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Gomes IP, Camargo TC ArtigosArtigosArtigosArtigosArtigos dedededede RevisãoRevisãoRevisãoRevisãoRevisão FFFFF

Gomes IP, Camargo TC

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Isabelle Pimentel Gomes * Teresa Caldas Camargo **

RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO: Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre feridas tumorais. Os objetivos foram subsidiar um cuidado de enfermagem qualificado no tratamento de feridas tumorais; identificar evidências efeti- vas para o controle dos sintomas responsáveis por desconforto e constrangimento do paciente. A pesqui- sa bibliográfica foi realizada através de uma revisão de literatura, computadorizada e manual, no perí- odo de 1999 a 2003. Concluiu-se que a ferida tumoral é resultado da infiltração do câncer no epitélio, que ulcera quebrando a integridade epidérmica. São sintomas que a caracterizam: dor, odor, exsudato, sangramento e difícil cicatrização. Identificou-se as formas de tratamento da ferida e os produtos mais indicados para controle dos sintomas através da realização dos curativos. Com base nesta revisão, é proposto um cuidado humanizado que minimize o desconforto e os problemas sociais que podem ser gerados pelas feridas tumorais. Palavras-Chave:Palavras-Chave:Palavras-Chave:Palavras-Chave:Palavras-Chave: Cuidado de enfermagem; enfermagem oncológica; qualidade de vida; úlcera cutânea.

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT::::: This is a bibliographic survey about tumoral skin ulcer. The purpose is to contribute to qualified nursing care in the treatment of tumoral skin ulcer; identify effective evidence to manage symptoms that disturb the patients, bringing them uneasiness and embarrassment. The bibliographic research was carried out by means of a survey of both on line and library produced in the period from 1999 to 2003. The tumoral skin lesion has been found to result from the cancer cells penetrating the epithelium, which ulcerates,disrupting the epidermal integrity. The symptoms that typifies them are: pain, odor, exudate, bleeding, and difficult healing. We identified the types of treatment for the skin ulcer and the most recommended products for controlling the symptoms by means of proper dressing of the wounds. In the light of this survey, we propose human care that radically reduces the embarrassment and social problems that may derive from tumoral skin ulcers. Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Nursing care; oncology nursing; quality of life; skin ulcer.

IIIIINTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃO

Muitas neoplasias são diagnosticadas em

fase avançada, comprometendo as chances de cura já tão pequenas neste estágio da doença. No entan- to, os pacientes apresentando doença avançada, de- vem receber tratamento, ainda que este não tenha intenção curativa. Os sintomas devem ser tratados de forma paliativa para diminuir as complicações da doença e melhorar a qualidade de vida, entendida

aqui como sendo uma sensação de bem-estar físico, psíquico, emocional e social. A assistência prestada deve ser então desenvol- vida de forma ativa e integral, visando garantir a melhoria da qualidade de vida do cliente e, é neste sentido, que a atuação da enfermeira se mostra pre- ponderante. Por essa intervenção ser constante, em especial no que se refere à realização de curativos, as

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Feridas tumorais e cuidado de enfermagem

situações difíceis enfrentadas devem ser estudadas e investigadas, com a finalidade de traçar soluções efe- tivas para a clientela. Observa-se na literatura qu e 5 a 10% das pes- soas com câncer desenvolvem metástases para pele nos últimos seis meses de vida 1 . As feridas tumorais são freqüentemente associadas à negligência, ou seja, o paciente demora a buscar ajuda médica 2 . Estas feridas têm uma grande repercussão so- bre os pacientes, familiares e profissionais e po- dem constituir um problema importante na práti- ca diária do cuidado de enfermagem. Cada ferida tumoral, assim como cada pessoa, é única e requer uma valorização e tratamento local e/ou sistêmico individualizado 3 .

A massa tumoral visível e presente provoca

mudanças na imagem corporal do paciente, na ha- bilidade para realizar as atividades de vida diária e na interação social 4 .

