RELATO DE CASO

CASE REPORT

SFILIS RECENTE EM GESTANTE E EFEITO PROZONA NA SOROLOGIA: RELATO DE CASO

EARLY SYPHILIS IN PREGNANT WOMAN AND PROZONE PHENOMENON IN SEROLOGY: CASE REPORT

Helena Lucia B Reis1, Antnio Chamb Filho2, Josilaine B Sabino3, Sabrina Caldellas4
RESUMO Introduo: as incidncias de sfilis no adulto e sfilis congnita so elevadas no Brasil, sendo decisivas no aumento do coeficiente de mortalidade infantil. Objetivo: relatar um caso de sfilis recente, em gestante de segundo trimestre, com efeito prozona em sorologia, identificado durante o atendimento na Maternidade da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, ES. Mtodos: relato de caso atendido, em outubro de 2007, na Maternidade da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, Esprito Santo. Resultados: a paciente apresentava siflides papulosas em genitlia externa, exantema macular em abdome e dorso, e febre no-aferida. O VDRL foi negativo com soro puro. Aps a diluio, foi reativa at 1/128, caracterizando, assim, efeito prozona. O teste treponmico FTA-Abs foi positivo e os exames anti-HCV, HBsAg e anti-HIV foram no-reatores. Concluso: o profissional de sade deve estar capacitado para o diagnstico clnico da sfilis e estar atento para a possibilidade da ocorrncia de efeito prozona em pacientes com siflides papulosas. A diluio sorolgica sempre recomendada para o correto diagnstico laboratorial da sfilis. A instituio de tratamento adequado o mais precocemente possvel em gestante com sfilis, bem como no parceiro sexual tambm deve ser observada. Palavras-chave: sfilis congnita, DST, sfilis, efeito prozona ABSTRACT Introduction: the incidence of adult syphilis and the congenital syphilis are raised in Brazil, being some of the causes to increase infantile death rate. Objective: this study aims at relating a recent syphilis case, in a second trimester pregnant woman, with serum prozone phenomenon, identified during attendance in the Maternidade da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, Esprito Santo. Methods: case report related during attendance in October of 2007, at Maternitdade da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, Esprito Santo State. Results: the patient presented papulosa sifilides in her external genital area and macular exanthema in the abdominal and back regions, with no gauged fever. The VDRL was negative with pure serum. After dilution it was reagent till up to 1/128 characterizing, thus, prozone phenomenon. The FTA-Abs treponemic test was positive and the anti-HCV, HBsAg and the anti-HIV were no reagent. Conclusion: the health professional must be capable for clinical diagnosis of syphilis and be attentive to the possibility of prozone phenomenon occurrence in patients with papulosa siflides. Serum dilution is always recommended for the correct syphilis laboratorial diagnosis and to institute adjusted treatment in pregnant woman with syphilis, as well as for the sexual partner, as early as possible. Keywords: congenital syphilis, STD, syphilis, prozone phenomenon

INTRODUO A sfilis conhecida no mundo h muitos sculos1. A bactria espiroqueta Treponema pallidum, seu agente causador, foi identificada, em 1905, por Fritz Richard Schaudinn e Paul Erich Hoffmann2. A primeira sorologia para a sfilis foi desenvolvida pelo alemo August Paul von Wassermann, em 19063. Em 1928, Alexander Fleming descobriu a penicilina, mas somente na dcada de 1940 que o tratamento da sfilis foi institudo de forma eficaz4. Na dcada de 1970, muitos casos eram em homossexuais masculinos, estigmatizando as pessoas com tal orientao sexual. Porm, em 1980, houve um grande aumento no nmero de casos, principalmente em indivduos heterossexuais, nos grandes centros urbanos e nas minorias raciais, aumentando, por conseqncia, a incidncia da sfilis congnita no mundo5. Todavia, o Treponema pallidum, alm de ser transmitido por via sexual, tambm ocorre por via transplacentria em qualquer momento da gestao. A sfilis classificada em adquirida e congnita; e em recente, latente e tardia. A sfilis adquirida recente encontrada no pri-

Mdica Coordenadora do Ambulatrio de DST/Aids da Ginecologia da Santa Casa de Misericrdia de Vitria ES. 2 Chefe da Residncia Mdica do Servio de Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de Misericrdia de Vitria ES. 3 Mdica Residente em Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de Misericrdia de Vitria ES. 4 Mdica Residente em Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de Misericrdia de Vitria ES.

