FARMACOLOGIA DESARROLLADA POR OBJETIVOS

Dr. Ciro Zabala Canedo UMSS - 2011

Tema 28: Farmacologa del Sistema Respiratorio

Subtema: Tratamiento farmacolgico del asma bronquial Objetivos de aprendizaje: 1. Definir los siguientes trminos usados generalmente en el asma bronquial: 1. Asma bronquial Es un sndrome clnico inflamatorio reversible que produce una obstruccin variable de las vas respiratorias, debido a la contraccin de la musculatura lisa bronquial, edema de la mucosa y taponamiento de las pequeas vas respiratorias por secreciones. Es la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia. 2. Mecanismos desencadentes del asma Existen diferentes mecanismos por medio de los que se desencadena un ataque asmtico, al presente no estn muy bien definidos, por lo que solo se puede concluir que el broncoespasmo del asmtico es el resultado de la combinacin de la liberacin de mediadores, reacciones de hipersensibilidad y acciones reflejas parasimpticas, por lo que existen diferentes posibilidades escalonadas, para tratar en forma eficaz el asma. 3. Reaccin asmtica Se produce por un incremento en la sensibilidad de la traquea y los bronquios a diversos estmulos, estos desencadenan un estrechamiento de las vas areas por broncoconstriccin que dificulta el acto respiratorio, en los casos graves aumenta la concentracin de CO2 alveolar perjudicando la hematosis. Se caracteriza por presentar: Accesos de tos episdicos y recurrentes con disnea, sibilancias, jadeo, sensacin de opresin en el pecho y expectoracin perlada. Histopatologicamente encontramos: Contraccin del msculo liso no vascular, engrosamiento de la mucosa por edema, infiltracin celular (eosinfilos) y espesamiento del moco bronquial. 4. Modelo inmunolgico del asma Segn el modelo inmunolgico, la produccin del asma esta mediada por anticuerpos reagnicos (IgE) que estn unidos a las clulas cebadas de la mucosa de las vas areas, al exponerse la mucosa nuevamente a la accin del antgeno se desencadena la liberacin de mediadores como la histamina, substancia de liberacin lenta de la anafilaxia (SRL-A), leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4), factor quimiotctico eosinfilo, factor quimiotctico neutrfilo y otros, luego de difundirse en las paredes de las vas respiratorias, producen la contraccin de la musculatura lisa bronquial, edema, infiltracin celular y aumento de las secreciones mucosas.

Este modelo no responde a todas las formas de induccin etiopatognica del asma como el broncoespasmo mediado por substancias no antignicas (agua, aire, estres) por lo que se postula, que el broncoespasmo asmtico es el resultado de la combinacin de la accin de mediadores liberados, la hiperesensibilidad bronquial y la accin refleja del sistema parasimptico. 5. Asma intrinseco Es el proceso asmtico desencadenado luego del contacto con alergenos (polvo, polen, caspa, aspirina, colorantes, etc.), que producen liberacin de IgE y luego de mediadores de la reaccin asmtica. 6. Asma extrnseco El 30 al 50% de las reacciones asmticas no estn desencadenados por factores alergnicos como infecciones, irritantes, emociones, fro, agua, etc., estos producen la estimulacin de una mucosa hiperreactiva y se desencadena la liberacin de los mediadores de la reaccin asmtica. 2. Esquematizar el modelo inmunolgico para la respuesta patogenica de hipersensibilidad inmediata.

3. Esquematizara el modelo no inmunolgico de la respuesta a irritantes inhalados.

2. Clasificar los diferentes grupos de antiasmticos de acuerdo a su mecanismo de accin. A. Profilctico del asma 1. Cromoln sdico 2. Nedocromil B. Metilxantnicos 1. Teofilina 2. Teobromina 3. Cafeina 4. Aminofilina C. Simpaticomimticos 1. Accin alfa y beta Adrenalina Efedrina Isoproterenol 2. Accin Beta 2 Selectivos Salbutamol (Albuterol) Metaproterenol Terbutalina Pirbuterol Altamente Selectivos Salmeterol Formoterol D. Antagonistas muscarnicos 1. Atropina 2. Bromuro de ipratropio 3. Tiotropio E. Glucocorticoides 1. Prednisona 2. Beclometazona 3. Budesonida 4. Flunisolida 5. Fluticasona 6. Monometasona 7. Triamcinolona F. Inhibidores de la va de los leucotrienos 1. Zileuton 2. Zafirlukast 3. Montelukast 3. Explicar las caractersticas farmacolgicas ms importantes del Cromoln y el nedocrodomil. 1. Qumica Son qumicamente muy parecidos. Son sales insolubles.