O cuidado com as feridas tumorais, cria nos

pacientes um impacto psicológico devido a constan- te lembrança visível da doença. Estas feridas são con- sideradas como de mal prognóstico, pobre resultado de tratamento e podem indicar que o fim da vida está próximo 4 . As feridas podem produzir uma de- formidade brutal, úlceras feias, ou odores intolerá- veis e podem perturbar o paciente com exsudato e sangramento 5 . O odor desagradável das feridas tumorais adiciona angústia ao avanço da doença maligna, incontrolável e pode aprofundar nos paci- entes a sensação de desamparo, humilhação, e iso- lamento social 6, 7 .

Ainda hoje o cuidado com essas feridas não está bem estabelecido. Tendo em vista o aumento do número de casos de câncer e conseqüente aumento da incidência de feridas tumorais, mostra-se perti- nente selecionar o melhor material a ser utilizado em curativos tumorais para redução dos sintomas. Portanto, as enfermeiras, que tradicionalmente são responsáveis pela realização de curativos, precisam conhecer os produtos destinados a essa finalidade e então escolher, entre as opções, a que melhor se ade- qua a característica da ferida apresentada pelo paci- ente e a realidade econômica dele e da instituição em que estiver inserido. Neste sentido, esta revisão bibliográfica *** tem como objetivos subsidiar um cuidado de enfermagem qualificado no tratamento de feridas tumorais; iden- tificar evidências efetivas para o controle dos sinto- mas responsáveis por desconforto e constrangimen- to do paciente.

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Espera-se, assim, contribuir para a realização de um cuidado de enfermagem direcionado e eficiente para o alívio de sintoma s e a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas.

MMMMMETODOLOGIAETODOLOGIAETODOLOGIAETODOLOGIAETODOLOGIA

Trata-se de um estudo na modalidade de revi- são bibliográfica que tomou como recorte temporal o período de 1999 a 2003.

A revisão de literatura, computadorizada e

manual, utilizou as seguintes palavras-chave: feridas malignas, cuidados de enfermagem, cicatrização, fungating wound, sendo acessadas as bases de dados LILACS, MEDLINE, portal de periódicos da CA- PES e também livros. Foram analisadas qualitativamente 17 referên- cias e após, de acordo com sua relevância, elas foram agrupadas e discutidas por temas.

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A ferida tumoral ocorre a partir da quebra da integridade da epiderme, causada pela infiltração de células malignas. Aparece então, como resultado de um câncer de pele avançado ou em casos de metástases quepodem ulcerar e apresentar semelhança com infecções dérmicasfúngicas, evoluindo para afor- mação de uma cratera com característica ulcerativa 1, 2, 7, 8 . Na dependência de sua progressão recebe a de- signação de ferida fungóide ou fungóide maligna 7 .

As lesões metastáticas para pele podem ocorrer

por extensão direta do tumor ou como um novo tu- mor 4 , por via linfática ou sanguínea, podendo ocorrer também na linha de sutura após cirurgia de tumor pri- mário ou câncer recorrente 1 . Se os nódulos regionais forem afetados, poderá ocorrer ulceração 2 . Eles inici-

almente aparecem firmes, como nódulos coloridos, eventualmente róseo, vermelho, violeta ou azul 1, 4 . Nódulos podem crescer e remir espontanea- mente. A lesão eventualmente pode se infiltrar no epitélio de sustentação de vasos linfáticos ou san- guíneos, formando uma cratera ulcerativa com mar- gens distintas. Dependendo de sua localização (re- gião abdominal, perineal e de cabeça e pescoço), pode se estender invadindo e destruindo estruturas inter- nas e formar fistula 8, 9 .

As feridas podem ser classificadas como fecha-

das ou abertas. Todas as feridas fechadas foram clas-

sificadas como estágio 1; Feridas abertas são classifi- cadas em 3 estágios: feridas envolvendo derme e epiderme (estágio 2); feridas espessas que evolvem tecido subcutâneo (estágio 3) e feridas invadindo profundas estruturas anatômicas, que apresenta dor

e odor (estágio 4) 10 . Devido aos fatores de crescimento produzido pelas células tumorais, o tumor cresce e aumenta sua rede neovascular, provocando pressão sobre o teci- do, levando a um desequilíbrio fisiológico que leva ao sangramento da ferida. As grandes hemorragias são causadas por rupturas dos principais vasos situa- dos no tumor 1, 8 .

