CATALOGACIN DEL RECIN NACIDO. Dr.

Rodrigo Ramrez Fernndez Se han propuesto numerosas clasificaciones para el recin nacido, tomando en cuenta el peso de nacimiento (PN), la edad gestacional (EG) y el grado de crecimiento intrauterino (CIU), lo que ha permitido identificar grupos de neonatos con diferentes riesgos especficos de enfermedad, muerte y eventuales secuelas, como tambin obliga a establecer el tratamiento adecuado en forma oportuna y a determinar los recursos adicionales que se deben considerar. Est claramente demostrado que el riesgo de presentar morbimortalidad neonatal est en estrecha relacin con el peso de nacimiento y la edad gestacional; ambos parmetros estn interrelacionados y las desviaciones que se producen a partir de un rango de normalidad conducirn irremediablemente a problemas de salud. En el pasado los RN eran clasificados como "prematuros" de acuerdo exclusivamente a su PN, as los que pesaban 2.500 g. o menos al nacer, eran considerados como tales, sin tomar en cuenta la edad gestacional. Posteriormente y gracias a las observaciones que hizo Pierre Budin hace ya un siglo, donde repar en que no todos los RN con PN menor o igual a 2.500 g. eran prematuros; l describi magistralmente aquellos " recin nacidos pequeos, muy vigorosos y maduros que aunque su peso era inferior, su estancia en el tero fue ms prolongada". Este hecho llev ms tarde a hablar del RN de bajo peso de nacimiento (BPN) en aquellos con PN menor o igual a 2.500 g. pero an sin considerar su EG. La categora de BPN result importante y sirvi para identificar aproximadamente el 66% de los RN fallecidos en perodo neonatal, pero la identificacin de BPN inclua tanto a prematuros como a recin nacidos de trmino; luego se observ que casi la tercera parte de los RNBPN eran de trmino, por lo que era necesario otro tipo de clasificacin, ya que en este grupo se inclua una poblacin muy heterognea de RN de diversos grados de madurez, que nacen con peso semejante, pero que tienen diferentes tiempos de gestacin. Aqu se agreg otro parmetro que result fundamental en la clasificacin del RN y es la edad gestacional. CLASIFICACIN DEL RN SEGN PESO DE NACIMIENTO: Considera solamente el peso y es totalmente independiente de la edad gestacional. RN macrosmico: aquel que pesa ms de 4.000 g. al nacer; algunos autores recomiendan lmite en los 4.500 g. RN de bajo peso nacimiento (RN BPN):peso al nacer menor de 2.500 g. RN de muy bajo peso nacimiento (RN MBPN): peso al nacer menor de 1.500 g. RN diminuto (o tiny baby segn literatura americana): PN menor de 1.000 g. RN micronato o neonato fetal: RN con PN entre 500 y 750 g.

CLASIFICACIN DEL RN SEGN EDAD GESTACIONAL (EG): Considera solamente la EG y es totalmente independiente del peso al nacer. De acuerdo a la edad gestacional se han clasificado en tres categoras:

Pretrmino: aquel neonato nacido antes de las 38 semanas. (Criterio Academia Americana de Pediatra. AAP) Trmino: todo recin nacido de 38 a 41 semanas. Postrmino: 42 ms semanas de EG.

La organizacin mundial de salud (OMS) con el apoyo de centros europeos, fij la divisin de prematurez en las 37 semanas, basado en que los RN entre 37-38 semanas (alrededor del 16% en nuestro medio), seran de bajo riesgo, especialmente en pases en desarrollo, donde este grupo se comporta como RN maduros y por tanto no necesitan atencin especial. Para llevar a cabo esta clasificacin, se requiere conocer como se determina la EG. EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL (EG). La evaluacin y el diagnstico certero de la edad gestacional resultan fundamentales para brindar una atencin orientada a prevenir los problemas asociadas a ella, especialmente en los prematuros. Existen varios mtodos para precisar la EG: a) Mtodos Obsttricos.

