Artigo Original

Anlise da espasticidade de membro inferiores em pacientes com traumatismo raquimedular, submetidos a relaxamento aqutico. Analysis of the spasticity of inferior members in patients with spinal cordy injury submitted the relaxation aquatic.
Liliam Cardoso da Silva* Lisiane Fabris Chiumento**
*Acadmica do curso de Fisioterapia UNESC-SC **Coordenadora e Professora do curso de Fisioterapia UNESC-SC, Mestre em Educao, Especilaista em Fisioterapia aqutica, Especialista em Fisiologia do Exerccio

Resumo
O Traumatismo Raquimedular (TRM) uma grave sndrome incapacitante, a qual gera importantes limitaes motoras que vo desde uma simples dificuldade at a dependncia total para a realizao de suas atividades de vida diria (AVDs). Uma das complicaes decorrentes do TRM, que pode levar incapacidade funcional, a espasticidade, pois dificulta a realizao dos movimentos. Por meio das propriedades fsicas da gua e do Watsu, tcnica de relaxamento aqutico, pode-se promover a reduo do tnus muscular, proporcionando ganho de ADM e, conseqentemente, uma melhor qualidade ao tratamento fisioteraputico, o que se refletir na capacidade de execuo das AVDs. Este trabalho tem como objetivo analisar por meio da realizao da tcnica de Watsu h diminuio da espasticidade, com conseqente aumento da amplitude de movimento (ADM), em pacientes com TRM, e observar se, havendo aumento nas ADMs, haver interferncia nas AVDs dos mesmos. Este estudo se caracteriza por uma pesquisa do tipo bsica, quali-quantitativa, exploratria, bibliogrfica, de levantamento de dados e estudo de casos. A amostra composta por trs pacientes do sexo masculino, com idade entre 33 e 42 anos e nveis de leso cervical e torcica. O protocolo de Fisioterapia Aqutica aplicado constitui-se por atividades da tcnica de Watsu. O follow up teve a durao de 10 atendimentos, dois por semana, com durao de 40 minutos cada, no perodo de abril e maio de 2007. O tratamento foi realizado na piscina teraputica, aquecida entre 33C e 34C, da Clnica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. Como instrumento de pesquisa empregou-se uma ficha de avaliao cinesiolgica-funcional, uma ficha de evoluo e um questionrio sobre atividades de vida diria. Os membros participantes do estudo foram submetidos avaliao fisioteraputica ao incio e trmino do protocolo proposto. A cada atendimento, a pesquisadora mensurou os graus de ADM de quadril e joelho antes e aps o emprego da tcnica de Watsu e, encerrados os atendimentos, aplicou-se o questionrio sobre AVDs. Mediante os resultados obtidos, verificou-se que durante o perodo em que o paciente permaneceu no ambiente aqutico aquecido, houve uma reduo da espasticidade, com conseqente aumento da ADM em 100% dos pacientes e 75% da amostra relatou melhora nas suas AVDs fora do ambiente aqutico aquecido. Palavras-chave: Traumatismo Raquimedular, Espasticidade, Fisioterapia Aqutica, Watsu.

Abstract
The spinal cordy injury is a serious incapacity syndrome, which generates important motor limitations that go since a simple difficulty until the total dependence for the accomplishment of its activities of daily life. One of the decurrent complications of the spinal cordy injury, that can lead to the functional incapacity, is the spasticity, therefore it makes it difficult the accomplishment of the movements. By means of the physical properties of the water and the Watsu, technique of aquatic relaxation, can be promoted the reduction of muscular tonus, providing profit of amplitude of movement and, consequently, one better quality to the Phisioterapy treatment, what it will be reflected in the capacity of execution of the activities of daily life. This work has as objective to analyze if by means of the accomplishment of the technique of Watsu it has reduction of the spasticity, with consequent increase of the amplitude of movement, in patients with spinal cordy injury, and to observe if, having increase in the amplitude of movement, will have interference in the activities of daily life of the same ones. This study if it characterizes for a research of basic, quali-quantitative, exploratria, bibliographical the type, data-collection and study of cases. The sample is composed for three patients of the masculine sex, with age between 33 and 42 years and levels of cervical and torcica injury. The protocol of applied Aquatic Phisioterapy consists of activities of the technique of Watsu. Follow up had the duration of 10 attendance, two per week, with duration of 40 minutes each, in the period of April and May of 2007. The treatment was carried through in the therapeutical, warm swimming pool between 33C and 34C, of the Clinic of Phisioterapy of the University of the South Extremity Catarinense UNESC. As research instrument used a fiche of evaluation movement-functionary, a fiche of evolution and a questionnaire on activities of daily life. The participant members of the study had been submitted to the Phisioterapy evaluation to the beginning and ending of the considered protocol. To each attendance, the researcher mensurou the degrees of amplitude of movement of hip and knee before and after the job of the technique of Watsu and, locked up the attendance, applied the questionnaire on activities of daily life. By means of the gotten results, it was verified that during the period in that the patient stayed in the warm aquatic atmosphere, there was a reduction of the spacious, with consequent increase of amplitude of moviment in 100% of the patients and 75% of the sample told improvement in your activities of daily life they had been of the warm aquatic atmosphere. Key-Words: Spinal Cord Injury, Spasticity, Aquatic Phisioterapy, Watsu. msculos que formam o sistema motor,