O crescente aumento do exsudato observado

nas lesões tumorais malignas de pele são atribuídos

a vários fatores: primeiro, o tumor é hiper-permeá-

vel ao fibrinogênio e plasma; segundo, muitos tumo- res secretam um fator de permeabilidade vascular; e terceiro, o grande número de anaeróbios que ficam confinados na superfície da lesão, quando infectadas, resulta em larga quantidade de exsudato fibroso 4, 8 . Os anaeróbios, ao liberarem ácidos voláteis, são os responsáveis pelo odor, que é de difícil controle 2, 8 .

As feridas tumorais têm uma larga deficiência de contração tecidual, a qual é responsável por 40 a 80% do fechamento de feridas benignas. Como, ge- ralmente, os pacientes com câncer apresentam defi- ciência nutricional, sem reservas de nutrientes ou em pequena quantidade, o suprimento de energia, aminoácidos e oxigênio ficam comprometidos, pre-

judicando desta forma a produção de fibroblastos para

a contração tecidual 4 .

O crescimento tumoral rápido e desordenado,

pode levar a dor neuropátic a e a danos ao tecido, passando a determinar a sensação dolorosa no leito da ferida. O trauma causado pela realização do cura- tivo também leva a sensação dolorosa 1, 7, 8 .

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O tratamento das feridas tumorais é mui-

to difícil, pois há escassez de pesquisas sobre a me- lhor terapia para esse tipo de lesão. Grande parte das informações, parecem ser empíricas pois, as enfer- meiras oferecem cuidados baseados em uma experi- ência prévia ou em tentativa de acerto e erro 2,4 . No tratamento de feridas tumorais, que é pali- ativo, os objetivos são os seguintes: identificar e eli- minar as lojas de infecção presente; controle do odor, drenagem e sangramento; manutenção do conforto,

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prevenir o isolamento social e proporcionar quali- dade de vida 4,8 .

ModalidadesModalidadesModalidadesModalidadesModalidades dedededede tratamentotratamentotratamentotratamentotratamento

Entre várias modalidades terapêuticas para es- ses tipos de feridas estão a radioterapia, a quimioterapia, a hormonioterapia, a laserterapia e a cirurgia paliativa.

A radioterapia é um dos tratamentos de primei-

ra escolha para redução da sintomatologia. A radia- ção ionizante provoca dano no DNA das células tumorais destruindo-as, reduz o tamanho da lesão, o esxudato, o sangramento, o odor e alivia a dor, pro- porcionando maior conforto ao paciente e podendo levar ao aumento da sobrevida 1,2,4,8,11 . Ultimamente, a radiologia intervencionista tem sido usada como terapêutica realizando a embolização intravascular do tumor, para o controle do sangramento e dimi- nuição do tamanho 12 .

A quimioterapia, assim como a radioterapia,

também é um tratamento de primeira escolha. Pode ser utilizada com intenção de redução do tamanho do tumor e melhora da dor, porém aumenta o risco de hemorragia 1,4 .

A hormonioterapia pode ser um método efeti-

vo para controle dos sintomas no paciente com tu- mores que expressam receptores hormonais, como em alguns casos de câncer de mama 1,8 .

A laserterapia pode ser utilizada com o intúito

de redução da dor e da necrose tissular 1 .

A cirurgia paliativa é indicada numa tentativa

de minimizar as complicações do câncer mas, os ris- cos da cirurgia devem ser avaliados 8, 13 .

A avaliação da ferida é fundamental para es-

colha do tratamento correto. A fotografia é uma fer- ramenta efetiva para a avaliação do cuidado e da

evolução da ferida 9 .

