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PLAN DE TRATAMIENTO RESTAURATIVO PARA PACIENTES CON MALOCLUSION SEVERA CLASE II Este articulo describe un protocolo clinico para

rehabilitacion oclusal con una malcolusion severa de angulo esqueletal CLASE II. En este protocolo se usara un dispositivo oclusal con 2 finalidades: para ubicar la relacion mandibulo-maxilar mas adecuada para cumplir sus funciones y rangos de movimientos en una dimension vertical de oclusion establecida. Y segundo para precisa y adecuadamente transportar esta relacion a un articulador para la fabricacion de un provisional y una restauracion definitiva. La teoria detars de este protocolo y sus procedimientos clinicos asociados es presentada con una discusin sobre las ventajas y desventajas del mismo.

EL tratamiento prostodontico para una maloclusion Angulo Esqueletal Clase II es desafiante. Idealmente estas maloclusiones deberian ser identificadas a una edad temprana y corregidas con un respectivo tratamiento ortodontico, de otra forma, el desarrollo individual de la posicion habitual caracterizada por una significante protrusion de la mandibula durante su funcion y en mordida habitual. Este es un contraste a una posicion posterior de la mandbula cuando el paciente cuando el paciente esta en RELACION CENTRICA (RC) o en MAXIMA INTERCUSPIDACION (MI) (fig. 1) En este articulo se describe un protocolo clinico en el cual procedimientos correctivos prostodonticos son empleados para restaurar pacientes con maloclusion severa esquetal CALSE II. MALOCLUSION CLASE II: desordenes tempororomandibulares y maloclusiones clase II Segn algunos autores, la adaptacion de un paciente frente a una imprefeccion oclusal es de bastante significancia clinica. SI bien es cierto, existe amplia controversia al momento de correlacionar los desordenes temporomandibulares (TMD) y la maloclusion clase II. De acuerdo algunos autores, aproximadamente el 15% de las maloclusiones son de clase II. Dawson notifico la mayor investigacion en la relacion entre los TMD y las maloclusiones clasificadas segn Angle; sin embargo no correlaciona la relacion y contacto oclusal con la ATM. Diversos sintomas de desordenes temporomandibulares (TMD) han sido observados en pacientes con maloclusion clase II. Stam et al.Reportaron que pacientes con clase II division 2, mostraban mayor inclinacion condilar en LONGITUD y PRONUNCIAMIENTO. (osea mostraban un mayor pronunciamiento y inclinacion dondilar lateral mayor) que pacientes con oclusion CLASE I. Todos los participantes en este estudio no presentaban desordenes temporomandibulares (TMD). Otros autores han sugerido que paciente con maloclusion clase II prodrian eventualmente desarrollar TMD si existiese una interfase en el camino (o espacio o direccion) desde la RC (relaicon centrica) a la Posicion Habitual (o tmb llamada oclusion habitual).

Estudios no controlados han mostrado una relacion directa entre pacientes con maloclusion clase II y los TMD. Los tratamientos restaurativos en estos pacientes no deben ser considerados como preventivos contra los TMD.

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON MALOCLUSION CLASE II Severos opciones de tratamientos han sido propuestos para pacientes con maloclusiones clase II. Tratamientos de ortodoncia y Cirugias Ortognaticas son tratamientos de primera opcion porque son los mas correctivos para este tipo de problemas. No obstante, la cirugia ortognatica reqiere de hospitalizacion, un post operatorio bastante dificil, y un costo elevado. Entre las desventajas de los tratamientos con ortodoncia, esta el tiempo que se requiere, el costo, y el compromiso estetico durante el tratamiento. La edad del paciente y su ocupacion son factores criticos para la toma de decision de tratamiento. El tratamiento prostodontico es el mas preferido cuando la edad del paciente o desconfianza para aceptar un tratameitno alternativo hacen otras opcioens de tx. menos atractivas. Es importante reconocer en el cual diversas modalidades restaurativas no mostraran resultados aceptables. Los tratamientos prostodonticos NUNCA corregiran la relacion esqueletal. Ningun tratamiento protesico irreversible deberia llevarse a cabo, a no ser que los resultados puedan ser claramente evidenciados y la condicion estetica y funcional del paciente sea mejorada como parte del tratamiento. RELACION CENTRICA La RC no es considerada por algunos como una terminacion optima y punto de funcion masticatoria. La RC es importante porque es un punto de referencia repetible (osea al que podemos llegar varias veces). Investigaciones han demostrado que la RC varia en los mismos pacientes durante varios momentos del dia, asi como tambien en diferentes dias. Grasso et al encontro que el mayor record de variacion de RC fue de 1.9mm mediolateralmente. Shafagh et al reporto el patron de dispersion de los movimientos de una RC, indicando la variacion psicologica de tejidos involucrados durante el dia. Estos estudios son faltos de credibilidad porque usaron a la RC como la posicion mas retruida de los condilos. Sin embargo, estos estudios indicaron indirectamente la naturaleza muscular de la RC. Numerosos estudios han demostrado que los musculos , mas que los ligamentos, posicionan a la mandibula en RC. En las bases de trabajo por Zola, Dawson sugirio que la RC puede ser repetible por el movimiento limtado de los condilos en la posicion antero-superior de la fosa sin una caida vertical. Okesson apunto a que este concepto peude ser aceptado en una joven, atiruclacion saludable, pero no todas las articulaciones son iguales. Por lo tanto un rango antero-posterior podria existir en la posicion mas superior del condilo.

