EL OJO HUMANO Figura N1

Aunque el ojo es denominado a menudo el rgano de la visin, en realidad, el rgano que efecta el proceso de la visin es el cerebro; la funcin del ojo es traducir las vibraciones electromagnticas de la luz en un determinado tipo de impulsos nerviosos que se trasmiten al cerebro. Partes del Ojo (Figura 1) El globo ocular es una estructura esfrica de aproximadamente 2,5 cm de dimetro con un marcado abombamiento sobre su superficie anterior. La parte exterior, o la cubierta, se compone de tres capas de tejido: La capa ms externa o esclertica tiene una funcin protectora, cubre unos cinco sextos de la superficie ocular y se prolonga en la parte anterior con la crnea transparente; La capa media o vea tiene a su vez tres partes diferenciadas: la coroides muy vascularizada, reviste las tres quintas partes posteriores del globo ocular, contina con el cuerpo ciliar, formado por los procesos ciliares, y a continuacin el iris, que se extiende por la parte frontal del ojo. La capa ms interna es la retina, sensible a la luz.

La crnea es una membrana resistente, compuesta por cinco capas, a travs de la cual la luz penetra en el interior del ojo. Por detrs, hay una cmara llena de un fluido claro y hmedo (el humor acuoso) que separa la crnea de la lente del cristalino. En s misma, la lente es una esfera aplanada constituida por un gran nmero de fibras transparentes dispuestas en capas. Est conectada con el msculo ciliar, que tiene forma de anillo y la rodea mediante unos ligamentos. El msculo ciliar y los tejidos circundantes forman el cuerpo ciliar y esta estructura aplana o redondea la lente, cambiando su longitud focal. El iris es una estructura pigmentada suspendida entre la crnea y el cristalino y tiene una abertura circular en el centro, la pupila. El tamao de la pupila depende de un msculo que rodea sus bordes, aumentando o disminuyendo cuando se contrae o se relaja, controlando la cantidad de luz que entra en el ojo. Por detrs de la lente, el cuerpo principal del ojo est lleno de una sustancia transparente y gelatinosa (el humor vtreo) encerrado en un saco delgado que recibe el nombre de membrana hialoidea. La presin del humor vtreo mantiene distendido el globo ocular.

La retina es una capa compleja compuesta sobre todo por

clulas nerviosas. Las clulas receptoras sensibles a la luz se encuentran en su superficie exterior detrs de una capa de tejido pigmentado. Estas clulas tienen la forma de conos y bastones y estn ordenadas como los fsforos de una caja. Situada detrs de la pupila, la retina mancha tiene de una color pequea amarillo, El nervio ptico entra en el globo ocular por debajo y algo inclinado hacia el lado interno de la fvea central, originando en la retina una pequea mancha redondeada llamada disco

llamada mcula ltea; en su

ptico. Esta estructura forma el punto

centro se encuentra la fvea central, la zona del ojo con mayor agudeza visual. La capa sensorial de la fvea se

ciego del ojo, ya que carece de clulas sensibles a la luz.

compone slo de clulas con forma de conos, mientras que en torno a ella tambin se encuentran clulas con forma de bastones. Segn nos

alejamos del rea sensible, las clulas con forma de cono se vuelven ms escasas y en los bordes exteriores de la retina slo existen las clulas con forma de bastones. Funcionamiento del ojo En general, los ojos de los animales funcionan como unas cmaras fotogrficas sencillas. La lente del cristalino forma en la retina una imagen invertida de los objetos que enfoca y la retina se corresponde con la pelcula sensible a la luz. Como ya se ha dicho, el enfoque del ojo se lleva a cabo debido a que la lente del cristalino se aplana o redondea; este proceso se llama acomodacin. En un ojo normal no es necesaria la acomodacin para ver los objetos distantes, pues se enfocan en la retina cuando la lente est aplanada gracias al ligamento suspensorio. Para ver los objetos ms cercanos, el msculo ciliar se contrae y por relajacin del ligamento suspensorio, la lente se redondea de forma progresiva. Un nio puede ver con claridad a una distancia tan corta como 6,3 cm. Al aumentar la edad del individuo, las lentes se van endureciendo poco a poco y la visin cercana disminuye hasta unos lmites de unos 15 cm a los 30 aos y 40 cm a los 50 aos. En los ltimos aos de vida, la mayora de los seres humanos pierden la capacidad de acomodar sus ojos a las distancias cortas.

