INTRODUCCIN

En el siguiente trabajo monogrfico hablaremos sobre el cncer oral enfermedad que hoy en da est cobrando muchas vctimas a nivel mundial. Esta enfermedad resulta altamente nociva al ser humano porque no solo afecta a la regin oral sino que se propaga a travs de cabeza y cuello y todo el cuerpo por va linftica y sangunea. La Organizacin Mundial de la Salud, mediante la Asociacin Internacional de Registros de Cncer, inform que en el perodo comprendido entre 1993 y 1997 se detectaron 260 000 nuevos casos de cncer bucal. De esta cifra un tercio correspondi a pases desarrollados y dos tercios a subdesarrollados. Por ejemplo, en frica de cada 100 diagnsticos en diferentes localizaciones, 40 correspondieron a la cavidad bucal.

Cancer bucal

De cientos de enfermedades que pueden aparecer en la boca el cncer bucal es el nico que puede ser mortal por tal razn hablaremos del mismo. El cncer bucal es un problema de salud que afecta un grupo significativo de personas en todo el mundo, capaz de producir notables secuelas anatmicas y fisiolgicas en quienes lo padecen. La incidencia, la prevalencia y la severidad de esta enfermedad varan de un pas a otro. Numerosos estudios han demostrado que la cancerizacin es un fenmeno relativamente complejo en el que actan o participan varios factores y donde probablemente ninguno de ellos por s solo sea capaz de originar una neoplasia. Esto justifica el criterio universal de que el cncer es una enfermedad de causa multifactorial, que depende de la accin simultnea de factores sociales o conductuales, hereditarios y ambientales.

El cncer de boca es un trmino general en medicina para cualquier crecimiento maligno localizado en la boca. Puede aparecer como una lesin primaria del mismo tejido de la cavidad oral, o por metstasis de un sitio de origen distante, o bien por extensin de estructuras anatmicas vecinas, tales como la cavidad nasal o el seno maxilar. El cncer que aparece en la cavidad bucal puede tener diversas variedades histolgicas: teratoma, adenocarcinoma derivado de una de las glndulas salivares, linfoma de las amgdalas o de algn otro tejido linftico o melanoma de clulas pigmentadas de la mucosa oral. La forma ms comn de cncer en la boca es el carcinoma de clulas escamosas, originado en los tejidos que delimitan la boca y los labios.

El cncer de boca por lo general est localizado en el tejido de los labios o de la lengua, aunque puede aparecer en el piso de la boca, el revestimiento de las mejillas, las encas o el paladar o techo de la boca. Bajo un microscopio, la mayora de los cnceres que se desarrollan en la boca, tienen caractersticas similares y son llamadas conjuntamente como carcinoma de clulas escamosas. Son de naturaleza maligna y tienden a esparcirse con gran rapidez.
La variedad histolgica del complejo bucal permite que en l se desarrollen diversos tipos de neoplasias benignas y malignas, pero se ha demostrado que ms del 95% de los tumores malignos de la cavidad bucal son de origen epitelial. Esto justifica que el carcinoma epidermioide o espinocelular bucal (CEB) sea la neoplasia maligna ms frecuente del sistema estomatolgico y hacia sus orgenes han estado encaminados todos los estudios etiolgicos y analticos de perfil epidemiolgico. Estas investigaciones han establecido que el complejo bucal tiene dos regiones anatmicas bien definidas y delimitadas, con capacidad de padecer el mismo tipo de cncer, pero sometidas a la accin de factores de riesgo muy diferentes; estas localizaciones son: los labios y la cavidad bucal. En el ejercicio de la Estomatologa, desde los diferentes niveles de atencin sanitaria que se ofrecen en nuestro territorio, resulta de gran importancia el conocimiento y el control de los factores de riesgo del cncer bucal, pues esta es la premisa principal de la promocin y la prevencin. Por la complejidad de este tema tan amplio y de acuerdo con los adelantos de la ciencia y la tcnica en el campo de la oncologa, decidimos realizar la siguiente revisin bibliogrfica sobre los factores de riesgo del cncer bucal; con el objetivo de precisar los principales factores conductuales de las neoplasias malignas de la boca y agrupar estos factores de acuerdo con las labores profilcticas en estomatologa.

DESARROLLO Durante muchos aos los investigadores han estudiado los factores de riesgos en la aparicin del cncer bucal y muchos han sido los elementos precisados, aunque todava persistan incgnitas que solo sern descifradas con el desarrollo de las ciencias mdicas. De forma general se plantea que en el origen de esta enfermedad participan varios factores de forma simultnea y aditiva. Clsicamente, los agentes causales del cncer bucal han sido divididos segn su mecanismo de accin sobre el cuerpo humano en dos grandes grupos:

- EXGENOS O EXTRNSECOS:

Actan por vas extracorporales, generalmente conocidas y dadas por daos fsicos, qumicos o biolgicos a nivel tisular.

-ENDGENOS O INTRNSECOS: Actan por vas intracorporales, poco esclarecidas y justificados por bases genticas, cambios endocrinos, dficit inmunolgico y desrdenes nutricionales que afectan a los tejidos. Si agrupamos a los principales factores de riesgo del cncer bucal, segn esta clasificacin, estos quedaran representados de la siguiente manera:

CONSIDERACIONES DE LOS FACTORES DE RIESGO: Todos los autores coinciden en que el factor riesgo ms frecuente en la aparicin del cncer bucal es el tabaquismo, pues muchas investigaciones han demostrado que ms del 95% de los pacientes con carcinoma epidermoide han sido fumadores. Como consecuencia del tabaquismo, hay varias sustancias cancergenas que actan a nivel sistmico (nicotina) y localmente (alquitranes, nitrosaminas e hidrocarburos aromticos policclicos) sobre los tejidos bucales, causando cambios fsicos, qumicos y biolgicos que conducen a la aparicin de neoplasias. As se producen en la boca, las llamadas

lesiones tabquicas cuya severidad depende del tiempo y la forma en que se fume, pues no se ocasionan iguales daos cuando se fuman cigarrillos, cigarros o tabacos, pipas, o se practique con la candela hacia dentro (fumador invertido).