2. Farmacocintica Se absorben menos del 1 % en el tubo digestivo. Cuando se aplican por inhalacin solo llega a los pulmones, el 8 al 10% de la dosis, luego pasa fcilmente a la circulacin general. Tiene una vida media de 80 minutos. Se excreta por va biliar y renal. 3. Farmacodinamia Impiden que los antgenos acten sobre las clulas cebadas o mastocitos evitando la liberacin de los mediadores, esto debido a que impide el influjo transmembranal de calcio provocado por la interaccin Antgeno - Anticuerpo en la superficie de la clulas cebadas especficamente, inhibiendo la liberacin de mediadores y el factor quimiotctico de neutrfilo, ademas inhibe a la fosfodiesterasa, aumentando el AMPc intracelular que controla el tono muscular del rbol respiratorio. 4. Efectos colaterales Irritacin de la faringe, tos. Sequedad de boca. Disnea, sensacin de constriccin torxica. Dermatitis, miositis, gastroenteriris en el 2% de los pacientes. Infiltracin pulmonar eosinofilia. Reaccin anafilctica. 5. Indicaciones teraputicas 1. Para hacer tratamiento profilctico del asma, evita la reaccin inmunolgica que desencadena la broncoconstricin y disminuye la frecuencia de los ataques asmticos. 2. Rinitis alrgica. 3. Mastocitosis sistmica 4. Alergias del tracto intestinal. 5. Queratoconjuntivitis alrgica. 6. Dosis y vas de administracin Se administra: 1. Como profilctico del asma bronquial, usar 20 mg.. en inhalacin de la cpsula 4 veces al da. 2. Como profilctico del broncoespasmo inducido por alergenos o el ejercicio se da 20 mg. en dosis nica antes de la exposicin. 3. Para la rinitis alrgica solucin nasal al 4% administrada 6 veces al da. 4. Para la mastocitosis sistmica 100 a 200 mg. por va oral 4 veces al da. 5. Como antialrgico gastrointestinal 200 mgs. 4 veces al da de 15 a 20 minutos antes de las comidas. 6. Para la queratoconjuntivitis alrgica en solucin del 2 al 4% de 4 a 6 veces al da. 4. Explicar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los Metilxantnicos. 1. Qumica La teofilina es la 1-3 dimetilxantina La teobromina es la 3-7 dimetilxantina La cafeina es la 1-3-7 trimetilxantina La aminofilina es la mezcla de la teofilina mas la etilendiamina. 2. Farmacocintica Se absorben bien por va oral. Se metabolizan a nivel heptico. Se eliminan por rion.

