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AULA PRTICA
NEURORRADIOLOGIA
ARNOLFO DE CARVALHO NETO (arnolfo@ufpr.br)

DAPI 2 Sem ser repetitivo, importante lembrar que os mtodos de imagem estudam a anatomia e, por isto, so melhores para investigar as doenas que alteram a morfologia dos rgos. Especialmente as alteraes focais da forma so mais fceis de identificar que as alteraes generalizadas. No sistema nervoso isto bem evidente, pois os diagnsticos mais precisos so de doenas focais, como neoplasias, cistos, abscessos, infarto, hematomas, etc., enquanto as doenas generalizadas s so identificadas em fases mais avanadas. Assim, por exemplo, o paciente com Alzheimer tem uma atrofia difusa (com predominncia de certas reas) que se sobrepe quela que acontece no envelhecimento normal, s que de forma mais acentuada, tornando impossvel seu diagnstico precoce por imagem. Muitas vezes, os mtodos de imagem so usados para excluir outras doenas, que embora improvveis, podem trazer modificao no tratamento ou em aspectos legais da vida do paciente. Assim, menos de 5% dos pacientes com quadro demencial tem causas ditas tratveis (ex. tumores frontais, hidrocefalia), mas se justifica um exame de imagem em algum momento da investigao para afastar estas doenas. A RM o exame mais sensvel em todas as situaes, exceto na deteco de calcificaes e de hemorragia subaracnide, entretanto, a TC muito til nas emergncias, nas doenas do crnio ou mesmo em casos onde a chance de achados positivos seja pequena e se procura uma causa facilmente demonstrada tambm por uma TC sem contraste iodado (ex. afastar tumor numa cefalia crnica) Vamos discutir apenas as doenas mais comuns, pois se esgotarmos o assunto, o restante do curso de medicina pode ficar montono. Alm disto,

DAPI 3 bom que os outros professores ainda tenham algum assunto para suas aulas (modstia um dos meus raros defeitos!).

NEOPLASIAS
Quando, num exame de imagem do encfalo, pensamos em neoplasia, temos que estar atentos a 3 aspectos da leso suspeita: 1) efeito de massa ou expansivo 2) sinais de quebra da barreira hemato-enceflica (BHE) 3) origem da leso em relao ao parnquima enceflico (dentro ou fora) 1. Efeito de massa: pode ser mais ou menos fcil de ser demonstrado nos exames de imagem dependendo da localizao, do tamanho da leso e, principalmente, do edema que a cerca. 2. Quebra da BHE: os tumores do tecido neural vo ter tanto mais quebra de barreira quanto mais imaturos e, consequentemente, mais malignos. Os outros (metstases, meningeomas,etc) quase sempre tm impregnao pelo contraste, pois se originam em tecidos que no tm BHE. Edema vasognico tambm muito freqente nas neoplasias no astrocitrias e at o meningeoma, que no est dentro do parnquima, pode gerar edema do encfalo adjacente. 3. Origem: definir se a leso intra ou extra-axial, ou seja, a leso foi originada dentro do tecido nervoso ou vem de fora para dentro. Como o encfalo cheio de dobras (sulcos e cisternas), nem sempre fcil definir este aspecto. O critrio mais confivel demonstrar que o crtex

DAPI 4 est por dentro da leso. Outros critrios seriam a determinao do centro geomtrico perifrico e o contato muito amplo com as meninges.

importante lembrar que leses no tumorais, como infeces e infartos tambm quebram a BHE e tambm tm efeito expansivo. Por isto, o diagnstico de imagem nunca histolgico e a bipsia sempre imprescindvel.

NEOPLASIAS MAIS COMUNS:

No adulto, os tumores mais comuns so os gliomas, os meningeomas e as metstases.