Introduo
Conforme Israel e Pardo (2000), o corpo humano exerce suas funes por meio da adequada passagem dos estmulos nervosos pelos receptores sensoriais da superfcie at o sistema nervoso central (SNC), o qual constitudo pela medula espinhal e pelo conjunto enceflico: crebro, cerebelo e tronco enceflico. O SNC envia sinais aos para que se controle a postura e o movimento. Para tanto, os componentes muscular e neural devem funcionar como uma unidade, melhorando a resposta muscular, tornando-a mais adequada funo (CPIA e PAVANI, 2003). A partir do momento que ocorre alguma desordem no controle neurolgico do sistema msculo-esqueltico, o movimento costuma ser afetado em sua capacidade

voluntria de contrao muscular, coordenao motora e amplitude articular (ISRAEL e PARDO, 2000). Umas das doenas que levam desordem do controle neurolgico o TRM, o qual decorrente de uma leso causada mais comumente por acidentes automobilsticos, quedas de altura, acidente por mergulho, agresses e ferimentos por arma branca ou arma de fogo, resultando em danos medula espinhal (OSULLIVAN e SCHMITZ, 1998). O TRM resulta em paraplegia ou tetraplegia, estes indivduos apresentam limitaes motoras variando desde uma simples dificuldade at a dependncia total para suas AVDS, como vestir-se, tomar banho, alimentar-se, andar, dentre outras. Essas limitaes ocasionam um impacto significativo ao indivduo, tendo como conseqncia isolamento social, baixa auto-estima, depresso e deteriorao fsica, sendo que esses fatores iro refletir diretamente na qualidade de vida do paciente (UMPHRED, 2004). Uma das mais graves seqelas da leso do SNC, que pode levar incapacidade funcional, a espasticidade. Esta pode tornar-se um srio e debilitante problema para os pacientes e para os terapeutas, pois dificulta a realizao dos movimentos (BRECH, AMARAL e RESTIFFE, 2005). Segundo Kumagai e Zonta (1998), O tnus um estado de preparao do movimento, um estado no s da musculatura, mas de todo aparelho neuromuscular e se relaciona diretamente com a coordenao. Conforme Israel e Pardo (2000), sem o controle do tnus muscular se torna impossvel o indivduo exercer habilidades motoras de maneira adequada. A espasticidade impossibilita o paciente de realizar os ajustes necessrios para execuo dos

