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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-433-A-10

Cavit buccale et snescence : chirurgie buccale chez la personne ge


F Anagnostou MH Sawaf P Bouchard JP Ouhayoun

Rsum. La chirurgie buccale chez la personne ge peut tre relativement mineure lorsquelle implique des extractions, une chirurgie parodontale, endodontique ou encore implantaire, mais elle peut devenir plus importante lors daggravations de pathologies buccales lies au vieillissement, cancers en particulier. La chirurgie buccale de la personne ge prsente davantage de problmes que celle de ladulte jeune ; ils sont dus des polypathologies ainsi quaux frquents handicaps rencontrs cet ge. La prsence de maladies systmiques (cardiopathies, affections pulmonaires et rhumatologiques, troubles endocriniens), dautres consquences physiologiques du vieillissement et le traitement polymdicamenteux, font que le patient g doit tre considr comme un cas unique ncessitant des prcautions adaptes chaque pathologie.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La chirurgie de la personne ge prsente davantage de problmes que celle de ladulte jeune ; ils sont en partie dus des polypathologies, ainsi quaux frquents handicaps rencontrs cet ge. La prsence de maladies systmiques, le traitement polymdicamenteux et dautres consquences physiologiques du vieillissement font que le patient g doit tre considr comme un cas particulier. Un quilibre entre technique chirurgicale et rexions griatriques doit donc prvaloir tous les stades priopratoires. La chirurgie buccale peut tre relativement mineure lorsquelle implique des extractions, une chirurgie parodontale, endodontique ou encore implantaire, mais elle peut devenir plus importante lorsquune anesthsie gnrale peut tre ncessaire, lors de laggravation de pathologies buccales lies au vieillissement, cancers en particulier.

cours [5]. Les personnes ges prsentent des maladies chroniques et une attention particulire doit tre porte aux affections cardiovasculaires et respiratoires, dont lincidence augmente avec lge. Des mdicaments susceptibles daffecter lhmostase doivent tre ventuellement suspects. Lvaluation nutritionnelle nest pas ngliger, quand on sait que le risque dinfection est accru et la cicatrisation retarde chez les patients souffrant de malnutrition [13]. Dans le cas de pathologie systmique svre, lavis du mdecin traitant reste llment primordial quant la prise de dcision thrapeutique. Des examens biologiques sont parfois recommands. Lapprciation des risques mdicaux permet de dterminer la possibilit de soigner le patient g lhpital ou au cabinet dentaire, le type danesthsie utiliser, les prcautions prendre et les techniques chirurgicales utiliser, ainsi que les mdicaments prescrire. Lvaluation de lautonomie du patient, tant motrice que psychique, sociale et cognitive permet de prvoir les prescriptions et le suivi postopratoire.

valuation des risques mdicaux chez la personne ge


Avant effectuer un acte chirurgical, le praticien doit valuer les risques de complications auxquels le patient est expos. Chez la personne ge, cette valuation concerne les risques associs des pathologies frquentes, ainsi quaux changements physiologiques et psychosociaux du vieillissement [8]. Pour ce faire, il est essentiel quun interrogatoire mdical prcis, ainsi quun examen clinique attentif soient raliss et que certains examens biologiques soient prescrits au patient. Linterrogatoire mdical doit sintresser la prise de mdicaments, aux apports nutritionnels, ainsi quaux antcdents dtats dpressifs ou anxieux. Il permet dapprcier ltat de sant gnral du patient, son suivi mdical ventuel, ainsi que les mdications passes ou en

Maladies systmiques et traitement mdicamenteux ayant une importance globale pour les actes chirurgicaux
Le vieillissement se caractrise par le dclin des rserves homostatiques de chaque organe. De plus, les patients gs sont souvent atteints de plusieurs pathologies qui impliquent une consommation importante de mdicaments. Or, le dclin des rserves homostatiques, combin la prsence dune maladie chronique, augmente le risque de complications lors de soins buccodentaires [11]. Les maladies systmiques pouvant entraner des problmes spciques en relation avec la chirurgie buccale, sont, essentiellement, les cardiopathies, les affections pulmonaires, endocriniennes (diabte) et rhumatologiques [13]. Par ailleurs, 85 % des personnes ges autonomes et rsidant leur domicile suivent un traitement mdical de longue dure. Ces mdicaments peuvent interfrer avec les soins en raison de leurs effets secondaires et peuvent interagir avec les prescriptions faites dans le cadre de la chirurgie buccodentaire. Parmi les mdications les plus consommes gurent les mdicaments cardiovasculaires.

