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ARTICLE

DE SYNTHESE

Le trouble bipolaire infanto-juvnile


Bipolar disorder in children and adolescents
C. Dame et P. Caspar
Hpital psychiatrique St Jean-de-Dieu, Leuze-en-Hainaut

RESUME Le trouble bipolaire (TBP) touche toutes les catgories dge, y compris les enfants en ge prscolaire (trouble bipolaire infanto-juvnile ou TBPIJ). Son diagnostic chez lenfant et ladolescent soulve deux difficults : une prsentation diffrente de celle rencontre chez ladulte et une comorbidit psychiatrique importante (tout spcialement le trouble dficit de lattentionhyperactivit). Cette revue prsente la clinique, le diagnostic diffrentiel, les antcdents familiaux, la comorbidit et le traitement du TBPIJ. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 437-43

ABSTRACT
Bipolar disorder affects all age categories, included children and adolescents (in this case, prepubertal and early adolescent or PEA-BP). Its diagnosis at this age is difficult for two reasons : first, clinical symptoms are different from these encountered by adults and second, an important psychiatric comorbidity is often observed (especially with attention-deficit/hyperactivity disorder or ADHD). This review presents the clinical presentation, the differential diagnosis, the familial antecedents, the comorbidity and the treatment of the PEA-BP.

Rev Med Brux 2006 ; 27 : 437-43 Key words : bipolar disorder, children, adolescents, review

INTRODUCTION Aretaeus, un mdecin grec appartenant lcole pneumatique du 2me sicle aprs JC, dcrit dj la maniaco-dpression chez ceux qui approchent de ladolescence, et les jeunes 1. Le grand aliniste franais Etienne Esquirol observe quelques cas au dbut du 19me sicle2. En 1921, Emil Kraepelin montre, dans une tude rtrospective portant sur 903 patients adultes bipolaires, la prsence de symptmes avant lge de 10 ans chez 0,4 % dentre eux 3 . Plus rcemment, Goodwin et Jamison obtiennent un pourcentage similaire de 0,3 %4. Enfin, de nombreux articles et tudes sur le trouble bipolaire infanto-juvnile (TBPIJ) ont t publis ces dernires annes, ce qui prouve le renouveau de lintrt clinique pour cette pathologie 1 aprs une priode o les thories psychanalytiques en mconnaissaient lexistence chez lenfant et ladolescent pour des raisons quil ne nous revient pas de discuter dans le cadre de cet article. Par consquent, le TBPIJ est souvent mal ou sous-diagnostiqu et, jusquil y a peu, son existence ntait pas confirme5,6.

DIAGNOSTIC ET EVOLUTION Le TBPIJ se manifeste parfois trs tt dans la vie de lenfant. Il est cependant relativement mconnu par le praticien, ce qui sexplique notamment par une symptomatologie diffrente de celle de ladulte. Les critres du DSM-IV, bass sur la clinique de ladulte, devraient tre revus pour une application pdopsychiatrique 1. Il nest pas ais de reconnatre les symptmes de dpression ou d(hypo)manie chez les enfants, dune par t parce que ces derniers prouvent des difficults exprimer leurs propres sentiments, et dautre par t parce que plusieurs symptmes maniaques de ladulte ne peuvent pas leur tre appliqus comme tels. Les caractristiques atypiques du TBP chez ladulte semblent tre celles que lon retrouve le plus frquemment chez lenfant 7 . En second lieu, le diagnostic de TBPIJ est rendu plus difficile par la prsence dune comorbidit psychiatrique trs importante, le trouble le plus frquemment associ tant celui combinant dficit de lattention et hyperactivit (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder ou ADHD)8-11.
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Critres DSM-IV Rappelons que le DSM-IV propose des critres de diagnostic des pathologies psychiatriques particulirement pertinents chez ladulte. Le manuel distingue deux types de troubles bipolaires (TBP), le TBP de type I et le TBP de type II12. Le TBP de type I se caractrise par la survenue dun ou plusieurs pisodes (hypo)-maniaques ou mixtes ( caractriss par lalternance de phases maniaques et dpressives ). Ces patients ont souvent prsent un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs. Pour rappel, lpisode maniaque est caractris par une humeur leve de faon anormale pendant au moins une semaine et au moins trois des symptmes suivants (augmentation de lestime de soi ou ides de grandeur ; rduction du besoin de sommeil ; dsir de parler constamment ou plus grande communicabilit ; fuite des ides ou sensations subjectives que les penses dfilent ; distractibilit ; agitation psychomotrice ou augmentation de lactivit oriente vers un but ; engagement excessif dans des activits agrables mais dommageables). Il existe de plus une altration importante du fonctionnement social, professionnel ou interpersonnel. On demande en outre que les symptmes ne soient pas expliqus par la prise dune substance ou par un tat pathologique (hyperthyrodie par exemple). Toujours pour rappel, lpisode dpressif se caractrise par la prsence dau moins cinq des symptmes suivants, dont au moins un des deux premiers, et persistant pendant au moins deux semaines (humeur dpressive pratiquement toute la journe presque tous les jours ; diminution marque de lintrt et du plaisir pour les activits ; perte ou gain de poids ou augmentation ou diminution de lapptit ; insomnie ou hypersomnie presque tous les jours ; agitation ou ralentissement psychomoteur ; fatigue ou perte dnergie ; sentiment de dvalorisation ou sentiment de culpabilit excessive ; diminution de laptitude penser, perte de concentration, indcision ; penses de mort rcurrentes ou ides suicidaires). Il existe en outre une altration importante du fonctionnement social, professionnel ou interpersonnel. On demande en outre que les symptmes ne soient pas expliqus par la prise dune substance, par un tat pathologique (hypothyrodie par exemple) ou par un deuil. Toujours selon le DSM-IV, le TBP de type II est caractris par la prsence dun ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs et dau moins un pisode hypomaniaque, sans existence dun pisode maniaque ou mixte. On demande galement que les symptmes ne soient pas expliqus par un trouble schizo-affectif ou psychotique quelconque.

