Exame Neurolgico

Eduardo Longhi Bordin 2006

ANAMNESE
Data de inicio da doena; Modo de instalao: AGUDO: trauma, vascular; LENTO: neoplasia, processo degenerativo; Evoluo cronolgica dos sintomas; Exames e TTOs realizados; Estado atual do paciente; Antecedentes familiares e pessoais (prnatal, nascimento, desenvolvimento psico-motor, vacinaes); Doenas anteriores; Hbitos de vida.

SINAIS E SINTOMAS
Distrbios de conscincia; Cefalia; Dor na face; Tonturas e vertigens; Convulses; Ausncias; Automatismos; Amnsia; Movimentos involuntrios; Distrbios visuais / auditivos; Nuseas e vmitos; Disfagia; Marcha; Paresias / paralisias; Distrbios de sensibilidade; Dores radiculares; Distrbios esfincterianos; Distrbios do sono; Disturbios de funes cerebrais superiores.

ATITUDE
Ativa: indiferente / eletiva; Passiva: no coma, tetraplegia, estados psiquitricos graves (catatonia e quadros dissociativos); Do Parkinson; Das paralisias; Atitudes de descorticao so encontradas na deteriorao crnio-caudal do tronco cerebral, com a escala de coma de glasgow variando entre 3 e 5. A rigidez de descorticao consiste na flexo dos braos, dos punhos e dedos com aduo do membro superior e extenso do inferior (Figura 1) e so tpicas de leses destrutivas na cpsula interna e poro ventral do pednculo cerebral (mesencfalo). A rigidez da descerebrao consiste em opisttono com os dentes cerrados, os braos estendidos e rgidos, aduzidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos (Figura 2). Tanto na clnica como experimentalmente, a rigidez descerebrada requer a separao parcial e bilateral das estruturas mesencfalo-protuberanciais de influncias mais rostrais. Quando a leso progride no sentido caudal, verificamos atonia muscular e apnia, hipotenso arterial, com comprometimento bulbar.

FIGURA 1

FIGURA 2

FCIES
Parkinson: carente de expresso; Coria: exagero e inoportunismo de expresso; Paralisia facial tipo central: perda dos movimentos involuntrios, predominante do territrio inferior da face; no perde movimento de piscar os olhos; dficit ao movimento voluntrio da fronte; desvio contralateral da rima bucal e apagamento do sulco nasogeniano (FIG.1). Paralisia facial tipo perifrica: no consegue piscar, lagoftalmia, apagamento dos sulcos da hemiface comprometida, desvio da rima bucal contralateralmente (FIG.2).

FIGURA 1

FIGURA 2

PACIENTE COM PARKINSON

ESTADO MENTAL
Observar: cuidados pessoais, afeto, idade, lateralidade, nvel de escolaridade e ocupao. A) VIGILIA (nvel de conscincia): letrgico, comatoso, sonolento, alerta (normal). B) ATENO: desatento, coerente, distrado, incoerente. C) MEMORIA: orientao quanto ao tempo, espao e pessoa.

FUNES COGNITIVAS
LINGUAGEM: meio verbal e motor que um individuo tem para se expressar. Disartrias: fraqueza do 1 ou 2 neurnio motor; Disfonias: fraqueza mm laringe/palato mole; Dislalias: distrbios do aprendizado da articulao. FUNO LINGUISTICA (AFASIAS) Denomina-se afasia quando: 1) a linguagem pr-morbida era normal; 2) disfuno da linguagem no simplesmente articulatria; 3) no se est perante um pacte com distrbios cognitivos gerais (ateno, memria, viglia devem ser normais) DEVE-SE PESQUISAR FALA ESPONTNEA, NOMEAO DE OBJETOS; COMPREENSO AUDITIVA; REPETIO; LEITURA; ESCRITA. Afasia motora ou de Brocca; Afasia de Wernick; Afasia de conduo.

EQUILIBRIO E MARCHA
Pode-se sensibilizar empurrando o paciente para diversas posies (PROVA DO RECHAO), ou colocando um p na frente do outro.

Primeiramente, paciente em p de olhos abertos; aps, fechados. SINAL DE ROMBERG: paciente oscila com os olhos fechados. PULSO: sbita tendncia queda sem o controle visual. MARCHA: analisar o paciente caminhando, indo e voltando.