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GLIOMAS
Os gliomas so tumores primrios, originados, basicamente, dos tecidos de apoio, pois as clulas nervosas no se reproduzem. Os mais comuns so os astrocitomas, que apresentam uma gama de agressividade, que vai desde os benignos ou com baixo grau de malignidade at os muito malignos, cujo extremo o glioblastoma multiforme Embora as caractersticas de impregnao e edema possam dar uma idia sobre a agressividade, isto no absoluto, pois existem tumores malignos sem quebra de barreira e outros baixo grau (como o astrocitoma piloctico juvenil), que tm intensa impregnao. Os tumores de baixo grau supra-tentoriais, tendem a ser massas hipodensas na TC e hiperintensas em T2 na RM, com pequeno efeito de massa e pouca impregnao, parecendo com infartos.

Os mais malignos, por outro lado, tm grande efeito de massa, muita impregnao e edema, sendo parecidos com as infeces.

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Vale lembrar que o glioma maligno no s a rea de impregnao, mas inclui tambm o chamado edema, pois como o tumor se origina do prprio tecido nervoso, ele vai lentamente se disseminando ao longo dos tratos de substncia branca (a impregnao somente a regio de maior quebra de barreira, tambm chamado de nidus). Existem outros gliomas menos freqentes como o oligodendroglioma e o ependimoma.

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MENINGEOMA
O segundo tipo de tumor em freqncia o meningeoma, que se origina de qualquer superfcie menngea, quase sempre so benignos, crescem lentamente e, por serem extra-axias, costumam dar sintomas tardiamente. Nos exames de imagem estes tumores so iso ou hiperdensos em relao ao crtex na TC e isointensos na RM. Costumam ter calcificaes e todos eles se impregnam muito, pois no so tecido nervoso e por isto no tm BHE.

RM

DAPI 8 Com esto prximos do osso, podem infiltr-lo causando destruio, ou mais freqentemente, esclerose e espessamento sseo, que muito caracterstico.

O prognstico muito bom nos meningeomas de convexidade, mas reservado nos da base, que promovem extensa infiltrao de estruturas da base do crnio e raramente so totalmente extirpados cirurgicamente.

METSTASES
As metstases costumam ser ndulos ou anis mltiplos (podem ser nicos), com muita impregnao e muito edema (no tem BHE, pois seus vasos so os do tecido de origem), situados na transio crtex/substncia branca (que a zona de filtragem das leses hematognicas), mais numerosas nos hemisfrios cerebrais (recebem maior volume de sangue).

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Costumam dar metstases para o encfalo as neoplasias de pulmo, mama e os melanomas. muito raro que outras neoplasias manifestem-se por metstases no SNC sem que o tumor primrio j seja conhecido. Naturalmente, existe um nmero muito grande de outras neoplasias e leses pseudotumorais (ex. cistos). As crianas apresentam tipos diferentes de tumores, sendo mais freqentes as leses de fossa posterior (meduloblastoma, astrocitoma piloctico, glioma de tronco e ependimoma).

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

Os acidentes vasculares (AVCs, AVEs ou derrames) podem ser classificados em isqumicos (infartos e episdios isqumicos transitrios), hemorrgicos (hematomas intraparenquimatosos e hemorragias subaracnides) e nas tromboses venosas.

INFARTO
Uma vez interrompido o suprimento de oxignio e glicose, o dficit funcional imediato, mas nas primeiras horas praticamente no so observadas alteraes macroscpicas, ocorrendo as alteraes em nvel bioqumico celular. As principais alteraes histolgicas comeam a ser demonstradas de 6 a 24 horas aps o ictus, quando os fenmenos de quebra de barreira se intensificam. Na fase inicial h desvio do metabolismo de aerbico para anaerbico, falncia da bomba sdio/potssio e desequilbrio hdrico, com edema intracelular (citotxico). Embora a quebra de barreira j possa ser identificada nas primeiras 3-6 horas, s mais tarde ela se intensifica, a ponto de permitir o acmulo de gua extra-celular (edema vasognico) e a passagem de macro-molculas para o extra-vascular (impregnao pelo contraste), s ento sendo demonstrada por mtodos de imagem. A tomografia computadorizada, em mais de 50% das vezes, no mostra alteraes nas primeiras 24 horas. Os primeiros sinais so um efeito de massa mal definido, com obliterao de sulcos (nos infartos muito extensos) ou a perda de definio do crtex ou dos ncleo da base. A identificao de uma rea hipodensa mais tardia. A partir da o

DAPI 11 diagnstico mais fcil, pois logo esta rea fica bem delimita, desenhando o territrio do vaso ocludo, envolvendo crtex e substncia branca. Logo a fase de edema vai cedendo lugar fase de retrao quando a gliose substitui o tecido lesado.

