Faculdade Campo Real Curso: Enfermagem Material Descritivo Elaborado

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM AS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS BASEADA EM EVIDNCIAS CIENTFICAS

ProfMS: Ktia Pereira de Borba

Guarapuava, maro/ 2009 Revisado em julho/2010 SUMRIO 1. Teorias de Enfermagem 2. O Processo de Enfermagem 2.1. O Histrico de Enfermagem 2.1.1. Modelo Sistematizado : Histrico de Enfermagem 2.2. O Exame Fsico 2.2.1. Modelo Sistematizado : Exame Fsico 2.3. Diagnstico e Prescrio de Enfermagem 2.3.1. Modelo Sistematizado : Diagnstico e Prescrio de Enfermagem 3. Necessidade de Proteo e Segurana 3.1. Lavagem Simples das Mos 3.2 Mecnica Corporal 3.3. Posicionamento do Paciente 3.4. Mudana de Posio e Transporte do Paciente Debilitado 3.5. Administrao de Medicamentos 4. Necessidade de Higiene e Conforto 4.1. Higiene Oral de um Paciente Dependente 4.2. Banho e Arrumao do leito Paciente Dependente 5. Necessidade de Oxigenioterapia 5.1. Administrao de Oxignio por Cateter Nasal, Cnula Nasal ou Mscara Facial 5.2. Aspirao de Secreo Nasal e Oral pag. 04 pg. 08 pg. 08 pg. 10 pg. 10 pg. 15 pg. 16 pg. 18 pg. 33 pg. 33 pg. 34 pg. 35 pg. 36 pg. 38 pg. 48 pg. 48 pg. 49 pg. 53 pg. 53 pg. 54

6. Necessidades Nutricionais 6.1. Alimentao por Via Enteral 6.1.1. Insero de Sonda Nasogstrica 6.1.2. Insero de Sonda Nasoenteral 6.1.3. Administrao de Dieta Via Enteral 7. Necessidade de Eliminao Urinria 7.1. Cateterismo Vesical de Demora 7.2. Caterismo Vesical de Alvio 8. Necessidades de Eliminao Intestinal 8.1. Enteroclisma 8.2. Enema de Limpeza 9. Integridade Cutnea 9.1. Feridas 9.2. Tcnica para Realizao de Curativos 9.3. Tcnica para Realizao de Retirada de Pontos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

pg. 56 pg. 56 pg. 57 pg. 57 pg. 58 pg. 59 pg. 59 pg. 61 pg. 62 pg. 62 pg. 63 pg. 64 pg. 64 pg 66 pg 67 pg 69

1. AS TEORIAS DE ENFERMAGEM

A teoria uma estruturao criativa e rigorosa de idias que projetam uma tentativa, uma resoluo e uma viso sistemtica de fenmenos. As teorias de enfermagem so definidas como uma conceitualizao articulada e comunicada da realidade inventada ou descoberta na enfermagem, como um descrever de finalidade, explicar, prescrever ou prever o cuidado de enfermagem . A teoria de enfermagem completa a que possui contexto, contedo e processo. O contexto o ambiente no qual o ato de enfermagem tem lugar, o contedo o assunto da teoria e o processo o mtodo pelo qual a enfermeira age para usar a teoria. A partir da dcada de 60, comearam a surgir as primeiras teorias de enfermagem, que procuravam relacionar os fatos e estabelecer as bases para uma cincia. O pensamento no era voltado apenas para os problemas e os papis funcionais, mas sim, para o relacionamento entre a enfermeira e o paciente, ou seja, como este percebe a ao executada pela profissional e como esta a executa. Existem aproximadamente 19 teoristas de enfermagem divididos em quatro categorias, orientados para as necessidades/problemas, para a interao, para os sistemas e para o campo da energia. Embora divididos em vrias categorias, cada um dos autores se orienta por Florence, que coloca em seus escritos, que a funo da enfermagem proporcionar aos pacientes as condies mais favorveis para que todo o ambiente possa nele agir, e conforme descreve, a enfermagem tem que estar atenta no somente as necessidades fsicas do paciente, mas tambm ao ambiente em que vive. Ao longo dos anos