Fecha ltima menstruacin (FUM): se considera la forma ms bsica para evaluar la EG; se determina en das o semanas a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal hasta el nacimiento. Es un dato seguro si se cuenta con la informacin precisa (75-85%); la madre puede confundir las fechas o bien el embarazo se inicia durante una amenorrea de lactancia. Posee una desviacin de + 2 semanas.

Evaluacin clnica materno-fetal: incluye medicin de altura uterina en la madre, aparicin de los primeros latidos cardiofetales, aparicin de los primeros movimientos fetales. Son datos suceptibles de mucha variabilidad y muy subjetivos.

Ultrasonografa fetal: en la actualidad es el mtodo ms preciso por su proyeccin cronolgica. Si se realiza en forma precoz (antes de 12 semanas de gestacin) y es coincidente con la FUM, la evaluacin es ms fidedigna y exacta.

b) Mtodos Peditricos.

Al nacer, el exmen fsico del recin nacido aporta elementos que permiten estimar su EG, tanto por sus caractersticas somticas como neurolgicas. Existen distintos mtodos para evaluar la EG pero todos usan como criterio el crecimiento y la madurez indicados por los signos fsicos y neuromusculares, asignando una calificacin a cada una de ellas.

1)

Usher: describi un mtodo que se basa en la evolucin que presentan algunos elementos anatmicos externos a medida que se llega al trmino del embarazo. El mtodo da seguridad de 1 2 semanas y es fcil de realizar; no se requiere de gran experiencia clnica para su

valorizacin. Evalua parmetros clnicos que son bastante objetivos y no varan con el trabajo de parto o con el parto y no cambian mucho en las primeras 24 horas de vida. Analiza 5 parmetros que son (Tabla 1): pliegues plantares, pabelln auricular, cabello, ndulo mamario y genitales.

2)

Parkin describi un mtodo rpido y de fcil aproximacin a la edad gestacional (Tabla 2) que evalua 4 parmetros: ndulo mamario, pabelln auricular, color de piel y textura de la piel. A cada una de estas caractersticas se le asigna un puntaje de 0 a 3 puntos, con un puntaje total que va de 0 a 12 puntos, es decir de 27 a 42 semanas de EG. Es un mtodo muy til

porque se puede utilizar an en el momento de nacer, en recin nacidos con patologa grave o asfixiados con alteracin del tono muscular, sin embargo es poco fidedigno en RN muy inmaduros, de menos de 33 semanas de EG; tampoco es til para diagnosticar los RN postrminos y es susceptible de ser alterado por la hipoxia y el fro.

Puntaje Parkin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Semanas 27 30 33 34.5 36 37 38.5 39.5 40 41 41.5 42

3)

En 1970 Dubowitz presenta un nuevo mtodo para la valoracin de EG que evala varios signos somticos y neurolgicos. Aporta mayor precisin especialmente en menores de 36 semanas, sin embargo tiene el inconveniente que requiere de mayor tiempo para su aplicacin y necesita de mayor experiencia de parte del examinador; da una aproximacin de 2 semanas. Por su componente neurolgico debe efectuarse despues de las 24 horas de vida para descartar la influencia que el parto tiene sobre ste; los resultados varan de acuerdo al estado de vigilia, hambre, fro, irritabilidad y alteraciones neurolgicas. En el examen neurolgico se avalan los siguientes reflejos:

Postura de reposo: se evala la posicin natural que adopta el RN al estar en decbito supino. A las 28 semanas presenta extensin total y todos los segmentos corporales estn en contacto con la superficie de exmen. La cabeza aparece rotada hacia un lado, sin que ello provoque el reflejo tnico cervical, que recin aparece a las 32 semanas de gestacin. El tono muscular est muy disminudo en el prematuro extremo y va aumentando con el progreso de la EG; madura en sentido caudal-ceflico, aumentando primero en las extremidades inferiores, las cuales aparecen en parte flexionadas. En el RN de 34 semanas en posicin decbito dorsal, se observa postura de rana presentando sus extremidades superiores flexionadas, y descansando a ambos lados de la cabeza; las extremidades inferiores se encuentran en flexo-abduccin y apoyan su cara externa sobre la superficie de apoyo.

