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Caso clnico 2 Congreso Internacional Salud Mental EQUIPO NRO 7 Inelda Sierra Mass Betzab Inostroza Urtubia Marcelo Prez Daza . Tutor: Dr. Danilo Martnez Aldunate

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Paciente CPV, mujer, 25 aos edad. CPV fue derivada desde la matrona a atencin mdica por sntomas emocionales importante. Refiere antecedentes de Depresin postparto diagnosticada en el CESFAM hace 2 aos, a los 3 meses del nacimiento su primer hijo. Se trat de un trastorno anmico severo, con intentos suicidas (intento de ahorcamiento) y auto-agresiones (heridas corto-punzantes en brazos). Estuvo en tratamiento en COSAM con Psiquiatra y siclogo por 6 meses, posterior a su derivacin por severidad del cuadro y por rasgos de personalidad limtrofes. Actualmente cursando embarazo de 20 semanas, no deseado, pero aceptado. Es atendida por matrona en un control y refiere que desde que se enter de embarazo vuelve a sentirse mal, con tristeza y labilidad emocional, mayor irritabilidad y nimo bajo. Durante la atencin menciona somnolencia diurna, sin insomnio, anhedonia, memoria frgil, algunas ideas de muerte cuando se enoja con su pareja. Preguntando dirigidamente, refiere autoagresiones, principalmente cuando tiene problemas. Sin sntomas alucinatorios o psicticos. Asimismo, plantea que con frecuencia presenta sntomas depresivos adaptativos, asociados a prdidas afectivas y problemas relacionales. Persiste con impulsividad, que se refleja en discusiones con su pareja, y en ocasiones ha golpeado a su hijo. Muy angustiada, en la consulta llora, pero su nimo oscila durante la sesin. Ambivalente. Antecedentes familiares: Posee una mala situacin econmica, viviendo en hacinamiento con su pareja (41 aos) desde hace 5 aos, y su hijo de 2 aos, en el cuarto de atrs de la casa de su madre (con quien adems mantiene una relacin compleja). En la casa viven sus padres y su hermana de 22 aos. Tiene una relacin irregular con su pareja, con quien comenz agudizar sus problemas cuando naci su hijo, pues l usualmente le recriminaba que ste le quit espacio. CPV asegura que desde entonces su marido, comenz a tener ms vida social y amigas, con sospecha de infidelidad constantemente. Tambin menciona antecedentes de VIF fsica y mltiples amenazas de dejarla. Pese a que su pareja la apoya en su embarazo, l consume marihuana semanalmente. Est muy afectada por las posibles infidelidades de su marido en el trabajo, tiene mucho miedo que l la deje, no quiere quedarse sola

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a cargo de sus hijos. Se siente muy insegura, principalmente por su actual obesidad. Hay bajo apoyo familiar, mam la descalifica, no la apoya en cuidado de su hijo. Est todo el da sola. No trabaja porque no tiene con quien dejar a su hijo (nunca ha trabajado). Actualmente est dispuesta a recibir ayuda, principalmente por sus hijos, pero no quiere asistir nuevamente al COSAM.

1.-Qu otras perspectivas sera importante abordar, y qu otra informacin es necesaria para completar la evaluacin diagnstica en esta paciente? 2.- Plantee los diagnsticos principales, segn los datos entregados? Explique. 3.-Proponga las estrategias necesarias para el manejo de ste caso, asumiendo que de momento no ser posible derivar a otra instancia. 4.-Indique cules son los factores protectores de esta paciente.

1) Qu

otras perspectivas sera importante abordar, y qu otra informacin es necesaria para completar la evaluacin diagnstica en esta paciente?
Tratamiento farmacolgico indicado y hasta la fecha si segua o no con tratamiento. Seguimiento clnico,

Abordar:

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psicolgico. Por cunto tiempo lo recibi y los criterios de alta y seguimiento posterior.
Anticoncepcin-

consejera

si

los

recibi

no

fue

derivada. Antecedentes familiares de trastornos de salud mental: depresin, alcoholismo, consumo de sustancias y otras enfermedades mentales.
Escolaridad de la paciente: para evaluar si podra ser un

factor protector, para proyectar desarrollo educacional y a su vez es evaluado como un factor de riesgo para el embarazo y trastorno depresivo.
Antecedentes

de estados depresivos mencionados y sus caractersticas.

previos

los

Probable consumo de drogas en CPV Relacin con el padre y la hermana, ya que se menciona slo la relacin conflictiva con la madre y explorara si podran ser buena red de apoyo. Existencia de red de apoyo amistades Razn por la cual no quiere asistir nuevamente al COSAM

2.- Plantee los diagnsticos principales, segn los datos entregados? Explique.
1. Embarazo de 20semanas no planificado 2. Ingreso tardo Control Prenatal 3. Trastorno depresivo ansioso co Psiquitrica 4. Antecedentes depresin postparto

morbilidad

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5. Rasgos de personalidad Limtrofe 6. Ideacin suicida y Autoagresiones 7. Familia multi-problemtica o Disfuncional 8. Obesidad. 9. Relacin conyugal problemtica 10.-Violencia Intrafamiliar (VIF) 11.-Abuso prenatal 12.-Hacinamiento 13.-Embarazo de alto riesgo obsttrico 14.-Nivel socio econmico bajo-Pobreza 1.-Embarazo de 20 semanas no planificado : En la

literatura revisada estn incluidos trabajos para la determinacin de factores de riesgo para la embarazada. Hay estudios que demuestran que en si el embarazo es un episodio de adaptabilidad y depende el nivel de estrs adaptativo un una gran cantidad de factores entre ellos un embarazo no deseado o no planificado y lo que ello conlleva en nuestra paciente CPV: expresa un embarazo no planificado y que posteriormente lo acepta, ahora bien esta aceptacin va un factor importante es la intervencin de otros factores: La aceptacin y/o compaa en el embarazo, apoyo emocional de familia, factores socioeconmicos con la llegada de otro integrante de la familia que derivara en una menor garanta de que esta paciente se integre a espacios sociales por el cuidado de los nios y la existencia o no de redes que colaboren en este aspecto.

2.-Ingreso Tardo a control prenatal:

Las razones de este inicio tardo de cuidados, pueden ser limitaciones de acceso, por ejemplo en mujeres que residen en zonas rurales o sensacin de seguridad en mujeres multparas, por ejemplo; sin embargo, existe evidencia de la asociacin entre el inicio tardo de cuidados prenatales en primigestas y violencia de gnero. Es muy probable que una consultante que inicia tardamente estos cuidados tenga dificultades con la aceptacin del embarazo, se sienta ambivalente o haya ocultado el embarazo por miedo o temor relaciones

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extramaritales, abuso sexual o violacin por parte de familiar, allegado u otro. El inicio tardo de los cuidados constituye un factor de riesgo para el logro del vnculo emocional con el nio o nia. . (13) Preguntas que aportan informacin: se considera como ingreso tardo la primera consulta despus de las 20 semanas de gestacin.

3.-Trastorno psiquitrica.

depresivo

ansioso-comorbilidad

El riesgo de una depresin postparto aumenta cuando la madre o su familia tienen una historia de depresin previa o cuando la madre ya ha tenido enfermedades psiquitricas postparto. Las mujeres con antecedentes de depresin mayor o de depresin postparto tienen de 3 a 5 veces ms probabilidades de presentar una recada postparto. En casos raros (de 1 a 2 de cada mil partos) la depresin postparto en una mujer caracterizada por sentimientos depresivos e ideacin suicida, la depresin puede alcanzar una proporcin psictica (alucinaciones, delirios, pensamientos de infanticidio) (1) Durante el embarazo se determin una prevalencia para los Trastornos Depresivos de 7,4%, encontrndose adems que la cuarta parte de las mujeres haba sufrido sntomas de ansiedad en ese perodo. En el postparto se detect una prevalencia para los Trastornos Depresivos de 10,2% y una incidencia de 9,2%. Hubo un 30,5% de purperas que pese a no reunir criterios RDC para Trastorno Depresivo o TAG, s desarroll sntomas ansiosos y/o depresivos. El 31,5% de las mujeres que estaba enferma o presentaba sntomas psiquitricos durante el embarazo mejor postparto. De las 8 portadoras de Trastornos Depresivos durante el embarazo slo dos continuaron enfermas postparto. Los resultados concuerdan con la literatura, tanto en lo que se refiere a la frecuencia de trastornos emocionales en el embarazo y/o puerperio, como por el hecho de que en general las mujeres parecieran sufrir de Trastornos Depresivos prenatales o postnatales pero no de ambos. Finalmente, se seala que de las 108 mujeres estudiadas, slo una haba sido derivada a psiquiatra, lo cual sugiere que en nuestro medio las embarazadas/purperas con trastornos emocionales no consultan, y/o que los profesionales de la salud no diagnostican estos cuadros, a pesar del contacto regular que mantienen con ellas. (2). El reconocimiento de las dimensiones psicopatolgicas de este momento de la vida y los mayores riesgos de complicaciones durante el embarazo, tales como parto pre trmino y abuso de sustancias.(4) Recientes estudios han demostrado mayores niveles de depresin durante el perodo antenatal que en el perodo postnatal, sugiriendo que es importante intervenir durante el perodo antenatal. (4)

