INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION DRA.

ADRIANA REBAZA

DEFORMIDADES TORSIONALES EN MIEMBROS INFERIORES

TUTORA: LIC. JANET JARA

2012

PROBLEMAS POSTURALES

INDICE
1. 2. INTRODUCCION ALTERACIONES EN EL M.M.I.I
2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES

2.1.1 ANTEVERSION FEMORAL 2.1.2 TORSION TIBIAL 2.2 .- DEFECTOS ANGULARES 2.2.1 DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS 2.2.2 GENUN VARO 2.2.3 GENUN VALGO 2.2.4 GENUN RECURVATUM 2.3.- ALTERACIONES POSTURALES DEL PIE 2.3.1 PIE PLANO 2.3.2 PIE CAVO

3. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

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INTRODUCCION: Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversin femoral al nacimiento, la reduccin progresiva, acompaada de torsin tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos). La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodrmico ocupado por mesodermo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava semana se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodrmica apical, que por interacciones con el mesnquima dirige el crecimiento y formacin de los miembros. En su seno y a expensas del mesnquima se formarn los huesos, msculos y articulaciones. Para la aparicin de estas ltimas, son indispensables los movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen articulaciones mviles. Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en sentido inverso a los superiores; en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios de posicin de alguno de sus huesos (calcneo, astrgalo, etc.), su punta se va desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el tpico ngulo recto. La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la poca embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronologa puede modificarse y adquiere aspectos patolgicos. La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el eje de los cndilos femorales y el eje del cuello cabeza del fmur. La medicin de este ngulo en el embrin es difcil, no slo por el tamao sino por la casi inexistencia del cuello, lo que justifica que existan datos contradictorios segn distintos investigadores. Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece existir una inclinacin del eje cuello cabeza hacia atrs que puede ir desde 27 a 70 (retrotorsin o retroversin). La retroversin inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 50 de anteversin en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal bitrocantreo, distancia que es an menor en las presentaciones de nalgas (donde adems existe mayor incidencia de luxacin congnita de cadera y que la anteversin exagerada es una caracterstica de dicha enfermedad).
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Esta anteversin fisiolgica, que es til para el momento del parto, no lo es tanto para la de ambulacin en bipedestacin. Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose progresivamente durante los primeros aos de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y el segundo ao, aumentando por tanto la distancia bitrocantrea. Si la extremidad no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son perceptibles; ya que, la extremidad est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas pueden modificar esta situacin. En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos msculos del cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que ejerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los 10-12 aos. Coincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo factor torsional que ir compensando la detorsin del fmur, es la torsin tibial externa que ya puede presentar al nacimiento unos 2 de rotacin externa y debe seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta 15 el ngulo mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar establecida hasta que la torsin tibial externa arrastre al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln. Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a vectores de torsin transversales, genera la torsin de toda la difisis. Esta historia natural puede verse alterada por mltiples factores a lo largo de la evolucin: traumticos, afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir alteraciones de fcil identificacin. Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y extrauterino. Los problemas torsionales y angulares de las extremidades inferiores condicionan frecuentes preocupaciones para los padres y gran nmero de tratamientos inadecuados, pues la mayora de estos procesos mejoran espontneamente por ser temporales y formar parte del proceso normal del desarrollo infantil, como ya hemos visto. La rotacin externa de la extremidad inferior es normal durante los 10-12 primeros meses de vida, y es ms acusada en los nios prematuros; la rotacin tibial externa evidente, va a empeorar con la tendencia natural a una mayor rotacin externa.

