Captulo 10. Rasgos generales del sistema de salud en Mxico.

Dra. Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Dr. Rafael Gonzlez Guzmn

Para comenzar este captulo nos gustara que el lector (estudiante de medicina, y futuro mdico) inicie con una reflexin sobre algunas preguntas que consideramos esenciales para el estudio de los temas que trataremos de responder a lo largo de este captulo. Cmo surgieron los sistemas de salud?, Cul es la utilidad de contar con un sistema de salud, creado por el hombre para apoyar las actividades encaminadas tanto a promover la salud as como a evitar o a atender la enfermedad y la muerte en los individuos y colectividades? Que alcance tienen o deberan tener estas actividades? Quin o quienes son los 1 responsables de que se lleven a cabo estas actividades? Los beneficios del sistema son iguales para todos sin importar sus condiciones sociales o econmicas? Bajo que condiciones trabajan los mdicos, enfermeras, tcnicos en un sistema de salud como el nuestro? En este captulo trataremos de analizar que es un sistema de salud, de dnde surge, qu funciones bsicas realiza y cules son los principales problemas que enfrentan actualmente algunos de los sistemas de salud en algunos pases del mundo y Mxico. Analizaremos tambin algunas de las alternativas que estn surgiendo, permitiendo que el lector conozca las distintas posturas y propuestas que surgen dentro y fuera del gobierno de Mxico y de otros pases para hacer frente a los problemas y necesidades de de salud de las personas y al mismo tiempo, analizar algunos aspectos relevantes en torno al sistema de salud mexicano, (y algunas diferencias con otros pases). Con lo anterior buscamos que el estudiante de medicina conozca el sistema en el que trabajar de forma que pueda incorporarse a l desde una perspectiva crtica y propositiva. a) Qu se entiende por sistema y por sistema de salud? Ya Aristteles, reconoce que la totalidad es ms que la suma de sus partes pues al unirse stas surgen propiedades nuevas no derivadas de cada una por separado. Estas propiedades nuevas dan origen a la necesidad del concepto de sistema. As, comenzaremos explicando qu se entiende por sistema y para ello tomaremos la definicin de Hernn San Martn, 1986, quien dice que un sistema es una combinacin reconocida y delimitada de elementos dinmicos (personas, servicios, organizaciones, materiales, conceptos, etc.) que, siendo interdependientes, estn conjuntados entre s y que actan permanentemente segn ciertas leyes para producir un determinado efecto. As, se ha desarrollado la idea de sistema como una forma de analizar y estudiar los fenmenos que ocurren en la naturaleza y en la sociedad. 1 Desde esta perspectiva un sistema est integrado por varios elementos que interactan constantemente entre s. Segn la naturaleza de los elementos constituyentes los sistemas pueden ser fsicos, biolgicos, psicolgicos, sociolgicos o simblicos y pueden ser
BCSSS Bertalanffy Center for the Study of Systems Science. General System Theory, The Nature of Systems. Consultado el 5 de enero de 2010. Disponible en: http://www.bertalanffy.org/c_25.html
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organizados jerrquicamente de acuerdo con la complejidad de su nivel de organizacin. De esta manera, dentro la gran variedad de sistemas y sub-sistemas que pueden estudiarse pueden considerarse como tales al ser humano y a su organizacin social. Y, dentro del sistema organizacin social se incluyen las respuestas que se dan por parte de sociedad a los problemas relativos a la salud y la enfermedad. 2 Genricamente se ha esquematizado los sistemas tienen entradas de insumos los cuales son procesados por los elementos del sistema produciendo salidas o resultados. Los sistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de laboratorio diseados para tener la menor interferencia de fuerzas externas que interfieran en la medicin de variables. Un ejemplo de esto son los dispositivos para medir detectar neutrinos que se localizan enterrados en la oscuridad casi absoluta a cientos de metros bajo la tierra para poder medir 2 las pequesimas cantidades de energa que liberan al interactuar con agua pesada. Pero los sistemas tambin pueden estar abiertos a otros componentes, incluso propios de distintos niveles de organizacin. De esta forma el anlisis de lo que sucede en el interior de un sistema, si este es abierto, no puede reducirse a la interaccin entre sus elementos, sino que adems debe de incluir las formas a travs de las cuales otros sistemas lo atraviesan. Para algunos pensadores, todos los sistemas incluyen objetivos o finalidades y tienen la propiedad de ajustarse a las condiciones cambiantes a fin de poder lograr dichos objetivos. Como vimos en el captulo 1, la vida misma parece ser un sistema autopoytico en el que, en medio de condiciones cambiantes, se producen aqullos transformaciones necesarias para mantener las formas de organizacin de la vida. Para otros pensadores, sin embargo, a los sistemas sociales no pueden atribursele finalidades u objetivos nicos y comunes, sino que ms bien son formas que, al mismo tiempo que reproducen su organizacin, presentan contradicciones interiores derivadas de los distintos intereses materiales de las personas que los forman y que participan de manera diferente en sus beneficios. Estos intereses contradictorios tendern a transformar la totalidad del sistema de distintas maneras. 3Los sistemas de salud parecieran comportarse de esta segunda manera: como escenarios en los que emergen distintas propuestas derivadas de los intereses sociales que los atraviesan y cuya historia sera incomprensible si no se examinan dichos conflictos. Segn establece la OMS un sistema de salud abarca cualquier actividad que est encaminada a promover, restablecer o mantener la salud. 4Los sistemas de salud se encuentran en el nivel de la organizacin social y pueden verse como un aspecto o una parte de ellos. Se forman ante la necesidad de responder a los problemas y necesidades de salud y enfermedad y se forman a partir de la estructura econmica y poltica de la sociedad Todos sus elementos, como en cualquier sistema, se encuentran interrelacionados y los resultados son producto de la dinmica que se da entre todos ellos. Segn lo expresado arriba, los sistemas de salud deben considerarse como abiertos a la interaccin con otros sistemas y elementos relacionados con el entorno fsico, biolgico, ecolgico y psicosocial. Y a la vez, como veremos adelante, ms que caracterizarse como sistemas homogneos con
San Martn H. Manual de salud pblica y medicina preventiva. Cap. 8 El sistema socioecolgico del proceso salud-enfermedad en las sociedades humanas, pp 189-195. 3 Gonzlez Cassanova P.,La nuevas Ciencias y las Humanidades, Anthropos, IIS UNAM, Madrid, 2004. pp 7381; Kosik, K., Dialctica de lo Concreto; Editorial Grijalbo, Coleccin Teora y Prctica, Mxico, 1967. 4 World Health Organization Informe sobre la salud en el mundo 2000.. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.
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objetivos y medios nicos se comportan como sistemas contradictorios cuyo desarrollo es la resultante de la accin de distintos campos de fuerza internos y externos al sistema de salud, propios de un sistema ms amplio que es la realidad social.5 En los sistemas de salud podemos identificar dos grandes dimensiones que interactan. La primera es su dimensin tcnica y la segunda es su dimensin social. Las actividades para promover, mantener o restablecer la salud son diversas y varan segn el grado de desarrollo tcnico y la cultura de las sociedades. De ah que las primeras formas de sistema de salud sean bastante sencillas: una suma de curadores o sanadores que actan de manera individual atendiendo enfermos y que transmiten sus conocimientos de manera oral o escrita. Son tambin parte de estos protosistemas las actividades de recoleccin de plantas medicinales y otros remedios y el cuidado bsico de personas 3 enfermas o discapacitadas. A su vez los sistemas de salud tienen distintas formas sociales para el acceso y el tipo de atencin. Estas formas sociales (como por ejemplo la medicina como actividad liberal mercantil) repercutirn en claras diferencias en la atencin que reciben las personas segn el lugar que ocupan en la sociedad. Por ejemplo en la sociedad teotihuacana, slo las clases superiores atendan sus lesiones dentales con incrustaciones que les devuelven funcionalidad, cosa que se reproducir de muy diversas formas hasta la sociedad actual. b) Modelos en los sistemas de salud. Desde el punto de vista social los sistemas de salud se pueden clasificar segn la forma en que se encuentren estructurados, segn las fuentes y formas como obtienen financiamiento y segn las formas a travs de los cuales los distintos grupos o clases sociales que acceden a ellos. Podemos as tener distintos modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal, con financiamiento proveniente de impuestos o proveniente de cuotas obrero patronales de la seguridad social; b) el sistema es de de propiedad privada, financiada bajo la forma de pago directo del bolsillo o bien bajo la forma de prepago por medio de aseguramiento privado; o c) el sistema se basa en formas tradicionales de atencin, en general con formas privadas o de redes de apoyo comunitario, cercanas a las culturas de los grupos sociales de las que emergen. La forma concreta de organizacin, en cada pas o poca, por lo general no obedece a estructuras rgidas sino que es resultado de polticas aplicadas segn el desarrollo histrico, ideolgico, poltico, cultural y econmico de cada pas. Todos los sistemas de salud que conocemos actualmente han pasado por numerosos cambios que se han tenido que efectuar como parte del proceso de mejora en este rubro, a partir de modelos iniciales que surgieron desde el siglo XIX. En el cuadro 1 se representan los tres modelos ms comunes. De ah que el sistema de cada pas sea mixto pues combina en formas y peso relativo variados a cada uno de los tres modelos citados arriba. As, por ejemplo la mayora de los pases europeos cuentan con sistemas de propiedad estatal y financiamiento mediante impuestos, el sistema de EUA es esencialmente privado y los sistemas latinoamericanos son

