos16,17. Se sabe que la isotretinona no afecta al tamano de las glandulas apocrinas18. En un estudio reciente sobre 68 pacientes con HS tratados con isotretinona, el 23,5% presento remision total de las lesiones durante el tratamien to, pero solo el 16,2% mantuvo alguna mejora tras un seguimiento de 6 meses19. Por otro lado, tambien se ha descrito su utilidad cuando se asocian al tratamiento con corticoterapia oral20. En todo caso, se aconseja el tratamiento con isotretinona como preparacion previa a la extirpacion quirurgica5. Existen casos aislados de pacientes con HS en los que se han conseguido resultados terapeuticos con la administra cion de acitretino (0,5 mg/kg/da durante 6 meses)21,22. En general, parece que los otros retinoides sistemicos, como el acitretino y el etretinato, demostraron ser mas ecaces que la isotretinona en el control de la enfermedad, aunque estos datos tambien son controvertidos y otros autores no consideran que, en general, sean medicamentos ecaces en la HS23. Se ha comunicado un caso de asociacion de acne noduloqustico e HS, que se trato mediante administracion de acitretino (0,5 mg/da)24.

Figura 1 Hidrosadenitis con lesion unica.

Tratamiento hormonal
En general, se deben utilizar preparados con un alto cociente estrogeno/progestageno o con un progestageno de efecto anti androgeno asociado25. Con este tipo de preparados se han conseguido resultados beneciosos en algunos casos. La asociacion mas ecaz parece ser la de etinilestradiol con acetato de ciproterona, con la que se han conseguido remisio nes en 2 meses. Se realizo un ensayo clnico a doble ciego que permitio demostrar la ecacia de la asociacion de acetato de ciproterona (50 mg) con etinilestradiol (50 mg) en el tratamiento de la HS. El 50% de las pacientes mostro remision completa o parcial de las lesiones a los 18 meses del tratamiento. Ademas, la reduccion a la mitad de la dosis de acetato de ciproterona se asocia con empeoramiento de las lesiones cutaneas26. Otros tratamientos hormonales: la nasterida, como inhibidor de la 5-alfa-reductasa, en dosis de 1 mg/da, tambien podra

Figura 2 Hidrosadenitis con multiples lesiones.

clindamicina y rifampicina como alternativa terapeutica11. Sin embargo, la respuesta a todos estos tratamientos es variable; algunos pacientes consiguen remisiones de larga duracion, pero en la mayora la mejora es parcial, y son frecuentes las recidivas y las reinfecciones. Aunque algunos autores han defendido durante muchos anos la utilidad de un tratamiento antimicrobiano supresor de larga duracion, no existe evidencia cientca sobre la ecacia del tratamiento antibiotico a largo plazo. Como ocurre en el acne, el tratamiento puede perder su ecacia, pero esta se puede recuperar tras una interrupcion breve, de alrededor de un mes12.

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Figura 3 Hidrosadenitis de localizacion en cara superointerna de muslos (a) y en nalgas (b)

Figura 4 Distintas visiones de un caso de hidrosadenitis cronica grave. tener un efecto benecioso en esta enfermedad27. Se ha conseguido erradicar formas persistentes de HS en casos muy especcos mediante el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en combinacion con dexametasona28 o con histerectoma total abdominal con doble salpingooforectoma29. En conclusion, en la actualidad la asociacion entre la hidrosadenitis y la actividad de las hormonas sexuales es muy controvertida, pero puede ser un campo de investigacion terapeutica para los proximos anos30. y enfermedad de Crohn31. Cuando se usa como tratamiento de la enfermedad de Crohn, el iniximab produce una disminucion de los niveles de TNF-a, reduce el inltrado inamatorio celular y consigue concentraciones menores de IL-6 y de protena C reactiva. En la artritis reumatoide se han observado efectos similares, con disminucion de los niveles de protena C reactiva y de la velocidad de sedimentacion globular32. El primer caso descrito de efectividad de iniximab en HS, es el de un paciente en el que el anti-TNF-a se administro como tratamiento de una enfermedad de Crohn asociada33. Con posterioridad se publicaron 3 casos aislados; en 2 de ellos se administro para el tratamiento de enfermedad de Crohn que presentaba asociada34,35 y el tercer caso era una HS cronica extensa36. Se publico una serie de 5 pacientes con HS tratados con iniximab. Los resultados de esta publicacion son signicativos y ponen de maniesto una ecacia moderada de iniximab en 2 casos y considerable en los 3 casos restantes. Sin embargo, es una serie heterogenea en la que