Fani Anagnostou : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Haysam Sawaf : Assistant hospitalo-universitaire. Philippe Bouchard : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Jean-Pierre Ouhayoun : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Facult de chirurgie dentaire, universit Paris VII, service dodontologie Garancire-Htel-Dieu de Paris, unit de parodontologie, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anagnostou F, Sawaf H, Bouchard P et Ouhayoun JP. Cavit buccale et snescence : chirurgie buccale chez la personne ge. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-433-A-10, 2000, 4 p.

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Odontologie

Les autres familles de mdicaments le plus souvent prescrites sont les antihypertenseurs, les analgsiques, les antiarthritiques, les sdatifs et les tranquillisants [12].
AFFECTIONS CARDIAQUES

satisfaire la demande mtabolique de lorganisme. Les symptmes les plus frquents sont : la dyspne deffort ; lorthopne ; la dyspne nocturne paroxystique ; les dmes des membres infrieurs. La plupart des patients sont bien contrls par des thrapeutiques associant des digitaliques et des diurtiques et peuvent tre oprs sans risque particulier. Nanmoins, la rapparition dun des symptmes de linsuffisance cardiaque indique la ncessit dune nouvelle valuation mdicale avant toute opration chirurgicale. Il est galement essentiel de ne pas arrter le traitement mdicamenteux avant toute opration buccale [13]. Pour les cardiopathies qui prdisposent au dveloppement dune endocardite (prothses valvulaires, antcdents dendocardite, valvulopathies), une antibiothrapie prophylactique est justie avant toute intervention dentaire qui risque de provoquer une bactrimie, en particulier les extractions, mais il ne faut pas oublier que des actes en apparence anodins comme le dtartrage peuvent aussi gnrer une bactrimie [4]. Lorsque les risques sont levs, il est prfrable dorienter les patients vers un service hospitalier.
AFFECTIONS PULMONAIRES

Les maladies cardiovasculaires se manifestent sous plusieurs formes. Les formes les plus frquentes sont : linsuffisance coronarienne ; lhypertension ; linsuffisance cardiaque globale ; les affections valvulaires. Linsuffisance coronarienne induit lischmie du muscle cardiaque qui se manifeste le plus souvent sous forme de douleurs rtrosternales transitoires (angine de poitrine). Si lischmie se prolonge, elle peut provoquer la ncrose de certaines parties du myocarde (infarctus du myocarde) qui se manifeste alors par des douleurs permanentes. La prise en charge des patients qui souffrent dinsuffisance coronarienne se manifestant sous forme dangine de poitrine dpend du type dangine. Les patients qui prsentent une angine stable (ASA II : American society of anesthesiologists II) peuvent bncier de soins chirurgicaux mineurs (avulsions simples) si le praticien dispose de mdicaments antiangineux (trinitrine) au cabinet. Chez les patients prsentant une forme modre (ASA III) et selon limportance des actes, on pourra intervenir en milieu hospitalier [16]. Au contraire, en cas dangine instable (angine de manifestation rcente ou angine qui prsente une aggravation rcente) (ASA V), le traitement chirurgical est formellement contre-indiqu et le patient doit bncier dun bilan cardiovasculaire spcialis en urgence. Les patients ayant eu un infarctus du myocarde ont un risque accru de nouvel infarctus pendant une opration chirurgicale au cours des 6 premiers mois qui suivent linfarctus original. De ce fait, toute chirurgie buccale lective doit tre retarde [11]. En cas de ncessit absolue, lopration buccale doit avoir lieu en milieu hospitalier et le patient doit tre plac sous monitoring. Les patients atteints de maladie coronarienne reoivent trs souvent des traitements au long cours. Les trois classes de mdicaments couramment utiliss pour obtenir une dilatation coronarienne thrapeutique sont les drivs nitrs, les btabloquants et les inhibiteurs calciques. Larrt brutal de ces mdicaments peut provoquer des crises angineuses, voire de vrais infarctus du myocarde, et ne doivent pas, de ce fait, tre arrts avant ou aprs une opration buccale [ 1 3 ] . Beaucoup de patients souffrant dinsuffisance coronarienne ont des prises quotidiennes daspirine. En cas dopration avec risque de saignement accru (chirurgie parodontale, extractions multiples), il est conseill darrter le mdicament 1 semaine avant lopration, aprs avis du mdecin traitant. Lhypertension artrielle est galement frquente chez les personnes ges. Pour une majorit dentre elles, il sagit dhypertension pour laquelle aucune cause spcique na pu tre identie. Elles reoivent souvent un traitement de longue dure. Le risque opratoire est faible si la tension diastolique est stable et infrieure 100 mmHg, condition de prescrire une prmdication de lanxit et de rduire, ou mme de supprimer, les taux dadrnaline dans les anesthsiques. Dans ce cas, la mpivacane, qui possde un pouvoir lgrement vasoconstricteur, permet dviter ladjonction dadrnaline. Au contraire, le risque opratoire augmente considrablement en cas de tension diastolique suprieure ce seuil et les actes chirurgicaux doivent alors avoir lieu en milieu hospitalier [ 1 6 ] . En cas dhypertension non encore value mdicalement, ou ayant entran des complications rnales, crbrales ou cardiaques, le traitement chirurgical est formellement contre-indiqu. Linsuffisance cardiaque globale est un syndrome clinique retant lincapacit du myocarde fournir suffisamment de sang pour
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Les troubles respiratoires les plus frquents chez les personnes ges sont les obstructions chroniques (bronchite chronique, emphysme) et lasthme. Les actes chirurgicaux doivent avoir lieu en milieu hospitalier, tout particulirement dans le cas demphysme ou de bronchite chronique svre [16]. Le patient sera prfrentiellement trait en position assise pour rduire le risque dorthopne. Ces patients sont occasionnellement traits par des corticodes qui inhibent la production endogne de strodes et provoquent une rsistance au stress. Des corticodes supplmentaires sont donc ncessaires pour viter une crise aprs des actes chirurgicaux majeurs [11].
TROUBLES ENDOCRINIENS