Testa, M. Pensar en Salud, 2 edicin, Lugar Editorial, Buenos Aires Argentina, 1997, pp 25-26.

combinaciones variadas de los tres modelos (por ejemplo en Bolivia el peso de la medicina tradicional es muy importante y no lo es tanto por ejemplo en Argentina o Uruguay)6 Un elemento muy importante para la configuracin de los actuales sistemas de salud ha sido la generacin de polticas sociales mismas que, de acuerdo con Gordon R. son el conjunto de intervenciones pblicas dirigidas a asegurar a los ciudadanos un estndar mnimo de salario, alimentacin, salud, vivienda, educacin, como derechos sociales y no como caridad o mera beneficencia que se puede o no otorgar a voluntad del donante. Muchos de los sistemas de salud actualmente imperantes en el mundo fueron fuertemente influenciados por un conjunto de polticas sociales orientadas por el llamado Estado de bienestar, considerado como un conjunto de instituciones estatales orientadas a desarrollar polticas sociales encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la poblacin, adems 4 de facilitar la integracin de clases y grupos sociales (en lugar de su conflicto) nivelando o igualando (aunque no homogeneizando) sus recursos materiales. Durante las primeras ocho dcadas del siglo XX, se dio el auge y consolidacin del estado del bienestar, resultado de las luchas y conflictos sociales en el mundo en la primera mitad del siglo XX Eso hizo posible el surgimiento de amplios sistemas estatales y pblicos de atencin a la salud y la enfermedad (como en Europa o Canad), as como la cobertura de las necesidades bsicas de los ciudadanos mediante la provisin de seguridad de rentas, atencin sanitaria, vivienda, educacin y otros tantos servicios sociales.7 De ah que la OMS afirme que el mayor auge de los sistemas de salud se observ durante el siglo pasado, ya que pasaron de ser entidades en pequea escala, en su mayora privadas o caritativas, a ser entidades con un gran crecimiento y que han contribuido a mejorar la salud, finalidad principal de un sistema de salud aunque no la nica ya que de acuerdo con la OMS tambin deben proteger a las personas de prdidas financieras debidas al costo de la enfermedad y tratarlas con dignidad. No obstante todos los sistemas han presentando fallas y limitaciones por lo que es indispensable evaluar constantemente el desempeo de estos y modificarlos si es necesario.
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Lpez Susan. Sistemas de salud comparados. Breve recorrido histrico y el impacto de las reformas de los aos 90. Argentina, 2005. Consultado el 13 de enero de 2010. 7 Moreno L, Serrano Pascual A. Europeizacin del bienestar y activacin. Poltica y sociedad, 2007; 44 (2): 31-44. 8 World Health Organization Informe sobre la salud en el mundo 2000.. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

Cuadro 1. Modelos de sistemas de salud

Se propone cubrir a la mayora de los ciudadanos por medio de pagos obligatorios del empleador y de los empelados a fondos de seguro o de enfermedad. La prestacin de servicios en general viene de proveedores pblicos. Centraliza la planificacin y el financiamiento y depende sobre todo de ingresos provenientes de los impuestos generales y de prestacin de servicios por el sector pblico.

Primer modelo
Sistema de seguro social

Sistema de seguro social II

5 Segundo modelo
La participacin del gobierno es ms limitada. La cobertura se da solamente a ciertos grupos de poblacin. El resto de la gente depende del sector privado. Medicina tradicional; sin participacin del Estado; los proveedores dan atencin a cambio pago directo o en especie (en general barato) o bien como parte de redes sociales de apoyo. Muy amplio en algunos pases o regiones.

Tercer modelo

Fuente: Creado a partir de la informacin del documento Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

A lo largo de ms de un siglo, los sistemas de salud han sufrido pequeos y grandes cambios de tal manera que se propone que hay tres generaciones de reformas del sistema de salud en general que se esquematizan en el cuadro 10.2. Como se puede observar en el cuadro 10.2, en un principio, los sistemas de salud atienden a las personas con un buen nivel econmico y su actividad principal se centraba en atencin mdica en consultorios y hospitalaria.

Cuadro 2. Reformas de los sistemas de salud segn la Organizacin Mundial de la Salud

Creacin de sistemas nacionales de atencin sanitaria Extensin de los sistemas de seguridad social a los pases de medianos Primera generacin ingresos Aumento de atencin hospitalaria y aumento de costos. Mayor utilizacin de los servicios por personas de mejor nivel econmico. Atencin de poca calidad Exclusin de las poblaciones indgenas

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Promocin de la atencin primaria a la salud. Compromiso de que todos los habitantes recibieran un nivel mnimo de servicios de salud, junto con un suministro de agua potable y saneamiento bsico. Segunda generacin Medidas de salud pblica, prevencin, medicamentos esenciales y educacin para la salud. Financiamiento inadecuado. Los trabajadores disponan de poco tiempo para actividades de prevencin. Capacitacin y calidad de la atencin deficientes.

Busca ampliar el acceso para los pobres. Muy relacionados con los cambios polticos y econmicos que se han producido en el mundo. Ajustes de acuerdo con la capacidad financiera y de organizacin de cada Tercera generacin pas. Aumento del financiamiento privado. Unificar, ampliar o fusionar la cobertura de seguro. Atencin sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado.

Fuente. Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

Frente a los grandes costos que representaba esto, adems de que los servicios no eran utilizados por los ms pobres, surgi una segunda generacin de reformas, en buena medida demandada por las clases trabajadoras, en la que crecen las instituciones que atienden a trabajadores urbanos adheridos a planes de seguridad social y redes de atencin en el medio rural y urbano (que atienden a trabajadores informales) y a se impulsa la

atencin primaria a la salud con el fin de de introducir medidas preventivas y de salud pblica que redujeran los costos y que incluyeran al sector ms pobre de la poblacin (ver captulo 11. en el que se aborda la atencin primaria de salud). En esta etapa los cambios realizados estn orientados por la poltica general de Estado de Bienestar. A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos pases, la mayora restante otros tantos enfrentaron muchos problemas de financiamiento, de falta de recursos humanos, burocratizacin, as como mala calidad y deficiente utilizacin de los servicios. Adems de que el sector ms rico de la poblacin segua utilizando los servicios en mayor proporcin que los ms pobres (30% de los ms ricos vs <20% de los ms pobres). De la mano de la crisis econmica que afecta al mundo desde inicios de los 80s vendr un cambio en las polticas generales de los estados que ser conocido como neoliberalismo. Esta nueva 7 poltica buscar desmantelar las instituciones pblicas del llamado Estado de Bienestar y sustituir las instituciones pblicas por privadas con formas mercantiles de regulacin, buscando darle mayor peso y hacer predominar el modelo privado de prestacin de servicios. As, en la tercera generacin de reformas se observaron muchos cambios en los sistemas de salud de cada pas y estos tuvieron todava ms relacin con la situacin econmica y poltica de cada uno. De hecho, podemos decir que muchos de los cambios en la direccin neoliberal, lejos de mejorar la inequidad en la atencin a la salud la aumentaron (ver capitulo 12) de forma que hoy en varios pases de Amrica Latina se est abandonando esta direccin, regresando a formas dirigidas hacia el modelo de sistema universal de salud con financiamiento estatal a partir de los impuestos y acceso universal (Bolivia, Venezuela, Brasil, Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.). Adicionalmente otros pases desarrollan esfuerzos importantes por una fusin adecuada entre el modelo universal con el modelo de medicina tradicional impulsando formas de interculturalidad (Bolivia, Ecuador, Paraguay) A pesar de todos los esfuerzos que se han llevado a cabo, todava hay mucho por hacer en virtud de que hasta la fecha, la mayora, si no es que todos los sistemas de salud en el mundo no han logrado sus objetivos primordiales, en especial en lo referente a la equidad, que ya fueron mencionados en prrafos anteriores. c) El Sistema de Salud en Mxico Breve historia Conocer la historia es una necesidad, pues es una manera de explicarse el presente e incluso ver las posibilidades de un mundo futuro (la Historia viva que construyen algunos estudiosos como Juan Brom). Es as que en el presente podemos constatar todava rasgos de los hechos del pasado y podemos tambin ver cmo coexisten distintas formas de prevenir y atender los problemas de salud surgidas en muy distintas pocas. Los sistemas de salud son resultado del desarrollo de las dimensiones tcnica y social definidas arriba lo que incluye los problemas de salud que se enfrentan, la conciencia de las necesidades, la capacidad de respuesta poltica y tcnica del momento e incluso de elementos azarosos. Por ello vemos que el abigarrado sistema de instituciones de salud existente en Mxico (pblicas y privadas; gubernamentales o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, a distintos momentos histricos e intereses econmicos y al reconocimiento poltico de sectores de la poblacin. Haremos aqu un breve recorrido identificando el surgimiento y permanencia de algunos de sus elementos.