Se ha demostrado una correlacin positiva entre el consumo excesivo de alcohol y el cncer bucal, de manera que los grandes bebedores corren un riesgo 10 veces mayor de adquirir cncer bucal. El alcohol acta localmente produciendo deshidratacin de las mucosas y facilita la accin de otros carcingenos. El alcohol funciona como alimento cuando se consume en grandes cantidades y produce prdida de apetito, por lo que el paciente se alimenta mal y disminuyen las reservas de protenas, aminocidos y dems nutrientes, que no pueden ser compensados y producen inmunodepresin que favorece la aparicin de neoplasias. Otras investigaciones han presenciado que la exposicin

combinada de alcohol y tabaco puede dar lugar a la formacin de cncer bucal 15 aos o ms antes de que se anticiparan en personas que no beben, ni fuman. El consumo de caf, t y otras bebidas estimulantes puede favorecer la aparicin del cncer en las vas digestivas. En la boca, el dao es proporcional a la temperatura de estos lquidos. Vale sealar que la mayora de los fumadores ingieren caf y esto puede agravar la evolucin malignizante de cualquier lesin oral existente. Del mismo modo, las comidas calientes, picantes o muy condimentadas constituyen un factor etiolgico significativo en todo el tuvo digestivo. Aunque el tiempo que actan sobre los tejidos bucales depende del modo de masticacin y la cantidad de alimentos que se ingieren, est demostrado que este tipo de dieta irritante puede alterar a las clulas bucales. El estado de salud bucal garantiza las ptimas condiciones del aparato masticatorio, as como el equilibrio psquico y social para mantenerlo. La higiene bucal deficiente es el principal factor que atenta contra la salud bucal, capaz de conducir a las prtesis desajustadas, las restauraciones defectuosas y los dientes con bordes filosos; estos se agrupan como irritantes bucales crnicos capaces de establecer una neoplasia. Tambin la actitud inapropiada del paciente hacia su salud bucal es otro factor importante en la aparicin del cncer bucal, pues si no se domina el autoexamen bucal, se mantiene un correcto cepillado y no se acude a consulta estomatolgica peridicamente, se crean barreras subjetivas que descuidan la detencin precoz de cualquier lesin bucal. Existen abundantes pruebas de que la radiacin ultravioleta procedente del sol induce a un aumento de la incidencia del cncer de piel y es por ello que la exposicin peridica al sol es de gran importancia en la aparicin del carcinoma epidermoide en los labios. Estudios realizados demuestran que la luz solar es una de las causas fundamentales en la aparicin del cncer en los ltimos 15 aos y el grado de riesgo depende del tipo de rayos ultravioletas, de la intensidad de la exposicin y de la cantidad del manto protector de melanina absorbente de luz que tenga la piel. Estos planteamientos sobre el origen del cncer de labio reafirman el elevado riesgo de las personas de pieles claras y la importancia de las profesiones de alto riesgo como los agricultores, los ganaderos, los pescadores y los trabajadores de la construccin. En los ltimos aos se han realizado importantes investigaciones sobre el papel que desempea la dieta en la prevencin, la formacin y la evolucin del cncer. En nuestra especialidad, se plantea que la poca o irregular ingestin de alimentos ricos en vitaminas y minerales (Vitaminas A, C, E, complejo B y minerales como el hierro) favorece a la aparicin del cncer bucal. Las frutas y los vegetales frescos son los protectores por excelencia, pues tienen un efecto antioxidante que impide la malignizacin celular y protegen a los tejidos vitales de las sustancias txicas. Desafortunadamente, en nuestro pas, las frutas y los vegetales no son imprescindibles en la dieta, pues han sido considerados histricamente como complementarios.

De acuerdo con los principios que rigen el estudio del origen de las neoplasias, se considera que deben abordarse brevemente los marcadores de riesgo relacionados con el cncer bucal. Entre estas caractersticas no modificables se encuentra la edad avanzada, pues con el paso de los aos ocurre un efecto acumulativo de los carcingenos que han estado presentes en la vida del individuo y esto es lo que se conoce como temporalidad. La edad en s no est del todo claro que sea en factor de riesgo, pues se han reportado casos de pacientes con edades inferiores a los 35 aos y que padecen cncer bucal.; en estos casos se insiste que la herencia es el factor que determina. Las diferencias de gnero y roles de riesgo como la prctica de hbitos txicos son ms comunes en el sexo masculino, por eso existe un criterio tradicional de que el cncer bucal es ms frecuente en los hombres comparados con las mujeres; pero realmente no se han encontrado diferencias estructurales que apunten a que un sexo sea ms vulnerable que el otro. El color de la piel ha sido un punto muy debatido en las ltimas dcadas, pues sin dejar a un lado los elementos raciales que diferencias a una persona de otra, hay tanto mestizaje en nuestras sociedades que solo se especifica el color de la piel. Las pieles de colores claros estn ms predispuestas al cncer de labio. Los antecedentes patolgicos que reflejan el papel de la herencia tanto por los antecedentes familiares como por los antecedentes personales. Cuando existen antecedentes de cncer en los familiares inmediatos como padres y hermanos, hay un riesgo mayor a padecer neoplasias. Se han encontrado ramas de algunos cromosomas como el 1 y el 11, donde se repiten alteraciones genticas cuando hay cncer bucal. En el caso de los pacientes que han padecido algn tipo de neoplasia, siempre hay que llevar un seguimiento estricto, pues si se form un cncer en algn rgano, existen grandes posibilidades de que reaparezca en el mismo sitio o en otra regin anatmica. Tal es el caso de los pacientes con cncer de piel en la cara, pues un tercio de ellos llega a padecer cncer de labio cuando mantiene el mismo estilo de vida.