DAPI 12 Na RM os achados so um pouco mais precoces, podendo ser identificados nas primeiras 6 a 12 horas, como uma rea hipointensa nas imagens baseadas em T1 e hiperintensa nas T2. A gliose tambm tem grande aumento da quantidade de gua, mas a o efeito de retrao est presente, indicando um infarto antigo (mais de 30 dias). Este gap entre as manifestaes da imagem e o ictus no era importante do ponto de vista clnico, porque o tratamento do infarto sempre foi espectante, com manuteno dos dados hemodinmicos e em alguns casos heparinizao, visando, mais que reverter o quadro atual, evitar novos mbolos. Assim, o papel da radiologia era excluir a presena de hematomas (especialmente extra-axiais) ou etiologias no vasculares para o derrame. A mudana na abordagem do infarto do miocrdio, com atitudes agressivas no sentido de reduzir a rea infartada, mexeu com os neurologistas, que passaram a se perguntar se no seria tambm possvel reverter o infarto enceflico, que uma das principais causas de morte e invalidez nos pases desenvolvidos. Foram importados da cardiologia conceitos como a da zona de penumbra, que a rea isqumica, mas ainda no infartada, que potencialmente pode ser recuperada se a circulao for restabelecida; e a janela teraputica, que o perodo de tempo entre o ictus e o estabelecimento do infarto, no qual uma ao teraputica poderia recuperar parte do tecido isqumico.

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Por isto, a noo de janela teraputica do infarto cerebral importante, a exemplo do que ocorreu com o corao, pode-se tentar reduzir a rea infartada agindo na chamada rea de penumbra, onde ainda possvel reverter o dano da isquemia. Infelizmente, no tecido nervoso, esta janela estaria limitada a poucas horas, provavelmente menos de 6. Acredita-se que um restabelecimento da circulao neste perodo podia reduzir a rea infartada. Algumas tcnicas de restabelecer a circulao esto em estudo, sendo a mais promissora delas o uso de trombolticos. Como o risco de hemorragia bastante significativo, esta terapia deve ser cuidadosamente avaliada.

DAPI 14 Assim, importante ter formas de demonstrar o infarto o mais precocemente possvel e tambm a rea de isquemia ao redor e sua resposta ao tratamento e isto pode ser conseguido por demonstrao do vaso ocludo ou por demonstrao de modificaes fsico-qumicas no tecido. O interessante que hoje, a imagenologia dispe de recursos tcnicos para fazer diagnsticos muito mais precoces e que s no esto na prtica diria pela limitao da relao custo/benefcio, pois no adianta fazer diagnstico precoce, se no h mudana no tratamento. A demonstrao da ocluso vascular pode ser feita com a angiografia convencional, porm esta uma tcnica invasiva, que s detecta vasos maiores, em poucas horas o vaso pode estar recanalizado, alm de que nem sempre h relao entre a ocluso vascular e a extenso do infarto. Hoje, tanto a TC quanto a RM permitem fazer estudos angiogrficos no invasivos, para estudar, pelo menos, os vasos principais. Principalmente a RM aparece como o instrumento para obter o diagnstico precoce do infarto, pois permite obter imagens baseadas em caractersticas teciduais diversas. As novas tcnicas que tm se mostrado mais promissoras so a difuso, a perfuso e a espectroscopia. A difuso baseia-se no movimento browniano das molculas, causado pelo efeito trmico. Numa soluo este movimento homogneo em todas as direes, porm nos tecidos, as molculas tm movimento restrito por suas ligaes com outras molculas (no tecido nervoso, a presena de mielina um fator muito importante). Podemos obter facilmente imagens ponderadas em difuso, que so muito sensveis para a demonstrao dos infartos precoces, ainda na fase de edema citotxico, enquanto as tcnicas convencionais ainda no mostram alteraes.

