Cuando La Remineralización Es Indispensable

Importancia del uso de flor en la remineralizacin de las estructuras inorgnicas del diente.
indispensable.
Cuando la remineralizacin es
Por: Dr. Erick Castillo.
En la actualidad la labor odontolgica se ha desarrollado tanto que la innovacin, el avance tecnolgico, y la tecnificacin de la misma ha alcanzado niveles muy altos. Y mientras las exigencias de la sociedad moderna cada vez nos obligan a llenar expectativas cada vez mayores, se hace indispensable, a veces, creer que la solucin a este reto constante est en un producto mgico que acaba de aparecer en el mercado y que d respuesta a las necesidades de nuestros pacientes. Cuan ms nuevo y costoso sea mejor, pensarn algunos colegas, pero yo no soy de esa idea, existe un principio bsico en farmacologa teraputica y ese es: El frmaco ms nuevo no siempre es el ms seguro, principio que quisiera trasladar a la prctica diaria de nuestra labor profesional. La innovacin y el avance tecnolgico van de la mano, pero, Apuesto tan poco por los materiales que uso actualmente que estoy dispuesto a cambiarlos en la primera oportunidad que tenga? , pienso que la respuesta es no. Yo s le apuesto a los materiales que uso en la clnica, por que creo, que estn all por una razn y esa, debera ser sin discusin por que he pasado por una seleccin minuciosa basndome en sus usos y contraindicaciones, ventajas y desventajas, y eventualidad su bioseguridad. Pues colegas les he preparado un pequeo documento donde saco del bal de los recuerdos un material que quizs esta all es su consultorio, para algunos olvidado, para otros muy familiar, quizs gustan ms de la prevencin, pero sea cual fuere el caso pretendo hacerles ver a este material, no como un profilctico de la caries, ni un material que es de uso infantil estrictamente, lo cul de hecho es falso, sino como un material que puede ser usado como un tratamiento en pacientes adultos, en quizas una situacin comn y muy incmoda para nuestros pacientes; la resecin gingival. Este material es el flor. Generalidades del Flor ( como elemento qumico). El flor es el elemento no metlico ms activo qumicamente, lo cual le permite combinarse directamente con la mayora de los elementos e indirectamente con: nitrgeno, cloro y oxgeno, adems el flor descompone a la mayora de los compuestos formando fluoruros, que se clasifican como los compuestos qumicos ms estables. En sntesis el flor es un inhibidor enzimtico. Estas caractersticas le permiten generar los cambios en las estructuras mineralizadas del tejido dentario que expondr ms adelante.
El flor y su uso en salud pblica. El apartado que estoy seguro todos no querrn leer por que se lo saben de memoria, pero estoy en la obligacin de hacerlo. Los estudios realizados por Dean y otros miembros de servicios de salud pblica en E.U. fueron instrumentos para establecer la relacin inversa entre el contenido de flor del abastecimiento comn de agua y la caries dental. Estos estudios fueron llevados a cabo en numerosas ciudades de E.U. y en general indicaron que las personas que residan toda su vida en una zona donde naturalmente haba cantidades importantes de flor en el agua potable mostraba menos caries que las personas que nacan y residan en regiones carentes de flor. El flor y la enfermedad periodontal: Algunos investigadores afirman que la concentracin de fluoruro en el agua potable no afecta la frecuencia y gravedad de la gingivitis en nios, mientras otros sostienen que la enfermedad periodontal es menos grave en reas fluoradas, y que las alteraciones gingivales en nios que consumen 1.0 a 1.2 ppm de fluoruro en el agua son menores que en los que consumen 0.1 ppm. El flor remineraliza sin restaurar la continuidad del tejido dental: El flor promueve la nucleacin de fosfato clcico y reduce el poder disolvente de la fase lquida, es dudoso si la remineralizacin restaura la continuidad de la superficie de esmalte en su integridad o si es siquiera suficiente para producir completa curacin de la caries, sin embargo, es de considerable importancia para retardar el proceso de caries. Accin remineralizante del flor, Cmo acta el flor?: Ciertamente es sencillo entender la accin del flor, muchas veces les decimos a nuestros pacientes que la aplicacin de esta sustancia fortalecer sus dientes, pero: qu caractersticas tiene el flor que lo hace tan especial y por qu otros iones minerales no pueden lograr lo mismo?, o qu papel juega el calcio? y porqu los cristales de flor (fluorapatita) son ms densos y menos solubles que los ya conocidos cristales de hidroxiapatita? , estas preguntas las responder a continuacin. Ambramovich, Sabella y Kaluza, realizaron varias pruebas in vitro, para valorar el efecto del flor estaoso en dientes casos y controles, las pruebas consistian en tomar dientes recin extrados y colocados en condiciones hostiles similares a las que ocurren en procesos como la caries y con el cultivo de sepas altamente cariognicas como el Streptococcus mutans durante 24 horas.