movimentos, ocorrendo um bloqueio do movimento, interferindo muitas vezes na reabilitao desses pacientes, impedindo os ganhos funcionais necessrios, limitando a mobilizao passiva dos membros, sendo responsvel por limitaes que interferem na qualidade de vida e nas AVDs do paciente (HEBERT, 2003; KUMAGAI e ZONTA, 1998). A espasticidade pode ocasionar uma diminuio da ADM, esta quando adequada fundamental para um bom desempenho das habilidades funcionais. Com a reduo da ADM, particularmente nas articulaes da coluna e do quadril, h dificuldades na realizao de vrias AVDs (FIORELLI et al, 2002). A Fisioterapia tem por objetivo principal a reinsero do indivduo na sociedade e a melhoria da qualidade de vida atravs da promoo da independncia funcional, alm da melhora da auto-estima e incluso social desses pacientes (VALL, BRAGA e ALMEIDA, 2006). A gua, como recurso teraputico, um dos melhores meios para se conseguir o relaxamento muscular e, conseqentemente, a reduo do tnus muscular. Por meio das propriedades fsicas da gua e do emprego de tcnicas de Fisioterapia Aqutica, o paciente com TRM ter maior independncia e funcionalidade, o que tambm favorece seu desempenho nas terapias no solo. A gua aquecida, combinada com rotao, movimentos rtmicos lentos e alongamento suave e prolongado, capaz de relaxar os msculos espsticos. A flutuao na gua facilita a resistncia constante gravidade que agrava a espasticidade (ISRAEL, 1990; RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). O Watsu, ou Water Shiatsu, uma tcnica de relaxamento aqutico, que se desenvolve por meio de fluxos de energia. O Watsu foi desenvolvido em Harbin Hot Springs, na Califrnia, por Harold Dull. Este comeou a flutuar seus alunos em gua aquecida aplicando os movimentos de Zen Shiatsu e alongamentos, descobrindo que os efeitos do Zen Shiatsu poderiam ser ampliados e aprofundados ao se alongar uma

pessoa enquanto essa se encontra flutuando em gua aquecida (DULL, 1998). O Watsu tem como objetivos principais promover o relaxamento muscular e o ganho de ADM. O alongamento passivo, as rotaes de tronco, a mobilizao articular e o deslocamento do Watsu, associados respirao, promovem um relaxamento profundo do paciente (BORGES e PARIZOTTO, 2001; CUNHA, LABRONICI, OLIVEIRA e GABBAI, 2001). O presente estudo tem por objetivo geral analisar por meio da realizao da tcnica de Watsu se h diminuio da espasticidade, com conseqente aumento da ADM de membros inferiores, em pacientes com traumatismo raquimedular. Acredita-se que a reduo da espasticidade, proporcionar um ganho de ADM e, conseqentemente, uma melhor qualidade no tratamento fisioteraputico, refletindo na capacidade para execuo das AVDs, acarretando na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Devido a seu efeito relaxante, acredita-se que o Watsu, associado s propriedades fsicas da gua aquecida, ir proporcionar uma reduo da espasticidade e aumento da ADM.

Materiais e Mtodos
A amostra deste estudo caracterizada como intencional, tendo os pacientes diagnstico clnico de TRM. Como critrio de incluso foi adotado a existncia de espasticidade em membros inferiores (MMIS) em qualquer grau. Caractersticas como sexo, idade e incontinncia urinria e/ou fecal no constituram critrios de excluso. Contudo, leso em cauda eqina, que confere ao paciente com TRM caracterstica hipotnica e

indivduos que apresentavam contraindicaes absolutas para a realizao da Fisioterapia Aqutica foram excludos da amostra. Inicialmente, foi realizado contato telefnico com 16 pacientes portadores de TRM pertencentes amostra do estudo (monografia) realizado por Nascimento (2006), cuja delimitao geogrfica foi o municpio de Cricima e regies adjacentes. Inicialmente, cinco indivduos, do sexo masculino, concordaram em participar do estudo. Porm, dois indivduos desistiram da pesquisa por no terem como se deslocar at o local da aplicao do protocolo previsto para o estudo. Sendo assim, a amostra foi composta por trs indivduos do sexo masculino, com idade entre 33 e 42 anos, dos quais dois pacientes apresentando tetraplegia e um paraplegia. Como instrumento de coleta de dados, foram criados uma ficha de avaliao cinesiolgica-funcional e um questionrio sobre AVDs, contendo questes abertas e fechadas. Com o intuito de conhecer a populao do estudo, a ficha de avaliao continha dados de identificao, histria clnica do paciente que identificava dados como queixa principal, tipo de leso, nvel da leso, causas da leso e tempo de leso, histria da patologia pregressa, tratamentos anteriores e tratamentos atuais. Quanto ao exame fsico, realizou-se a mensurao dos sinais vitais como: freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR) e presso arterial (PA). Avaliou-se, ainda, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos e se havia alguma complicao decorrente do TRM como disfuno urinria e fecal, ossificao heterotpica, disrreflexia autonmica, lceras de decbito, entre outros. Para avaliar o tnus muscular, foi utilizada a Escala de Ashworth Modificada. Para verificar a capacidade funcional dos pacientes foi usado o ndice de Barthel Modificado. Para mensurar a medida do arco de movimento articular de quadril e joelho foi realizada a goniometria.

