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R EVuE NEu ROLOGIQuE 164 (2008) S154 - S163

La rducation cognitive Cognitive rehabilitation


X. Serona, Y. Rossettib,c, C. Vallat-Azouvid,e, P Pradat-Diehle,f, P Azouvie,g,* . .
aFacult

de Psychologie, unit NESC, Louvain la Neuve, Belgique Civils de Lyon, Mouvement et Handicap, Services de Mdecine Physique et de Radaptation, Hpital H. Gabrielle et Hpital P Wertheimer, Institut Fdratif des Neurosciences de Lyon, Lyon, France cINSERM uMR-S 864, Espace et Action, universit Claude Bernard, IFR19 (Neurosciences), IFR23 (Handicap), Lyon-Bron, France dAntenne uEROS-uGECAMIF, Hpital Raymond Poincar, Garches, France eINSERM-uPMC 731, Paris, France fService de Mdecine Physique et de Radaptation, Hpital de la Salptrire, Paris gService de Mdecine Physique et de Radaptation, hpital Raymond Poincar, AP-HP 92380 Garches, et universit de Versailles-Saint Quentin ,
bHospices

RSum
Mots cls : Rducation Neuropsychologie Mmoire de travail Ngligence Hmiplgie En trente ans, des progrs considrables ont t raliss dans le domaine de la rducation neuropsychologique. Il y a 30 ans, cette dernire tait quasiment limite la rducation du langage. Depuis, sont apparues des approches nouvelles, dans le domaine de la mmoire, de lattention spatiale et non spatiale, des fonctions excutives. La neuropsychologie cognitive, avec la mthode du cas unique, a beaucoup contribu au dveloppement de thrapies moins empiriques, ciblant de faon plus spcifique la ou les fonctions dficitaires. Quatre grandes orientations sont voques dans ce travail : la consolidation des approches pragmatique et cologique ; linformatique et le recours aux prothses mentales ; le fonctionnement excutif et les troubles du comportement chez les Keywords: Neuropsychology Rehabilitation Working memory Neglect Hemiplegia sujets frontaux ; lmergence de la dmence. Enfin, nous prsentons une tude de cas rcemment publie dmontrant lefficacit dune rducation cognitive spcifique de la mmoire de travail verbale. Sont galement brosses dans ce travail quelques pistes pour le futur de la rducation neurologique, dans lesquelles les approches ascendantes (bottom-up) et la notion dinteractions inter-hmisphriques occupent une place privilgie. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

ABSTRACT
During these last 30 years, cognitive rehabilitation has accomplished dramatic improvement. In this paper, we review progress in four main domains: the development of pragmatic and ecological approaches in neuropsychological rehabilitation; the development of computerised rehabilitation; rehabilitation of executive functions; cognitive rehabilitation in degenerative dementia. Finally, we

Auteur correspondant. Adresse e-mail : philippe.azouvi@rpc.ap-hop-paris.fr

doi :

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present a single-case study, recently published elsewhere, showing the effectiveness of rehabilitation of verbal working memory in a patient with left hemisphere stroke. In addition, future issues for rehabilitation research are presented. The development of bottom-up rehabilitation strategies as well as the use of inter-hemispheric interactions appears as future promising tracks for clinical rehabilitation. 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1.

Le pass : 30 ans de rducation neuropsychologique

Lors de la cration de la Socit de Neuropsychologie de Langue Franaise, la revalidation neuropsychologique existe dj mais ltat embryonnaire et limite aux troubles du langage (Ducarne et Lhermitte, 1965 ; Schuell et al., 1964). Vers les annes 1975, un changement intervient suite la publication des premires recherches sur la plasticit crbrale. Les soubassements de la plasticit crbrale post-lsionnelle sont progressivement identifis (bourgeonnement axonal collatral, modifications de la ractivit synaptique,) et des travaux en neurophysiologie montrent une influence des stimulations externes sur la structuration et le fonctionnement du cerveau. Le dogme des localisations crbrales se trouve branl : une fois sa maturation acheve, le cerveau nest pas stable, et une intervention externe est susceptible den modifier lorganisation et la dynamique fonctionnelle ! Lapparition aux tats-unis des thrapies comportementales issues de la psychologie de lapprentissage favorise aussi lintrt pour la revalidation. Cette approche est surtout influente par la mthodologie de contrle quelle introduit : lignes de base pr et post-thrapie, critre de rponse atteindre, progressivit des apprentissages, etc. une autre source de renouvellement viendra de lextension des thrapies au del du langage et les premiers essais de rducation de la ngligence apparaissent aux tats-unis (Diller et al., 1974) et Genve (Seron et Tissot, 1973). Dans le mme temps, les travaux de Luria sont traduits et les notions de systme complexe et de rorganisation des oprations cognitives font leur apparition. Les cadres thoriques de la rducation restent cependant assez pauvres, jusqu lapparition de la neuropsychologie cognitive qui introduit le souci dinterprtation des troubles et la mthodologie du cas unique (Marshall et Newcombe, 1973). Deux exposs prcurseurs sont prsents Bruxelles en 1981 lun par Hatfield sur la rducation de deux dysgraphies ; lautre par Beauvois et Derouesn sur un cas daphasie tactile bilatrale, et sur deux cas de dyslexies (Hatfield, 1986 ; Beauvois et Derouesn, 1986). Au niveau international, larticle fondateur des thrapies cognitives est publi par de Partz (1986) dans Cognitive Neuropsychology propos dun cas de dyslexie profonde. Lorientation cognitive en rducation est ne et deux ouvrages cls marqueront encore lextension de ce mouvement Cognitive approaches in Neuropsychological Rehabilitation en 1989 (Seron et Deloche, 1989) et Cognitive Neuropsychology and Cognitive Rehabilitation en 1994 (Riddoch et Humphreys, 1994). On assiste aussi une extension considrable des travaux de rducation dans le domaine de la mmoire la suite de sa fragmentation en sous-systmes initie par Tulving et par Baddeley. On assiste la cration de la mthode du vanishing cue par Glisky et