meiro ano aps o contgio, sendo as leses ricas em espiroquetas. Na sfilis tardia, as leses, quando presentes, so pobres de agente etiolgico. Entre esses dois perodos, pode ocorrer a fase de latncia1. A sfilis congnita um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo, podendo o feto apresentar graves seqelas, inclusive a evoluo fatal6,7. Sabe-se que um problema contribuinte para a manuteno da sua elevada prevalncia a subnotificao ocorrida em nosso pas, mesmo sendo de notificao compulsria desde 1986. A sfilis congnita um indicador da qualidade do pr-natal, sendo um sinalizador de falhas do sistema de assistncia mdica do Programa Nacional de DST/Aids 8. Embora existam vrios mtodos de diagnstico, a sorologia VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory), teste no-treponmico, a mais utilizada no Brasil, por sua alta sensibilidade na sfilis do adulto, e alta especificidade na sfilis congnita, por ter baixo custo e fcil execuo, podendo ser usada para o acompanhamento dos casos tratados, sendo avaliador de cura sorolgica9,10. As principais desvantagens referem-se aos resultados falsopositivos e falso-negativos. Resultados falso-negativos podem ser encontrados na fase inicial de cancro duro, na sfilis latente tardia e na sfilis tardia ou como resultado do efeito prozona11. O efeito prozona um fenmeno que ocorre quando existe excesso de anticorpos no soro testado, o qual interfere na formao do complexo antgeno-anticorpo (Ag-Ac) necessrio para que acontea a reao de floculao. A faixa de concentrao na
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qual a mesma ocorre chamada de optimal zone12. Para evitar o chamado efeito prozona, o profissional de laboratrio que executa o exame deve proceder diluio da amostra testada, at 1:4 ou 1:8. A amostra reatora deve ser titulada at a diluio de ponto final (quando ficar no-reatora). O fenmeno pode estar presente em 1% a 2% dos pacientes, especialmente no estgio de sfilis recente e durante a gravidez13. Atualmente, no Brasil, inadmissvel, posto que norma de qualidade estabelecida, deixar de cumprir tal determinao. Os testes treponmicos so confirmatrios da infeco sifiltica, estando disponveis as tcnicas de FTA-abs (fluorescent treponemal antibody-absorption), de ELISA (enzymae-linked immunosorbent assay) e de TPHA (Treponema pallidum hemaglutination). Esses testes normalmente no negativam, mesmo aps a cura da doena14, no devendo ser usadas para o controle de cura sorolgica. A pesquisa direta de Treponema pallidum pode ser feita por meio da tcnica de campo escuro (padro-ouro no diagnstico de sfilis), das tcnicas de imunofluorescncia direta e FontanaTribondeau (impregnao pela prata), na presena de leses da sfilis recente. Tcnicas especiais de impregnao por sais de prata tambm podem ser utilizadas em cortes histolgicos. Dentro desse contexto, relatamos o caso de uma gestante, com sfilis recente, na qual ocorreu efeito prozona na sorologia, atendida em 18/10/2007 na Maternidade da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, ES, ressaltando tambm a clnica, o diagnstico laboratorial, a conduta e as estratgias para a eliminao da sfilis congnita.

REIS et al

Figura 1. Siflides papulosas (condiloma plano) em vulva e perianal. Edema genital. Gestante em segundo trimestre de gestao.

RELATO DE CASO
Gestante, com 28 anos de idade, cor negra, relata menarca e primeira relao sexual aos 14 anos, solteira, quatro gestaes com duas cesreas anteriores, ltimo parto h dois anos, um aborto espontneo h oito anos, sem parceiro fixo, do lar, residente em Vila Velha, ES. No realizou pr-natal, no sabe a ltima menstruao, tabagista, usuria de crack, trs parceiros sexuais nos ltimos 12 meses, sendo o ltimo h um ms, o qual apresentava secreo peniana purulenta. O pai de seus dois filhos encontra-se recluso e o provvel parceiro da gravidez atual est desaparecido. Informa, ainda, relaes sexuais com dois parceiros no ltimo perodo frtil, segundo idade gestacional avaliada ultra-sonografia obsttrica. A gestante procurou, em 18/10/2007, a Maternidade da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, em decorrncia da presena de leses em vulva, iniciadas h 15 dias, associada a febre no-aferida, no ms da campanha contra a sfilis congnita no estado do Esprito Santo. Ao exame fsico geral foram evidenciados linfonodos inguinais palpveis e indolores bilateralmente e ppulas eritematosas em abdome e dorso. Ao exame da genitlia externa observou-se intenso edema de vulva, leses papulosas, indolores, com superfcie lisa, em regies perineal e vulvar, caractersticas de siflides (Figuras 1 e 2). Exame ao espculo: colo e vagina sem evidncia de leses. Coletado material de contedo vaginal, para Gram, e material de endocrvice, para cultura de gonococo. Ambos os exames foram negativos. A bacterioscopia direta em campo escuDST J bras Doenas Sex Transm 2007; 19(3-4): 173-176

