OFTALMOLOGA MDICA y DEFECTOS PTICOS

1.1. Hipertiroidismo Exoftalmos Quemosis Fotofobia Dolor orbitario Irritacin

DOCENTE: DR. LUIS LOZANO MORALES Mdico- Asistente Servicio de Oftalmologa INTEGRANTES: AVELLANEDA TALLEDO, David CAJAN ANAHUA, Anamelba Fiorella ROJAS ZEGARRA, Grace Kelly TELLERIA MACHACA, Henry Anderson CONDORI GUTIERREZ, Yeime

Pueden asociarse convulsiones en caso de tumores intracraneales. 1.5. Hematologa a. Anemia La enfermedad se manifiesta cuando la Hb F es reemplazada por la Hb S, con la aparicin de dolores abdominales episdicos, dolores articulares y con anemia aplstica. Las lesiones oculares se originan de los cambios intravasculares en la conjuntiva y en la retina; los vasos adoptan forma de salchicha y presentan aneurismas saculares. Adems, puede haber hemorragias en la retina, en el nervio ptico y en el vtreo, formacin de redes vasculares, envainamientos, constricciones focales, obstruccin de arterias y vnulas; tpicamente estas lesiones se localizan en la periferia temporal de la retina. La fotocoagulacin de los vasos neoformados previene las hemorragias o las minimiza. b. Sd. Talasmicos Ocurren por la supresin de una cadena polipeptdica beta y exceso de las subunidades alfa. En la forma Mayor o de Cooley, hay anemia hipocrmica, hemlisis y depsito de Fe en el bazo e hgado. Se inicia en la infancia, los nios tienen facies mongoloide. Como en la enfermedad anterior, la retina presenta alteraciones vasculares perifricas. c. Policitemia Hay incremento anormal en la concentracin de Hb o de la masa de eritrocitos. La forma secundaria ocurre en respuesta a la persistente baja tensin de 02 (altura) en pacientes con enfermedad pulmonar crnica, en el Sndrome de Cushing, hepatocarcinoma y enfermedad renal. La manifestacin ocular ms destacada es la relacionada con trombosis venosa y sus consecuencias sobre la visin. D) ANEMIA PERNICIOSA Es de tipo macroctico y crnica, relacionada con deficiencia de Vit. B12. El cuadro se completa con aclorhidria y cambios degenerativos medulares. A menudo es familiar y se asocia a disfuncin tiroidea. El compromiso ocular ms destacado es el del nervio ptico en la forma de neuritis

1.2. Hipotiroidismo Mixedema, note los prpados entumecidos la expresin de sentirse ido pelo grueso, en algunos casos tambin se acompaa con problemas en los movimientos oculares por la debilidad del msculo esqueltico que viene a ser la musculatura extrnseca del ojo. Hiposecrecin glandular: glndulas sensacin de polvo en el ojo, queratitis 1.3. Hiperparatiroidismo Queratitis en banda Depsitos de calcio en cornea y conjuntiva Algunos mencionan cataratas 1.4. Hipoparatiroidismo Cataratas tempranas bilaterales con aparicin de opacidades punteadas discretas, Cristales coloreados en la zona subcapsular de ambos cristalinos,

lacrimales,

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retrobulbar y atrofia, por tanto los sntomas son baja visin central y escotomas. El diagnstico de anemia perniciosa puede ser difcil en pacientes que reciben cido flico pues ste previene el cuadro hematolgico pero no evita el cuadro neurolgico. Si la anemia es severa pueden aparecer hemorragias y exudados blandos cargados de cuerpos citoides. La retinopata es reversible con el tratamiento. E) HEMORRAGIA/ANEMIA Como una complicacin rara de hemorragias subagudas se describe la atrofia ptica. Tambin palidez retinal, exudados y edema del nervio ptico. La prdida aguda de sangre puede producir defectos visuales pero a partir de interferencia cortical, sin cambios retinales. En la forma crnica y anmica se presentan prdidas transitorias visuales que se relacionan con enfermedades obstructivas del sistema carotdeobasilar. 1.6. Enfermedades del Colgeno

