0021-7557/03/79-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S87

Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Avaliao do sopro cardaco na infncia

Assessment of heart murmurs in childhood
Maria Elisabeth B.A. Kobinger* Resumo
Objetivo: discutir a avaliao clnica e laboratorial do sopro cardaco, considerando sua alta freqncia no atendimento ambulatorial do pediatra geral. Fonte de dados: reviso baseada na anlise crtica da literatura atual e consulta a compndios de cardiologia peditrica e pediatria contendo informaes bsicas sobre o tema. Sntese dos dados: os principais destaques do artigo referem-se importncia da anamnese e exame fsico do sistema cardiovascular, essenciais para o pediatra geral diagnosticar o sopro cardaco inocente, e identificar situaes que indiquem a ocorrncia de cardiopatias congnitas, ou adquiridas, e a necessidade de encaminhamento ao especialista. Concluses: o pediatra geral geralmente o primeiro mdico a detectar um sopro cardaco e deve estar apto a reconhecer o sopro inocente, assim como a suspeitar precocemente de doenas cardiovasculares.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S87-S96: cardiopatias congnitas, auscultao cardaca, sopros cardacos.

Abstract
Objective: to discuss clinical and laboratorial evaluation of heart murmurs in children, an important problem faced by pediatricians in their practice. Sources of data: this review was based on a critical analysis of the current literature, as well as pediatrics and pediatric cardiology textbooks, which were found to be an important source of information on the subject. Summary of the findings: it is important for pediatricians to know how to obtain precise information regarding the patients medical history and to perform extensive physical examination of a child with heart murmur. The diagnosis of innocent heart murmur is essentially clinical and it can help the pediatrician to identify situations which are associated with cardiovascular diseases. Conclusions: the pediatrician is usually the first physician to see a child with heart murmur and he should be able to distinguish between innocent and pathologic heart murmurs.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S87-S96: heart defects, congenital, heart auscultation, heart murmurs.

Introduo A deteco de alteraes na ausculta cardaca, principalmente o sopro, o motivo mais freqente de encaminhamento para o cardiologista, seguido da queixa de dor torcica e sncope1. indiscutvel que o parecer do cardiologista o padro-ouro para o diagnstico das cardiopatias, porm, como na maioria das vezes tais alteraes representam variaes da normalidade e sopros inocentes, torna-se importante uma avaliao peditrica mais adequada, que evite encaminhamentos e exames desnecessrios. Deve-se enfatizar que o exame do sistema cardiovascular vai alm

* Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria Departamento de Pediatria. Assistente do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

da ausculta cardaca, e alteraes como diferenas na palpao dos pulsos, so sugestivas de doenas e devem ser valorizadas. Por outro lado, deve-se lembrar que os exames subsidirios solicitados podem revelar alteraes que devem ser interpretadas considerando-se as caractersticas especiais da criana. Exames por imagem, como ecocardiograma, cada vez mais elaborados, revelam certos achados que so considerados como variaes da normalidade, mas que podem ser difceis de serem entendidas como tal pelo paciente e sua famlia2-4. As anormalidades no desenvolvimento do sistema cardiovascular so responsveis por um amplo espectro de efeitos clnicos, sendo conhecido que malformaes estruturais complexas podem causar morte fetal ou serem diagnosticadas nas primeiras semanas ou meses de vida, a partir de sintomatologia de descompensao cardiocirculatria. S87

S88 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 Na transio para a vida ps-natal, deixa de existir a predominncia do corao direito, cessa a circulao placentria, modifica-se a resistncia arterial pulmonar e instala-se a circulao dependente do corao esquerdo; neste momento, malformaes compensadas na vida intra-uterina tornam-se hemodinamicamente instveis, originando quadros clnicos que iro direcionar para o seu diagnstico. Porm uma parte das malformaes cardiovasculares congnitas permanece assintomtica nesta transio, e seu quadro clnico surge mais tardiamente, como as comunicaes intercmaras e as miocardiopatias hipertrficas, cuja herana gentica muito heterognea e ser reconhecida somente na vida adulta e/ou sob condies especiais. Malformaes mnimas, como vlvula artica bicspide, s sero descobertas se forem local de processo infeccioso, como endocardite, ou estenose5. Conhecendo-se tais caractersticas evolutivas das doenas cardiovasculares, previsvel que, diante de certas queixas, sinais e sintomas e/ou alteraes auscultatrias, o pediatra ir se preocupar em diagnosticar uma cardiopatia congnita ou adquirida que permaneceu assintomtica at aquele momento. Assim, diante de certas situaes clnicas e/ou alteraes na ausculta cardaca, o pediatra dever ter uma sistematizao de abordagem que lhe permita diferenciar entre as variaes da normalidade e possveis doenas cardiovasculares que necessitam de diagnstico pelo cardiologista, e decidir sobre a urgncia deste encaminhamento. Abordagem inicial dos sopros cardacos Sabe-se que a incidncia das cardiopatias congnitas menor que 1%, ocorrendo em 8 a 12 /1.000 nascidos vivos, exceto prematuros. As mais freqentes so as acianognicas e, portanto, aquelas que so menos sintomticas e de diagnstico mais difcil, a menos que ocorram em associao com outras malformaes cardiovasculares, o que freqente nas comunicaes interventriculares e interatriais e nas estenoses de vlvula artica5,6 (Tabela 1). Por

