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Fisioterapia neurolgica

2 A.I. Torres Costoso1 J.A. Basco Lpez1 A. Ferri Morales2 M.I. Lpez Molina3

El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal The Kabat method and spinal cord injury
Correspondencia: Ana Isabel Torres Costoso EUE y Fisioterapia de Toledo Campus Tecnolgico Antigua Fbrica de Armas Avda. Carlos III, s/n 45071 Toledo

Profesores asociados de la EUE y Fisioterapia de Toledo. 2 Profesor titular de la EUE y Fisioterapia de Toledo. 3 Fisioterapeuta del Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo.

RESUMEN Siendo la mdula la va principal de todos los impulsos y mensajes del cerebro a todas las partes del cuerpo y viceversa, adems de ser un centro nervioso en s mismo, una lesin en ella produce una alteracin sensorio-motora grave desde el lugar de la lesin hacia abajo. Por este motivo, la reeducacin sensorio-motriz de estas personas constituye pues un objetivo claro. Desde este punto de vista, el mtodo de Kabat resulta de gran utilidad al potenciar los recursos sensoriales con el fin de facilitar las actividades del mecanismo neuromuscular, para ello utiliza en su tcnicas patrones de movimiento que evocan actividades de la vida diaria, recordando al lesionado medular su comportamiento motor antes de la lesin. PALABRAS CLAVE Lesin medular espinal; Mtodo de Kabat; Actividades de la vida diaria.
Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11

ABSTRACT Being the spine the main way of every impulse and messages from the brain to every part of the body and vv., its also a nervous centre itself, a spine injury provides a sensorial and motorial alteration from the point of the injury on. For this reason, sensorial and motorial reeducation in these patients is a clear target. From this point of view, Kabat techniques are useful in order to facilitate activities of neuromuscular mechanism. As a result, patterns contains everyday activities remainding the spinal cord injured his motorial behaviour before the injury. KEY WORDS Spinal Cord Injury; Proprioceptive neuromuscular facilitation. Daily life activities.

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A.I. Torres Costoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina

El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal

INTRODUCCIN Segn Guttmann: De las numerosas clases de invalidez que puede acosar a la humanidad, una lesin o enfermedad grave de la mdula, constituye sin duda, una de las calamidades ms devastadoras de la vida humana. La lesin medular puede afectar gravemente a los rganos sensoriales tanto superficiales como profundos, adems, aquellos que pudieron quedar conservados tras la lesin ven disminuida o abolida su estimulacin durante el periodo de inmovilizacin que requiere la consolidacin de la fractura y/ o la estabilizacin de la lesin, lo que trae como consecuencia una alteracin de la funcin de estos receptores que se explica por la degeneracin que sufren como consecuencia del desuso, pierden precisin (por esto se recomienda la movilizacin pasiva durante la etapa aguda post-lesional, con el fin de mantenerlos alerta). La prdida de movilidad y la prdida de sensibilidad estrechamente relacionadas van a condicionar la posterior recuperacin del lesionado medular espinal. De esta manera, el tratamiento fisioterpico de estas personas estar enfocado a explotar sus capacidades sensoriales y motoras en la medida de lo posible, en este sentido y como a continuacin expondremos es de gran utilidad el mtodo de Kabat. El fundamento neurofisiolgico de su tcnica desarrollada entre los aos 40 y 50, encaja perfectamente con las necesidades planteadas en el lesionado medular. Otros como Enric Viel, que profundizaron en dicha tcnica desarrollando investigaciones sobre el mecanismo neuromuscular, han dado una ms amplia dimensin a la reeducacin de la funcin motriz. FUNDAMENTOS DEL MTODO DE KABAT Y SU RELEVANCIA PARA LA LESIN MEDULAR El fundamento de esta tcnica se basa en el planteamiento de una serie de ejercicios teraputicos, en los que se utilizan diversos mecanismos facilitadores, con el fin de provocar o mejorar la contraccin muscular, la coordinacin, el equilibrio y la relajacin muscular segn el caso, para ello utiliza patrones de movimiento en dia13

