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pidmiologie

Dfinitions Schmas dtudes Indicateurs en pidmiologie Interprtation des rsultats

Dfinitions

Dfinition pidmiologie
tude de la distribution et des dterminants des problmes de sant (maladies et autres tats concernant la sant) dans les populations humaines Et application de cette tude la prvention des problmes de sant

lments de la dfinition
tude : discipline scientifique Populations : groupes et non individus, discipline statistique par nature Dfinition dune population
Gographique : secteur du mdecin du travail Activit : service hospitalier, tablissement industriel, branche (mtallurgie)

juillet 2006

JDV pidmiologie

juillet 2006

JDV pidmiologie

Les 3 types dpidmiologie


pidmiologie descriptive
Dcrire ltat de sant des individus dans une communaut Nombre de cas, calcul de proportions, de taux

Les schmas dtudes

pidmiologie analytique
Comparer les taux avec des outils statistiques (tests)
Recherche dune association

Calculer des risques


Notion de force de lassociation

pidmiologie dvaluation
valuer lefficacit des mesures de prvention (vaccins, campagne dinformations, )
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Les schmas dtudes


Enqutes de cohorte Enqutes cas tmoins Enqutes transversales Enqutes exprimentales

Enqutes de cohorte
Portent sur une population dindividus dont certains sont exposs au facteur tudi et dautres non, tous suivis au cours du temps pour voir sils dveloppent la maladie Objectif
Calcul de lincidence et de la prvalence de la maladie dans la cohorte

Enqutes
prospectives++
Slection des groupes exposs et non exposs au dbut denqute et suivi au cours du temps

Notion de robustesse des tudes


Exprimentale > cohorte > cas-tmoins > tranversales > srie de cas
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rtrospectives (plutt les cohortes historiques)


Lexposition au facteur et la survenue de la maladie sont antrieurs au dbut de lenqute
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Enqutes cas tmoins


Enqutes rtrospectives
Commencent aprs le diagnostic de la maladie Comparent des malades (cas) et des non malades (tmoins) pour des expositions ayant eu lieu avant lapparition de la maladie valuation des expositions postriori

Enqutes transversales
Portent sur une population dfinie dans laquelle on recueille les informations une seule fois pour chaque individu Lexposition et la maladie sont mesures en mme temps
Concerne les expositions passes (reconstitution du calendrier professionnel)

On ne peut pas calculer la frquence de la maladie

tudie la prvalence dun maladie et non lincidence Possibilit denqute rpte (avec population unique ou renouvele)
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tudes exprimentales
Choix de laffectation des sujets au groupe expos ou non expos Suivi des sujets au cours du temps pour comparer le taux dapparition de la maladie entre les 2 groupes Contraintes
Faisabilit thique

Les indicateurs en pidmiologie


Dfinitions Indicateurs de ltat de sant Indicateurs de niveau de risque Indicateurs dexposition

Permet de rechercher une relation causale entre lexposition et la maladie


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Dfinitions
Ratio ou rapport
X et Y nombre dvnements K = 1 ou 100 X X Y * K

Dfinitions
Taux de maladie
Nombre de cas de maladie sur le nombre total de sujets

Proportion Taux
a

* 100 (%)

Cote
Rapport entre la probabilit de survenue dun vnement et la probabilit de lvnement oppos

X+Y

b * temps Probabilit de survenue dun vnement dans une certaine population durant une certaine priode Unit de temps/ lieu /personnes
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Risque de maladie
Probabilit pour un individu de dvelopper la maladie
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Indicateurs de ltat de sant


Prvalence dune maladie
Proportion de malades prsents dans une population un instant donn

Indicateurs de ltat de sant


Dans une enqute de cohorte
Taux de densit dincidence
Nombre de nouveaux cas dans la cohorte pendant un temps donn Nombre de personnes annes risque vcues par la cohorte pdt cette mme priode

Taux dincidence
Rapport du nombre de nouveaux cas dune maladie par unit de temps divis par la taille de la population

Taux dincidence cumule


Idem pendant une priode donne Mesure la probabilit moyenne quont les individus de dvelopper une maladie au cours dune certaine priode de temps
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Permet de faire contribuer chaque personne au dnominateur (et donc au calcul de la probabilit de survenue de la maladie)
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Indicateurs de ltat de sant Mortalit