FACTORES DE RIESGO Y DAOS A LA SALUD BUCAL: En el proceso de formacin del cncer bucal (Figura 2) ocurren cambios progresivos en la mucosa bucal, que son el resultado de una serie de mutaciones y van manifestndose a travs de diversos estados o lesiones premalignas, hasta llegar al cncer.

Los estados y/o lesiones premalignas del complejo bucal son la primera seal de que los tejidos bucales estn respondiendo ante los factores de riesgo y sin dejar de ser un dao a la salud bucal, se convierten en factores de riesgo no modificables que requieren de un mayor control y seguimiento clnico. Estas enfermedades o daos a la salud son: Estados Premalignos:

Liquen plano de la mucosa bucal. Papilomatosis bucal florida. Fibrosis submucosa bucal. Queilitis actnica. Mucosa atrfica de la boca. Paladar de fumador. Deficiencias inmunolgicas. Infeccin por el virus del papiloma humano. Infeccin por el virus del herpes simple. Nevus de la mucosa bucal.

Lesiones Premalignas:

y y y

Leucoplasia de la mucosa bucal. Eritroplasia de la mucosa bucal. Paladar de fumador invertido.

Todas estas patologas son la seal de que las mucosas y tejidos bucales estn reaccionando de manera atpica ante los estmulos crnicos de los factores de riesgo modificables. Ellas son el resultado de un proceso multifactorial que guarda un fatal desenlace para aquellos que mantienen su conducta de riesgo, por lo que debemos trabajar para cambiar su rumbo hacia un estado saludable del paciente y su entorno. De nuestro esfuerzo como profesionales de la salud depende que elevemos la cultura sanitaria de nuestra comunidad y progresivamente se reduzca la morbilidad y la mortalidad por cncer bucal. Visto esto los factores exgenos como el tabaquismo, el alcoholismo y la mala higiene bucal son los promotores fundamentales de las lesiones premalignas y malignas de la boca, que a su vez pueden potenciar su accin oncognica ante traumas crnicos o irritantes bucales trmicos.

Las radiaciones ultravioletas son de gran importancia en la gnesis del cncer de labio, siendo casi exclusivo de la raza blanca y es muy comn en personas con riesgo laboral por exposicin prolongada al sol. El autocuidado es un factor protector que se manifiesta a travs del cepillado diario y frecuente, el dominio del autoexamen bucal y las visitas habituales al estomatlogo; mientras que el consumo repetido de frutas y vegetales contribuye a aportar elementos antioxidantes que previenen las neoplasias malignas de la boca.

Epidemiologa En 2008, solo en los Estados Unidos, ms de 34.000 individuos sern diagnosticados con cncer de boca. Un 66% de los casos sern diagnosticados en los estadios tres y cuatro de la enfermedad, es decir, en sus fases terminales. La baja concienciacin pblica sobre la enfermedad es un factor significativo, sin embargo, son cnceres que pueden ser detectados en sus estadios tempranos por medio de simples procesos diagnsticos poco invasivos por un profesional de salud capacitado. En los Estados Unidos, el cncer de boca ocupa el 8% de todos los crecimientos malignos. Los hombres en ese pas son ms propensos que las mujeres, en especial hombres mayores de 50 aos. Histricamente, los individuos de raza negra tienen una doble incidencia por encima de individuos de raza blanca y en un 75% de los casos son individuos que consumen grandes cantidades de alcohol y tabaco. Cuadro clnico Algunas formas de cncer en la boca comienzan como una leucoplaquia, es decir, lesiones blanquecinas, o lesiones enrojecidas (eritroplaquia) que no se alivian y que han estado presentes por ms de 14 das. Las lesiones o lceras pueden aparecer: y y y y y y y y y En la lengua, labio o cualquier otra rea de la boca Usualmente de pequeo tamao De color plido aunque pueden ser oscuras o descoloradas Inicialmente sin dolor Con una sensacin quemante o dolorosa en estadios avanzados Otros sntomas que pueden verse asociados con esta enfermedad, incluyen: Problemas inusuales en la lengua Dificultad para tragar Dolor y parestesia, caractersticamente como signos tardos

Diagnstico

Un examen de la boca por parte de un profesional de la salud capacitado o un dentista le mostrar lesiones visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras reas en la boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativa y puede comenzar a sangrar. Si el cncer avanza sobre la lengua, el individuo puede experimentar dificultades del habla, en la masticacin o al tragar.

antecedentes Caso 1
Historia Caso 1. Mujer de 69 aos, acude por rea rugosa en piso de boca, fuma 6 cigarrillos o mas por dia.

Fig. 1. Caso 1. Area blanquecina en piso de boca, verrucosa, con enrojecimiento en la periferia. Note tambin cambio de color, ms grisceo de la mucosa hacia la

parte posterior de la lesin. DX: Carcinoma espinocelular con microinvasin de piso de boca. Imgenes de la histopatologa de este caso. Vea la displasia en distintos grados que presentaba, zona de microinvasin y compromiso ductal, frecuente en piso de baca. Comentario: El CEC (carcinoma espino celular) del piso de boca frecuentemene compromete estructuras vecinas, tales como cara ventral de lengua y enca o reborde alveolar. En este caso estaba localizado al piso de boca y no presentaba sntomas por lo tanto recuerde realizar un examen clnico de esta zona anatmica con cuidado, ya que las metstasis e invasin a los ductos glandulares ocurren tempranamente, como se vi en la histopatologa de ste caso. La mayora de los CEC del piso de boca se presentan como lceras, de borde indurado y cerca al frenillo lingual. El borde de la lcera est muchas veces enrojecido. En un estudio de 67 CEC asintomticos del piso de boca (Mashberg y col, 1973) encontraron un componente eritroplsico en 97%. Lamentablemente la mayora de los casos de CEC de piso de boca (70-78% en estudios de Australia y USA) presentaban ms de dos cm, y 46% tenan compromiso ganglionar; otros estudios han demostrado hasta 64% de compromiso ganglionar inicialmente (Correa y col., 1967). Referencias bibliogrficas
1. Pindborg JJ. Oral cancer. Chap seven: Floor of Mouth. Bristol, J Wright & Sons, 1980: 61- 68. 2. Correa JN, Bosch A, Marcial VA. Carcinoma of the floor of the mouth. Am J Roentgenol 1967; 99:302-312.