Le diabte affecte 9,3 % de personnes ayant plus de 65 ans [15]. Le diabte des sujets gs est plus souvent non insulinodpendant et est trait par ladministration orale dagents hypoglycmiants. Dans la perspective dun acte chirurgical, lobjectif premier du praticien est dviter les troubles mtaboliques. Dans certains cas, linsuline prendra le relais dun traitement diabtique oral. Une demi-dose est administre le matin si la prise orale risque dtre compromise. Pour ces patients, le stress doit tre rduit au maximum et une hospitalisation pourra tre envisage pour les actes chirurgicaux complexes. Si lintervention chirurgicale est longue, linsuline est administre par voie intraveineuse. Le patient diabtique est trs susceptible aux infections postopratoires. Une antibiothrapie prophylactique est donc indique pour viter ce type de complications. Il faut en outre sassurer, aprs chirurgie, que la consommation totale de calories et que le rapport protines/hydrates de carbone/lipides sont maintenus, an que la glycmie reste stable.
AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES

La prvalence des affections rhumatologiques augmente avec lge. Lorsque les patients ont des prescriptions daspirine ou dantiinammatoires non strodiens (AINS), les risques de saignement sont augments. Dans le cas darthrites inammatoires qui impliquent souvent un traitement par corticodes, il est conseill de consulter le mdecin traitant pour dterminer si un dosage de stress est ncessaire [16]. En cas darthrose rduisant la mobilit du patient, on pratiquera les soins en milieu hospitalier. Une antibiothrapie prophylactique savre par ailleurs imprative avant chirurgie, chez le patient porteur de prothses articulaires.