Esta condicin, llamada presbiopa, se puede corregir utilizando unas lentes convexas especiales. Las diferencias de tamao relativo de las estructuras del ojo originan los defectos de la hipermetropa o presbicia y la miopa o cortedad de vista. Debido a la estructura nerviosa de la retina, los ojos ven con una claridad mayor slo en la regin de la fvea. Las clulas con forma de conos estn conectadas de forma individual con otras fibras nerviosas, de modo que los estmulos que llegan a cada una de ellas se reproducen y permiten distinguir los pequeos detalles. Por otro lado, las clulas con forma de bastones se conectan en grupo y responden a los estmulos que alcanzan un rea general (es decir, los estmulos luminosos), pero no tienen capacidad para separar los pequeos detalles de la imagen visual. La diferente localizacin y estructura de estas clulas conducen a la divisin del campo visual del ojo en una pequea regin central de gran agudeza y en las zonas que la rodean, de menor agudeza y con una gran sensibilidad a la luz. As, durante la noche, los objetos confusos se pueden ver por la parte perifrica de la retina cuando son invisibles para la fvea central. El mecanismo de la visin nocturna implica la sensibilizacin de las clulas en forma de bastones gracias a un pigmento, la prpura visual o rodopsina, sintetizado en su interior. Para la produccin de este pigmento es necesaria la vitamina A y su deficiencia conduce a la ceguera nocturna. La rodopsina se blanquea por la accin de la luz y los bastones deben reconstituirla en la oscuridad, de ah que una persona que entra en una habitacin oscura procedente del exterior con luz del sol, no puede ver hasta que el pigmento no empieza a formarse; cuando los ojos son sensibles a unos niveles bajos de iluminacin, quiere decir que se han adaptado a la oscuridad. En la capa externa de la retina est presente un pigmento marrn o pardusco que sirve para proteger las clulas con forma de conos de la sobreexposicin a la luz. Cuando la luz intensa alcanza la retina, los grnulos de este pigmento

emigran a los espacios que circundan a estas clulas, revistindolas y ocultndolas. De este modo, los ojos se adaptan a la luz. Nadie es consciente de las diferentes zonas en las que se divide su campo visual. Esto es debido a que los ojos estn en constante movimiento y la retina se excita en una u otra parte, segn la atencin se desva de un objeto a otro. Los movimientos del globo ocular hacia la derecha, izquierda, arriba, abajo y a los lados se llevan a cabo por los seis msculos oculares y son muy precisos. Se ha estimado que los ojos pueden moverse para enfocar en, al menos, cien mil puntos distintos del campo visual. Los msculos de los dos ojos funcionan de forma simultnea, por lo que tambin desempean la importante funcin de converger su enfoque en un punto para que las imgenes de ambos coincidan; cuando esta convergencia no existe o es defectuosa se produce la doble visin. El movimiento ocular y la fusin de las imgenes tambin contribuyen en la estimacin visual del tamao y la distancia.

Msculos propios del ojo Vista lateral del ojo, donde se puede observar los msculos unidos extrnsecos directamente al

globo ocular que permiten el movimiento del ojo. Los cuatro rectos estn alineados con sus puntos de origen, mientras que los dos oblicuos se insertan en la superficie ocular

formando un ngulo.