as teorias da Enfermagem incorporaram as idias provenientes das necessidades humanas bsicas. Dorotha Orem (1991), desenvolveu a teoria de enfermagem do dficit do autocuidado, composta por trs teorias inter-relacionadas: (1) a teoria do autocuidado, (2) a teoria do dficit do autocuidado e (3) a teoria dos sistemas de enfermagem. O autocuidado afetado por fatores condicionantes bsicos. Tais fatores so a idade, o sexo, o desenvolvimento, o estado de sade a orientao scio-cultural, os fatores do sistema de atendimento de sade. A demanda teraputica do autocuidado a totalidade de aes de autocuidado a serem desempenhadas com alguma durao para preencher exigncias conhecidas de autocuidado, usando mtodos vlidos e conjuntos de operaes e aes relacionadas. No dia-a-dia a enfermagem identifica as necessidades dos clientes e as utiliza como uma base para o planejamento e a implementao do cuidado..1 Maslow (1970) defende a hierarquia das necessidades humanas, sendo que as necessidades de nvel mais baixo devem ser satisfeitas antes das necessidades de nvel mais alto. A hierarquia das necessidades se relaciona em cinco nveis, de acordo com a sua prioridade. No primeiro nvel esto as necessidades fisiolgicas, tais como, ar, gua e comida. No segundo nvel, esto a segurana e a proteo. No terceiro nvel, esto as necessidades de amor e dos familiares. No quarto nvel, est a necessidade de auto-estima e o nvel final, est reservado para a realizao pessoal, o estado completo de felicidade e na capacidade de resolver e enfrentar seus problemas. A hierarquia das necessidades bsicas serve como modelo til aos profissionais de enfermagem para a deteco e avaliao do estado de sade dos pacientes, tendo, portanto, uma viso ampla do cuidar.

No Brasil, as teorias de enfermagem tiveram seu incio com os escritos de Wanda Horta, sobre as Necessidades Humanas Bsicas. Horta (1979) afirma que a enfermagem a responsvel pelo atendimento das necessidades humanas bsicas do indivduo (paciente, famlia e sociedade). A enfermagem deve ser orientada pelas necessidades humanas bsicas de Maslow: necessidades fisiolgicas; necessidades de segurana; necessidades de amor; necessidades de estima; necessidades de auto-realizao, sendo que ambas as necessidades esto interligadas, e deve haver equilbrio entre elas. Se algum fator ocasionar o

desequilbrio, o processo de resoluo deve ser efetivado pelo papel da enfermagem na assistncia. Deste modo, a enfermagem tem um papel fundamental na garantia deste estado de equilbrio das necessidades humanas bsicas. Horta partiu do pressuposto de que as necessidades so universais, mas que a forma de manifestao e de satisfao varia de um indivduo para outro, conforme idade, sexo, cultura, escolaridade, fatores scio-econmicos, o ciclo sade-enfermidade e o ambiente, entre outros. Apesar de Horta citar a teoria da Motivao Humana de Maslow (1970), ela preferiu adotar a denominao de Joo Mohana (1964), classificando as necessidades em psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais. Em seus escritos, Horta (1979,) introduziu em cada nvel proposto por Mohana subgrupos de necessidades de forma a ajustar este modelo para a prtica assistencial de enfermagem. Necessidades Psicobiolgicas: oxigenao; hidratao; nutrio; eliminao; sono e repouso; exerccio e atividades fsicas; sexualidade; abrigo; mecnica corporal; motilidade; cuidado corporal; integridade cutneomucosa; integridade fsica; regulao trmica; hormonal; neurolgica; hidrossalina; eletroltica; imunolgica; crescimento celular; vascular; locomoo; percepo: olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa e dolorosa; ambiente; teraputica. Necessidades Psicossociais: segurana; amor; liberdade; 6

comunicao; criatividade; aprendizagem (educao sade); gregria; recreao; lazer; espao; orientao no tempo e espao; aceitao; auto-realizao; auto-estima; participao; auto-imagem e ateno. Necessidades Psicoespirituais: religiosa ou teolgica; tica ou de filosofia de vida. Horta ainda ressalta que as necessidades so inter-relacionadas e fazem parte de um todo indivisvel do ser humano de tal forma que, quando qualquer uma se manifesta, todas elas sofrem algum grau de alterao.

