Estero ides T picos

Dra. Eliana Sanjun Lasser

Resumen En vista de la alta frecuencia del uso de esteroides tpicos en el campo de la Dermatologa, en este texto no ha podido faltar un captulo dedicado exclusivamente a este tema en el cual se darn a conocer ciertos aspectos claves de su farmacologa, su clasificacin de acuerdo a su potencia, as como sus indicaciones y contraindicaciones. Es as como este captulo tiene como objetivo principal divulgar los conocimientos bsicos sobre el uso prctico de los esteroides tpicos para as obtener teraputicos. los mejores resultados

hidrocortisona, entre ellos, los tres ms importantes fueron el Acetnico de Triamcinolona, el Acetnico de Fluocinolona y el Acetnico de Fluoandrenolona, siendo el primero el esteroide halogenado con el cual seinicia la revolucin en el ao 1954, culminando con el desarrollo de los agentes sumamente potentes disponibles actualmente en el mercado.

Farmacologa
A) Estructura qunlica La estructura bsica de los esteroides es el Ciclopentanoperhidrofenantreno. La hidrocortisona (Cortisol) es un compuesto principal de los derivados modernos de los glucorticoides, y su ncleo (Ciclopentanoperhidrofenantreno) ha sido modificado qumicamente para lograr dos objetivos: a) Aumentar la actividad glucocorticoide y b) Minimizar el efecto mineralocorticoide. Todos los corticoesteroides poseen la misma estructura bsica, tres anillos hexanos y un anillo pentano. Porconvencin, estos anillos han sido
159

Revisin

histrica

La historia de los esteroides tpicos se inicia en la dcada de los aos cincuenta, ya que en 1952 comienzan los estudios con estractos de g lnd u las adrenales por va tpica sin resultados satisfactorios. Una vez sintetizados el Acetato de Cortisona y la Prednisona usadas por va sistmica, aparece la Hidrocortisona, considerado el primer esteroide usado porva tpica con grandes efectos antiinflamatorios. Subsecuentemente se desarrollan los derivados acetnicos de la

Esteroides Tpicos

designados con las letras A, B, C y D y los sitios individuales de la molcula son numerados en forma secuencial. Existen sitios crticos para la bioactividad de los esteroides, una de la ms comunes es lahalogenacin (agregar un tomo de flor o cloro) en la posicin 9- a, lo cual provoca un incremento en la actividad glucocorticoide, de all que los esteroides no fluorinados provocan menos efectos colaterales.

E) Mecanismo de accin Lo primero que ocurre es la penetracin del esteroide al estrato crneo, y al pasar a travs de la membrana celular se fija a receptores citoplasmticos especficos, posteriormente estos complejos se trasladan al ncleo donde se fijan a molculas de alta afinidad provocando la transcripcin del ARNm y subsecuente formacin de protenas (2). Cuando se aplican corticosteroides tpicos en la piel, las modificaciones iniciales consisten en vasoconstriccin, seguida de una reduccin del ndice mittico y de la epidermopoyesis (3. 4). La vasoconstriccin podra deberse a una modificacin de las catecolaminas

y de la histamina sobre los vasos sanguneos perifricos. La reduccin de la inflamacin y del ndice mittico tiene lugar a travs de un mecanismo similar al observado con los esteroides sistmicos, esto es, disminuyendo la permeabilidad capilary como consecuencia aumenta la sensibilidad de los vasos a las catecolaminas reduciendo el edema, adems se reduce la salida de neutrfilos hacia el tejido y la cantidad de fibrina. Por otra parte, los macrfagos se hacen insensibles al MIF (Factor inhibidor de macrfagos) impidiendo la acumulacin de estas clulas en el sitio de la inflamacin reduciendo la magnitud de la misma. Es inhibida tambin la formacin del activador del plasmingeno por los neutrfilos evitando la formacin de plasmina. Es impedida la sntesis de prostaglandinas a travs de la inhibicin de la liberacin del cido araquidnico por los fosfolpidos, accin antiinflamatoria importante (5). Los efectos de los esteroides tpicos a nivel de epidermis, dermis, sobre la inflamacin y sus efectos directos se encuentran en forma esquemtica en Tablas I, II, III y IV.