Al analizar por microscopio electrnico de barrido se encontr que el esmalte de los dientes sin ningn tipo de tratamiento mostraron en ese lapso de tiempo excavaciones en la cabezas de los prismas, en cambio los dientes tratados topicamente con el flor estaoso no mostraron variaciones estructurales significativos en los prismas.
El estudio permiti formular la siguiente hiptesis: El flor disminuye la solubilidad de los prismas de esmalte hacindolos ms resistentes a pH adversos Recordmos que el pH normal de la boca es 7, lo cual lo clasifica como neutro, en dichas circunstancias no aparecen lesiones desmineralizantes, en cambio en variaciones del mismo y ms en torno a valores de entre 2 3 la situacin cambia, ya que siendo un pH cido los prismas ceden perdiendo su integridad y por consiguiente volvindose solubles, generando las excavaciones microscpicas que se multiplican por millares y que clnicamente se aprecia como una franca cavidad.
Fig. #1, En esta imagen se observa un esquema de las alteraciones que sufren los prismas de esmalte sin la presencia de flor donde a nivel del tercio cervical se aprecia que debido al pH cido se pierde la integridad de los prismas, dando lugar a excavaciones macroscpicas, en cambio la misma porcin del diente al ser afectado por un pH igual pero al ser tratado con flor, este no sufre alteraciones significativas y por ende lesiones macroscpicas.
Esta hiptesis dio pie a muchas investigaciones ulteriores que dieron como resultado la conclusin que: La presencia del in flor en estructuras de fosfato cido soluble (condiciones fisiolgicas de los cristales de hidrxiapatita), cambia a estructuras de fosfato bsico insoluble.
De esta manera se supo que el flor remineraliza no como una adicin mineral a una estructura ya mineralizada, sino que mas que eso modifica y recompone la susceptibilidad inhata que poseen los prismas de hidroxiapatita, lgico al ser el flor una sustancia altamente activa desde el punto de vista qumico, esto le permite realizar todos los cambios estructurales que le confieren a los prismas de esmalte con su adicin. Pero all no termina todo, el flor adems de reconvertir a los prismas en sustancias menos solubles a los cidos, que ya es bastante, adems hace crecer a los prismas ya existentes gracias a su capacidad de sustitucin del grupo hidroxilo de la hidroxiapatita, formando una nueva sustancia llamada fluorapatita, y que cuya ecuacin qumica es como sigue:
Esta claro no?, bueno quizs no tanto, por ello tratar de explicar todos estos cambios qumicos que derivan en restructuracin fsica del esmalte, claro a nivel de prismas.
Fig #2 Fotografa de vista de l espesor del esmalte (microscopio elctrico de barrido), donde se pueden apreciar superficie externa de la corona (S), esmalte externo (EE), esmalte interno (EI) y unin esmalte dentina (E-D), inserto la red de hidroxiapatita del esmalte externo que es el rea de accin del flor que se aplica topicamente.
Fig # 3 Misma fotografa magnificada donde se aprecia las estructuras del esmalte externo.
Fig. # 4. Esquema de la orientacin de los cristales de hidroxiapatita a nivel del esmalte externo.
Fig. # 5. Aspecto esquemtico del cristal de hidroxiapatita.
Fig. # 6. Esquema de la adicin del in flor a los cristales de hidroxiapatita, observese la integridad del cristal.
a)
b)
c)
Fig # 7. a, b y c: Esquema en el que se aprecia como la adicin del in flor altera la configuracin estructural del cristal de hidroxiapatita, el flor al ser un inhibidor enzimtico descompone las uniones del grupo hidroxilo al cristal de apatito ( representado en rojo).
Fig. # 8: Esquema de formacin de una nueva estructura mineral, la florapatita, ms insoluble que el cristal de hidroxiapatita.
Fig. # 9: Esquema de la formacin de ncleos de crecimiento, esto le permitir al cristal de florapatita crecer y mineralizarse an ms.
Fig. # 10: Esquema de la adicin de iones calcicos presentes en el medio, orientados hacia los ncleos de crecimiento.
