PIEL Y TEJIDO SUBCUTNEO. El rgano ms grande y uno del os ms complejos del cuerpo.

Acta como barrera protectora de interfaz con el ambiente, y tiene una estructura y fisiologa muy complejas. Protege contra la mayor arte de agentes nocivos: Qumicos (impermeabilidad de la epidermis), radiacin solar (pigmentacin), infecciosos (inmunovigilancia eficiente) y fuerzas fsicas deformantes (durabilidad de la dermis). Gracias a su gran capacidad para conservar o dispersar el calor es el principal rgano encargado de la termorregulacin. Las palmas y plantas son gruesas para soportar peso. Las yemas tienen la densidad de inervacin sensorial ms alta. Las lneas de la piel se orientan en sentido perpendicular con el eje largo de los msculos a fin de permitir el mayor grado de estiramiento y contraccin sin deformaciones.

Anatoma y Fisiologa
Consta de tres capas: Epidermis, Membrana Basal y Dermis. Epidermis: sobre todo clulas y muy poca matriz extracelular. Queratinocitos sirven como barrera mecnica. En el estrato basal forman una capa unicelular menos diferenciada, algunas clulas en multiplicacin salen de esta capa y comienzan a ascender; en la capa espinosa pierden sucapacidad mittica; en la capa granulosa comeinzan a acumular grnulos queratohialinos; en la capa crnea envejecen, pierden conexiones intercelulares y las clulas muertas se eliminan. El tiempo de trnsito del queratinocito es de 40 a 56 das. Su esqueleto interno (queratina filamentos intermedios) provee de una estructura flexible y la resistencia a las fuerzas externas. Melanocitos protegen contra radiacin, migran desde clulas precursoras en la cresta neural, diseminndose debajo de las clulas basales, poseen procesos dendrticos que extienden hacia los queratinocitos circundantes (1 por cada 35 queratinocitos). Producen melanina a partir de tirosina y cistena, se empaca en melanosomas transportndose hacia las puntas de los procesos dendrticos, stas se rompen por deslizamiento (apocopamiento) y son fagocitadas por los queratinocitos transfirindoles el pigmento, el cual se agrega en el lado superficial del ncleo en forma de sombrilla. Clulas de Langerhans constituyen la barrera inmunitaria. Migran desde la mdula sea y actan como macrfagos de la piel, expresan MHC clase II y poseen capacidades de APC. Proveen de inmunovigilancia contra virus y neoplasias. Pueden iniciar el rechazo de aloinjertos cutneos. Dermis: Principalmente matriz extracelular, brindando apoyo a nervios, vasos y estructuras anexas. Resistencia ante fuerzas deformantes. Protenas estructurales: Colgena 70%, provee de fuerza de tensin notabe. Prinicpalmente tipo I, la fetal es de tipo III, la cual permanece en la membrana basal y regiones perivasculares de la piel posnatal. Tropocolgena: triple cadena polipeptdica que establecen cadenas entre si para formar fibras de colgena. Fibras elsticas: son prot ramificantes capaces de estirarse de modo reversible hasta el doble de su longitud en reposo. Sustancia fundamental: Complejo de polisacridos y polipptidos (glucosaminoglicanos); material amorfo que llena los espacios restantes. Fibroblastos: dispersos en la totalidad de la dermis, estn encargados de la produccin y conservacin de la matriz protenica. Otras estructuras: Red compleja de vasos sanguneos: Regula la temperatura corporal. Conductos vasculares verticales. Cuerpos glomosos. De sta manera satisface las necesidades nutricionales y disipa una inmensa cantidad de calor corporal de ser necesario. Membrana basal: Estructura muy organizada de protenas, especializada que fija la dermis a la epidermis. La termorregulacin la lleva a cabo por medio de fibras autnomas que hacen sinpsis con glndulas sudorparas, musculos piloerectores y puntos de control en la vasculatura. Las fibras nerviosas se conectan con receptores corpusculares ( Pacini, Meisner y Ruffini) responden a presin, vibracin y tacto; tambin con terminaciones nerviosas libres no especializadas relacionadas con clulas de Merkel en de la epidermis basa y folculos pilosos (temperatura, tacto, dolor, prurito) Estructuras anexas: Glndulas ecrinas: producen sudor, localizadas en la totalidad del cuerpo, concentrndose en palmas, plantas, axilas y frente.