LimpezaLimpezaLimpezaLimpezaLimpeza eeeee controlecontrolecontrolecontrolecontrole dedededede odoresodoresodoresodoresodores eeeee sangramentosangramentosangramentosangramentosangramento

A limpeza da ferid a é o primeiro passo do tratamento tópico. 6,14 Estratégias de prevenção de sangramento devem ser realizadas, através da umidificação do curativo antes de tentar a remoção cautelosa 2,8 . Para minimizar o potencial de sangramento e dor pode-se usar curativo com gaze impregnada com petrolatum ou vaselina gel 4 . O sangramento pode ser controlado pelo uso de nitra- to de prata (AgNO3), cauterizando a superfície dos

vasos 1,4,10

.

O alginato de cálci o é o material de primeira

escolha no tratamento das feridas tumorais com

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Feridas tumorais e cuidado de enfermagem

sangramento e muito exsudato, pelas suas carac- terísticas de absorção e poder hemostático. Ao absorver o exsudato a fibra de alginato de cálcio forma um gel viscoso que o faz desprender-se da ferida 1,3,4 . A adrenalina é outro recurso que pode ser usado em caso de sangramento persistente diretamente no leito da ferida 1,2 . Deve ser utiliza- da com muita cautela, pois pode levar a necrose isquêmica, por ser um potente vasoconstrictor. Sugere-se usá-la diluída.

O uso do metronidazol em feridas fétidas,

até esta data, tem tido relatos com números ina-

dequados, mas é amplamente utilizado para re- duzir o odor, já que a flora das feridas já está bem definida 2,7 . Pode ser esmagado e aplicado diretamente no leito da ferida; pode ser usado na forma de solução (500mg em solução salina de 100ml) para irrigação da lesão duas vezes por dia; ou ainda, pode ser aplicado na forma de gel tópico aplicado uma a duas vezes por dia 8,15 .

O metronidazol por via oral, administrado

400mg três vezes ao dia, pode ser utilizado concomitantemente ao metronidazol gel tópico 7 . Há relato de maior eficácia do metronidazol quando se aplica iogurte na lesão por 10 minutos e, após a la- vagem do local, aplica-se o metronidazol, refazendo o procedimento quatro vezes ao dia, sem uso do metronidazol oral. Quatro dias após o início perce- be-se o desaparecimento completo do odor e uma significativa diminuição do exsudato 16 .

O creme de sulfadiazina de prata é usado quan-

do há infecções por Pseudomonas aeruginosa 2

.

Curativos de carvão ativado e prata 0,15% são eficazes para absorver o odor e o exsudato produzido pois, a prata, tem uma ação bactericida mas são de alto custo 1,3,4 .

A Dakin´s Solution (hipoclorito de sódio a 0,25

ou0,025%) é uma solução de baixo custo e é um efe- tivo desodorizante de ferida. É uma das melhores al- ternativas para dissolver o tecido necrótico e o cu- rativo deve ser realizado a cada 12h, havendo ne- cessidade de proteção da pele das bordas com o uso de vaselina ou óxido de zinco em pomada, por exem- plo. 1,4,14 O hipoclorito pode ser substituído por gluconato de clorexidina 4% emulsão ou solução aquosa a 1% 1,14 .

ControleControleControleControleControle dododododo exsudatoexsudatoexsudatoexsudatoexsudato

A solução salina (cloreto de sódio 0,9%) é

indicada no cuidado com ferida tumoral pois dilui o exsudato, mantém o meio úmido, prevenindo ade- rência mas, requer trocas freqüentes pois a solução

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salina pode levar a maceração da pele perilesional 5 . Mesalt é um produto 100% de algodão im- pregnado com cristais de cloreto de sódio. Ele cria um meio hipertônico, estimula a limpeza da feri- da, remove o excesso de líquidos e diminui o edema intersticial. Deve ser aplicado apenas em feridas com exsudato de moderado a intenso. Sugere-se que o meio hipertônico reduz o poten- cial para proliferação bacteriana. Sua remoção deve ser realizada quando estiver bem úmido. O produto é de fácil aplicação e reduz o odor consi- deravelmente 5 .