Retroceso de los brazos: El retroceso de los brazos se efectua con el RN en posicin supina; se flexionan por completo ambos codos durante 5 segundos, luego se extienden los brazos a los lados por dos segundos y se liberan. En el RN de trmino los codos forman un ngulo de 90 y regresan rpido a la flexin; en el pretrmino, en cambio, tienen un retroceso ms lento y un ngulo menor. La respuesta debe ser bilateral.

 Retroceso de las piernas: esta maniobra se realiza colocando al RN sobre una superficie
plana; se flexionan las caderas, con las piernas del RN en flexin durante 5 segundos; luego se extienden ambas piernas paralelas entre s por traccin en los tobillos, se mantienen sobre la superficie de exmen durante 2 segundos y se sueltan. La respuesta a esta maniobra es el retroceso de las piernas, esto significa que las extremidades vuelven a su posicin original despues de efectuarse el estiramiento pasivo con brusca suspensin del mismo (basta que aparezca slo una vez en exmen). Aparece dbilmente en las extremidades inferiores a las 32 semanas, siendo intenso a las 34 semanas pero an sin aparecer en las extremidades superiores. A las 37 semanas el rebote es lento en extremidades superiores para hacerse intenso y rpido en el RN de 40 semanas.

Angulo poplteo: se mide observando el ngulo mximo que se forma en el hueco poplteo
cuando se aproximan las rodillas y muslos sobre el abdomen y se extiende la pierna haciendo una presin suave con el dedo ndice detrs del tobillo, manteniendo al nio con la pelvis fija en la superficie de exmen. El ngulo es de 18 a las 28 semanas de gestacin y disminuye a 9 a las 33 semanas.

Maniobra taln oreja: se toma al RN de uno de los tobillos, tratando de acercar el taln a la
oreja del mismo lado, mientras la extremidad se mantiene extendida y la pelvis fija al plano de la superficie de exmen, siempre con el nio en la posicin supina.

Signo de la bufanda: se toma al RN por la mueca, sin separar la extremidad de la superficie

torcica, se la lleva en aduccin y flexin hacia el hombro opuesto hasta que se obtenga resistencia, luego se observa el sitio donde llega el codo en relacin a la lnea media del trax. A las 30 semanas no se observa resistencia y el codo se mueve ms all de la lnea media; entre las 36 y 40 semanas llega a la lnea media y despues de las 40 semanas el codo no alcanzar la lnea media del torax. Mide el grado de tonicidad de las extremidades superiores.

Cada de la cabeza: se sostiene al RN en posicin sentada, observando su capacidad para

levantar el mentn, separndolo del trax a medida que se llega a la posicin supina.

4)

En 1979 Ballard y colaboradores abreviaron el mtodo de Dubowitz reduciendolo slo a 6 criterios somticos y 6 criterios neurolgicos; extendiendolo en 1991 para evaluar prematuros de entre 23 y 27 semanas que con mtodos anteriores no se evaluaban.

Resulta clara entonces la necesidad de confeccionar curvas de crecimiento que sean representativa de la poblacin y recientes, ya que existen factores raciales y ambientales que influyen claramente sobre

el peso del RN. Se demostr la clara influencia de la altura en el peso de nacimiento, aceptando que es el factor negativo ambiental que mayor influencia tiene sobre el desarrollo fetal. Estudio nacional (Hasbn y cols.) de poblacin a 2.800 m. sobre el nivel mar, encontr una curva de crecimiento inferior, incluso con diferencia promedio de hasta 400 g. menos a las 40 semanas comparada con curva representativa de Santiago (550 m.) Se realizaron y publicaron varios estudios de investigacin durante las dos ltimas dcadas en nuestro pas, comunicando datos de peso, talla y circunferencia craneana de recin nacidos chilenos; todos estos estudios fueron fundamentalmente coincidentes en las cifras de percentiles de las curvas de crecimiento y significativamente diferentes a las de Lubchenco, que hasta 1990 fueron usadas en forma prevalente en Chile. Desde 1992 el Ministerio de Salud de Chile, recomienda el uso de la Curva de Crecimiento Intrauterino de la Dra. Juez y colaboradores, basada en un estudio prospectivo realizado en la Universidad Catlica, por considerarla representativa de los estudios chilenos y apropiada para su uso en el pas. En ella se realiz una seleccin estricta de los recin nacidos ingresados al estudio, eliminando a todos aquellos que presentaban factores conocidos de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) de acuerdo a recomendaciones internacionales. Se obtuvieron adems factores de correccin segn sexo fetal, talla y paridad materna, factores biolgicos no dependientes que influyen significativamente sobre los parmetros antropomtricos del recin nacido con EG entre 38 y 41 semanas. Esta curva de CIU es significativamente diferente a la de Lubchenco y permite detectar RCIU en un 9% adicional de RN. Este nuevo grupo de RN ahora catalogados como PEG presentan morbimortalidad significativamente mayor que los considerados AEG, motivo por el cual resulta fundamental detectarlos y protegerlos.