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outro lado, as cardiopatias adquiridas tm ocorrncia varivel de acordo com a populao estudada, e doenas como febre reumtica, miocardites, endocardites e outras tm maior incidncia medida em que a criana mais exposta aos agentes infecciosos, e adoece mais por outras patologias sistmicas7-9. As cardiopatias adquiridas, como as congnitas, tambm podem se apresentar mais tardiamente, sobretudo nos pacientes que tm atividades fsicas extenuantes. A doena de Kawasaki, por exemplo, pode ser causa de infarto, valvulopatia e aneurismas coronarianos e sistmicos, aps ter permanecido assintomtica durante muitos anos10. As alteraes da ausculta cardaca mais comuns na infncia so os sopros, ou seja, sons gerados por ondas sonoras turbulentas originadas do corao e/ou do sistema vascular, e que devem ser diferenciadas das alteraes do ritmo cardaco, cuja avaliao laboratorial segue uma abordagem diferente. O sopro cardaco inocente a alterao da ausculta que ocorre na ausncia de anormalidade anatmica e/ou funcional do sistema cardiovascular, sabendo-se que 50% a 70% das crianas tero, em algum momento da infncia e adolescncia, uma alterao auscultatria que ser reconhecida como sopro, a maioria na idade escolar. Geralmente, os sopros so detectados em consultas de rotina, ou durante atendimentos de problemas comuns, como quadros infecciosos febris, anemia e outros6,11. Estas situaes geram questes como: possvel existncia prvia do sopro e/ou modificao das suas caractersticas; possibilidade de a patologia atual estar causando leso definitiva no sistema cardiovascular previamente normal; possibilidade de estar ocorrendo um sopro inocente exacerbado por um estado hipercintico; possibilidade de um sopro, associado a uma cardiopatia, estar exacerbado pela mesma condio e outras. Assim, a abordagem deve considerar estas possibilidades, e podem ser priorizadas algumas situaes que sero avaliadas com maior cuidado em funo do risco de ocorrncia de doena cardiovascular 6 .

Tabela 1 - Freqncia das cardiopatias congnitas Acianognicas

Cardiopatia Comunicao interventricular CIV Comunicao interatrial CIA Persistncia do canal arterial PCA Coarctao da aorta CoA Estenose pulmonar EP Estenose artica EA Defeitos do septo atrioventricular % 15 a 20% * 5 a 10% * 5 a 10% 8 a 10 % 8 a 12% 8 a 12% <1% Cardiopatia Tetralogia de Fallot TOF Transposio de grandes artrias TGA

Cianognicas
% 10% 5%

* CIV e CIA ocorrem em associao com outras cardiopatias congnitas em 30% a 50% dos casos. Associao freqente com sndrome de Turner. Ocorre em 30% dos pacientes com sndrome de Down .

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Inicialmente, tem-se que a deteco de alterao auscultatria no recm-nascido ou na criana nos primeiros seis a 12 meses de vida necessita uma investigao mais detalhada. Aproximadamente 50% dos prematuros com peso abaixo de 1.500g tm cardiopatia, geralmente persistncia do canal arterial (PCA), e quanto menor o peso de nascimento, maiores as chances deste evento. Por outro lado, os recm-nascidos grandes para a idade gestacional, geralmente filhos de mes diabticas, tm maior risco de cardiopatias como transposio de grandes artrias (TGA), e os com baixo peso ao nascer podem ter acometimento cardiovascular associado patologia que causou o acometimento intra-uterino, como sndrome gentica ou infeco congnita6,11. Outro motivo para ateno especial com este grupo que a sintomatologia de descompensao das cardiopatias congnitas (insuficincia cardaca congestiva) nas crianas menores pouco especfica. As manifestaes iniciais podem ser dificuldade para se alimentar, sudorese de plo ceflico durante a amamentao, ictercia prolongada, desconforto respiratrio e outras. Tambm nesta faixa etria, tem-se que as alteraes de ausculta relacionadas a leses obstrutivas podem ser audveis ao nascimento, mas aquelas devidas a shunts (comunicaes intercmaras) podero ser detectadas mais tardiamente, quando terminam as modificaes na circulao pulmonar. Por estas consideraes, recomenda-se que os recm-nascidos e crianas no primeiro ano de vida sejam avaliadas pelo cardiologista sempre que tiverem sintomatologia e/ou achados de exame fsico sugestivos de cardiopatia, mesmo sabendo-se da existncia de um sopro inocente nesta faixa etria12-15. Em segundo lugar, pode-se considerar que devam ser investigadas algumas condies gestacionais e antecedentes familiares e/ou pessoais que se associam a um risco maior de acometimento cardiovascular, mesmo na ausncia de alteraes na ausculta cardaca16,17. Malformaes, como comunicao interventricular (CIV), PCA, coarctao da aorta, TGA e miocardiopatia hipertrfica esto freqentemente associadas a diabetes durante a gestao, e os filhos de mes com lpus eritematoso sistmico, ou outras doenas do colgeno podem ter bloqueio cardaco congnito e defeitos do septo atrioventricular. Se a me tm crises convulsivas, a medicao usada na gestao pode ser teratognica (uso de hidantona e ocorrncia de estenose pulmonar e artica, coarctao da aorta, PCA); assim como o uso de outros medicamentos (anfetaminas, ltio, progesterona, estrgeno), lcool e drogas podem ter efeito semelhante e esto associadas principalmente a CIV, transposio de grandes vasos, Tetralogia de Fallot e PCA. Hipertenso arterial e as infeces durante a gestao representam um risco maior de prematuridade e, portanto, de PCA; porm, as infeces durante o primeiro trimestre so potencialmente teratognicas, podendo resultar em cardiopatias complexas, e aquelas que ocorrem no ltimo trimestre podem causar miocardites, ou outros processos inflamatrios cardacos, principalmente nos casos de rubola, citomegalovrus, herpesvrus, coxsackie tipo B e vrus da imunodeficincia humana8.