Tratamientos biologicos
Iniximab: es un tratamiento biologico y se trata de un anticuerpo monoclonal quimerico contra el TNF. El estudio de la ecacia de iniximab en el tratamiento de la HS es muy reciente y se sustenta en el hecho de que este proceso comparte bases patogenicas y etiologicas con la enfermedad inamatoria intestinal. Esta hipotesis se basa en la alta frecuencia de comunicaciones de la asociacion entre HS

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se administro tratamiento medico coadyuvante individuali zado para cada paciente, lo que diculta el analisis de los datos37. En todos los casos publicados se utilizo el protocolo de administracion basado en dosis de infusion de 5 mg/kg aplicados en la semana 0, 2 y 6. En general, la tolerancia ha sido buena y los efectos adversos suelen ser poco frecuentes y de escasa intensidad. Solo existe una serie de 7 pacientes tratados con iniximab en dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, en los que la respuesta al tratamiento fue pobre y se asocio con efectos adversos frecuentes. En esta serie, en la semana 6 respondie ron 5 pacientes y en la semana 10 tan solo mantenan buena respuesta terapeutica 2 casos. Entre los efectos adversos se encontro un caso de cancer colorrectal, una neuropata motora multifocal con bloqueo de la conduccion y una reaccion alergica grave a la infusion38. Nosotros publicamos una serie de 6 enfermos (4 mujeres y 2 hombres) afectados de HS cronica, extensa y recalcitrante a tratamientos previos, tratados en monoterapia con iniximab39. En todos los casos se comenzo con una dosis inicial de 5 mg/kg y con posterioridad se aumentaron 0,5 mg/ kg en cada tratamiento sucesivo hasta obtener mejora clnica o alcanzar la dosis maxima de 10 mg/kg. Se siguio el esquema de dosicacion en las semanas 0, 2 y 6, para luego continuar con una pauta de mantenimiento cada 4 semanas. Todos los pacientes experimentaron una mejora signicativa de la sintomatologa subjetiva tras la dosis de inicio, con disminu cion del dolor, de la exudacion y del prurito, as como una mejora apreciable del estado general (g. 5). Los pacientes presentaron una respuesta rapida tras la infusion y algunos notaron disminucion del dolor tras las primeras 24 h (g. 6). Entre los criterios objetivos, observamos una disminucion de la exudacion de las lesiones, del tamano, del numero de estas y menor desarrollo de trayectos stulosos. Sin embargo, en ningun caso se consiguio la desaparicion completa de las lesiones tras el tratamiento de inicio con iniximab, aunque las mejoras se mantuvieron en el medio y largo plazo (g. 7). En todos los casos se observo tendencia a la recidiva, por lo