Se Romberg +: leses de nervos perifricos (polineurites); leses de cordes posteriores de medula; labirintopatias.

COORDENAO
Predominantemente cerebelar. Sua alterao se denomina ATAXIA (eixo corporal: axial; membros: apendicular) Verificar diadococinesia; Dedo-nariz / dedo-dedo; Calcanhar-joelho; Fala do paciente (lenta e imprecisa/escandida); Movimentos oculares anormais.

MOTRICIDADE
TROFISMO Atrofia (desuso / doena do neurnio motor inferior/ doena da fibra musc.) Hipertrofia (incomum / distrofia) MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS Associados (p. ex. o levantar de uma cadeira); Patolgicos (extrapiramidais): COREIA, ATETOSE, DISTONIA; Tremores: REPOUSO (Parkinson), POSTURAL, DE AO; Paroxstico: convulsivos; Fasciculaes: de origem muscular (contrao de fibra muscular isolada) exclusivas de doenas de neurnio motor inferior. TNUS Registrar resistncia muscular ao movimento passivo. Pesquisar: PESCOO; FLEXIONAR E ESTENDER ANTEBRAO SOBRE O BRAO; ROTAR PULSO; FLEXIONAR E ESTENDER JOELHOS E TORNOZELOS. Classificar: Normal; Aumentado: a) HIPERTONIA PLASTICA (sinal da roda dentada): no Parkinson. b) HIPERTONIA ESPASTICA (sinal do canivete): leses do trato piramidal. c) PARATONIA: incapacidade do pcte relaxar, embora exista a solicitao para que o faa. Em idosos, doenas hemisfricas bilaterais. Diminudo: difcil de determinar. Nas doenas cerebelares, nas corias, neuro e miopatias, quadros hemisfricos infantis. HIPERTONIA LOCAL PESISTENTE (processos radiculares locais): RIGIDEZ DE NUCA, BRUDZINSKI, KERNIG.
HIPERTONIA a) b) Leses da via piramidal (espasticidade) Leses da via extrapiramidal (rigidez) Doena de Parkinson Doena de Wilson a) HIPOTONIA Leses do neurnio perifrico (paralisias perifricas) Polineurites Poliomielite Radiculites Sndrome cerebelar Miopatias Corias

b) c) d)

FORA MUSCULAR
SEMPRE comparar com membro contralateral. MANOBRAS DEFICITRIAS MMII MINGAZZINI: quando h dficit motor nota-se a oscilao do membro acometido (leso piramidal) WARTEMBERG: quando h fraqueza que impossibilite realizar Mingazzini, o calcanhar deve ficar apoiado no leito, e o paciente ento deve sustentar essa posio. BARR: avalia membros da loja posterior da coxa.

MINGAZZINI

BARR

MMSS MINGAZZINI: leses piramidais( + evidentes distamente); leses miopticas (+ proximal).

Observar desvios dos braos para fora (vestibular), movimentos involuntrios.

RAIMISTE PROVA DO AFASTAMENTO DOS DEDOS DE BARR: para dficit motor discreto.

MINGAZZINI CONTRA A RESISTNCIA DO EXAMINADOR TERMOS: PARESIA: dficit de fora no completo. PLEGIA: dficit de fora completo. Pode ser complementado por HEMI, se do mesmo lado; e PARA, quando membros homlogos. LESO DE NERVO RADIAL: teste do juramento bandeira. LESO DO NERVO MEDIANO: teste de segurar agulha. LESO DO NERVO ULNAR: teste de firmar jornal.

