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Item 224 : APPENDICITE AIGUE DE LENFANT (et de ladulte*)

Objectifs pdagogiques : - Diagnostiquer une appendicite aigue chez lenfant et chez ladulte - Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge

Auteur : Docteur Aurlie LE MANDAT (lemandat.a@chu-toulouse.fr) Rfrent : Docteur Philippe GALINIER (galinier.ph@chu-toulouse.fr)

Version 2008

Points importants : - Symptomatologie trompeuse chez lenfant - Formes cliniques varies - Potentiellement grave (pritonite gnralise) : URGENCE CHIRURGICALE - Cause chirurgicale la plus frquente de douleur abdominale - Premire cause docclusion fbrile chez lenfant - Diagnostic interrogatoire et examen clinique (rpt) - Examens complmentaires dans le cadre de diagnostic diffrentiels - Complications post-opratoires

*Ce chapitre ne traite que ce qui concerne lenfant

PLAN

1- RAPPELS ANATOMIQUES 2- EPIDEMIOLOGIE 3- PHYSIOPATHOLOGIE 4- EXAMEN CLINIQUE 4-1 Signes fonctionnels 4-2 Signes cliniques 4-3 Formes cliniques 4-3-1 En fonction de la position appendiculaire 4-3-2 En fonction du stade de gravit 4-3-3 En fonction de lge 5- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 6- EXAMENS COMPLEMENTAIRES 6-1 Biologie sanguine 6-2 Imagerie 7- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 7-1 Intervention chirurgicale 7-2 Surveillance post-opratoire 7-3 Complications post-opratoires 7-3-1 Complications prcoces 7-3-2 Complications tardives

3 3 3 4 4 4 5

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1- RAPPELS ANATOMIQUES Lappendice est un organe lymphode borgne de forme vermiculaire, de longueur variable (en moyenne de 1 cm la naissance jusqu 12 cm lge adulte). La base de lappendice est situe la face interne du caecum en dessous de la dernire anse ilale (position descendante latro-caecale) au point de convergence des 3 bandelettes musculaires coliques. Lappendice est vascularis par lartre appendiculaire, branche terminale de lartre ilocaeco-colo-appendiculaire. Les variations positionnelles de lappendice dpendent de la position du caecum et/ou de la position de lappendice par rapport au caecum : variations de positions du caecum (selon le degr de rotation de lanse intestinale primitive) : o caecum pelvien, o caecum sous hpatique, o caecum en fosse iliaque gauche (en cas de msentre commun complet 90) variations de position de lappendice par rapport au caecum : Frquence 25% 5% Rapports de lappendice Adhrences pritonales postrieures Paroi postrieure de la vessie, appareil utroannexiel, rectum Dernire anse grle, face postrieure du msentre Paroi caecale

Position de lappendice
RETRO - CAECALE PELVIENNE

MESO- COELIAQUE SOUS- SEREUSE

1% rare

2- EPIDEMIOLOGIE - peut survenir tout ge. - exceptionnelle avant lge de 1 an, rare avant 3 ans. - concerne surtout les enfants de plus de 6 ans (90% des cas).

3- PHYSIOPATHOLOGIE - Infection bactrienne aigu se dveloppant dans la lumire appendiculaire au contact de la muqueuse, puis stendant aux diffrentes tuniques de la paroi. - Facteurs favorisant lobstruction de la lumire appendiculaire : stercolithe, hyperplasie lymphode, infection parasitaire

- Evolution naturelle de lappendicite aigu : plusieurs stades de gravit croissante :

Appendicite catarrhale Appendicite aigue suppure Appendice phlegmoneux, abcd Appendicite gangrneuse

APPENDICITE AIGUE NON COMPLIQUEE aigue Infiltration muqueuse

aigue Ncrose de la paroi appendiculaire

APPENDICITE AIGUE COMPLIQUEE Collection pri-appendiculaire dans une coque inflammatoire Plastron appendiculaire Au contact des structures avoisinnantes (anses grles, piploon, vessie, rectum, paroi abdominale) Pritonite appendiculaire Rupture de labcs appendiculaire en pritoine libre gnralise : panchement Diffusion de la collection purulent dans les 4 cadrans de la cavit abdominale

4- EXAMEN CLINIQUE Le diagnostic de certitude de lappendicite aigue est lun des plus difficiles en chirurgie viscrale et notamment chez le petit enfant. Les formes cliniques dpendent : - du stade de lvolution de lappendice aigue (caractre compliqu ou non) - de la localisation de lappendice et de lge de lenfant. Le diagnostic doit tre systmatiquement voqu devant un tableau docclusion fbrile Ce diagnostic passe par lexamen clinique rpt, au mieux par le mme praticien. Chez lenfant, en cas de doute, cest souvent la modification de la palpation abdominale qui oriente vers la dcision opratoire.

4-1 Signes fonctionnels Il sagit dune symptomatologie non spcifique : - Douleur abdominale aigue (moins de 72 heures) spontane, parfois de dbut pigastrique puis se localisant en fosse iliaque droite, permanente, fixe, et dintensit variable, souvent croissante, sans irradiation en absence de forme complique ; cette douleur est exacerbe la marche. - Vomissements alimentaires, nauses, refus alimentaire - +/- Troubles du transit (diarrhe ractionnelle) - +/- Irritation vsicale (brlures mictionnelles, impriosit mictionnelle).