Lpisode hypomaniaque se caractrise par une humeur leve de faon expansive, persistante ou irritable tous les jours pendant au moins quatre jours et au moins trois des symptmes typiques de lpisode maniaque. Le patient est indiscutablement diffrent de son tat normal, sans que cette perturbation naffecte profondment lactivit sociale ou professionnelle. Transposition lenfant La transposition de ces critres lenfant et ladolescent nest pas aise. Cette difficult est par ticulirement manifeste pour les pisodes (hypo)maniaques. En effet, il est difficile dimaginer quun enfant puisse tre pathologiquement trop heureux, trop expansif ou encore puisse prsenter des ides de grandeur. A la diffrence des adultes, les enfants ne peuvent pas utiliser lexcs leur carte de crdit (les dpenses inconsidres font partie du tableau de lpisode maniaque) ou se marier plusieurs reprises. En revanche, les troubles du sommeil, par exemple, peuvent se retrouver aussi bien chez ladulte que chez lenfant ou ladolescent. Le praticien se trouve donc devant une relle difficult pour identifier chez lenfant ou ladolescent les quivalents des manifestations maniaques de ladulte13. Les exemples suivants illustrent cette difficult. Humeur haute : un enfant dbordant de bonheur le jour o il va Disneyland, le matin de Nol ou lors de la visite de ses grands-parents est normal et appropri au contexte. En revanche, un enfant renvoy de lcole parce quil fait le clown et rit sans arrt pendant les cours peut manifester des symptmes maniaques. Sentiment de grandeur : un garon de 7 ans qui joue au pompier, dirige dautres pompiers et sauve des vies, joue de manire normale et approprie pour son ge, tant quil nappelle pas les vrais pompiers pour les commander ou y joue pendant les heures de classe. Diminution du besoin de sommeil : un enfant normal a besoin de huit dix heures de sommeil par nuit et se sent fatigu le lendemain sil dort moins. Un enfant maniaque peut ne dormir que quelques heures et se sentir en pleine forme le lendemain. Hypersexualit : un enfant de 7 ans qui joue au docteur avec un(e) ami(e) du mme ge est normal. Un garon de 8 ans qui imite une star de rock en se dhanchant et se frotte lentre-jambe durant un entretien psychologique est pathologique. Fuite des ides : un enfant normal ne donne pas de rponse affirmative une question portant sur la fuite des ides. Les enfants maniaques donnent des rponses concrtes telles que : je ne sais que penser en premier , mes penses dpassent les limites de vitesse 14.