Schacter (1986), des techniques denrichissement des oprations dencodage par le recours limagerie mentale (Wilson, 1987a) et de la technique du rappel espac (Schacter et al., 1985). Au niveau de la ngligence, les travaux se dveloppent aussi et une controverse oppose les approches prnant les stimulations visuo-spatiales celles insistant sur les activations motrices et la balance interhmisphrique (Robertson et al., 1993). On soulignera aussi, dans la ligne des travaux sur les stimulations vestibulaires et motrices, la mthode prconisant lusage de prismes optiques dveloppe par Rossetti Lyon (Rossetti et al., 1998). Le survol de la priode actuelle isole quatre grandes orientations que nous voquerons fort brivement

1.1.

La consolidation des approches pragmatiques et cologiques

ct de lapproche cognitive centre sur lanalyse des processus cognitifs, le courant pragmatique sintresse surtout aux conditions gnrales dexistence des patients. Au sein de cette perspective, les concepts dautonomie, de dpendance active et plus largement de qualit de vie simposent comme cadre de rfrence. Le courant pragmatique fait voluer les mthodes dvaluation en introduisant des valuations vise fonctionnelle : questionnaires de vie quotidienne, mesures de lautonomie, de la qualit de vie. (voir par exemple lchelle de ngligence de Bergego (Bergego, et al., 1995), le questionnaire de communication verbale de Bordeaux (Darrigrand et Mazaux, 2000), et les questionnaires dauto valuation de la mmoire et de lattention de Van der Linden et de ses collaborateurs (Van der Linden et al., 1989). Le courant pragmatique provoque galement une rorientation du travail de revalidation en invitant les praticiens se rendre sur les lieux de vie des patients. Ce courant dbouche sur une vritable ergonomie neuropsychologique. Le dveloppement du courant pragmatique a aussi rapproch la revalidation neuropsychologique de lensemble des pratiques de revalidation en mdecine.

1.2.

Linformatique et le recours aux prothses mentales

Dans le domaine de la revalidation, limpact de linformatique est rest assez modeste. Les quipes qui travaillent sur les troubles du langage continuent dvelopper des programmes de rducation assiste par ordinateur surtout pour les problmes daccs au lexique. On voit galement se dvelopper des programmes plus ambitieux visant la production dnoncs plus complexes ou remplissant des fonctions de biofeedback dans la perception auditive notamment. Selon les a priori des concepteurs dans certains programmes cest lordinateur qui fournit la comptence linguistique ; alors que dans dautres, lordinateur vient seulement en soutien de la performance du patient en jouant un rle de mmoire de travail

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(Linebarger et al., 2007). Dans le domaine de la mmoire, un systme sophistiqu daide distance Neuropage a vu le jour pour assister certains amnsiques svres et aussi ceux avec dficits excutifs (Wilson et al., 1997). Cependant, les tlphones portables, les post-It, les agendas lectroniques et plus encore les carnets de mmoire restent les supports externes les plus utiliss (Coyette et Deroux, 2003). Le domaine des prothses intelligentes est ainsi loin davoir dit son dernier mot et il reste un travail considrable accomplir pour le dveloppement dinterfaces machine-patient.

1.3.

Le fonctionnement excutif et les troubles du comportement chez les sujets frontaux

la suite des travaux de Shallice sur le fonctionnement excutif et de ceux de Baddeley sur la mmoire de travail, de nouvelles mthodes de rducation visant amliorer les capacits de planification et la rsolution de problmes ont vu le jour. Les deux principaux programmes publis Problem Solving Program (Von Cramon et al., 1991) et le Goal Management Training (Levine et al., 2000) sont proches dans leur structure gnrale des travaux de Luria mais ils ajoutent des procdures particulires visant le dveloppement des processus dauto-contrle. On a vu galement apparatre divers essais sur la rducation de ladministrateur central de la mmoire de travail (Vallat et al., 2005 ; Duval et al., sous presse) visant une optimisation des ressources disponibles. Ces dveloppements sont modestes et dans le domaine du fonctionnement excutif, il reste bien des progrs accomplir. La situation est encore plus proccupante pour les troubles du comportement, car un seul auteur, Alderman en Angleterre, a rgulirement publi des travaux visant rduire divers troubles de lajustement social (cris intempestifs, jurons rptitifs, conduites agressives, confabulations, etc.) (Alderman et Burgess, 2001). Les mthodes dAlderman sinspirent des thrapies cognitivo-comportementales et elles ne paraissent gure stendre dans les pays francophones. Lapplication de ces mthodes exige une formation spcifique du personnel soignant et des structures particulires. Cette absence de dveloppement est regrettable car ces patients sont en difficult dans leur vie quotidienne et sociale. Faute de traitements appropris, bon nombre dentre eux terminent leur existence dans des institutions psychiatriques. Ainsi, malgr le retentissement des travaux de Damasio sur les aspects motivationnels du fonctionnement cognitif et malgr le dveloppement des recherches sur les bases neuronales des motions, les mthodes de revalidation sur les troubles du comportement sont quasi inexistantes.