O antecedente de cardiopatia congnita nos pais e irmos muito importante, pois eleva o risco de ocorrncia de leses iguais ou similares em 3, 4 ou at 10 vezes, especialmente se a me e/ou mais de um familiar for acometido. Alguns tipos de cardiopatia, como prolapso de vlvula mitral e os defeitos do septo interventricular, tm alto risco de recorrncia, enquanto atresia tricspide e persistncia de tronco arterioso apresentam baixas taxas de recorrncia familiar. Febre reumtica, hipertenso arterial e doena coronariana tambm tm ndices elevados de recorrncia familiar16,17. Morte sbita inexplicada na infncia ou adulto jovem um antecedente que deve ser valorizado. Sabe-se que a miocardiopatia hipertrfica, que tem uma herana gentica em 20% a 60% dos casos, pode cursar assintomtica durante anos e manifestar-se somente em situaes especiais, da a preocupao com adolescentes que tenham este antecedente e que optam por atividades fsicas competitivas18. Pacientes com doenas hereditrias como mucopolissacaridoses, distrofias musculares (tipo Duchenne), neurofibromatose, osteognese imperfecta, esclerose tuberosa, anemia falciforme, arritmias congnitas e outras devem ter avaliao cardiovascular no somente na ocasio da deteco da patologia, mas durante toda a vida, uma vez que alteraes estruturais podem surgir no curso da doena. De uma forma geral, sabe-se que, nas crianas com malformaes congnitas em outros sistemas, as alteraes cardiovasculares ocorrem em 25% dos casos, e em sndromes genticas, como a de Marfan, existe a possibilidade dessas alteraes ocorrerem tanto na infncia quanto na adolescncia11,19-22 (Tabela 2). Diante destas caractersticas das cardiopatias na infncia, tem-se discutido a importncia da monitorizao do desenvolvimento cardiovascular fetal atravs do ecocardiograma fetal. Tal procedimento no feito de rotina, mas um estudo mais detalhado poderia ser indicado em situaes de risco: fetal (arritmias, anomalias extracardacas, hidropsia fetal, suspeita de anomalias cromossmicas, suspeita de doena cardaca no ultra-som gestacional), materno (me com cardiopatia congnita, diabetes, doena do colgeno, histria pregressa de ingesto de drogas, lcool, medicamentos) e familiar (cardiopatia congnita nos parentes de primeiro grau, doenas hereditrias, sndromes genticas). Esta conduta possibilitaria um atendimento neonatal imediato mais adequado e maior sobrevida dos portadores de cardiopatias complexas23.

Avaliao clnica Diante da deteco de sopro cardaco durante consulta de rotina e no paciente assintomtico, tem-se a possibilidade da existncia de uma cardiopatia ainda no diagnosticada, de sopro inocente ou que outra doena esteja causando a alterao da ausculta, de forma transitria ou no. Portan-

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Tabela 2 - Sndromes genticas, malformaes congnitas e freqncia das cardiopatias congnitas Condio
Trissomia 13 Trissomia 18 Trissomia 21 (Down) Sndrome de Turner (XO) Sndrome de Noonan Sndrome de Marfan Sndrome de Kleinefelter Sndrome de Pierre-Robin Assoc. VACTERL Assoc. CHARGE Hrnia diafragmtica Fstula traqueoesofgica e/ou atresia de esfago Anomalidades anorretais Onfalocele/ gastrosquise Agenesia renal Rim em ferradura Atresia vias biliares extra-hepticas 15% 30% 50% 65% 25% 20% 20% 20% 20% 40% 20%

%CC
90% 95% 50% 35%

Problema mais comum

CIV, PCA, dextrocardia CIV, PCA, estenose pulmonar CIV, DSAV EA ,CIA, COA Estenose pulmonar Aneurisma de aorta, insuficincia artica (adolescentes) e insuficincia mitral (infncia) PCA, CIA CIV, PCA, CIA, coarctao de aorta CIV TOF (Fallot), anormalidades do arco artico CIV, TOF (Fallot) CIV, CIA, TOF (Fallot) CIV, TOF (Fallot) No especfica No especfica No especfica No especfica

CIV: comunicao interventricular, PCA: persistncia do canal arterial, DSAV: defeitos do septo atrioventricular, EA: estenose artica, CIA: comunicao interatrial, COA: coarctao da aorta, TOF: Tetralogia de Fallot.