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La rotacin interna de la tibia, que da apariencia de genun valgo, es normal hasta los 2-2,5 aos, pero mejora con la edad. El genun valgo es normal entre los 3-7 aos de vida. En la torsin femoral, el segmento distal o condileo es la parte fija siendo la parte proximal la que entra en rotacin sobre su eje longitudinal. En la anteversin, el eje del cuello femoral gira hacia delante en relacin con el plano frontal; en la retroversin gira hacia atrs. En la torsin tibial, el segmento distal es el que rota hacia el maleolo interno (torsin tibial interna) o hacia el externo (torsin tibial externa). La forma del hueso depende de factores intrnsecos y extrnsecos. Las deformidades de los huesos en crecimiento por presiones anormales se conocen desde hace siglos, pero solo actan si se aplican de manera continuada durante un perodo dado de tiempo. El ritmo de crecimiento epifisreo es afectado por presiones que se aplican en sus ejes, y as el aumento de presin inhibe o reduce el crecimiento, y la disminucin de la presin lo acelera (dismetras). Existe una predisposicin familiar, sin poder precisar un patrn de herencia.

2.- ALTERACIONES EN EL M.M.I.I 2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES

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Afectan a gran nmero de nios y junto al pie plano flexible, genu varo fisiolgico y genu valgo, los problemas rotacionales caen en la categora de los problemas fisiolgicos o posturales. Su etiologa es diversa: 1) Posicin intrauterina, tal como el metatarso adductus. 2) Factor hereditario, como ocurre con la torsin femoral. 3) Factores ambientales y costumbres, tal como la forma de sentarse o dormir. La rotacin anmala de un miembro suele ser el resultado de varios factores: 1) Torsin sea. 2) Laxitud capsular y ligamentosa. 3) Pobre control muscular por alteracin pasajera del balance muscular.

La deformidad de torsin puede ser: - Simple, cuando afecta a un nico nivel o segmento - Compleja, cuando afecta a ms de uno

2.1.1ANTEVERSIN FEMORAL La ejes transcondleo y cabeza-cuello femorales determina el ngulo de anteversin femoral y se produce en el plano transversal. Estudios anatmicos y radiolgicos han revelado que el ngulo normal de anteversin en el recin nacido es aproximadamente de 40-60 de anteversin y la correccin espontnea (hasta los 15 del adulto) ocurre a una velocidad de 1 por ao hasta la maduracin esqueltica. Anteversin es el trmino aplicado a la diferencia angular normal entre el plano transcondleo de la rodilla
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superposicin

de

los

y el plano proximal del fmur. Al incremento anormal de la anteversin femoral a una edad determinada se le denomina Torsin femoral medial. La torsin femoral lateral o Retroversin femoral es la disminucin anormal de la versin femoral.

En nios que caminan con los pies hacia adentro se observa a menudo Una anteversin femoral no compensada o torsin femoral medial. Si la cabeza femoral ha de permanecer en relacin constante con el acetbulo, la torsin femoral medial se asocia con la rotacin medial de los segmentos de la extremidad distales a la cadera. La torsin femoral lateral (retroversin femoral) producir la rotacin lateral de los segmentos distales. Los nios suelen sentarse con los miembros en rotacin interna mxima y sobre sus rodillas, piernas en W, y caminan con la rtula mirando hacia dentro (rtulas bizcas). Mientras el nio corre, se observan los muslos en rotacin interna durante la fase de despegue, hecho que provoca rotacin externa de tibias y pies. Staheli encuentra que la rotacin medial en varones es superior que en el sexo femenino. Durante la infancia el valor medio de la rotacin medial de cadera en varones es de 50 grados, con un rango de 25 a 65 grados. En nias, la media es de 40 grados, con un rango de 15 a 60 grados. El ngulo de anteversin femoral puede averiguarse clnicamente mediante el test de Ruwe y cols. (1992) que se realiza rotando interna y externamente la cadera hasta notar palpando sobre el trocnter mayor el momento en el que este hace el mximo relieve en la cara externa. En este punto el cuello femoral quedar horizontal y la pierna marcar el ngulo de anteversin.
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Las causas pueden ser: Alineacin fetal persistente inadecuada: V.I.U. Presin anormal de los huesos en crecimiento: ley de Delpech: posturas viciosas en la vida postnatal. Herencia: autosmica dominante.