troubles sexprimant de manire volutive, les objectifs et les structures doivent tre adapts lvolution de la maladie. un des dfis essentiels consistera articuler entre elles de manire cohrente les diffrentes propositions existantes quil sagisse du maintien domicile avec assistance, du centre de jour ou de la maison de repos. Il sagit de dfinir des itinraires de soins et de faire collaborer de manire cohrente les familles, les structures de soins et les divers groupes dintervenants. Il se dveloppe aussi dimportants dbats sur ce que la neuropsychologie est en mesure dapporter ces patients et sur ce quil convient de faire. Certains auteurs insistent sur le maintien de fonctionnements cognitifs adquats ; dautres insistent davantage sur le maintien de lidentit personnelle du sujet par la stimulation et le maintien de ses souvenirs pisodiques. Il sagit de dbats dlicats qui mriteront une rflexion thique et scientifique serre. La question des objectifs est complexe car elle dpend du niveau de svrit de la dmence. Et si lobjectif du maintien de lidentit personnelle peut avoir du sens au dbut de lvolution de la maladie, il apparatra inadquat plus tard lorsque les reprages pisodiques et smantiques autobiographiques du patient se seront effondrs. La prise en charge des dments pose ainsi aux neuropsychologue des questions existentielles complexes car ce que nous considrons comme un bien ou utile pour la personne dmente au stade svre rsulte de la plausibilit de nos hypothses sur le vcu intrieur de ces patients et sur nos conceptions a priori de ce qui fait lessence de la condition humaine. ct de ces quatre grandes dimensions, il faut voquer galement lapport des mthodes dimagerie crbrale fonctionnelle, qui permettent de mieux comprendre les bases crbrales de la rducation cognitive. Pour illustrer ces volutions, et lapport de la mthode du cas unique, nous prsentons ici une tude de cas rcemment publie, dans un domaine qui a fait lobjet de progrs rcents, la rducation de la mmoire de travail.

2.

Le prsent : une tude de cas de rducation en neuropsychologie : lexemple de la rducation cognitive de la mmoire de travail

1.4.

Lmergence de la dmence

En 1981, la dmence napparaissait pas dans le champ de la revalidation. Aujourdhui laccroissement du nombre de cas et leur dtection de plus en plus prcoce font de la dmence une des proccupations majeures des responsables de la Sant (voir le numro spcial de Neuropsychological Rehabilitation (Clare et Woods, 2001) et louvrage de Mulligan et al., 2003). Compte tenu du caractre volutif de la maladie, il ne sagit pas desprer rcuprer un tat antrieur, mais de maintenir autant que faire se peut et de manire transitoire des fonctionnements intacts et significatifs pour le patient. La prise en charge des personnes atteintes de dmence est ainsi oriente vers la rencontre dobjectifs immdiats : le bien tre du patient et de ses proches. Les

En 1969, Elisabeth Warrington et Tim Shallice publient dans la revue Brain un article intitul : The selective impairment of auditory verbal short-term memory (Warrington et Shallice, 1969). Cet article est le cas princeps datteinte slective de la mmoire court terme (verbale), contrastant avec un respect de la mmoire long terme. Le patient (KF) avait t victime dun traumatisme crnien avec une lsion focale paritale gauche. Il prsentait un tableau initialement vocateur dune aphasie de conduction qui laissa progressivement la place un trouble lectif de la rptition de matriel verbal. Ainsi, il tait incapable de rpter de faon fiable plus de deux items verbaux. Ce dficit contrastait avec une bonne capacit de mmoire court terme sur entre visuelle, et surtout avec une bonne mmoire pisodique long terme. Il sagissait en quelque sorte de la dissociation inverse de celle du clbre cas HM, confirmant lindpendance entre les deux systmes de mmoire, lencontre des modles sriels qui avaient cours lpoque. Quelques annes plus tard, Baddeley et Hitch (1974) dmembrent compltement le concept de mmoire court terme