Folculos pilosos: poseen clulas adre fundamentales para conservar la capacidad reproductora de la epidermis. Capaces de expandirse ilimitadamente para reemplazar clulas del recambio normal de la epidermis y para restablecer la continuidad epidrmica despus de una lesin. Glndulas sebceas: producen una sustancia oleosa que recubre la piel. Glndulas apocrinas: en axilas y regin anogenital. Sintetizan hormonas aromticas.

Lesiones de la Piel y Tejido Subcutneo.

Debidas a traumatismos o exposiciones ambientales. Lesiones traumticas: Comprenden: Penetrantes Contusas Fuerzas de desgarro

Mordeduras Lesiones por peladura

Las laceraciones cortantes, heridas de bala, el exantema de carretera y las lesiones por peladura se tratan con aseo suave, desbridamiento de desechos extraos y tejido necrtico, y aplicacin de apsito apropiado. Las heridas sucias o infectadas se dejan abiertas para cicatrizar or segunda intencin o cierre primario tardo. Las laceraciones limpias pueden cerrarse de manera primaria. Las lesiones de exantema de carretera se tratan como quemaduras de segundo grado. Lesiones por peladura, como quemaduras de tercer grado. La piel arrancada puede recolocarse en la herida como injerto. Heridas por mordedura Cada ao ocurren 4.5 millones y originan 2% de visitas a urgencias. Abarcan las causadas por caninos y humanos. La mordedora humana ms importante es la lesin por un puo cerrado. Pueden conducir a morbilidad importante. La flora bucal humana contiene mltiples bacterias aerobias y anaerobias: Viridans streptococci Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Bacterias productoras de beta lactamasa Ekinella corrodens La articulacin metacarpofalngica es susceptible a lesionarse El tratamiento est basado en: drenaje, irrigacin abundante, antibioticoterapia, inmovilizacin y elevacin de la extremidad Las mordeduras por canes son las heridas por mordedura de animales ms habituales. Son lesiones ms machacantes, debido a que la mandbula de perro puede ejercer 450 libras de presin por pulgada cuadrada. Los microorganismos ms frecuentes son: Pasteurella, multocida, especias de Staphylococcus, estreptococos hemolticos alfa, Ekinella corrodens, Actinomices y Fusubacterium. El tratamiento esa base de: Irrigacin abundante, desbridamiento y antibioticoterapia. Exposicin a sustancias custicas: Agentes alcalinos Solventes, limpiadores y agentes caseros que penetran a la piel y producen saponificacin de las grasas, stas deben tratarse con rapidez por dao progresivo La teraputica actual es: irrigacin inmediata con flujo continuo de agua; en heridas grandes est indicada la intervencin quirrgica reconstructiva Agentes cidos Ocasionan necrosis por licuefaccin, los cidos fluorhdrico y sulfrico son las sustancias qumicas usuales mayormente implicadas. La concentracin, la duracin del contacto, la cantidad, y la penetrabilidad determinan el efecto. El tratamiento est basado en: irrigacin abundante con agua o solucin salina, inactivacin del ion mediante carbonato de calcio. Temperatura: Lesin hipertrmica Diversos grados de lesin tisular, que dependen de la temperatura y de la duracin de la exposicin. El dao es mediante la coagulacin, que se torna en tejido necrtico; la circunda la zona de stasis, cuyo riego tisular es marginal y su