F) LEUCEMIAS Enfermedades del tejido formativo de sangre, de origen desconocido, caracterizadas por la proliferacin anormal de precursores leucocitarios. Por infiltracin, extensin directa o hemorragia compromete muchos rganos y tejidos, entre ellos la conjuntiva, la rbita y la retina/coroides. Las formas agudas tienen ms posibilidad de comprometer las estructuras oculares y no hay diferencia relacionable al tipo de leucemia. Oftalmoscpicamente vemos los siguientes signos: 1.- Cambio de color de columna sangunea. 2.- Venas tortuosas y dilatadas. 3.- Lneas blanco-grisceas paravasculares. 4.- Exudados duros amarillentos y a veces en copo de algodn. 5.- Hemorragias superficiales y profundas en la retina, con centro blanco. 6.- Hemorragia en vtreo.

Los trastornos del tejido conectivo engloban un grupo variado de enfermedades que pueden producir distintos grados de afectacin ocular. En la siguiente tabla se destacan las alteraciones oftalmolgicas ms caractersticas de algunas de ellas. AFECTACIN SISTMICA LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO MANIFESTACIONES OCULARES Lupus discoide palpebral (forma ms frecuente de afectacin) Sndrome de Sjgren secundario Escleritis Lesiones vasculares retinianas y vasculitis (manchas algodonosas con hemorragias o sin stas) Coroidopata lpica Parlisis oculomotoras Neuritis ptica lpica y alteraciones del campo visual (CV) Esclerosis palpebral (30-60 %) Queratoconjuntivitis seca (25 %) Alteraciones retinianas Oclusiones vasculares Retinopata hipertensiva Parlisis oculomotoras Miositis Querotoconjuntivitis seca (1025%) Episcleritis y escleritis anterior Escleromalacia Escleritis necrosante Escleritis posterior lcera corneal Queratitis necrosante Vasculitis retiniana Exudados algodonosos TRATAMIENTO

Piel (eritema malar) Boca (lceras orales) Articulaciones (artritis no erosiva) Rin Sistema nervioso Alteraciones hematolgicas Serosas (pleuritis y pericarditis)

Corticoides e inmunosupresores para el control de la enfermedad. El lupus discoide responde muy bien: corticoides tpicos o intralesionales e hidroxicloroquina

Piel (fenmeno de Raynaud) Esfago Pulmn Rin (HTA) Corazn La primera causa de muerte es por HTA maligna e insuficiencia renal Musculosquelticas Articulares Ndulos subcutneos Pulmn (sndrome de Caplan) Corazn Alteraciones hematolgicas (sndrome de Felty) Vasculitis (infrecuente)

ESCLERODERMIA

No se dispone de tratamiento eficaz Tratamiento sintomtico del ojo seco con lubricantes oculares

De primera eleccin antipaldicos (cloroquina e hidroxicloroquina) Pueden producir retinopata pigmentaria en ojo de buey Revisiones cada 6 meses y mejora al suspender el tratamiento

ARTRITIS REUMATOIDE

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Se clasifica en: a) Poliarticular Artritis en 5 a ms articulaciones b) Oligoarticular Artritis en una a 4 articulaciones Ceguera por uvetis crnica anterior c) Enfermedad Still artralgias hasta poliartritis franca

ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

Oligoarticular

Ceguera por uvetis crnica anterior

Las opciones de tratamiento incluyen fisioterapia, AINE y metotrexano a dosis bajas.