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et introduisent le terme de mmoire de travail. Ce travail, et ceux qui vont suivre, qui sont rsums de faon magistrale dans un livre publi en 1986 par Alan Baddeley (Baddeley, 1986), vont avoir une influence considrable dans les neurosciences cognitives et cliniques. Contrastant avec les conceptions plus anciennes, Baddeley et ses collgues prsentent la mmoire de travail comme un systme permettant non seulement le stockage mais aussi le traitement temporaire de linformation. Ce modle, comprenant trois composantes (un systme central, capacit limite, ladministrateur central, et deux systmes esclaves, la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial) sest impos en neuropsychologie clinique, mme si depuis, dautres auteurs ont pu proposer des modles diffrents. Depuis, il est apparu que de nombreuses affections taient associes des dficits de la mmoire de travail (maladie dAlzheimer, traumatismes crniens, accidents vasculaires crbraux). En revanche, peu dtudes ont t consacres la rducation de ces dficits. Une des premires tudes publies a port sur des traumatiss crniens lgers (Cicerone, 2002). Dautres tudes ont t rapportes, chez des enfants prsentant un syndrome de trouble de lattention avec hyperactivit (Klingberg et al., 2002), ou dans des tudes de cas de patients souffrant dun traumatisme crnien svre ou dune tumeur crbrale (Coyette et al., 2003 ; Duval et al., 2007). Certains travaux ont port sur la rducation spcifique de certaines fonctions de ladministrateur central de la mmoire de travail, en particulier lattention divise, ou la gestion de tche double (Couillet et al., 2007). Nous souhaitons prsenter ici un travail rcemment publi (Vallat et al., 2005) de rducation dun patient, qui, tout comme le cas princeps KF (Warrington et Shallice, 1969), prsentait un dficit lectif de la mmoire de travail verbale suite une lsion paritale gauche. Le patient, CCP, g de cinquante trois ans, avait prsent un infarctus parital gauche responsable dune aphasie de conduction et avait bnfici dune rducation classique de laphasie pendant un an. un an de laccident vasculaire crbral, il montrait une bonne rcupration du langage mais il gardait des plaintes en vie quotidienne : difficults pour maintenir et comprendre une conversation, difficults de calcul mental (par exemple pour valuer le cot des achats ou la monnaie dans les magasins). Lvaluation neuropsychologique confirmait la bonne rcupration du langage, mais mettait en vidence un dficit spcifique de la mmoire de travail affectant ladministrateur central et la boucle phonologique. La rducation exprimentale dbuta quatorze mois aprs laccident vasculaire crbral, raison de trois sances par semaine pendant six mois. Les exercices utiliss ciblaient ladministrateur central et la boucle phonologique. La thrapie avait un objectif de restauration et reposait sur une mthodologie de type rentranement spcifique. Les diffrentes tches proposes mettaient en jeu la fois les oprations de stockage et de traitement. Dix tches ont t utilises. Dans lobjectif daugmenter progressivement la charge mentale requise pour raliser les tches, chaque tche comprenait plusieurs niveaux de difficult. Les niveaux de difficults ont t dfinis et hirarchiss en fonction de la longueur des items, du niveau de traitement, du degr dimagerie, de la frquence dutilisation dans la langue franaise et pour certaines tches, de la vitesse de prsentation. Chaque niveau tait travaill jusqu ce que le patient obtienne 90 % de bonnes rponses pour le

niveau considr. Deux sances prliminaires taient consacres lexplication du concept de mmoire de travail, des liens entre les tches proposes et les difficults exprimes par les plaintes ainsi que des objectifs de la rducation. Le schma exprimental pour dmontrer lefficacit et la spcificit de la mthode de rducation tait une tude en cas unique consistant en une ligne de base multiple selon les comportements (multiple baseline across behaviours) (Wilson, 1987b). Il comportait deux mesures pr-thrapeutiques pour valuer le dficit et sa stabilit, et deux mesures post-thrapeutiques pour valuer lefficacit et la spcificit de la mthode ainsi que la stabilit des progrs. A chaque valuation, plusieurs variables correspondant des fonctions diffrentes taient mesures : des variables cibles spcifiques non entranes (empans auditivoverbaux et visuo-spatiaux, empans de lettres et de mots, tches de Brown-Peterson, tches de Corkin), des variables cibles non spcifiques (tche informatise dattention divise, rsolution orale de problmes arithmtiques, comprhension orale de texte) et des tches non cibles (temps de raction simple et choix, rappel de figures complexes et de listes de mots). Le transfert dans la vie quotidienne a t tudi avec des questionnaires cologiques : lchelle de Communication Verbale de Bordeaux (ECVB) (Darrigrand et Mazaux, 2000), lchelle dvaluation du comportement attentionnel (Ponsford et Kinsella, 1991) et le questionnaire de mmoire de travail (Vallat et al., 2005). Lvaluation a montr une volution significative aprs rducation. Les tches cibles spcifiques de mmoire de travail, savoir les empans de chiffres auditivo-verbaux endroit et surtout envers et lvaluation de ladministrateur central par lpreuve de Brown Peterson avec des tches interfrentes de suppression articulatoire et de calcul mental, montraient des performances diminues par rapport aux contrles en pr-thrapie, et une amlioration significative en post-thrapie (Fig. 1), montrant ainsi lefficacit de la rducation de la mmoire de travail. Les empans visuo-spatiaux endroit et envers nont pas t modifis aprs rducation. Pour les tches cibles non-spcifiques, impliquant la mmoire de travail, les performances du patient en rsolution de problmes arithmtiques taient trs basses en pr-thrapie, mais furent amliores de faon significative aprs rducation, ce qui confirmait la gnralisation de la rducation. Dans deux questionnaires cologiques : lchelle de Communication Verbale de Bordeaux (ECVB) (Darrigrand et Mazaux, 2000) et le questionnaire de mmoire de travail (Vallat et al., 2005), le patient rapportait avant la rducation des difficults dans toutes les situations de vie quotidienne, particulirement lors de la conversation, de lutilisation du tlphone et des courses ; ce qui contrastait avec un bilan de langage instrumental prserv. Une amlioration significative a t constate sur ces questionnaires aprs la thrapie spcifique. De plus, le patient a repris aprs ce traitement une activit professionnelle temps plein son niveau antrieur. En ce qui concerne les tches cognitives noncibles, le rappel de figures complexes ntait pas amlior aprs rducation ; ce qui montrait la spcificit de la rducation. Nous navions malheureusement pas pu vrifier la stabilit des rsultats car du fait de la reprise de son activit professionnelle, le patient navait plus assez de disponibilit. Cette tude exprimentale, en cas unique, a donc permis de dmontrer une efficacit et une spcificit de ce programme de rducation spcifique de la mmoire de travail verbale, avec un transfert des progrs dans la vie quotidienne. Depuis ce travail,