ZERO 1 2 3 4 5

ESCALA DE FORA Nenhum contrao muscular Movimento visvel no msculo, mas nenhum movimento obtido na articulao Movimento na articulao, mas no contra a gravidade Movimento contra a gravidade, mas no contra a resistncia adicional Movimento contra a resistncia, mas no completamente normal Fora normal

MOTRICIDADE
TROFISMO 1. Atrofia: desuso, doena do neurnio motor inferior, doena da fibra muscular. 2. Hipertrofia: distrofia; seu achado raro. MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS 1. Associados: p. ex. ao se levantar de uma cadeira 2. Patolgicos: extrapiramidais Coria Atetose Distonia 3. Tremores De repouso: no Parkinson Tremor postural Tremor de ao 4. Movimentos Paroxsticos: convulsivos 5. Fasciculaes: pela contrao de fibra muscular isolada; exclusivas de doenas do neurnio motor inferior. TNUS Registrar resistncia muscular ao movimento passivo. 1. Fletir e estender pescoo de forma delicada; 2. Flexionar e estender antebrao sobre brao / rotar pulso; 3. Flexione e estenda os joelhos e tornozelos. Registra-se como: 1. Normal 2. Aumentado HIPERTONIA PLSTICA (SINAL DA RODA DENTADA): no Parkinson; HIPERTONIA ESPATICA (SINAL DO CANIVETE): leses do trato piramidal; PARATONIA: a incapacidade do paciente relaxar, embora exista a solicitao para que ele o faa. Ocorre em idosos, doenas hemisfricas bilaterais. 3. Diminudo Difcil de determinar. Ocorre em doenas cerebelares; nas corias; neuropatias e miopatias; quadros hemisfricos infantis. 4. Hipertonia Local Persistente (processos radiculares locais) RIGIDEZ DE NUCA (A) KERNIG (B) BRUDZINSKI (C) A

REFLEXOS
PROFUNDOS 1. Masseterino: percutir regio mentoniana; 2. Bicipital (C5 e C6): flexo do antebrao sobre brao; 3. Tricipital (C7 e C8): extenso do antebrao; 4. Estilorradial (C6): flexo da mo; 5. Cbito-pronador (C8): pronao da mo; 6. Flexor dos dedos (C8): flexo dos dedos; 7. Patelar (L2 a L4): extenso da perna; 8. Aquileu (L4 a S5): flexo plantar do p. Consideraes:
Reflexos assimtricos so sempre anormais; Presena de clnus caracteriza a hiper-reflexia mxima; No estiramento sustentado o normal no haver resposta, o anormal ocorrer mltiplas contraes e relaxamentos do msculo estudado; Arreflexia deve ser estudada junto com os demais achados, visto que o reflexo pode estar ausente em indivduos normais; A hiper-reflexia sempre identifica a presena de uma leso na via piramidal. A razo disso deve-se ao fato da via piramidal exercer efeito inibitrio sobre o motoneuronio gama, estes controlando a tenso da fibra muscular, ou seja, provocando relaxamento das fibras.

SUPERFICIAIS Em geral interpretados como reflexos nociceptivos, so provocados pela estimulao da pele. 1. Cutneoabdominais: retrao da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Pode estar ausente no abdome muito flcido. Importante avaliar simetria da resposta, pois assimetrias devem ser patolgicas. 2. Cremasteriano: patolgico se ausente. 3. Crneopalpebral: ver em pares cranianos. 4. Cutaneoplantar: o mais relevante reflexo a ser pesquisado. Se h flexo do grande artelhos se diz reflexo plantar normal. Quando a manobra provoca a extenso do grande artelho com abertura em leque dos demais podctilos estamos diante de um reflexo plantar anormal, ou Sinal de Babinski. Outras monobras podem evidenciar o Sinal de Babinski, como: Manobra de Oppenheim, de Gordon, de Schaeffer, ou Chaddock. O Sinal de Babinski esta presente em crianas at 12 meses de vida, devido a mielinizao incompleta do SNC.

PRIMITIVOS Pacientes com leses frontais podem apresentar reflexos muito primitivos devido a liberao da influncia frontal sobre os mesmos. 1. 2. 3. 4. 5. Nasolabial: recorda suco de um lactente. De suco Grasping Groping Palmomentual

PATOLGICOS 1. Automatismo medular (trplice retirada): ocorre nas leses do trato piramidal. Dos flexores: ao estimulo da regio plantar, ocorre flexo do p sobre a perna, da perna sobre a coxa e coxa sobre a bacia. o mais comum na pratica. Dos extensores: ao estimular raiz da coxa ocorre extenso da coxa, perna e p. 2. Clono: ocorre quando h leses da via piramidal. 3. Sincinesias: so movimentos involuntrios surgidos exclusivamente em condies patolgicas quando outros movimentos conscientes e voluntrios so realizados. So movimentos que imitam grosseiramente os realizados pelo lado sadio. Ocorre em leses do trato piramidal.