Ojo Boca Rin Estmago Pulmn Piel Hgado Msculo SNC, tiroides, mdula sea

Vasculitis retiniana Queratoconjuntivitis seca (forma ms frecuente) Grado 1 inicial, escozor, picor, sensacin de cuerpo extrao, prurito, inestabilidad lagrimal Grado 2: rotura precoz, filamentos corneales, detritos lagrimales, erosiones corneales e hipoestesia Grado 3: lceras corneales, pannus, opacidad y perforacin corneal Infecciones corneales Aumento indoloro de la glndula lagrimal Exantema palpebral en heliotropo (forma ms frecuente) Edema periorbitario Quemosis conjuntival Episcleritis Oftalmopleja Vasculitis retiniana Se produce en un 10-20 % Conjuntivitis necrosante lcera corneal marginal Escleritis necrosante Neuritis y parlisis oculomotora Afectacin retiniana (fig 2) Vasculitis Retinopata hipertensiva Coroidopata isqumica Infartos coroideos, desprendimiento de retina exudativo, necrosis escleral a) Comunes: Neuropata ptica isqumica anterior. b) Poco frecuentes: Amaurosis fugax, manchas algodonosas, oclusin de la a. central retina, oclusin a. ciliorretiniana y parlisis de los nervios motores oculares c) Raros: Sd. isqumico ocular. Ceguera

SNDROME DE SJGREN

Lubricantes oculares Oclusin de los puntos lagrimales Ciclosporina A y pilocarpina oral

POLIMIOSITIS/ DERMATOMIOSITI S

Piel (100 % DM, 50 % PM) Miopata (95 %) Corazn (miocardio) Pulmn

Responden bien a corticoides

POLIARTERITIS NUDO SA

VASCULITIS

Dolor abdominal Mialgias Neuritis perifricas Afectacin renal HTA (Si est limitado al SNC, msculos u ojos, puede no haber afectacin sistmica

Responde bien a los corticoides Si hay afectacin del segmento anterior: corticoides junto a ciclopljico Si no hay respuesta: aadir ciclofosfamida

ARTERITIS DE CLULAS TEMPORAL

Dolor del cuero cabelludo Cefalea Claudicacin mandibular Polimialgia reumtica Sntomas inespecficos: dolor cervical, prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna, mareo y depresin.

El tratamiento implica la administracin de corticoides sistmicos.

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EMETROPIA: En la emetropa los rayos de luz paralelos se enfocan en la retina, por lo tanto el punto lejano en el emtrope est en el infinito, y ste conjuga con la retina AMETROPIA: En la ametropa axial la longitud del ojo es anormalmente ms larga (miopa) o ms corta (hipermetropa). 2.1. Miopa Rayos paralelos enfocar por delante de la retina. a. Clasificacin Punto de vista ptico la miopa puede ser: Axial.aumento del dimetro anteroposterior; ms frecuente. De Curvatura.- incremento de la curvatura de la crnea o del cristalino De ndice.- aumento de la potencia diptrica del cristalino b. Etiologa La Hipertensin Ocular El uso de la acomodacin La deprivacin visual Factores hereditarios c. Epidemiologa > raza oriental y ms an en sujetos con estudios superiores, lo que la asocia al trabajo de lectura intenso.

f.

Complicaciones La miopa simple cursa sin otras anomalas oculares. Las enfermedades que pueden ocurrir en ojos con miopa elevada son fundamentalmente: Glaucoma Catarata Maculopata Desprendimiento de retina

g. Correccin ptica Gafas o lentes de contacto. Correccin completa mejorar la visin al mximo y desarrollar una relacin acomodacin-convergencia normal mejor desarrollo educacional y mental. El uso de bifocales para relajar la acomodacin no ha demostrado ser eficaz Miopes superiores segundas gafas hipocorregidas para trabajos prolongados de cerca. h. Correccin Quirrgica Queratotoma radial (QR) Fotoqueratectoma Refractiva con Lser Excimer (FQR) Queratomileusis in situ Implante de lentes intraoculares negativos en cmara Extraccin del cristalino transparente i. Prevencin y medidas generales Nio miope corregir tempranamente Apropiada iluminacin durante el trabajo de cerca Tiempo de lectura, no se debe limitar, pero es aconsejable un descanso peridico