Estructuras protectoras Diversas estructuras, que no forman parte del globo ocular, contribuyen en su proteccin. Las ms importantes son los prpados superior e inferior. Estos son pliegues de piel y tejido glandular que pueden cerrarse gracias a unos msculos y forman sobre el ojo una cubierta protectora contra un exceso de luz o una lesin mecnica. Las pestaas, pelos cortos que crecen en los bordes de los prpados, actan como una pantalla para mantener las partculas y los insectos fuera de los ojos cuando estn abiertos. Detrs de los prpados y adosada al globo ocular se encuentra la conjuntiva, una membrana protectora fina que se pliega para cubrir la zona de la esclertica visible.

Cada ojo cuenta tambin con una glndula o carncula lagrimal, situada en su esquina exterior. Estas glndulas segregan un lquido salino que lubrica la

parte delantera del ojo cuando los prpados estn cerrados y limpia su superficie de las pequeas partculas de polvo o cualquier otro cuerpo extrao. En general, el parpadeo en el ojo humano es un acto reflejo que se produce ms o menos cada seis segundos; pero si el polvo alcanza su superficie y no se elimina por lavado, los prpados se cierran con ms frecuencia y se produce mayor cantidad de lgrimas. En los bordes de los prpados se encuentran las glndulas de Meibomio que tienen un tamao pequeo y producen una secrecin sebcea que lubrifica los prpados y las pestaas. Las cejas, localizadas sobre los ojos, tambin tienen una funcin protectora, absorben o desvan el sudor o la lluvia y evitan que la humedad se introduzca en ellos. Las cuencas hundidas en el crneo en las que se asientan los ojos se llaman rbitas oculares; sus bordes seos, junto al hueso frontal y a los pmulos, protegen al globo ocular contra las lesiones traumticas producidas por golpes o choques Fisiologa de la Visin Como ya se mencion anteriormente, los bastones y conos de la retina son clulas nerviosas especializadas que solo son estimuladas por los rayos luminosos. Para que podamos percibir una imagen los rayos luminosos deben penetrar en el ojo y deben ser enfocados sobre la retina. Los impulsos nerviosos as originados deben ser transportados al centro visual de la corteza cerebral. Para que sean posibles estos hechos de manera adecuada, existen varias estructuras en los ojos que deben realizar ciertas funciones.  REFRACCION DE LA VISION NORMAL Y ANORMAL Al penetrar los rayos luminosos en el ojo, sufren una refraccin (desviacin), de modo que llegan a un punto en la retina. Las refracciones se llevan a cabo en la superficie anterior de la crnea, en la superficie anterior del cristalino y en la superficie posterior del cristalino. Un ojo normal (emtrope) presenta un sistema ptico adecuado de tal manera que tiene la

capacidad para enfocar en forma precisa sobre la retina los rayos luminosos que provienen de objetos que se encuentran situados a ms de 6 metros de distancia. En el esquema observamos como se perciben los rayos en la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo son los errores de Refraccin y son provocados por un aparato de refraccin deficiente del ojo o por una longitud anormal del globo ocular: en la miopa los rayos luminosos se enfocan por delante de la retina y en la hipermetropa los rayos son enfocados detrs de la retina. Se colocan delante de los ojo lentes especialmente esmeriladas en formas especiales o graduadas para desviar de forma adecuada para corregir estos defectos.  ACOMODACION Al mirar un objeto a una distancia menor de seis o siete metros, los rayos luminosos del objeto deben ser sometidos a un mayor grado de desviacin o refraccin para que sean enfocados delante de la retina, funcin desempeada por el cristalino, alterando la distancia focal, que es la distancia del centro del cristalino al punto de enfoque sobre la retina. Esta correccin es la acomodacin, y se logra por la contraccin del msculo ciliar, que disminuye la tensin sobre los ligamentos suspensores que sostienen el cristalino elstico. A medida que disminuye esta tensin, el cristalino se hace ms esfrico o ms grueso y as aumentar su poder de refraccin. El punto prximo de visin es el punto ms cercano en el que puede estar un objeto en relacin con el ojo y todava permanecer enfocado. En las personas de edad avanzada, el cristalino va perdiendo gradualmente su elasticidad y como consecuencia su poder de refraccin. Esto hace que el punto prximo se aleje ms y ms del ojo, produciendo lo que se conoce como presbiopa o vista cansada. El trabajo que desempean los ojos es el que entra en juego en el proceso de acomodacin por el msculo ciliar. Los objetos situados a ms de seis metros envan los rayos de luz que son casi paralelos y de esta manera se enfocan sobre la retina sin esfuerzo muscular de los ojos.