Outros métodos podem ser utilizados para o controle do odor como a aplicação tópica de pasta de açúcar ou mel esterilizado, pois ambos são alta- mente bactericidas e estimulam o desbridamento da ferida mas precisam de trocas freqüentes 8 .

A aplicação de desbridante enzimático ou

autolítico pode resultar na diminuição da quantida- de de exsudato 8 . O controle do exsudato é impor- tante pelos seguintes fatores: diminuição do odor, proteção da pele sadia peri-lesional, aumento do conforto do paciente e melhora da auto estima 1 . Quando o exsudato é baixo ou moderado usa-se um hidrogel amorfo e ocasionalmente hidrocolóides. 2

Curativos volumosos são efetivos para conter o exsudato, mas podem comprometer a estética do paciente 4 .

O exsudato drenado da ferida pode causar

maceração e rompimento da barreira de proteção na

pele perilesional. Há relatos dos benefícios relacio-

nados a aplicação de vitamin a A + D em pomada como medida protetora 1 . É ainda indicada a utiliza- ção de barreiras de proteção na pele perilesional, trocadas a cada 5 ou 7 dias, com filme adesivo de

copolymer 17

.

Outros métodos de proteção envolvem o uso

de pasta de hidrocolóide ao redor da ferida, esta es-

tratégia protege a pele das agressões que podem ser provocadas pela cola de filmes e esparadrapos, com trocas repetidas 8 . É importante utilizar materiais de curativo ajustáveis às feridas para reduzir o risco de vazamento pelas bordas 2 .

ControleControleControleControleControle dadadadada dordordordordor eeeee aparênciaaparênciaaparênciaaparênciaaparência dododododo curativocurativocurativocurativocurativo

A dor provocada pela ferida deve ser avaliada quanto ao tipo, intensidade, freqüência e duração.

O cuidado de prevenir a dor antes da realização da

troca do curativo é muito importante e para tanto, uma analgesia deve ser realizada 20 minutos antes

do procedimento 15 .

A aplicação da morfina tópica está sendo es-

tudada na seguinte concentração: 1mg de morfina

para 2g de higrogel. Estudos 8 estão sendo realiza- dos também com o uso da morfina associada ao metronidazol gel para tratar concomitantemente

a dor e o odor, presentes nas feridas classificadas

como estágio 4. Para redução da dor na ferida sugere-se a realização de curativos que se mantenham úmi- dos 1 . A manutenção do meio úmido reduz o nú- mero de trocas do curativo reduzindo desta for- ma a dor e o desconforto provocado pelos trau- mas durante a remoção. O gel anestésico com tricíclicos e corticóides sobre o leito da ferida podem reduzir a dor associada a escoriações e in- fecções da pele perilesional 1 .

A administração de medicamentos anesté-

sicos em gel ou spray antes de remover o curativo

é muito eficiente para prevenção da dor. Pode ser utilizado por exemplo o Hurricane TM Topical

Anesthesic Aerosol Spray e Aerosol of Benzocaine

20%, que inicia sua ação em 15 a 30 segundos 17 .

O ideal é que o curativo não seja muito vo-

lumoso, para não modificar muito a anatomia do paciente, mantendo a estética e conforto evitan- do a alteração da auto-imagem. O volume pode ser reduzido por meio de curativos externos com altos índices de transferência de umidade evapo- rada 2 . Bandagens, redes tubulares e gazes tubulares são as maneiras mais versáteis de se fi- xar um curativo. As redes tubulares permitem fá- cil acesso à ferida e não causam muitos danos à pele saudável 2 . As fitas devem ser usadas com cautela, pois podem irritar a pele com a troca frequente do cura- tivo 2,4 .