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Spcificit symptomatologique du TBPIJ Les symptmes de bipolarit chez lenfant et ladolescent sont diffrents de ceux prsents par ladulte. Par ordre dimportance dcroissante des symptmes du TBPIJ, on trouve une irritabilit (92 %)16, la prsence dun pisode dpressif majeur (90 %)5, la prsence dune ou de plusieurs phase(s) mixte(s) (84 %)5,16, un excs dnergie (66 %)16, une fuite des ides (63 %)16, des symptmes psychotiques (60,2 %)13, une euphorie (17 %)16. Lirritabilit est donc le symptme le plus frquemment prsent. Les cycles rapides (cest--dire prsentant plus de quatre changements de polarit par an) sont prsents chez 87,1 % des enfants et des adolescents BP. Dans 77,4 % des cas, les cycles rapides sont ultradiens, ce qui signifie quils se succdent au cours dune mme journe13. Dans le mme sens, Geller et al parlent de 77,4 % de rythmes ultradiens dans son chantillon, ce qui est nettement plus lev que dans des chantillons dadulte bipolaires (o la frquence des rythmes ultradiens est de 20 % seulement)16. La prsence de rythmes rapides est un signe de mauvais pronostic, que ce soit chez lenfant, ladolescent ou ladulte. Exclusion de pathologies organiques Avant de poser le diagnostic de TBPIJ, il faut exclure certaines pathologies organiques qui peuvent mimer la manie chez les enfants et les adolescents : pilepsie temporale, hyperthyrodie, fracture du crne ouver te ou fer me, sclrose multiple, lupus rythmateux dissmin, maladie de Wilson. Certains mdicaments peuvent aussi accentuer les changements dhumeur chez les enfants et les adolescents : les antidpresseurs (tricycliques, inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine, inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline) ; laminophylline ; les corticostrodes ; les amines sympathomimtiques (exemple : pseudo phdrine) ; cer tains antibiotiques (clarithromycine, rythromycine, amoxicilline)15. Evolution du TBPIJ Lvolution du TBPIJ prsente elle aussi quelques spcificits par rapport celle de ladulte. La littrature fait tat des caractristiques suivantes : les TBPIJ dbutant un ge prcoce sont trs souvent associs des cycles rapides, des ides suicidaires, voire des tentatives de suicide, qui sont autant dindices dun mauvais pronostic. En outre, la comorbidit avec des abus de substance et des troubles anxieux est importante17,18 ; un tiers des enfants prpubres dprims deviendront