Curva de crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestacin. Juez y cols. Rev. Chil. Pediatr. 60(4) 1989. Uso de la correccin: (aplicable slo entre 38 y 41 semanas de gestacin) se ubica el PN en su lugar en la curva segn EG; luego se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre es primigesta, de baja estatura y si el RN es de sexo femenino; se desplaza en cambio hacia abajo en todos los casos de multparas, alta estatura materna y sexo masculino del RN. Tambin se puede relacionar la edad gestacional del RN con la talla, circunferencia craneana e ndice ponderal, en percentiles ajustados matemticamente Conocida las medidas antropomtricas del RN y su EG, se ubica en la Curva de PN segn EG y se clasifica en algunos de los 9 grupos:

Menor de 38 semanas de EG (pretrmino) Entre 38 y 41 semanas (trmino) Mayor de 42 sem. (postrmino)

Si est entre percentil 10 y 90 (AEG: adecuado para edad gestacional), Bajo percentil 10 (PEG: pequeo para edad gestacional) Sobre percentil 90 (GEG: grande para edad gestacional

Configurando as los nueve grupos antes mencionados RN Prt AEG RN Prt PEG RN Prt GEG RN T AEG RN T PEG RN T GEG RN PT AEG RN PT PEG RN PT GEG

Una vez establecida la clasificacin del RN en alguno de estos grupos, se pueden identificar las situaciones asociadas con cada uno de los tipos de neonatos conociendo las diferencias en la frecuencia y severidad de entidades patolgicas. Es as como se puede preveer que un RN pretrmino va a estar ms expuesto a alteraciones producto de inmadurez generalizada de sus rganos; mientras que los postrminos pueden presentar con mayor frecuencia asfixia neonatal, sindrome aspirativo meconial, etc. Un RN catalogado como GEG puede ser hijo de madre diabtica y por ello presentar todos los problemas inherentes a esta condicin (hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia, mayor incidencia de malformaciones congnitas, etc.), o ser portador de una cardiopata congnita, o mayor posibilidad de traumatismos del parto (fractura de clavcula, parlisis de Erb, lesiones SNC, etc.). Un captulo especial lo constituyen los RN catalogados como PEG, los cuales a su vez pueden ser leve, moderado o severo, segn estn bajo el percentil 10, el 5 o el 2 respectivamente, aumentando tambien el riesgo de morbimortalidad (asfixia perinatal, dficit de termoregulacin, hipoglicemia, poliglobulia, acidosis metablica, hipocalcemia, etc.). Hasta hace poco los PEG se dividan en simtricos y asimtricos, segn se comprometiera junto al peso, tambien la talla y la circunferencia craneana y se les asignaba peor pronstico a los primeros; sin embargo hoy se postula que excluyendo a RN con enfermedades congnitas y malformaciones (PEG "verdaderos"), el pronstico del RN es peor para los asimtricos en todas las edades gestacionales (contrario a lo conocido anteriormente) y estos se presentan en embarazos de menor edad gestacional. Sin embargo el peso de nacimiento se debe considerar como el gran factor pronstico, enfatizando su importancia con respecto a otros ndices, que no resultan ya necesarios como tampoco la clsica denominacin de simtrico y asimtrico y su interpretacin pronstica.