viabilidad es dudosa; a su vez, ste est circuandado por la zona de hiperemia, ms cercana del tejido normal y representa la respuesta del tejido a la lesin con un incremento del flujo sanguneo. Lesin hipotrmica: Temperatura corporal central menor de 35 C. Heladura es la congelacin aguda del tejido, su gravedad se relaciona con la duracin de la exposicin y el gradiente de temperatura en la superficie de la piel. La hipotermia muy intensa afecta sobre todo la vasculatura debido a lesin celular directa y trombosis microvascular. lceras por presin: Son causadas por una presin excesiva sin alivio. La presin en las tuberosidades isquiticas puede alcanzar los 300 mmHg, mientras que la presin sacra puede variar de 100 a 150 mmHg cuando la persona yace en el colchn estndar. Generalmente se dan en pacientes incapaces de sentir dolor o de cambiar el apoyo de su cuerpo, como los parapljicos, desarrollan presiones elevadas prolongadas en el tejido y por ltimo necrosis. El tejido muscular es ms sensible a la isquemia que la piel suprayacente El tratamiento consiste en: aliviar la presin mediante cojines y camas especiales, y apoyo nutricional. El tejido necrotico debe extirparse. Las lceras superficiales pueden cerrar por segunda intencin, pero las profundas demandan desbridamiento y recubrimiento quirrgico. Lesiones por radiacin: Incluye accidente industrial, radiacin teraputica y lesiones por radiacin como la exposicin solar y ocupacional Las lesiones agudas por radiacin son devastadoras. Con frecuencia la dosis es mortal, adems de las lesiones en la piel, se presenta hemorragia gastrointestinal, supresin de la medula sea e insuficiencia orgnica mltiple. La lesin solar o UV representa la forma ms usual. Las ondas UVB producen las quemaduras solares agudas y el dao crnico en la piel

Infecciones:
1. Infecciones bacterianas:
Celulitis: infeccin superficial. Manifestada por eritema, calor, hipersensibilidad y edema. Relacionado con estreptococo grupo A o Staphylococcus Aureus. Foliculitis, furnculos y ntrax. Foliculitis=inflamacin del folculo piloso, provocado por Staphylococcus. Furnculo, inicia como foliculitis pero progresa hasta hasta formar un ndulo que se torna fluctuante. ntrax = infecciones profundas que originan mltiples senos cutneos de drenaje. Abseso es una acumulacin localizada de pus con celulitis superficial vinculada. Foliculitis se resuelve con el tiempo y la higiene adecuada. El fornculo cede con remojos calientes. El ntrax requiere incisiones y drenaje o excisin amplia del tejido infectado y los senos. El absceso requiere drenaje. Infeccin extensa del tejido blando: Gangrena de fournier: infeccin gangrenosa sbita de los genitales externos, perineo o pared del abdmen Gangrena de Meleney: infeccin mortal y de progresin rpida del tejido blando causada por Sterptococo microaeroflico. Las infecciones del tejido blando se clasifican en miositis y fascitis. MIOSITIS necrosante es menos frecuente y comprende sobre todo los msculos y se disemina a tejidos blandos. FASCITIS necrosante es una infeccin extensa, rpida de la fascia profunda hasta el tejido adiposo. Los organismos causales son: Streptococo gpo A Pseudomonas Staf coagulasa negativo Proteus S. aureus Bacteroides S. epidermidis Serratia Clostridium Vibrio E. coli

Los factores de riesgo incluyen: Diabetes mellitus Alcoholismo crnico Desnutricin Obesidad