3. Farmacodinamia 1. Mecanismo de accin: Broncodilatador, al relajar directamente el msculo liso bronquial y de los vasos sanguneos pulmonares, debido al aumento del AMPc por inhibicin de la fosfodiesterasa que degrada los nucletidos cclicos, tambin alterara la concentracin del calcio en el msculo liso, bloquea los receptores de adenosina e inhibe la liberacin de histamina y leucotrienos de los mastocitos. Estimulante respiratorio por estimulacin probablemente directa del centro respiratorio a nivel medular, aumentando su sensibilidad al dixido de carbono. 2. Acciones farmacolgicas: Broncodilatacin por efecto directo sobre el msculo liso bronquial Mejora respuesta respiratoria por estimulacin del diafragma. Aumento de la diuresis por ligero efecto diurtico Estimulacin cardiaca por ino y cronotropismo positivo (taquicardia sinusal, arritmias, aumento del gasto cardiaco) Estimulan las secreciones gstricas. Estimulacin cerebral cortical (aumento de la agilidad mental) a dosis bajas y temblor, nerviosismo, convulsiones a dosis altas por estimulacin medular. Vasoconstriccin de vasos cerebrales, vasodilatacin en el resto del organismo. 4. Indicaciones teraputicas 1. Pacientes asmticas 2. Bronquitis 3. Enfisema pulmonar 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. (EPOC) 5. Dosis y vas de administracin de teofilina 1. La dosificacin debe ser individualizada calculndose en base al peso corporal. 2. En crisis asmtica dosis de carga de aminofilina de 5 mg/kg de peso corporal en 30 min. 3. Dosis de mantenimiento por va endovenosa de es 0.5 mg/kg/hora, reducir a 0.3 mg/kg/hora si hay insuficiencia cardiaca, falla heptica o paciente anciano. 4. Dosis por va oral 3 a 4 mg/kg cada 6 horas. 6. Efectos colaterales Reflujo gastroesofgico, pirosis Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea Temblor, nerviosismo, cefala. Taquicardia, arritmias. 5. Explicar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los broncodilatadores adrenrgicos. 1. Qumica La adrenalina y el isoproterenol son derivados del catecol por lo tanto sensibles a la catecol O metiltransferasa. (COMT) La terbutalina y salbutamol son derivados terciarios del butilo por lo que tienen mayor afinidad por lo receptores beta 2 2. Farmacocintica Adrenalina e isoproterenol son inactivos por va bucal. La terbutalina, salbutamol, albuterol y metaproterenol se absorben por va oral. Se metabolizan hgado. Se excretan por va renal.

3. Farmacodinamia 1. Mecanismo de accin: Produce estimulacin de la adenilciclasa, que cataliza la formacin del AMPc, por lo que aumenta el AMPc intracelular. 2. Accin farmacolgica: Estimulan los receptores beta 2 produciendo relajacin del msculo liso respiratorio. Inhiben la liberacin de las substancias broncoconstrictoras de las clulas cebadas. Aumentan la actividad motora de los cilios en el tracto bronquial. 4. Indicaciones teraputicas 1. Asma bronquial: Beta 2 estimulantes. 2. Bronquitis, bronquiectasias, enfisema pulmonar: Beta 2 estimulantes 3. Reacciones anafilcticas, angioedema: Adrenalina 4. Parto prematuro: Terbutalina 5. Dosis y vas de administracin Como broncodilatador: 1. Adrenalina: a) Inhalacin oral de solucin al 1% segn necesidades. b) Inyeccin subcutnea de 0.5 mg. repetidos a intrvalos entre 20 min. y 4 horas, de acuerdo a necesidad. 2. Efedrina: Por va oral 25 a 50 mg. cada 3 a 4 horas. 3. Salbutamol a) Inhalacin oral de 0.18 mg. 2 inhalaciones, con intrvalo de 4 a 6 horas. b) Por va oral comprimidos de 2 a 6 mg. 3 a 4 veces al da. 4. Terbutalina a) Inhalacin oral de solucin de 0.4 mg. 2 inhalaciones con intervalos de 4 a 6 horas. b) Por va oral comprimidos de 2.5 a 5 mg. cada 6 horas. 5. Metaproterenol a) Inhalacin oral de solucin de 0.65 mg. por dosis cada 4 a 6 horas. b) Por va oral comprimidos de 20 mg. cada 6 horas. 6. Efectos colaterales Cefala, ansiedad, nerviosismo, temblor. Taquicardia, palpitaciones, arritmias, hipertensin. Nuseas, vmitos. 6. Explicar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los antagonistas muscarnicos para el asma bronquial. 1. Qumica La atropina (ya estudiada). El bromuro de ipratropio se lo extrae de las hojas de Datura stramonium, es un derivado del amonio cuaternario. 2. Farmacocintica El bromuro de ipratropio de absorbe deficientemente, su accin puede considerrsela como local y no penetra al SNC. 3. Farmacodinamia 1. Mecanismo de accin Los antagonistas muscarnicos inhiben en forma competitiva el efecto de la acetilcolina sobre la musculatura lisa bronquial. Puede inhibir la liberacin de los mediadores qumicos, al bloquear los receptores colinrgicos de los mastocitos.