d. Progresin Miopas congnitas no progresan de forma apreciable. Progreso del defecto puede continuar incluso hasta ms tarde de los 40 aos de edad La mayora de inicio tardo se debe casi invariablemente al incremento de la densidad del ncleo cristaliniano signo de catarata incipiente. e. Clnica Mala visin de lejos. Se acerca a los objetos Entorna los prpados para hacer el efecto estenopeico. Carcter ms retrado ms aficin a la lectura que a actividades al aire libre visin Empeora al anochecer: Dilatacin de la pupila Refraccin zona perifrica del cristalino Longitudes de onda cercanas al azul tienden a refractarse ms.

2.2. Hipermetropa Rayos que inciden en el ojo, enfocan por detrs de la retina. a. Etiologa Desajuste en el sistema ptico del ojo, con longitud axial normal. Asocia a veces con ojos pequeos crnea puede ser ms pequea de lo normal. Tumor orbitario comprime el globo desde fuera Edema que desplaza la mcula Menos frecuente es la hipermetropa de ndice (por cambios cristalinianos), de curvatura (por crnea plana) por desplazamiento posterior del cristalino. b. Clasificacin

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La hipermetropa manifiesta tiene dos formas de presentacin: acomodacin se relaja al utilizar lentes correctoras (facultativa) que no puede ser corregida por la acomodacin (absoluta) Puede existir solapamiento entre una y otra forma clnica c. Clnica Cefaleas o el cansancio relacionados con el esfuerzo visual Retraso en el aprendizaje o con falsa dislexia. Adultos jvenes astenopa e incluso de mala visin prxima Hipermetropas no se manifiestan hasta poco antes de la edad presbicia. Mala visin de cerca, para que al cabo de unos aos tambin se afecte la visin de lejos. Hipermetropa elevada presentan una cmara anterior poco profunda, con riesgo de glaucoma de ngulo estrecho, y en el fondo de ojo un caracterstico aspecto de seudopapiledema.

SEGN LA LOCALIZACION

COMPUESTA (defecto esfrico) MIXTA (H y M) Directo o a favor de la regla Inverso o en contra de la regla Oblicuo

d. Tratamiento Defecto bajo, sin sntomas oculares y en ausencia de desequilibrios musculares no deben ser corregidos. Los nios con esotropa, por contraste, deben utilizar la correccin completa bajo ciclopleja. Gafas segn la necesidad de cada caso. Evolucin natural de la hipermetropa en el nio es hacia su disminucin Adultos sntomas y tipo de trabajo. Edad preprsbita se debe prescribir la mxima correccin que tolera sin ciclopeja. Regla general a mayor edad, menor deber ser la hipocorreccin de las gafas. Edades de presbicia correccin adicional multifocales presentan una buena indicacin Lentes de contacto Tratamiento quirrgico eficacia tan relativa Lser Excimer, una de las alternativas es la extraccin del cristalino transparente con implante de lente intraocular. 2.3. Astigmatismo Es una entidad en la que los rayos de luz no llegan a formar un foco, pues el sistema ptico no tiene la misma capacidad refractiva en todos los meridianos. a. Clasificacin REGULAR Se produce en vez de un punto focal, dos lneas focales, perpendiculares entre s. SIMPLE (retina)

IRREGULAR No existen focos definidos ni es posible la correccin con lentes convencionales. Patologa corneal: Queratocono, Queratoplastia o Cicatrices. Es necesaria: utilizacin de lentes de contacto rgidas b. Etiologa Crnea pruebas queratomtricas ASTIGMATISMO DE CURVATURA. Cristalino, pero con menor frecuencia e intensidad. Una forma adquirida ASTIGMATISMO POSTQUIRRGICO (ciruga de la catarata y la queratoplastia). Una incisin quirrgica ser tanto ms astigmatgena cuanto mayor y ms cercana est de la pupila. Los puntos de sutura tensos incrementarn la curvatura en ese eje y la incisin relajada provocar un aplanamiento. Tras la queratoplastia el astigmatismo puede ser modulado por la extraccin selectiva de suturas o por el deslizamiento de la sutura continua hacia el eje positivo. La ciruga con pequea incisin en la catarata (FACOEMULSIFICACIN) disminuye este riesgo. Tras la queratoplastia el astigmatismo puede ser modulado por: Extraccin selectiva de suturas o