Mortalit = incidence de la mort
Taux de mortalit brut Nombre de dcs pendant une priode donne Nombre de personnes dans la population Taux de mortalit spcifique
Pour une cause donne Pour une classe dage Pour un sexe
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Indicateurs de niveau de risque


Mesures dassociation Taux standardiss

Mesures dassociation Premire tape du calcul du risque


Enqute de cohorte
Calcul de taux de maladie chez les exposs et les non exposs

Mesures dassociation 2me tape du calcul du risque


Comparer les taux ou cotes
Mesurer la diffrence entre les deux groupes quant la frquence de la maladie (cohorte) ou du facteur de risque (cas-tmoins)

Enqute cas tmoins


Calcul des cotes dexposition chez les malades et les non malades

Calcul du risque relatif = cohorte Calcul du rapport de cotes ou odds ratio = enqutes cas-tmoins
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Tableau de contingence Enqute de cohorte


Malade Expos Non expos a c Non malade b d L1 L0 Total
RR = (a/L1) / (c/L0)
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Mesures dassociation Risque relatif


Rapport du taux de maladie dans le groupe expos sur le taux de maladie dans groupe non expos RR = (a/L1) / (c/L0) Mesure relative de taux, ne sexprime pas dans une unit particulire
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Tableau de contingence enqute cas tmoins


Malade Expos Non expos a c C1
OR = ad/bc
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Interprtation des mesures dassociation (RR et OR)


RR = 1 : pas dassociation RR > 1
Association positive Il y a RR fois plus de malades lors dune exposition que sans Total

Non malade b d C0

RR < 1
Association ngative Facteur protecteur
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Indicateurs de niveau de risque : taux standardiss


Pour la comparaison de taux (mortalit, morbidit) en neutralisant un facteur de confusion Ex : comparaison de mortalit par cancer du poumon dans 2 populations dhommes
Age = facteur de confusion Do comparaison des taux par tranches dage

Indicateurs de niveau de risques : taux standardiss


Principe
Correction du dsquilibre entre les populations comparer en utilisant les taux spcifiques dune population de rfrence

Exemple de population de rfrence


une des populations comparer population extrieure

Comparaison des taux bruts impossible si la distribution des populations est diffrente dans les diffrentes classes dage
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Calcul pour chaque strate i du nombre dvnements attendus ai

ai = effectif de la strate i * taux spcifique de la strate i dans la population de rfrence


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Indicateurs de niveau de risques : taux standardiss


Standardized Mortality Ratio (SMR)
Nombre de dcs observs des oi = Nombre de dcs attendus des ai

Indicateurs de niveau de risques : taux standardiss


Interprtation similaire au RR mais pour la comparaison de chaque population la population de rfrence

Standardized Incidence Ratio (SIR)


Nombre dvnements observs Nombre dvnements attendus
juillet 2006 JDV pidmiologie 27 juillet 2006 JDV pidmiologie 28

Les indicateurs dexposition


Dure (annes) Intensit, niveau (pics dexpositions? Importances des expositions? Notion de mtrologie?) Frquence Priode (il y a 10 ans? 20 ans? Latence pour les cancers) Notion dindice dexposition cumule
fonction du niveau dexposition et de la frquence Ex fibres cc/anne

Interprtation des rsultats


Notion de signification statistique : risques et Intervalle de confiance Jugement de signification statistique / de causalit Biais

Aide des matrices emploi exposition


valutil pour les fibres minrales artificielles et lamiante
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Les risques et
H0 hypothse nulle
il ny a pas de diffrence significative entre les 2 variables, 2 moyennes, 2 proportions

Les risques et
Conclusion du test Rejet H0 H0 vraie Ralit H1 vraie 1-
1 : puissance = capacit du test mettre en vidence une diffrence qui existe vraiment juillet 2006 = probabilit de rejeter H0 si H1 est vraie