Questionou-se tambm quanto s experincias anteriores em ambiente aqutico, se tinham medo ou algum trauma relacionado gua e se j realizaram algum tipo de atividade na piscina. O questionrio sobre AVDs, empregado ao final dos atendimentos, foi composto por cinco (5) questes relacionadas execuo de AVD cujo objetivo principal do instrumento de coleta de dados foi o de verificar se houve melhora das habilidades funcionais aps a tcnica de Watsu. Para registro de imagens dos participantes da amostra, foi utilizada uma cmera digital da marca Sony, cyber-shot, dsc - s90, 4.1 mega pixels. Foram utilizados, ainda, flutuadores; esfignomanmetro e estetoscpio. A piscina teraputica da Clnica de Fisioterapia da UNESC, na qual os pacientes receberam atendimento, mede 30,34 m e caracteriza-se por possuir design espiral, com acesso por rampa de inclinao de, aproximadamente, 25 graus. O nvel de profundidade nico com cerca de 1,10cm. A temperatura se mantm, constantemente, entre 33 e 34 C. O ph verificado de duas a trs vezes ao dia e a clorao realizada duas vezes por semana. A fim de facilitar a troca de roupa e o banho dos participantes, o vestirio masculino recebeu uma maca baixa, adequada s transferncias. Os pacientes com incontinncia urinria e fecal utilizaram cala de ltex (marca Carci) e foram orientados realizao do esvaziamento intestinal e vesical antes de entrar na piscina e a no ingerirem lquidos duas horas antes do procedimento teraputico. Os pacientes que apresentavam pequenas escoriaes cutneas, tiveram as mesma ocludas por curativos 100% impermeveis da marca Band-Aid da Johnson e Johnson.

A avaliao foi realizada na Clnica de Fisioterapia da UNESC, no ms de maro de 2007. Foi solicitada a assinatura do termo de consentimento, livre, esclarecido e informado, o qual continha informaes sobre o objetivo do estudo, a metodologia e o protocolo a ser empregado, bem como a autorizao para registro de imagens. Para a utilizao da piscina teraputica, obteve-se previamente um termo de autorizao com a Coordenadora da Clnica de Fisioterapia da UNESC. Definidos os participantes do estudo, iniciou-se a aplicao do protocolo proposto para o mesmo. Os pacientes foram, ento, submetidos a dois atendimentos semanais, totalizando 10 atendimentos, no perodo de abril e maio de 2007, com durao de 40 minutos cada. A avaliao da amplitude de movimento de membros inferiores e a Escala de Ashworth Modificada foram realizadas antes e aps cada atendimento, bem como a mensurao dos sinais vitais (FC, FR e PA). O protocolo de tratamento aplicado neste estudo constitui-se pela tcnica de Watsu, ou seja, no Shiatsu realizado em ambiente aqutico aquecido, conforme preconiza seu criador Harold Dull, o qual seguiu a seqncia de movimentos: ambientao, iniciando na parede, dana da respirao, liberao sacral, balano da respirao, inclinao lateral do tronco, extenso da coluna, extenso torcica, sanfona, sanfona rotatria, liberao da perna proximal, liberao da perna distal, rede, abraar da cabea, alga marinha e cela aberta. Algumas nomenclaturas podem sofrer alteraes de acordo com o instrutor que a ensina, no entanto a execuo dos movimentos a mesma. Aps se completar a seqncia de passos da tcnica com um hemicorpo, toda a seqncia novamente realizada no outro hemicorpo. Para a aplicao da tcnica de Watsu, foi necessrio que a pesquisadora realizasse o curso de Certificao Internacional de Watsu Clnico pela APTA - American Physical Therapy Association, no ms de fevereiro de 2007 na cidade de So Paulo-SP.

Os dados coletados foram tabulados, organizados, analisados e discutidos com a literatura pesquisada, assim estes esto apresentados em forma de grficos e tabelas quando necessrios, para desta forma estabelecer as consideraes finais desta pesquisa.