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A perfuso traduz a quantidade de sangue que chega ao tecido na unidade de tempo. Vrias tcnicas esto sendo testadas e a mais promissora a utilizao de imagens ultra-rpidas dinmicas na primeira passagem aps a injeo de contraste. Nas reas normalmente perfundidas h acentuada queda do sinal pelo efeito de suscetibilidade magntica do contraste, enquanto nas reas mal perfundidas o sinal cai menos.

DAPI 16 A espectrometria consegue uma anlise bioqumica do tecido, baseado nas pequenas diferenas de freqncia de precesso dos prtons conforme a molcula a que estejam ligados. Os principais picos obtidos correspondem colina e a N-acetil-L-aspartato, que metablito intracelular somente do neurnio e por isto apresenta-se reduzido quando h destruio de neurnios como no infarto. Simultaneamente, h o surgimento de um pico de lactato, que normalmente no existe no tecido nervoso, indicando desvio para metabolismo anaerbico.

O episdio isqumico transitrio (AIT) definido pela clnica, com a reverso dos sintomas num curto prazo. No confunda com o infarto estabelecido (no h regresso dos sintomas) que no aparece nos exames de imagem nas primeiras horas. O encfalo tem um tipo muito especial de vasos, que no encontrado no restante do organismo. So os vasos perfurantes, pequenas artrias do tamanho de fios de cabelo, que nascem diretamente

DAPI 17 de artrias calibrosas (cerebrais mdias, anteriores, posteriores e basilar). Apesar de pequenos, estes vasos so tambm do tipo terminal, ou seja, cada um supre o seu territrio bem definido (uma bolinha de tecido) e situado em reas muito nobres do encfalo, como ncleos da base, cpsula interna e ponte. Devido a esta sua peculiaridade, estes vasos esto muito sujeitos aos efeitos danosos da hipertenso arterial.

Nos casos mais graves, estas arterinhas podem ocluir (dando o infarto lacunar) ou romper (causando os hematomas

DAPI 18 intraparenquimatosos). Na maioria das pessoas, estes vasos vo lentamente se estreitando e causam degenerao e apoptose dos seus pequenos territrios de irrigao. Nos exames de imagem, esta gama de alteraes chamada de doena de pequenos vasos ou

microangiopatia e pode ir de alguns pontinhos brancos nas imagens de RM ponderadas em T2 at extensas reas de degenerao enceflicas (predominado na profundidade dos hemisfrios cerebrais e ponte), misturadas com infartos lacunares e pequenas hemorragias, que podem levar at a demncia.

A doena de pequenos vasos muito bem demonstrada pela RM, como pequenas imagens hiperintensas em T2, encontradas em quase toda populao de adultos no-jovens. Podemos usar a tcnica de difuso

DAPI 19 para identificar infartos recentes entre as muitas leses cicatricais e degenerativas da microangiopatia. As seqncias T2* por sua vez, so teis para demonstrar os pequenos focos de hemorragia antiga.

HEMORRAGIA
Duas situaes muito diferentes, sob os pontos de vista clnico e teraputico, so includas neste tpico: o hematoma intraparenquimatoso e a hemorragia subaracnidea. O hematoma intraparenquimatoso ocorre por rotura dos vasos perfurantes, por isto ocorre na profundidade dos hemisfrios cerebrais e na ponte. Normalmente tratado clinicamente, pois o resultado cirrgico no muito bom, a no ser quando o hematoma mais superficial. No necessrio solicitar outros exames de imagem, se a topografia for tpica.

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A hemorragia subaracnidea (HSA) comumente apresenta-se como uma cefalia aguda intensa, que evolui para nucalgia, acompanhada se sinais de irritao de meninges. Ou seja, muito mais parecida com uma meningite do que com os outros AVCs. Sua causa na maioria das vezes a rotura de um aneurisma e, menos frequentemente de uma mal formao artrio-venosa, por isto preciso investigar utilizando mtodos angiogrficos (angiografia digital, angioressonncia ou angiotomografia).