to, a avaliao geral da criana to importante quanto a especfica do sistema cardiovascular17,19,20. Alterao no padro de crescimento e/ou desenvolvimento, embora inespecfica, sugere uma doena grave, cardaca e/ou em outros sistemas, e no sopro inocente. O comprometimento ponderal pode ocorrer nas disfunes ventriculares com baixo dbito e nos grandes shunts esquerda-direita com hipertenso pulmonar, estes tambm associados a quadros de pneumonia de repetio e/ou crises recorrentes ou persistentes de sibilncia pulmonar. J o acometimento pondoestatural e do desenvolvimento podem ocorrer nas cardiopatias cianognicas com hipofluxo pulmonar, que levam hipoxemia grave e/ou ao tromboembolismo. O aspecto geral da criana pode indicar uma sndrome gentica ou doena hereditria, assim como revelar um estado de desconforto que orientaria para um encaminhamento de urgncia. Alguns antecedentes mrbidos so importantes, como vmitos e regurgitaes freqentes (sugerindo malformaes vasculares compressivas), artrite e/ou artralgia (sugerindo cardiopatias adquiridas, como febre reumtica, miocardites infecciosas); pneumonias de repetio e/ou quadros de sibilncia perenes ou graves (sugerindo cardiopatias com hiperfluxo pulmonar tipo CIA

ou CIV) e, principalmente, a anemia, que pode causar alteraes transitrias da ausculta cardaca (estado hipercintico), evoluir com acometimento do sistema cardiovascular (anemia falciforme), agravar os quadros de insuficincia cardaca e dificultar a avaliao da cianose nos indivduos normais e naqueles com cardiopatias cianognicas17,19,20. Por outro lado, existe uma sintomatologia que se correlaciona fortemente com a ocorrncia de doenas cardiovasculares e que deve ser adequadamente avaliada na criana com sopro, a saber: arritmias cardacas, cianose, crises hipoxmicas, sncope, dor torcica, dificuldade para se alimentar e/ou sudorese excessiva de plo ceflico, intolerncia aos exerccios, cefalia e hipertenso arterial (principalmente em crianas de baixa idade), taquidispnia, edema e hepatoesplenomegalia. As arritmias e a cianose so muito indicativas das cardiopatias, enquanto outros sinais e sintomas so comuns a vrias outras doenas. As crianas com arritmias devem sempre ser encaminhadas para investigao e, da mesma forma, aquelas com cianose perioral e de leito ungueal, desde que diferenciada da cianose vasomotora benigna e ocorrendo em nveis adequados de oxigenao e de hemoglobina, sabendo-se que nveis

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de hemoglobina abaixo de 8 mg/dl tornam a cianose praticamente imperceptvel, inclusive nos portadores de shunt direito-esquerdo6,14,15,20. Lactentes com insuficincia cardaca congestiva ou shunt esquerdo-direito podem apresentar-se com dificuldade para se alimentar e com sudorese excessiva de plo ceflico, palidez e irritabilidade, e estas tambm podem ser as manifestaes dos distrbios do ritmo cardaco nesta idade. Principalmente a alimentao ao seio representa um grande esforo para o lactente, comparvel intolerncia aos exerccios, que necessita avaliao adequada nas crianas maiores em relao ao tipo de sintomatologia apresentada e ao grau de restrio, sendo importante comparar com as habilidades anteriormente adquiridas, o estilo de vida, prticas esportivas habituais e o rendimento em relao aos colegas da mesma idade. O grau de intolerncia aos exerccios diretamente proporcional gravidade da insuficincia cardaca nos pacientes cardiopatas 14,15. A sncope a perda de conscincia, rpida e sbita, que ocorre com exerccio ou repouso e pode ser causada por cardiopatias com hipofluxo arterial cerebral (como estenose artica grave), arritmias, doenas neurolgicas e metablicas e outras. Pode ser a manifestao inicial da miocardiopatia hipertrfica durante uma atividade fsica, mesmo sem alterao auscultatria prvia24. Deve ser diferenciada da crise hipoxmica, que constitui uma seqncia de eventos que indicam uma situao de hipoxemia grave e acidemia, que pode levar ao coma e morte pacientes com cardiopatias cianognicas como Tetralogia de Fallot, transposio de grandes artrias, atresia tricspide e estenose pulmonar. A crise hipoxmica pode ser desencadeada por exerccios, choro, despertar, defecao, e as crianas maiores, percepo da crise, em geral assumem uma posio defensiva de ccoras, enquanto os lactentes podem assumir uma posio preferencial para dormir com os joelhos junto ao trax25. A dor torcica o segundo motivo mais freqente de encaminhamento para o cardiologista, embora as cardiopatias sejam responsveis somente por 4% a 6% destes casos na infncia1,26. A dor torcica aguda pode ser causada por pericardite, traumatismos, pleurite, pneumonia, asma ou corpo estranho esofgico, enquanto a dor torcica recorrente ou crnica pode estar associada distenso muscular, costocondrite, esofagite, prolapso de vlvula mitral, coronariopatias congnitas e adquiridas, asma ou arritmia. Dor anginosa na infncia pode ocorrer nas cardiopatias obstrutivas graves do corao esquerdo, como estenose artica, estenose subartica hipertrfica, miocardiopatia hipertrfica e na doena de Kawasaki. Nos casos raros de coronrias anmalas, esta dor pode se manifestar nos primeiros dias de vida, como um estado de irritabilidade excessiva. O prolapso de vlvula mitral e as sensaes de arritmias, palpitaes e taquicardia podem ser referidos pela criana como dor torcica, e no como alteraes dos batimentos cardacos6,10,26.