BP. Le virage a lieu en gnral endans les quatre ans qui suivent le premier pisode dpressif majeur et habituellement aprs deux quatre pisodes19 ; 20 40 % des adolescents ayant eu une dpression deviendront BP endans les 5 ans20. Les signes cliniques associs un risque accru de dvelopper ultrieurement un TBP chez les adolescents ou chez les adultes atteints dun pisode dpressif majeur sont : une dpression un ge prcoce ; une dpression accompagne dun retard psychomoteur ou de symptmes psychotiques ; un antcdent familial de trouble de lhumeur ou dhypomanie induite par la prise dun mdicament21-23. Lvolution du trouble chez lenfant et ladolescent est moins favorable que chez ladulte. Par rapport aux adultes, les enfants et les adolescents prsentent un taux de rmission de la manie plus faible et un pourcentage de rechute aprs rmission plus lev. Plusieurs auteurs soulignent que le pronostic du trouble est moins bon chez les jeunes que chez les adultes24-28. La dcouverte dun trouble de lhumeur chez un jeune pose la question particulirement difficile du diagnostic diffrentiel entre le trouble dpressif majeur unipolaire et le TBPIJ chez ladolescent. Dans une tude utilisant comme groupe tmoin un chantillon denfants atteints dADHD, Wozniak et al ont montr que les jeunes atteints de TBPIJ prsentent, de manire significativement plus leve, une anhdonie, une association de tristesse et dirritabilit, un risque suicidaire et un sentiment de dsespoir ou de pessimisme. La comorbidit psychiatrique est plus importante, avec notamment un risque accru de survenue dune dpression svre, des troubles anxieux, de troubles du comportement, des attitudes dopposition svre, dabus dalcool ou dagoraphobie. Leur fonctionnement psychosocial est moins adapt que celui des enfants atteints dun trouble dpressif unipolaire ou tout simplement dADHD. Leur comportement scolaire est plus perturb. Ils ont plus frquemment des problmes avec leurs pairs, avec leurs frres et surs, et avec leurs parents. En revanche, les relations filles-garons sont plus souvent perturbes chez les jeunes atteints dun trouble dpressif majeur. Mais ce diagnostic diffrentiel na pas seulement une incidence sur le pronostic. Il conditionne galement le type de prise en charge. Les jeunes unipolaires peuvent tre pris en charge par une thrapie, ou des consultations sans recours une mdication. En revanche, les hospitalisations sont plus frquentes pour les patients atteints dun trouble bipolaire 29 . Les dtriorations du fonctionnement psychosocial, les mauvaises relations avec les parents, les frres et surs, les amis et les enseignants, les difficults scolaires plus frquentes dans le TBPIJ sont galement soulignes par Geller et al30.
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Enfin, deux autres facteurs de pronostic doivent tre pris en compte. Tout dabord, les jeunes patients vivant dans une famille intacte ont 2,2 fois plus de chances de rmission que ceux qui proviennent dune famille clate ou recompose 24. Enfin, les enfants ayant reu peu de chaleur maternelle sont 4,1 fois plus sujets une rechute aprs rmission24,31. COMORBIDITE DU TBPIJ La comorbidit psychiatrique complique souvent le tableau clinique du TBPIJ et conditionne par ailleurs la rponse au traitement. La comorbidit avec lADHD est la plus importante. Elle est dautant plus frquente que les sujets sont plus jeunes11. 98 % des enfants atteints de TBPIJ souffrent aussi dADHD15,32. La proportion est moindre chez les adolescents. 29,4 % des patients maniaques gs de 13 ans et plus seraient galement atteints dADHD34. Les symptmes communs aux deux pathologies sont une humeur irritable, un discours acclr, une distractibilit et un excs dnergie. Par contre, une humeur haute, un sentiment de grandeur, une rduction du besoin de sommeil, une fuite des ides et une hypersexualit sont spcifiques de la manie16,33. Par consquent, lhumeur haute et un sentiment de grandeur sont considrs comme spcifiques du TBPIJ et sont requis dans la plupart des tudes11,13,24. Les jeunes patients prsentant la fois un trouble bipolaire et un ADHD souffrent de problmes majeurs dattention. Les dtails leur chappent. Ils ont des difficults garder une attention soutenue, organiser des tches et sont facilement distraits (les auteurs ne prcisent toutefois pas le contexte dans lequel ces symptmes ont t observs)9. Comme nous lavons vu plus haut, dautres comorbidits psychiatriques ont t dcrites, mais en proportion nettement moindre : trouble des conduites, trouble oppositionnel et dfiant, abus et dpendance lalcool, agoraphobie et trouble panique9,29,35,36. ANTECEDENTS FAMILIAUX Plusieurs indices suggrent une transmission familiale du TBPIJ, bien quaucune preuve dfinitive ne soit venue tayer cette hypothse. Des tudes familiales portant sur des paires de jumeaux et des enfants adopts plaident en faveur dune transmission gntique du TBP. Selon ces dernires, un dbut prcoce du trouble serait associ un risque de transmission familiale plus important38. Il semble en effet acquis que 75 % des enfants prpubres atteints de PBPIJ ont au moins un parent au premier degr atteint de TBP. En revanche, cette proportion tombe 17 % chez les jeunes ayant dbut leur trouble ladolescence. Inversement, la frquence du TBP chez les parents de sujets dbutant un TBPIJ lge prpubre est quatre fois suprieure celle trouve 440
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chez les parents de jeunes ayant dbut leur trouble ladolescence et dix fois suprieure ceux ayant dbut leur TBP lge adulte37. Par consquent, les valuations psychiatriques dun patient bipolaire devraient donc tre tendues sa famille pour dtecter et traiter prcocement les membres symptomatiques, et ce dautant plus que les sujets sont jeunes40. Par ailleurs, plusieurs auteurs ont montr que les parents au premier degr dun enfant atteint dun trouble TBPIJ ont un risque morbide de trouble affectif dautant plus important que leur enfant a dbut son TBP un ge prcoce36,39. TRAITEMENT Le lithium (Li) est le seul thymostabilisateur approuv par la United States Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement de la manie aigu et du TBPIJ chez les enfants et adolescents gs de 12 18 ans15. La dose thrapeutique habituelle est de 30 mg/kg/j rpartir en 2 3 prises. Le niveau plasmatique doit se situer entre 0,8 et 1,2 mEq/l. Les effets secondaires du lithium sont surveiller, savoir lhypothyrodie, les nauses, la polyurie, la polydipsie, les tremblements, lacn et la prise de poids. Une lithmie et un contrle des fonctions rnale et thyrodienne doivent tre raliss demble et ensuite tous les 6 mois41. Dans la pratique, la plupar t des autres traitements utiliss chez ladulte le sont aussi chez lenfant et ladolescent maniaque (acide valproque (AcV), la carbamazpine (Carb), les antipsychotiques atypiques (ApA) : olanzapine, qutiapine, rispridone). Cet usage courant ne fait toutefois pas lobjet dtudes scientifiques qui en lgitimeraient le bien-fond42. Les directives thrapeutiques ont t dveloppes par un groupe dexperts qui se sont bass sur la littrature existante42 et dont nous nous inspirons. Tout dabord, une dure de traitement de quatre six semaines dose adquate (ou un niveau plasmatique thrapeutique) pour chaque mdication est ncessaire. Dans certains cas (exemple : lithium), huit semaines de traitement sont requises pour tablir lefficacit de lagent psychotrope. Le traitement de premire ligne pour un TBPIJ, pisode aigu maniaque ou mixte sans symptme psychotique, consiste en une monothrapie avec un thymostabilisateur (Li, AcV, Carb, ApA). Il ny a pas dtude comparative de lefficacit de ces diffrents agents, mais il est malgr tout recommand dutiliser le Li ou lAcV comme traitement de premier choix dans la manie sans symptme psychotique. Chez les enfants ayant eu une amlioration partielle sous cette monothrapie, il est recommand dajouter un autre traitement. Si lAcV tait la monothrapie initiale, le Li, lolanzapine, la qutiapine et la rispridone peuvent tre ajouts. Si un ApA seul ne donne quune rmission partielle, on peut le combiner au Li, lAcV ou la Carb. Sil