2.1.2 TORSIN TIBIAL La Tibia, como el Fmur, est rotada medialmente a lo largo de su eje al nacimiento. La versin tibial que se mantiene se denomina versin tibial persistente o torsin tibial medial y puede contribuir a la marcha con los pies hacia dentro. Es ms fcil medir la versin tibial que la versin femoral. Puede obtenerse una estimacin correcta, con el nio sentado, flexionando la rodilla a 90 grados y palpando los malalos lateral y medio con los dedos pulgar e ndice. En el adulto, el malolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del malolo lateral. En el neonato, los malolos pueden estar paralelos o el malolo medial situarse por detrs del lateral, en el plano frontal. Staheli y Engel han propuesto un mtodo para medir la versin tibial. El nio permanece sentado sobre el borde de una mesa con los talones apoyados contra una superficie firme. Se marcan los malolos medial y lateral y se mide a continuacin la distancia entre los malolos y la superficie. Se mide la distancia intermaleolar con un calibrador (piederey) y se calcula el ngulo de la versin tibial geomtricamente. El ngulo muslo-pie tambin puede usarse para estimar la versin tibial. En esta medicin el nio se colocar en decbito prono, flexionndose la rodilla. Midiendo el ngulo entre el eje del pie y el eje longitudinal del muslo. En individuos normales, hay una estrecha correlacin entre el eje muslo-pie y el eje transmaleolar de la tibia. Para valorar el eje transmaleolar existen varios mtodos, siendo el ms sencillo dibujar una lnea por la planta del pie que conecte los
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malolos medial y lateral y el ngulo que forma esta lnea con el eje del muslo proporciona el ATM o rotacin tibial. La diferencia entre ambos ngulos (AMP ATM) es la medida de rotacin del retropi que puede ser importante para comprobar si la rotacin afecta ms al pie que a la tibia. Existe gran amplitud de valores para el ngulo normal. Una de las fuentes de error ms comn es mantener manualmente sujetos los pies. El valor normal del ngulo muslo-pie presente al nacimiento es aproximadamente de -15 grados (hablamos de ngulos negativos para la versiones mediales y positivos para las laterales), con lmites normales entre 30 y +20 grados. A la edad de 3 aos, el ngulo muslo pie es aproximadamente de +5 grados, con unos lmites de normalidad entre 10 y +20 grados. Desde la mitad de la infancia hasta la maduracin esqueltica el valor medio de este ngulo se sita en un valor de +10 grados, con unos lmites de normalidad entre 5 y +30 grados. La versin tibial persistente o torsin tibial medial, contribuye con frecuencia a la marcha con los pies hacia adentro de los nios pequeos. La correccin espontnea de la torsin tibial ocurre en la mayora de los casos. La velocidad de correccin es grande durante el primer ao, antes de que el nio comience a caminar, pero persistir la correccin durante al menos 2 3 aos ms.

2.2 .- DEFECTOS ANGULARES 2.2.1 DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS El alineamiento angular normal de las extremidades inferiores vara con la edad. La mayora de recin nacidos muestran piernas en parntesis si los mantenemos en posicin erguida (de pie). Esta angulacin en varo, a menudo denominada como genu varo fisiolgico, se resuelve con el crecimiento, y a la edad de 3 a 4 aos muchos nios presentan genu valgo, que finalmente se corrige hacia los 5-7 aos de edad, mostrando la mayora de los adultos un alineamiento angular normal. Desarrollo angular de las rodillas. Los nios pequeos presentan habitualmente un leve genu varo cuando inician la marcha. El genu
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valgo aparece entre los 3 y 5 aos de edad. La alineacin normal de las piernas est presente a los 9 aos. Estudios radiolgicos prospectivos evidencian que el ngulo entre el eje longitudinal del fmur y el eje longitudinal de la tibia est en torno a los 15 grados en varo en el recin nacido normal. Este ngulo va disminuyendo hasta los 0 grados entre los 18 y 24 meses de edad. Entre los 3 y 4 aos de edad aparecen 10 grados de angulacin en valgo. A los 5-7 aos, el ngulo tibiofemoral habitualmente ha disminuido hasta los valores normales de los adultos, que oscilan entre 7 y 9 grados de valgo en el sexo femenino y 4 a 6 grados de valgo en los varones. Cuando no ocurre la correccin espontnea segn la evolucin descrita o cuando la magnitud del varo o valgo excede la que esperamos a una edad determinada, hablamos de la existencia de una deformidad angular. Genu varo y genu valgo no son trastornos especficos, sino ms bien la expresin clnica de un nmero de procesos fisiolgicos normales y anormales.. A menudo, la deformidad que se percibe es solo una exageracin del normal alineamiento y finalmente se producir su correccin espontnea.