A cefalia pode ser manifestao da hipertenso arterial sistmica e, quando ocorre associada sncope, pode ser parte da sintomatologia inicial de fenmenos vasculares obstrutivos. O exame fsico geral detalhado fornece dados que auxiliam principalmente na separao entre sopros inocentes e patolgicos, e que devem ser valorizados sabendo-se das dificuldades na ausculta cardaca na criana e das limitaes do treinamento do pediatra para diagnosticar alteraes especficas6,11,17. As medies habituais das freqncias cardaca e respiratria, presso arterial, peso, altura e outras devem ser feitas repetidas vezes, com a criana tranqila, e interpretadas de acordo com os padres por faixa etria. Freqncia respiratria igual ou superior a 60 movimentos por minuto, em repouso, anormal mesmo em recm-nascido, e taquipnia, com ou sem dispnia, pode sugerir falncia do corao esquerdo. A medida da presso arterial nos quatro membros obrigatria para o diagnstico da coarctao da aorta, considerando-se uma diferena igual ou superior a 20 mmHg, com hipotenso em membro inferior, como significativa, assim como deve-se pesquisar a simetria dos pulsos. O aspecto geral da criana pode sugerir doenas hereditrias ou genticas, e a presena de palidez, sudorese fria em plo ceflico, com ou sem cianose e sem anemia, sugere insuficincia cardaca congestiva. Baqueteamento digital, alteraes de perfuso, circulao colateral, artrite, eritema marginado e outras alteraes devem ser pesquisadas, assim como a presena de edema, hepatomegalia, estase jugular, que ocorrem nas descompensaes do corao direito. A hepatoesplenomegalia mais freqente na endocardite bacteriana e anemias graves, e no exame do abdome deve-se fazer a ausculta em busca de sopros que possam sugerir fstulas arteriovenosas ou aneurismas. A regio cervical tambm deve ser avaliada em busca de alteraes do pulso, de sopros, de frmitos, de batimentos visveis ou palpveis em frcula (sugestivos de estados hipercinticos, doenas da aorta e da valva artica) e exame da tireide19,20. No exame do trax da criana com sopro, o abaulamento precordial pode sugerir hipertrofia cardaca crnica, principalmente de ventrculo esquerdo, e a presena do sulco de Harrison pode apontar para grandes shunts esquerdo-direito e raquitismo. Pectus carinatum ou excavatum podem associar-se a cardiopatias, como prolapso de vlvula mitral, mas raramente cardiomegalia, e alteram a silhueta cardaca na radiografia de trax. Em cardiopatias com hiperfluxo pulmonar, como PCA, CIV, insuficincia artica e mitral, tem-se a sensao de que o trax est ativo: ocorre aumento do dimetro ntero-posterior, as impulses cardacas so visveis e o ictus cordis est desviado. Porm, em crianas magras, o ictus e as impulses cardacas podem ser normalmente visveis, mas sem desvios do eixo cardaco. Na palpao do trax, busca-se a localizao e extenso do ictus e a presena de frmitos20. No recm-nascido, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus seja palpvel no 4 espao intercos-

S92 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 tal esquerdo (EICE) para fora, esquerda da linha hemiclavicular, e no escolar e adultos, no 5 EICE para dentro da linha hemiclavicular. Desvios ocorrem nas hipertrofias de cmaras cardacas, pneumopatias, alteraes de posio do diafragma e da coluna vertebral. A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente associado ao sopro. Se ocorre na borda esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa, CIV; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula esternal, estenose artica, PCA ou coarctao da aorta. A palpao dos pulsos tambm muito importante: pulsos de grande amplitude nas extremidades superiores e fracos ou ausentes em membros inferiores sugerem coarctao da aorta, e os de grande amplitude ocorrem nos estados hipercinticos, PCA com repercusso hemodinmica, grandes fstulas arteriovenosas sistmicas, insuficincia artica (pulso em martelo dgua) e nos prematuros. Pulsos de baixa amplitude associam-se ao corao esquerdo hipoplsico, traumas locais, s taquiarritimias, insuficincia cardaca e choque (baixo dbito cardaco); os pulsos assimtricos associam-se com malformaes vasculares regionais, coarctao da aorta (pulso radial direito mais amplo que o esquerdo)17,19,20. A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) deve ser avaliada nos focos do pice, e a segunda, nos focos da base, sendo que a deteco de terceira e quarta bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. A maior dificuldade na criana a ausculta da segunda bulha (fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nesta ordem), que um som normalmente desdobrado com a respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou tornando-se nico com a expirao. A ausncia do desdobramento (segunda bulha nica) ou desdobramento amplo, usualmente indica anormalidade. A primeira bulha muito raramente desdobrada e, quando ocorrem sons anormais, deve-se diferenciar de cliques de ejeo da estenose pulmonar e de quarta bulha (galope atrial). Outras alteraes da ausculta cardaca igualmente importantes so hiperfonese ou hipofonese de bulhas, desdobramentos fixos, cliques e estalidos6,11,17,19,20.