Caso 2
Historia Caso 2. Mujer de 62 aos, con rea blanquecina en borde de lengua, note irregularidad hacia el borde superior de la imagen, que era una zona ulcerada de la cual se tom la biopsia. Previamente se haba diagnosticado liquen plano, y se trat como tal durante cuatro meses sin obtener mejora. Se enva de servicio de dermatologa por presuncin de alergia a material de prtesis parcial superior.

Fig. 2. Caso 2. Borde de lengua con zona blanquecina y lcera irregular.

DX: Carcinoma espinocelular bien diferenciado de borde de lengua. Comentario: Infiltraba hasta tejido muscular. Al parecer en la actualidad en Chile la localizacin donde ms frecuentemente se observa CEC es en lengua, y en ella el borde es el sitio de eleccin especialmente entre tercio medio y de ah hacia atrs. Como sela Pindborg, 1980, es sorprendente que aunque la lesin sea de gran tamao el paciente no presenta ninguna sintomatologa. El CEC en lengua puede manifestarse como lcera de bordes indurados, mancha tipo leucoplasia, eritroplasia o eritroleucoplasia, e incluso como masa tumoral. En la paciente que comentamos, la lesin que se biopsi corresponde a la lcera de la zona posterior. La zona blanquecina debe considerarse como altamente sospechoza, y despus del diagnstico de CEC debe incluirse dicha zona en la reseccin, a pesar de que se observa alejada de la lcera. Cerca del 50% de los pacientes presentan metstasis en los ganglios regionales al momento de consultar. El ganglio subdigstrico es el ms frecuentemente afectado seguido por los del tringulo submandibular y de la zona media yugular.

Caso 3
Mujer de 50 aos, enviado por su dentista por presentar rea blanquecina en piso de boca.

Fig 3.1. Area blanquecina con halo rojizo en piso de boca.

Fig 3.2. Microfotografa en la cual se observa epitelio con varias mitosis anormales.

Diagnsticos: Carcinoma

espinocelular

con

microinvasin.

Comentario: El carcinoma de piso de boca corresponde a cerca del 20% de todos los carcinomas intraorales. Ver comentario en caso 1 para otros antecedentes de cncer de piso de boca.

Caso 4
Mujer de 67 aos que presentaba sensacin de alimento pegado en pilar anterior, lado izquierdo. Se observan reas rojizas solevantadas similares en aspecto a un "epulis fisurado".

Fig. 4.1. Area rojiza en pilar anterior con aspecto de "epulis" por prtesis. Diagnsticos: Carcinoma espino celular bien diferenciado. Comentario: Este paciente solamente senta como si algn alimento se le hubiera quedado pegado en la garganta. El diagnstico de carcinoma en el pilar no es muy frecuente. El paladar blando y los pilares anteriores del istmo de las fauces son

sitios poco frecuentes de CEC pero lamentablemente el paciente consulta tardamente (en todo caso es ms comn hacia los pilares que en paladar blando). Muchas veces se presenta como una lesin rojiza como ocurri en este caso y frecuentemente los pacientes son grandes fumadores y bebedores. Generalmente al momento de consultar la lesin ya ha infiltrado tejidos vecinos.

Caso 5
Hombre de 52 aos que presentaba esta lesin blanca, irregular, en borde de lengua que le llev a consultar previamente a dos especialistas quienes le realizaron "cultivo" (supongo que para cndida) siendo negativos, y la lesin persiste. Se realiza biopsia. Foto gentileza de Dr. Jos Auil.

Fig. 5.1 Area blanquecina con zonas erosionadas en borde de lengua y en parte hacia la cara ventral de la lengua.

Fig. 5.2. Aumento mayor de la biopsia en zona de la membrana basal observndose islote con invasin al corion, perla de queratina en zona inferior del epitelio, pleomorfismo, hipercromatismo y otras atipas, e infiltrado linfocitario en corion. Comentario: El nico aspecto desconcertante en este paciente era que no fumaba ni tampoco relat consumo de bebidas alcohlicas. La biopsia demostr presencia de atipas en los bordes quirrgicos por lo cual se aconsej re-intervenir con margen de seguridad. Recuerde evaluar correctamente a sus pacientes, lo cual incluye un buen examen del borde de la lengua y ante lesiones blancas, o blancas con erosiones como en este caso una de las primeras acciones a realizar es la toma de biopsia y no perder tiempo. Si bien candidiasis puede ocurrir en borde de lengua, ante un cultivo negativo, o un tratamiento con antimictico si persiste una lesin blanca en borde de lengua debe hacerse la biopsia. El diagnstico diferencial de lesiones blancas del borde de lengua debe incluir adems: liquen plano, nevo blanco esponjoso y leucoplasia pilosa.

Caso 6
Mujer de 71 aos, que presentaba lesin blanquecina en borde izquierdo de lengua, con reas rojizas y erosionada, desde hace dos meses, su dentista desgast la prtesis parcial inferior (metal y acrlico) pero la lesin persisti. Cuando examinamos la paciente nos planteamos varios diagnsticos clnicos: leucoplasia erosiva, liquen plano y

carcinoma.

Fig. 6.1 Area blanquecina con zonas erosionadas en borde de lengua izquierda.

Fig. 6.2 Epitelio con abundantes mitosis y alteracin en la disposicin de estratos.

Fig. 6.3 Epitelio con marcada prdida de la cohesin inmediatamente por encima de clulas que recuerdan estrato basal.