Vasculopata perifrica Leucemia linfoctica crnica Uso de esteroides IR y VIH

Demandan Dx e intervencin tempranos.se necesita antibioticoterpia con agentes de amplio espectro, desbridamiento quirrgico agresivo y apoyo en la UCI. HIDRADENITIS SUPURATIVA Es un defecto del epitelio folicular terminal que conduce al bloqueo de las glndulas apcrinas que se infectan de manera secundaria, ocurre en especial en axilas, ingles y perineo. Se forma un absceso con drenaje y formacin subsecuente de seno. Tx: aplicacin de compresas calientes, antibiticos y drenaje abierto, en crnica exsicin amplia e injertos de piel. QUISTES PILONIDALES Infecciones de la regin sacrococcgea ms en adultos jvenes (varones) patognesis en controversia. La friccin de los glteos es una actividad intensa que induce sudor. El taumatismo recurrente causa obstruccin de un folculo piloso y conduce a infeccin. La foliculitis localizada se disemina hacia tejido blando y produce absceso, al final drena a la superficie y forma un seno que suele localizarse a un lado de la lnea media este est recubierto con tejido de granulacin pero puede epitelizarse con el tiempo, el mov y la friccin de los glteos ocasionan que los pelos y desechos penetren en el seno y se desencadena una reaccin de cuerpo extrao. TX: drenaje, antibiticos, exicion amplia y marsupializacin y excisin amplia y cierre del colgajo ACTINOMICOSIS Es una enfermedad bacteriana supuraqtiva granulomatosa ocasionada por actinomicetos 40-60% se desarrollan en el esqueleto craneofacial y el sitio de predileccin es la mandbula. La infeccin suele deberse a una infeccin dental, una extraccin odontgena o un traumatismo. Actinomadura produce micetoma cuyo sitio de infeccin son miembros inferiores. Penicilina y sulfonamidas son eficaces contra estas infecciones. Linfogranuloma Venereo: Clamydia Trachomatis gramm -, de transmisin sexual. Tras la infeccin de un periodo de dos semanas aparece una lcera insignificante en el pene o los labios vulvares en unas semanas aparece linfadenopata inguinal (ganglios grandes y dolorosos BUBONES) los ganglios suelen supurar. Tx: doxiciclina Mycobacterias atpicas Las lesiones cutneas que causan se acompaas de inmunosupresin M. LCERANS se presenta como una lcera de la piel denominada de Buruli. M.MARINUM se adquiere a travs de lesiones menores de la piel relacionadas con activdades acuticas.

2. Enfermedades Virales De La Piel

VPH: Las verrugas son crecimientos epidrmicos por virus de VPH sus caractersticas histolgicas son hiperqueratosis, hipertrofia de la capa crnea, acantosis, hipertrofia de la capa espinosa y papilomatosis. Se presentan coilocitos que son queratinocitos grandes. La verruga comn ( v. vulgaris) se encuentran en los dedos de las manos y los pies y tiene una superficie pardagriscea spera. Las verrugas plantares: aparecen en los dedos de los pies y en manos callo. Verrugas planas: se presentan en cara piernas y manos. Verrugas venreas: crecen en zonas hmedas alrededor de la vulva , escroto y ano. TX: pueden extirparse con diferentes sustancias como oxido ntrico, podofilina. VIH: Muchos pacientes infectados por VIH tienen mltiples manifestaciones cutneas y enfermedades de la piel relacionados con este virus de inmunodeficiencia humana ya que en los estados de inmunosupresin es ms frecuente que aparezcan, tambin presentan mayores complicaciones de las heridas quirrgicas y la cicatrizacin de heridas. Elasticidad Dureza Extensin mxima

3. Enfermedades Inflamatorias
PIODERMIA GANGRENOSA Es una lesin destructiva de la piel rara, se caracteriza por una lesin necrtica de crecimiento rpido con un borde sacabocado y eritema circundante, est lesin se acompaa de una enfermedad sistemtica subyacente trastornos reumatoides afeccin maligna hematolgicos y gammapatias monoclonales de inmunoglobulina (IgA) Tx: esteroides sistmicos y ciclosporina. Cuidado local de la herida y recubrimiento con un injerto de piel. SNDROME ESTAFILOCCICO DE PIEL ESCALDADA (SSSS) Y NECROSIS EPIDRMICA TXICA: Se manifiestan con cuadro clnico similar que incluye eritema de la piel formacin de ampollas y al final reas amplias de prdida de pies. SSSS se debe a una exotoxina que se produce durante una infeccin estafilococica de la nasofaringe o del odo medio de la poblacin peditrica. El sndrome estafiloccico de la piel escaldada se caracteriza por eritema difuso y exfoliacin de las capas superficiales de la piel, producto de la accin de toxinas estafiloccicas Tx: cuidados en el sitio del acontecimiento, vas respiratorias y otras lesiones y transporte, aplicacin de fro( ms en las escaldaduras) cuidados en la sala de urgencias, ABC, Reanimacin con lquidos (iniciar con ringer lactato), vigilar diuresis, accesos intravenosos se prefieren extremidades superiores. Profilaxis para ttanos Descompresin gstrica (sng) Control del dolor :Los medicamentos son generalmente IV Cuidado psicosocial Cuidado de la herida Escaratoma torsica Escaratoma de miembros inferiores EXCISIN E INJERTOS TEMPRANOS EXCISIN TANGENCIAL SECUENCIAL EXCISIN FASCIAL RECONSTRUCCIN TEMPRANA Se piensa que la NET es una reaccin inmunitaria a ciertos frmacos como las fenitoina, tetraciclinas, barbitricos y sulfonamidas. Lesin parecida a una quemadura de segundo grado. Tx restitucin de Lquidos y electrolitos y cuidado de la piel