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Fig. 1. valuation de la mmoire de travail avant et aprs thrapie chez un patient aprs AVC (daprs Vallat et al., 2005). A : valuation de lempan auditivo-verbal envers. Les rsultats sont exprims en nombre de rponses correctes sur 5 essais en fonction de la longueur de lempan. Les rsultats post thrapie montrent une amlioration des rsultats pour les empans 5 et 6 chiffres. B et C : valuation de ladministrateur central par lpreuve de Brown Peterson : rptition de trois consonnes, trois dlais diffrents de 5, 10 et 20 secondes, avec suppression articulatoire (1B) et calcul mental (1C) en tche interfrente. Les rsultats sont exprims en pourcentage de rponses correctes. Les valuations illustrent la stabilit des performances avant la thrapie (lignes de base 1 et 2) et lamlioration aprs rducation. Assessment of working memory before and after therapy in a patient with left hemisphere stroke (Vallat et al., 2005). A: Backward digit span. Results showed an improvement in the number of correct responses at levels 5 and 6. B and C: Brown-Peterson paradigm of short-term memory with interference (repetition of 3 consonants after 5, 10 or 20 secs). Two interfering tasks were used: articulatory suppression (1B) and mental calculation (1C). Results showed stability of baseline performance and a significant improvement after therapy.

dautres tudes de cas ont t ralises, chez des patients vasculaires ou traumatiss crniens (Vallat-Azouvi et al., 2007), avec des rsultats comparables.

crbrale. Ensuite, la mise au point de nouvelles techniques ayant franchi le niveau de preuve de concept pour la rducation permet de faire merger de nouvelles attitudes thrapeutiques.

3.

Le futur : quelles pistes pour la rducation neuropsychologique ?

3.1.

Les promesses des nouvelles technologies

Il est devenu coutumier dentendre et de lire que les essais comparatifs randomiss sont insuffisamment dvelopps en rducation. Lobjet de cet article nest pas de revenir encore une fois sur cet aspect actuel des sciences rducatives mais de porter notre regard sur le futur de la rducation. Les progrs accomplis ces dernires annes laissent entrevoir plusieurs pistes de renouvellement des grandes questions poses la rducation. Tout dabord, lmergence de nouvelles techniques dexploration du systme nerveux central permet de nouvelles explorations de la plasticit

Les dveloppements considrables de limagerie crbrale raliss depuis une vingtaine danne ont commenc dapporter de nouvelles informations sur la plasticit crbrale en gnral et sur la rcupration fonctionnelle en particulier. un des exemples les plus classiques est lobservation que la rcupration motrice saccompagne dune activit crbrale ipsilatrale objective par la TEP (Chollet et al., 1991 ; Weiller et al., 1992). En tudiant lactivit crbrale de patients hmipartiques, cette quipe avait pu montrer que les mouvements du membre dficitaire saccompagnaient dune activit dans les aires motrices ipsilatrale, ce qui ntait pas observ avec le membre sain (Cramer et al., 1997 ;