2. O PROCESSO DE ENFERMAGEM

O processo de enfermagem proposto por Horta (1979), o conjunto de aes sistematizadas e relacionadas entre si, visando principalmente a assistncia ao cliente. Eleva a competncia tcnica da equipe e padroniza o atendimento, proporcionando melhoria das condies de avaliao do servio e identificao de problemas, permitindo assim os estabelecimentos de prioridade para interveno direta do enfermeiro no cuidado. Horta preconizou o processo de enfermagem apresentando-o em seis fases intimamente inter-relacionadas, das quais descreve-se: histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrio de enfermagem, evoluo e prognstico. Na dcada de 70, um grupo de enfermeiras norteamericanas reconheceu a necessidade de desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de sade diagnosticados e tratados por enfermeiras. Deu-se assim o surgimento, em 1973, da I Conferncia Nacional sobre Diagnstico de Enfermagem, na St Louis University School of Nursing, com a publicao da primeira lista de diagnsticos. Desde ento, a North American 2Nursing Diagnosis Association (NANDA), promove encontros com o objetivo de estudar, desenvolver e elaborar novos diagnsticos, bem como aprimorar os j existentes. Em 1986 aconteceu a VII Conferncia realizada, sendo que foi aprovada a Taxonomia (Cincia da Classificao) I da NANDA . O termo Padres de Respostas do

Homem foi substitudo pelo termo Padres de Respostas Humanas. Estes padres passaram a constituir a estrutura conceitual para a organizao dos diagnsticos de enfermagem, sendo eles: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer e sentir. No Brasil o interesse pela Classificao Diagnstica da NANDA vem crescendo desde o trabalho pioneiro do grupo da Paraba em 1990, com a publicao do livro Diagnstico de Enfermagem: uma abordagem conceitual e prtica. Recentemente, a Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), vem realizando um trabalho rduo que inclui a traduo e o estudo da Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem. Para que uma sistematizao da assistncia seja reconhecida como atividade realmente efetiva, deve estar embasada nas teorias de enfermagem . Fundamentado na resoluo do COFEN 272, sobre a implantao da sistematizao da assistncia nas instituies de sade brasileiras, pode-se dividir os passos da sistematizao em: Histrico de enfermagem (entrevista); Exame fsico; Diagnstico de enfermagem; Prescrio de enfermagem; Implementao da assistncia; Evoluo de enfermagem. O processo de enfermagem pode ser denominado como SAE (Sistematizao da Assistncia de Enfermagem) e deve ser composto por Histrico de Enfermagem, Exame Fsico, Diagnstico e Prescrio de Enfermagem. Assim, a Evoluo de Enfermagem, efetuada exclusivamente por enfermeiros. O relatrio de enfermagem, que so observaes, podem ser realizados por tcnicos de enfermagem. Em unidades crticas como uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a evoluo de enfermagem deve ser realizada a cada turno do planto, contudo em unidades semi-crticas, como uma Clnica Mdica e

Cirrgica, o nmero exigido de evoluo em vinte e quatro horas de apenas uma, j os relatrios, devem ser redigidos cada planto. 2.1. O HISTRICO DE ENFERMAGEM O Histrico de Enfermagem um roteiro sistematizado para o levantamento de dados sobre a situao de sade do ser humano, que torna possvel a identificao de seus problemas. denominado por levantamento, avaliao e investigao que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e anlise de dados significativos do ser humano, tornando possvel a identificao de seus problemas. Ele deve ser conciso, sem repeties, e conter o mnimo indispensvel de informaes que permitam prestar os cuidados imediatos . 2.1.1. MODELO SISTEMATIZADO DO HISTRICO DE ENFERMAGEM Histrico de Enfermagem Iniciais do Nome do Paciente: ______Registro: ____ Unidade: ___________ Idade: ___Sexo: ____Raa: ______Estado Civil: ____ Escolaridade: _____ Ocupao: ________________ Renda Mensal: _________N de Dependentes: _____ Procedncia: ______________Diagnstico Mdico:___________ Experincias Anteriores com Doenas e Internamentos: _____________________ O que Sabe sobre sua Doena e Tratamento: ____________________ Hbitos: Sono: ______________Alimentao:________Hidratao:_____Eliminao Urinria e Intestinal: ___________Fumo: ________lcool: ___________ AntecedentesFamiliares:_________________ Alergias:_____________________ Outras Informaes: _______________________________________________

2.2. O EXAME FSICO O exame fsico envolve um avaliao abrangente das condies fsicas gerais de um paciente e de cada sistema orgnico. Informaes teis no planejamento dos cuidados de um paciente podem ser obtidas em qualquer fase do exame fsico. Uma avaliao fsica, seja parcial ou completa, importante para integrar o ato do exame na rotina de assistncia de enfermagem.