Resultados e Discusso
Participaram do estudo trs indivduos, com idade variando entre 33 a 42 anos. Em relao ao sexo, 100% dos membros da amostra eram do sexo masculino. Quanto ao tipo de leso, dois pacientes apresentavam tetraplegia com leso incompleta (67%) e um era paraplgico com leso completa (33%). Em relao aos nveis medulares atingidos nos pacientes da amostra, o nvel mais alto de leso foi na 5 vrtebra cervical (C5) e o mais baixo foi na 6 vrtebra torcica (T6). O tempo de leso variou de 6 a 18 anos, sendo a mdia de 9,6 anos. Os trs pacientes no fazem uso de medicamentos para a espasticidade e no realizam nenhum outro tratamento para a mesma. Afirmam, ainda, que realizaram tratamento fisioteraputico apenas no perodo que estiveram internados no Hospital Sarah Kubitschek em Braslia (DF). Atualmente nenhum dos trs realiza Fisioterapia. De acordo com Lianza et al. (2001), a espasticidade quando no tratada, pode causar deformidades, luxaes, contraturas, rigidez e dor. Alm disso, tambm ocasiona dificuldades funcionais, limitando a funo motora normal. Os objetivos clnicos buscados no tratamento de reabilitao consistem em alcanar o nvel mximo de independncia nas AVDs realizadas pelo paciente. Visto que as dificuldades ao realizar as AVDs e a dependncia

para realiza-ls leva a uma baixa auto-estima e depresso, gerando transtornos psicolgicos, sociais e financeiros. Com a melhoria das habilidades funcionais pode-se prevenir ou reverter este quadro (KAKIHARA e NEVES, 2005). Por serem pacientes com comprometimento neurolgico, os quais se caracterizam, na maioria das vezes, por necessitarem de acompanhamento fisioteraputico contnuo, acredita-se que uma orientao do mdico responsvel sobre a importncia da interveno do profissional fisioterapeuta torna-se indispensvel para a manuteno das boas condies das habilidades funcionais e de sade em geral do indivduo. Da amostra analisada, 100% apresentaram diminuio da espasticidade, durante e aps o emprego da Tcnica de Watsu no perodo em que permaneceram sob os cuidados da pesquisadora, possibilitando ao terapeuta, trabalhar melhor os movimentos articulares. Conforme mostra o grfico abaixo a mxima diferena obtida nos 10 (dez) atendimentos, quanto reduo do tnus muscular aps o emprego do Watsu, segundo a Escala de Ashworth Modificada, foi de grau 3 para o grau 1 no primeiro paciente, de grau 4 para grau 2 no segundo paciente e o terceiro paciente de grau 3 para grau 2. . Grfico 1 Grau de Espasticidade (n=3)
5 4 3 2 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

Grau de Tnus Muscular Inicial Grau de Tnus Muscular Final

Fonte: Dados da pesquisadora

Segundo Candeloro e Silva (2000), durante os exerccios em gua aquecida ocorrem algumas modificaes fisiolgicas no corpo, no qual, somados com outros fatores iro levar a um relaxamento muscular geral. Estas alteraes fisiolgicas so:

aumento da FC e da FR, aumento da circulao perifrica o que leva a um maior suprimento sanguneo para o msculo, conseqentemente, aumentando o metabolismo muscular e a taxa metablica, elevando a quantidade de sangue de retorno ao corao, o que diminui a PA, alm da reduo da sensibilidade dos terminais nervosos. Quando so efetuados exerccios de relaxamento em indivduos espsticos, torna-se, na medida do possvel, mais fcil contrao ativa dos msculos antagonistas. O relaxamento no elimina a espasticidade, mas sim reduz a sua ao possibilitando o fortalecimento dos msculos antagonistas e facilitando a mobilizao passiva (ARAUJO, FORMIGA e TUDELLA, 2004). Pode-se notar que quando se alcana o relaxamento do paciente, torna-se mais fcil realizar os alongamentos e os movimentos passivos, possibilitando aumento das ADMs. Percebe-se que houve um aumento nas ADMs de quadril e joelho de 100% da amostra, conforme mostra a tabela abaixo. Tabela 1 Grau de ADM
Paciente 1 Inicial Final Abduo quadril direito Abduo quadril esquerdo Flexo quadril Direito Flexo quadril esquerdo Extenso quadril direito Extenso quadril esquerdo Extenso joelho direito Paciente 2 Inicial Final Paciente 3 Inicial Final