Fig. # 11: Esquema del crecimiento del nuevo cristal gracias a la incorporacin de iones clcicos.
a)
Fig. # 12: a y b: esquema de la inhibicin que realiza el carbonato ( en ocasiones el aumento de magnesio ) al inhibir ciertos ncleos de crecimiento del cristal de florapatita, impidiendo su mayor crecimiento. El resultado final un esmalte externo menos soluble, ms resistente al cido, ms estable y ms mineralizado.
b)
Ahora, teniendo claro la accin del flor, hay que tener muy en cuenta que: El flor remineraliza los tejidos inorgnicos del diente. El flor acta principalmente en los cristales de hidroxiapatita. La proporcin de mineralizacin del flor; es directamente proporcional a la cantidad de sustancia inorgnica presente en el tejido.
Por tanto veamos, cuales son estos porcentajes en los tres tejidos mineralizados del diente (esmalte, dentina y cemento):
Como se puede apreciar en el dibujo, los tres tejidos presentan porcentajes de material inorgnico importantes, adems en los tres tejidos mencionados el principal componente de su porcin inorgnica son los cristales de hidroxiapatita, lo que nos sugiere el uso en ellos de flor. Uso de flor en los tejidos mineralizados del diente: El uso de flor en esmalte es quizs el ejemplo clsico de este apartado, existen numerosas investigaciones y estudios al respecto, por lo que no lo abordar. El uso de flor en dentina es ligeramente menos frecuente, tanto en la bibliografa, investigaciones y en s mismo la practica clnica, lo cierto es que algunos autores sugieren su uso luego de las preparaciones cavitarias, en cambio otros son ms conservadores y la rechazan por sus posibles repercusiones en la pulpa.
El flor y la irritacin pulpar: El uso de fluoruro de sodio para desensibilizacin de los dientes est basado sobre su capacidad para estimular la formacin de dentina reparadora, la cual es menos permeable que la dentina primaria y tericamente debera proteger mejor a la pulpa. En un diente humano, la solucin de fluoruro de sodio produce una inflamacin pulpar grave, varios meses despus de la aplicacin, an existe inflamacin crnica en la pulpa. El flor de sodio puede desensibilizar a los odontoblastos pero a costa de una inhibicin enzimtica que tarde o temprano irritar a la pulpa.
La recomendacin es no aplicar soluciones de fluoruro de sodio sobre dentina recien cortada. Esto es quizs un consejo muy conservador, yo me atrevera a recomendar mejor; no aplicar flor sobre dentina de una preparacin de profundidad c (aproximadamente 1.5mm de espesor de dentina entre la cavidad y la pulpa) , por la simple y sencilla razn de que a mayor profundidad en la dentina la densidad y grado de mineralizacin de la misma va disminuyendo. Por lo que la irritacin pulpar aumenta cuan mayor sea el desgaste de dentina y viceversa.
Fig. # 14: Esquema que muestra el grado de mineralizacin de la dentina en relacin a su cercana con la pulpa, siendo ms mineralizada es su porciones ms externas y pobremente mineralizada en sus porciones ms internas.
Estando claro del uso del flor en esmalte y dentina, pasemos ahora al cemento. El cemento: El cemento tiene una composicin qumica de 65% sustancias inorgnicas, cuyo principal componente es el fosfato decaclcico que se presenta como cristales de hidroxiapatita, y un 35% material orgnico y agua.
Los cristales de hidroxiapatita encontrados en el cemento son ms pequeos, que los de la dentina y los del esmalte, por otro lado los cristales del cemento se aprecian al microscopio como trozos no uniformes. Adems existen dos tipos de cemento, el cemento celular (que se forma durante toda la vida) y el cemento acelular (que permanece esttico) . Estos tipos de cementos se encuentran distribuidos de formas distintas en la raz, siendo el ms abundante el cemento celular, el que a su vez se localiza en los tercios medio y apical y que presenta un grosor promedio de 80 m. En cambio el cemento acelular es escaso, se localiza casi estrictamente en el tercio cervical de la raz y presenta un grosor promedio de 20 m. Implicaciones clnicas derivadas de las caractersticas del cemento: Pensar en el cemento es pensar en races, pero existen una serie de factores asociados a la porcin cervical de la raz que lo hacen ms susceptibles a lesiones que otra porcin de la misma; aqu algunos ejemplos: a) La gingivitis (puerta de entrada para las enfermedades del periodonto) se inicia en las porcin cervical del diente, si esta avanza produce biopelicula, materia alba y luego clculo, dnde?, en la porcin cervical. b) Una mala tcnica de cepillado, principalmente la horizontal, lleva a desgastes fsicos del esmalte y cemento expuesto, adems que traumatiza la enca. c) El envejecimiento fisiolgico hace que la insecin epitelial se pierda y migre hacia apical , descubriendo el cuello del diente y la porcin cervical de la raz. Y as existen varias situaciones clnicas en las que el cemento se v perjudicado. Lesiones en reseciones gingivales con exposicin de la raz. La exposicin del tercio cervical de la raz, representa una serie de consideraciones a tomar en cuenta: Consideraciones Histolgicas: 1. Esta porcin de la raz presenta una capa de cemento ms delgada que el resto del cemento radicular (20 m), esto es debido a su contenido acelular y por ende disminuido en su capacidad reparativa.