Avaliao do sopro cardaco na infncia - Kobinger MEBA

Caracterizao dos sopros cardacos inocentes Os sopros inocentes, que ocorrem em um sistema cardiovascular normal, tm caractersticas em comum, a saber so mais facilmente audveis nos estados circulatrios hipercinticos; so sistlicos ou contnuos; nunca ocorrem isoladamente na distole; tm curta durao e baixa intensidade (1+/4+); no se associam a frmito ou a rudos acessrios (estalidos, cliques); localizam-se em uma rea

pequena e bem definida; no se associam a alteraes de bulhas; ocorrem na ausncia de histria prvia de sopro, ou de evidncias compatveis com doena cardaca adquirida e associam-se com radiografia de trax e eletrocardiograma normais, embora possam ocorrer alteraes no ecocardiograma, como o achado de falso tendo no ventrculo esquerdo2,6,28. Os sopros inocentes mais freqentes na criana so sopro vibratrio de Still, de ejeo pulmonar, de ramos pulmonares, supraclavicular e zumbido venoso. A origem dos sopros inocentes ainda controversa. Na maioria das vezes, atribui-se sua origem em fluxos turbulentos, originados em reas de estreitamento na sada dos ventrculos esquerdo (sopro de Still) ou direito (sopro de ejeo pulmonar), ou em reas de ramificaes de artrias (sopro supraclavicular), e, no caso do zumbido venoso, turbulncia originada no retorno venoso na confluncia das veias inominada, jugular interna e subclvia direita. Estes fluxos turbulentos provavelmente so mais audveis na criana porque as vias de sada so proporcionalmente mais estreitadas, e as estruturas cardacas ficam mais prximas da parede torcica, que mais delgada em comparao ao adulto2,6,11,28. O sopro de Still tem sido associado presena de falsos tendes ventriculares, porm, como a prevalncia deste achado elevada em adultos (15%-20%), torna-se difcil justificar o desaparecimento deste sopro, comum na infncia, durante a vida adulta 28. O sopro de Still o mais freqente, detectado em 75% a 85% dos escolares, e raramente est presente em crianas menores ou adolescentes. melhor detectado na borda esternal esquerda mdia ou entre a borda esternal baixa e o apndice xifide, na posio supina; ocorre no comeo da sstole com caractersticas vibratrias, baixa intensidade e nunca rude ou muito barulhento. Pode desaparecer com a presso do aparelho sobre o trax, e a intensidade diminui com a posio ereta. O diagnstico diferencial com CIV de pequeno dimetro, miocardiopatia hipertrfica e estenose subartica discreta, cujos sopros no apresentam caractersticas musicais, so de maior intensidade, no se alteram com a mudana de posio e podem estar associados a frmito (Tabela 3). O sopro de ejeo pulmonar encontrado em crianas, adolescentes e adultos jovens, sendo mais freqente entre os 8 e os 14 anos de idade; melhor audvel na borda esternal esquerda alta, protossistlico, ejetivo, de baixa intensidade e no vibratrio como o de Still. melhor auscultado na posio supina e exacerbado na presena de pectus excavatum, trax plano ou cifoescoliose. Tem como diagnstico diferencial CIA (que geralmente tem um desdobramento fixo da segunda bulha) e estenose pulmonar valvar. O sopro de ramos pulmonares ocorre com freqncia em recm-nascidos, principalmente nos prematuros e naqueles com baixo peso ao nascer; origina-se de uma hipoplasia relativa dos ramos pulmonares direito e esquerdo e sua persistncia aps os 6 meses de idade sugere uma

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Tabela 3 - Diagnstico diferencial dos sopros cardacos inocentes

Tipo de sopro cardaco inocente Sopro vibratrio de Still Diagnstico diferencial Comunicao interventricular (CIV) Miocardiopatia hipertrfica Estenose subartica discreta Comunicao interatrial (CIA) Estenose de vlvula pulmonar Estenose pulmonar Estenose dos ramos pulmonares Estenose artica Valva artica bivalvular Estenose pulmonar Persistncia do canal arterial (PCA) Malformaes arteriovenosas cervicais

Sopro de ejeo pulmonar Sopro de ramos pulmonares Sopro sistlico supraclavicular

Zumbido venoso

estenose de ramos pulmonares patolgica. melhor auscultado na borda esternal esquerda alta, sendo ejetivo, sistlico, de baixa intensidade e irradiando-se para os lados direito e esquerdo do trax, axilas e dorso. Esse o sopro cardaco inocente de maior dificuldade para a avaliao peditrica, pois ocorre em uma faixa etria na qual elevada a incidncia das cardiopatias; portanto, um diagnstico a ser dado pelo cardiologista. O sopro carotdeo ou sistlico supraclavicular pode ser audvel em crianas normais de qualquer idade, sendo melhor auscultado acima das clavculas, na fossa supraclavicular e/ou unilateralmente no pescoo, sobre as artrias cartidas. Tem timbre baixo, incio abrupto, na metade ou dois teros da sstole e diminui a intensidade ou desaparece com a hiperextenso dos ombros. No diagnstico diferencial, esto a estenose artica, a valva artica bicspide e a estenose pulmonar, sendo que, nestas patologias, os sopros so de maior intensidade nos focos de base com irradiao para o pescoo. O zumbido venoso o nico sopro inocente contnuo; ocorre nas crianas entre trs e seis anos de idade e audvel na parte anterior baixa do pescoo, regio supraclavicular, podendo-se estender para a rea infraclavicular da parede torcica anterior, bilateralmente. Pode ser alterado ou desaparecer quando o paciente vira a cabea para o lado oposto ao do sopro, ou ento quando se faz presso digital sobre a veia jugular. Seu diagnstico diferencial com fstulas arteriovenosas cervicais e persistncia do canal arterial (PCA), sendo que nesta patologia o sopro tem os componentes sistlico e diastlico bem audveis, e o som mais intenso na regio infraclavicular esquerda, ou na borda esternal esquerda alta e associado palpao de pulsos perifricos amplos.