Antes de la llegada de los conquistadores espaoles, en el Valle del Anhuac, surgi la cultura nhuatl que era mucho ms organizada e incluso eficiente que la europea, cosa que ha sido ampliamente documentado e incluso en ese momento aceptada por el mismo Hernn Corts quien, en sus Cartas de Relacin, deca a los gobernantes espaoles que no era necesario el envo de mdicos pues los naturales de la Nueva Espaa eran sumamente capaces. Pero un proceso de conquista no slo es el sometimiento militar sino tambin ideolgico de superioridad de una cultura sobre otra. Es as que a mediados del S. XVI, junto con la Iglesia Catlica, se institucionalizan y se reconocen ciertos saberes como el que se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (mal llamado Cdice de Badiano por el nombre de su traductor y no de su autor) que recupera parte del saber representado por un mdico xochimilca: Martn de la Cruz. El aporte de la medicina prehispnica (particularmente 8 la nhuatl) pasa a ser utilizada por mdicos europeos convirtindose adems en una mercanca como lo capitul Nicols Monardes. Pero la medicina nhuatl que no renunci a su parte religiosa fue perseguida por la Inquisicin (vase la obra Magia y Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrn) y otra parte se aculturiz (cristianiz) y pas a ser una medicina que atenda a la poblacin marginada de la Nueva Espaa. Por otro lado, en estos ms de tres siglos, la medicina de universitaria y religiosa tenan por un lado clientes (el ejercicio liberal de la medicina) y por otro dolientes en las grandes ciudades para los cuales se construyeron hospitales especiales a cargo de algunas rdenes religiosas. Estos hospitales no solamente eran espacios para el ejercicio de la caridad sino tambin para la legitimacin poltica de las instituciones reales europeas. Surge de esta forma el Protomedicato (1525) que tena funciones que hoy reconocemos como propias de la salud pblica, particularmente el control de las mltiples y devastadoras epidemias. En general era una prctica institucional poco eficaz y muy conservadora. Esto empieza a cambiar a partir de algunos mdicos novohispanos (S. XVIII) que se dieron a la tarea de progresar el saber mdico (brilla aqu la obra de Jos Ignacio Bartolache). As a finales del XVIII hay tres grandes modelos de sistema de salud: uno que se remite a varios siglos antes de la conquista conocida como tradicional, dirigido fundamentalmente a la zonas rurales y marginados de las ciudades; otro, el oficial, que hermana a la Iglesia Catlica con universidades conservadoras (como la Pontificia) que atienden a las clases pudientes y en menor medida a los menesterosos de las urbes; y uno tercero progresista que en un largo y tortuoso desarrollo se consolida parcialmente con el Establecimiento de las Ciencias Mdicas (1833). Es en este momento histrico que juega un papel poltico muy importante el quehacer del mdico Valentn Gmez Faras. Ante el triunfo momentneo de los conservadores, el pas ha de esperar hasta las Reformas juaristas que ponen a la medicina -por fin- en manos de un Estado laico que asume atender a los ciudadanos de la repblica (bajo formas de beneficencia pblica sin obligatoriedad) y llevar un registro oficial de los acontecimientos vitales de la poblacin como son los nacimientos y las defunciones. Esta misma lnea, no religiosa, inspirar al gobierno porfirista de finales del XIX hasta principios de del XX. El acceso a la atencin mdica a travs del pago con dinero har que se desarrollen grandes desigualdades en el acceso a la atencin. En los inicios del siglo XX la dimensin tcnica de la medicina est evolucionando rpidamente y por tanto la organizacin del sistema se complejiza surgiendo nuevos elementos como laboratorios microbiolgicos y productores de vacunas, hospitales ms

modernos que incluyen nuevos procedimientos y especialidades, etc. que coexisten con la medicina tradicional ms barata y en general usada por los pobres. La Revolucin Mexicana impactar de las formas sociales del sistema de salud. Tomar fuerza un sistema de atencin a la salud organizado y financiado por el Estado dirigido a acercar los avances tcnicos del sistema hacia el saneamiento y la proteccin de la salud y por otro la asistencia de enfermos pobres. En especial en la poca del Cardenismo, se formarn los Servicios Mdicos Rurales que sern la primera vez en la historia en que muchsimos pobladores del campo entran en contacto con el sistema de salud basado en los avances cientficos y tcnicos de la poca. Estos cambios sern producto de las demandas campesinas originadas desde la propia revolucin de 1910. En 1943 surge la Secretara de Salubridad y Asistencia que conjuga en una sola institucin las labores de saneamiento y 9 salud pblica con las de atencin a enfermos que no cuentan con atencin derivada de contratos de trabajo. En paralelo, el ascenso en las luchas de una creciente clase trabajadora industrial se lograr que los trabajadores cuenten con servicios mdicos y pensiones pagados por los empleadores. De esta forma, los trabajadores urbanos se incorporarn tambin a la posibilidad de acceder al sistema de salud basado en los avances cientficos y tcnicos. Dichos avances se consolidarn y ampliarn con la creacin del Instituto Mexicano del Seguro Social (1943) y posteriormente del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (1961). Vale la pena sealar que lo anterior no signific la desaparicin de la medicina tradicional ni del ejercicio de la medicina liberal (privada). De hecho, esta ltima evolucionar de los consultorios y pequeos hospitales a los grandes hospitales privados de hoy en da que atienden la demanda de las clases medias y ricas. En menor medida continuar la medicina caritativa a manos de la Iglesia y tambin de muchas instituciones civiles no gubernamentales que dirigen sus trabajos hacia problemas especficos (embarazadas, VIH-SIDA, problemas auditivos, ortopdicos, etc) o bien hacia grupos especficos (nios, indgenas, etc.). En tiempos ms recientes, se desarrollaron nuevas formas de atencin a sectores muy pobres de las zonas rurales y los pobres de las periferias urbanas. Un ejemplo de esto son las medidas dirigidas a ampliar la cobertura a los trabajadores temporales y rurales por parte del IMSS a travs del rgimen solidario (hoy IMSS Oportunidades) adems de una mayor inversin en la atencin de la poblacin abierta o no asegurada, atendida por la Secretara de Salud que enfatizaba la atencin primaria a la salud. De esta manera llegamos un sistema de salud que hasta la fecha contina segmentado y esta divisin se da con base en las caractersticas de la poblacin, de acuerdo con el lugar que ocupa en la sociedad, su perfil ocupacional o su capacidad de pago. 9 Situacin reciente y actual del sistema de salud en Mxico Si revisamos bien las caractersticas de nuestro sistema de salud, podemos observar que, desde sus inicios, ha enfrentado el problema de ampliar el servicio a todas las zonas del pas, incluyendo especialmente las ms remotas y las ms pobres. Esto ha estado a cargo
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Organizacin para la cooperacin y el desarrollo econmicos Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud, Mxico, 2005.. Cap 1 Organizacin del sistema de salud en Mxico, pp 19-25.