SENSIBILIDADE
Modalidade extereoceptiva: tato, presso, dor e temperatura. Modalidade proprioceptiva: vibratria (palestesia) e cineticopostural. 1. Sensibilidade superfical consciente: ao frio, calor, tato e dor. Protoptica (primitiva e no discriminativa): dor, frio, calor e tato grosseiro. Epicrtica (fina e discriminativa): tato fino, pequenas diferenas trmicas e capacidades de discriminao de dois pontos. 2. Sensibilidade profunda consciente: originada nos msculos, tendes, articulaes e ossos. Vibratria Presso Peso Artrocintica 3. Estereognosia: identificar atravs de diversos tipos de sensibilidade, objetos conhecidos e sem o auxilio de sentidos (viso olfao ou audio).

Vias de conduo da sensibilidade Sensibilidade profunda consciente: cordes posteriores da medula. Sensibilidade ttil: feixe espinotalmico ventral. Sensibilidade trmica e dolorosa: feixe espinotalmico dorsal.

Termos Parestesia: sensao desagradvel que no dor, de formigamento, agulhadas, cibras, etc. Anestesia: perda total de uma ou mais formas de sensibilidade. Hiperestesia: exagero da sensibilidade. Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa. Apalestesia: perda da sensibilidade vibratria. Abarestesia: perda da sensibilidade presso. Abatiestesia: perda da sensibilidade artrocintica. Abarognosia: perda da sensibilidade ao peso.

DERMTOMOS

NERVOS CRANIANOS
I OLFATIVO
1. Apresentar ao paciente para analise olfativa unilateral substancias de odores conhecidos (caf).

II PTICO
1. Fundoscopia a) verificar a retina, papila ptica e vasos retinianos 2. Acuidade visual a) permitir o uso de culos para longe ou lente de contato b) posicionar o paciente a 6 metros da Tabela de Snellen ou a 35 cm da Tabela de Rosenbaum c) cobrir um dos olhos e ler a Tabela d) registrar a menor linha que o paciente consegue ler 3. Campimetria por confrontao a) posicionar-se a distncia de 1 brao frente do paciente b) paciente e examinador olhando um dentro dos olhos do outro c) abrir os braos e movimentar um dos dedos de uma mo d) solicitar que indique qual lado est movendo, sem desviar o olhar dos olhos do examinador e) testar os 4 quadrantes f) se suspeitar de anormalidade, testar cada olhos separadamente

Alteraes da Via ptica

II, III PTICO E OCULOMOTOR

1. 2. Verificar tamanho das pupilas Pequisar reflexos pupilares

III, IV E VI - OCULOMOTOR, TOCLEAR E ABDUCENTE

1. Verificar simetria das fendas palpebrais e protuso ocular 2. Movimentao extraocular a) manter fixa a cabea do paciente, solicitar que siga apenas com o olhar o dedo do examinador, e informar quando no estiver vendo ntido b) movimentar o dedo nas 6 direes, em forma de H c) observar nistagmo, assimetria da movimentao e queixa de diplopia d) checar convergncia movendo o dedo na direo da ponta do nariz 3. Reao pupilar luz a) em ambiente escuro, pedir que olhe para a frente e longe b) alternadamente iluminar com um foco de lanterna colocado obliquamente (90) cada pupila c) observar a reao pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor consensual) d) registrar o dimetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade

V TRIGMIO
1. Sensibilidade de face a) explicar ao paciente o teste b) com um objeto ponteagudo tocar as regies frontal, malar e mandibular, comparando a sensao dolorosa a direita e a esquerda e entre cada uma das regies estimuladas 2. Reflexo corneano a) explicar ao paciente o teste (retirar lente de contato) b) solicitar que olhe para o lado e para cima c) tocar a borda externa inferior da cornea do lado oposto com um pedao de algodo d) observar a reao de piscamento normal em ambos os olhos e) repetir no outro lado