gonal y espiral1, porque son stos los que ms fielmente reflejan la actividad muscular en las actividades de la vida diaria, es decir, van a mejorar la funcionalidad del lesionado medular en sus actividades cotidianas, adems, el hecho de que ya antes de la lesin realizaran esos mismos patrones del movimiento, har ms fcil su ejecucin al reconocer el movimiento su sistema neuromuscular. Por esto ltimo es imprescindible en reeducacin neurolgica conocer el trabajo, las habilidades que tena la persona a tratar, para determinar de esta forma cuales eran los patrones de movimiento con que su sistema neuromuscular estaba acostumbrado a trabajar y en qu grado, porque as podremos elegir con ms xito aquellos que tras la lesin podrn recordar mejor a su sistema nervioso ahora lesionado2. Es una tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva ya que intenta hacer ms fciles las actividades motrices, creando un estado de excitacin del sistema nervioso central que disminuye la resistencia de las neuronas motoras al paso de un impulso1,3. Por otro lado hay que decir que la repeticin de los impulsos facilitadores mejora la conduccin sinptica y la integracin del movimiento; entiende el funcionamiento del mecanismo neuromuscular de forma integrada, adems de utilizar informacin de origen superficial y profunda para inducir un mejor estmulo (propiocepcin). Este bombardeo sensorial ser de carcter exteroceptivo y propioceptivo y la integracin, el anlisis y el proceso de esta informacin se traducir en un acto motor, este hecho es relevante en el lesionado medular, ya que lo decisivo para el desarrollo de habilidades es la sensibilidad, la capacidad de percibir la fuerza desarrollada y las posiciones de las articulaciones durante el movimiento. En definitiva, se busca crear la sensacin que provoque el movimiento. La sensibilidad del movimiento y, por tanto, la capacidad de aprendizaje motor como condicin para el desarrollo de habilidades motrices, van a variar mucho de un lesionado medular a otro, ya que hay factores que influyen en el rendimiento que no pueden modificarse por medio del ejercicio fsico2, es el caso de complicaciones asociadas a la lesin (infecciones urinarias, lceras por presin,...) adems de otras caractersticas individuales.
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La eleccin de unos mecanismos facilitadores u otros va a depender de las modalidades sensoriales residuales tras la lesin, aunque tambin se tendrn en cuenta las compensaciones que aparezcan en el proceso de recuperacin. El conocimiento del mecanismo de la plasticidad del sistema nervioso puede ayudar a desarrollar un programa de tratamiento adecuado que mejore la funcionalidad4. PRINCIPIOS BSICOS1,3,5,7,10 1. Patrones de movimiento en diagonal y espiral. Esta caracterstica es importante ya que la musculatura dbil tras la lesin puede ser trabajada no de forma aislada o analtica sino integrada dentro de la cadena muscular donde agonistas o sinergistas ms fuertes pueden ayudar. Es decir, la fuerza y la coordinacin se trabajan conjuntamente esto es importante para la reeducacin. 2. Resistencia mxima. Que debe estar adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido ya que una resistencia demasiado elevada puede perturbar la direccin del movimiento. Adems, entre otros efectos beneficiosos permite aumentar la excitacin central al mismo tiempo que refuerza la musculatura e irradia hacia aquella que est ms dbil. Se puede acompaar de estmulos de traccin y coaptacin que se dirigen a los receptores propioceptivos intraarticulares lo que favorece el reflejo flexor o extensor respectivamente. 3. Contactos manuales. La posicin de las manos del fisioterapeuta debe estimular los exteroceptores cutneos, que mandan la informacin al sistema nervioso del paciente sobre el movimiento que le solicitamos para que este sea guiado y dirigido. En este sentido se deben buscar zonas de la piel que sean ms sensibles para enviar el estmulo, por eso, nuestro contacto ser ms eficaz en zonas seas que en musculares. 4. Estimulacin verbal. El fisioterapeuta deber usar comandos verbales preparatorios claros para explicar al paciente el patrn de movimiento; es til acompaar la explicacin de una movilizacin pasiva. Los comandos verbales de accin deben ser rdenes breves y enrgicas (sostn, tire, empuje, reljese), para que el paciente ejecute la accin.
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5. Estimulacin visual. La vista dar al lesionado medular importante informacin espacial, al mismo tiempo que le dir como est colocada la mano, su desplazamiento; por este motivo, para reforzar el movimiento, le pediremos que acompae el movimiento con la vista. El centro del ojo se debe fijar en el segmento a mover. 6. Estimulacin por estiramiento. El estmulo de estiramiento produce una breve contraccin refleja, que permite incrementar la respuesta de contraccin muscular consciente. Para que resulte eficaz es importante que el estiramiento est sincronizado con la orden verbal y con el esfuerzo voluntario del paciente. Este mecanismo es de mayor utilidad para trabajar los miembros inferiores de los lesionados medulares incompletos ya que es aqu donde las actividades son ms automticas y reflejas (inervacin eferente gamma fundamentalmente en los msculos antigravitatorios, que tienen una alta densidad en husos musculares). En los miembros superiores las actividades son ms voluntarias, por lo que este estmulo es menos relevante. MATERIAL Y MTODO DE LA APLICACIN DEL MTODO DE KABAT A LA LESIN MEDULAR ESPINAL En base a las referencias bibliogrficas sobre el fundamento de este mtodo de tratamiento, as como, a nuestra experiencia, contrastada con la de otros profesionales en el Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, hemos dirigido su aplicacin principalmente hacia tres objetivos: Refuerzo muscular, ya que el incremento de la fuerza de la musculatura residual les permitir alcanzar la mxima independencia dentro de sus limitaciones, adems como hemos explicado anteriormente ser un importante estmulo para la que est en vas de recuperacin. Mejorar el equilibrio. La disfuncin sensorial que sufre el lesionado medular se ve incrementada por la disminucin de estimulacin durante la fase de reposo postlesional, este hecho condiciona la alteracin del equilibrio, aspecto importante de la evolucin teraputica posterior de estas personas.
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Controlar la espasticidad. La afectacin de la neurona motora superior hace que la espasticidad sea una complicacin frecuente que se asocia a esta patologa, el control de un aumento desmesurado del tono muscular resulta un objetivo importante en numerosos casos y el mtodo de Kabat ofrece posibilidades teraputicas a este respecto como veremos ms adelante. Refuerzo muscular La base del dominio de los movimientos es el ejercicio, o sea, la repeticin de una determinada actuacin, sea de forma sistemtica o en las actividades cotidianas, hasta conseguir que el organismo se adapte y sea capaz de un rendimiento ms alto. Es entonces importante practicar precisamente aquellos movimientos con cuya ayuda se pretende aumentar el rendimiento2. Las formas de trabajo repetidas y acostumbradas hacen posible que el rendimiento sea mejor. Algunos creen que la repeticin rtmica mejora la respuesta motora debido al bombardeo que con estos estmulos se hace del asta anterior medular. (F.J. Kottke y E.A. Awad)1. Aunque los objetivos son similares para parapljicos y tetrapljicos, en unos y en otros las prioridades cambian en funcin de la sensibilidad y la motricidad conservada o en vas de recuperacin. En general y si la lesin es completa, en tetrapljicos ser prioritario mejorar la funcionalidad de cabeza, cuello y miembros superiores para conseguir mayor independencia en sus actividades de la vida diaria (lavarse, peinarse, comer, mover la silla de ruedas...) (fig. 1), mientras que en parapljicos completos la bipedestacin y la marcha sern dos de los principales objetivos. Si la lesin es incompleta, se har un anlisis exhaustivo de la afectacin neurolgica del lesionado medular, revisndolo continuamente para adaptar el plan teraputico a los cambios que pudieran acontecer. La seleccin de los patrones elegidos para un determinado paciente se basa en una cuidadosa valoracin de sus puntos fuertes y dbiles5. En las tcnicas de facilitacin, el desarrollo de la fuerza y la correccin de los desequilibrios, sobre todo en lesiones incompletas, se desarrollar generalmente desde los sectores proximales a los distales. La fuerza y el control del sector proximal es esencial para la estabilidad y
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Fig. 1. La funcionalidad de la cabeza y el cuello es prioritaria para el desarrollo de la actividades diarias del lesionado medular.