DAPI 21 O sangue preenche o espao subaracnide, substituindo o lquor, aspecto que caracterstico na TC, onde as cisternas e sulcos aparecem brancos. A RM no um bom mtodo para investigar a HSA na fase aguda, pois o sangue s identificado na seqncia FLAIR e no to caracterstico quanto a TC.

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INFECES E INFLAMAES
As infeces mais importantes (do adulto) em nosso meio so: neurocisticercose, abscessos, meningites e a AIDS. Nas crianas, as meningites bacterianas, as encefalites virais e as infeces intrauterinas so as mais importantes.

NEUROCISTICERCOSE
A infeco do SNC pelo cisticerco celulosae ainda muito freqente em nossa regio, embora sua incidncia esteja em franco declnio. Como as conseqncias da infeco permanecem por toda vida do indivduo, mesmo depois que o cisticerco morre, vamos encontrar, ainda por muitos anos, indivduos com convulses e hidrocefalia causados pela doena. A infeco inicia-se com a ingesto de alimentos contaminados com ovos de taenia (e no pela ingesto de carne de porco como muitos pensam). Os ovos tm preferncia pelo SNC e l instalados do origem ao cisticerco: um cisto formado por uma srie de membranas, contendo o esclex, que deveria dar origem nova taenia (se o homem no interrompesse o ciclo ocupando o lugar do porco).

DAPI 23 interessante notar que o cisticerco no desencadeia uma reao inflamatria no SNC enquanto estiver vivo. Assim, ele pode sobreviver por longos perodos (at 2 anos) sem ser molestado por nosso sistema imunolgico e, normalmente, sem causar sintomas, a no ser que, por sua localizao, cause obstruo da circulao liqurica. Quando o cisticerco morre, de forma natural ou devido aos cisticidas, o sistema imunolgico ativado e inicia-se uma violenta reao inflamatria, que em geral marca o incio da sintomatologia e pode ser identificado nos exames de imagem pela quebra da barreira hematoenceflica perilesional). (impregnao fase, se pelo muitos contraste cisticercos e edema morrerem

Nesta

simultaneamente, pode haver um quadro de encefalite grave ou, se o envolvimento das meninges for importante, uma importante meningite de base e hidrocefalia. O processo inflamatrio do tipo granulomatoso e deixa como sequela uma rea cicatricial calcificada, que pode servir de foco epileptognico pelo resto da vida do paciente. Os exames de imagem (TC e RM) vo traduzir estas diversas fases da doena. Como a disseminao hematognica, a grande maioria dos cisticercos vai estar no compartimento supratentorial, prxima da juno crtex/substncia branca. Muitas vezes difcil diferenciar um pequeno cisto de um sulco ou uma cisterna dilatada, principalmente na TC. Tambm os cistos que se formam no interior do sistema ventricular so difceis de identificar, pois seu contedo semelhante ao LCR e suas paredes so muito finas.

DAPI 24 O cisto vivel aparece como uma imagem arredondada, semelhante ao lquor, que no se modifica aps o contraste. Em alguns, vai ser possvel identificar o esclex protruindo para o interior do cisto (sua identificao fecha o diagnstico). Quando o cisticerco morre, comea o processo inflamatrio, com edema perilesional e impregnao das paredes do cisto pelo meio de contraste. Tambm o contedo do cisto deixa de ser semelhante gua e vai ficando mais denso, at parecer com uma pasta de dente (na RM o sinal interno do cisto fica mais intenso que o LCR em T1 e T2 e pode haver restrio da difuso). Uma imagem que se encontra com freqncia uma pequena rea de edema subcortical, que aps o contraste, mostra um pequeno anel de impregnao. Esta imagem representa o processo inflamatrio granulomatoso e aparece em outras infeces (ex. Tb, fungo, toxoplasmose, etc) e tambm em neoplasias (metstases). Se for acompanhada com exames seriados, vamos observar sua regresso espontnea progressiva (em alguns meses), primeiro desaparecendo o edema e depois a impregnao esmaecendo at restar apenas a calcificao puntiforme caracterstica como sequela. O uso de corticide vai acelerar este processo, mas sua retirada pode levar a efeito rebote, alm de que o corticide reduz os sinais de quebra de BHE em qualquer leso (mesmo metstases).