VII FACIAL
1. Pequisar reflexo crneopalpebral, cuja aferencia ocorre pelo V par, e a eferncia, pelo VII 2. Examinar o paladar dos 2/3 anteriores da lngua 3. Mobilidade da Face a) solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima b) solicitar que feche os olhos com fora. Tente abri-los e teste a fora do msculo orbicular dos olhos c) pea para mostrar os dentes ou dar um sorriso d) observar presena de assimetrias e ausncias de pregas faciais

VIII ACSTICO
1. Ramo Coclear a) Teste de Rinne: o diapaso colocado sobre o mastide. Quando o doente deixa de perceber as vibraes, o diapaso (ainda vibrando) colocado em frente ao conduto auditivo externo. O individuo normal capaz de ouvir as vibraes do segundo tempo da manobra teste de Rinne positiva. Caso contrario, a suspeita deve ser de surdez de conduo. Na surdez nervosa o paciente consegue ouvir, embora mal, a vibrao da segunda etapa da manobra no tendo, no primeiro tempo da prova, escutado as vibraes. b) Teste de Weber: o diapaso colocado sobre o vrtice do crnio, tapando-se um ouvido e, em seguida, o outro. Normalmente, ouvem-se melhor as vibraes no lado do ouvido coberto. Quando no se ouvem as vibraes no lado tapado, suspeita-se de surdez nervosa leso do ramo coclear. c) Audio a) em um ambiente silencioso, provoque um rudo esfregando as pontas dos dedos colocados ao lado de um dos ouvidos do paciente b) gradualmente distancie a mo do ouvido do paciente c) pea para inform-lo quando deixar de ouvir o ruido d) repita no lado oposto e compare os resultados 2. a) b) c) d) Ramo Vestibular Equilibro esttico: leso vestibular provoca queda unilateral Marcha: a leso provocara desvios unilaterais Prova dos braos estendidos, com os olhos fechados: desvios de ambos os braos para um dos lados do corpo Observar a existncia de nistagmos

IX E X - GLOSSOFARINGEO E VAGO
1. Sensibilidade especial: gustao de 1/3 posterior da lngua. 2. Voz e Deglutio a) indague se apresenta dificuldade de deglutio ou alterao de voz b) solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga EHHHHHHHHHHH ! c) observe a simetria da elevao do palato e a ausncia de desvio lateral da rafe mediana d) se houver suspeita de leso em algum dos pares, realiza-se o reflexo do vmito (cuja eferncia vagal)

XI ACESSRIO
1. Fora do msculo Trapzio e Esternocleidomastoideo a) solicitar para manter os ombros elevados b) tentar abaixar os ombros c) solicitar que mantenha a cabea virada para um dos lados d) tentar virar a cabea para o lado oposto, fazendo resistncia no queixo, enquanto palpa o esterno-clidomastoideo oposto e) observe assimetrias e atrofia dos msculos pesquisados

XII HIPOGLOSSO
1. Motilidade da Lngua a) observar a lngua dentro e fora da boca b) registrar assimetrias, desvios e atrofia da lngua no interior da boca e fora dela

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ESCALA DE GLASGOW

MINI MENTAL TOTAL

Adaptao do Folstein Mini Mental Status Examination

Orientao Data (que dia hoje ? registre os itens omitidos) dia ( ), ms ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manh / tarde ( ) Orientao Local (onde voc est ? pergunte os itens omitidos) pas ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e pea ao paciente para repetir) janela ( ), casaco ( ), relgio ( ) Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrrio) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) janela ( ), casaco ( ), relgio ( ) Denominao (aponte para o relgio e pergunte O que isto ?. Repita com um lpis) relgio ( ), lpis ( ) Repetio (repetir a frase casa de Ferreiro, espeto de pau ou nem aqui, nem ali, nem l) repetio correta na 1 tentativa ( ) Comando Verbal (pegue o pedao de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) Comando Escrito (mostrar um pedao de papel com a frase Feche os olhos) fechou os olhos ( ) Escrita (escrever uma frase) Sentena com sujeito + verbo e que faa sentido ( ) Desenho (copiar o desenho da interseo de 2 pentgonos) figura com 10 cantos e 2 linhas de interseo ( )

TOTAL (mximo = 30) Interpretao: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26
BIBLIOGRAFIA

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