principalmente de los servicios que brinda la Secretara de Salud y el IMSS Oportunidades ya que en los que, si una persona es pobre o no cuenta con seguridad social, puede acudir a estos servicios a cambio de un costo mnimo o nulo (aunque como veremos adelante ha aumentado notablemente en los ltimos aos). Sin embargo, esta atencin se ha limitado a la atencin mdica principalmente de primer nivel, y en ocasiones de segundo nivel, adems de que las personas que acuden a estos servicios no cuentan con seguridad social como tal. En este sentido, solamente los trabajadores del sector formal son lo que tienen derecho a seguridad social que incluye la atencin mdica desde el primer hasta el tercer nivel de atencin a l y a su familia, sin existencia de lmites o paquetes de prestaciones y abarcando todos los beneficios que puede dar el sistema de atencin mdica. La seguridad social estaba dentro de un conjunto ms amplio de prestaciones que inclua un sistema de 10 pensiones relacionados con la edad (mismo que fue sin embargo privatizado en 1993 a favor de los grandes bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en el pas). En los 90s se impulsaron varias reformas entre las que se puede mencionar un proceso denominado descentralizacin que consiste esencialmente en otorgar a cada estado la autoridad para ejercer funciones y responsabilidades con ms independencia del gobierno central, asignando al mismo tiempo los recursos correspondientes. De esta manera, se permiti que lo estados decidieran de algn modo qu programas aplicar de acuerdo con la situacin de cobertura, pobreza y necesidades primordiales de su poblacin. La prestacin de servicios de atencin mdica y de salud pblica de la Secretara de Salud Federal pasan as a las Secretarias de Salud Estatales. Estos eventos constituyen los inicios que han dado pie a lo que se denomina tercera generacin de reformas, mismas que se impulsan basndose en reconocer que el sistema de salud actual tiene muchos problemas que han repercutido en la salud de la poblacin y en su calidad de vida.10 Adicionalmente se afirma que se busca la sustitucin del modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo con ms peso privado en la provisin de servicios y en la organizacin del financiamiento y usando la competencia econmica entre proveedores privados como el agente para elevar la calidad en la atencin. Componentes del sistema de salud en Mxico Para la OMS el principal objetivo de un sistema de salud debe ser mejorar la salud de la poblacin. En segundo lugar se encuentra mejorar la capacidad de respuesta del sistema contemplando los aspectos ticos necesarios para la atencin, respetando en todo momento la dignidad de las personas, as como su autonoma para elegir qu tipo de intervenciones aceptan o no aceptan y respetar la confidencialidad de la informacin. Un segundo subcomponente que forma parte de las metas, es la orientacin hacia el paciente, respondiendo a las necesidades de los pacientes con un trato adecuado en lugares que cuenten con un ambiente en el que el paciente pueda reestablecer su salud y que tenga derecho a elegir quien le provee la atencin mdica. El tercer objetivo es la equidad en el financiamiento y la proteccin financiera de los hogares y esto se refiere a que los hogares no deberan empobrecerse o hacer gastos catastrficos para obtener salud.
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Secretara de Salud, Programa Nacional de Salud 2001-2006., Mxico, 2001: 58-70.

El sistema de salud mexicano se encuentra dividido en tres grandes grupos y el acceso a la atencin se encuentra a cargo de varias instituciones de acuerdo con la insercin laboral y la capacidad de pago de las personas. La consecucin de sus objetivos dista mucho de ser igual para todos segn los criterios de la OMS establecidos arriba El primer grupo corresponde a las instituciones de seguridad social. Atienden personas llamadas derechohabientes por haber cotizado cuotas obrero-patronales. Es otorgada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), adems de otras instituciones entre las que se encuentra el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petrleos Mexicanos, las Fuerzas Armadas (SEDENA), Marina y diversos seguros para trabajadores estatales. Atiende a cerca de la mitad de la poblacin del pas. Las instituciones con mayor presupuesto por derechohabiente son las de 11 la SEDENA y Marina, seguidas por PEMEX, el IMSS y hasta abajo el ISSSTE. No hay paquetes recortados de servicios sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientes todos aquellos con los que cuentan. Contaban con fondos de pensiones mismos que se han ido traspasando a los bancos privados y cuentan con guarderas que tambin se estn pasando a manos privadas. El segundo grupo corresponde a un sistema de atencin dirigido a poblacin abierta o no asegurada, en el que se incluyen los servicios otorgados por la Secretara de Salud (federal o estatales) atiende en Cuadro 4. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD zonas rurales y en zonas 1. Prestacin de servicios SSA Poblacin no Pobres del campo y urbanas, y el programa IMSSIMSS-solidaridad asegurada (40%) la ciudad solidaridad que atiende a IMSS Trabajadores del Servicios pblicos ISSSTE Poblacin con sector formal de la poblaciones de algunas zonas Fuerzas armadas seguridad social (50%) economa PEMEX Empleados pblicos rurales. La Secretara de Salud Sector privado cobra cuotas por atencin (Gran diversidad; Cualquier persona consultorios, Cualquier persona Servicios privados con capacidad de segn tabulador clnicas, hospitales y (10%) pago unidades de socioeconmico y cuenta con medicina) 2. Financiamiento una forma de aseguramiento Fuentes Fondos que ofrece un paquete parcial Movilizacin de recursos desde sus fuentes, su Seguro Social, acumulacin en fondos y su distribucin (hogares, empresas, presupuestos de servicios. Las personas subsecuente para la produccin o compra de gobierno y organismos pblicos, ahorros servicios. internacionales) familiares) pagan cuotas de prepago 3. Rectora del sistema segn un tabulador Actividades de regulacin sanitaria de los productos, bienes y socioeconmico y los muy Regulacin servicios que tienen un impacto en la salud. Sistema de evaluacin del desempeo con 46 indicadores pobres reciben subsidio para Evaluacin Creacin de la Solucin de controversias entre usuarios y Proteccin de los Comisin Nacional proveedores de servicios de salud a travs de pagar el seguro. pacientes de Arbitraje Mdico procedimientos ms simples que las (CONAMED) demandas legales. El tercer grupo est 4. Generacin de recursos conformado por el sector Mdicos Profesionales de la salud Enfermeras privado al que la persona Hospitales Recursos materiales Camas de hospital puede acudir, dependiendo Clnicas y otros centros de salud principalmente de su capacidad Gasto pblico en Representa el 2.3% del Representa 0.01% investigacin en gasto total en ciencia y del PIB y 0.45% del Conocimiento para solventar los gastos salud tecnologa gasto total en salud. Investigadores en el rea de la salud generados por esta atencin. Subsistemas: Estadsticas vitales Sistema de Poblacin y cobertura Estadsticas Dentro de los servicios privados Informacin informacin en Recursos sociodemogrficas salud Servicios otorgados Servicios y recursos encontramos una amplia red de Daos a la salud
Fuente: En donde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Programa Nacional de Salud 2001-2006. Secretara de Salud, Mxico 2001: 58-70.

consultorios solos o anexos a farmacias y hospitales pequeos que atienden a personas de escasos recursos, en general con materiales escasos. Encontramos tambin una red de servicios con ms recursos dirigidos a las clases medias y ricas que van de consultorios y hospitales mejor equipados con todas las especialidades. En este grupo podemos encontrar formas de pago directo o bien planes de seguros organizados por aseguradoras privadas transnacionales que ofrecen planes con distinto alcance segn las capacidades de pago de las personas. Los planes ms bsicos se dan por ejemplo a profesores de carrera de las universidades y ellos pueden ampliar la cantidad de prestaciones aportando ms dinero. En el cuadro 4 se presentan las principales funciones del sistema de salud en Mxico.
Cuadro 3. Para investigar.
Te invitamos a investigar las condiciones de trabajo del personal de salud en cada una de las instituciones de cada uno de los tres grupos incluyendo horas de trabajo, cargas de trabajo, salarios, prestaciones, capacidad de decidir sobre el trabajo propio y el colectivo, oportunidades para actualizacin y promocin.