H1 hypothse alternative
il y a une diffrence

Non rejet H0 1-

: probabilit de rejeter H0 alors quelle est vraie : risque matris : probabilit de ne pas rejeter H0 alors que
H1 est vraie et H0 est fausse
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Risque alpha
p Traduit le risque que lon prend de rejeter lhypothse de dpart (Ho = hypothse nulle) tort Hypothse nulle Ho : il ny a pas de diffrence significative entre les 2 variables, proportions Seuils habituels de 0,05 ou de 0,01

Risque alpha
p < 0,05 Statistiquement significatif Hypothse nulle rejete Valeur observe non compatible avec la valeur sous Ho Les fluctuations dchantillonnage sont une explication peu probable des discordances entre Ho et les donnes p > 0,05 Statistiquement non significatif Ho nest pas rejete La valeur observe est compatible avec la valeur sous Ho Les fluctuations dchantillonnage sont une explication possible des discordances entre Ho et les donnes ou on manque de puissance pour mettre en vidence une diffrence
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Intervalle de confiance
tude :
partir dun chantillon reprsentatif de la population permet destimer une valeur du paramtre P de la population : valeur observe p0 = estimation ponctuelle

Intervalle de confiance dun RR ou dun OR


En gnral 95% ou 99% (IC95% = ) IC95% = 1,3-1,7 il y a 95% de chance que la valeur soit dans lintervalle 1,3-1,7 Interprtation
Si IC comprend 1; alors le rsultat nest pas significatif Si IC ne comprend pas 1, alors le rsultat est significatif

Ex : RR = 1,5 (IC95% = 1,3-1,7)


Au risque = 0,05 ; le rsultat est significatif il y a 1,5 plus de risque statistique de dvelopper la maladie en ayant t expos ne prjuge pas dun lien de causalit

Or fluctuations dchantillonnage : on prfre raliser une estimation par intervalle = intervalle de confiance IC
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Ex : RR = 1,05 (IC95% = 0,98-1,12)


IC95% comprend 1, le rsultat du test nest pas significatif au risque = 0,05 ; on ne peut pas conclure (insuffisance de puissance ?ou pas de diffrence entre expos et non expos?)
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Jugement
Jugement de signification statistique
Jugement sur le lien qui existe entre lhypothse nulle (Ho) et les donnes observes Ex : lien entre exposition aux amines aromatiques et le risque de dvelopper un cancer de vessie Donne une indication de la vraisemblance dobserver les donnes, compte tenu de lhypothse sur la vraie valeur du paramtre estim

Jugement de causalit Critres internes ltude


Squence dans le temps
Lexposition un agent causal doit prcder leffet

Force de lassociation
Plus la force de lassociation est grande, moins lassociation est susceptible dtre explique par des phnomnes de confusion

Spcificit de la cause et de leffet


La relation est spcifique si la cause tudie est prsente chez tous les malades (ou presque) et seulement chez eux, et ce pour cette seule maladie

Jugement de causalit
Intervient aprs un rsultat significatif Savoir si lassociation mise en vidence entre une exposition et une maladie correspond une relation de cause effet Critres de Bradford Hill
http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/public-consult/col/radon/app2ann2_f.html#9
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Relation de type dose effet entre lexposition et la frquence de la maladie Cohrence interne ltude
Renforce par la prise en compte la plus complte possible des 38 facteurs de confusion et par la minimisation des biais de classement et de slection

Jugement de causalit Critres externes ltude


= Cohrence avec les connaissances acquises releves dans la bibliographie Constance de lassociation et reproductibilit dans diverses situations Plausibilit biologique Existence dun mcanisme daction de lexposition sur la maladie (idalement envisag indpendamment des rsultats de ltude) Cohrence avec les connaissances gnrales et avec les hypothses qui ont conduit la ralisation de ltude Paralllisme de la distribution (dans lespace et dans le temps) du facteur causal et de leffet 39

Biais en pidmiologie

Lerreur en pidmiologie
Toute mesure est sujette lerreur Deux types derreur
Lerreur alatoire (manque de prcision) Lerreur systmatique (biais)

Validit, biais et manque de prcision

Planification des tudes


Prcision : absence derreur alatoire Validit : absence de biais

Validit

Biais

Exemple de la cible
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Manque de prcision
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Validit
Deux aspects de la validit
Validit externe Validit interne