que fue necesaria la administracion del medicamento con sesiones de mantenimiento cada 4 semanas. En general, el tratamiento fue bien tolerado y solo se constato una reaccion a la infusion de intensidad leve en forma de cefalea. En ningun caso fue necesario retirar el tratamiento por el desarrollo de efectos adversos. En 3 casos observamos una disminucion progresiva de la ecacia del tratamiento en las sesiones sucesivas. En estos casos conseguimos una mejora de la respuesta clnica con la asociacion sistemica de pulsos de corticoterapia sistemica en dosis de 1 mg/kg/da, ciclosporina (5 mg/kg/da) o metotrexato (15 mg/semana). En ningun caso se observo durante el tratamiento la aparicion de efectos secundarios importantes. Tambien existen los resultados de un estudio sobre 10 pacientes con HS recalcitrante tratados con iniximab (5 mg/kg) en las semanas 0, 2 y 6, a los que se siguio durante un ano. En este trabajo todos los pacientes mejoraron entre las semanas 2 y 6. El ndice medio de gravedad bajo de 164750 antes del tratamiento hasta 89749 tras un ano de seguimiento (p =0,002). El valor medio de la protena C reactiva bajo de 31,7 mg/ml a 5,5 mg/ml en el primer mes. Los pacientes valoraron la ecacia del tratamiento en 7,9 y la escala Dermatology Life Quality Index (DLQI) descendio de 18,477,9 antes del tratamiento a 9,379,1 tras un ano (p =0,007)40. Etanercept: se ha publicado una serie de 6 pacientes con HS cronica y recalcitrante tratados con etanercept en dosis de 25 mg 2 veces en la semana, administrados en inyeccion subcutanea. Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento y no se comunico ningun efecto adverso. Se constato en todos los pacientes una disminucion signicativa en la medida subjetiva de la actividad de la enfermedad (reduccion media del 61% en la semana 24) y en el ndice DLQI (reduccion media del 64% en la semana 24)41. Con posterioridad, se han publicado los resultados de un estudio prospectivo abierto en fase II sobre 10 pacientes con HS a los que se trato con etanercept (50 mg, una vez a la semana durante 12 semanas), seguidos durante un total de 24

Figura 5 Paciente con hidrosadenitis inguinocrural tratada con iniximab en el da 0 (a), a las 4 semanas (b) y a los 3 meses (c).

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Figura 6 Paciente con hidrosadenitis submamaria tratada con iniximab en el da 0 (a), a las 4 semanas (b) y a los 3 meses (c).

Figura 7 Paciente con hidrosadenitis inguinal tratada con iniximab en el da 0 (a) y a los 12 meses (b).

semanas. Se consiguio una mejora mayor del 50% en la gravedad de la enfermedad en 6 pacientes en la semana 12, y en 7 pacientes en la semana 24. Los valores de la escala analogica visual disminuyeron de una forma estadsticamen te signicativa en 7 pacientes en la semana 12, y en 6

pacientes en la semana 24. Estos resultados ponen de maniesto que el etanercept podra ser una alternativa ecaz y segura en el tratamiento de la HS grave y recalcitrante42. Sin embargo, existe un estudio abierto sobre 15 pacientes con HS tratados con 50 mg, una vez por semana durante 12

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Figura 8 Proceso de exeresis y curacion por segunda intencion del defecto quirurgico.

Figura 9 Exeresis de la zona de hidrosadenitis que deja un defecto amplio que debe repararse con plastias.

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Figura 10 Reparacion con sutura directa que permite un restablecimiento mas rapido del paciente.

Figura 11 Detalle de la tecnica quirurgica de exeresis con sutura directa del defecto.

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Figura 12 Proceso detallado del tratamiento quirurgico de la hidrosadenitis supurativa con un resultado nal bueno.

semanas, en el que solo 3 casos respondieron, sin que se encontraran mejoras estadsticamente signicativas ni en el DLQI ni en el Physician Global Assessment (PGA). Estos autores consideran que no existe evidencia cientca que avale la utilidad de etanercept en la hidrosadenitis y que son necesarios estudios con dosis mas altas de etanercept y una seleccion muy controlada de los pacientes para valorar si este tratamiento biologico puede ser una alternativa ecaz en esta indicacion43. Adalimumab: se han publicado hasta el momento 5 casos clnicos aislados de pacientes con HS tratados con adalimu mab. El primero se trata de un paciente de 41 anos con obesidad morbida, artritis seronegativa, HS e historia clnica de acne noduloqustico con tendencia a formacion de cicatrices queloideas, al que se trato con adalimumab. Este paciente haba sido resistente al tratamiento con hidroxicloroquina, corticoterapia oral, isotretinona y metotrexato. La dosis utilizada fue de 40 mg/semana en monoterapia, con lo que se consiguio el control de la enfermedad, aunque no su desaparicion completa44. El segundo caso es el de un paciente de 67 anos con HS cronica y recalcitrante, al que se trato con una inyeccion subcutanea de 40 mg de adalimumab cada 2 semanas. Tras un perodo de seguimiento de 4 meses, el paciente mostro mejora de sus lesiones cutaneas, con desaparicion completa de las lesiones supurativas de axilas y pliegues retroauriculares, as como la disminucion signica tiva de las lesiones localizadas en ingles y region perianal45. Los otros 3 casos se han publicado de forma reciente, como una serie de pacientes con HS tratados con adalimumab en las dosis habituales, en los que el tratamiento consiguio la resolucion de las lesiones cutaneas46. Estos casos indican que el adalimumab podra ser una alternativa ecaz en el tratamiento de la HS, aunque son necesarios estudios mas amplios para establecer su perl de ecacia y seguridad en esta indicacion.