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A RM muito til para identificar os cisticercos nas cisternas e ventrculos que podem levar a hidrocefalia, exigindo tratamento cirrgico (colocao de drenagem ou at retirada do cisto). Nos casos que apresentam meningite de base vamos ter impregnao e espessamento das leptomeninges em torno da cisterna supraselar, o que semelhante s demais meningites crnicas (ex. Tb e fungos). A TC tem grande vantagem na identificao das calcificaes puntiformes, que s aparecem na RM quando seu efeito de suscetibilidade magntica for suficiente para ser detectado na sequncia baseada em T2*.

DAPI 26 Uma forma pouco frequente de neurocisticercose acontece quando os cistos caem no LCR das cisternas e se degeneram formando vesculas grandes sem esclex, parecendo com cachos de uva (forma racemosa).

ABSCESSO
Os abscessos cerebrais tinham uma alta mortalidade at a introduo da TC e hoje apresentam um prognstico muito melhor. Sua origem era predominantemente hematognica (o que explica sua localizao na transio crtex/substncia branca), enquanto hoje a maioria dos abscessos tem origem na disseminao intracraniana de infeces dos ouvidos e seios paranasais (essa disseminao pode tambm causar empiemas).

Na RM, observamos uma fase inicial de cerebrite, onde h uma rea de edema mal delimitada, com realce mal definido aps o contraste,

DAPI 27 seguido da necrose e formao do abscesso propriamente dito, que se caracteriza pelo aspecto cstico, porm com paredes bem definidas, lisas e finas, que se impregnam pelo contraste, cercadas por grande halo de edema vasognico. Seu contedo pode ser semelhante gua, mais quase sempre mais intenso e tem restrio da difuso (branco nas imagens DWI e negro nas ADC). A espectroscopia mostra picos anormais que correspondem presena de aminocidos e pico de lipdio/lactato relacionado necrose.

No seu contorno, com freqncia observamos o surgimento de brotamentos, raros em tumores necrosados, que so seu principal diagnstico diferencial. A parede medial do abscesso costuma ser mais fina, provavelmente porque h maior dificuldade do organismo reagir infeco na profundidade do tecido cerebral (menor aporte sanguneo). Por isto,

DAPI 28 comum que os abscessos grandes rompam para o interior do sistema ventricular, levando ventriculite.

MENINGITE
O mais importante lembrar que a grande maioria das meningites no tem manifestaes nos exames de imagem e que seu diagnstico dado pela anlise do lquor. Nos casos com evoluo muito arrastada (ex. tratamento insuficiente por antibiticos) ou nas meningites crnicas (ex. cisticercose, Tb, fungo) o espessamento das leptomeninges e sua impregnao por contraste podem ser vistos. Por sua vez, muito importante identificar as complicaes das meningites, como a formao de colees extra-axiais e empiemas (comuns na criana), hidrocefalia, extenso para o parnquima (cerebrite e abscesso), e as tromboses arteriais e venosas. As meningites crnicas tm como principais complicaes a hidrocefalia e os infartos lacunares profundos, devido obliterao dos vasos perfurantes pelo processo inflamatrio das meninges da base.

AIDS
Muitos pacientes com AIDS tm complicaes no SNC, que podem decorrer da infeco pelo prprio vrus HIV (causando atrofia e discreta desmielinizao difusa) ou, mais provavelmente, so causadas por infeces oportunsticas.

DAPI 29 As manifestaes de imagem so to variadas e imprevisveis, que podemos usar o mesmo conselho (modificado) que o Dr.Lisandro Santos Lima (ser quem tem no Google?) contava ter aprendido na era prpenicilina sobre o diagnstico da sfilis Para fazer o diagnstico preciso pensar aidticamente Ou seja, qualquer leso estranha ou que no siga os padres habituais AIDS at prova em contrrio. A infeco mais comum a toxoplasmose, que gera um processo inflamatrio granulomatoso (anis de impregnao pelo contraste cercados por halo de edema), s que maiores e localizados nos ncleos da base e no na periferia, como as leses hematognicas dos imunocompetentes. Infelizmente, nestes pacientes, todas as outras infeces granulomatosas (fungos e Tb, p.ex.) e muitas neoplasias (ex. linfoma) tm o mesmo aspecto