La cantidad de luz que penetra en los ojos se regula mediante la constriccin y dilatacin de la pupila, la cual se logra por contraccin de las fibras musculares lisas circulares (encargadas de la constriccin, cuyo proceso es controlado por las fibras parasimpticas) o radiales (para la dilatacin, controlado por las fibras simpticas) del iris.  VISION BINOCULAR: CONVERGENCIA De cada objeto se forman dos imgenes, una en cada retina y se dirigen por su correspondiente va ptica hacia el cerebro y se funden en una sola imagen. Para producir esta imagen nica, los globos oculares deben moverse al unsono, facultad que es posible gracias a la accin de seis pares de msculos perfectamente bien coordinados llamados msculos oculares extrnsecos: hay cuatro msculos rectos y dos oblicuos que se unen firmemente a la tnica esclertica de cada globo ocular. Los globos oculares pueden rotar siguiendo varios ejes por medio de estos seis msculos. Cuando las imgenes de un solo objeto se forman en los puntos correspondientes y no se funden en el cerebro se le conoce como diplopia o visin doble. El movimiento de los dos globos oculares hacia adentro cuando los ojos enfocan en un objeto cercano se llama convergencia, la cual hace que los rayos luminosos del objeto incidan en partes correspondientes en ambas retinas en forma simultnea y produzcan una sola imagen. Mientras ms cercano se encuentre el objeto, mayor ser la convergencia.  AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es la precisin con que se percibe el detalle, y se mide frecuentemente descubriendo la distancia ms pequea a la que pueden apreciarse dos lneas como tales y no como una lnea nica. Si una persona puede ver claramente un objeto de determinado tamao, por ejemplo Juego de la E, a una distancia de tres metros, se considera que tiene una visin normal o visin emtrope. La visin normal suele simbolizarse como visin 20/20.

Trastornos de la refraccin Normalmente, el ojo crea una imagen clara porque la crnea y el cristalino desvan (refractan) los rayos de luz que penetran para centralizarlos en la retina. La forma de la crnea es fija, pero el cristalino cambia de forma para enfocar objetos situados a distintas distancias del ojo. La forma del globo ocular tambin ayuda a crear una clara imagen sobre la retina. Las personas hipermtropes tienen dificultades para ver objetos de cerca y, Las miopes no consiguen enfocar los objetos distantes. Cuando las personas llegan a los 40 aos, el cristalino se torna cada vez ms rgido, por lo que no puede enfocar los objetos cercanos, una enfermedad llamada presbiopa. Si a una persona se le ha extirpado el cristalino para tratar sus cataratas, pero no se le ha implantado otro cristalino, los objetos le parecern borrosos sea cual sea la distancia; la ausencia de cristalino recibe el nombre de afaquia. Una crnea de forma imperfecta puede causar distorsin visual (astigmatismo). Todo el mundo debera someterse a exmenes visuales por parte de su mdico, sea internista, oftalmlogo u optometrista. Se examinan los dos ojos simultneamente y tambin cada uno de manera independiente. El examen visual tambin suele incluir evaluaciones no relacionadas con los errores de refraccin, como por ejemplo una prueba de capacidad para distinguir los colores. Tratamiento El tratamiento habitual para los errores de refraccin es el uso de lentes correctoras. Sin embargo, ciertos procedimientos quirrgicos y tratamientos con lser, que cambian la forma de la crnea, tambin pueden corregir errores de refraccin.