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Anesthsie chez le sujet g


Chez la personne ge, lanesthsie locale est souvent suffisante pour les interventions mineures. En chirurgie, les anesthsiques avec vasoconstricteurs sont prfrables car ils diminuent la rsorption systmique des anesthsiques, augmentent leur dure daction et assurent une hmostase locale efficace [10]. La lidocane 2 % avec adrnaline au 1/100 000 induit une anesthsie profonde pour 60 90 minutes. Pour des procdures chirurgicales plus longues, la bupivacane 0,5 % ou ltidocane 1 % avec adrnaline au 1/200 000 induisent une anesthsie de trs longue dure (7 heures) [13]. Cependant, les pathologies systmiques frquentes chez les patients gs ou les mdications en cours contre-indiquent certaines molcules et imposent certaines prcautions. Pour les patients qui souffrent daffections cardiovasculaires et qui sont traits par btabloquants, la dose maximale dadrnaline ne doit pas dpasser 0,04 mg, soit le contenu de deux carpules au 1/100000 [3]. De plus, ladrnaline est contre-indique chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou prsentant des troubles du rythme cardiaque. Pour les diabtiques non contrls ou nayant pas pris dinsuline en propratoire, ladrnaline est dconseille. Pour les patients traits par antidpresseurs, inhibiteurs de la monoamine oxydase ou tricycliques, ladrnaline est galement contre-indique. Le patient g tolre de moins en moins le stress sous anesthsie locale, ce qui incite ladministration conjointe dune prmdication sdative. Les diazpines nayant quun effet minime sur le systme cardiovasculaire sont souvent prescrites le soir prcdant lintervention. La diazpam (2,5-5 mg par voie orale) 1 heure avant la chirurgie peut tre administre pour allger lanxit du patient [13].

Radiographie panoramique (examen de base indispensable en implantologie), barre de conjonction et intrados de la prothse complte mandibulaire chez une patiente de 70 ans.

Procdures chirurgicales chez la personne ge


La majorit des actes chirurgicaux chez le sujet g consiste en des extractions dentaires, de la chirurgie prprothtique et parodontale. Les actes chirurgicaux seront raliss en milieu hospitalier pour les patients avec affection systmique svre prsentant un risque vital. Lhospitalisation nest cependant pas toujours apprcie, le patient se trouvant coup de son environnement habituel.
EXTRACTIONS DENTAIRES

par une augmentation du volume des tissus mous ou des tissus osseux et le choix dpend du degr de rsorption alvolaire ainsi que de ltendue de la crte dente (partielle/totale). Trois possibilits chirurgicales existent : augmentation de la crte par greffe gingivale de surface ou par conjonctif enfoui [18] ; augmentation par greffe osseuse ou substitut de greffes osseuses ; augmentation par des techniques de rgnration osseuse guide (crte en particulier partiellement dente). Chez les patients dents complets avec rsorption osseuse crestale excessive, on peut avoir recours des greffes osseuses (dos autogne, substitut de greffes osseuses) [13]. Mais ces procdures sont rserves aux personnes en bonne sant et le milieu hospitalier est privilgi pour les personnes ges.
CHIRURGIE IMPLANTAIRE

Chez les patients gs, les extractions dentaires peuvent susciter certaines difficults : lhypercmentose peut modier la morphologie radiculaire ; les dents ayant t lobjet de restaurations rptes sont fragilises et risquent de se fracturer au cours des procdures dextractions. Les dents incluses ne sont extraites quen cas dextrme ncessit (kystes, infections). Los ostoporotique du patient g prsente des risques de fracture et requiert des gestes chirurgicaux doux et atraumatiques [1].
CHIRURGIE PRPROTHTIQUE

La chirurgie prprothtique a vu ses indications diminuer ces dernires annes avec larrive des techniques implantaires. La chirurgie prprothtique mineure peut tre pratique en cabinet sous anesthsie locale, dans le cas o des dfauts mucogingivaux interfrent avec la stabilit et la rtention dune prothse. Il sagit des crtes ottantes, des trigones rtromolaires, des tubrosits ottantes ou des replis pais qui se dveloppent souvent au voisinage de prothses mal adaptes [14]. Dans le cas dhyperplasie gingivale importante, souvent dorigine traumatique, une rgularisation de la crte savre ncessaire. Labsence de gencive attache dans des secteurs subissant des frottements prothtiques peut relever de techniques de greffes gingivales.
AUGMENTATION DE CRTE ALVOLAIRE

Chez la personne ge, la rsorption progressive des crtes alvolaires dentes conduit une svre atrophie osseuse qui aboutit linstabilit des prothses. La solution de ce problme passe