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El Seguro Popular En 2002 se estableci el seguro popular, que al ao siguiente mereci se incorpor en la Ley General de Salud en el Ttulo tercero bis El Sistema de Proteccin Social en Salud. Con este seguro se busca, segn las autoridades, que la poblacin cubierta por el programa cuente con las medidas preventivas, de atencin ambulatoria y de hospitalizacin que las autoridades consideran indispensables para mejorar las condiciones de salud de la poblacin sin seguridad social y evitar gastos catastrficos de bolsillo. Al examinarse socialmente el programa, podemos encontrar que, antes de los 80s se contaba con un sistema casi gratuito en el que se subisidiaba la oferta de servicios; este sistema progresivamente fue cobrando ms y ms cuotas de recuperacin (por las recomendaciones del Banco Mundial de 1983), hacindose cada vez ms caro de forma que incluso una persona pobre con esas cuotas si enfermaba gravemente entraba en una catstrofe financiera. Ante ello se impulsa un sistema prepagado tipo seguro mediante el cual los pagos se hacen poco a poco y los gastos grandes de algunos son compensados con las contribuciones de todos. De esta forma la atencin toma una forma claramente mercantil pero ahora con el sistema de prepago. Las personas con muy escasos recursos tendrn apoyo estatal para no pagar cuotas y el tabulador ir subiendo conforme el ingreso de las personas, es decir, se subsidiar la demanda, con la idea de que en el futuro la prestacin de servicios se haga por empresas mdicas privadas que compitan entre s y con las pblicas por los fondos del seguro. La cantidad de prestaciones incluidas en el paquete ser sin embargo reducida de forma que quedan fuera muchas acciones hospitalarias y otras tantas propias del primer nivel de atencin. Las autoridades han argumentado que, gracias a este programa, se ha logrado un incremento sustancial en el financiamiento de los servicios de salud para la poblacin no derechohabiente. Sin embargo cabe sealar que dicho aumento, pudo haberse dado con otros esquemas por ejemplo de acceso universal y gratuito de forma que no hay una relacin causal y algunos crticos sealan que al hacerse bajo la forma de Seguro Popular, se aumentaron innecesariamente los gastos de

administracin y que los propsitos de evitar gastos catastrficos igual se pueden lograr mediante la gratuidad de la atencin. Adicionalmente podemos mencionar, que lejos de buscar una cobertura universal de los servicios, aparentemente se agreg un elemento ms a nuestro sistema de salud ya de por si muy fragmentado y como consecuencia esperada se corre el riesgo inminente de que se d una nueva segmentacin de la poblacin, adems de que ignora la informalidad laboral y se restan en posibilidades a la incorporacin de la persona y su familia a los sistemas de seguridad social completos y bien establecidos, aunque sumamente segmentados y con serios problemas de financiamiento.11 Se requerir de ms tiempo para hacer una evaluacin del impacto real de este programa. 13 e) Estructura funcional del sistema de salud en Mxico. El sistema de salud en Mxico, como muchos otros del mundo est estructurado funcionalmente en tres niveles de atencin. Cada una de los tres grupos de instituciones arriba descritos cuenta en distinta proporcin con unidades de atencin en cada nivel. El primer nivel de atencin est formado por una red de unidades mdicas que atienden a nivel ambulatorio. Son el primer contacto de las personas con el sistema formal de atencin. Estas unidades pueden tener distinto tamao y variar en su forma de organizacin. Van desde unidades de un solo consultorio (muchos consultorios rurales e incluso urbanos de la Secretara de Salud (SS) o del IMSS Oportunidades), hasta unidades con 30 o ms consultorios y servicios auxiliares tales como laboratorio, rayos X y ultrasonido, medicina preventiva, epidemiologa, farmacia, central de esterilizacin y equipos, administracin, aulas, etc. En la SS estn divididos segn tamao en TI, TII y TIII, siendo los ms grandes estos ltimos. En las unidades del primer nivel trabajan mdicos generales con licenciatura o con estudios de especialidad en algn posgrado de generalismo (por ejemplo medicina familiar y comunitaria), as como enfermeras y tcnicos. Trabajan tambin mdicos pasantes (que en el caso del IMSS oportunidades son la mayora del personal mdico). La mayora de las consultas mdicas que se otorgan en el pas corresponden a las realizadas por los mdicos generales quienes resuelven una gran cantidad de problemas de salud sin necesidad de derivar a atencin especializada. Bajo la forma privada existe una red de consultorios en Cuadro4.Eltrabajoprecarioenlas las zonas rurales y periferias urbanas muchos, as farmacias como consultorios privados de mdicos Enaosrecientessehadadouncrecimiento especialistas que atienden sobre todo a las clases muygrandedeconsultoriosmdicosanexos afarmacias,mismosqueatiendenauna medias y altas. El primer nivel de atencin es demandanocubiertaporlimitaciones fundamental en cualquier sistema de salud. En geogrficasoadministrativasdelos algunos pases como los europeos o Canad, serviciospblicos.Elgrupofarmaciasque cuenta con mucho ms recursos que en Mxico y mscontratamdicosrefierequecuenta con3,758consultorios,6,491mdicos merece un gran prestigio social. De hecho el trabajandoenellosyqueenunaoreporta personal mdico generalista que trabaja en el haberdadoaproximadamente46,057,996 primer nivel de atencin, en pases como el Reino consultas.Enestasfarmaciaslosmdicos
trabajanencondicionesprecarias. Fuente:pginawebdelaFundacinBest
11

Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social

Unido, acude tambin a atender a sus pacientes en el segundo nivel de atencin (por ejemplo en atencin de partos, ciruga menor u otros problemas que requieren internamiento) en conjunto con mdicos de algunas especialidades. En Mxico esto no es as y los mdicos en las instituciones estatales que laboran en el primer nivel no pueden seguir a su paciente en el segundo nivel. Una parte importante de las actividades de salud pblica se realizan en el primer nivel de atencin. Entre ellas cabe destacar la vigilancia epidemiolgica y control de brotes epidmicos que son elementos fundamentales para el control de las enfermedades (y no solo las infecciosas sino tambin las no transmisibles y las lesiones); diversas actividades de promocin de la salud (ver captulo 15) y de prevencin de enfermedades (vacunacin, educacin para la salud) y se han agregado tambin actividades de deteccin temprana de enfermedades por ejemplo cncer de mama 14 y cervicouterino, cncer de prstata, enfermedades congnitas, osteoporosis, hipertensin arterial y diabetes, obesidad, etc. (otras actividades de salud pblica, se realizan fuera del primer nivel, por ejemplo la vigilancia sanitaria en aeropuertos, mataderos de ganado, salud laboral, etc.) Cuadro 10.4. Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en Mxico 2000 a 2007.
NUMERALIA RECURSOS HUMANOS SECTOR PBLICO 2000-2007 1/ MEDICOS 2/ ENFERMERAS 2000 119 512 190 335 2001 121 654 192 046 2002 121 981 192 752 2003 123 522 189 747 2004 132 176 193 795 2005 142 399 196 675 2006 149 138 200 770 2007 p/ 152 566 208 612

3/

SECTOR PRIVADO 2000-2007 4/ MEDICOS 2/ ENFERMERAS 2000 ND ND 2001 40 515 31 269 2002 42 972 33 206 2003 48 730 34 152 2004 50 375 34 258 2005 55 173 37 697 2006 62 339 37 587 2007 e/ 64 754 39 212

3/

1/ Incluye informacin de las siguientes Instituciones: Secretara de Salud, IMSS-Oportunidades, Universitarios, Estatales, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR. 2/ Se refiere a mdicos en contacto con el paciente, incluye mdicos generales, especialistas, odontlogos, pasantes, residentes e internos. 3/ Incluye enfermeras generales, especialistas, pasantes, auxiliares y en otras labores. 4/ Incluye solamente unidades medicas con servicio de hospitalizacin p/ Cifra preeliminar e/ Cifra estimada ND: Cifra no disponible

Fuente: Secretara de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursoshumanos/index.html (1 de feb 2010)