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Cuadradi et al., 1999 ; Di Piero et al., 1999 ; Honda et al., 1997 ; Cao et al., 1998). La premire hypothse naturelle propose pour expliquer cette activit ipsilatrale tait son implication dans la compensation du dficit dactivit corticale controlatrale et par consquent dans la rduction du dficit fonctionnel (Fries et al., 1993). A linverse lassociation de cette activit avec une svrit du dficit moteur pouvait aussi conduire sinterroger sur le possible aspect dltre de cette activit, qui pourrait contribuer inhiber le rtablissement de lactivit controlatrale. Ces deux hypothses ont t rcemment testes par une approche innovante combinant IRMf et TMS (OShea et Walsh 2007 ; Hallett 2007). Chez des patients hmi-partiques prsentant un dficit variable, Johansen-Berg et al. (2002) ont tudi lactivit corticale ipsilatrale lors dune tche motrice simple (temps de raction simple). Il a ainsi t possible de confirmer la prsence dune activit corticale ipsilatrale de la main dficitaire, plus dveloppe chez les patients les plus dficitaires. La partie dterminante de cette tude a t de dlivrer une stimulation magntique transcrnienne (TMS) aux patients pendant la ralisation de la tche motrice. Lorsque la stimulation transcrnienne tait dlivre au cortex prmoteur ipsilatral (mais pas au cortex moteur primaire), le temps de raction de la main augmentait jusqu environ un tiers. De plus, cet effet tait plus important chez les patients prsentant le plus dactivit ipsilatrale, ce qui suggre que cette activit controlsionelle joue bien un rle dans la compensation fonctionnelle des patients hmipartiques. Il est par ailleurs tout fait remarquable que le mme groupe ait rcemment russi reproduire ce rsultat par une srie dexpriences sophistiques combinant cette fois-ci IRMf et plusieurs types de TMS chez le sujet sain (OShea et al., 2007a,b). En utilisant une tche de temps de raction choix multiple, il est classiquement observ une dominance de lhmisphre gauche au niveau du cortex prmoteur. Il est possible de perturber provisoirement cette aire en la soumettant plusieurs minutes de rTMS (TMS rptitive 1 Hz), et cela induit un dficit fonctionnel quantifi par laugmentation des temps de raction des sujets (alors quaucun effet nest obtenu aprs rTMS droite). Mais le dficit induit est phmre, et ne se prolonge pas suffisamment pour raliser une imagerie fonctionnelle pendant cette courte priode. Quatre minutes aprs la fin de la rTMS les temps de raction sont normaliss, mais lIRMf rvle que cest maintenant le cortex prmoteur droit qui prsente une activit prdominante au cours de la ralisation de la tche. La question se pose donc, comme chez les patients hmipartiques, de savoir si cette activit droite pouvait compenser lactivit normalement dominante gauche, qui avait t perturbe par la rTMS. Cette fois ci, les sujets reoivent donc initialement une courte session de rTMS sur le cortex prmoteur gauche. Ils ralisent ensuite la tche de temps de raction en prsence de TMS choc unique dlivr chaque essai sur le cortex prmoteur droit. Alors que cette perturbation neuronale ne produisait aucun effet chez les sujets avant quils ne reoivent la rTMS du ct gauche (dominant), les sujets prsentent maintenant une augmentation de leurs temps de raction qui signe la contribution de ce cortex prmoteur droit la compensation de la perturbation applique au cortex gauche. Lanalogie entre les deux tudes menes chez le patient hmipartique et le sujet sain dmontre quil devient possible, au prix dune importante rigueur scientifique visant contrler la complexit des systmes tudis, de mettre au point des modles permettant dtudier la rcupration fonctionnelle chez le sujet

sain. Lassociation des techniques dimagerie fonctionnelle et de perturbation focale et transitoire du cerveau rvle quelles sont les aires qui non seulement contribuent une fonction mais galement, et cela est plus important pour le rducateur, celles qui sont ncessaires cette fonction. La notion dun quilibre entre les deux cortex moteurs est galement corrobore par des tudes cliniques. La perturbation du cortex moteur primaire par TMS semble ainsi pouvoir amliorer la fonction motrice de la main partique, quelle soit applique au niveau de lhmisphre sain (frquence inhibitrice de 1 Hz : Takeuchi et al., 2005 ; Boggio et al., 2006) ou ls (frquence stimulatrice de 10 Hz : Kim et al., 2006) de telle sorte que le dsquilibre entre les deux hmisphres soit rduit (Lefaucheur, 2006). Ce quil est important de retenir de ces travaux, cest la fois les avances techniques qui donnent aux mdecins et aux chercheurs un accs plus direct aux fonctions crbrales et leur permettent dexplorer la plasticit crbrale in vivo et en temps rel, voire dintervenir sur la dynamique de la rcupration fonctionnelle. Ce type dapproche est fondamental dans le domaine de la motricit, mais il lest aussi potentiellement pour un ensemble de fonctions crbrales. En terme de rducation il est absolument fondamental de pouvoir explorer la signification fonctionnelle des modifications des rseaux dactivit crbrale observs au moyen de limagerie. Lintervention directe sur le tissu crbral au moyen de la TMS permet donc la fois de poser des questions fondamentales sur la dynamique de la plasticit crbrale court terme induite chez le sujet sain, et dexplorer de nouvelles interventions thrapeutiques visant, utilise seule ou en combinaison avec une autre intervention, stimuler la rorganisation fonctionnelle des rseaux altrs. Dans le cas de la motricit, nous venons de voir quune activation controlsionelle contribue la fonction dficitaire, mais cela ne semble pas devoir tre gnralis. En effet, on rappellera qu la suite des travaux mens chez le chat par Sprague dans les annes 1960, qui avaient rvl quune lsion supplmentaire controlatrale pouvait amliorer le dficit attentionnel produit chez le chat aprs une premire lsion, des rsultats analogues ont pu tre dcrit chez lhomme (Rossetti et al., 2007). Patrick Vuilleumier a ainsi dcrit lamlioration dun syndrome de ngligence unilatrale gauche la suite dune lsion gauche (Vuilleumier et al. 1996) et lutilisation de la TMS a galement montr que lactivit de lhmisphre gauche pouvait jouer un rle dltre sur la rpartition spatiale de lattention la suite dune lsion hmisphrique droite (Oliveri et al., 1999 ; Fierro et al., 2006). Il est ainsi possible de faire lhypothse quune hyperactivation de lhmisphre sain contribue lexpression du dficit caus par une lsion de lhmisphre oppos. Les techniques dimagerie fonctionnelle commencent galement apporter des arguments tangibles en faveur de cette hypothse trs populaire. Ltude de la dynamique de la rcupration fonctionnelle aprs lsion crbrale est devenue possible au niveau crbral, et chez le patient, grce en particulier aux techniques dimagerie base sur lanalyse de la connectivit fonctionnelle entre deux aires. Cette nouvelle approche peut tre dveloppe alors que le cerveau est enregistr au repos , ce qui permet dtudier les rseaux crbraux sans exiger du patient la ralisation dune tche complexe et contrle. un exemple rcent et remarquable dans ce domaine est la contribution de lquipe de Maurizio Corbetta lanalyse de la ngligence spatiale unilatrale. une srie de publications de son quipe a explor la

