EL OXIGENO EN NEONATOLOGIA

Autor: Dr. Fernando Dom

nguez Dieppa

Doctor en Ciencias M dicas Profesor Titular de Pediatr a Facultad Comandante Fajardo ISCM de La Habana a del Ministerio de Salud P blica.

Jefe del Grupo Nacional de Pediatr

OXIGENOTERAPIA

Cuando se administra ox geno al neonato siempre debe estar bien indicado y controlarse cuidadosamente con el objetivo de suspender la oxigenoterapia tan pronto como se detecte que no resulta necesaria, ya que la toxicidad de dicho gas en el per odo neonatal es conocida desde hace ya bastante tiempo. Ning n neonato debe recibir ox geno a no ser que exista una indicaci n espec fica pues su administraci n innecesaria es nociva. Este puede ser administrado por una m scara facial, a trav s de la incubadora, en una c mara pl stica (oxihood o casco cef lico), por cat teres nasales o por el tubo endotraqueal La concentraci n de ox geno (FiO2) ser medida a trav s de un ox metro cada 3 4 horas siempre que sea posible y se recomienda que se escriba la misma en una hoja en la que se consigna tambi n la Presi n arterial de ox geno (PaO2), la PO2 transcut nea y la saturaci n de ox geno de la hemoglobina (Sat O2). Debido a la potencial toxicidad del ox geno en el per odo neonatal es que se recomienda la monitorizaci n peri dica de estas variables que miden oxigenaci n. Cuando no se pueden monitorear la FiO2, ni las variables citadas se debe administrar la menor cantidad de ox geno que se necesita para eliminar la cianosis y tratar de atender al paciente en una instituci n donde sea posible valorar las mismas, pues el ox geno es como una droga o medicamento que tiene bien establecidos sus requerimientos y controles para lograr una correcta utilizaci n en el reci n nacido. Como regla general la PaO2 debe ser mantenida entre 50 y 70 mmHg, si se tiene PO2 transcut nea, estas pueden correlacionarse cada 8 horas, seg n el tipo de paciente. Cuando se trata de un reci n nacido con hipertensi n pulmonar persistente neonatal puede mantenerse por encima de 100 mmHg. En estos pacientes la disminuci n de la FiO2 ser muy

lenta y gradual pues una disminuci severa.

n muy brusca de la PaO2 les puede ocasionar una hipoxemia

En las tomas de muestra capilar para realizar gasometr a son confiables los valores de pH y de PCO2, pero cuando la PaO2 es superior a 50 mmHg la correlaci n con la PO2 capilar no es muy buena, por ello se recomienda que la si la PO2 es capilar se acepten valores entre 40 y 50 mmHg como adecuados para el neonato que se est tratando. Cuando se administra ox geno en la c mara pl stica (oxihood o casco cef lico) el flujo de gas dentro del mismo debe ser suficiente, nunca inferior a 4 litros por minuto. La mezcla de los gases administrados siempre debe poseer adecuada temperatura y humedad, con chequeo peri dico de estas variables. No debe haber agua en los tramos por donde el paciente recibe la mezcla de gases y debe chequearse cada 30 minutos que los tramos est n bien conectados al sistema del oxihood. Cuando el neonato est en dec bito supino debe mantenerse con ligera extensi n el cuello. Hay que garantizar la permeabilidad de las v as a reas y se recomienda no dejar fija sonda nasog strica de manera innecesaria pues esto puede dificultar el intercambio gaseoso. Ante un neonato con ox genoterapia es necesaria la monitorizaci n de las frecuencias respiratoria y cardiaca, del esfuerzo respiratorio y observar atentamente los cambios de coloraci n, as como la presencia de signos de dificultad respiratoria: aleteo, tiraje, retracci esternal, disociaci n t raco-abdominal y quejido espiratorio. Resulta necesario evaluar peri dicamente la expansi n tor cica y la auscultaci n del t rax. Debe valorarse evolutivamente el estado de conciencia, el tono muscular y la reflectividad. Esto es v lido tambi n para el neonato ventilado con presi positiva intermitente. n positiva continua y con presi