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Factores de riesgo
Han sido atribuidos mltiples factores etiolgicos que incluyen: alteraciones hormonales, cambios neuroendocrinos y factores psicosociales. Los factores de riesgo ms importantes son: -historia de depresin en embarazo previo -historia de depresin previa al parto o postparto -historia familiar de depresin, especialmente durante el embarazo o puerperio -interrupcin o disminucin del tratamiento antidepresivo. Algunos factores de riesgo psicosocial pueden aumentar el riesgo de depresin, por ejemplo, escaso apoyo social, circunstancias vitales adversas, inestabilidad familiar y embarazo no programado. (5) Segn la Organizacin Mundial de la Salud la depresin afecta a ms del 15 por ciento de la poblacin y a aproximadamente el 22 por ciento de las mujeres en edad frtil, por ello cada vez se ha brindado mayor importancia a los aspectos psicolgicos y psiquitricos del proceso grvido puerperal. Se ha sealado que esta etapa corresponde a un cambio vital trascendente para la vida de la mujer y de su grupo familiar donde se produce un alto estrs que pone en juego las capacidades de adaptacin individuales y grupales (4) 4.- Antecedentes de Depresin post parto: La depresin durante el embarazo ha sido mucho menos estudiada que la depresin posparto, a pesar de que la depresin durante el embarazo es el principal predictor de la depresin posparto (4). La depresin posparto, a da de hoy, est infra diagnosticada y por consiguiente sub tratada. Es de vital importancia optimizar el diagnstico as como conocer los factores que favorecen su aparicin, con una finalidad preventiva. Determinadas estrategias de afrontamiento estn relacionadas con la predisposicin al desarrollo de la misma. (6) Depresin puerperal En todos los aspectos esta depresin es similar a otras depresiones leves y graves que se desarrollan en cualquier momento. Se considera puerperal si comienza de 3 a 6 meses despus del parto. La prevalencia es del 8 al 15%, similar a la de las mujeres no embarazadas. El factor de riesgo ms importante es la historia personal de depresin previa al

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embarazo, anteparto o postparto. Hasta el 70% de las mujeres con depresin puerperal previa presentarn un episodio posterior. La evolucin natural es una mejora gradual en los 6 meses posteriores. Las perspectivas de recuperacin completa por lo general son buenas (90%). La mitad de las mujeres pueden presentar recurrencia en un parto posterior, Se recomienda terapia psicosocial en las depresiones levesmoderadas y farmacoterapia en las severas. Es importante controlar los pensamientos de suicidio o infanticidio, la aparicin de psicosis y la respuesta al tratamiento. En una mujer con historia de depresin postparto, se recomienda iniciar farmacoterapia inmediatamente despus del siguiente parto. En mujeres con riesgo aumentado se recomienda iniciar tratamiento tan pronto como se identifiquen cambios del humor. Psicosis puerperal Es el trastorno mental ms grave del puerperio. Se estima que ocurre en 1-4 de cada 1.000 partos. Se caracteriza por prdida de contacto con la realidad, alternando con periodos de lucidez. Tambin se observan sntomas de confusin y desorientacin. Existen dos tipos de mujeres susceptibles: las que tienen un trastorno depresivo, manaco, esquizofrnico o esquizoafectivo subyacente, y las que tienen antecedentes de depresin o de un suceso vital grave en el ltimo ao. El periodo mximo de comienzo de los sntomas psicticos ocurre de 10 a 14 das Post parto, pero el riesgo contina elevado varios meses. En la mayora de los casos, las mujeres desarrollarn una enfermedad psictica recurrente con recidivas en periodos no relacionados con la gestacin. Existe una etapa de mayor vulnerabilidad para llegar a desarrollar patologa psiquitrica en la vida de una mujer, correspondiendo sta a la etapa reproductiva. La depresin posparto, a da de hoy, est infra diagnosticada y por consiguiente sub tratada. Es de vital importancia optimizar el diagnstico as como conocer los factores que favorecen su aparicin, con una finalidad preventiva. Determinadas estrategias de afrontamiento estn relacionadas con la predisposicin al desarrollo de la misma. (12)

5.- Rasgos de personalidad Limtrofe.

El DSM IV lo agrupa en el clster B de los trastornos de personalidad, junto con los desrdenes histrinico, narcisista y antisocial. El rasgo esencial del trastorno lmite de la personalidad (TLP), es un modelo permanente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afectos, e imagen de s mismo, as como una marcada impulsividad, que comienza en la madurez temprana.

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Estas caractersticas son lo suficientemente severas y persistentes como para provocar un deterioro clnicamente significativo, en importantes reas como la social, profesional, y laboral. Son habituales las conductas inadaptadas en respuesta al abandono real o fantaseado. La impulsividad e ira inapropiada se manifiestan bajo la forma de auto o heteroagresividad, gastos irrefrenables, apuestas, prcticas sexuales inseguras, Abuso de drogas o alcohol, conduccin imprudente y bulimia. La inestabilidad afectiva se expresa por una marcada reactividad del humor, con Episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que duran unas horas y raramente algunos das. Durante los perodos de tensin extrema pueden experimentar ideacin paranoide transitoria o sntomas disociativos (despersonalizacin). Tpicamente poseen sentimientos crnicos de vaco y baja tolerancia a la frustracin. El abuso fsico y sexual, descuido, hostilidad, abandono o prdida parental temprana, son frecuentes en su niez. Comorbilidades Debe tenerse en cuenta la presencia de comorbilidades en los ejes I y II, las cuales Empeoran el pronstico. Eje I: trastornos del humor, relacionados con sustancias, de la alimentacin (bulimia), Trastorno por estrs postraumtico (PTSD), pnico, y trastorno por dficit de Atencin con hiperactividad (ADHD) .Eje II: trastornos de personalidad antisocial, de evitacin, histrinico, narcisista y esquizotpico. Es el desorden de personalidad ms usual. Se da en un 10% de los pacientes ambulatorios de las clnicas de salud mental, 1520% de los internados y 2% de la poblacin general. Predomina en las mujeres, con una proporcin respecto al gnero masculino de 3:1. En los hombres puede diagnosticarse errneamente como trastorno antisocial o narcisista de la personalidad. La investigacin sistemtica acerca de las diferencias de gnero evidencia pequeas variaciones en la respuesta al tratamiento. Se presenta en todas las culturas. Los grupos tnicos pueden diferir en su respuesta a los psicofrmacos. Es aproximadamente cinco veces ms frecuente entre los parientes biolgicos de primer grado de los sujetos con TLP. Tambin se ha detectado un riesgo mayor, en los familiares de pacientes con trastornos relacionados con sustancias, personalidad antisocial, y desrdenes del humor. El suicidio ocurre en un 8-10% de los casos, lo cual representa una proporcin 50 veces superior, a la tasa de suicidio de la poblacin general. El peligro parece ser

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Ms alto alrededor de los 20 aos de edad, as como cuando coexiste con trastornos del humor o relacionados con sustancias. El 60 % de los pacientes abandona el tratamiento, luego de 6 meses. (19)

6.- Ideacin suicida y Autoagresiones:

La ideacin suicida que tiene en esta paciente y con antecedente de intento suicida no hay que olvidar este factor de riesgo. La paciente manifiesta ideaciones como se refiere en la anamnesis cuando discute con su pareja. Como se encuentra en la bibliografa es un motivo para la ideacin suicida. Se pretende conocer la presencia de la ideacin y el comportamiento suicida durante el embarazo y analizar los motivos subyacentes a ellos. Hay pocos estudios sobre la prevalencia del fenmeno suicida- suicidio, lesiones intencionales con o sin el propsito de quitarse la vida e ideas de daarse o de muerte en el periodo perinatal. Una revisin de la bibliografa (1985 a 2002) concluye que las muertes intencionales y los intentos de suicidio son menos frecuentes entre embarazadas que entre no embarazadas y que las ideas de infligirse dao son ms comunes que dichos intentos. Los motivos para este ltimo periodo son: separacin de la pareja, muerte de un hijo, miedo al parto, temor a accidente o enfermedad e inters en el tema de la muerte. Saberse embarazada, sentirse sola, la muerte o la enfermedad de una persona cercana y tener problemas familiares son razones para los pensamientos de muerte, pero tambin para el deseo de morir. Pensar mucho en la muerte es el indicador ms frecuente. Lo anterior se explica quiz por condiciones sociales desventajosas, pero tambin por las particularidades del embarazo. En este sentido, existen diversos temores comunes en madres gestantes, quienes se muestran aprensivas por el bienestar del futuro beb y por anticipar un parto difcil. Como era de esperarse, el intento suicida es menos frecuente que la intencin y el deseo e ideas de muerte. El deseo de morir, la intencin y el intento son a la vez menos frecuentes durante el embarazo que en otro momento de la vida. Esto se debe quiz al sentimiento de responsabilidad de la futura madre o a