2. Las irregularidades que presenta en su superficie favorece a su pronta disolucin ya sea por factores mecnicos o qumicos. 3. Su superficie es rugosa, lo que favorece el acmulo de biopelcula, aparicin de caries y por ende su disolucin. 4. Los cristales de hidroxiapatita que posee son los ms pequeos de los tres tejidos mineralizados del diente.
Fig. # 15: Fotografa tomada de microscopio elctrico de barrido, donde se muestra el aspecto superficial del cemento a nivel del tercio cervical de la raz, ntese el aspecto rugoso y poco uniforme que presenta.
Consideraciones Qumicas: 1. El cemento presenta un 65 % de materia inorgnica, entre ellos un importante porcentaje de hidroxiapatita. Consideraciones Clnicas: 1. La exposicin al medio bucal del tercio cervical de la raz representa una queja clnica de los pacientes que la presentan. 2. Los tratamientos operatorios poco conservadores que suelen realizarse a este nivel ( restauraciones clase V) son poco estticas o generan problemas post-operatorios. 3. La proximidad con la pulpa hace que consideremos a estas lesiones como de profundidad clase b 4. Pacientes con historia de hipersensibilidad dentinaria suelen ser ms reactivos a este tipo de situaciones.
Tabla tomada del Journal of Periodonthology, de Enero de 1995, en el que se muestra el efecto del flor en tres grupos de estudio que presentaban sensibilidad dentinaria y recibieron tratamiento durante 12 semanas.
5. Cuando la sensibilidad es poco tolerada la higiene oral a este nivel suele ser deficiente, lo cual origina caries y avance de la enfermedad periodontal pre-existente. 6. Se debe aprovechar la identificacin de estas lesiones, ya que la molestia de sensibilidad, puede ser el primer sntoma del avance de una enfermedad periodontal localizada. 7. El rea de abrasin mecnica aumenta en estos pacientes. por cepillado inapropiado se
8. Las lesiones localizadas por las caras palatinas o linguales ( casos poco frecuentes) suelen tener difcil acceso. 9. El pulido de las restauraciones clase V puede abrasionar cemento adyacente a la restauracin. el
Fig. # 16: Aspecto clnico de la resecin gingival con la consecuente exposicin del tercio cervical de la raz, en este caso se le coloc al paciente una restauracin de resina.
Tratamiento sugerido: En vista del sin nmero de inconvenientes que lleva el tratar las lesiones cervicales de raz, yo propongo un tratamiento sencillo, conservador y eventualmente eficaz. El cual consisten en la aplicacin tpica de una presentacin gel de Fluoruro fosfatado al 1.23%. Tcnica paso a paso; 1. Limpieza de la superficie radicular expuesta (tercio cervical) utilizando cualquier mtodo no abrasivo, recomendando el uso de puntas de goma a baja velocidad, con el objetivo de eliminar la biopelicula adherida a su superficie. 2. Aplicar aire a unos 50 cm de la superficie expuesta y luego pasar suavemente un microbrush ( como los utilizados para aplicar adhesivo). 3. Aislar perfectamente la enca y aplicar con pincel fino la solucin gel de fluoruro fosfatado al 1.23% por 2 minutos. 4. Lavar y eliminar todos los excesos (tener cuidado de que el paciente no ingiera la solucin). Es necesario repetir, segn el caso, este procedimiento por lo menos por tres citas las que deben tener un lapso de una semana, el paciente ir notando el cambio durante todo ese tiempo. Bueno colegas, esta es una opcin ms que tienen, usando un producto tradicional para un problema de siempre. Bibliografa:
1.
LANGMAN, JAN: Embriologa Mdica. Cuarta Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 1.981. pp: 266-286.
2. OPERATORIA DENTAL. BARRANCOS MOONEY. TERCERA EDICIN, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA. 3. FUNDAMENTOS DE PROSTODONCIA FIJA, SHILLINGBURG /HOBO/ WHITSETT, PRIMERA EDICIN, EDITORIAL, EDITORES CIENTFICOS LA PRESA MEDICA MEXICANA.
4.
WWW.ODNTOPICTURES@LOGITO.COM.MX.

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Fig. # 5. Aspecto esquemtico del cristal de hidroxiapatita.

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