Figura 2. Condiloma plano. Observar que as leses so papulosas, embora elevadas.

ro de esfregao de leses vulvares visibilizou espiroquetas morfologicamente compatveis com Treponema pallidum. O VDRL com soro puro foi negativo, positivando aps a diluio at 1/128. O FTA-Abs foi reator e os exames anti-HIV, anti-HCV e o HBsAg, no-reatores. O hemograma e o coagulograma tambm no mostraram alteraes.

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A incidncia e a prevalncia da sfilis so variveis em diversas partes do mundo, havendo crescimento desses ndices em muitos pases18. A Organizao Mundial de Sade estima que ocorram no mundo 12 milhes de casos novos em cada ano de sfilis. No Brasil, segundo o MS, ocorrem acima de 900 mil casos novos de sfilis por ano e cerca de 25 mil casos de sfilis congnita11. A sfilis em gestante doena de elevada taxa de transmisso vertical, variando de 70% a 100% sem o tratamento na fase recente e 30% na fase tardia, ou com o tratamento inadequado14. A conseqncia dessa infeco na gestao pode incluir abortamento, parto prematuro, e ainda morte do concepto. Os recmnascidos podem apresentar estigmas da sfilis congnita19. Com relao aos casos notificados e investigados de sfilis congnita verifica-se que no Brasil, entre os anos de 1998 e junho de 2006, foram notificados e investigados 36.615 casos em menores de um ano de idade. A regio Sudeste concentra 51,2% dos casos (18.740 casos), a Nordeste, 27,9% (10.221 casos), a Centro-Oeste, 7,4% (2.714 casos), a Sul, 6,7% (2.442 casos) e a Norte, 6,8% (2.498 casos). Ainda analisando este perodo, a maior proporo dos casos de sfilis congnita ocorre em crianas cujas mes tm entre 20 e 29 anos de idade (54%) e fizeram prnatal (75,8%). Dentre as mes em acompanhamento pr-natal, 53,7% tiveram a sfilis diagnosticada durante a gravidez. Entretanto, 53,7% destas no tiveram seus parceiros tratados8. Importante ressaltar que esses parceiros no tratados podem levar reinfeco das gestantes aps o tratamento das mesmas20. O pacto do Ministrio da Sade de menos de um caso de sfilis para 1.000 nascidos vivos (eliminao da sfilis). No Esprito Santo, a incidncia permaneceu estvel e alta, em torno de 5,7% no perodo de 2000 a 2004. No ano de 2006, alcanamos o coeficiente de incidncia/1.000 nascidos vivos de 3,5; com 175 casos notificados de sfilis congnita. claro perceber que, apesar das campanhas realizadas para a eliminao da sfilis congnita no pas, esse objetivo ainda no foi alcanado. O efeito prozona pode ser responsvel por um resultado falsonegativo de teste no-treponmico e isto representa um srio problema na gestante infectada, que pode sofrer os graves efeitos da doena caso no receba o tratamento adequado ou se o mesmo for institudo tardiamente, alm de expor o feto sfilis congnita13. Preconiza-se que sejam feitas diluies da amostra at 1:4 ou 1:8 a fim de evitar esse fenmeno, embora este seja de baixa freqncia na populao geral. Isso justificvel por ser o procedimento de baixo custo e alto benefcio12,13. O resultado do exame VDRL descrito qualitativamente (no-reator ou reator) e quantitativamente em diluies (1:1, soro puro; 1:2; 1:4...), no sendo aceito o resultado em cruzes11. O caso atendido em nosso pronto-atendimento mostra-nos presena do efeito prozona na sorologia e na possibilidade de diagnstico correto utilizando conhecimentos e atitudes de clnica e metodologia laboratorial adequadas, adotados por mdicos treinados em doenas sexualmente transmissveis (DST). A paciente apresentava leses cutneo-mucosas de sfilis recente, exuberantes, com exantema macular abdominal e dorsal, siflides papulosas em genitlia externa e febre. Devemos pensar na sfilis
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O exame de ultra-sonografia obsttrico realizado durante a internao mostrou feto sem anormalidades, com idade gestacional de aproximadamente 20 semanas e quatro dias, com volume de lquido amnitico normal. O tratamento foi iniciado, com penicilina benzatina 1.200.000 UI por via intramuscular em cada ndega por duas semanas consecutivas e azitromicina 1 g via oral, devido ao relato de quadro de uretrite em um dos parceiros, havendo melhora acentuada das leses. A paciente no compareceu para o acompanhamento do caso na terceira semana. Solicitamos a busca ativa da mesma e dos parceiros pelo servio social e pela ESF (Estratgia Sade da Famlia), que se encontra em andamento, mas, at a presente data, no conseguimos localizar dois dos trs parceiros. O servio mdico da penitenciria foi comunicado para o tratamento do parceiro identificado da gestante com sfilis. O caso foi notificado segundo a portaria n. 33, de 14 de julho de 200515.