Manque de prcision
Dfinition
Divergence, due uniquement au hasard, de la valeur observe sur un chantillon par rapport la valeur thorique dans la population

Validit externe
Capacit de gnraliser les rsultats une population autre que celle rellement tudie dans lenqute
Notion dchantillon reprsentatif Importance du tirage au sort Importance de la taille de lchantillon

Aspects scientifiques
Importance des connaissances biologiques

Conduit un manque de prcision dan la mesure dune association Dtermine par la taille de lchantillon, variabilit du phnomne tudi Estime par lintervalle de confiance
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Notion de biais
Dfinition dun biais
Distorsion dans lestimation de la mesure dune association , entre lexposition un facteur de risque et la survenue de la maladie, lie une erreur systmatique

Biais de slection
Dfinition
Distorsion dans lestimation de la mesure, lie des dfauts dans la slection des sujets Induit par une slection prfrentielle des sujets comparer qui nest pas indpendante de leur statut
Malade/ tmoin dans une enqute cas tmoins Expos/ non expos dans une tude de cohorte

tapes de survenue
Slection des sujets :biais de slection Collecte de linformation : biais dinformation Analyse des donnes : biais de confusion
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Synonyme : biais de recrutement


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Sources des biais de slection


tude de cohorte
Non participation lie ltat de sant et lexposition : biais de non rponse
Effet du travailleur sain

Healthy worker effect


Biais de slection invitable dans les tudes pidmiologiques professionnelles
Travailleurs doivent tre en assez bonne sant pour pouvoir raliser des tches professionnelles, sinon ils sont dclars inaptes

Perdus de vue lie lexposition et la survenue de la maladie (ex : dmences)

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Sources des biais de slection


tude cas tmoins
Biais de survie slective
Modification de la survie des cas ou de tmoins par lexposition

Biais dinformation
Dfinition
Distorsion dans lestimation dune mesure, lie des dfauts de classification des sujets Peut affecter la classification selon lexposition ou la maladie

Biais de dtection ou de surveillance ou de diagnostic


Effet de lexposition sur la dtection de la maladie (surveillance mdicale accrue du fait de lexposition)

Biais dadmission (biais de Berkson) : probabilits diffrentes dtre hospitalis chez les exposs et les non exposs
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Synonymes
Misclassification Biais de mesure
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Sources des biais dinformation


Outils de mesure imparfait (questionnaire, test diagnostique) Cadre dobservation dfectueux (investigateur influenc, sujet influenc) Sur ou sous estimation de lassociation
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Sources des biais dinformation


Biais dus aux sujets
Biais de mmorisation
Cas et tmoins se souviennent avec une acuit diffrente de leurs expositions

Biais de prvarication (mensonge, omission volontaire)

Biais lis lenquteur


Interroger diffremment certains sujets

Biais lis la qualit des donnes (dossiers)

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Biais de confusion
Intervention dune troisime variable Distorsion de la mesure lie lintervention de cette variable
Associe lexposition Facteur de risque de la maladie indpendamment de lexposition

Facteur de confusion
Tiers facteur associ la fois
Au facteur dexposition sans en tre une consquence Et la maladie, indpendamment de lexposition Exposition Maladie Facteur de confusion

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Biais de publication
Tendance
Des chercheurs ne faire tat que de leurs rsultats significatifs Des reviewers ne trouver dinteret quaux tudes positives Des diteurs publier les tudes positives

Points de contrle des biais


Conception de ltude : les variables importantes sont prises en compte
Mesures quilibres dans tous les groupes

Procdures de slection
Description de la population source Mme procdure pour tous les groupes Taille de lchantillon
Justifie Adapte lhypothse Importance de la puissance de ltude
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tudes ngatives : non publies


Littrature scientifique : image incomplte sinon dforme de la ralit
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Points de contrle des biais


Conduite de ltude
Sujets retirs de ltude
Peu nombreux Peu diffrents de ceux qui restent Mmes caractristiques dans tous les groupes

Dans les tudes comportant un suivi +++

Analyse de ltude
Prise en compte des variables importantes Dtail des donnes brutes : vrification des rsultats principaux Comparaison multiples
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