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un posible efecto hormonal, que funcionan como factores protectores. Los problemas con la pareja son un factor de riesgo para la intencin y el intento suicida, lo que amerita mayor estudio. (23) En cuanto a la ideacin suicida en el embarazo, O'Connor apunta en Lindahl que 1.4% de las inglesas responden haber pensado mucho en la muerte. En Finlandia, Luoma et al., hablan de 0.5%. Newport et al., lo establecen en 27.8%, de acuerdo con el reactivo 9 del Inventario de Depresin de Beck (IDB), y en 16.7%, segn el reactivo 3 de la Escala de Depresin de Hamilton, en su muestra de mujeres con trastornos psiquitricos. El problema en Latinoamrica se ha analizado muy poco: en Brasil, Freitas y Botega 8 muestran la existencia de 16.7% de pensamientos suicidas en el IDB entre 120 adolescentes embarazadas. Las prevalencias del fenmeno suicida se consideran en general como sub registros del mismo debido al limitado nmero de estudios con que se cuenta, a que no se evala regularmente en la clnica o slo se indaga en los casos en que haya depresin, adems de que muchos estudios excluyen a esta poblacin extrema. El embarazo no deseado es uno de los factores que se asocia con el fenmeno en cuestin. Brockington9 concluye que, en ciertas circunstancias, como la imposibilidad de poner fin a la gestacin legalmente, se llega a la tentativa de suicidio. El intento tambin se relaciona con tener hijos, que funciona como factor de proteccin. Aunque son menos frecuentes durante el embarazo, la ideacin y el intento suicida conllevan un incremento del riesgo de muerte y efectos sobre el feto y el neonato, como una mayor proporcin de partos prematuros y de nacimientos por cesrea, requerimiento de transfusin de sangre, recin nacidos con sndrome de dificultad respiratoria y bajo peso al nacer. La ideacin se relaciona con depresin, y si sta se presenta durante el puerperio, eleva el riesgo de depresin posparto y provoca alteraciones en el desarrollo

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del feto y en el proceso de gestacin y, ms adelante, problemas conductuales en los infantes. (23)

7.- Familia multi-problemtica o Disfuncional:

La reduccin del riesgo en salud mental tiene en su mayora como eje una familia disfuncional y multi-problemtica. En ella las polticas sociales y polticas como eje fundamental de la prevencin de la mayor parte de la problemtica en toda su dimensin. Vemos en la familia de CPV multi-problemtica y carencial

8.-Obesidad.: LA obesidad es un factor de riesgo antes, durante y

despus del embarazo. Caractersticamente una paciente embarazada obesa no es signo de buena nutricin, ms bien podra indicar un factor de mal nutricin ms en el ambiente de pobreza y hacinamiento donde se ubica el caso CPV. En aos ms recientes, la preocupacin se ha centrado en la obesidad materna. Numerosos estudios han demostrado un aumento significativo del riesgo de diversas patologas del embarazo, cesreas y una mayor mortalidad perinatal vinculada a un exceso de peso materno. Watkins y otros autores tambin han demostrado un mayor riesgo de malformaciones congnitas en mujeres obesas, incluyendo malformaciones del tubo neural, cardacas y onfalocele. En Chile ha habido un importante cambio en la situacin nutricional de la poblacin en la ltima dcada, con un rpido aumento en la prevalencia de obesidad, en todos los grupos estudiados. El cambio ha sido especialmente significativo en mujeres embarazadas donde la prevalencia de obesidad ha aumentado de 13 a 32% en slo 15 aos. Si se considera el sobrepeso, ms de la mitad de las embarazadas chilenas controladas en el sistema pblico de salud estaran expuestas a un mayor riesgo durante la gestacin por este factor. Pocos estudios nacionales han abordado el tema, a pesar de su creciente importancia en la transicin epidemiolgica que vive el pas. En forma pionera Tilton y cols, demostraron hace 15aos que la obesidad materna moderada se asociaba con un mayor riesgo de hipertensin, cesrea, infecciones post parto y de recin nacidos grandes para la edad gestacional. (18) Por lo tanto hay que intervenir para minimizar el riesgo perinatal.

9.- Relacin conyugal problemtica:

La pareja forma parte del apoyo emocional en todas las etapas de la vida y durante el embarazo se considera una variable en cuanto a ser un factor agravante o que persiste durante el trastorno depresivo.

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En nuestro caso CPV, tiene una pareja en la cual hay disfuncin sin embargo esta disfuncin hay que valorarla desde dos puntos de vista y dentro de los rasgos de personalidad limtrofe que tiene CPV y puedan agravar la relacin. La aceptacin o no del embarazo por parte del esposo, el consumo de sustancias, el apoyo emocional que est en capacidad de brindar, apoyo y sustento econmico bajo. La generalidad del machismo prevalente en la sociedad donde la responsabilidad reproductiva est a cargo de la mujer, inculpndola de un embarazo no deseado o no esperado por el hombre y/o la mujer. Por parte de la paciente la baja autoestima y rasgos de personalidad: impulsividad, fantaseo en cuanto a la infidelidad de la pareja hacen que en conjunto se torne ms difcil la relacin Los resultados sobre apoyo social y depresin van en la misma lnea que los de otros autores, en el sentido de que la falta de apoyo emocional y prctico se relaciona con mayor depresin (20) El reconocimiento de las dimensiones psico (pato)lgicas de este momento de la vida y los mayores riesgos de dao en la relacin de pareja y en el desarrollo del nio han determinado una mayor preocupacin por los trastornos emocionales y, especialmente, depresivos durante el puerperio (21)

10.- Violencia intrafamiliar:

Estudios previos han indicado que la actitud de la pareja hacia el embarazo influye sobre la actitud que la madre tenga hacia el mismo (Cowley y Farley, 2001; Pavn, 2001), por lo que en este trabajo tambin se quiso conocer el porcentaje de padres que deseaban o no el embarazo, partiendo de la apreciacin de las propias gestantes y si el porcentaje de gestantes con sntomas depresivos variaba en funcin de la aceptacin rechazo de su pareja. Hay que sealar que entre las gestantes con pareja, sta result ser el padre biolgico del beb en el 100% de los casos. Cuando pensamos en violencia domstica o en abuso, nos imaginamos una escena de una mujer y nios golpeados. Ciertamente sta es una de las manifestaciones ms crueles del abuso, pero no la nica. Hemos escuchado que un nio abusado crecer para ser un adulto abusador. Lamentablemente, las estadsticas parecen respaldar esta afirmacin. Es necesario

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que el profesional de la salud mental conozca sobre sta problemtica, sus causas, tipos y secuelas para que pueda ofrecer una intervencin acorde a las necesidades de las personas que sufren a consecuencia de la Violencia domstica. La Violencia Domstica la encontramos es todos los estratos de la sociedad y toca mltiples mbitos de la esfera social: el ncleo familiar, el vecindario, la escuela, la productividad es afectada por el bajo rendimiento laboral, los centros de salud ven incrementada la demanda de atencin integral (mdico-psicolgica-social). La polica, quien recibe la queja oficial, muchas veces no da la respuesta efectiva y el apoyo necesario a las vctimas. Es por lo tanto de suma importancia conocer sobre este mal y capacitarnos, para intervenir efectivamente. Como profesionales de la salud, lderes comunitarios y del gobierno, polticos, efectivos policiales, jueces, empresarios, docentes, religiosos, padres de familia o sencillamente por ser miembros de la sociedad. (26) Podramos definir la Violencia Domstica como un patrn de conductas controladoras que causan dao fsico, psicolgico o espiritual a otra persona o grupo de personas dentro de una relacin afectiva cercana, cuyo fin principal es el ejercer poder, control y dominio. Los estudios reflejan que no hay una vctima tpica de violencia domstica, ninguno es inmune a sta y no est limitada a niveles socioeconmicos bajos. La Violencia Familiar es un problema no solo familiar y social, sino de salud pblica. La Violencia Domstica es responsable del 25% de los casos de suicidio en mujeres y otro 30% de las que son llevadas a emergencia psiquitrica son a consecuencia del maltrato en sus hogares. Aproximadamente un 20% de las mujeres reportan en su historia personal haber sido vctimas de abuso sexual por algn miembro de familia Las mujeres son vctimas de maltrato 10 veces ms que los hombres. Un 25% de las mujeres embarazadas sufre abuso fsico. En muchos pases los latinoamericanos es difcil encontrar estadsticas confiables de la magnitud de la Violencia Domstica, debido a que lamentablemente no tienen polticas definidas y realistas para enfrentar este problema. Un informe de la Organizacin Mundial de la Salud realizada en 1997, cita la existencia entre un 20 y un 75 por ciento de mujeres