Cuando el reci n nacido est sometido a ventilaci n mec nica convencional la oxigenaci n no depende solamente de la FiO2 sino tambi n de la presi n media de la v a a rea. Est es la expresi n del promedio de las presiones a las que est n sometidos los pulmones en cada ciclo respiratorio y puede ser incrementada, si se aumentan el flujo, la presi n inspiratoria pico o m xima, el tiempo inspiratorio o la presi n positiva al final de la espiraci n. Existen dos f rmulas para calcular la presi n media de la v a a rea:

P aw ! k ( Pip X

T insp/T.total) + (PEEP X Tesp/T.total)

P aw = k (Pip

PEEP) X (T insp./T.total) + PEEP

Paw = Presi k = constante Pip = Presi PEEP = Presi

n media de la v

a a rea

n inspiratoria pico o m

xima n

n positiva al final de la espiraci

T insp = Tiempo inspiratorio T esp = Tiempo espiratorio T total = Duraci n en segundos de cada ciclo respiratorio.

Aunque es totalmente cierto que existe una relaci n directa entre la presi n media de la v a a rea y la oxigenaci n es necesario considerar que para un mismo valor de la Paw las modificaciones de las presiones mejoran m s la oxigenaci n que los cambios en la relaci n inspiraci n/espiraci n. Los aumentos de la PEEP por encima de 6 cm de H2O pueden no mejorar la oxigenaci n de modo significativo y si acrecientan el riesgo de barotrauma. La Paw muy alta puede producir una sobredistensi n alveolar con corto circuito intrapulmonar y extrapulmonar y disminuir la PaO2. Si la Paw es muy alta puede ocurrir tambi n una disminuci n del gasto card aco con menor oxigenaci n tisular.

TOXICIDAD DEL OXIGENO

Aunque el ox geno resulta esencial para la obtenci n de energ a y la supervivencia de todo organismo aer bico, en ciertas condiciones tambi n puede producir reacciones t xicas en el organismo humano. El riesgo de la ox geno toxicidad para el neonato se resumen en tres grandes afecciones: displasia broncopulmonar (DBP), fibroplasia retrolental (FRL) y necrosis neuronal en el sistema nervioso central, aunque el espectro del da o tisular es m s amplio (eritrocitos, miocardio, h gado y ri n). La lesi n por ox geno puede producirse por dos mecanismos: n tisular) n sobre la autorregulaci n del flujo sangu neo).

V a directa (oxidaci V a indirecta (acci

A nivel pulmonar la toxicidad del ox

geno depende de 3 factores:

1.- Concentraci 2.- Duraci

n del gas inspirado. n al gas. n

n de la exposici

3.- Susceptibilidad individual que depende del metabolismo y del nivel end geno de protecci con antioxidantes.

Ha sido en el tejido pulmonar donde mejor se ha estudiado la lesi n oxidativa, hay muchos datos obtenidos de la experimentaci n animal y de estudios sobre neonatos humanos. Evidentemente las alteraciones funcionales y cl nicas aparecen con FiO2 superior a 40%. A pesar de muchas hipotesis formuladas a n se desconoce el mecanismo preciso por el cual el ox geno per se o por factores coadyuvantes produce la lesi n pulmonar. Casi inmediatamente que se efectuaron los primeros intentos de ventilaci n mec nica en el reci n nacido comenzaron a publicarse trabajos relacionados con las complicaciones de dicho proceder. La DBP surgi como una entidad definida desde el punto de vista anatomopatol gico y radiol gico desde 1967 y se document que esta enfermedad ocurr a en un pulm n inmaduro afecto de membrana hialina al que se le sobrea ad a el efecto de la presi n y la exposici n prolongada al ox geno en concentraciones elevadas. Hoy es la causa m s frecuente de neumopat a cr nica neonatal, por ello algunos han propuesto denominarla enfermedad pulmonar cr nica. Casi siempre existen los antecedentes de prematuridad, insuficiencia respiratoria, ventilaci n mec nica, persistencia del conducto arterioso e infecci n pulmonar secundaria. Hoy se le considera como una enfermedad de etiolog a multifactorial donde el ox barotrauma, el ductus, la infecci n y la intubaci n prolongada est n presentes, independientemente de la causa que motivara la ventilaci n mec nica. geno, el

La incidencia es variable, se calcula entre 10-20% de los neonatos ventilados por enfermedad de membrana hialina.