160

Esteroides T picos Glucocorticoides. Tabla I Mecanismo de accin en epidermis

Efecto antiproliferativo en epidennis Disminucin del grosor del estrato crneo Disminucin del volumen de ncleos epidnnicos Disminucin del NQde mitosis Adelgazamiento de la capa basal
Tabla II Mecanismo de accin

Glucocorticoides.

en dermis

Efecto antiproliferativo en den-nis Reduccin del volumen de la den-nis Tejido colgeno disminuido y con desarreglo de sus fibras Fibroblastos escasos e hipoactivos Disminucin de la sustancia fundamental mucopolisacrida Vasos sanguneos frgiles con extravasacin de glbulos rojos Tejido muscular atrfico T ejido muscular casi ausente.
Tabla III de los glucocorticoides

Efecto

antiinflamatorio

Leucocitos polimoifonucleares Reduccin del N!! de infiltrados inflamatorios Test NBT in vitro anon-nal Reduccin de la actividad bacteriosttica, de la fagocitosis y de la liberacin de hidrolasas cidas. Monocitos Reduccin del nmero en infiltrados y en la circulacin Disminucin de la actividad fungicida Disminucin de la quimiotaxis Basfilos y mastocitos No hay efecto sobre la degranulacin mediada por liberacin de mediadores inflamatorios Vasos sanguneos Vasoconstriccin (mecanismo an no conocido).
Tabla Efectos directos IV

de los glucocorticoilles

Pueden bloquear la liberacin de histamina o su efecto sobre las clulas blanco (ejemplo. msculo liso) Estabilizan las membranas lisosomales; pueden estabilizar las membranas celulares Pueden bloquear al inactivador de la colagenasa (como la a-2 macroglobulina).
161

Esteroides Tpicos C) Biodisponibilidad y absorcin perctanea La efectividad de un GC (glucocorticoide) tpico depende no slo de la potencia intrnseca de la molcula de GC sino tambin de la habilidad de esa molcula de penetrar la epidermis (Tabla Y). El estado de la barrera epidrmica afecta favorable o desfavorablemente la penetracin y biodisponibilidad de la droga. La molculas lipoflicas, no polares. penetran muy bien la capa crnea. La lipofilidad del esteroide puede incrementarse sustituyendo o removiendo el lado hidroflico 17-dihidroxiacetonadelacadena. o el grupo 16-hidroxilo. El grupo hidroxilo puede ser esterificado en posicin 17 21 como por ejemplo: Yalerato-17 de betametasona
Tabla V Factores que afectan la potencia y la bio(li.\'ponibilidad de los GC tpicos

(Betnovate) y Valerato-21 de betametasona, o por adicin de un grupo acetnico en posiciones 17 y 21 hidroxilo: Acetnido de triamcinolona (Kenacort) y acetnido de fluocinolona (Neo-synalar). El esteroide tpico ms potente derivado hasta ahora es el 21-cloro-17-propinato ester halogenado (Dennovate). El engrosamiento del estrato crneo se correlaciona inversamente con la penetracin de la droga aplicada. La oclusin del estrato crneo aumenta la absorcin de la hidrocortisona desde un 2% a un 78% de la dosis aplicada (6). El tratamiento de la piel con solventes grasos y queratolticos como la acetona aumentan la penetracin del GC. La humedad atmosfrica relativa del

Lipofilidad de las molculas Doble cadena adicional en la posicin

1I 2 9, 6 21

Elemento halgeno adicional (CI o F) en posicin Estado de la barrera epidrmica Oclusin Aumento de la hidratacin extensas. de la piel

Uso en dermatitis

Agentes antimicrobianos
Antibacterianos Neomicina Tetraciclina Gentamicina Fusidato de sodio Framicetina Polimixina Bacitracina Clorhexidina Clioquinol

Tabla VI que se combinan

con los corticosteroi{/es

Antimicticos Nistatina Miconazol Clotrimazol

162

Esteroides Tpicos ambiente y la temperatura tambin afectan la absorcin de la droga, ya que al incrementar stas, aumenta la penetracin. el Propionato de Clobetasol en crema o ungento es ms potente que los otros dos del mismo grupo.

Corticosteroides combinacin con

tpicos otros

en agentes

Los corticosteroides

tpicos han sido

combinadoscon antibacterianos y antimicticos (Tabla VI), pero esto ha sido objeto de numerosas discusiones (7). La sensibilidad alrgica a los antimicrobianos puede ser enmascarada por la accin del GC tpico, lo que puede agravar la situacin subyacente, an ms importante es saber si es posible controlar la infeccin en presenciadel corticosteroide.