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vctimas de la violencia familiar, el aumento del maltrato y el abuso a los nios. Causas El ncleo familiar manifiesta los sntomas de un problema social, histrico y cultural. Ha habido una aceptacin tcita del abuso que se sustenta en el sistema patriarcal, en el cual las mujeres casadas tenan poco, o ningn derecho, y los nios ninguno en lo absoluto. El golpear a la mujer para "ponerla en su lugar" era no solo aceptado, sino recomendado. Factores -La Sociedad y su estructura. Los prejuicios, estereotipos y mitos acerca del matrimonio. Hoy da en muchos pases y culturas contina esta creencia sin variacin, con la consecuente marginacin y maltrato a la mujer y los nios. -Historia familiar de Violencia. Los estudios reflejan que la Violencia engendra violencia: el 90% de las madres de nios abusados fueron a su vez abusadas sexualmente en su infancia; un 87% de los nios son testigos del abuso marital, de estos un 60% se hacen abusadores, y de los nios que adems de vivenciar el ambiente de maltrato familiar, fueron tambin abusados por sus padres, un 73% llega a convertirse en abusador. -Personalidad abusiva y controladora. El hombre violento tiene una pobre opinin de s mismo que proyecta en su vctima para inflar su ego, es narcisista, por lo cual, se torna utilitario y asfixiante en las relaciones cercanas, no tolerante, celoso, posesivo, ansioso ante la separacin, necesita a la esposa para valorarse y autodefinirse. Sufre de aislamiento emocional, que acta de coraza a la vulnerabilidad de su yo. Niega el dolor y dao que ocasiona a la esposa e hijos de los que abusa ya que es incapaz de empata. Aunque hay casos de mujeres que maltratan, la data refleja que es el hombre quien en un 95% de los casos acta como perpetrador, pasando su esposa e hijos a ser sus vctimas. -El abuso busca ejercer dominio y control, proyectar la culpa, corregir el comportamiento. Refleja una conducta aprendida ante el conflicto que sirve para descargar tensin, canalizar los sentimientos de inadecuacin y minusvala del perpetrador y evitar o resolver el conflicto de poder e intereses. -Presencia de Enfermedades (mentales, neurolgicas, hormonales, minusvala fsica).

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-Exposicin a la violencia en los medios de difusin (televisin, radio). Un estudio de la Asociacin de Telespectadores y Radioyentes de Espaa, realizado en 1993, report que los nios ven por TV, 670 homicidios, 420 tiroteos, 8 suicidios y 30 torturas. -Uso de drogas y/o alcohol. -Presencia de armas de fuego en la casa. -Combinacin de factores de estrs socioeconmico en la familia ypobreza, desempleo, privacin severa). -Separacin matrimonial, divorcio, padre/madre soltero, desempleo, muerte de un ser querido, reuniones familiares.

Analizando nuestro caso vemos que hay violencia psicolgica de parte del esposo probablemente por el distanciamiento producto de un embarazo no planeado en pareja adems de las creencias de CPV en infidelidad. El bajo grado de control de impulso que se describe, a su vez nuestra paciente CPV demuestra na conducta agresiva contra su hijo de 2 aos de manera fsica. El aislamiemento familiar que hace la madre con la paciente en cuanto a criticar a Abuso Psicolgico: Consiste en una variedad de ataques verbales, amenazas, humillaciones que buscan degradar y desvalorizar al otro, al descalificarle como persona y en su competencia en todos los roles (como esposa, madre, hija, amiga, profesional). La manipulacin de la percepcin de la realidad de la vctima, tienen como fin, el que sta dude de su juicio y de las decisiones que pueda tomar. Es abuso el abandono y la negligencia, la desvalorizacin de los sentimientos, necesidades y deseos de la pareja o hijos, el controlar a las vctimas otros miembros de la familia. Abuso espiritual: Muchos profesionales de la salud no toman en cuenta el aspecto espiritual de la persona, actan como si este no existiera. El ser humano es cuerpo, mente, y espritu. Como profesionales tenemos que reconocer que estas tres reas son afectadas por la Violencia Domstica. Ciclo de Violencia

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Los actos de violencia domstica no son constantes, hay periodos de calma, intercalados por periodos de violencia en sus diferentes manifestaciones y grados. La Dra. Lenore Walker, describe una teora del Ciclo sobre Violencia domstica (4). Especifica tres fases en una relacin afectiva en la cual la violencia familiar ocurre: Fase 1: Incremento de la Tensin Esta fase esta compuesta por incidentes menores de abuso que gradualmente aumentan en su severidad. La tensin crece hasta que se vuelve insoportable y el se pierde el control. La vctima hace intentos de evitar el abuso amoldndose a los requerimientos del abusador, pocas son las que en este punto solicitan ayuda o proteccin legal. Esta fase puede durar semanas o meses.. Fase 2: Incidentes de abuso fsico Se caracteriza por ira incontrolada e impredecible hacia el otro, puede empezar con un empujn y terminar en lesiones graves y hasta la muerte. Es este elemento de prdida de control y rabia lo que diferencia los incidentes agudos de aquellos de la fase anterior. La intencin del abusador en ensearle a la mujer quien manda y "ponerla en su lugar". Fase 3: Esta de remordimiento El abusador se comporta amable, carioso, atento hacia su compaera. Sabe que ha actuado con violencia, pide perdn y jura no volver a hacerlo ms. Con el transcurrir del tiempo este ciclo de violencia se acorta, se intensifica la fase dos y se hace ms breve la fase tres. En muchos casos la fase de remordimiento desaparece por completo, como lo han reportado sobrevivientes de Violencia Domstica. Los hallazgos y estudios plantean varias razones por las cuales las personas abusadas no escapan fcilmente de su situacin: -Por un miedo muy real a la retaliacin del compaero, que se vuelva an ms violento y las mate a ella y/o a sus hijos. -Que este les este les encuentre dondequiera que se refugien. Los estudios demuestran que los perpetradores son incansables en la persecucin de la compaera e hijos. -Miedo a perder la custodia de sus hijos (generalmente ellos (los esposos) son los que tienen un trabajo estable que le permite proveer para sus hijos). -Algunas no tienen experiencia laboral o una profesin que les permita independizarse econmicamente.

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-Falta de apoyo de familiares y amistades, porque ha sido aislada . -Miedo a los procesos policiacos, de la corte, exmenes mdicos y castigo a su compaero hacia el cual sienten un afecto ambivalente de amor-odio. -Restricciones producto de la cultura (mitos, prejuicios) o creencias religiosas. -Su estado mental puede estar tan alterado y deteriorado, que puede realmente sentir que se merece todo lo que le esta pasando y que no tiene derecho de salir de esa situacin. Producto de su perturbacin psicolgica, a la cual ha llegado a consecuencia de todo el proceso de violencia familiar vivido, puede encontrarse en un grado tal de desesperanza que ya nada le importa o por el contrario puede creer que el marido va a cambiar, que va a volver a ser el de antes. (25) Tambin se ha querido explicar la problemtica del abuso como producto del alcoholismo y el uso de drogas. Pero estudios profundos han demostrado que estas sustancias no son causantes, sino que estimulan la aparicin de la agresin ya presente en la persona al actuar estas como desinhibidores de la conducta.