2.2.2 GENUN VARO Es una deformidad que se produce alrededor del eje longitudinal, de tal manera que el malolo interna queda por detrs del externo en el plano frontal. La angulacin en varo encontrada en nios normales se denomina habitualmente como genun varo fisiolgico. Cuando nos encontramos con ngulos en varo mayores de 20 grados al inicio de la marcha hablamos de genu varo fisiolgico severo. Al genu varo severo que asocia cambios radiolgicos en la epfisis tibial proximal, se denomina como tibia vara, enfermedad de Blount u osteocondrosis deformante de la tibia. El genu varo fisiolgico, (se asocia con frecuencia a una torsin femoral externa y torsin tibial interna, entonces el eje de la rodilla queda rotado externamente) comienza a corregirse hacia los 18 meses. Esto se pone de manifiesto clnicamente por una gradual disminucin de la distancia entre las rodillas cuando los tobillos permanecen juntos con las rtulas mirando hacia adelante. El ngulo
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muslo-pie se hace progresivamente ms positivo conforme se va produciendo la rotacin lateral de la tibia. Son hallazgos caractersticos del genu varo severo, adems de ngulos mayores de 20 grados, las metfisis acabadas en pico tanto de la tibia proximal como en el fmur distal, as como un ensanchamiento de la cortical medial tanto de la tibia como del fmur. En muchos nios afectos de genu varo fisiolgico, moderado o severo, puede esperarse la correccin espontnea. La mejora comienza habitualmente antes del segundo ao, y la correccin completa es la regla a la edad de 6, 7 aos. Ocasionalmente puede persistir una moderada angulacin en varo durante la adolescencia que puede ser estticamente poco aceptable. Sin embargo los trastornos funcionales ocasionados por el genu varo son raros en la adolescencia. Caractersticas: El peso del cuerpo cae en el borde lateral del pie. Varo de calcneo. La lnea de plomada cae entre el 3 y 5. Cadena predominante: flexora y de apertura de MI.

2.2.3 GENUN VALGO El genu valgo es un trastorno menos comn que el genu varo. Muchos nios normales presen tan genu valgo entre los 3 y 5 aos de edad; un genu valgo marcado se desarrolla ms tarde en la adolescencia temprana cuando falla la remodelacin espontnea. Han sido implicados como causas en el genu valgo que persiste, un desarrollo defectuoso del cndilo femoral lateral, laxitud del ligamento colateral medial de la rodilla, pies planos y obesidad. Sin embargo, la causa exacta no es conocida. Como ocurre en el genu varo fisiolgico severo o en la enfermedad de Blount, el genu valgo puede estar causado por una exageracin de la angulacin normal, originada por fuerzas anormales actuando sobre la rodilla. El genu valgo representa habitualmente un problema esttico, asociado frecuentemente con pies planos y torpeza al andar. La estimacin clnica de intensidad del valgo puede realizarse midiendo
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la distancia entre los malolos mediales de los tobillos, con el nio de pie, con las rtulas mirando hacia delante y las rodillas juntas. La radiografa en bipedestacin proporciona una medida ms precisa. Habitualmente Las chicas presentan un valgo ligeramente mayor que los chicos; subjetivamente se percibe como genu valgo una angulacin mayor de 9 grados en chicas y de 6 grados en chicos. Caractersticas: El peso del cuerpo cae sobre el lado interno del pie, altura del 1 dedo. La lnea de plomada cae el primer dedo o fuera de la base. Cadena predominante: C. Flexora y de cierre.