para el proceso de desborde de energa o irradiacin, por lo tanto, la debilidad y el desequilibrio en la musculatura del cuello y el tronco es lo primero que debe cuidarse5, adems teniendo en cuenta que los receptores de las articulaciones proximales son activos tanto en reposo como en movimiento (en las articulaciones distales slo son activos al principio y final del movimiento) la informacin sensorial se potenciar ms a este nivel7,10. La progresin pasar por el trabajo de los pvots proximales de las extremidades en patrones quebrados o diagonales, para acabar trabajando los pvot ms distales. Para la realizacin de los patrones es necesario recordar que la contraccin de los msculos se realiza de forma secuencial de distal a proximal, esto guarda relacin con la coordinacin y se adquiere durante el desarrollo. Como venimos comentando es aconsejable recordar al sistema nervioso lesionado cual es la secuencia normal del movimiento5. La concentracin del paciente en cada ejercicio propuesto permitir mejorar la rapidez de reaccin, as como la puesta en marcha del resto de mecanismos facilitadores. Especficos en lesionados medulares cervicales El hombro doloroso es una complicacin frecuente en lesionados medulares cervicales como consecuencia
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Fig. 2. Adaptacin de la presa a la mueca o tobillo, cuando el lesionado medular no tiene control sobre la articulacin.