11.-Abuso prenatal:
En las mujeres embarazadas la violencia tiene consecuencias sobre el producto y configura lo que se conoce abuso prenatal (3), el cual es para muchos menores, es el inicio de una cadena cuyos resultados influyen desde la muerte prematura hasta el abandono del hogar por parte del menor

12.- Hacinamiento: Viene dada por la pobreza de forma directa y

acarrea un factor ms de riesgo biopsicosocial. Algunos estudios han encontrado una relacin entre las variables socioeconmicas y psicolgicas de la gestante y el peso bajo al nacer. Se ha observado que el riesgo de tener un recin nacido a trmino pequeo para la edad gestacional es el doble en mujeres de grupos socioeconmicos bajos.(16)

13.-Embarazo de Alto riesgo Obsttrico: Es aquel evento

obsttrico en el que existe un factor, ya sea materno o fetal, que afectar de manera adversa el resultado de la gestacin. (8)

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Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario. (9) En la paciente hay factores para considerar el embarazo de alto riesgo obsttrico: En diversos estudios se han reportado que los estados emocionales afectan al feto (Hurlock, 1985;Cusminsky, Moreno y Surez, 1988; Park, Moore, Turner y Adler, 1997; Lobel, DeVicent, Kaminer y Meyer, 2000;Ritter, Hobfoll, Lavin, Cameron y Hulsizer, 2000; Arnold, Smith, Harrison y Springer, 2000; Evans, Heron,Francomb, Oke y Golding, 2001; Kaplan, Feinstein, Fisher, Klein, Olmedo, Rome y Yancy, 2001). En este sentido,autores como Zoe (1997) y Hiscock y Wake (2001) han sealado que los hijos de madres depresivas muestran sntomas de depresin. Especficamente se ha observado que la actividad cerebral de los neonatos es una imitacin de los patrones cerebrales de sus madres, presentando ambos actividad cerebral en el rea frontal derecha lugar donde se procesan las emociones negativas. Los estados de tensin en la gestante pueden trastornar el normal funcionamiento de su sistema endocrino, generando un estado hiperactivo en las glndulas tiroides y adrenales; las secreciones de dichas glndulas se dirigen al feto aumentando su ritmo cardiaco. Un ambiente uterino como el descrito no favorece la adaptacin del neonato a su vida postnatal. El estrs prolongado durante el embarazo hace del beb un ser hiperactivo, irritable, con patrones irregulares de sueo y de alimentacin, con movimientos excesivos en los intestinos, bajo peso al nacer, llanto persistente, adems de una elevada necesidad de estar en brazos (Helms y Turner, 1976; Hurlock, 1985; Mussen, Conger y Kagan, 1986).(7) Con respecto al embarazo de alto riesgo, Gmez (2007) plantea que la alteracin emocional por lo comn es secundariaa factores reproductivos (embarazo, evolucin del riesgo, prdidas gestacionales previas, antecedentes deesterilidad, enfermedades crnicas anteriores al embarazoy temor a los procedimientos mdicos y a la resolucin del embarazo) y/o a factores psicosociales como disfuncin marital, familiar y social (10) De igual manera, se ha demostrado que la tensin emocional, el humor depresivo, la ansiedad y la insatisfaccin familiar, tienen efectos deletreos sobre el producto de la concepcin (17)

14.- Nivel Socioeconmico bajo -Pobreza: Son factores de

riesgo importantes a considerar donde no es un solo factor sino este es producto de mltiples variables que convergen en la

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determinacin de la pobreza y de ello la derivacin de mltiples consecuencias, de all la importancia de la orientacin holstica en esta paciente y en todas para evitar la infra valorizacin de los factores, de la deshumanizacin de un derecho bsico y conocer para actuar. La pobreza trae consigo muchos factores de estrs como el aislamiento, la incertidumbre, los acontecimientos negativos frecuentes y el poco acceso a los recursos de ayuda. La tristeza y la falta de entusiasmo son comunes entre las personas de ingresos bajos y entre aqullas que no tienen apoyo social. Pero las investigaciones no han establecido todava si la depresin es ms prevalente entre las personas que enfrentan estos factores ambientales de estrs. (14) Es claro que hay condiciones difciles de cambiar, como la pobreza. Sin embargo, cuando se reconoce la importancia de mantener una situacin de calma en todo lo posible y la familia trata de disminuir las tensiones, pueden hacerse mayores esfuerzos para no exponer a la gestante a situaciones difciles que son evitables. Hay relacin entre mayor apoyo psicosocial y mejor resultado en la salud fsica del beb. Un estudio de metaanlisis revis las intervenciones con mayor xito. Entre stas est el dar consejos y orientacin psicosocial, ayuda tangible a las madres (en trminos de transporte, ayuda con trmites, etc.), visitas domiciliarias, proveer informacin y tranquilizar a la futura madre. Maniobras simples, tales como el masaje practicado por el compaero u otra persona, resultan en un menor nivel de ansiedad. (15)

3.-Proponga las estrategias necesarias para el manejo de ste caso, asumiendo que de momento no ser posible derivar a otra instancia.
Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresin deben estar estructuradas en un programa de atencin y aplicarse a cada persona a travs de un plan individual de tratamiento integral. Recomendacin A Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluacin integral de la situacin de salud y de vida de la persona, la que incluye diagnstico psicosocial, evaluacin psicolgica segn las caractersticas del cuadro clnico y evaluacin interdisciplinaria. Recomendacin C

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Las estrategias centradas en el problema son un factor protector para la depresin posparto. Las estrategias centradas en la emocin tales como la autoinculpacin y la negacin suponen un factor de riesgo para la depresin posparto. Dentro de las estrategias centradas en la emocin, la autodistraccin y la desconexin conductual son estrategias utilizadas por los sujetos sanos a diferencia de los sujetos con depresin posparto. (6) Una de las lneas de la investigacin psicolgica mundial en las ltimas dcadas ha sido el estudio de la salud mental de la mujer durante el embarazo. Con base en los resultados obtenidos se propuso el concepto de salud mental perinatal, el cual incluye la vigilancia de los riesgos psicolgicos que surgen en la mujer durante el periodo perinatal, y que pueden afectar tanto a la madre como al producto (Austin,2003); e inducen a desarrollar estrategias de intervencin para prevenir el desarrollo de psicopatologa severa (Knop & Osterberg-Larsen, 2001).(10) . La literatura mundial muestra los resultados de diversos estudios acerca de la depresin y ansiedad perinatal (as como de la sintomatologa depresiva y ansiosa), de su prevalencia, impacto y atencin (Bernazzani, Saucier, David,& Borgeat, 1997; Austin, 2004; Currid, 2004; National Collaborating Centre for Mental Health, 2006; Lara,Navarro, Navarrete, Cabrera, Almanza, Morales & Jurez,2006; Misri & Kendrick, 2007; Orr, Blazer, James & Reiter,2007). Y aunque los resultados obtenidos varan de un pas a otro, todos coinciden en concluir la necesidad de detectar y atender oportunamente estas alteraciones emocionales y evitar la aparicin de trastornos mentales. Valorar de manera rutinaria la salud mental de la madre durante el embarazo y el posparto en un primer nivel de atencin, tiene el potencial de identificar de manera temprana a aquellas mujeres que presentan malestar psicolgico o factores de riesgo significativos para trastornos mentales, para evitar posteriormente el surgimiento de psicopatologa (Austin, 2004; Austin & Priest, 2005; Gmez 2007; Gmez & Aldana, 2007; Gmez, Morales, Aldana & Gavio, 2008). Esta valoracin debe incluir la relacin de la madre con el producto y con la pareja, el riesgo de dao a la madre y al infante, as como si existen pensamientos suicidas y problemas psicosociales como la exposicin a la violencia domstica (Austin & Priest, 2005). (10) Intervencin oportuna. : una palabra clave para evitar, diagnosticar y tratar de forma temprana a las pacientes. En la primera consulta no podemos abordar todas las instancias, sin embargo se recomienda esta pauta breve. PAUTA BREVE DE DETECCION DE RIESGO PSICOSOCIAL

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1. Edad igual o menor a 17 aos de edad 2. Escolaridad igual o menor a sexto bsico * 3. Ingreso a control prenatal despus de las 20 semanas * 4. Rechazo al embarazo * 5. Presencia de sntomas depresivos, antecedentes de depresin recurrente o de otro diagnstico psiquitrico severo * 6. Presencia de Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual * 7. Uso o abuso de sustancias: tabaco, alcohol, drogas adictivas. * 8. Ausencia de pareja, aislamiento social * (13) * En el caso de la paciente CPV los factores de riesgo son mltiples ms lo que deberamos indagar para trabajar en ellos y reconocer al igual los protectores y favorecer a su fortalecimiento y conocimiento. Los tres primeros factores de riesgo son condiciones individuales que estn registradas en la ficha clnica. La presencia de uno o ms de ellos, debe alertar a una atencin pre natal especialmente enfocada a las necesidades de la mujer y a una evaluacin de los otros factores de riesgo especialmente cuidadosa y exhaustiva. En presencia de una o varias de estas condiciones, se debe elaborar un plan de apoyo personalizado para la mujer durante su atencin pre natal, del parto y posterior. Idealmente, los factores de riesgo debieran ser detectados en la primera atencin prenatal, especialmente aquellos que requieren acciones rpidas y multidisciplinarias. Otros mbitos pueden ser explorados en las sucesivas atenciones, ya que puede ser agotador e incmodo preguntar por todos los factores posibles en una sola entrevista. (21) Existen distintos instrumentos para esta deteccin e intervencin, uno de los cuales (SIMORE) ha sido diseado y aplicado en Chile .