ny a aucune rponse positive cette combinaison thrapeutique, le traitement doit tre arrt et une monothrapie avec un thymostabilisateur non encore employ doit tre mise en place. Si la rponse cette nouvelle monothrapie est insuffisante, une nouvelle combinaison avec un autre stabilisateur de lhumeur non encore utilis sera instaure. En cas de rponse insuffisante ou deffets secondaires trop impor tants, des thymostabilisateurs non encore essays prcdemment seront employs et ventuellement la mise en place dune combinaison de trois thymostabilisateurs. En cas de non-rponse tous ces traitements, lalternative sera soit une lectroconvulsivothrapie, soit lusage de clozapine. Le traitement de premire ligne pour un TBPIJ, pisode aigu, maniaque ou mixte avec caractristiques psychotiques est la combinaison dun stabilisateur dhumeur (Li, AcV, Carb) et dun ApA. En cas de non-rponse, il est conseill dadjoindre une troisime mdication (Li + AcV + ApA ou Li + Carb + ApA). Si on nobtient pas de rponse, ou si les effets secondaires sont trop impor tants, une combinaison dun thymostabilisateur et dun ApA non encore utilis doit tre essaye. En cas dchec, deux thymostabilisateurs et un ApA seront prescrits. Llectroconvulsivothrapie ou la clozapine peuvent tre utilises en dernier recours. Le traitement de premire ligne pour un TBPIJ, pisode dpressif majeur aigu est le Li. Il nexiste toutefois aucune tude prospective concernant le traitement denfants ou dadolescents BP dpressifs. Les SSRI (antidpresseurs inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine) amliorent les symptmes dpressifs mais peuvent avoir des effets dstabilisants chez certains jeunes. Par consquent, un thymostabilisateur doit donc tre pralablement instaur. Le traitement, antidpresseur doit tre maintenu pendant au moins huit semaines aprs la rmission des symptmes dpressifs. La lamotrigine, qui est efficace dans les phases aigus et dans la prvention dpisodes dpressifs chez ladulte, est en pratique parfois utilise dans le TBPIJ. Les thrapies cognitivocompor tementales et les psychothrapies interpersonnelles sont efficaces dans le traitement aigu de la dpression. En cas de dpression svre qui rsiste au traitement chez un jeune BP, un traitement par lectroconvulsivothrapie peut tre envisag. Traitement de maintenance/continuation : Le but du traitement de maintenance est de prvenir les rechutes et la rcurrence, de rduire le risque de suicide, de stabiliser lhumeur et de permettre une meilleure adaptation sociale. Le Li, lAcV et la Carb sont les substances les plus frquemment utilises chez lenfant et ladolescent. Larrt de ce traitement ne peut tre envisag quaprs minimum 12 24 mois conscutifs de rmission. La plus grande prcaution doit tre prise chez les patients ayant des antcdents de conduite suicidaire, de