Desde el punto de vista histol gico, en su primer estadio, la enfermedad presenta las membranas hialinas t picas del proceso inicial, el segundo estadio muestra una necrosis broncoalveolar con exudaci n intraluminal y metaplasia escamosa. El tercer estadio combina la extensi n del

cambio metapl sico y la aparici n de enfisema focal. En el cuarto y ltimo estadio el enfisema se generaliza y se expande, en tanto que las fibras de col geno, reticulina y el sticas invaden la pared alveolar. Los cuatro estadios histopatol gicos guardan una relaci n imprecisa con los cuatros estadios radiol gicos. Esta enfermedad es m s frecuente en los neonatos prematuros mientras m s inmaduros son (menores de 28 semanas), pues la maduraci n de los sistemas surfactantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el da o broncoalveolar por los radicales de ox geno. Por otra parte en esos neonatos est disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas y esta a junto a la actividad oxidante son las responsables de las lesiones descritas que se expresan como inflamaci n, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe a su vez la maduraci n y el crecimiento de los pulmones que tienen por ello menos alv olos y desarrollo vascular. La infecci n favorece por mecanismos inflamatorios la toxicidad del ox geno.

Los d ficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y fundamentalmente el d ficit de la vitamina A puede incrementar la toxicidad del ox geno pero no est plenamente demostrado que su empleo terap utico temprano ejerza un buen efecto preventivo. Tambi n se ha invocado la existencia de una predisposici n gen tica.

La DBP se puede producir con FiO2 "60% durante dos d as o con FiO2 de 40% con un m nimo de 3 d as. Para que se produzca con FiO2 40% se necesita un per odo de tiempo m s prolongado en ventilaci n mec nica. En general con 5 d as en ventilaci n mec nica convencional y una FiO2 "60% ya se produce una DBP. Son sus manifestaciones cl nicas: taquipnea, cianosis persistente, t rax en forma de tonel, retracciones costales, disminuci n global del murmullo vesicular y estertores crepitantes y sibilantes bilaterales. Evolutivamente pueden presentar infecci n, edema pulmonar, broncoespasmo severo e insuficiencia card aca congestiva (cor pulmonale). En las formas m s graves y progresivas ocurre hipertensi n pulmonar persistente por la hipoxemia mantenida. La desnutrici n es muy frecuente por el gran gasto cal rico que tienen estos pacientes debido al gran esfuerzo respiratorio que realizan, esta favorece tambi n la progresi n irreversible de la enfermedad y las infecciones. En los pacientes con intubaci n muy prolongada puede detectarse una estenosis subgl estridor marcado al ser extubados. tica con

Son frecuentes las secuelas en las esferas del crecimiento y del neurodesarrollo, as como la hiperreactividad bronquial persistente, la intolerancia al esfuerzo f sico con disfunci n respiratoria y los problemas psicosociales en el entorno familiar. Desde el punto de vista radiol gico existen tambi n cuatro estadios evolutivos:

Estadio 1: Imagen muy parecida a la enfermedad de membrana hialina. Estadio 2: Imagen en velo del pulm n con visualizaci n de broncograma a reo. sticas. n sobredistendido y cardiomegalia.

Estadio 3: Lesiones pulmonares multiqu

Estadio 4: Imagen en panal de abejas, pulm

Cl nicamente, de modo pr ctico, se considera que existe esta enfermedad si con los antecedentes descritos se asiste a un ni o con taquipnea, retracciones y dependencia de oxigenoterapia a los 28 d as de vida y que tiene una radiograf a de t rax con reas radiopacas que alternan con reas de sobredistensi n. La prevenci n de la DBP est basada en evitar el parto pret rmino, en el tratamiento con corticoides en la amenza de parto prematuro, en el uso de surfactante intratraqueal como parte del tratamiento de la insuficiencia respiratoria del neonato de muy bajo peso, en la adecuada oxigenaci n desde el nacimiento, en evitar el exceso de l quidos parenterales y en tratar de usar la presi n media de las v as a reas m nima necesaria en el curso de la ventilaci n mec nica convencional Una vez establecida la enfermedad, el tratamiento es muy complejo ya que la oxigenoterapia que requiere el paciente y el apoyo ventilatorio que necesitan son al mismo tiempo los factores etiol gicos vinculados a la afecci n. B sicamente el tratamiento est consiste en: fisioterapia respiratoria, control estricto de l quidos, diur ticos, broncodilatadores, corticoides, adecuado aporte nutricional, oxigenoterapia y apoyo ventilatorio adecuado. En ocasiones es necesario el tratamiento con antibi ticos, medicamentos antihipertensivos y medidas para el reflujo gastroesof gico que se le asocia frecuentemente. La oxigenoterapia es la medida terap utica fundamental porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensi n pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar ox geno en la cantidad m nima necesaria para lograr una saturaci n de hemoglobina de 88-92%. Cuando el ni o ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad f sica adicional se debe incrementar la FiO2. Siempre que sea posible se prefiere la presi n positiva continua o la ventilaci n mandatoria intermitente. La hipercapnia sostenida se compensa y se tolera bastante bien. Con respecto a los diur ticos la furosemida es el m s empleado porque tiene una acci n farmacol gica favorable para el pulm n. Debe evitarse su uso prolongado, puede combinarse o alternarse con clorotiazida. Los broncodilatadores son necesarios en el tratamiento dada la resistencia aumentada de la v a rea y resultan impensables en el bronco espasmo. a