Continuar con atencin mdica integral holstico Biopsicosocial

tratamiento

Derivar a psiclogo: Realizar una intervencin integral en

la cual la paciente pueda asistir Terapia Psicolgica, seria relevante la visin de un psiquiatra para rectificar el diagnostico deberan realizar visitas domiciliarias como estrategia de seguimiento por parte del rea Psicolgica.

Tratamiento de la violencia intrafamiliar:

Al iniciar el tratamiento, las fortalezas y debilidades de cada familia, su historia de maltrato en la familia de origen y sus patrones de manejo de poder y control.

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El nivel individual (cogniciones, conducta, pautas de interaccin y dinmica intrapsquica) es considerado en relacin a los tres niveles ya planteados. El trabajo con los hombres violentos busca concientizarlos de los mitos sobre la masculinidad y la femineidad, de sus conductas destructivas y del dao causado. Se busca que aprenda a manejar la ira, la frustracin, y adquiera control, que pueda comprender su realidad a la luz de su historia personal y del contexto familiar y social y que sean responsables por sus acciones. Es importante que conozca sus fortalezas y debilidades. El contactar con sus propios sentimientos de abandono, dolor, rabia, resentimiento, necesidad de amor le permitir superar sus mecanismos de anulacin y aislamiento y hacer la conexin entre sentimientos negativos y actos violentos. Necesita aprender a compartir en lugar de dominar, dejar libertad en lugar de controlar. Sobre la base de la mejora de su autoestima deber informrsele que su esposa puede decidir no volver con el. Los grupos de Hombres Violentos, coordinados por terapeutas, son ideales. El grupo permite la confrontacin, rompe el aislamiento, estimula el intercambio de experiencias, alivia la vergenza y la culpa y provee un sistema de apoyo durante el proceso. Generalmente tienen una frecuencia semanal a lo largo de tres a cinco meses. Se recomiendan as mismo, los Grupos de ayuda mutua para Mujeres Maltratadas. Se recomiendan tienen tres niveles: Nivel 1: Atencin de los casos de emergencia, situaciones de crisis. Se realizan las primeras entrevistas, atencin mdica, asesoramiento legal y social. Se ofrece informacin sobre la Violencia Domstica, pasos para dejar la relacin abusiva, sobre refugios, ayudas alimentarias y de programas de entrenamiento laboral. Nivel 2: En ese grupo se encuentran los casos que ya han resuelto las emergencias y estn en proceso de adaptacin, buscando vivienda permanente, trabajo, resolviendo asuntos legales y asuntos de sus hijos. Trabajan aspectos de su crecimiento personal, el como evitar recadas, su autoestima e identidad personal, asertividad, trabajan los traumas y conflictos propios, la depresin, los sentimientos de derrota y fracaso, rabia y culpa; adquieren herramientas para el manejo de la tensin, la manipulacin y crtica destructiva. Nivel 3: Son grupos de seguimiento con las mujeres rehabilitadas, comparten dificultades y logros. Se renen quincenal o mensualmente.

Estos grupos ofrecen una familia sustituta, ofreciendo afecto, apoyo y solidaridad. Se caracterizan por la confidencialidad, el respeto mutuo, la aceptacin de los sentimientos y del proceso del otro, no se aceptan las desvalorizaciones y el autodesprecio.

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Los nios de las mujeres maltratadas deben recibir apoyo teraputico, al mismo tiempo que las madres acuden a sus grupos. Los nios son evaluados para conocer el impacto del abuso en cada caso y ensearles tcnicas para lidiar con los sentimientos de frustracin, ira, dolor para que puedan expresarlos de una manera no destructiva. No se le permite a las madres que castiguen fsicamente a sus hijos o las amenazas de castigo, se les ensean otras maneras efectivas de disciplina.

Indicaciones de la psicoterapia

1. -Ansiedad y depresin leve-moderada. 2. -Paciente no tratada previamente con medicacin. 3. -Paciente sin ideacin suicida.

Tratamiento farmacolgico: Indicaciones de terapia farmacolgica

1. -Depresin previa con buena respuesta a tratamiento mdico. 2. -Depresin moderada-grave.

Los siguientes medicamentos estn contraindicados en el primer trimestre del Embarazo: paroxetina, benzodiazepinas, litio, carbamazepina y cido valproico. Recomendacin A (24) Es muy frecuente la visin en cuanto a la terapia farmacolgica y el embarazo en la cual muchas veces por desconocimiento no se utiliza por el solo hecho de ser una paciente embarazada. Recordar que es una paciente que est en una donde hay un binomio y a ambos hay que tener en cuenta la farmacologa y los estudios de los frmacos ampliamente estudiados y aprobados para ser utilizados durante el embarazo, considerando a su vez el peso que corresponde el no tratar farmacolgicamente a una paciente que necesita frmacos para mejorar calidad de vida y con ello todo el entorno y la visin pesimista y negativa del entorno donde vive. No limitar el tratamiento integral por este hecho. Tratamiento de la depresin durante el embarazo o post parto: Iniciar con opciones teraputicas no farmacolgicas (intervenciones ambientales y psicoterapia). Recomendacin B

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Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de gestacin. Recomendacin B Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresin durante el embarazo y lactancia. Recomendacin A (24) El principal objetivo del tratamiento es mantener la eutimia durante la gestacin y prevenir la descompensacin postparto. TERAPIA FARMACOLGICA La medicacin psicotrpica se pauta frecuentemente en mujeres embarazadas o con deseo gestacional. La decisin se basa en la severidad de la depresin, en el nmero de episodios y en la historia de respuesta previa al tratamiento. Todos los medicamentos atraviesan la placenta y por tanto se debe valorar el riesgo fetal de la exposicin frente al riesgo de no tratar la enfermedad. Es importante informar a la paciente de los riesgos durante el embarazo y/o lactancia, tales como: -teratogenecidad. -riesgo de aborto. -sndrome conductual neonatal o pobre adaptacin neonatal. -efectos neuroconductuales. -riesgo de recada materna en caso de dosis subptimas. Riesgo de dosis subptima o interrupcin del tratamiento Un tratamiento inadecuado de la depresin o ansiedad puede conducir a un empeoramiento de los sntomas ya un compromiso de la salud materna y fetal, del vnculo afectivo y de los cuidados neonatales en el postparto. Es frecuente la recada de una depresin mayor durante el embarazo (43%). Ms frecuente en los casos de mujeres que interrumpen la medicacin previo a la concepcin o en el primer trimestre (68%), que en las que mantienen el tratamiento durante la gestacin (26%). La incidencia de recada dependiendo del momento de la gestacin es del 51% en el primer trimestre, del 36% en el segundo y del 13% en el tercero. Frmacos antidepresivos: 1-Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) A pesar de ello, sigue siendo controvertida la relacin entre la exposicin prenatal a los ISRS y las malformaciones neonatales. Complicaciones del embarazo Aunque los datos tienen limitaciones por tratarse de estudios observacionales, la mayora no muestran aumento de las tasas de prematuridad, muerte fetal o bajo peso. No est claro el incremento en la tasa de abortos. -Teratogenecidad

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Fluoxetina: es el ISRS mejor estudiado en trminos de eficacia durante el embarazo y la lactancia. Han sido estudiadas cerca de 1.500 exposiciones intratero sin evidencia de teratogeneicidad. SERTRALINA, FLUVOXAMINA: no se han asociado con un riesgo aumentado de malformacin. Paroxetina: se ha asociado con un ligero incremento de malformaciones cardacas, especialmente defectos del septo ventricular. Un estudio epidemiolgico realizado en 3.581 gestantes expuestas a ISRSs durante el primer trimestre, mostr un riesgo aumentado de malformacin congnita mayor (OR 2, 20) y malformacin cardiovascular (OR 2, 08) para paroxetina. En la mayora de los casos se trataba de defectos del septo interventricular. Citalopram: los datos recogidos en tres estudios con datos de 1.000 gestantes expuestas a Citalopram en el primer trimestre del embarazo, no encontraron un incremento de malformaciones congnitas. Venlafaxina: un estudio de cohortes prospectivo limitado a 150 pacientes no mostr un incremento de riesgo de anomalas congnitas.