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contribution de deux rseaux parito-frontaux au dficit et la rcupration de la ngligence spatiale gauche. Aprs avoir tudi les aires actives par la ralisation de tches de Posner chez des sujets sains et des patients et mis en vidence deux rseaux attentionnels parito-frontaux dorsal et ventral (Corbetta et al., 2005), ces auteurs ont rcemment dcrit lvolution de la connectivit fonctionnelle parito-frontale au cours de la rcupration. Les patients tudis montraient initialement une rduction logique de lactivit parito-frontale ventrale droite, mais aussi de lactivit dorsale ipsilatrale. Au cours de la rcupration, lactivit du rseau ventral ls ne rcuprait pas son activit normale, mais le rseau dorsal droit retrouvait une activit comparable au gauche, et cette rcupration tait corrle la rcupration fonctionnelle (He et al. 2007). Dans le cas du syndrome de ngligence spatiale, linverse de ce qui a t dcrit pour le systme moteur, lactivit controlsionelle semble donc jouer un rle dltre sur la fonction concerne (Rossetti et al. 2007). La popularit des grands thmes de la latralisation crbrale et de la balance inter-hmisphrique suit diffrents alas, mais il est probable que les moyens dtudes actuels ractivent ces questions quil devient possible dexplorer plus directement en couplant enregistrements et perturbations de lactivit crbrale. Dans ce cadre, une question fascinante sera de dterminer ce qui prdispose certaines fonctions spcifiques pouvoir bnficier dune assistance controlatrale alors que dautres subissent un effet ngatif. une des pistes qui se dessine actuellement est que les fonctions les plus latralises, telles que la reprsentation de lespace et le langage, pourraient correspondre celles pour lesquelles il existe une vritable comptition entre les deux hmisphres. Cette hypothse ouvre des perspectives thrapeutiques spcifiques, comme nous lavons mentionn propos de la ngligence spatiale, mais il nous faudra dterminer quelles sont les autres fonctions susceptibles de bnficier de ce type dintervention directe au niveau de lhmisphre sain. Des travaux rcents ont en effet suggr que lutilisation de la TMS sur le cortex frontal droit pouvait produire des effets bnfiques sur la rcupration fonctionnelle de laphasie (Naeser et al. 2005 ; contribution de Xavier de Boissezon). De grandes questions souvrent donc aux neuroscientifiques pour lucider les mcanismes de ces effets. De lourdes mais fascinantes exprimentations sont dj devenues indispensables dans ce domaine en closion, qui permettront aux rducateurs dutiliser de nouveaux outils tels que la TMS en se basant sur des fondements neuroscientifiques valids plutt que sur une tentante facilit dapprentis sorciers.

3.2.

De nouvelles attitudes rducatrices

Traditionnellement, la rducation neurologique mise prioritairement sur la prise de conscience du patient de son dficit, sur lidentification des perturbations la base du handicap, et sur la mise en place dexercices dans lesquels lintention et leffort conscient occupent une place prpondrante. La rducation de la ngligence unilatrale par exemple consistait essentiellement essayer de faire prendre conscience au patient de ses oublis gauche et de lui apprendre sorienter spontanment vers la gauche (Rossetti et Rode, 2002). Ces mthodes dites descendantes permettent aux patients dactiver une stratgie intentionnelle lorsquils sont en situation sensible comme lors dun test clinique.