Limplant endo-osseux a rvolutionn la dentisterie en simposant comme une mthode thrapeutique able. Les implants peuvent supporter une structure qui sert de rtention aux prothses amovibles (g 1). On na pas dmontr de corrlation entre chec implantaire et ge du patient [17, 19]. La prsence de certaines maladies systmiques peut cependant limiter les indications de cette technique. Lattitude face aux patients atteints de cardiopathies serait rserve et le risque dendocardite hirarchis selon latteinte cardiaque [6]. Par ailleurs, bien que le traitement implantaire des patients gs forte probabilit dostoporose reste satisfaisant et le pronostic favorable, le succs implique une priode de cicatrisation plus longue [7]. Toutefois, les limitations de la technique chirurgicale sont
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lies linsuffisance dos et le pronostic est, quant lui, li lhygine buccodentaire. Ainsi, les problmes pouvant relever dune intervention chirurgicale (atrophie maxillaire svre) doivent tre valus en fonction de la nature handicapante du dfaut, de la capacit du patient tolrer la chirurgie et de son esprance de vie [17].
CANCERS BUCCAUX

instaurer un traitement dhygine et une prvention uore. Par ailleurs, llimination de linfection postopratoire est cruciale car lirradiation provoque une priartrite et une endartrite qui compromettent la vascularisation osseuse.
ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE

Ils sont relativement frquents chez les personnes ges, en particulier en prsence de facteurs de risque tels que le tabac et lalcool. Aussi, la biopsie est-elle ncessaire pour chaque lsion suspecte et un strict suivi est instaur, mme si la biopsie est ngative. Elle peut tre ralise sous anesthsie locale, bien quune anesthsie gnrale puisse parfois savrer ncessaire en cas daccs difficile. La chirurgie des cancers buccaux comporte souvent deux tapes : lablation puis la reconstruction. La chirurgie rsectrice entrane des dcits fonctionnels importants affectant la mastication, la dglutition et la parole, ainsi que des dsordres psychiques. Les greffes osseuses ou les implants permettent, dans certaines situations, de rparer ces handicaps, mais le risque de complications doit tre valu. La technique chirurgicale est exigeante dans le cas de radiothrapie pralable car elle doit perturber le moins possible un tissu osseux dj amoindri [9]. Sur le plan technique, les rgles classiques sont encore plus exigeantes chez la personne ge que chez le patient jeune, qui impliquent une grande exprience du chirurgien : minimiser les dcollements ; prvenir le risque infectieux ; faire face un saignement imprvu. Dans le traitement des tumeurs des cancers de la tte et du cou, lirradiation est couramment utilise. Les effets secondaires regroupent les xrostomies, les dysgueusies, les glossodynies, les ostoradioncroses et les caries conscutives la xrostomie. Les changements tissulaires provoqus persistent longtemps et peuvent tre irrversibles. Il faut donc examiner de faon minutieuse ltat des dents et du parodonte avant, durant et aprs le traitement et

Les dysfonctions temporomandibulaires chez les personnes ges sont aussi frquentes que chez les adultes jeunes. Cependant, elles sont sensiblement diffrentes dans leur symptomatologie et dans leurs approches thrapeutiques [2]. Chez le patient g, les signes cliniques qui prdominent sont : les cphales temporo-occipitales ; les limitations de lamplitude des mouvements mandibulaires ; les arthroses articulaires, souvent cliniquement silencieuses. Le traitement chirurgical reste exceptionnel. Les traitements fonctionnels (mme en prsence de remaniements articulaires importants) sont prfrs et savrent efficaces, tant pour soulager les douleurs, que pour amliorer les restrictions fonctionnelles, musculaires ou articulaires.

Conclusion
Un patient g et en bonne sant peut subir des interventions chirurgicales condition que certaines prcautions soient prises, savoir une prmdication de lanxit, le choix dun anesthsique faible concentration en vasoconstricteur, des procdures courtes et atraumatiques, pour des indications bien poses. Mais les personnes ges sont souvent atteintes de polypathologies ncessitant des prcautions adaptes chaque pathologie considre, suivent des mdications qui peuvent impliquer des interactions mdicamenteuses avec les drogues et les prescriptions postopratoires, sont souvent fragiles psychologiquement et sont facilement anxieuses. Dans ces conditions, les actes chirurgicaux ne sont entrepris quen cas de ncessit et de rapport bnce/risque bien valu. Enn, il ne faut pas hsiter, en cas dintervention lourde, de pathologies risque ou de handicaps moteurs, traiter ces patients en milieu hospitalier.

Rfrences
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