de la subluxacin que acusan por la atrofia muscular tras la lesin; en estos casos el trabajo de los rotadores externos partiendo de una amplitud articular media del patrn a 90 de flexin de hombro para mejorar la coaptacin, es muy til (teniendo en cuenta el dolor articular, este trabajo se podra realizar tambin desde el miembro superior contralateral que irradiara al afecto10). Si el lesionado medular tuviera un dficit muy marcado de la musculatura de la cintura escapular, el fisioterapeuta podra ofrecer un apoyo externo (apoyo del codo contra el abdomen por ejemplo), para dar mayor estabilidad y permitir el desbordamiento de energa. La recuperacin de esta musculatura va a permitir solucionar esta complicacin al mismo tiempo que dotar al miembro superior de la capacidad de posicionarse de manera que le permita realizar actividades de precisin7. En algunos casos, lo que nos encontramos es una parlisis o gran debilidad a nivel distal lo que supone adaptar la presa del pie o la mano a nivel del tobillo o la mueca para controlar la articulacin (fig. 2); la irradiacin se beneficiar del trabajo de la musculatura ms fuerte incluida en el patrn de movimiento. Adems y como ya hemos comentado anteriormente iniciar el trabajo en los extremos de la amplitud articular facilitar la estimulacin de los receptores articulares poco adaptables en este punto del recorrido (receptores de la cpsula articular, del huso muscular y el aparato
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de Golgi) adems, imprimir mayor velocidad al movimiento. En los recorridos medios se mejorar la resistencia7,10. El entrenamiento de la mano de destreza en pacientes con recuperacin parcial de los dedos, favorece la ejecucin en la vida diaria de movimientos tan habituales como escribir, coger cosas de pequeo tamao, lo que incrementa su independencia que siempre es el objetivo ltimo. El entrenamiento de la mano de fuerza servir para que pueda coger objetos ms pesados y se ver favorecida por el pre-estiramiento de los dedos (inervacin gamma) lo que facilitar su respuesta refleja y por lo tanto la contraccin global. En el caso del entrenamiento de la musculatura del pulgar en la mano de destreza el estiramiento no tendr tanto sentido (inervacin alfa) ya que fundamentalmente realiza movimientos voluntarios y no se contrae de forma refleja7. Algunos lesionados medulares cervicales poseen un bceps y supinador fuertes mientras que el trceps est debilitado (paciente con lesin C6-C7), en estos a menudo se entrena el trceps con patrones que van desde el quebrado a movimientos de extensin de codo y pronacin. Otra alternativa siempre que no se favorezca el desequilibrio muscular es la que se realiza mediante el trabajo contra resistencia mxima de la supinacin con el codo a 90 poniendo en marcha al bceps y al trceps de forma sinrgica funcionando este ltimo como estabilizador del codo en esta posicin. Hay que tener en cuenta que articulaciones intermedias como el codo realizan una funcin principalmente de control de la posicin, por lo que interesa entrenar la cocontraccin de agonistas y antagonistas para conseguir la estabilidad, cuanto mayor sea la resistencia interpuesta mayor ser la distribucin de la actividad para producir una contraccin en los msculos ms distales3. El entrenamiento con patrones bilaterales simtricos tambin facilita actividades habituales como es pulsarse para las transferencias o para evitar lceras por presin (fig. 3). Los asimtricos nos resultan de utilidad en el caso de desequilibrios musculares, a menudo frecuentes entre los miembros superiores del lesionado medular, trabajando el miembro ms fuerte a favor de la movilizacin del otro ms dbil.
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Fig. 3. El patrn bilateral simtrico de los miembros superiores, puede reforzar las transferencias a la silla de ruedas.