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TRAUMA CRANIO-ENCEFLICO (TCE)

Os TCEs podem ser inicialmente divididos em abertos e fechados. Os abertos so causados principalmente por armas de fogo e a leso se faz no trajeto do projtil. Nos traumas fechados, o mecanismo um pouco mais complicado, pois como encfalo esta contido numa caixa fechada, flutuando no lquor, a leso no ocorre no local do impacto. Nas leses parenquimatosas ocorre o mecanismo de golpe e contra-golpe, que muitos no entendem bem o que , achando que sempre a leso ocorre na regio oposta ao local do golpe e no bem assim. Quando a cabea bate contra um anteparo, pela inrcia, o encfalo vem atrs e bate contra o osso.

DAPI 31 Por isto, as leses ocorrem nos locais onde o osso irregular e cortante, como o caso da asa maior do esfenide, que como uma faca, que corta os lobos temporais e o assoalho da fossa anterior (teto da rbita) lesando a base dos lobos frontais, enquanto o occipital, liso e regular, no leva a leses parenquimatosas. A alterao mais importante no primeiro atendimento ao paciente a formao dos hematomas extra-axiais, pois so de tratamento cirrgico. J as leses do parnquima tendem a ser contuses hemorrgicas, onde sangue, edema e tecido necrosado se misturam, no havendo um hematoma bem formado, passvel de drenagem.

INVESTIGAO POR IMAGEM DO TCE

O TCE uma urgncia e a conduta precisa ser tomada rapidamente. A grande dvida : tratamento clnico ou cirrgico? Ou seja, h um hematoma ou no? A radiografia simples no tem sensibilidade mnima para ser usada no trauma, pois s mostra as leses sseas e no h relao entre as leses sseas e intracranianas. Por isto, se voc s dispe de raio-x simples no atenda TCE. O melhor mtodo a TC, pela sua rapidez e alta sensibilidade para demonstrar sangramentos. muito fcil demonstrar os hematomas extra-axiais. Na fase aguda eles so brancos. O hematoma extra ou epi-dural ocorre principalmente por sangramento arterial e mais freqentemente associado com fraturas. Como o espao extra-dural no existe, pois a dura-mater o peristeo do crnio, o hematoma fica localizado, como um galo, ou seja, seu bordo

DAPI 32 interno convexo. J o espao sub-dural existe e amplo, por isto, o sangue neste espao se espalha ao longo da convexidade e fica cncavo internamente.

Os hematomas sub-durais ocorrem por ruptura das veias que cruzam o espao e se fazem mais lentamente. Quando ocorre atrofia, as veias ficam mais esticadas e isto favorece ruptura e formao de hematomas mesmo aps traumas mnimos, muitas vezes, no havendo histria de trauma. Por isto, s vezes, o velho apresenta hematomas espontneos crnicos ou sub-agudos, simulando um derrame.

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Se no drenado na fase aguda, o hematoma vai sendo metabolizado, perdendo progressivamente sua alta densidade at ficar com densidade igual do lquor. Neste meio tempo, h um perodo onde a densidade parecida com a da crtex (hematoma isodenso).

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Como j dissemos, as leses mais comuns do parnquima so nas bases dos lobos frontais e nos plos temporais. Na fase aguda, so heterogneas, com reas brancas e escuras entremeadas, com o tempo a leso se transforma em gliose e fica escura e retrtil, podendo ser focos de convulso no futuro.

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Uma forma especial de leso ocorre nos traumas muito violentos, onde o componente rotacional importante. A caixa craniana parece um liqidificador ou uma centrfuga e como a densidade do corpo do neurnio diferente do axnio, pode haver uma ruptura na juno dos dois, levando a uma leso difusa e muito grave, que predomina em posio subcortical e no corpo caloso (leso axonal difusa). Estas leses no aparecem no CT e s so demonstradas na RM. Por isto, no devemos tentar firmar prognstico usando a TC, pois o paciente pode ficar em estado vegetativo com TC normal.