Extenso joelho esquerdo

54

70

60

80

50

64

Fonte: Dados da Pesquisadora

10 10 80 84 6 6 60

32 30 106 100 6 6 70

18 16 90 80 4 6 64

30 32 110 104 6 8 84

20 20 82 80 6 6 50

30 30 110 104 8 6 68

Segundo Schoedinger (2007), a ADM aumentada aps a tcnica de Watsu, devido melhor mobilidade do tecido mole e da diminuio do tnus muscular. Conforme Becker e Cole (2000), a aplicao de Watsu melhora a flexibilidade dos msculos rgidos. Outro fator que facilita a movimentao articular a diminuio da fora da gravidade. A gua proporciona suporte e diminui o estresse biomecnico nas articulaes e nos msculos, trabalhando grandes grupos musculares e varias articulaes ao mesmo tempo (GABILAN et al, 2005; CANDELORO e SILVA, 2000). medida que ocorre o relaxamento, a mobilizao passiva torna-se mais fcil, aumentando a ADM. A sensao da reduo do peso corporal, proporcionado pela flutuabilidade torna possvel realizar os movimentos articulares mais livremente e com menor esforo do que se ele realizasse o movimento em solo. Esta combinao de calor e flutuabilidade possibilita o individuo a alcanar maior amplitude de movimentao. A diminuio da ADM de pacientes com TRM pode dificultar seriamente a capacidade funcional. Essas articulaes podem ser mobilizadas mais fcil e confortavelmente na gua. A tepidez da gua reduz a dor e relaxa msculos espsticos, permitindo maior ADM. A presso hidrosttica suporta o membro uniformente, e a flutuao assiste o movimento desejado (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). Dois pacientes (67%) da amostra responderam que o Watsu interferiu nas AVDs de forma positiva. Sendo que dois pacientes relataram melhora no banho e no se vestir, um tambm relatou melhora no posicionamento na cama e o outro relatou tambm melhora nas transferncias e alivio da dor na coluna.
2

Pacientes

en to Tr an sf er n cia

Ba nh o

Ve st ir

Po

sic

io

na m

Do

Fonte: Dados da Pesquisadora

Os trs pacientes consideraram a tcnica como sendo relaxante, sendo que um paciente relatou que o maior beneficio durante o tratamento foi sensao de liberdade na piscina e os outros dois relataram que foi a melhora na mobilidade articular. Esta sensao de liberdade em pacientes paraplgicos e tetraplgicos se d pelo fato de estarem livres da cadeira de rodas ou de qualquer outra forma de apoio, e por ocorrer uma diminuio das foras compressivas nas articulaes devido flutuabilidade, permitindo que o corpo fique cada vez mais livre para realizar os movimentos.

de movimento e, consequentemente, melhora nas atividades de vida diria. Sugere-se realizar o relaxamento aqutico, sempre que possvel, antes dos atendimentos de Fisioterapia em pacientes espsticos para que possa haver uma reduo desta, facilitando o trabalho fisioteraputico com este paciente, conseguindo maiores amplitudes de movimento e um melhor tratamento. Devido escassez de estudos sobre a Fisioterapia Aqutica, sugere-se que sejam realizados novos estudos sobre os benefcios da reabilitao no ambiente aqutico.

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Concluso
Durante a realizao da tcnica de Watsu, visvel a reduo do tnus muscular, possibilitando ao terapeuta realizar a mobilizao passiva com maior facilidade e com maior amplitude de movimento. Verificou-se que por meio do emprego da tcnica de relaxamento aqutico e das propriedades fsicas do lquido tais como a temperatura aquecida da gua e a flutuabilidade, realmente pode-se diminuir a espasticidade e ganhar maior mobilidade articular em pacientes com TRM, propiciando uma melhor qualidade na realizao de suas atividades de vida diria tais como vestir-se, banhar-se, nas transferncias e no posicionamento no leito. Considera-se que a tcnica de Watsu pode proporcionar uma reduo significativa da espasticidade levando a uma maior liberdade de movimentos, facilitando a realizao de alongamentos, proporcionando a obteno de maiores graus de amplitude

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