Microfotografas obtenidas de la reseccin de toda la lesin:

Fig. 6.4 Varias microfotografas de la mucosa donde se observa el epitelio con marcada atipas, y en corion abundante infiltrado mononuclear. La zona del crculo negro, de la parte inferior de la foto, se observa a mayor aumento en la siguiente microfotografa, fig. 6.5.

Fig. 6.5. Epitelio con atipas en todos sus estratos, con hipercromatismo, pleomorfismo, aumento de relacin ncleo / citoplasma, mitosis atpicas, por lo que se diagnostic en esta zona carcinoma in situ. Tincin Hematosilina-eosina, aumento 400X.

Comentario: El nico aspecto desconcertante en este paciente era que no fumaba ni tampoco relat consumo de bebidas alcohlicas. La biopsia demostr carcinoma espino celular bien diferenciado, se tom la biopsia de la zona anterior y se deriv a oncologa. Nuevamente tenemos otro caso donde no estn asociados los tpicos factores de fumar y alcohol. Lo ms importante es el "ojo clnico": sospeche de lesiones que no desaparecen despus de dos semanas de eliminado el factor irritante, y realice a la brevedad toma de biopsia. Muchas veces se confunden lesiones de posible alergia (caso 2) o irritacin por prtesis y han resultado carcinomas. En realidad si es por el tamao de la lesin uno no debiera incluir este caso ni otros como ejemplo de cncer oral incipiente, pero no tenemos MAS para mostrar como lesiones pequeas !!!. Ayude a pesquizar lesiones sospechosas, puede ayudar a salvar una vida, el diagnstico oportuno, o temprano es muy importante, de usted depende: examinar bien, y sospechar y su ojo clnico. Hemos observado algunos casos, por si acaso ninguno de los ilustrados en esta pgina de casos de cncer oral incipiente, de displasia epitelial, y otros han observado carcinomas en personas jvenes con escasos antecedentes de los tpicos hbitos asociados a cncer oral, fumar escasamente (uno o dos cigarrillos diarios), y sin ingesta de bebidas alcohlicas, por lo que es posible que existan otros factores asociados a cncer oral, pueden ser el virus papiloma 16, 18, 31, u

Diagnstico
Un examen de la boca por parte de un profesional de la salud capacitado o un dentista le mostrar lesiones visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras reas en la boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativa y puede comenzar a sangrar. Si el cncer avanza sobre la lengua, el individuo puede experimentar dificultades del habla, en la masticacin o al tragar. El nico mtodo para determinar si una lesin es cancerosa, es por medio de una biopsia y la evaluacin microscpica de las clulas removidas de la lesin.

Biopsia de la enca
Una biopsia de la enca es una ciruga en la cual se extrae un pequeo pedazo de tejido gingival (enca) para ser examinado. Forma en que se realiza el examen Se roca un anestsico tpico dentro de la boca en el rea de tejido gingival anormal. En algunos casos, se puede usar una inyeccin de anestesia.

Luego, se extrae un pequeo fragmento del tejido de la enca que parece anormal y en el laboratorio se analiza para ver si hay problemas.

Biopsia lingual
Es una ciruga para extraer un pequeo trozo de la lengua para ser analizado bajo un microscopio. Forma en que se realiza el examen Una biopsia lingual se puede realizar utilizando una aguja. Despus de insensibilizar el rea, el mdico introduce suavemente la aguja dentro de la lengua y extrae un pequeo trozo de tejido. En algunos tipos de biopsias de la lengua, se extrae una rebanada delgada de tejido. Otras se hacen bajo anestesia general (el paciente dormido y sin sentir dolor) para poder extraer y examinar reas ms grandes.

Causas del cancer oral

El cncer oral o bucal compromete con mayor frecuencia los labios o la lengua y tambin puede ocurrir en: El revestimiento de las mejillas El piso de la boca Las encas (gingival) El paladar (bveda del paladar) La mayora de los cnceres orales son tipo denominado carcinomas escamo celulares, los cuales tienden a diseminarse rpidamente. Los casos de cncer oral: Tabaco. El consumo de tabaco, incluidos cigarrillos, cigarros, pipas, tabaco de mascar y rap, es el factor de riesgo ms importante para desarrollar cncer de cabeza y cuello. El hbito de fumar en pipa est particularmente vinculado con el cncer en la parte de los labios que est en contacto con la boquilla de la pipa. Mascar tabaco o tomar rap se asocia con un incremento del 50% en el riesgo de cncer de mejillas, de encas y de la superficie interna de los labios donde el tabaco tiene el mayor contacto.

Alcohol . El consumo frecuente y abundante de alcohol aumenta el riesgo de cncer de cabeza y cuello. El ochenta y cinco por ciento (85%) de los casos de cncer de cabeza y cuello est ligado al consumo de tabaco. El consumo combinado de alcohol y tabaco aumenta ms este riesgo. Estudios recientes sugirieron que las personas que han consumido marihuana pueden tener un riesgo superior al promedio de desarrollar cncer de cabeza y cuello. El humo de segunda mano (en ingls) tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar estos tipos de cncer.

Leucoplasia - condicin caracterizada por una placa blanquecina que se desarrolla dentro de la boca o garganta. Artroplastia - condicin caracterizada por una placa roja y elevada que se desarrolla dentro de la boca. Excesiva exposicin al sol que, como en cualquier parte del cuerpo, puede causar cncer en los labios. Otros factores que pueden incrementar el riesgo de cncer oral son, entre otros: Exposicin prolongada al sol. La exposicin prolongada al sol est vinculada con el cncer en el rea de los labios. Piel blanca. La piel blanca est asociada con un riesgo mayor de cncer de labio Edad. Las personas mayores de 45 aos tienen un riesgo mayor de cncer oral, aunque este tipo de cncer se puede desarrollar en personas de cualquier edad. Higiene bucal. Las personas cuya higiene bucal/cuidado dental son deficientes pueden tener un riesgo mayor de cncer de la cavidad oral. La mala salud dental o la irritacin constante provocada por prtesis dentales mal adaptadas, especialmente en las personas que consumen alcohol y productos derivados del tabaco, pueden aumentar el riesgo de desarrollar cncer oral y orofarngeo. Virus del papiloma humano (HPV). Las investigaciones indican que la infeccin por este virus es un factor de riesgo para el cncer oral y orofarngeo. De hecho, los casos de cncer orofarngeo relacionado con el HPV en las amgdalas y la base de la lengua son ms frecuentes en los ltimos aos. El HPV se transmite con mayor frecuencia de una persona a otra durante la actividad sexual, incluido el sexo oral. Hay diferentes tipos, o cepas, de HPV, y algunas cepas se asocian ms estrechamente con ciertos tipos de cncer.