Caractersticas dos sopros patolgicos Os sopros patolgicos tm tambm caractersticas comuns que sugerem a existncia de doena no sistema cardiovascular: ocorrncia isolada na distole ou sopro contnuo; maior intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbre rude; irradiao bem ntida e fixa para outras reas; associao com sons cardacos anormais (hiperfonese de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frmitos; associao com sintomatologia sugestiva de cardiopatia, principalmente cianose e alteraes de ritmo e alterao na palpao dos pulsos; exames laboratoriais alterados, como presena de alteraes no tamanho e/ou na silhueta cardaca, ou anormalidades vasculares pulmonares na radiografia de trax e alteraes no eletrocardiograma e/ou no ecocardiograma2,6,11,14,15. Na identificao dos sopros patolgicos, so de grande importncia o tempo de ocorrncia dos sopros em relao ao ritmo cardaco, a transmisso dos sopros, os desdobramentos anormais da segunda bulha e a deteco de sons e rudos acessrios e frmitos. Os sopros sistmicos de regurgitao, ou holossistlico, nunca so sopros inocentes e associam-se CIV ou estenoses mitral ou tricspide. Os de ejeo podem ser inocentes, como o sopro de Still, mas aqueles com caractersticas de crescendo-decrescendo podem estar associados s estenoses ou deformidades de valvas semilunares (artica e pulmonar). Os sopros diastlicos so sempre patolgicos e decorrem das insuficincias artica ou pulmonar e das estenose e alteraes de fluxo atravs das valvas mitral e tricspide, assim como os sopros contnuos, que se associam PCA, coarctao da aorta, estenose de artria pulmonar, exceto no zumbido venoso.

S94 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 A transmisso do sopro tambm um dado indicativo de cardiopatia; assim, por exemplo, um sopro sistlico de ejeo, nos focos da base, que se transmite bem para pescoo, sugere sopro artico; por outro lado, aquele que se transmite bem para a regio dorsal sugere sopro pulmonar. Em relao aos desdobramentos da segunda bulha (S2), temos que S2 amplamente desdobrada, nica ou com desdobramentos paradoxais sempre considerada anormal, demonstrando alteraes que prolongam o tempo de ejeo de ventrculo direito, ou encurtamento da ejeo do ventrculo esquerdo, ou distrbios de conduo eltrica do corao. S 2 hipofontica sugere ausncia dos componentes artico e pulmonar e, portanto, estenose destas valvas. S2 com desdobramento fixo, no varivel com a respirao, sugere CIA, e quando no h desdobramentos audveis em rea tricspide, sugere m posio dos grandes vasos da base. Componente artico da S2 hiperfontico sugere hipertenso arterial sistmica ou dilatao da raiz da aorta. O componente pulmonar hiperfontico sugere hipertenso pulmonar, e o hipofontico sugere estenose pulmonar, Tetralogia de Fallot ou estenose tricspide.

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Investigao laboratorial A definio de sopro inocente inclui resultados normais da radiografia de trax, do eletrocardiograma e do ecocardiograma, mas vrios autores no apontam a necessidade destes exames desde que a abordagem clnica inicial e o seguimento sejam cuidadosos e revelem as caractersticas de normalidade anteriormente citadas. Quando necessrio um diagnstico mais detalhado, a melhor opo e a de menor custo o encaminhamento ao cardiologista, que solicitaria os exames subsidirios mais adequados. A eventual solicitao de exames deve ser postergada quando o sopro com caractersticas de inocente detectado na vigncia de estados hipercinticos2,6. Na prtica, o pediatra poder avaliar exames j realizados como, por exemplo, na situao de crianas com crises de sibilncia freqentes ou pneumonias de repetio, que trazem vrias radiografias de trax realizadas em situaes diferentes. As radiografias de trax podem ser exames teis no diagnstico das cardiopatias, na avaliao das repercusses pulmonares destas doenas e no diagnstico diferencial. Na avaliao da rea cardaca, as posies adequadas so pstero-anterior e perfil, na inspirao e na posio ereta, considerando-se como normal na criana um ndice cardiotorcico (relao entre o maior dimetro transverso do corao e o maior dimetro interno do trax) menor ou igual a 0,6. Alteraes da silhueta cardaca podem sugerir patologias nas seguintes situaes: formato de bota com hipofluxo pulmonar (Tetralogia de Fallot); formato de boneco de neve (drenagem anmala total de veias pulmonares supracardacas) e formato ovide, pedculo estreitado, hiperfluxo pulmonar (transposio de grandes artrias). Pode-se pensar em coarctao da aorta, se o gradeado costal tiver marcas de eroso na borda inferior.