Gua para el uso de esteroides , . tOplCOS La escogencia de un determinado esteroide para un problema especfico debe hacerse considerando varios factores bsicos: 1) Potencia del producto. 2) Vehculo del producto. 3) Sitio de aplicacin. 4) Frecuencia de aplicacin. 5) Cantidad del producto a aplicar (est en relacin con la extensin). 6) Producto esteroideo en combinacin con otros agentes. En cuanto a la potencia, debe guiarse por la Tabla VII siempre haciendo las consideraciones adecuadas para cada caso. (Tabla IX). El vehculo se escoger de acuerdo al tipo de patologa y rea del cuerpo afectada (Tabla VIII). En cuanto a la frecuencia de aplicacin es en general 2 veces al da. La cantidad de droga a aplicar depende de la extensin de la enfermedad, el vehculo usado y la frecuencia de aplicacin (Tabla X). Por ltimo, en general, los esteroides no deben combinarse con otros medicamentos (alquitrn, antibiticos, antimicticos) ya que pueden alterar la solubilidad del esteroide y/o producir dermatitis de contacto alrgica. Una gua til y prctica para la escogencia y uso de los GC tpicos puede verse en la Tabla XI.
163

ClasifICacin de los esteroides , . tpiCOS La clasificacin de los esteroides tpicos se basa en la potencia: superpotentes, clasificaron Grupo I Grupos 11-111 Grupos IV-V Grupos VI-VII alta, moderada esteroides y de baja se

potencia. En este ltimo quinquenio en 7 grupos, as: dose con la potencia,

correlacionn-

Esteroides superpotentes Alta Moderada Baja

La tabla VII corresponde a la clasificacin por grupos dell al VII con nombres genricos y comerciales de los esteroides ms usados para el ao de 1992 (Tabla de Stoughton RB) (8). Esta tabla se hizo a travs del ensayo vasoconstrictor, el cual ha sido utilizado para ese mismo fin desde hace tres dcadas. Dentro de los grupos no hay diferencia significativa excepto en el primer g rupo donde

Esteroides T picos

Tabla VII Clasificacin

Propionato de Clobetasol Dipropionato de Betametasona Diacetato de Diflorasona Amcinonida Dipropionato de Betametasona Furoato de Mometasoma Diacetato de Diflorasona Halcinonida Fluocinonida Desoximetasona
Desoximetasona triamcinolona

de los Esteroides

Tpicos
Nonlhre Comercial Temovate, Dermovate Diprolene, Diprocel Psorcon Cyclocort Diprosone, Diproformo Elocn Florone, Maxiflor. Halog Lidex
y Topicort

Grupo I

Presentacin CremayungentoO,O5% Crema y ungentoO,O5% UngentoO,O5%

UngentoO,1% CremaO,05% UngentoO,1% UngentoO,05% CremaO,1% Crema,gelyungentoO,05% Crema y ungento 0,25% gel 0,05%

I/

1/1

Acet6nidode Triamicnolona Amcinonida Dipropionatode Betametasona Diacetato de Diflorasona Fluocinonida Halcinonida Valeratode Betametasona

UngentoO.1% Crema y loci6n 0,1 % CremaO.05% CremaO.05% CremaO.05% UngentoO.1% UngentoO,1%

AristocortA. Kenacort Cyclocort Diprosone Florone. Maxiflor LidexE Halog Valisone. Betaderm, Betnovate Betnesalic. Celestoderm Cordran Eloc6n Kenalog. Kenacort, Ledercorde Fluoquinol Neosynalar simple Westcort Diprosone, Diprocel Diprosalic Kenalog Locoid Synalar, Fluonid Westcort Aclovate Aristocort, Ledercort Locorten Synalar Betaderm, Betnovate, Detarm6n Celestoderm, Valisone Eril6n, Tridesil6n Pantocort, Nutracort Dermatop y

Flurandrenolida Furoato de Mometasona Acet6nido de triamcinolona Acet6nidode Fluocinolona

JV

UngentoO.05% Crema 0,1 % Crema 0,1 % UngentoO.025% UngentoO,2% CremaO.05% Loci6nO,05% Loci6nO,1% CremaO,1% Crema 0,025% CremaO.2%

Valerato de Hidrocortisona Flurandrenolida Dipropionatode Betametasona

Acetonidode Triaminolona Butixrato de Hidrocortisona Acetonido de Fluocinolona Valerato de Hidrocortisona Dipropionato de Aclolmetasona Acet6nido de Triamcinolona Pivalato de Flumetasona AcetonidodeFluocinolona Valerato de Betametasona Desonida Hidrocortisona Prednisolona Metilprednisolona Flumetalona Dexametasona VII VI