Otros tratamientos sistemicos

Inmunosupresores: se ha conseguido alguna mejora con el uso de inmunosupresores sistemicos, como azatioprina47 y ciclosporina48. Otros: se sabe que la administracion de litio puede desencadenar un brote de HS49.

Ciruga
La modalidad de tratamiento mas efectiva en la actualidad es la reseccion quirurgica de todo el tejido afectado, mas alla de los lmites clnicos de la enfermedad, y debe tenerse en cuenta siempre en los casos refractarios, cuando sea posible. Tambien es la opcion terapeutica que produce mayor satisfaccion en los pacientes50. Sin embargo, las recurrencias posquirurgicas son bastante frecuentes. El tejido extirpado debe enviarse siempre para estudio dermatopatologico, con el objeto de descartar una posible malignizacion de la zona afectada51.

Cierre por segunda intencion

El aspecto mas controvertido es como cerrar la herida quirurgica. La mayor parte de los autores estan de acuerdo en que el cierre por segunda intencion es el que ofrece mejores resultados, aunque las cicatrices pueden ser ostensi bles (gs. 8). El procedimiento consiste en la escision completa en extension y en profundidad de la zona afectada con un margen de 1,5 cm. A continuacion se cubre la herida quirurgica con apositos adecuados y se espera a la cicatrizacion espontanea por segunda intencion52. Con este metodo, los ndices de recurrencias en la region axilar y perianal son mejores que en la enfermedad perineal anterior,

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aunque los resultados son satisfactorios en todos los grupos. En todo caso, siempre existe riesgo de reaparicion de la enfermedad53. Se ha descrito un nuevo tipo de aposito consistente en un sustituto biosintetico de piel (Biobranes), que se ha utilizado en un limitado numero de pacientes. La aplicacion de este tipo de apositos sobre la herida posquirurgica parece acortar los tiempos de cicatrizacion, disminuye el riesgo de infecciones y mejora los resultados esteticos y funcionales. Sin embargo, son necesarios estudios aleatorizados para conrmar estos resultados54. Otra tecnica quirurgica que puede ser util es la marsupia lizacion o puesta a plano, de eleccion en aquellas lesiones recurrentes o recalcitrantes o cuando exista la presencia de tractos sinuosos o fstulas. En estos casos, se elimina la parte superior de la fstula y se deja el suelo del trayecto para que desde esa localizacion se produzca la epitelizacion de toda la herida55

afectada60. El tratamiento con laser de CO2 es una alternativa rapida, eciente y economica, que proporciona buenos resultados clnicos cuando la realizan profesionales expertos61. Se ha realizado un estudio para evaluar el tratamiento quirurgico de 34 pacientes con HS mediante un nuevo sistema de laser CO2 rapid-beam. El tiempo medio de cicatrizacion fue de 4 semanas (35 semanas). Durante el perodo de seguimiento (34,5 meses) solo 4 pacientes mostraron recurrencias en las zonas intervenidas. En 12 casos se observaron nuevas lesiones supurativas a mas de 5 cm de distancia de las zonas tratadas. Este estudio parece demostrar que estos dispositivos de laser consiguen resultados rapidos y ecientes en el tratamiento de los pacientes con HS cronica62.