Tumores benignos
1.- Quistes 2.- Queratosis 3.- Nevos QUISTES Son ndulos subcutneos de pared delgada con un centro blanco cremoso. Tipos: Epidrmicos, Triquilemosos (pilares) y Dermoides Examen histolgico para diferenciarlos Su pared es una capa de epidermis orientada con la capa basal superficial, y las capas ms profundas Las clulas descamadas (queratina) se renen en el centro y forman la sustancia cremosa del quiste. tipo Q. EPIDERMICO carcteristicas Quiste cutneo frecuente Ndulo duro y nico localizacion Cualquier parte del cuerpo exam histologico Epidermis madura que incluye una capa granulosa No contienen capa granulosa Capa externa que semeja la vaina de la raz externa del 4.- Tumores vasculares 5.- Tumores de tejido blando 6.- Tumores neurales

ms

Q: TRIQUILEMOSO

segundo mas frecuente Afectan ms a menudo a mujeres

En el cuero cabelludo

Cuando se rompen: un olor fuerte caracterstico Q: DERMOIDES Se presentan al nacimiento En la lnea media de la cara (nariz o frente) y en las cejas

folculo (triquilemoma)

piloso

Tienen epitelio escamoso, glndulas, unidades pilosebceas y, en ocasiones, tejido seo, neural o dental

Los quistes son Asintomticos, si se rompen, se infectan y formar un absceso Si la Infeccin es aguda = Incisin y drenaje Tras la resolucin del absceso, debe extirparse la pared o recurrir. QUERATOSIS SEBORREICA Edad avanzada Trax, espalda y abdomen. Color pardo claro o amarillo Textura: aterciopelada, grasosa Brotes sbitos de mltiples

lesiones se acompaan de afecciones malignas internas.

QUERATOSIS SOLAR o ACTNICAS En reas del cuerpo expuestas al sol Contienen queratinocitos de aspecto atpico Lesiones premalignas = Carcinoma de clulas escamosas Tx.: Extirpacin local o aplicacin tpica de 5-fluoruracilo NEVOS ADQUIRIDOS De unin: Al inicio las clulas de nevo se acumulan en la dermis Compuestos: Las clulas migran parcialmente a la dermis Drmicos: Las clulas se encuentran por completo en la dermis. Casi todas las lesiones involucionan NEVOS CONGNITOS En 1% de los recin nacidos. Ms grandes y quiz contengan pelo. Nevo velloso gigante: distribucin de un calzn de bao, trax y espalda. Evolucionan a melanoma maligno en 1 a 5% de los casos. Tx: extirpar el nevo = Excisiones seriadas por varios aos con cierre primario de piel o injerto cutneo TUMORES VASCULARES Neoplasias vasculares benignas que aparecen poco despus el nacimiento - Hemangiomas Capilares (en fresa) Lesiones papulosas compresibles, blandas y de bordes precisos Hombros, cara y cuero cabelludo Compuestos por clulas endoteliales sobre todo en venas fetales Cavernosos Son de color rojo brillante o prpura, de consistencia esponjosa. Contienen espacios grandes llenos de sangre endoteliales de aspecto normal 90% de los hemangiomas involucionan con el tiempo