DISCUSSO
A gestante que apresenta evidncia clnica de sfilis e/ou sorologia no-treponmica reagente, com teste treponmico positivo ou no realizado diagnosticada como gestante com sfilis e obrigatria a sua notificao, o tratamento com controle de cura e o tratamento de parceiro sexual16. norma do Ministrio da Sade que o VDRL (qualitativo e quantitativo) seja feito duas vezes durante o pr-natal (primeira consulta e em torno da 28a semana de gestao), sendo repetido no parto e em intercorrncias obsttricas. Gestantes tratadas devem ter o teste repetido mensalmente, devendo ser novamente tratadas se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao do ltimo teste. Considera-se tratamento adequado da gestante com sfilis quando o mesmo for realizado com penicilina benzatina, em doses adequadas ao perodo da doena, finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, com parceiro(s) tratado(s) concomitantemente. necessria a comprovao dos tratamentos11 em carto de pr-natal ou receita com documentao da aplicao do medicamento. A portaria ministerial no 159 autoriza a aplicao de penicilina benzatina nas unidades bsicas de sade11, como ao para garantir e facilitar o acesso ao tratamento. O esquema proposto pelo Ministrio da Sade, para o tratamento de sfilis na gestao, 2.400.000 UI IM (intramuscular), dose nica, na sfilis recente com evidncia de cancro de inoculao (cancro duro); 2.400.000 UI IM, uma vez por semana, por duas semanas, na sfilis recente com menos de um ano de evoluo; e 2.400.000 UI IM, uma vez por semana, por trs semanas, em casos de sfilis tardia ou latente com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada11. A maior arma para a eliminao da sfilis congnita o prnatal de qualidade, com sorologias, tratamentos adequados da gestante e parceiro(s) e notificao do caso, com comprometimento dos profissionais de sade nessa estratgia, reciclando conhecimentos e com enfrentamento e adeso s campanhas de eliminao da sfilis congnita. Considera-se notificao e convocao de parceiros para tratamento como abordagem de sade pblica17.

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(pensar sifiliticamente) sempre que uma pessoa apresente leses ulceradas ou papulosas em genitais. Chamamos a ateno para a associao de casos de sfilis com inadequados mtodos de contracepo, multiplicidade sexual, falta de informao com relao s DST e diagnstico e tratamento adequados das mesmas, uso de drogas, troca de sexo por drogas, falha no controle dos canais reguladores da poltica de sade do pas, com subnotificao dos casos21-24 e dificuldade na ateno correta dos parceiros sexuais. Em alguns casos, no conseguimos localizar os parceiros, mesmo aps uma busca ativa criteriosa. A paciente inclua-se em situao de vulnerabilidade para as doenas sexualmente transmissveis, apresentando leses genitais, as quais facilitam a infeco por outros agentes de DST, incluindo o HIV25.
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CONCLUSO
O profissional de sade deve estar capacitado para o diagnstico clnico da sfilis, estar atento para a possibilidade da ocorrncia de efeito prozona em pacientes com siflides papulosas, relizar a diluio sorolgica, sempre recomendada para o correto diagnstico laboratorial da sfilis e instituir o tratamento adequado o mais precocemente possvel em gestante com sfilis bem como no parceiro sexual, seguindo as normas de busca ativa quando for necessria, mesmo sendo dificultada por pacientes arredios, que podem no entender essa abordagem de sade pblica.

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Endereo para correspondncia: HELENA LUCIA BARROSO DOS REIS Avenida Nossa Senhora da Penha, 699, Torre B, sala 413. Praia do Canto, Vitria, ES. CEP: 29055-131. Tel: 55 27 3335-7180 ; Fax: 55 27 3325-1370 E-mail: hbarroso@unimedvitoria.com.br Recebido em: 18/11/2007 Aprovado em: 30/12/2007

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