POSICION PSICOLOGICA DE REPOSO Y ARTICULACION FUNCIONAL Cuando en la posocion psicologica de reposo, pacientes con maloclusion Clase II descanzan la mandibula en una posicion ptrotrusiva mayor que en pacientes con oclusion clase I. (fig.1) Ricketts apunto que la posicion protrusiva incrementa la estetica, el sellado labial, la funcion muscular, el habla, y la respiracion. El y otros concluyeron que la posicion habitual es un proceso adaptativo (o de adaptacion) y conservativo (o de conservacion) para acomodarse a una superposicion excesiva horizontal, para abrir el paso del aire y ajustarse a un patron anormal esqueletal. En pacientes con maloclusiones clase II, no solo en posicion de descando sino tambien al momento de ejercer sus funciones en la posicion habitual; desmuestran un rango excesivo de movimiento. Se sabe que interferencias en este rango de movimiento provocan disconfort. El Area de Contacto Intercuspidea Larga o llamnada tambien CENTRICA LARGA (LC) en pacientes con malclusion clase II puede ser mas largas que lo sugerido 0.5mm a 1mm. Ash y Ramjford sugirieron que si la LC se extiende mas alla del rango de funcionalidad,no habra ningun efecto adverso.Ellos definen la LC como un rango que puede estar sujeto al perfil esqueletal, musculatura, o perfil corporal del paciente. Cuando los pacientes con maloclusion clase II son restaurados, podrian surgir dificultades como resultado de la diferencia entre entre la RC y la posicion habitual. Si una superposocion o desplazamiento horizontal severo esta presente, podria ser dificultoso para obtener un contacto entre los dientes anteriores en RC. Con la mayoria de estos pacientes, el contacto no es necesario. Puntos de contacto estables en el sector posterior pueden mantener la dimension vertical de la oclusion (DVO). La extrusion de piezas es rara, dado a que muchos pacientes con clase II ejercen funcion en MI. (fig. 2) La apariencia de una relacion oclusal Clase I y MI peude estar presente igualmente en la posicion habitual. (fig. 1,B). Los cingulos de las piezas anteriores del maxilar deben ser planos para que existe un libre paso cuando se va de una RC a MI. El cingulo debe ser sobreextendido sigilosamente para obtener un contacto con los dientes antero-inferiores en la posicion de Relacion Centrica. (fig 3,A) Cuando este pase libre es creado, no debe haber ninguna desviacion lateral de la mandibula en el paso de RC a MI ya que esto podria indicarnos que exitiese un TMD. La longitud del deslizamiento no parece ser un factor significante en el desarrollo de un TMD SI EL DESLIZAMIENTO es simetrico. Muy por el contrario, pacientes con deslizamientos asimetricos, de 1mm o mas, parecen tener una frencua mas alta de sensibilidad de articulaciones. MOVIMIENTO DE BENNETT De acuerdo algunos autores el movimiento de Bennet (BM) no puede existir; porque los movimientos laterales no pueden producidos desde la RC sin una caida vertical de los condilos; dado que la RC es la posicion mas antero-superior de los condilos

en relacion a la fosa y el rango de movimiento es restringido en esa posicion. Sin embargo estudios han demostrado que el desplazamiento lateral existe y puede darse en cualquier direccion. La controversia surge cuando el punto de inicio retruido en algunos puntos de este estudio es considerado. Segn Schuyler , si el BM no existe este debe ser considerado debido a su influencia en el contorno posterior del diente. Si la RC tiene un rango, entocnes no existe BM y puede verse influenciada por el tono muscular, sin embargo el BM es variable. Por esto ha sido propuesto quees un deslizamiento lateral inmediato de 0.5 a 1mm debe ser permitido. Entocnes no solo las piezas anteriores, sino tambien las posteriores deberian permitir una libre variacion de tono muscular. Esto es referido por algunos como una larga y ancha area de contacto. Cuando esta libertad o paso libre es proporcionado, no se genera ningun dano al paciente si es desplazamiento lateral no existe, pero de todas formas se toman medidas preventivas. La cuspide funcional ocluye con una area plana en el diente opuesto. En esta situacion, solo hay modificaciones minimas en las piezas. GUIA ANTERIOR