recubiertos

por

clulas

Tx inmediato, si: Interfieren con la funcin (visin, alimentacin) Originan problemas sistmicos (trombocitopenia) Aumentan de tamao con rapidez = dar Prednisona o interfern alfa Malformaciones vasculares Manchas en vino de Oporto (nevo flmeo) Malformaciones de capilares de color rojo mate, plana. En tronco, extremidades y distribucin trigeminal () Sx de Sturge-Weber (angiomatosis leptomenngea, epilepsia y glaucoma) Tx: recubrirse con cosmticos, lser de colorante pulsado o extirparse. Malformaciones arteriovenosas Son lesiones de flujo alto. Masa bajo la piel, temperatura local elevada, tincin drmica y soplo. Grandes: Pueden causar crecimiento cardiaco e ICC. Complicaciones (dolor, hemorragia, ulceracin, efectos cardiacos y destruccin de estructuras circundantes) Tx: angiografa con embolizacin selectiva o reseccin quirrgica completa. Tumores glmicos Ndulos de color azul grisceo en extremo sensibles. Localizacin ms usual es subungueal. La extirpacin alivia el dolor. TUMORES DE TEJ BLANDO ACROCORDONES (APNDICES CUTNEOS) Masas carnosas pedunculadas Epidermis hiperplsica sobre un tallo de tejido conjuntivo fibroso Axilas, tronco y prpados Pequeas y benignas DERMATOFIBROMAS Ndulos solitarios de 1 a 2cm de dimetro Remolinos de tejido conjuntivo que contienen fibroblastos En piernas y los lados del tronco Biopsia excisional laslesiones que crecen a 2-3 cm - valorar afeccin maligna LIPOMAS Neoplasia subcutnea ms frecuente Tumor lobulado que contiene clulas adiposas normales Especialmente en tronco Se extirpan para restablecer el contorno normal de la piel TUMORES NEURALES Neurofibromas Se originan principalmente de la vaina nerviosa. Ndulos discretos y duros unidos a un nervio Proliferacin de fibroblastos perineurales y endoneurales Espordicos y solitarios Enfermedad de von Recklinghausen (Mltiples relacionados con manchas Caf con leche) Neurilemomas Tumores solitarios a lo largo de nervios perifricos de la cabeza y las extremidades Clulas de Schwann con ncleos empacados en hileras. Dolor local o radiado en la distribucin del nervio

Tumores de clulas granulosas Lesiones solitarias de la piel o la lengua () Clulas granulosas derivadas de las clulas de Schwann que suelen infiltrar el msculo infiltrado circundante.

Tumores malignos
Los ms comunes se originan de las clulas de la epidermis y por orden de frecunecia son: carcinoma de clulas basales carcinoma de clulas escamosas melanoma Epidemiologia Incremento de la exposicin a luz ultravioleta se vincula con aumento en la ocurrencia de las tres afecciones malignas de la piel. Personas de tez blanca ms propensas. Carcingenos qumicos (holln, arsnico, alquitrn, mostaza nitrogenada.) VPH. Cncer de clulas escamosas y puede vincularse con oncognesis. Radioterapia previa para lesiones de la piel (acn vulgar) tiene incidencia mayor de cnceres de clulas basales y escamosas en las reas tratadas. Irritacin crnica de la piel (cicatrices por quemaduras, esfacelo repetido por enfermedad ampollar y lceras por decbito) tiene posibilidad mayor de desarrollar cncer de clulas escamosas. Disfuncin inmunitaria sistmica (quimioterapia, trasplante de rganos, VIH) se relaciona con incremento en las afecciones cutneas malignas. CARCINOMA DE CLULAS BASALES Es el ms frecuente se subdividen en varios tipos: Noduloqustico (noduloulceroso). Constituye el 70%, lesin crea de color crema con bordes aperlados enrollados, incluye una lcera central. Pigmentado. De color bronceado a negro, deben diferenciarse del melanoma mediante biopsia. Superficial. Ocurren en el tronco con una lesin descamativa roja que resulta difcil diferenciar a simple vista con enf. de Bowen. Basoescamoso. Contiene elementos de los cnceres de clulas basales y escamosas. Dan metstasis similares a cncer de clulas escamosas y deben tratarse en forma agresiva. Otros tipos. Morfeaforme, adenoide e infiltrativo. Crecen con lentitud por lo que los pacientes descuidan estas lesiones por aos. Causan destruccin local extensa. Tx. Lesiones menores de 2 mm = legrado y electrodesecacin o vaporizacin con lser. Las neoplasias grandes, que invaden hueso o estructuras circundantes y los tipos ms agresivos(morfeaforme, infiltrativo y basoecamoso) se tratan mediante excisin qx. con un margen de 2 a 4mm de tejido normal. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS Surgen de los queratinocitos de la epidermis. Son devastadores porque invaden tejido circundante y dan metstasis con mayor facilidad(13% sobrevive despus de 10 aos.) Lesiones in situ = Enfermedad de Bowen y carcinomas de clulas escamosas in situ del pene = Eritroplasia de Queyrat. El grosor del tumor se correlaciona con su conducta biolgica. Lesiones que recurren localmente miden ms de 4mm de grosor, las que dan metstasis 10mm o ms.