Fig. 4. El trabajo de los pivots distales debe realizarse cuando la musculatura proximal est preparada.

Especficos de lesionados medulares incompletos En este caso los patrones irn dirigidos hacia la musculatura ms debilitada intentando automatizar los gestos que van a formar parte de sus actividades diarias. Es frecuente encontrarnos en estos pacientes musculatura dbil y al mismo tiempo acortada como sucede a menudo con los isquiotibiales que se asocia a debilidad del cudriceps, en estos casos conviene elegir un patrn que desarrolle una contraccin excntrica de los isquiotibiales que al mismo tiempo trabaje su antagonista debilitado, usando un patrn que vaya a la extensin, abduccin y rotacin interna, poniendo nfasis en los primeros grados del recorrido del patrn. Antes de trabajar la musculatura distal del miembro inferior mediante pvot distales, conviene asegurarse de que la musculatura proximal del patrn est fuerte ya que de nada nos servira tener un tibial anterior fuerte si el lesionado medular no se puede mantener de pie (fig. 4). Trabajo de las cinturas1,5,7 La tcnica de Kabat se potencia la musculatura de acuerdo con su fisiologa, de forma que el trabajo esttico, se realizar habitualmente en el tronco y las cinturas mediante contracciones isomtricas. El trabajo dinmico
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Fig. 5. El trabajo de disociacin de las cinturas es imprescindible para el desarrollo del movimiento normal.

es un trabajo movilizador, concntrico o excntrico que trabajaremos con contracciones isotnicas. El trabajo de disociacin de las cinturas, es imprescindible para el desarrollo del movimiento normal y lo podrn realizar parapljicos o tetrapljicos en funcin de la musculatura conservada (fig. 5). El entrenamiento del volteo que propone Kabat resulta de gran utilidad para estas personas en sus actividaFisioterapia, Monogr 2003;1:2-11

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Fig. 6. Volteo y giro final para conseguir el acompaamiento de la cintura plvica.