Quando se avalia o tamanho das cmaras cardacas, tem-se que o aumento do trio esquerdo pode ser detectado atravs de um duplo contorno cardaco, elevao do brnquio fonte esquerdo e protruso de trio esquerdo. O aumento do ventrculo esquerdo faz a ponta do corao desviar-se para esquerda e para baixo (mergulha no diafragma), e no perfil, ocorre deslocamento da borda cardaca inferior em direo coluna. O aumento do trio direito gera uma proeminncia na regio superior direita da silhueta cardaca, enquanto do ventrculo direito somente pode ser identificvel se elevar a ponta do corao, e no perfil, ocorrer perda do espao retroesternal. As patologias de grandes vasos alteram o pedculo cardaco. Na avaliao dos campos pulmonares, os dados que sugerem hiperfluxo so aumento do hilo pulmonar (tronco e artrias pulmonares) e trama vascular visvel nos pices e tero lateral dos campos pulmonares, enquanto aqueles relativos ao hipofluxo so imagens hilares diminudas, campos pulmonares escurecidos e vasculatura delgada, sendo que imagens de opacificao difusa dos campos pulmonares sugerem congesto venosa6,29,30. Quando forem solicitados eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma, deve-se cuidar para que sejam interpretados considerando-se suas peculiaridades na criana. Em relao ao ECG, a partir do nascimento, o padro habitual o de sobrecarga fisiolgica do ventrculo direito, que vai modificando-se para sobrecarga do ventrculo esquerdo 29. Nas crianas de baixa idade, o ecocardiograma geralmente realizado sob sedao e, dada a pouca calcificao esternal, a janela ecocardiogrfica maior, permitindo melhor visualizao do corao e dos grandes vasos. A realizao do estudo com mapeamento de fluxo em cores detalha melhor pequenos defeitos, como comunicaes interventriculares apicais, pequenos canais arteriais e cardiopatias complexas31. Existem outras questes em relao aos exames laboratoriais cardiovasculares na infncia, como a realizao de exames preventivos para as doenas cardiovasculares do adulto e exames nos praticantes de esportes regulares e extenuantes31-33. A princpio, a vigilncia sobre a obesidade, hipertenso arterial, atividade fsica adequada e uso de tabaco e drogas fazem parte da avaliao e orientao peditrica geral, mas a realizao de exames preventivos em relao s dislipidemias deve ficar restrita s crianas que pertencem a grupos de risco de tais distrbios metablicos e/ou com familiares de primeiro grau portadores de doenas aterosclerticas 29-31. Quanto a criana ou adolescente que pratica esportes extenuantes, existe a preocupao com cardiopatias congnitas ou adquiridas ainda no diagnosticadas, em especial, as comunicaes intercmaras, a miocardiopatia hipertrfica, doena de Kawasaki e outras que podem permanecer assintomticas por longos perodos de tempo e somente manifestarem-se durante tais prticas, com risco de vida para o paciente. Aqui tambm os antecedentes familiares e pessoais so importantes, especialmente quando existe

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histria familiar da miocardiopatia e queixas de alteraes respiratrias, crises hipertensivas, dor torcica, sncope, resposta hipotensiva e intolerncia durante os exerccios. Nestas situaes, a solicitao de exames mais complexa, e a avaliao do cardiologista a conduta mais adequada35,36.

Encaminhamento ao especialista Pode-se sugerir que em certas situaes, algumas urgentes e outras no, deva ser feito o encaminhamento para o cardiologista para diagnstico e conduta6,7,9.36,37, a saber: quando o sopro cardaco ou qualquer outra alterao auscultatria tem as caractersticas que foram descritas como patolgico; quando um sopro com caractersticas auscultatrias consideradas inocentes se acompanha de sintomatologia e/ou alteraes de exame fsico sugestivas de doena cardiovascular; quando as crianas pertencerem a grupos de risco para doenas cardiovasculares, especialmente a famlias nas quais elevada a incidncia de cardiopatias congnitas e morte sbita e/ou precoce, mesmo que no tenham alteraes ao exame fsico; quando alteraes de ausculta cardaca e/ou sintomatologia sugestiva de doena cardiovascular so detectadas em crianas menores de um ano de vida, especialmente no perodo neonatal; quando os pacientes que tiveram diagnstico inicial de sopro inocente mostram, durante o seguimento peditrico, modificaes na ausculta cardaca e/ou na histria clnica que possam sugerir uma doena cardiovascular; quando os exames laboratoriais solicitados sugerirem alteraes cardiovasculares; as crianas com sinais e sintomas que possam sugerir insuficincia cardaca devem ser encaminhadas com urgncia, mesmo que no tenham alteraes auscultatrias; aqueles casos nos quais o diagnstico foi feito na vigncia de um estado hipercintico, mas as alteraes clnicas e/ou auscultatrias persistem aps a resoluo do problema de base, especialmente quando se trata de doenas infecciosas.

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Endereo para correspondncia: Dra. Maria Elisabeth B.A. Kobinger Rua Alberto Hodge, 146 CEP 04740-020 So Paulo, SP Fone/Fax: (11) 5521.9221 E-mail: rkobinger@uol.com.br