El segundo nivel de atencin est formado por una red de hospitales generales que atienden la mayor parte de los problemas y necesidades de salud que demandan internamiento hospitalario o atencin de urgencias. Sus unidades estn organizadas en las cuatro especialidades bsicas de la medicina: medicina interna, ciruga, pediatra y ginecoobstetricia. Las unidades mdicas del segundo nivel de atencin, tienen un grado de complejidad mayor que las anteriores y en su organizacin destacan servicios tales como urgencias, admisin, hospitalizacin, banco de sangre, central de esterilizacin y equipos, quirfanos, farmacia, consulta externa, etc. Es frecuente encontrar en los hospitales del segundo nivel de atencin algunas subespecialidades tales como dermatologa, neurologa, cardiologa, geriatra, ciruga peditrica, etc. En este nivel se resuelve la mayor parte de los

problemas que requieren hospitalizacin Cuadro10.5.LasconsultasmdicasenMxico. en el pas y se concentra la mayor parte de EnMxicoen2007sedieronenlasinstitucionespblicasde los mdicos especialistas. salud: El tercer nivel de atencin est formado por una red de hospitales de alta 277,783,616millonesdeconsultasmdicas,delascuales espacialidad. Encontramos aqu 194,923,620(70.2%)fueronconsultasmdicasgenerales subespecialidades y equipos de apoyo que 43,546,860(15,7%)fueronconsultasdeespecialidad no encontramos en el segundo nivel de 24,813,700(8,9%)fueronconsultasenurgencias atencin. En este nivel el hospital puede 14,499,436(5,2%)fueronconsultasodontolgicas tener muchas subespecialidades, como Entremuchosmdicossetienelaideadequelamedicina 15 sucede con las Unidades Mdicas de Alta general tiene poca importancia, sin embargo, al revisar los Especialidad del IMSS o el Instituto datosvemosquelagranmayoradelasconsultasenMxico Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, es de medicina general de ah que un da sin mdicos o bien pueden ser especializarse en algn generales en Mxico significara un gran problema en la atencin campo especfico, como sucede con otros Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud, Institutos Nacionales de Salud, Secretara de Salud, en http://www.sinais.salud.gob.mx/ especializados en Cancerologa, estadisticasportema.html Cardiologa, Neurologa y Neurociruga, Pediatra, Perinatologa, Enfermedades Respiratorias, Geriatra y de Rehabilitacin. Muchos de ellos se encuentran saturados por que la demanda excede a la oferta de servicios haciendo que los pacientes tengan que realizar grandes periodos de espera a lo largo de su atencin. Cabe sealar que en el campo de la Salud Pblica existe tambin el Instituto Nacional de Salud Pblica encargado de funciones de enseanza e investigacin en este campo. En este nivel se atienden problemas que no pueden ser resueltos en los otros dos niveles y que requieren conocimientos ms especializados o una tecnologa especfica, en general costosa, que se concentra slo en algunas unidades por razones de costo-beneficio. Una parte pequea de los egresos hospitalarios corresponde a este tercer nivel de atencin. Dentro de los sistemas de salud existen varias unidades del tercer nivel de atencin que son privadas, mismas que en general atienden a personas de altos recursos que pagan costosos seguros mdicos privados o bien cuentan con montos importantes para pagar atencin de manera directa del bolsillo. Estos ltimos trabajan en general con fines de lucro y difcilmente atienden a personas de escasos recursos. A la inversa, aqu se concentran recursos que son subutilizados y se dan muchas deformaciones propias de la medicina organizada alrededor de la ganancia (procedimientos innecesarios, exceso de estudios, medicina defensiva, cobros excesivos, despilfarro de recursos, etc.). En el cuadro 6 se presentan los principales diagnsticos de egreso hospitalario en Mxico, mismo que incluye segundo y tercer nivel de atencin. Te invitamos a analizarlo y ordenar los motivos de egreso de mayor a menor.

Cuadro 10.6. Principales motivos de egreso hospitalario segn sexo y grupos de causas, 2007, Estado Unidos Mxicanos
Egresos hospitalarios por sexo segn grupos de causas, 2007 Estados Unidos Mexicanos
Sexo Grupos de causas Total Hombres Mujeres No especificado
902
Cuadro ll.1.5

Tasa

1/

Hombres Mujeres

Total general

4 922 227

1 523 640

3 397 685

2 926,3

6 324,3

I. Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Infecciones respiratorias Causas maternas Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal Deficiencias de la nutricin II. Enfermedades no transmisibles Tumores malignos Otros tumores Diabetes mellitus Enfermedades endcrinas, metablicas, hematolgicas e inmunolgicas (excepto diabetes mellitus) Trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso Enfermedades de los rganos de los sentidos Enfermedades cardiovasculares Enfermedades respiratorias Enfermedades digestivas Enfermedades del sistema genitourinario Enfermedades de la piel Enfermedades del sistema msculo esqueltico Anomalas congnitas Enfermedades de la boca III. Causas externas de morbilidad y mortalidad Fracturas Amputaciones de miembros superior e inferior Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones especificadas y de mltiples regiones del cuerpo Traumatismos Heridas Quemaduras y corrosiones Envenenamiento por drogas y sustancias biolgicas y efectos txicos de sustancias no medicinales Complicaciones precoces, complicaciones de atencin mdica y quirrgica y secuelas de traumatismos y envenenamientos Los dems traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas

2 217 827 166 554 151 444 1 683 465 194 957 21 407 2 144 131 149 520 132 577 145 088 48 500 91 473 49 817 237 957 131 021 530 891 388 877 54 735 110 468 64 075 9 132 353 751 166 968 4 753 14 257 80 688 26 725 12 869 15 111

281 809 80 662 83 529 0 108 590 9 028 945 241 65 591 22 544 67 588 19 561 46 893 22 627 118 800 67 719 232 344 165 864 28 112 48 892 34 566 4 140 221 091 101 298 3 582 8 729 55 813 20 558 8 437 7 903

1 935 541 85 847 67 868 1 683 465 85 994 12 367 1 198 551 83 914 110 023 77 471 28 935 44 561 27 181 119 119 63 281 298 458 222 983 26 607 61 569 29 458 4 991 132 611 65 652 1 171 5 526 24 861 6 164 4 431 7 203

477 45 47 0 373 12 339 15 10 29 4 19 9 38 21 89 30 16 7 51 1 49 18 0 2 14 3 1 5

541,2 154,9 160,4 0,0 208,6 17,3 1 815,4 126,0 43,3 129,8 37,6 90,1 43,5 228,2 130,1 446,2 318,6 54,0 93,9 66,4 8,0 424,6 194,6 6,9 16,8 107,2 39,5 16,2 15,2

3 602,8 159,8 126,3 3 133,5 160,1 23,0 2 230,9 156,2 204,8 144,2 53,9 82,9 50,6 221,7 117,8 555,5 415,1 49,5 114,6 54,8 9,3 246,8 122,2 2,2 10,3 46,3 11,5 8,2 13,4

16

27 080

11 839

15 235

22,7

28,4

5 300

2 932

2 368

5,6

4,4

IV. Causas mal definidas V. Otras causas de contacto con los servicios de salud No especificadas

77 497 129 021 0

35 737 39 762 0

41 737 89 245 0

23 14 0

68,6 76,4 0,0

77,7 166,1 0,0

Nota: La tasa se calcul con base en la poblacin total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la poblacin que acude a los servicios de salud del Sector Publico y Privado. 1/ Tasa por 100 000 habitantes, segn estimaciones de Poblacin 1990 a 2012 COLMEX

En conjunto los tres niveles de atencin cubren en distinta proporcin a la poblacin registrndose grandes inequidades pues los sectores ms pobres en muchos casos cuentan frecuentemente slo con acceso al primer nivel de atencin. En un estudio donde se calcul la cobertura con base en un ndice compuesto por varios indicadores (coberturas ante problemas como diabetes, hipertensin, atencin mdica de parto, etc.) se encontraron grandes desigualdades regionales y sociales en la cobertura. En la Figura 10.1 se presentan dichas diferencias. (en el Capitulo 12 se discute sobre el derecho a la Salud). Figura 10.1. Cobertura efectiva del sistema de salud por estado, Mxico 2000 a 2003. 17

Fuente: MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT: SECTION 2 EFFECTIVE COVERAGE.

f) Perspectivas del sistema en la situacin actual. Despus de revisar captulos anteriores y la primera parte de este, es indudable que en Mxico nos encontramos ante retos importantes de salud y enfrentamos transiciones epidemiolgicas, con grandes problemas emergentes como la obesidad y la diabetes de las cuales somos primeros lugares en el mundo, que pondran a prueba cualquier sistema de salud en cualquier parte del mundo. Por otra parte, todava existen grandes desigualdades en la atencin a la salud, ya que actualmente se cuenta con diversas instituciones que tratan de atender si no a toda, por lo menos a la mayor parte de la poblacin y lo hacen con recursos bien distintos e inequitativos. A esta situacin podemos agregar los graves problemas que existen en relacin con el financiamiento pblico de los servicios y con las formas de organizacin y funcionamiento del sistema de salud, en particular los derivados de