conduites agressives svres et/ou de symptmes psychotiques. Pour beaucoup de ces patients, une pharmacothrapie trs long terme (parfois mme vie) peut tre indique. Il est recommand : 1) de diminuer le traitement progressivement ; 2) de le diminuer au bon moment , cest--dire un moment associ au risque le plus bas de dysfonctionnement (le moins de stress possible, pas de dprivation de sommeil, etc.) ; 3) de le diminuer lorsque lenvironnement est stable ; 4) de programmer rgulirement des consultations afin de dtecter rapidement les signes avant-coureurs dune rechute. Effets secondaires : La plupart des traitements du TBP sont associs une prise de poids. Une srie de problmes mtaboliques peuvent en rsulter tels que le diabte de type II, une lvation des taux lipidiques et une augmentation des transaminases. Une sur veillance du poids et des conseils dittiques ainsi que des exercices physiques doivent tre mis en place. De plus, le primtre abdominal doit tre rgulirement mesur, ainsi que la glycmie, les transaminases et un profil lipidique. Des troubles cognitifs (notamment un dficit de mmoire de travail) ont t attribus aux mdications de toutes les classes utilises dans le traitement du TBP. Le syndrome des ovaires polykystiques chez les filles traites long terme par lAcV a t dcrit. Une chographie est recommande uniquement dans les cas o il existe une indication clinique (hirsutisme, alopcie, acn, anomalie du cycle menstruel). Il existe dautres effets secondaires tels que, parfois, des mouvements involontaires chez les patients traits par antipsychotiques, une augmentation de la prolactine, des perturbations de la formule sanguine (surtout avec la clozapine), ou lapparition dun syndrome malin aux neuroleptiques (ce dernier est heureusement trs rare). Approche psycho-ducative : Lorsque lenfant ou ladolescent BP est stabilis par le traitement pharmacologique, une approche psycho-ducative peut tre trs utile (informer lenfant et ses parents sur le TBP, reconnatre ses symptmes, connatre son volution et son traitement, etc.). Les familles denfants ou dadolescents BP ont besoin de faire le deuil dun enfant idal et dtre soutenues avant de pouvoir sadapter un enfant souffrant dune pathologie chronique, spcialement si la mme maladie a affect la vie dun autre membre de la famille. Il est recommand dun point de vue psychothrapeutique daxer cette approche dune part sur le systme familial et dautre part sur une thrapie personnelle cognitivo-comportementale. Traitement de la comorbidit : La mise en place dun traitement doit galement prendre en compte limportante comorbidit psychiatrique du TBPIJ. Certains auteurs recommandent de stabiliser les symptmes BP avant de traiter les pathologies associes 42.

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Suivi par un pdopsychiatre : En tout tat de cause, il est fortement conseill de rfrer ces jeunes BP un pdopsychiatre en vue deffectuer une mise au point diagnostique et thrapeutique rapidement. CONCLUSION Lidentification des enfants et adolescents atteints dun TBPIJ est souvent pineuse. Cette difficult est lie dune part la symptomatologie prsente par lenfant maniaque qui diffre assez fortement de celle rencontre chez ladulte, et dautre par t la grande frquence dune comorbidit psychiatrique (principalement avec lADHD). Le pronostic du trouble BP serait dautant plus dfavorable quil se dveloppe de faon prcoce. Un nombre non ngligeable denfants et dadolescents dpressifs auront une volution vers un TBP, cest--dire dvelopperont ultrieurement dans leur vie un pisode maniaque. Cela doit nous sensibiliser sur la ncessit dun suivi de ces patients plus long terme, sur la ncessit dinformer le patient et/ou sa famille de faon le/les rendre plus attentif(s) face lapparition de symptmes de la ligne maniaque/hypomaniaque en vue dune approche thrapeutique la plus prcoce possible. Cela pourrait avoir un impact clinique important. On sait en effet que lvolution du trouble BP est trs diffrente de celle de la dpression unipolaire tant au niveau de lintgration psychosociale, de la frquence et de lintensit des rechutes, de lintensit des symptmes et notamment du nombre de tentatives de suicide. La mise en place temps dun traitement adapt peut se rvler dcisive pour lavenir du jeune patient. Il nest donc pas exclu quune meilleure prise en compte de ce trouble par le praticien contribue une amlioration du pronostic trs invalidant pour le dveloppement scolaire et psychosocial du jeune patient, ainsi que sur son avenir psychiatrique en gnral. BIBLIOGRAPHIE
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Correspondance et tirs--part : C. DAME Rue des Tourterelles 1 7022 Hyon Travail reu le 24 fvrier 2006 ; accept dans sa version dfinitive le 26 juin 2006.

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