Crema y ungento 0,05% CremaO,1% CremaO,03% Cremaysoluci6nO,01% Loci6nO,05% CremaO,05% CremaO.1%

164

1) Vehculo ungento + Piel gruesa, fisurada

y dermatosis

liquenificadas

Oclusivos penetran ms Libres de sensibilizantes -Cosmticamente no deseables o con pelo. Pueden causar prurito No usar en reas hmedas ll)

Vehculo crema + Dermatosis agudas y subagudas Pueden usarse en reas hmedas -Cosmticamente aceptables Resequedad Pueden ser alergnicos Usado inapropiadamente

y con pelo

1I1)Lociones y geles + Mejores para el rea del cuero cabelludo -Irritantes {prurito o ardor) Tabla IX Potencia Alta potencia del esferoide y dennatosis hipertrficas.

Piel gruesa, liquenificada Evitar en nios.

Moderada

potencia

Uso mejor en piel glabra. Evitar en nios. Piel delgada, nios. reas hmedas y de flexin. Indicado en

Baja potencia

Tabla X Cantidad de GC tpicos a aplicar

Manos, cabeza, cara o rea anogenital Brazos, trax anterior o posterior Una pierna Cuerpo entero

2gm 3gm

90 gm 120 gm
180 gm
gm

4gm

30-60

2 1/2 -5 lb

165

Esteroides Tpicos

Guas para usar los GC

1) Antes de elegir una preparacin con.\,iderar a) Extensin, localizacin y tipo de dermatosis. 1) Uso de GC de baja potencia o cursos cortos de potencia intermedia sobre dermatosis extensas. 2) Baja potencia sobre cara, ingles, axilas, reas perianales. 3) No usar oclusin sobre dermatosis extensas. b) Edad del paciente 1) Usar en nios solamente GC de baja potencia 2) Usar cursos cortos de GC de potencia intermedia (14 das) y luego de baja potencia en jvenes y adultos. c) Estado de la barrera epidrmica. 1) Evitar GC de alta potencia en piel delgada o muy lesionada. 2) GC de alta potencia se requieren inicialmente en palmas y plantas y en dermatosis liquenificadas e hipertrficas.
II) Evaluar la cronicidad o agu~lez de la e~fermedQ(1 y el potencial de

desarrollo del snllrome adicin/rebote a) Uso de GC de alta o moderada potencia para cortos perodos de tiempo (1421 das). b) Sustituir a los GC por lubricantes en cuanto se vea mejora clnica. c) Seguimiento regular de pacientes con dermatosis crnicas.

III)

Verificar

contrainllicaciones

de GC tpicos

a) Infeccin o infestacin subyacente. b) Atrofia o sndrome de adicin/rebote. c) No usar en o cerca de reas ulceradas.

lV)

Calcular

la cantidUll

a aplicar

'1 Demostrar al paciente el mo([o de aplicacin a) Evitar la aplicacin en direccin del crecimiento del pelo. b) Estimular uso de hidratantes antes de la aplicacin. c) Estimular uso frecuente de lubricantes en xerosis y dermatosis descamativas. Vl) Seguinliento y supenlisin de la terapia a) Control en 2 semanas para evaluacin clnica y disminucin del esteroide. b) Control de pacientes con dermatosis crnicas. c) Procurar, siempre que sea posible, el uso de GC de baja potencia y emolientes.
166

Esteroides T picos

Dermatosis

sensibles:

Dermatitis

atpica reas intertiginosas

Psoriasis, en especial Dermatitis seborrica Quemadura solar

Intertrigo Prurito anal y vulvar Pitiriasis rosada (prurito) MO{leradamente sensibles: Eczema numular

Dermatitis por irritante primario Prurito por Jnsectos Escabiosis Lupus discoideo crnico Psoriasis (no en placas) Dermatosis resistentes: Psoriasis en placa

Liquen simple crnico Eczema dishidrtico Liquen plano (uso de esteroide Granuloma Otras in(fjcaciones: anular intralesional)

Alopecia areata Vitiligo localizado Para-psoriasis Urticaria pigmentosa Liquen esclero-atrfico

Indicaciones

contrailldicaciones Las indicaciones son muchas, es decir en todos los procesos eczematosos agudos y crnicos. Existen ciertas enfermedades donde tienen realmente indicacin los esteroides: Dermatitis seborrica, dermatitis atpica, liquen simple crnico, prurito anal y vulvar y psoriasis. Sin embargo, existe una clasificacin un poco menos estricta la cual se muestra en la Tabla XII.