binando cuello y miembro superior, resultando ms fcil de esta forma. La disociacin de cinturas que facilita el volteo es especialmente til es lesionados medulares espsticos ya que evita el movimiento en bloque tan frecuente en ellos. Adquirir destreza en este movimiento les va a permitir conseguir una sedestacin independiente en muchas ocasiones. En lesionados medulares incompletos conviene que los volteos se realicen desde los miembros inferiores (el patrn ms frecuentemente utilizado es el de extensin con abduccin y rotacin interna de la cadera partiendo desde el quebrado, mediante un empuje, o el contrario mediante un avance) (fig. 7). Desde que sufren la lesin cobra gran importancia, sobre todo en parapljicos, la utilizacin de sus miembros superiores para conseguir la mayor independencia lo que dificulta en cierta forma la potencial recuperacin de los miembros inferiores, es importante pues estimular a estos ltimos, aunque estn dbiles en un primer momento, porque as contribuiremos a una mejor funcionalidad global. Mejora del equilibrio1,5,7,10 Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular, siendo condicin necesaria para pasar a fases progresivamente ms complejas. Teniendo en cuenta que la musculatura del tronco se ver afectada en mayor o menor medida y que sta trabaja de forma automtica y tiene como principal funcin el mantenimiento de la postura y la esttica, el entrenamiento utilizar secuencias desde la posicin de esfinge hasta la de bipedestacin mediante la tcnica de estabilizaciones rtmicas, con el fin de afianzar la estabilidad de unas posturas antes de pasar a otras que entraen mayor dificultad de ejecucin. Por otro lado, antes de llegar a la bipedestacin ser imprescindible haber alcanzado un buen equilibrio en sedestacin (se entrenar igualmente mediante estabilizaciones rtmicas en cabeza y cintura escapular). En el caso de lesionados medulares cervicales el equilibrio en sedestacin ayudar a mantener una correcta posicin en la silla de ruedas as como en el resto de actividades diarias, resultar imprescindible por ejemplo a la hora de obtener el permiso de conducir.
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Fig. 7. Quebrado desde miembro inferior. La estimulacin de los miembros inferiores en las actividades diarias ser muy positiva para inducir la potencial recuperacin del sistema nervioso lesionado en los lesionados medulares incompletos.

des diarias, vestirse, asearse, hacer cambios posturales... Iniciado desde la cabeza es difcil de conseguir por los lesionados medulares cervicales, pero su entrenamiento facilitar en gran medida la disociacin de las cinturas. En la fase final es aconsejable continuar el giro haciendo un movimiento de extensin de la cabeza para conseguir la movilizacin de la cintura plvica (fig. 6). Se podr realizar tambin desde los miembros superiores o comFisioterapia, Monogr 2003;1:2-11

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En tetrapljicos, conviene iniciar este trabajo desde posiciones donde se sume la estabilidad refleja que genera la coaptacin (esfinge, cuatro patas sobre rodillas y codos, o sobre rodillas y manos) a la cocontraccin muscular por mantener la postura. El entrenamiento de la bipedestacin y la marcha supone alcanzar una meta ambiciosa para el lesionado medular porque los acerca de alguna forma a lo que eran antes de la lesin. Los primeros pasos siempre se encaminan al trabajo dentro de paralelas para mayor seguridad en bipedestacin esttica, mejorando el equilibrio y la coordinacin con estabilizaciones rtmicas a nivel de cintura escapular, cintura plvica y cabeza, utilizando la coaptacin para dar mayor estabilidad. El entrenamiento del paso plvico supone iniciar la fase de balanceo de la marcha de una forma secuencial. Es muy til trabajar la movilidad de la pierna en bipedestacin y marcha porque adems de esta forma se pueden incluir movimientos de retroversin-anteversin de la pelvis que hasta ahora en decbito seran difciles. Durante la marcha se pondrn en juego tanto el trabajo dinmico como el esttico y la inervacin recproca de agonistas y antagonistas. El trabajo en bipedestacin y marcha se iniciar tan pronto como sea posible, ya que la falta de informacin propioceptiva que ofrecen los barorreceptores en la planta del pie lo que va a dificultar posteriormente la marcha. En cualquier caso recomendamos la utilizacin del standing o el plano inclinado para poder iniciar la bipedestacin lo antes posible y poder mandar informacin a travs de estos mecanismos. Control de la espasticidad La espasticidad aparece como un trastorno del movimiento que se desarrolla gradualmente como respuesta a una prdida parcial o total del control supraespinal sobre la mdula espinal. El paciente reacciona con patrones en masa. La inhibicin es un componente fundamental para el correcto desarrollo de un movimiento coordinado. Una mejor coordinacin a su vez redundar en una mayor precisin del movimiento y menor energa para realizarlo2.
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Fig. 8. Relajacin de los aductores espsticos, por desbordamiento de energa hacia la musculatura antagonista desde los miembros superiores.