2.2.4 GENUN RECURVATUM El genun RECURVATUM es la hiperextensin de las rodillas, esta desviacin del miembro inferior que se produce en el plano sagital, de tal manera que se ubica la rodilla muy por detrs de la lnea de plomada, con desalineamiento de todo el M.I. Lo normal (fisiolgico) es que no exista recurvatum o cuando este sea leve. Se considera leve (hasta 5-10 o unos 5 cm. El recurvatum se suele asociar con antepulsin de pelvis e hiperlordosis lumbar. Cuando en la edad escolar la hiperextensin de la rodilla es importante (mayor de 10 cm), no se considera fisiolgico y habr que realizar un seguimiento peridico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas. Encontraremos: Cudriceps acortados.
Isquiotibiales alongados.

2.3.-ALTERACIONES POSTURALES DEL PIE

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2.3.1. PIE PLANO: Termino genrico para describir longitudinal interno del pie (A.L.I.)

cualquier

la

cada

del

arco

Se va a encontrar: Aumento del A. del contacto plantar Valgo del retropie (taln), supinacin antepie. Aumento de la Superficie de apoyo.

2.3.2 PIE CAVO: Se va a encontrar: Aumento anormal de la altura de la bveda normal; con aponeurosis plantar tensa. Disminucin de la superficie de apoyo. ALI aumentado en altura y anchura. Dedos en forma de martillo. Cada del antepie.

3.-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de rotadores externos de cadera: glteo medio, bceps crural. Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de: tibial anterior con peronos lateral corto y anterior.

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 Uso de cadenas musculares fortalecimiento Toda la tcnica va acompaada de con la respiracin. Tcnicas de Mezier Elevacin del miembro inferior: Rotacin externa de la cadera, trabajo en el pie: supinacin con abduccin del pie.

En decbito supino, con lo miembros inferiores en posicin de gancho (semiflexion de rodillas y pies apoyados en el camilla).

Cadena de apertura de miembro inferior Favorecer: Rotacin externa y la abduccin de la cadera. Varo en las rodillas. Varo del calcneo supinacin del pie y de los dedos. En el caso de la aduccin del pie, se tratara de modificar a medida que se va avanzando en el tratamiento.

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Posturas de RPG Postura de rana: Boca arriba Miembros inferiores sobre la camilla

Miembros inferiores en la pared

Sedente

Bpeda

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Realizacin de actividades funcionales: Reptacin, gateo, marcha de rodillas, maratn, marcha, carrera, obstculos, saltos.

Uso de Reacciones Automticas De Enderezamiento y Equilibrio nfasis en miembros inferiores.

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 Reeducacin de la posicin de pie y marcha: control postural.

GENU VARO Evaluacin fisioteraputica: Evaluacin postural: Se observara la postura en: Anterior Posterior Lateral Evaluacin del tono muscular. Evaluacin de la fuerza muscular antigravitatorios del miembro inferior. de los msculos

Evaluacin de las compensaciones adyacentes.

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Tratamiento fisioteraputico: Preparacin de la musculatura: Flexibilizacin de la musculatura acortada Rotacin externa y abduccin de cadera. Flexores de rodilla. Varo del calcneo: tibial anterior, gemelo interno. Supinacin del pie: tibial posterior. Fortalecimiento: Uso de cadenas musculares o Fortalecimiento de la cadena de cierre. o Fortalecimiento de la cadena extensora.

Tcnica de Mezier o Cadena de extensin con cadena de cierre En supino: Miembros inferiores juntos sin apoyo. Miembros inferiores juntos con apoyo en la pared.

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En sedente: Miembros inferiores juntos sobre la camilla, extension de la rodilla con inversin y pronacin del pie.

Actividades psicomotrices

NOTA: En el caso de un falso varo: Flexibilizacin de la musculatura acortada o Extensin de rodilla o Rotacin interna y aduccin de cadera Fortalecimiento: Cadena de flexin de rodilla. Cadena de apertura: rotacin externa y aduccin.

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