Lentes correctoras Los errores de refraccin pueden ser corregidos con lentes de cristal o de plstico, montadas sobre un marco (gafas), o mediante pequeas piezas de plstico colocadas directamente sobre la crnea (lentes de contacto). Para la mayora de las personas, la eleccin es una cuestin de esttica, conveniencia y comodidad. Las lentes de plstico para las gafas son ms ligeras, pero se rayan con facilidad; las lentes de cristal duran ms, pero corren ms riesgo de romperse. Ambas pueden ser de color o estar tratadas con un producto qumico que las oscurece automticamente ante la exposicin a la luz solar. Las lentes tambin pueden ser de mayor espesor para reducir la cantidad de luz ultravioleta potencialmente nociva que llega al ojo. Las bifocales contienen dos lentes, una superior que corrige la miopa y otra inferior que corrige la hipermetropa. Mu chas personas creen que las lentes de contacto son ms atractivas (elegantes) que las gafas y tambin que con ellas la visin es ms natural. Sin embargo, las lentes de contacto requieren ms cuidado que las gafas, pueden daar el ojo y en algunas personas pueden no corregir la visin de forma tan adecuada como las gafas. Los ancianos y las personas con artritis pueden tener dificultades para manipular las lentes de contacto y colocrselas en los ojos. Las lentes de contacto duras (rgidas) son finos discos hechos con plstico rgido. Hay lentes que son permeables al aire, hechas de silicona y otros compuestos; son rgidas, pero permiten una mejor llegada de oxgeno a la crnea. Las lentes de contacto blandas hidrfilas, hechas de plstico flexible, son ms grandes y cubren la totalidad de la crnea. Las lentes ms blandas no hidrfilas estn hechas con silicona. Los ancianos en general consideran que las lentes blandas son ms fciles de manipular porque son ms grandes. Tambin tienen menos probabilidades que las lentes rgidas de salirse o de atrapar el polvo y otras partculas debajo de ellas. Adems, las lentes de contacto blandas resultan generalmente cmodas desde la

primera vez que se usan. Sin embargo, requieren un cuidado escrupuloso. En general es necesario usar el primer par de lentes de contacto rgidas durante una semana antes de sentirse a gusto con ellas durante un perodo prolongado. Las lentes se usan durante un nmero gradualmente mayor de horas al da. A pesar de que pueden resultar incmodas al principio, no deberan provocar dolor. El dolor indica que se han colocado incorrectamente. La mayora de las lentes de contacto deben quitarse y limpiarse a diario. Como alternativa, la persona puede usar lentes desechables, algunas de las cuales se reemplazan una o dos veces por semana, mientras que otras deben cambiarse todos los das. El uso de las lentes desechables evita la necesidad de limpiarlas y guardarlas, ya que cada lente se sustituye por una nueva. El uso de cualquier clase de lentes de contacto acarrea un riesgo de sufrir graves y dolorosas complicaciones, como lceras de crnea provocadas por una infeccin, que pueden acabar en una prdida de la visin. Los riesgos pueden ser mucho menores si se siguen las instrucciones del fabricante y el oftalmlogo, y se usa el sentido comn. Todas las lentes de contacto de uso frecuente deben ser esterilizadas y desinfectadas; la limpieza con enzimas no puede sustituir la esterilizacin y la desinfeccin. El riesgo de sufrir

infecciones graves aumenta al limpiar las lentes de contacto con una solucin salina casera, con saliva o con agua del grifo o destilada, y al nadar con las lentes de contacto colocadas. No es recomendable dormir con las lentes de contacto blandas (sean de uso diario, de uso prolongado o las desechables) por la noche, a menos que exista una razn especial para hacerlo. Si una persona siente malestar, un lagrimeo excesivo, cambios en la visin o enrojecimiento del ojo, debe quitarse las lentes de inmediato. Si los sntomas no desaparecen rpidamente, debe ponerse en contacto con un oftalmlogo.

TAMIZAJE VISUAL Historia HERMANN SNELLEN (1834-1908) La invencin del oftalmoscopio permiti que, poco a poco, se pudiera penetrar en un campo que hasta entonces haba sido un misterio. Los oftalmlogos pudieron emprender la empresa de organizar y estructurar una especialidad a la vez que seguan apareciendo valiosos instrumentos y la medicina contempornea se iba constituyendo como tal. En esta tarea colabor el holands Herman Snellen.