Dieta y nutricin deficientes. Una dieta con bajo contenido de frutas y verduras, una deficiencia en la vitamina A y el hbito de mascar nueces de betel (una nuez que contiene un estimulante suave popular en Asia) aumentan el riesgo de cncer oral y orofarngeo. Sistema inmunolgico debilitado. Las personas cuyo sistema inmunolgico est debilitado tienen un riesgo ms elevado de desarrollar cncer oral y orofarngeo La irritacin crnica: (a causa, por ejemplo, de dientes speros, dentaduras postizas u obturaciones).

CONSECUENCIAS DEL CANCER ORAL

Las consecuencias del cncer oral varan segn el tipo de tratamiento y el rea tratada. Los efectos secundarios pueden ser temporales o permanentes. A continuacin se enumeran algunos de los efectos secundarios ms comunes del tratamiento del cncer oral:

y y y y y

Hinchazn causada por la ciruga. Dolor en la boca. Dificultad para masticar, tragar o hablar. Cambios en la apariencia temporal o permanente. Prdida de peso debido al dolor en la boca, que puede ocasionar dificultades para comer.

Incapacidad de usar dentadura postiza por cierto perodo de tiempo.

Dependiendo del tipo de tratamiento, otros efectos secundarios pueden incluir los siguientes:

y y

Fatiga. Problemas en los dientes.

y y y y y

Sistema inmunolgico deprimido. Nuseas. Vmito. Llagas en la boca. Prdida del apetito.

Si el tumor es lo suficientemente pequeo, se recomienda la extirpacin quirrgica. La radioterapia y la quimioterapia se emplean cuando el tumor es grande o se ha diseminado a los ganglios linfticos en el cuello, aunque no es descartable que sea necesario tambin acudir a la ciruga cuando se trata de tumores grandes que impiden tragar o dificultan la respiracin. Es la denominada ciruga paliativa, capaz de mejorar los sntomas pero no de curar la enfermedad. Es difcil definir con exactitud las reacciones que va a provocar cada tratamiento en cada paciente, porque estos varan considerablemente segn cada persona y dependen mucho de la etapa en la que se encuentre el tumor y el rea especfica que va a ser tratada. Cuando el ndulo tiene un tamao considerable, el cirujano se ve obligado a extirpar tambin parte del paladar, la lengua e incluso la mandbula y las cuerdas vocales (total o parcialmente), algo que adems de tener consecuencias prcticas en su vida diaria, puede modificar su aspecto fsico. Algunos pacientes suelen necesitar una prtesis

artificial o algn tipo de dispositivo para recuperar el habla; otros, requieren terapias de rehabilitacin para el lenguaje, para aprender otros modos de comunicarse o bien para mejorar el movimiento, la masticacin, la deglucin y el habla. En ocasiones es necesario recurrir a la ciruga plstica para reconstruir la zona. La prdida de peso es una de las consecuencias ms visibles de este tipo de tratamientos ya que la ingesta de alimentos se convierte en una accin extremadamente difcil y dolorosa para el paciente. En este caso, el mdico debe sugerir algn tipo de dieta ligera que le ayude a mantener una alimentacin sana y variada. Lo ms fcil es tomar alimentos blandos, sopas, purs, batidos protenicos y cualquier cosa que resulte fcil de tragar. Un truco consiste en tomar pocas cantidades de comida, con mayor frecuencia, en lugar de tres comidas ms abundantes. Otro curioso efecto secundario tiene que ver con las dentaduras de estos pacientes. Mientras dura el tratamiento muchos de ellos no podrn seguir usndolas, e incluso despus, algunos de ellos se ven obligados a cambiarlas debido precisamente a las transformaciones que han sufrido los tejidos de su cavidad bucal, una alteracin que inutiliza los viejos 'dientes'.

Tratamiento
El tratamiento especfico para el cncer oral ser determinado por su mdico basndose en: Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su opinin o preferencia. El factor principal como en el resto de tumores es el estadiaje del cncer mediante un estudio diagnostico correcto. El estadiaje de un tumor obedecer al tamao del tumor, del tipo de tejido histolgico, del grado de diferenciacin de sus clulas, de la invasin de los tejidos vecinos o de la invasin de ganglios linfticos u rganos a distancia, lo cual constituira lo que llamamos metstasis. Usualmente se recomienda la escisin del tumor, si es de pequeo tamao y si la ciruga tendr un resultado funcional satisfactorio. La terapia con radiacin se usa con frecuencia en conjunto con la ciruga, o como un tratamiento radical definitivo, especialmente si el tumor es inoperable. Debido a la naturaleza vital de las estructuras de la cabeza y cuello, las operaciones de tumores de mayor tamao pueden ser tcnicamente exhaustivas. La ciruga de reconstruccin puede ser requerida para completar los resultados funcionales y cosmticos comprometidos por razn de una terapia invasiva. Por lo general incluyen trasplantes de hueso, y de piel, usualmente del antebrazo, para ayudar a reconstruir las estructuras removidas durante la remocin del cncer. Los ndices de supervivencia del cncer oral dependen del sitio preciso y el estadio del cncer para el momento del diagnstico. Por lo general, la supervivencia se sita cerca de los 5 aos cuando se consideran todos los estadios de diagnstico iniciales. La supervivencia del estadio 1 se acerca al 90%, por lo que se amerita un nfasis en la deteccin temprana para mejorar los pronsticos de vida del paciente. El tratamiento puede incluir: Ciruga