Otras tecnicas
Se ha descrito una nueva tecnica quirurgica con incision mnima para los casos de afectacion axilar. Consiste en realizar bajo anestesia general una liposuccion moderada de la region axilar. A continuacion se procede a un legrado intenso de todo el tejido subdermico y parte de la dermis mediante una cureta ortopedica con el borde cortante hacia arriba. El postoperatorio es bien tolerado y solo se produce una equimosis leve en la zona tratada. Esta tecnica ofrece una alternativa terapeutica, que permite disminuir las cicatrices posquirurgicas del tratamiento de forma muy signicativa63. Para otros autores esta tecnica es muy ecaz para la hiperhidrosis axilar, pero los resultados en la HS son menos signicativos y con frecuencia se producen sobreinfecciones o recurrencias de la zona tratada64. Por tanto, son necesarios estudios aleatorizados y con mayor numero de pacientes antes de establecer la ecacia real y las posibles complica ciones asociadas con esta tecnica.

Cierre por primera intencion

Tambien se ha utilizado el cierre directo, pero los resultados pueden ser mas pobres56, con ndices de curacion inferiores, de tan solo el 20%50 y frecuentes infecciones posquirurgicas57. En el caso de realizar sutura directa de las lesiones, se deben tener en cuenta siempre los principios basicos de la ciruga dermatologica. Debido a la localizacion de las lesiones de HS, se debe tener mucho cuidado que las incisiones nunca crucen un pliegue de exion, ya que si no es as, se van a originar cicatrices retractiles, que pueden ocasionar graves complicaciones funcionales, con limitacion de la movilidad de la zona afectada. En caso necesario, es muy util la realizacion de cierres mediante tecnica de Z-plastia, W plastia, colgajos o injertos58, aunque disenar la extirpacion en S italica proporciona buenos resultados. El drenaje de las lesiones inamatorias no tiene un benecio claro y, en la medida de lo posible, se debera evitar59. Se ha realizado un estudio comparativo entre las diversas opciones quirurgicas de la HS: drenaje, escision regional limitada y escision radical. Tras una media de seguimiento de 72 meses, las recurrencias eran del 45%. Se observo un 100% de recurrencias en los pacientes tratados mediante drenaje, un 42,8% en los tratados con escisiones regionales limitadas y un 27% tras escision quirurgica radical. La media del tiempo hasta la recurrencia fue de 3 meses para los casos drenados, 11 meses en las escisiones limitadas y 20 meses en la ciruga radical56. Estos datos rearman la hipotesis de que el metodo quirurgico mas ecaz es la extirpacion completa de la lesion con margen de 1,5 cm y el cierre por segunda intencion. Sin embargo, la limitacion de la segunda intencion esta en el tamano del defecto (g. 9); la sutura directa permite un restablecimiento mas rapido del paciente (g. 10) y, si los margenes de seguridad son los adecuados, podemos obtener buenos resultados a medio (g. 11) y a largo plazo (g. 12).

Otras alternativas terapeuticas

Radioterapia
Algunos autores han comunicado la ecacia de la radioterapia en la HS65. Sin embargo, es una opcion terapeutica muy controvertida. Por un lado, a menudo no consigue erradicar las lesiones por completo, ademas de que puede producir fstulas y cicatrices, y, por otro lado, se deben tener en cuenta los efectos adversos que se pueden producir a largo plazo66.

Toxina botulnica
Se ha comunicado el caso aislado de una paciente de 38 anos con HS que recibio tratamiento con toxina botulnica con buenos resultados. La dosis utilizada fue de 250 U de toxina botulnica tipo A inyectada en cada una de las axilas, segun el protocolo habitual utilizado en el tratamiento de la hiperhi drosis axilar. En esta paciente se consiguio la remision completa de los sntomas durante un perodo de 10 meses67.

Laserterapia
Otra opcion terapeutica es la escision mediante laser de CO2. Las ventajas de esta opcion quirurgica consisten en la mejora de la hemostasia, que permite una mejor visualizacion de la zona y, por tanto, una eliminacion mas completa de la zona

Terapia fotodinamica
Se ha demostrado que la terapia fotodinamica mediante la aplicacion de acido aminolevulnico no produce mejora

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en la HS68, aunque algunos grupos han presentado casos aislados que se han resuelto con este tratamiento.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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