Snellen naci el 19 de febrero de 1834 en Zeist (Utrech). Estudi medicina en esta ciudad con Gerard Johann Mulder (1802-1880), Tabla optmetra Una tabla optomtrica es una tabla que se utiliza para medir la agudeza visual. Entre los tipos de tablas optomtricas se incluyen los test de Snellen, Landolt y Lea. Las tablas suelen presentar varias hileras de optotipos (smbolos), cada hilera de un tamao distinto. Se solicita que el paciente identifique los

nmeros o letras de la tabla, por lo general comenzando desde las hileras de mayor tamao y continuando hacia las siguientes hasta que los optotipos ya no puedan ser identificados con exactitud. En trminos tcnicos, probar la agudeza visual mediante una tabla optomtrica equivale a realizar una medicin psicofsica para intentar determinar un umbral Medir la agudeza visual de una persona significa comparar qu tan bien ve con respecto a lo que se considera normal. El instrumento ms usado para medir la agudeza visual es la Cartilla de Snellen y la notacin ms comn es el cociente en pies. La cartilla que dise el Dr. Snellen en Holanda en 1864 empez siendo un sistema emprico, que daba un valor a la agudeza visual de alguien comparndola con la agudeza visual de su ayudante que era la persona que pareca ver mejor que cualquier otro en el hospital de Utrecht. Pero este sistema concuerda con el principio ptico que dice que dos puntos se vern separados si, el ngulo entre las lneas que van desde cada uno de los puntos hasta la retina mide al menos un minuto.

Usando la tangente, donde el cateto opuesto es la separacin entre los dos puntos, el cateto adyacente es la distancia desde el observador hasta uno de los puntos, y el ngulo es de 1 minuto, se sacan los valores para la agudeza visual normal a distintas distancias. De modo que a 10 m, los puntos debern estar separados por 3 mm, a 6 m por 1.8 mm y a 60 m por 18 mm. Este valor obtenido por los astrnomos, que al observar las estrellas, determinaron que dos estrellas deban estar separadas como mnimo un minuto de arco para poder ser identificadas por separado, es conocido como mnimo ngulo de resolucin o MAR. El significado de la notacin usada: 20/20, 20/40, etc. es el siguiente: el numerador indica la distancia a la que se mide la agudeza visual y el denominador indica la distancia a la que debera ser vista esa letra, de tal manera que la fraccin 20/60 indica que est viendo a 20 pies la letra que deba ser vista a 60 pies. Dicho de otro modo: necesita acercarse 40 pies ms de lo normal para ver bien. Entonces 20/20 indica agudeza visual normal porque ve a 20 pies lo que debe ver a 20 pies. PROCEDIMIENTO: Las tablas suelen presentar varias hileras de optotipos (smbolos), cada hilera de un tamao distinto. Se solicita que el paciente identifique los nmeros o letras de la tabla, por lo general comenzando desde las hileras de mayor tamao y continuando hacia las siguientes hasta que los optotipos ya no puedan ser identificados con exactitud. En trminos tcnicos, probar la agudeza visual mediante una tabla optomtrica equivale a realizar una medicin psicofsica para intentar determinar un umbral VARIANTES: Existen tablas diseadas para nios jvenes y adultos analfabetos que no requieren del reconocimiento de las letras. Una versin emplea imgenes simples o patrones. Otras estn poseen la letra imprenta "E" girada en

distintas

posiciones,

llamada

tabla

de

optotipos

"E";

el

paciente

sencillamente indica en qu direccin se ubica cada "E". La tabla del Test de Landolt es bastante parecida: Las hileras contienen crculos con segmentos faltantes, y el paciente debe describir dnde se ubica cada pieza faltante. Estas ltimas dos clases de tablas adems reducen la posibilidad de que el paciente pueda adivinar las imgenes.