La localizacin es importante. - Los que se originan en cicatrices de quemaduras (lcera de Marjolin), reas de osteomielitis crnica y zonas de una lesin previa producen metstasis temprana. - Las lesiones en odo externo recurren e incluyen ganglios linfticos regionales en etapa temprana. - En reas de dao solar se comportan de manera agresiva y debe hacerse excisin local. Tratamiento. Aunque las lesiones pequeas pueden tratarse mediante legrado y electrodesecacin se recomienda extirpacin del tumor. Las lesiones deben resecarse con un margen de 1cm. Es necesario extirpar hueso invadido para evitar recurrencia. La extirpacin de ganglios linfticos regionales se indica en ganglios clnicamente palpables. Las lesiones que se originan en heridas crnicas se comportan de modo agresivo y se diseminan a ganglios linfticos regionales por lo que esta indicada una linfadenectoma antes que se desarrollen ganglios palpables.

Terapeutica alternativa En pacientes que no pueden someterse a operacin o no lo desean = radioterapioa o 5- fluoruracilo tpico. Operacin microgrfica de Mohs. En lesiones de cara, cerca de la nariz o los ojos. Para conservar la estetica. Se toman pequeos fragmentos de tejido hasta extirpar la totalidad de la neoplasia, cada trozo se congela y examina para determinar si se reseco toda la lesion. El principal beneficio es la capacidad para extirpar un tumor con el menor sacrificio de tejido no afectado, aunque el procedimiento puede durar varios das.. Inyeccin intralesional de interfern. En pac con carcinoma de celulas basales. Evita someter al paciente a intervencion quirurgica. Las principales desventajas son la necesidad de mltiples visitas al consultorio para las inyecciones, efectos sec. sistmicos del interfern y la posible necesidad de operacin si las lesiones no reaccionan a la teraputica. Combinacin de retinoides e interfern con buena respuesta en pac con lesiones avanzadas inoperables. MELANOMA MALIGNO Caractersticas clnicas: lesin pigmentada con superficie elevada, irregular y bordes disparejos. Del 5 al 10% de los melanomas no es pigmentado. Lesiones que cambian de color, tamao y se ulceran en el transcurso de unos cuantos meses se consideran sospechosas y debe obtenerse una biopsia. Patogenesis Surgen de melanocitos transformados y pueden desarrollarse en cualquier parte a la que migraron melanocitos durante la embriognesis. Ojos, SNC, TGI y vescula biliar son sitios primarios de enfermedad. 90% de la piel 4% metstasis de sitio primario identificable Los pacientes con melanoma maligno tienen ms nevos, los cuales son en su mayora displsicos. Una vez que un melanocito se transforma en fenotipo maligno, el crecimiento de la lesion es radial en el plano de la epidermis. Las celulas transformadas en la fase de crecimiento vertical muestran una morfologia diferente y expresan distintos antigenos que las de fase radial o celulas del nevo displasico. 6 a 14% de los melanomas malignos ocurren en un patrn familiar. Tipos Superficial diseminante (70%). Las lesiones ocurren el cualquier parte de la piel excepto manos y pies, son planas, con reas de regresin y miden de 1 a 2cm cuando se diagnostican. Nodular (15 a 30%). Lesiones ms oscuras y elevadas, hay falta de crecimiento radial perifrico al rea de crecimiento vertical. Lentigo maligno (4 a 15%). En cuello, cara, dorso de las manos en personas mayores, Las lesiones siempre estn rodeadas por dermis con degeneracin solar intensa. Son muy grandes al momento del dx pero tienen mejor pronstico (5 a 8% evoluciona a melanoma maligno)