En caso de utilizar ISRSs durante el embarazo, se recomienda el tratamiento con fluoxetina o sertralina como seria nuestro caso.
En ausencia de otros factores, la sertralina muestra una mayor seguridad durante el embarazo y la lactancia. La fluoxetina es la droga mejor estudiada y la que tiene ms datos de seguimiento a largo-plazo en expuestos. Los ISRSs pueden requerir ajustes progresivos durante el embarazo para mantener la eutimia. No hay evidencia de que la interrupcin de la medicacin previa al parto sea necesaria, segura o efectiva para prevenir las complicaciones neonatales transitorias. Al contrario, incrementara el riesgo de recada materna. En un estudio reciente (NEJM, junio 2007) de casoscontroles estimaron la asociacin entre el uso materno de ISRSs en el primer trimestre y el riesgo de malformaciones. Los resultados fueron que el uso global de ISRSs no estaba asociado con un aumento significativo de craneosinstosis sujetos, 2 expuestos a ISRSs; y onfalocele Se encontr una asociacin significativa entre el uso de sertralina y la aparicin de onfalocele (OR 5, 7 IC 95% 1, 6-20, 7; 3 sujetos expuestos) y de defectos septales. Tambin entre el uso de paroxetina y defectos de obstruccin del flujo de salida del ventrculo derecho. Reporte

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En conclusin, segn estos autores algunos ISRS pueden incrementar el riesgo de algunas malformaciones, pero el riesgo absoluto es bajo por la escasa prevalencia de las mismas. 2-Antidepresivos tricclicos (ADT)

Representan una opcin secundaria aun en la paciente no embarazada: Por efectos secundarios y sobredosis. (24) Clomipramina: Es usado frecuentemente para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y la depresin. Un estudio prospectivo que inclua 1.020 mujeres que utilizaban esta medicacin durante el primer trimestre, encontr una asociacin estadsticamente significativa entre clomipramina y cardiopata congnita. 3-Antidepresivos atpicos Los estudios de exposicin en gestantes son an muy limitados. -Trazodona -Mirtazapina -Bupropion: se utiliza para la depresin y para el tratamiento de la dependencia del tabaco. En junio de 2006 se realiz un estudio sobre 1.300 mujeres embarazadas, de las cuales 621 estuvieron expuestas a esta medicacin en el primer trimestre. El tamao de la muestra es demasiado pequeo para estimar el riesgo de algunas anomalas especficas, pero el riesgo de anomalas no es ms alto que el esperado para la poblacin obsttrica general. Por todo ello, no es una medicacin de primera lnea durante el embarazo o la lactancia. Frmacos ansiolticos Benzodiacepinas Esta medicacin se utiliza frecuentemente en combinacin con los ISRSs para el tratamiento de los trastornos de pnico y los trastornos ansioso-depresivos. Estas mujeres son especialmente vulnerables a la recada o exacerbacin de los sntomas en las amenazas de parto prematuro, los procedimientos quirrgicos, los desprendimientos de placenta, las inducciones de trabajo de parto y la cesrea. -Clonacepam y Loracepam son preferibles al Alprazolam a pesar de que su vida media ms larga pueda predisponer a la acumulacin de la medicacin en el feto. -Diacepam : es la droga mejor estudiada. En gestantes no es de primera eleccin debido a su alto poder de sedacin y su vida media larga (5) En las mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, debe evaluarse cuidadosamente la ecuacin beneficio/riesgo de la medicacin vs. la psicoterapia sola. Los peligros son mayores durante

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el primer trimestre del embarazo. La decisin de usar o no psicofrmacos durante el perodo grvido/puerperal debe ser siempre individualizada, basado en un anlisis cuidadoso de la relacin riesgo/beneficio*. Todos los psicotrpicos atraviesan la placenta. Por este motivo sigue siendo vlida la Recomendacin de evitar en lo posible el uso de psicofrmacos durante las primeras semanas de gestacin (organognesis)125. Cuando se han usado medicamentos las dos primeras semanas de embarazo (el perodo que va desde la concepcin hasta la primera menstruacin ausente), es improbable que el embrin en desarrollo haya estado Expuesto al frmaco porque la circulacin tero-placentaria an no se ha formado. Mientras slo alrededor de veinte drogas son reconocidas como teratgenos en humanos, en los manuales de 1992 de la FDA aparecan alrededor de 140 drogas con una clasificacin D (Evidencia positiva de riesgo). An as, el beneficio potencial puede ser mayor que los riesgos) o X (Contraindicado en el embarazo). Algunos autores han alertado sobre el hecho de que en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a Embarazos deseados por seguir muy de cerca las clasificaciones de la FDA. Entre los antidepresivos, los ISRS (salvo la paroxetina), constituyen una buena opcin teraputica y suelen preferirse durante la gestacin; representan una alternativa segura,incluso en el primer trimestre. En el embarazo otra opcin son las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina. (24)

condiciones estudiadas responden a mltiples factores, muchos de ellos no modificables (talla materna, paridad, edad). Las caractersticas nutricionales en cambio se pueden modificar con el fomento de una alimentacin y estilos de vida saludables, los que deben promoverse a travs de toda la vida, pero especialmente en el perodo reproductivo de la mujer, para contribuir a continuar mejorando los indicadores de salud materno infantil del pas.(18)

Derivar nutricionista en consultorio: Todas las

Consejera en auto cuidado y vida saludable:

Intervenciones psicosociales: La consejera, la intervencin psicosocial grupal y la psico educacin son recomendables para todas las personas con depresin, tanto en adolescentes como en adultos. Recomendacin A Indicar programa estructurado de actividad fsica en personas con depresin leve y moderada. Recomendacin B Indicar la participacin de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda. Recomendacin B

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Usar terapia cognitivo conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos en episodios depresivos graves. Recomendacin A (24)

Talleres de CHCC:. Tomando en cuenta los programas que

son parte de la Atencin Primaria de Salud, se debera integrar a las actividades del programa Chile Crece Contigo, para poder sobrellevar de mejor manera su embarazo. Los grupos de autoayuda, son espacios de intercambio de experiencias y fortalecimiento para personas que estn viviendo situaciones conflictivas, se sugiere como estrategia, el realizar actividades grupales en estos espacios de grupos de autoayuda. El espacio teraputico debera adems de enfrentar la situacin actual, realizar un proceso de psicoeducacin en torno al manejo de la rabia, tolerancia a la frustracin, tratando de encontrar aquellas fortalezas que la paciente tiene que le permitan mejorar su condicin actual.

Realizar visita domiciliaria integral :

Actividad definida como la relacin que se establece en el lugar de residencia de la familia, entre uno o ms miembros del equipo de salud, con uno o ms integrantes de la familia, generada por un problema de salud individual (caso ndice) o familiar, solicitada por la familia o sugerida por el equipo y en que se hace relevante la necesidad de identificar elementos del entorno o de la dinmica. La VDI es en parte diagnstica y en parte teraputica, ya que adems de permitir recopilar informacin, permite efectuar intervenciones en los mbitos que motivaron la visita u otros detectados como prioritarios durante la misma. Se considera un espacio ideal para efectuar acciones de consejera familiar u otras acciones preventivas.(13) C Es un complemento a la interaccin iniciada y a la informacin recopilada en el Centro de Salud a travs de las entrevistas y aplicacin de algn instrumento de estudio familiar (por ejemplo genograma) y/o de deteccin de riesgo.

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Por sus caractersticas requiere la participacin multidisciplinaria (equipo de cabecera), en su planificacin y evaluacin.

Como beneficios permite: Asegurar la continuidad de atencin Ayuda al equipo a tener una visin ms realista de las redes comunitarias Establecer interaccin en el entorno ms ntimo de la familia

OBJETIVOS GENERALES Observar elementos relevantes de la vivienda y el entorno Observar elementos de la dinmica familiar Potenciar el uso de los recursos familiares

OBJETIVOS ESPECFICOS: aspectos que Fundamentaron la visita

Estarn

determinados

por

los

HABILIDADES Y DESTREZAS DE QUIEN REALIZA LA VISITA Capacidad de estar alerta al lenguaje no verbal: detectar seales que hablan del tipo de interaccin presente entre los miembros de la familia. Capacidad para analizar las seales fsicas (de las personas y vivienda) ms all de lo biolgico. Ver ms all. Ser capaz de ponerse en el lugar del otro. Mirar con los ojos del otro y los valores del otro. No implica estar de acuerdo, sino comprender. Considerar el equipo de salud de la Visita domiciliaria integral: Matrona Psiclogo(a) Enfermera

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Asistente Social Tcnico paramdico

Matrona (n), Asistente Social, Tcnico Paramdico: Idealmente realizada con la participacin de 2 personas (2 profesionales o 1 profesional con un Tcnico Paramdico). En su defecto es realizada por slo 1 profesional. (13) LA VDI Es muy importante en este caso es una intervencin que nos permite confirmar, consignar, dar apoyo a la familia, elaborar estrategias de acuerdo a las condiciones y que podemos hacer para mejorarlas. Poder obtener una visin acerca de los problemas familiares y tratar de entrevistar a sus integrantes para ayudar a la problemtica desde un punto de vista dinmico y a su vez ofrecer y dar apoyo biopsicosocial a todos sus integrantes. En nuestro caso tenemos la manera de verificar las condiciones en que vive la familia, las relaciones interpersonales de CPV con su padre y hermanos, entrevista con la madre y establecer en lo posible la disfuncionalidad con la hija, puede tener la madre algn problema de salud o algunos problemas de salud a los que podemos intervenir, en este caso nos preguntaramos si hay datos para algn trastorno depresivo ligado a los factores de riesgo existentes en toda la familia. Sin embargo este es el formato de una VID familiar. Existe el diseo de la VID a gestante:

VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL A GESTANTES

Definicin: Atencin integral de salud proporcionada en el hogar a gestante y familia por inasistencia a control y/o en riesgo psico social

Objetivos:
Evaluar las condiciones del entorno personal y la factibilidad de modificar factores de riesgo biopsicosocial detectados Evaluar la evolucin de patologas cumplimiento de indicaciones y corresponde y comprobar tratamientos, el si

Fomentar la adhesividad al control en el Centro de Salud Coordinar con redes de apoyo existentes

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Acciones Realizar evaluacin familiar, de su vivienda y su entorno Realizar evaluacin de las condiciones de salud de la gestante Realizar evaluacin de las condiciones que la familia tiene para apoyar a la gestante Identificar situaciones de riesgo psicosocial Potenciar factores protectores Incentivar ambiente libre de humo de tabaco Realizar consejera para el cuidado de la gestacin y preparacin en la integracin del futuro (a) hijo (a) Derivar a consulta segn hallazgos

presenta consumo de sustancias y VIF psicolgica. La violencia en la pareja tiene un alto impacto negativo en la salud mental de las mujeres. La evaluacin realizada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile del Programa Nacional de Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en APS, estableci una relacin estadsticamente significativa entre depresin y violencia de pareja. El 51,4% de las mujeres con pareja, usuarias del Programa de la Depresin, refirieron haber vivido algn tipo de episodio de violencia en los ltimos dos meses y la presencia de violencia de cualquier tipo se asociaba a una mayor severidad del cuadro depresivo. En el hombre, no es raro que la depresin se manifieste con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser difcil de reconocer. Incluso cuando el hombre se da cuenta de que est deprimido, comparado con la mujer, tiende menos a buscar ayuda. El alcohol y las drogas enmascaran la depresin en el hombre ms comnmente que en la mujer. Igualmente, el hbito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascarar una depresin. (24) En el caso indagar sobre la pareja de CPV confirmar o descartar depresin, Alcoholismo y consumo de sustancia y ofrecer en cualquier caso ayuda integral teraputica.

Citar a pareja: Tratar a la pareja de forma individual ya que

Prevenir Depresin Post Parto

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Factores de riesgo existentes para Depresin Post Parto, segn Enrique Jadresic:
Factores Demogrficos: - Gestacin es el perodo de mayor riesgo de depresin en la vida de una mujer. - Factor socio-econmico: 3 veces mayor en NSE bajos. Al parecer nuestra paciente pertenece a este nivel socioeconmico. - Poca distancia entre embarazos. Su primer hijo tiene 2 aos y con el agravante de haber padecido Depresin Post Parto Factores Psicosociales: Frecuente relacin con:

Deber: cumplir y satisfacer demandas del medio Apoyo insuficiente aislamiento. CPV evidencia escaso apoyo conyugal y de familia nuclear y vive en aislamiento social, educacional y laboral; por lo tanto sera un factor de alto riesgo para desarrollar nuevamente Depresin Post Parto Cambio abrupto en roles (especialmente primigestas) y asumir responsabilidad de nueva vida. Valores, creencias y cultura Antecedentes de prdida perinatal Antecedentes de duelo durante periodo prenatal. Parto de urgencia por va alta u otros hechos imprevistos y estresantes: en ausencia del padre, suelen presentar complicaciones beb o madre, lo que retarda el contacto piel a piel con el hijo
Prevenir dao en el desarrollo del infante:

la depresin materna es un factor de alto riesgo para el nio, ya sea en etapa pre o post natal E. Jadresic, 2005

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Ms que por la alta prevalencia, son las consecuencias devastadoras las que dan relevancia a un diagnstico precoz y una intervencin temprana (ms efectivo).
Realizar Prevencin y Tratamiento segn E. Jadresic:

La terapia psicolgica por tanto debera enfocarse en psicoeducacin Psicoterapia debera buscar restablecer el vnculo positivo con el hijo/a. Comenzar a trabajarlo desde ya, ms an si se considera que esta no es una gestacin planificada. La psicoterapia de grupo dentro de una institucin de salud tiene como objetivo atender un nmero mayor de pacientes, y favorecer, a partir de la interaccin de stas, un proceso teraputico que les permita, con base en las diferentes experiencias planteadas, alcanzar una conciencia de lo que las origina y, finalmente, encontrar maneras ms adaptativas para solucionarlas.(10) Enfoque modelo integrador.

El modelo integrador se compone de tres enfoques: 1) Los factores comunes; 2) la integracin terica y 3) la integracin tcnica. Con base en este enfoque, para este trabajo, consideramos que la psicoterapia para mujeres con embarazo de alto riesgo debe abarcar desde la consejera psicolgica o counselling*,2 hasta, en algunos casos, intervenciones ms profundas basadas en la psicoterapia psicoanaltica, de acuerdo con la problemtica planteada por las mismas, as como con sus recursos emocionales para ahondar en sus conflictos y su apego al tratamiento psicoteraputico. (10) Con base en lo anterior, se propone como objetivo principal de la psicoterapia de grupo para mujeres embarazadas con riesgo, la ampliacin de la conciencia, el fortalecimiento de sus funciones yoicas y la posibilidad de afrontar de manera adaptativa los cambios en las situaciones de vida que implica el embarazo en s mismo.(10)
Tambin se considera la farmacoterapia Hospitalizacin (en casos severos).

En general sera importante potenciar:

Las redes familiares o de apoyo naturales La intervencin oportuna del (os) especialista (10)(11)

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Las intervenciones en crisis y "normalizadoras" de las reacciones adaptativas de estrs La derivacin y seguimiento adecuados Seguimiento: Toda persona tratada por depresin, independientemente de la gravedad de la misma, debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses, contados desde la remisin total de los sntomas. RECOMENDACIN C En personas con antecedentes de 2 ms episodios depresivos anteriores al presente en los ltimos 3 aos, mantener tratamiento con antidepresivos por al menos 2 aos, luego de la remisin de los sntomas. RECOMENDACIN B El seguimiento de las personas tratadas por depresin ser realizado por el equipo de salud general, exceptuando aquellos casos en que se mantengan las condiciones de complejidad del cuadro. RECOMENDACIN C

4. Indique cules son los factores protectores de esta paciente.

Son aquellos evolucin. (13) factores cuya potenciacin favorecer la

Los aspectos psicosociales que actan como protectores son aquellos que favorecen y estimulan la resistencia personal ante condiciones ambientales que predisponen a deterioro del estado de salud. Los factores de riesgo psicosociales son los que aumentan la probabilidad de iniciar, agravar o prolongar un problema de salud. (21)

1. Embarazo
Berenson, Harding y Joiner (1998), estos autores concluyeron que el embarazo acta como factor protector en mujeres deprimidas, pues logra soslayar la falta de propsitos, sentimientos de insignificancia, deprivacin afectiva, entre otros rasgos propios de tal alteracin, para abrir paso a sentimientos de orgullo y optimismo. (7) Sin embargo algunos autores contradicen la propuesta del embarazo como factor protector otros determinan que el embarazo per se es

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un factor de riesgo por considerarlo una situacin de una gran vulnerabilidad biolgica, psicolgica y social para la mujer. Dado que la gestacin constituye un periodo de alta demanda fisiolgica, en la que se ponen a prueba todos los sistemas fisiolgicos de la mujer (cardiovascular, endocrino , etc), varios autores proponen considerar este periodo como un test de esfuerzo en el que puede quedar en evidencia la vulnerabilidad de la mujer para enfermar ms adelante. ES frecuente que durante esta etapa aparezcan las primeras manifestaciones de las enfermedades crnicas tales como hipertensin, diabetes y depresin. En mujeres adultas el embarazo constituye un factor protector contra el suicidio (22)
2. Hijo: Se vincula como factor protector de acuerdo al grado de

apego y vinculacin materna con su hijo de 2 aos. El intento suicida tambin se relaciona con tener hijos, que funciona como factor de proteccin (23) 3. Red de salud accesible: La paciente acude a su consultorio o red asistencial para su tratamiento y control. Ac la paciente tiene una motivacin fundamental que es clave para su abordaje, al recurrir a su control de salud, la paciente es capaz de tomar decisiones para su cuidado y autouidado, planteando el conocimiento por parte de la paciente del cuidados o los cuidados durante el embarazo y la capacidad de decidir que no se le trate o derive al COSAM. En este sentido es el factor ms importante en donde se debe tomar una conducta multidisplinaria para abarcar la dimensin del problema.

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