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Com o desenvolvimento deste trabalho fi-

cou claro que a ferida tumoral é resultado de um cân- cer de pele avançado ou de metástases. Os sintomas que a caracterizam são: dor, odor, exsudato, sangramento e difícil cicatrização. As formas de tratamento da ferida são: radiote- rapia, quimioterapia, hormonioterapia, laserterapia, cirurgia e embolização do tumor; e os produtos mais indicados para o controle dos sintomas, através da realização de curativos são: alginato de cálcio, Petrolatum gel, Gelfoam, Surgicel, adrenalina, nitra- to de prata, metronidazol, sufadiazina de prata, car- vão ativado, açúcar, mel, hidrogel, hidrocolóides,

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anestésicos tópicos, opióides, bandagens e redes tubulares; produtos ainda pouco usados no Brasil como o Mesalt; alguns com restrições bem criteriosas como o Dakin´s Solution (hipoclorito de sódio) e a clorohexidina. A cicatrização depende do tratamento do câncer de base. Como as feridas tumorais são re- sultado de doença em estágio avançado, é muito difícil se obter a cura completa já que as chances são pequenas no contexto dessa doença. Por isso, é importante que a enfermeira atue junto a estes pacientes realizando cuidados paliativos e sem- pre visando à prevenção de sintomas. Embora as feridas tumorais sejam um fenô- meno antigo associado ao câncer, poucas são as pes- quisas com números satisfatórios sobre este tema o que, compromete a qualidade de vida dos pacien- tes. Pesquisas experimentais são raras e, grande parte das publicações, relatam experiências pesso- ais dos profissionais envolvidos com os cuidados a estas feridas. Há necessidade de se desenvolver estudos para validar protocolos visando o controle dos sin- tomas apresentados, melhorando desta forma o cuidado e diminuindo o estresse vivido pelos pa- cientes, familiares e profissionais de saúde. Um ponto pouco discutido nos artigos foi a realização do curativo mais anatômico visando a minimização das desfigurações causadas à imagem do paciente, provocadas pelasferidas. Háferidas que evo- luem para crateras e ulceram estruturas muito visíveis, principalmente nos casos localizados na região da ca- beça e pescoço onde as vestimentas não disfarçam. A enfermeira deve agir de forma que o pacien- te possa ser um agente participativo do seu cuidado, explicando a importância de cada passo do curativo desde a limpeza até a oclusão do mesmo de forma mais anatômica possível. Com base na revisão realizada, entendemos que um cuidado humanizado e singular, que minimize o desconforto e os problemas sociais, psíquicos e emo- cionais que podem ser gerados pelas feridas tumorais, deve ser proporcionado a esses pacientes.

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RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se trata de una revisión bibliográfica sobre heridas tumorales. Los objetivos fueron subsidi- ar un cuidado de enfermería calificado en el tratamiento de heridas tumorales; identificar evidencias efectivas para el control de los síntomas responsables por incomodidad y constreñimiento del paciente. La investigación bibliográfica se realizó a través de una revisión de la literatura, computadorizada y manual, en el periodo de 1999 a 2003. Se concluyó que la herida tumoral se dá como resultado de la infiltración del cáncer en el epitelio, la cual ulcera perjudicando a la integridad epidérmica. Los síntomas característicos de este cuadro son: dolor, olor, secreción, sangrado y difícil cicatrización. Se identificó las formas de tratamiento de la herida y los productos más indicados para control de los síntomas a través de la realización de curativos. Con base en esta revisión, se propone un cuidado humanizado para minimizar la incomodidad y los problemas sociales que puedem ser generados por las heridas tumorales.

PalabrasPalabrasPalabrasPalabrasPalabras clave:clave:clave:clave:clave: Cuidado de enfermería; enfermería oncológica; calidad de vida; úlcera cutánea.

Recebido e m: 03.05.2004 Aprovado em: 12.07.2004 NotasNotasNotasNotasNotas

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Enfermeira, Residência em Enfermagem Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Endereço: Rua Visconde de Santa Isabel 10/303. Vila

p.216 • R Enferm UERJ 2004; 12:211-16.

Isabel, CEP 20560-120. email: isabellepimentel@hotmail.com ** Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, Enfermeira da Educação Continuada e Pesquisa de Enfermagem do Hospital do Câncer III/INCA, orientadora do trabalho. *** Síntese do Trabalho de Conclusão do Curso de Residência em Enfermagem Oncológica do INCA.