la asignacin de recursos a las entidades federativas, a las unidades de atencin mdica y a los programas de salud, as como la heterogeneidad de la calidad y la existencia de coberturas todava insuficientes, sobre todo en lo que se refiere a la atencin hospitalaria especializada. Adems, de acuerdo con algunos autores12, existe una gran segmentacin de las instituciones prestadoras de servicios y esta fragmentacin del sistema promueve una mayor desorganizacin de los servicios y el financiamiento para estos resulta ineficiente, produciendo servicios de salud de baja calidad y poco eficaces para cumplir con los objetivos planteados para mejorar la salud de la poblacin, debido a que existen diferentes niveles de organizacin y duplicidad de funciones en cada aparato burocrtico y 18 administrativo, lo que obstaculiza an ms la coordinacin intrasectorial. No cabe duda de que el sistema de salud en Mxico, creado a lo largo del siglo XX ha permitido lograr avances importantes. Se logrado aumentar la esperanza de vida al nacer, se ha disminuido dramticamente la mortalidad infantil, materna y por enfermedades infecciosas, entre otros logros. No obstante, y a pesar de las mltiples instituciones que existen en materia de salud y que atienden en el sector pblico, hasta el momento no se ha logrado una cobertura de atencin a toda la poblacin adems de que existe una enorme heterogeneidad en la calidad de los servicios que se prestan y el financiamiento de los mismos es absolutamente insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se cuente con los apoyos de laboratorio, gabinete, medicamentos, mantenimiento y equipamiento que se necesitan. 13 Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un sistema de salud universal con el que se puedan disear polticas pblicas que aseguren que toda la poblacin cuenta con el respaldo de los servicios pblicos de salud. Para esto se requiere el apoyo con recursos pblicos para el fortalecimiento y expansin del sistema de salud pblica. Este cambio debe contemplar indudablemente los cambios en los patrones de salud y enfermedad de la poblacin as como los costos que esto implica. En esta propuesta se propone impulsar la formacin de recursos humanos que apoyen las actividades del Sistema Nacional de Salud que tendra como propsito central garantizar la cobertura universal de los servicios de salud de tipo preventivo, curativo y de rehabilitacin, tanto de orden ambulatorio como de hospitalizacin. De acuerdo con esta propuesta para lograr lo anterior es necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas pblicos de salud en una sola institucin y buscar que la operacin de los programas de salud se complemente con la de programas sociales que inciden en la salud de la poblacin, en especial educacin, alimentacin, dotacin de vivienda, agua potable y drenaje, entre otros.14

Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social 13 Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social. 14 Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social.

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f) Por qu tener un sistema de salud universal? La propuesta anterior surge como una opcin para corregir las deficiencias que presenta nuestro actual sistema de salud y con una gran cantidad de problemas que a mediano y a largo plazo irn aumentado a medida que vaya envejeciendo la poblacin y que demande servicios que sobrepasen la capacidad actual del sistema. Hasta la fecha se mantienen grandes brechas entre las diferentes regiones, lo que se traduce en una El ejemplo de Brasil profunda desigualdad en las Apartirdeladcadadelos70scomenzunprocesodenominado condiciones de salud de una poblacin ReformaSanitariaquedioorigenalSistemanicodeSaludque a otra. Esto sin contar con las existeactualmenteenBrasil.Esteproyectopretendaproducirun 19 cambioenlosvaloresqueexistenenestapoblacin,tomandoala transformaciones en los patrones de salud como eje de transformacin y procurar el bien comn a enfermedad y muerte que se han ido travsdelainclusinsocialyladisminucindelasdesigualdades. observando a lo largo de la historia. Esto,acordeconloqueseexpresenla8ConferenciaNacional deSaluddeesepasyqueafirmaquelasaludesunderechode Mientras que la mayor carga de todosyundeberdelEstado,transformlasaluddeestepasen enfermedad se ubica en las partedelosderechossocialesconlosquecuentalaciudadanay enfermedades infectocontagiosas, las seconvirtienunderechoconstitucional.MediantelaReformase unificaron en una sola institucin los organismos de seguridad causas de muerte son principalmente social y aquellos que atendan a poblacin abierta (los por enfermedades crnico- equivalentesalIMSSylaSSenMxico).Estoincluyapocoms degenerativas. De tal manera, que de 50 por ciento de los servicios. La parte restante fueron los nuestro sistema debe ser capaz de servicios privados que continuaron operando. En esta propuesta sereconocieronavancesrespectodelaproduccin,productividad atender ambas, si mencionar que einclusinperosehaavanzadopocoenlograrlaintegralidad,la debido al aumento de la esperanza de igualdadysemencionalanecesidaddemodificarlosmodelosde vida, las enfermedades crnicas ya atencin y de gestin en salud en caso de buscar ampliar la cobertura. ocupan un peso considerable en los grupos ms numerosos y en etapa Adecirdealgunossectoresdelapoblacinfaltamuchoporhacer en materia de prevencin de enfermedades, de calidad de la productiva. atencin y de acceso a medicamentos aun controlados por De acuerdo con algunos pases, el empresas multinacionales (excepto los antiretrovirales para el hecho de contar con un sistema de SIDAparaloscualesBrasildecidijuntoconSudfricanorespetar salud al que pueda tener acceso toda laspatentes).Paraestoseproponereplantearloquesehavenido la poblacin y que cuente con un trabajando en el sistema nico y una de las cuestiones que se considera relevante es reposicionar al usuario de los servicios servicio de calidad es uno de los como el centro de la formulacin y operacionalizacin de las puntos clave para garantizar los polticas y acciones de salud. Todava se menciona que la poblacinque solicitaatencinmdica debehacer filas desde la derechos de la ciudadana. En nuestro pas, se han llevado a cabo acciones que buscan remontar las crisis econmicas y influenciadas por las propuestas de modernizacin neoliberal de la poltica social, que a decir de Lpez y Blanco15 han tenido
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madrugada, pasar por selecciones, aguardar horas en salas de espera,ycasisiempre,recorrermsdeunestablecimientoenlos casos que precisen la realizacin de exmenes y obtencin de medicamentos. Frumdareformasanitriabrasileira,ABRASCO,CEBES,ABRES, REDEUNIDA,AMPASA.Manifiesto:UmSUSemserio:universal, humanizadoydecalidad,RiodeJaneiro,2006.

Lpez Arellano O & Blanco Gil J. La polarizacin de la poltica de salud en Mxico. Cad. Sade Pblica, 2001; 17 (1): pp 43-54.