Mais elles ne permettent pas le plus souvent de compenser le dficit du patient dans les situations les plus automatiques de la vie de tous les jours. De laveu de Diller et Weinberg eux-mmes, il est tout fait paradoxal de vouloir aborder la prise en charge dune pathologie de la conscience par une prise de conscience du patient (Rossetti et Rode, 2002). une autre famille de procdures rompant avec cette stratgie a commenc tre explore depuis une vingtaine danne. Ces mthodes, que lon peut qualifier de ascendantes consistent court-circuiter les niveaux cognitifs suprieurs, qui sont atteints par la maladie, pour agir sur le cerveau par des voies dtournes. Les systmes sensori-moteurs rputs de bas niveau possdent en effet de nombreuses projections vers les systmes plus cognitifs (Rossetti et al. 2000 ; Rossettti et Pisella, 2002). Lide premire tait que lhmisphre crbral atteint ne recevait plus assez de sollicitations sensorielles pour tre suffisamment actif et remplir son rle face lhmisphre gauche, afin dquilibrer les moitis droite et gauche (Ventre et al., 1984 ; Jeannerod et Rossetti, 1993). Les solutions proposes pour pallier ce dsquilibre ont initialement consist produire une excitation de lhmisphre atteint. Par exemple, linstillation deau froide dans loreille des patients permet de modifier la balance naturelle existant entre nos deux vestibules, organes de lquilibre situs dans loreille interne (Rubens, 1985). De faon trs spectaculaire, un patient prsentant une ngligence svre sera amlior au point de sorienter naturellement vers sa gauche ou de dessiner des objets symtriques. Mais limagerie mentale ou lanosognosie peuvent aussi tre amliores (Rode et al., 1992 ; Rode et Perenin, 1994). Malheureusement la dure de ces effets demeure trs insuffisante pour que la stimulation vestibulaire soit utilise en rducation clinique. Comme dans toutes les procdures dites ascendantes, lexercice demand au patient nimplique aucune explicitation du dficit gauche et aucune orientation volontaire du patient vers la gauche. Le mode daction de ces techniques, sil reste encore mconnu dans ses dtails, met au contraire laccent sur un niveau dintervention physiologique sensoriel (par exemple : stimulation vestibulaire, stimulation optocintique, ou vibration tendineuse) ou sensori-moteur (par exemple : adaptation prismatique). Elles peuvent donc galement affecter les performances spatiales de sujets sains (Colent et al., 2000 ; Michel, 2006). Bien que la dmonstration de lintrt de ces mthodes pour la rducation soit encore insuffisante (aucune tude randomise en double aveugle allocation alatoire disponible), certaines semblent trs prometteuses (Frassinetti et al., 2002). La stimulation calorique vestibulaire et ses effets extrmement spectaculaires bien que trop phmres a ouvert la voie dautres pistes de recherche. Les perspectives davenir sont reprsentes par les approches visant produire des effets durables par le biais de sessions rptes et/ou dintervention sur des mcanismes dadaptation. Parmi ces approches, une dmarche ascendante active consiste utiliser des lunettes permettant de dvier le champ visuel des patients ngligents vers la droite (Rossetti et al., 1998 ; Pisella et al., 2006 ; Rode et al., 2003, 2007 ; Rossetti et al. 2005). Il sagit de tromper le cerveau pour lobliger rorienter ses mouvements de la main vers la gauche selon un mcanisme dadaptation de bas niveau (Rossetti, 1997 ; Redding et al., 2005) qui produirait des effets indirects sur les fonctions suprieures. Il a t rcemment suggr que les substrats neuro-anatomiques de ces effets sont eux aussi ascendants : ladaptation prismatique de patients ngligents saccompagne dune activit crbelleuse droite ainsi que dun

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retentissement cortical, en particulier au niveau occipito-parital gauche (Luaut et al., 2006b). Se pose donc l encore la question de lquilibration entre lactivit des deux hmisphres et son rle dans la rcupration fonctionnelle de la ngligence. Lavenir dans ce domaine est donc de combiner plusieurs approches thrapeutiques utilisant des stratgies diffrentes ascendantes et descendantes. Certaines tudes ont ainsi eu loriginalit de combiner un stimulus sensoriel avec une tche ralise activement par le patient ngligent, afin de produire un ancrage plus profond de la compensation produite (Wiart, 1997 ; Schindler et al., 2002). Mais des voies dabord de type ascendantes semblent pouvoir tre dveloppes pour de nombreuses pathologies, dans lesquelles lexplication des amliorations observes ne repose pas ncessairement sur la notion dquilibre interhmisphrique (Spitzyna et al., 2007).

4.

Conclusion

En trente ans, des progrs considrables ont t raliss en rducation. Ces progrs ont t avant tout troitement lis aux progrs des modles thoriques (approche cognitive, approche cologique, approche comportementaliste). La mthodologie du cas unique a t un moteur puissant, dans un domaine o les grandes tudes de groupes homognes de patients sont difficiles mener. Dans lavenir, les progrs des nouvelles mthodes dimagerie crbrale, couples des mthodes de stimulation nerveuse, devraient permettre de mieux comprendre les bases neurales de la rducation cognitive et, faisant progresser les modles thoriques, de dvelopper de nouvelles approches thrapeutiques. Remerciements Ce travail a bnfici du soutien des Hospices Civils de Lyon (Programme Thmatique Prioritaire) et du PHRC (YR). Conflits dintrt : Les auteurs de cet article nont dclar aucun conflit dintrt.

RfRenCeS
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