2) Uso de GC de alta o mediana potencia en cara, regin inguinal y axilas. 3) Uso de GC dentro o alrededor de una lcera. 4) Uso de GC en quemaduras. 5) Uso de GC como cicatrizante 6) Uso de GC sin tener diagnstico certero de la patologa

Efectos A)

colaterales Sistmicos Supresin del -suprarenal eje hipotlamo -hi-

Contraindicaciones 1) Uso de GC de mediana potencia en nios. o alta

ptisis

167

Esteroides TIJicos

Sndrome de Cushing iatrognico Retardo en el crecimiento Hiperglucemia y glucosuria Infecciones E) Locales Atrofia epidrmica, Hipopigmentacin, Estras, Telangiectasias, Dermatitis alrgica por contacto, Hipertricosis (cara), Retardo en la cicatrizacin, Foliculitis, Roscea esteroidea, Miliaria, Acn esteroideo, Glaucoma o cataratas, Exacerbacin de infecciones, Prpura.

de Dermatop es el representante de este grupo. Por su rpida biotransformain en el hgado tiene pocos efectos sistmicos, pero si se usa en grandes cantidades y en zonas muy extensas pudiera ocasionar efectos locales ya que se transforma rpidamente en piel inmediatamente despus de penetrar en la misma. Tiene la misma estructura de la prednisolona, con diferencias en las posiciones 17 y 21, siendo su metabolito final la prednisolona (moderada potencia).

C21 Carboxilatos Nuevos Tpicos Budesonide Esteroide de la clase III. comparable a un corticosteroide fluorado potente, que por su rpida transformacin en el hgado no tiene efectos sistmicos. Carbotioatos Furoato de mometasona Fluticasona es el representante de este grupo. No provoca efectos colaterales ni sistmicos. Se clasifica comodeclase III. Distribuido porlaboratorios Glaxo, U K (9). Corticosteroides Fluocortin butilester y propionato de alclometasona integran este grupo. El primero tiene igual potencia que la hidrocortisona. Su rpida metabolizacin tanto en sangre como en hgado y en la piel previene los efectos locales y sistmicos.

Comparable a un esteroide tpico potente como el Valerato de betametasona al O,1 %, pero sin tener efectos sistmicos debido a su pobre reabsorcin en la circulacin y su rpida biotransformacin en el hgado. Los efectos locales son raros y el potencial atrofognico es comparable al producido por la hidrocortisona al1 %. Su presentacin es en ungento, crema y locin al 0,1 %. Nombre comercial: Elocn.

17- Carbonatos El prednicarb ato, elaborado en Alemania bajo el nombre comercial

168

Esteroides Tpicos

Bibliograjla 1) Lee, S. S. Topicalsteroids. J Invest Dermatol1981;

20: 632-635.

2) Mar1<s, Williams, K. The action of topical corticosteroids on the epidermal cel/ R., cycle. In: Wilson LC, Mar1<s R editors. Mechanisms of topicals corticosteroids activity. London: Churchill Livengston 1976; 39-40. 3) Altura, B. M., Altura, B. T. Effects of local anaesthetics, antishistamines and glucocorticosteroids om peripheral blood flow and vascular smooth muscle. Anesthesiology 1974; 41: 197-199. 4) MacGregor, R. R. Granulocyte adherence changes induced by hemodialysis, endotoxin, epinephrine and glucocorticoids. Ann Intern M ed 1977; 86: 35-36. 5) Floman, Y., Zin, U. Inhibition of prostaglandin. Prostaglandins 1976; 12: 403-405. 6) Place, V. A., Velzquez, J. G., Burdick, K. H. Precise evaluationoftopical/yapplied corticosteroidpotency. Arch Dermatol1970; 101: 531-535. 7) Leyden, J. J., Kligman, A. M. The case for steroid antibiotic combinations. Br J Dermatol1977; 96: 179-181. 8) Stoughton, R. B. The vasoconstrictor assay in bioequivalence testing: Practical concerns and recent developments. Int J Dermatol1992; 31: 26-28. 9) Degreef, H. et al. The newcorticosteroids: are theyeffectiveand safe? In: Maddin S and McLean D editors. Dermatologics clinics: Dermatologictherapy .Philadelphia: Saunders, 1993; 155-160.

169