Dependiendo de la localizacin del tumor y su extensin, se usan diversas tcnicas quirrgicas: Reseccin primaria de tumor es la extirpacin de todo el tumor y del rea de tejido que le rodea llamado margen de seguridad. Maxilectoma, es la extirpacin del tumor, incluyendo parte de o todo el maxilar, paladar duro, si estn afectado. Laringotoma es la extirpacin de la laringe. Un tumor grande de la lengua u orofaringe, que puede requerir esta intervencin. Diseccin del cuello si el cncer se ha extendido a los ndulos linfticos en el cuello, tambin puede ser necesaria la extirpacin de dichos ndulos. En ocasiones es necesario el uso de prtesis tras cirugas para conseguir de nuevo la funcionalidad. La especialidad protsica que se encarga de esta labor es la anaplastologa y Radioterapia

Es el tratamiento que utiliza rayos de alta energa que daan las clulas cancerosas y evitan la diseminacin del tumor. Las tcnicas y las tecnologas actuales permiten una gran localizacin de la zona de radiacin y minimizan al mximo los efectos secundarios. La radioterapia puede ser administrada externamente con una mquina o internamente con materiales radiactivos. La radiacin interna se aplica mediante diferentes materiales llamados semillas, agujas, o tubos plsticos finos radioactivos puestos directamente en el tejido. El paciente permanece en el hospital. Los implantes se mantienen durante unos das en tejido que se quiere tratar y se suelen retirarse posteriormente. Se puede utilizar tanto de manera preoperatoria para disminuir la masa tumoral como postquirrgicamente para eliminar posibles clulas tumorales residuales. Tambin se puede utilizar como terapia en pacientes no quirrgicos para disminuir el gran volumen o la extensin del tumor. y Quimioterapia

Son medicamentos que destruyen las clulas cancerosas. La quimioterapia acta impidiendo la replicacin de las clulas tumorales. La quimioterapia puede usarse

en combinacin con la ciruga y la radioterapia. Durante la misma ciruga de reseccin tumoral a veces se realiza ciruga reconstructiva supliendo con mallas o placas, huesos mandibulares, el suelo de la boca.

Preparacin para la ciruga:

Si es necesaria la ciruga para tratar el cncer oral, el Instituto Nacional del Cncer recomienda hacer las siguientes preguntas: A qu tipo de operacin me voy a someter? Qu puedo esperar despus de la ciruga? Cmo se tratar el dolor? Tendr problemas para comer? Me quedarn cicatrices? Existirn efectos a largo plazo o cambios fsicos permanentes debido a la ciruga? Si necesito ciruga plstica, cunto tiempo despus de la ciruga inicial debo hacerla? Necesitar terapia de lenguaje? Cundo podr reiniciar mis actividades normales?

Cules son los efectos secundarios del tratamiento del cncer oral? Los efectos secundarios del tratamiento del cncer oral varan segn el tipo de tratamiento y el rea tratada. Los efectos secundarios pueden ser temporales o permanentes. A continuacin se enumeran algunos de los efectos secundarios ms comunes del tratamiento del cncer oral:  Hinchazn causada por la ciruga.  Dolor en la boca.  Dificultad para masticar, tragar o hablar.

 Cambios en la apariencia temporal o permanente.  Prdida de peso debido al dolor en la boca, que puede ocasionar dificultades para comer.  Incapacidad de usar dentadura postiza por cierto perodo de tiempo. Dependiendo del tipo de tratamiento, otros efectos secundarios pueden incluir los siguientes:       Fatiga. Problemas dentales. Sistema inmunolgico deprimido. Nuseas. Vmitos. Llagas en la boca. Prdida del apetito

Rehabilitacin despus del cncer oral: La rehabilitacin puede variar en cada individuo dependiendo del tipo de tratamiento del cncer oral, de la localizacin y de que tan avanzado est el cncer. La rehabilitacin puede incluir lo siguiente: Asesoramiento diettico

Muchos pacientes que se estn recuperando de la ciruga de cncer oral tienen dificultades para comer; por ello, frecuentemente se recomienda la ingestin de comidas pequeas que consistan de alimentos blandos y hmedos. Ciruga

Algunos pacientes pueden beneficiarse de la ciruga reconstructiva o plstica para restablecer los huesos o tejidos de la boca con el fin de recuperar su apariencia normal. Prtesis

Si la ciruga reconstructiva o plstica no es una opcin, los pacientes pueden usar prtesis dentales o de partes de la cara para restablecer su apariencia normal. Entrenamiento especial podra ser necesario para aprender a usar la prtesis. Terapia del lenguaje

Si un paciente tiene dificultades para hablar despus de un tratamiento de cncer oral, la terapia del habla puede ayudarlo en el proceso de aprender a hablar de nuevo.

MEDIDAS DE PREVENCION ORAL

CANCER

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El cncer oral normalmente empieza sutilmente, a menudo con un rea roja o blanca pequea, o quizs una pequea lcera. La visita anual al dentista es un elemento fundamental de la prevencin. Frecuentemente, ocurre en los labios, lados o parte inferior de la lengua, o el suelo de la boca, aunque puede ocurrir en cualquier parte en la boca. El uso del tabaco, en cualquier forma, aumenta el riesgo de cncer oral. El alcohol, combinado con el tabaco, aumenta aun ms el riesgo. Cuando envejecemos, nuestras oportunidades de experimentar una lesin cancerosa, sobre todo despus de los 40 aos de edad aumenta en forma significativa. Pero se han descubierto tambin en personas menores de 40 aos. Un cambio de la posicin de sus dientes Dificultad al masticar o al tragar. Alteraciones en la movilidad de su mandbula lengua Un cambio en su voz, como ronquera crnica Durezas indoloras en cuello o cabeza. Dolor o entumecimiento en cualquier parte de su boca Una herida que sangra fcilmente y no sana dentro de las dos semanas siguientes.