4-2 Signes cliniques - Fivre modre, infrieure 385 C, suprieure en cas de formes compliques - Langue saburrale (dpt blanchtre), facis septique (joue rythrosiques), yeux cerns - La respiration abdominale est conserve dans les formes non complique. 4

Linspection de la paroi abdominale ne retrouve pas de cicatrice dappendicectomie Palpation abdominale douloureuse en fosse iliaque droite, au point de Mac Burney : Cette douleur rpond plusieurs stades : o douleur provoque (apparaissant lors de la palpation), o sensibilit accrue lors de la palpation, o dfense localise en fosse iliaque droite ou gnralise : contraction des muscles de paroi provoque par la palpation, par raction pritonale (formes compliques) ; emptement de la fosse iliaque droite, o contracture : dfense permanente et gnralise : cest le ventre de bois , reflet dune pritonite gnralise Certaines manuvres peuvent sensibiliser lexamen abdominal : o la douleur de la fosse iliaque droite la dcompression de la fosse iliaque gauche (signe de Blumberg) est un signe dirritation pritonale ; o lexamen de la fosse iliaque droite en dcubitus latral gauche sensibilise la palpation car elle dgage les dernires anses ilales ; o le toucher rectal est rarement ralis chez lenfant en raison des difficults dinterprtation : il est peu contributif dans les formes non compliques (douleur lective droite). - Lattitude en psotis (flexion de la cuisse sur le bassin, dextension douloureuse) signe une irritation paritale postrieure.

4-3 Formes cliniques

4-3-1 En fonction de la localisation appendiculaire Appendice rtro-caecal signes abdominaux frustes Appendice Appendice pelvien sous-hpatique diarrhes par inflammation du cul-de-sac de vomissements Douglas frquents dysurie, brlures mictionnelles Appendice mso-coeliaque

Signes fonctionnels

ileus rflexe

Signes cliniques

psotis, douleur de la fosse iliaque tnesme rectal droite majore en dcubitus latral gauche

douleur de lhypochondre occlusion fbrile droit

4-3-2 En fonction du stade de gravit Appendicite aigue non complique Abcs appendiculaire Pritonite gnralise : Occlusion fbrile +++ Signes dirritation pritonale abdominale et pelvienne Altration de ltat gnral Dshydratation Fivre leve Facis cireux Dfense / contracture

Signes fonctionnels

Douleur spontane en fosse iliaque droite

Signes dirritation pritonale abdominale et/ou pelvienne Fivre > 38.5C

Signes gnraux Fivre < 38.5C

Signes cliniques

Sensibilit de la fosse iliaque droite

Facis septique Masse en fosse iliaque droite ou pelvis Dfense localise

4-3-3 En fonction de lge Appendicite aigue du nourrisson Elle est souligner car rare, trompeuse et grave. Les formes compliques dominent. Le tableau associe : - altration de ltat gnral, - fivre leve - vomissements frquents - diarrhe ractionnelle : pige faisant voquer une gastro-entrite virale dautant plus que les vomissements associs sont frquents. Lexamen abdominal est difficile devant des pleurs incessants : lexaminateur doit laisser sa main sur labdomen du nourrisson et attendre chaque inspiration profonde pour dtecter une dfense. Les examens complmentaires auront devant ce tableau trompeur un rel intrt.

Appendicite aigue chez le petit enfant (moins de 3 ans). L aussi, le diagnostic est difficile devant le tableau trompeur dun patient prsentant une fivre leve, une symptomatologie abdominale souvent bruyante et qui ne se laisse pas examin. Le diagnostic est souvent retard, avec une forme complique dappendicite aigue, dautant qu cet ge, les infections virales (ORL, adnite msentrique, gastro-entrite virale) dominent en frquence.

Linspection est alors dune grande aide : - lenfant marche t-il normalement ? - est-il calm dans les bras de sa mre ? - lenfant est-il geignard en dehors de lexamen clinique ? - la respiration abdominale est-elle prsente ? Au dcours de la palpation abdominale, une douleur dorigine abdominale fait repousser systmatiquement la main de lexaminateur. Dans cette tranche dge galement, les examens complmentaires sont utiles en cas de doute diagnostic.

5- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Ils dpendent de lge de lenfant, des symptmes et signes cliniques associes
(Cf N195 : Douleurs abdominales et lombaires)

AUTRES CAUSES DE DOULEURS ABDOMINALES AIGUES Pathologies associes Pathologies une fivre/ fbricule sans fivre associe Gastro-entrite aigue Adnolymphite msentrique Invagination intestinale aigue Maladies inflammatoires intestinales Infection ORL Maladies ruptives Pneumopathies +++ Mningite aigue Pylonphrite aigue Pathologie annexielle +++
Kyste ovarien fonctionnel ou organique Signes de torsion dannexe

Torsion testiculaire +++

Constipation, oxyurose Hydronphrose aigue Lithiase urinaire Purpura rhumatoide Diabte

6- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ils sont guids par lexamen clinique : 6-1 Biologie sanguine - Numration Formule Sanguine : Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles - CRP : mais attention ! une CRP normale nlimine pas le diagnostic - bilan propratoire : hmostase, Gr Rh, ionogramme sanguin 7

6-2 Imagerie Radiographie dAbdomen Sans Prparation debout de face : Signes orientant vers le diagnostic dappendicite aigue Anse sentinelle en fosse iliaque droite, Niveaux Hydro Ariques du grle (formes compliques) Stercolithe en fosse iliaque droite (pathognomonique mais non systmatique) - Radiographie du thorax Chez le petit enfant +++ afin de ne pas mconnatre une pneumopathie. - Echographie abdomino-pelvienne +/- Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne (scanner) Ils ne sont pas systmatiques. Ils sont demands en cas de doute diagnostic. Le scanner est contributif chez lenfant obse. Ils permettent dtablir un diagnostic diffrentiel.

Signes radiologiques orientant vers le diagnostic dappendicite aigue Epaississement appendiculaire > 5 mm Parois appendiculaires paissies et chognes Stercolithe calcifi ou non au sein de lappendice Infiltration de la graisse pri-appendiculaire Abcs appendiculaire, de la fosse iliaque droite Epanchement - pri-appendiculaire (abcs appendiculaire) pritonal diffus (pritonite) Syndrome occlusif

7- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : urgence chirurgicale 7-1 Intervention chirurgicale Buts : - Appendicectomie - Toilette pritonale - Exploration abdomino-pelvienne - Anesthsie gnrale - Voie veineuse priphrique pour rquilibration hydro-lectrolytique - Pose dune sonde urinaire en cas dabcs pelvien ou de pritonite gnralise

Voie dabord

APPENDICITE AIGUE NON COMPLIQUEE Mac Burney / Open coelioscopie

Gestes

APPENDICITE AIGUE COMPLIQUEE Abord iliaque droit largi / Open coelioscopie +++ Mdiane sous ombilicale si altration de ltat gnral et/ ou occlusion marque Prlvement bactriologique du liquide intra-pritonal Appendicectomie Extraction stercolithe(s) Toilette pritonale +++ Drainage pritonal lame(s) Probabiliste puis adapte Bithrapie large spectre IV prolonge 5 10 jours

Pas de toilette pritonale Antibiothrapie Flash linduction 24- 48h

Intrt de la laparoscopie : - patient obse - exploration de lensemble de la cavit abdominale et pelvienne (examen du grle et annexes chez la fille +++) - ranon cicatricielle moindre - aspiration lavage pritonal complet - diminution du risque de formation de brides post-opratoires

7-2 Surveillance post-opratoire Clinique : Temprature Reprise du transit, tolrance alimentaire Palpation abdominale Cicatrice +++, aspect du liquide de drainage Biologique : Dcroissance de la CRP

7-3 Complications post-opratoires Elles sont plus frquentes dans les formes compliques sauf dans le cas du syndrome du 5 jour 7-3-1 Complications prcoces : pas damlioration de ltat gnral - lchage du moignon appendiculaire (syndrome du 5 jour) Ncessite une reprise chirurgicale ds le diagnostic - abcs de paroi Survient surtout sur appendice perfor/ ncros Cicatrice inflammatoire, puis dsunie avec issue de liquide purulent Ritrer les prlvements bactriologiques A traiter par des soins locaux (ablation des fils, mchages btadins) Se mfier dun abcs profond sous jacent +++ - abcs profonds secondaires Surviennent plusieurs jours aprs lappendicectomie Rapparition de la fivre Les signes cliniques dpendent de la localisation du (des) abcs fosse iliaque droite cul de sac de Douglas (appendicite pelvienne, pritonite gnralise) sous phrnique droit (appendicite sous hpatique) Irritation des organes de voisinage (vessie, intestin grle, diaphragme) CRP restant lve ou se rascensionnant Confirms lchographie abdominale si < 4 cm : poursuite de lantibiothrapie intraveineuse pendant au moins une semaine avec contrles de la CRP et de lchographie abdominale si > 4 cm : discuter une ponction percutane ou endo-rectale cho ou scanno-guide pour vacuer la collection ou une reprise chirurgicale pour toilette pritonale et drainage - ilus rflexe Surtout aprs pritonite gnralise Ncessite le port dune sonde gastrique en asiration douce Se mfier dun abcs profond sous jacent +++

7-3-2 Complications tardives Occlusions du grle Lie aux cicatrices viscrales et pritonales Brides charnues ou adhrences En regard de la cicatrice Traitement mdical par rquilibration hydro-lectrolytique et aspiration nasogastrique pendant 48 heures Traitement chirurgical (adhsiolyse) si traitement mdical inefficace ou aggravation du tableau occlusif

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Abcs rtro-caecal post opratoire (vue tomodensitomtrique)

Abcs du cul-de-sac de Douglas post opratoire (vue tomodensitomtrique)

Abcs sous phrnique droit post opratoire avec niveau liquidien (Rx thorax face et vue tomodensitomtrique) 11