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http://www.aiche.org/CCPS/Publications/Beacon/index.aspx
www.aiche.org/ccps
Um tcnico de manuteno foi at a sala de painis eltricos para desenergizar um circuito que no era do processo. Por engano, ele acabou desligando o disjuntor de alimentao do controlador lgico programvel (CLP) da planta de processo. Ele percebeu o erro cometido, religou o disjuntor do CLP e desligou o disjuntor que pretendia desligar. A pequena interrupo de energia para o CLP causou a parada de alguns equipamentos do processo enquanto outros continuaram operando. O resultado foi uma operao limitada do processo com apenas parte dos controles. O processo foi impactado, vlvulas de isolamento se fecharam e material txico foi ventado a uma vazo tal que sobrecarregou um vaso de tratamento. Felizmente, ningum se feriu e a liberao limitou-se rea da planta.