Las visitas regulares a su dentista pueden prevenir de lesiones tempranas que son absolutamente tratables y con buen pronstico.

Otras medidas preventivas que usted DEBE tomar y Consiste en eliminar los factores de riesgo que puedan producir la enfermedad y establecer hbitos saludables. y En el cncer oral los factores de riesgo principales son el tabaco y el consumo abusivo de alcohol.
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No fume o mastique tabaco. Si usted lo hace, consulte a su profesional dental o mdico para que lo pueda dejar. La eliminacin de factores irritantes prtesis mal ajustadas, obturaciones defectuosas. Consumo de vegetales y frutas disminuye en un 10% el riesgo de cncer oral. Practicar la buena higiene oral. Evite la exposicin al sol. Lleve sombreros y protectores solares. Recuerde proteger sus labios con cremas especficas. Coma saludable, una dieta rica en frutas frescas y verduras. Visite a su dentista o mdico en forma regular. Percibe prevenir la aparicin de recidivas o nuevos canceres primarios, as como reducir la morbilidad teraputica. El dentista debe involucrarse en la prevencin y manejo de las secuelas del tratamiento del mismo: prevencin de caries, exodoncias previas a la radioterapia, diagnostico y tratamiento de infecciones orales, etc.

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RECOMENDACIONES

Factores de riesgo y prevencin

Un factor de riesgo es cualquier factor que aumenta la posibilidad de que una persona desarrolle cncer. Si bien los factores de riesgo pueden influir en el desarrollo del cncer, la mayora no es una causa directa de esta enfermedad. Algunas personas con varios factores de riesgo nunca desarrollan cncer, mientras que otras sin factores de riesgo conocidos s lo hacen. Sin embargo, si usted conoce sus factores de riesgo y consulta a su mdico, podr tomar decisiones ms inteligentes sobre su estilo de vida y los cuidados de la salud. Los factores que aumentan considerablemente el riesgo de cncer oral son dos: Tabaco. El consumo de tabaco, incluidos cigarrillos, cigarros, pipas, tabaco de mascar y rap, es el factor de riesgo ms importante para desarrollar cncer de cabeza y cuello. El hbito de fumar en pipa est particularmente vinculado con el cncer en la parte de los labios que est en contacto con la boquilla de la pipa. Mascar tabaco o tomar rap se asocia con un incremento del 50% en el riesgo de cncer de mejillas, de encas y de la superficie interna de los labios donde el tabaco tiene el mayor contacto. Alcohol. El consumo frecuente y abundante de alcohol aumenta el riesgo de cncer de cabeza y cuello. El ochenta y cinco por ciento (85%) de los casos de cncer de cabeza y cuello est ligado al consumo de tabaco. El consumo combinado de alcohol y tabaco aumenta ms este riesgo. Estudios recientes sugirieron que las personas que han consumido marihuana pueden tener un riesgo superior al promedio de desarrollar cncer de cabeza y cuello. El humo de segunda mano tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar este tipo de cncer. Otros factores que pueden incrementar el riesgo que tiene una persona de desarrollar cncer oral incluyen: Exposicin prolongada al sol. La exposicin prolongada al sol est vinculada con el cncer en el rea de los labios. Virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en ingls). Las investigaciones indican que la infeccin por este virus es un factor de riesgo para el cncer oral . De hecho, los casos de cncer relacionado con el HPV en las amgdalas y la base de la lengua son ms frecuentes en los ltimos aos. El HPV se transmite con mayor frecuencia de una persona a otra durante la actividad sexual, incluido el sexo oral. Hay diferentes tipos, o cepas, de HPV, y algunas cepas se asocian ms estrechamente con ciertos tipos de cncer. Sexo. Los hombres son ms propensos que las mujeres a desarrollar cncer oral . Piel blanca. La piel blanca est asociada con un riesgo mayor de cncer de labio.

Edad. Las personas mayores de 45 aos tienen un riesgo mayor de cncer oral, aunque este tipo de cncer se puede desarrollar en personas de cualquier edad. Higiene bucal. Las personas cuya higiene bucal/cuidado dental son deficientes pueden tener un riesgo mayor de cncer de la cavidad oral. La mala salud dental o la irritacin constante provocada por prtesis dentales mal adaptadas, especialmente en las personas que consumen alcohol y productos derivados del tabaco, pueden aumentar el riesgo de desarrollar cncer oral. Dieta y nutricin deficientes. Una dieta con bajo contenido de frutas y verduras, una deficiencia en la vitamina A y el hbito de mascar nueces de betel (una nuez que contiene un estimulante suave popular en Asia) aumentan el riesgo de cncer oral. Sistema inmunolgico debilitado. Las personas cuyo sistema inmunolgico est debilitado tienen un riesgo ms elevado de desarrollar cncer oral. Prevencin y deteccin temprana El consumo de tabaco y alcohol, y la higiene bucal deficiente (caries) son los factores de riesgo ms significativos que contribuyen al desarrollo de este tipo de cncer. Aunque no es posible controlar algunos de los factores de riesgo de cncer oral, varios factores se pueden evitar realizando cambios en el estilo de vida. Dejar de consumir productos derivados del tabaco (en ingls) es lo ms importante que una persona puede hacer, incluso las que fuman desde hace mucho aos. Para disminuir el riesgo de cncer de labio, reduzca su exposicin a la luz del sol y otras fuentes de luz ultravioleta (UV). Obtener ms informacin sobre cmo proteger la piel del sol. Para reducir el riesgo de infeccin por HPV, limite el nmero de compaeros sexuales, ya que tener muchos compaeros sexuales aumenta el riesgo de infeccin por HPV. El uso de preservativos no lo protege completamente contra el HPV durante las relaciones sexuales. Obtener ms informacin sobre el HPV y el cncer . Los exmenes odontolgicos peridicos realizados por un dentista son tiles para detectar cncer de la cavidad oral en un estadio temprano.