La mejora de la espasticidad, segn este mtodo, no es permanente, pero permite la realizacin o el aprendizaje de ejercicios funcionales que a largo plazo si pueden influir en el control ms eficaz del componente espstico. De cualquier forma es preferible para la reeducacin, sobre todo en lesionados medulares incompletos, la espasticidad moderada a la flacidez completa, ya que as se conseguira contraccin muscular aunque sea de una forma refleja6. Kabat utiliza como tratamientos auxiliares a su tcnica para el tratamiento de la espasticidad el fro, la estimulacin elctrica y la vibracin1,5, pero centrndonos en la tcnica y poniendo como ejemplo algunos de los grupos musculares que ms frecuentemente observamos espsticos en el lesionado medular y teniendo en cuenta la irradiacin o el desbordamiento de energa que se produce sobre la musculatura antagonista al msculo espstico, cabe decir que: Se conseguir la relajacin de unos aductores espsticos, al colocar una resistencia a la extensin de los miembros superiores en direccin contralateral al grupo aductor espstico (fig. 8).
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Fig. 9. Relajacin de los flexores de cadera espsticos.

La contraccin del glteo mayor por irradiacin desde la cintura escapular contralateral tambin ayudara a la relajacin de los flexores de cadera espsticos (fig. 10). La espasticidad en los erectores lumbares, provoca una anteversin de la pelvis, asocindose normalmente con un hipotono de los abdominales por lo que se pueden trabajar stos mediante el desbordamiento de energa con los patrones del cuello (fig. 11). A veces el aumento de tono extensor es tan elevado que impide la realizacin de actividades habituales. En estos casos es til manejar para la realizacin de las tcnicas posiciones como el decbito lateral o la posicin de manos-rodillas, ya que stas se prestan a la respuesta flexora. La consecuencia es por tanto una mejor respuesta voluntaria que ayuda por otro lado a reducir la hiperactividad del reflejo extensor antagonista. CONCLUSIONES El mtodo de Kabat es una arma teraputica eficaz en el tratamiento del lesionado medular. El uso de numerosos mecanismos facilitadores hace posible crear estmulos que inducen la mejora de las capacidades sensoriales y motoras mermadas por la lesin medular en base a la plasticidad del sistema nervioso. Las tcnicas especficas que propone Kabat, as como la posibilidad del desbordamiento de energa de la musculatura ms fuerte a la ms dbil permiten la adaptacin personalizada de la tcnica segn la capacidades residuales o la recuperacin acontecida durante el proceso teraputico. Es una herramienta, aunque complementaria a otras, de gran relevancia para el reforzamiento muscular y para la mejora del equilibrio pudiendo resultar de ayuda para el manejo de la espasticidad. AGRADECIMIENTOS A nuestros compaeros del Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, en especial a Manu y a Loli, as como a todos los pacientes que se prestaron amablemente para la realizacin de las fotografas.
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Fig. 10. Relajacin de los flexores de cadera espsticos.

Fig. 11. Relajacin de la espasticidad en erectores lumbares, por irradiacin hacia la musculatura abdominal desde la cabeza.

La estimulacin de los paravertebrales por medio de irradiacin desde los miembros superiores, relajara unos flexores de cadera espsticos (fig. 9).
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