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Deslizamiento de la sutura continua hacia el eje positivo. c. Clnica Varan segn la cuanta y el tipo. Los defectos altos mala visin. El uso de la acomodacin (hipermetrpicas) provoca sntomas de astenopa acomodativa. En los astigmatismos inferiores la agudeza visual puede ser buena, y predominan la astenopia y los episodios de visin borrosa pasajera. Debe resaltarse que estos sntomas no siempre estn en proporcin con el defecto, por lo que es difcil interpretarlos cuando existen defectos menores.

dinmica de la acomodacin se pierde de forma definitiva. Progresin de la presbicia con relacin a la edad. + 1,00D a +1.25D 45 aos + 1,50D a + 1.75D 50 aos + 2,00D a + 2.25D 55 aos + 2,50D a + 3,00D 60 aos a. Sntomas Alejamiento del plano de lectura Dificultad para el trabajo de cerca Retraso en el reenfoque de lejos tras el uso continuado de la acomodacin y Se acentan con poca luz y al final del da. En general dificultad visual. Es posible que los ancianos mejoren la visin prxima como consecuencia de la miopa inducida por la esclerosis del cristalino y la miosis senil. b. Tratamiento Lentes convexas para suplir la falta de acomodacin. Para ello es necesario: Determinar el defecto que presenta para visin de lejos Consideracin la edad Ocupaciones del individuo. Sobre la correccin de lejos: Aadir las lentes positivas que permitan una correcta visin a 33 cm. Correccin del defecto. Prescripcin de dos gafas (de lejos y de cerca) Las gafas bifocales Los cristales multifocales progresivos enfocan cualquier distancia, pero su mayor problema es el perodo de adaptacin a ellos. La correccin de la presbicia con: Lentes de contacto (lentes progresivas), lo que disminuye en cierta medida la calidad de visin, o aadiendo Gafas positivas individuo emtrope. Algunos pacientes empleo de la correccin de lejos en un ojo y de cerca en el otro (monovisin"). Esta alternativa no siempre es bien tolerada y es necesario efectuar un periodo de prueba mnimo de 3 semanas.

d. Tratamiento La prescripcin de gafas tolerado La tolerancia depender de: a. las dioptras, b. el eje (peor si es oblicuo), c. la relacin binocular y d. el defecto esfrico asociado. e. Astigmatismos altos correccin parcial mejorar la visin. Las lentes de contacto tricas correccin del defecto. Las lentes rgidas se adaptan mejor astigmatismos iregulares. Las lentes blandas tricas buena alternativa en defectos menores. Las tcnicas quirrgicas que permiten corregir el astigmatismo no son tan satisfactorias como las de la miopa. Bsicamente son de dos tipos: Relajantes, aplanan el eje en que se acta, y Traccionales, aumentar la curvatura. Tanto unas como otras presentan una gran variabilidad en los resultados. Tambin existen posibilidades de actuar sobre la superficie corneal por medio de LASIK, realizando una ablacin tisular de acuerdo con el defecto astigmatico a corregir. 2.4. Presbicia Acomodacin: Capacidad del sistema ptico del ojo para cambiar su poder diptrico mediante un aumento en la curvatura del cristalino. Amplitud de acomodacin: capacidad total de incrementar la potencia, disminuyendo con la edad a medida que el cristalino se incrementa de tamao y se endurece. En condiciones normales, es suficiente que la acomodacin permita enfocar los objetos entre el infinito y la distancia de lectura (33 cm). Es normal a partir de los 45 aos y progresa aproximadamente hasta los 55-60 cuando la