un severo impacto sobre el financiamiento y la organizacin de las instituciones de bienestar social en general y de salud en particular, frenando la tendencia expansiva de los servicios pblicos de salud, limitando su lgica distributiva y debilitando su capacidad de respuesta invirtiendo su tendencia universalista, solidaria e integral. De esta manera se plantea que el sistema actual de Mxico y en especfico, las autoridades de salud se orientan hacia una atencin a los pobres en una lgica de beneficencia, mientras que, para la poblacin no pobre el acceso a los servicios y la resolucin de sus necesidades se plantea a travs del mercado, debido a la importancia econmica y financiera que implica el sector salud, mientras que los pobres reciben paquetes de salud canalizando los recursos a intervenciones exclusivamente costo-efectivas. De tal manera que surge una crtica interesante que plantea que este modelo de poltica de salud que se ha llevado en Mxico y 20 que obedece a una postura neoliberal, es regresivo y excluye a grandes grupos de poblacin de servicios de salud de calidad. De esta forma, se sealan tres aspectos que, lejos de reforzar la estructuracin de un sistema de salud de calidad, equitativo y universalista, contribuyen a acelerar los procesos de fragmentacin y mercantilizacin de las instituciones pblicas de salud y a profundizar el sistema dual y polarizado; la prdida de centralidad del presupuesto pblico y la focalizacin de los recursos a travs de programas como el PROGRESA (actualmente OPORTUNIDADES) financiados con prstamos de organismos supranacionales16. As, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud, no hay un marco establecido para ello en los pases en desarrollo, ni una frmula para aplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos sistemas de salud simplemente carecen de capacidad para medir o entender sus propias debilidades y limitaciones, lo que priva a los formuladores de polticas de ideas cientficamente slidas sobre lo que pueden y deben realmente fortalecer. 17 g) Inequidad en la atencin a la salud Como consecuencia de la situacin que enfrentan los sistemas de salud en todo el mundo y especficamente en Mxico, el tema de la inequidad en salud ha sido es motivo de mltiples movimientos sociales, foros y debates pero trataremos de comentar lo ms relevante. A partir de varios anlisis que se han efectuado tanto a nivel mundial como nacional se sabe desde principio de los 90s que el punto lgido de nuestro sistema de salud es el alto grado del financiamiento a la salud de origen privado (en Mxico es poco ms de la mitad, mientras que en muchos pases europeos es de menos de 20%) y que en gran parte es el gasto de bolsillo que hacen principalmente los hogares para atender sus necesidades de salud18. Esta proporcin de gasto privado favorece un alto grado de inequidad e insuficiencia de los recursos pues se obtiene atencin segn la capacidad de pago y no segn la necesidad de las personas.
Lpez Arellano O & Blanco Gil J. La polarizacin de la poltica de salud en Mxico. Cad. Sade Pblica, 2001; 17 (1): pp 43-54. 17 OMS. Aplicacin del pensamiento sistmico al fortalecimiento de los servicios de salud. OMS 2009 18 World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva: WHO, 2000.
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El impuslo al Seguro Popular, principal programa de los dos ltimos gobiernos en Mxico, dado lo que hemos revisado previamente, es de esperar que resulte insuficiente para resolver el problema de la inequidad en la atencin a la salud en nuestro pas. Adems, dado que las formas de organizacin social que determinan nuestras formas de vida repercuten de manera muy importante en nuestro estado de salud, el hecho de que contemos con atencin mdica (suponiendo que todos tuviramos acceso a ella), estaramos adems dejando de lado otros aspectos fundamentales que debemos tomar en cuenta al hablar de salud en una poblacin. Por ejemplo, se ha demostrado que an en pases ricos (en los que los efectos de la injusticia social no son tan aparentes) los patrones de morbilidad y mortalidad, as como la esperanza de vida son menos favorables en personas que tienen menos recursos econmicos, adems de que la salud parece ser muy 21 sensible a los efectos del entorno social en el que viven las personas (ver en el captulo 6 las diferentes esperanzas de vida para grupos sociales dentro de pases desarrollados). De ah que podemos afirmar que para poder contar con un sistema de salud eficiente y equitativo, se deben contemplar polticas que influyan en los determinantes sociales que presenta la poblacin en cuestin. De manera que, mientras la atencin mdica puede contribuir a prolongar la sobrevida o mejorar el pronstico de enfermedades graves, resulta an ms importante el enfocarse a la salud de la poblacin desde un punto de vista ms amplio, por la capacidad de los determinantes tanto sociales para contribuir a que la gente se enferme Es as como podemos explicarnos cmo de regin a regin puede cambiar la esperanza de vida o los patrones de mortalidad, sin que desde el punto de vista biolgico o ms especficamente, gentico se puedan explicar estas grandes diferencias, pero si tengan una relacin demostrable con las condiciones sociales y econmicas de la poblacin. 19 Retomando esta informacin para nuestro pas, cada vez hay ms voces que apoyan la propuesta de lograr la universalizacin de los servicios de salud,20 viendo esto como una oportunidad para asegurar un sistema nacional de salud equitativo, de calidad y eficiente, disminuyendo en la medida de lo posible la discriminacin entre poblaciones, promoviendo actividades de tipo solidario, en donde los recursos acompaen a las necesidades. En este sentido en lo futuro deber buscarse mayor eficacia y efectividad en la redistribucin de los ingresos y en el acceso a los beneficios sociales as como lograr la participacin activa de todos los involucrados adems de mejorar la cooperacin de los medios de comunicacin para divulgar la informacin en salud. 21 h) Salud pblica y atencin clnica Finalmente, y en continuidad con lo expresado lneas arriba, es importante que los sistemas de atencin a la salud y la enfermedad, lo sean de ambas y no slo de la enfermedad. De manera espontnea, los sistemas de salud mercantilizados se enfocaron a modelos de
Richard Wilkinson and Michael Marmot. Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition / edited by World Health Organization 2003/ Exclusin en Salud, Estudio de Caso, Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Mxico, Honduras Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS, Washington, D.C. - 2009 20 Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social. 21 Frum da reforma sanitria brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE UNIDA, AMPASA. Manifiesto: Um SUS em serio: universal, humanizado y de calidad, Rio de Janeiro, 2006.
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atencin en los que se haca nfasis en lo Cuadro 4. Objetivos de la poltica de salud en curativo, lo hospitalario, lo especializado y Suecia. lo complejo, descuidando aquellas partes 1. Participacineinfluenciaenlasociedad del sistema de salud que se orientan a la 2. Seguridadsocialyeconmica atencin preventiva y la promocin de la 3. Condicionesfavorablesysegurasdurantelainfanciay salud, sobre todo en lo que se refiere a laadolescencia actuar sobre los determinantes sociales de 4. Vidamssaludableeneltrabajo la salud. 5. Medioambienteseguroysaludable Por otra parte se da prioridad a un modelo 6. Cuidadomdicoydesalud que promuevesalud ms activamente de atencin que deja de lado 7. Efectiva proteccin contra las enfermedades 22 intervenciones de salud pblica que infecciosas podran reducir, si acaso fueran efectivas, 8. Sexualidadsegurayadecuadasaludreproductiva hasta en un 47% las muertes prematuras y 9. Actividadfsicaincrementada aumentar la esperanza de vida sana a 10. Buenoshbitosalimentariosyalimentossanos nivel mundial en 9.3 aos. Un ejemplo de 11. Reducidousodeltabacoyalcohol,unasociedadlibre esto es la prevencin del tabaquismo que de drogas ilcitas y la reduccin del riesgo de daos poreljuego. para 2030 ser el causante de la muerte Fuente:SwedishNationalInstituteofPublicHealth.Swedens de ms de 8 millones de personas en el newPublicHealthPolicy:NationalPublicHealthObjectivesfor mundo y representa actualmente 10% de Sweden,2003.CitadoporGranda,E.Globalizacindelos RiesgosenSalud,mimeo. la carga de mortalidad. Bajo el predominio de este modelo mdico centrado en lo curativo, lo hospitalario y lo especializado los sistemas de salud, salvo contadas ocasiones, no son capaces de identificar tempranamente las enfermedades emergentes o de nueva aparicin lo que representa que las acciones emprendidas destinadas al control de este tipo de enfermedades se realicen a destiempo y en algunos casos, inclusive, despus de que la afectacin a la poblacin ya es evidentes en trminos tanto de morbilidad como de mortalidad. Una cantidad importante de casos de enfermedad y de muerte podran evitarse actuando en el nivel preventivo (por ejemplo el alcohol y el tabaco contribuyen con casi 10% del total de las muertes en el mundo, ver Cap. 4 y 5). Sin embargo, en muchos pases del mundo contamos con sistemas de salud que se enfocan principalmente en la atencin de terciaria especializada, denominada hospitalocentrismo , al grado que ahora ocupan un lugar central en el sistema de atencin mdica, a tal grado que al parecer, el incremento en el nmero de mdicos se debe al aumento en el nmero de especialistas (casi 50% entre 1990 y 2005) y al fragmentar los servicios, se presenta en ocasiones una duplicidad de funciones que poco contribuyen a una mejora en la salud de la poblacin. En este sentido existen algunos obstculos que contribuyen a que esta tendencia contine como son el importante peso econmico que representa la industria de la salud, especficamente, la tecnologa y la industria farmacutica. Este enfoque resulta bastante costoso para cualquier pas y promueve una poblacin con una calidad de vida bastante cuestionable, apartndose de los valores esenciales de la atencin primaria, estableciendo que las personas ms vulnerables sean los pobres debido a la diferencia en la capacidad de pago de unos y otros. (ver siguiente captulo sobre Atencin Primaria de Salud) Informe

sobre la salud en el mundo 2008: la atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2008. Existen sin embargo experiencias interesantes en algunos pases en donde la poltica que orienta a los sistemas de salud pone los pies sobre la tierra, es decir, adems de atender los daos a la salud que se generan por formas de vida insanas, busca modificar dichas formas de vida en un sentido favorable a la salud evitando que muchos casos de enfermedad no lleguen a serlo. Un ejemplo son los planes de salud de Suecia estructurados alrededor de los determinantes sociales de la salud y no de los consecuencias de estos (ver cuadro 4.) El sistema de salud planteado para los prximos aos deber contemplar la formacin de recursos humanos como uno de los pilares en los que se apoyarn todas las acciones de 23 salud pblica incorporadas al modelo de atencin. Asimismo, cada sistema debe organizarse basndose en las caractersticas propias del lugar, tomando en cuenta desde datos demogrficos, hasta la situacin epidemiolgica actual que va muy relacionada con las necesidades de la poblacin. Finalmente, para llevar a cabo todo esto, hace falta contar con recursos suficientes, mismos que debern ser utilizados eficientemente en acciones de prevencin y atencin de enfermedades en la poblacin basados en polticas de salud efectivas.22

Magaa-VL Nigenda-LG, Sosa DN, Ruiz-LJA. Public Health Workforce in Latin America and the Caribbean: assessment of education and labor in 17 countries. Salud Pblica de Mxico, 2009; 51 (1), pp 62-75.

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