Lentiginoso acral (2 al 8% caucsicos). En palmas, plantas y en regiones subungueales. Las lesiones subungueales se presentan como cambio de coloracin azul-negro del pliegue posterior de la ua = en dedo gordo del pie o pulgar. La presencia adicional de pigmentacin en pliegues proximales o laterales de la ua (signo de Hutchinson) es dx. de melanoma subungueal. Factores pronosticos El sistema original de asignacion de etapas clasifico al melanoma maligno local como etapa I, ganglio linf regional = etapa II y enf metastasica= etapa III. Sistema de asignacin actual: American Joint Comitee on Cancer. El grosor de Breslow y la profundidad anatomica de invasion de Clark representan factores dominantes en la clasificacon del sistema de asignacion. Ver cuadro 15.1 de pag 442. Otros factores pxs: LOCALIZACIN ANATMICA. Lesiones en extremidades = MEJOR pronstico Lesiones en cuello o tronco= MAL pronostico En hombres 45% en tronco, en mujeres 42% en extremidades inferiores. ULCERACIN. Presencia de una lcera en la lesin conlleva a un peor pronstico, los tumores se ulceran por un incremento en la angiognesis. GNERO. Las mujeres tienen mejor supervivencia que los hombres (80%:61%) TIPO HISTOLGICO. Melanomas nodulares tienen el mismo px que los de tipo superficial diseminante (segn la profundidad) Lentigo maligno mejor pronstico Lentiginoso acral muestra el peor pronstico. Tratamiento La ciruga = el mejor tx. para control regional y la paliacin. La radioterapia, quimioterapia regional y sistmica, y la inmunoterapia son eficaces en un grupo limitado, ninguna es opcin de primera lnea. En todas las lesiones sospechosas es necesario hacer un biopsia excisional, - una vez que el dx. se establece = la cicatriz de la biopsia y cualquier resto de la lesin deben extirparse a fin de erradicar el tumor restante. Las lesiones con 1mm o menos de grosor pueden tratarse con un margen de 1cm. En lesiones de 1 a 4mm se recomiendan 2cm. Todos los ganglios linfticos clnicamente positivos deben extirparse mediante diseccin ganglionar regional. La identificacin del ganglio centinela sirve como indicacin precisa del estado del resto de los ganglios en la regin. El tx. qx. Puede estar indicado cuando los pacientes presentan metstasis distantes. - Una vez que se disemina la supervivencia es de 6 a 8 meses y la tasa de supervivencia a 5 aos es menor al 5%. Las lesiones solitarias en el cerebro, TGI y la piel que causan sntomas se extirpan siempre que es posible, con esto el grado de paliacin es alto y la supervivencia asintomtica prolongada. El interferon alfa 2b es el nico tx. coadyuvante aprobado por la FDA para el melanoma AJCC en etapas IIB/III. La radioterapia es el tx. de eleccin el pacientes con mltiples metstasis cerebrales sintomticas. La perfusin regional hipertrmica de la extremidad con un frmaco quimioteraputico(melfaln) es el tx. de eleccin en pacientes con recurrencia local

lesiones en trnsito (enfermedad local en linfticos) en una extremidad que no son factibles de extirparse