Los corticoides son empleados desde las fases iniciales de la enfermedad, ellos producen estabilizaci n de membranas, disminuyen el edema y la inflamaci n, aumentan la actividad adren rgica, alivian el bronco espasmo, mejoran la comp lanse y facilitan la desconexi n del ventilador. El manejo h drico y el aporte nutricional son extremadamente dif ciles, se recomienda la indicaci n de f rmulas l cteas hipercal ricas as como aporte vitam nico en dosis normales para neonatos. El apoyo emocional a los padres es indispensable, deben conocer la evoluci n de la enfermedad y los aspectos b sicos del tratamiento, deben tener paciencia y saber que su hijo adem s necesita de su afecto y cari o, pues esta ayuda de su parte es muy necesaria. El ni o debe ser enviado a su hogar tan pronto como las condiciones cl nicas lo permitan, esto se logra m s f cilmente en las formas leves, pero a n en las formas moderadas y severas debe hacerse ante una evidente mejor a y de modo general en todos los neonatos afectos cuando las condiciones hogare as sean favorables y se les garantice una atenci n ambulatoria adecuada.

La fibroplasia retrolental es el ltimo y m s grave estadio de la denominada Retinopat a de la Prematuridad (ROP), se sabe que muchos factores adem s de la hiperoxia pueden contribuir a la patog nesis de esta enfermedad: deficiencia de vitamina E, luz ambiental, as como condiciones cl nicas diversas que incluyen la acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, la reapertura del conducto arterioso y por supuesto el soporte ventilatorio prolongado cuando se acompa a de episodios de hipoxia e hipercapnia. Hasta el presente, no se ha podido establecer una relaci n directa entre la PaO2 y la ROP. Esta ltima ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron ox genoterapia e incluso en neonatos con cardiopat a cong nitas cian ticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no se ha diagnosticado en prematuros despu s de prolongados per odos de hiperoxia. La monitorizaci n continua de gases transcut neos no ha logrado una disminuci n significativa de la incidencia de la ROP. Basados en las publicaciones existentes puede concluirse que la ROP no es prevenible, por ahora en algunos neonatos, especialmente en los pret rminos de peso extremadamente bajo al nacer, ya que muchos otros factores adem s de la hiperoxia son importantes en la pat gena. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suficiente para causar la ROP. No existen patrones de cuidados espec ficos en el curso de la oxigenoterapia que puedan prevenir totalmente esta complicaci n. Se recomienda que un oftalm logo con experiencia en oftalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los prematuros (especialmente los menores de 1500 g y menores de 28 semanas de edad gestacional). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronol gica o a las

31-33 semanas de edad post-concepcional (edad gestacional + edad cronol gica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer examen oftalmol gico. Los ni os con ROP umbral deben ser valorados para tratamiento ablativo,al menos en un ojo, en las pr ximas 72 horas de efectuado el diagn stico. La hiperoxia tambi n puede producir lesi n neuronal con necrosis pontosubicular en el neonato y est demostrado tanto en animales como en neonatos humanos que disminuye el flujo sangu neo cerebral hasta en un 20-30%. En el enc falo de algunos animales de experimentaci n tambi n se ha demostrado la presencia de cambios vasoproliferativos parecidos a los que ocurren en la retina. Por todo lo expuesto, siempre que se considere necesario indicar oxigenoterapia en el per odo neonatal deben considerarse sus riesgos potenciales.