2. Efecto farmacolgico Produce broncodilatacin y disminuyen las secreciones bronquiales. 4. Indicaciones teraputicas 1. Asma extrnseco 2. Bronquitis crnica 3. Enfisema pulmonar 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 5. Dosis y vas de administracin 1. Atropina: Inhalacin oral de 0.05 a 1 mg/kg en nevulizaciones cada 4 a 6 horas. 2. Ipratropio: Inhalacin oral de 0.018 a 0.04 mg. en 1 2 inhalaciones 3 4 veces al da, con un intervalo de 4 horas entre cada dosis. 6. Efectos colaterales Taquicardia Agitacin Retencin urinaria Prdida de la acomodacin visual. 7. Explicar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los glucocorticoides en el asma bronquial. 1. Farmacodinamia Pueden reducir la obstruccin de las vas respiratorias al potenciar los efectos de los agonistas beta 2 adrenrgicos, adems evitan la reaccin inflamatoria de la mucosa bronquioalveolar, al inhibir la liberacin del cido araquidnico, que es el precursor de la produccin de los eicosanoides, por lo tanto de los leucotrienos. Su accin ms importante es la inhibicin del linfocito de la inflamacin eosinoflica de la mucosa de las vas respiratorias. 2. Uso Clnico en el asma bronquial En el asma mejora el calibre de las vas respiratorias y la calidad de vida, disminuye: la reactividad bronquial, la severidad de los sntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. La administracin de corticoides liposolubles en forma de aerosol es la manera ms efectiva de disminuir los efectos adversos sistmicos, por lo que su teraputica es preferida a los de uso oral, sin embargo a largo plazo aumentan la osteoporosis y las cataratas, disminuyen el crecimiento en los nios. Por sus efectos adversos se usa solo en casos de falla del tratamiento con broncodilatadores y solo por 10 a 12 semanas. 3. Dosis y vas de administracin 1. En comprimidos e inyectable. Por va oral de 30 a 60 mg. de prednisona por da. Por va endovenosa 1 mg/kg. de metilprednisona cada 6 horas, usar solo de 7 a 10 das, luego disminuir la dosis lentamente. 2. En aerosol: Inhalacin oral de beclometasona en dos oportunidades, 4 veces al da, puede usrsela por 10 a 12 semanas, luego disminuir la dosis lentamente. 4. Efectos colaterales y adversos El uso de glucocorticoides en el tratamiento del asma es riesgoso ya que puede llevar a la insuficiencia suprarrenal aguda, por lo que es todava controvertido, se reserva solo para pacientes que no responden adecuadamente a otros frmacos.

Loa inhalados pueden producir candidiasis bucofaringea y aspecto blanquecino de las cuerdas bucales, las grgaras bucofarngeas luego de la administracin disminuye estos efectos colaterales. 8. Explicar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los inhibidores de la va de los leucotrienos en el asma bronquial. 1. Farmacodinamia Los leucotrienos B4, C4 y D4, resultan de la accin de la 5-lipooxigenasa sobre el cido araquidnico y producen enfermedades inflamatorias y anafilaxia, en el rbol respiratorio producen inflamacin bronquial con aumento de: eosinfilos, mastocitos, macrfagos y basfilos, desencadenando broncoconstriccin, aumento de la reactividad bronquial, edema, e hipersecrecin mucosa bronquial. La inhibicin de la 5-lipooxigenasa como el zileuton evita la produccin de los leucotrienos, al igual que el montelukast y zarfilukast bloquean los receptores del LTD4 y por lo tanto no se desencadena el asma, principalmente mediado por el ejercicio y la aspirina. 2. Uso Clnico en el asma bronquial En el asma mejoran el calibre de las vas respiratorias y disminuyen: la reactividad bronquial, la inflamacin bronquial, la severidad de los sntomas pero en menor proporcin que los corticosteroides, mientras efectividad es equivalente para la disminucin de la frecuencia de las exacerbaciones y son mas poplares y aceptados para el tratamiento de los pacientes nios. 3. Dosis y vas de administracin 1. En comprimidos Por va oral: El zileuton de 400 a 800 mg. 2 a 4 veces por da. El zafirlukast 20 mg. 2 veces al da. El Montelukast 10 mg para adultos y 2 mg para nios una vez al da. 4. Efectos colaterales y adversos Raramente hepatotoxicidad con el zileuton.