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O exame fsico dever ser executado em local privado, sendo prefervel a utilizao de uma sala bem equipada para atender a todos os procedimentos envolvidos. Mtodos de Avaliao Fsica: - Inspeo: Exame visual do paciente para detectar sinais fsicos significativos. Reconhecer as caractersticas fsicas normais, para ento passar a distinguir aquilo que foge da normalidade. Iluminao adequada e exposio total da parte do corpo para exame so fatores essenciais para uma boa inspeo. Cada rea deve ser inspecionada quanto ao tamanho, aparncia, colorao, simetria, posio, e anormalidade. Se possvel cada rea inspecionada deve ser comparada com a mesma rea do lado oposto do corpo. - Palpao: Avaliao adicional das partes do corpo realizada pelo sentido do tato. O profissional utiliza diferentes partes da mo para detectar caractersticas como textura, temperatura e percepo de movimentos. O examinador coloca sua mo sobre a rea a ser examinada e aprofunda cerca de 1 cm. Qualquer rea sensvel localizada dever ser examinada posteriormente mais detalhadamente. O profissional avalia posio, consistncia e turgor atravs de suave compresso com as pontas dos dedos na regio do exame. Aps aplicao da palpao suave, intensifica-se a presso para examinar as condies dos rgos do abdmen, sendo que deve ser pressionado a regio aproximadamente 2,5 cm. A palpao profunda pode ser executada com uma das mos ou com ambas. - Percusso: Tcnica utilizada para detectar a localizao, tamanho e densidade de uma estrutura subjacente. O examinador dever golpear a superfcie do corpo com um dos dedos, produzindo uma vibrao e um som. Essa vibrao transmitida atravs dos tecidos do corpo e a natureza do som vai depender da densidade do tecido subjacente. Um som anormal sugere a presena de massa ou substncia, tais como lquido dentro de um rgo ou cavidade do corpo. A percusso pode ser feita de forma direta (envolve um processo de golpeamento da superfcie do corpo diretamente com os dedos) e indireta (coloca-se o dedo mdio da mo no dominante sobre a superfcie do corpo examinado sendo a base da articulao distal deste dedo golpeada pelo dedo mdio da mo dominante do examinador). A percusso produz 5 tipos de som: Timpnico: Semelhante a um tambor gases

intestinais; Ressonncia: Som surdo - pulmo normal; Hiper-ressonncia: Semelhante a um estrondo pulmo enfisematoso; Surdo: Semelhante a uma pancada surda fgado; Grave: Som uniforme msculos.

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- Ausculta: Processo de ouvir os sons gerados nos vrios rgos do corpo. As 4 caractersticas de um som so a freqncia ou altura, intensidade ou sonoridade, qualidade e durao. Tipos de Ausculta: Cardaca: executada para detectar as bulhas cardacas normais. *Bulhas Cardacas normais: B1 de baixa intensidade e de timbre mais grave, soando como um Tum. B2 o som mais intenso e mais curto que B1 e soa com um T. Durante um exame o profissional dever utilizar uma abordagem sistemtica . Ele poder comear pelo foco artico (segundo espao intercostal direito) e seguir para os focos pulmonar (segundo espao intercostal esquerdo), tricspide (quarto espao intercostal esquerdo) e mitral (quinto espao intercostal esquerdo, linha hemiclavicular). Uma vez identificadas B1 e B2 o examinador pode determinar a freqncia e o rtmo cardaco. Cada combinao de B1 e B2 ou Tum - T, conta um batimento cardaco. A intensidade, timbre e durao dos sons das bulhas devem ser observados e os resultados normais so: No foco artico B2 mais intensa e mais alta que B1; no foco pulmonar B2 mais intensa que B1; Foco tricspide B2 mais suave que B1; Foco mitral B2 mais suave que B1. Qualquer falha do corao quanto ao rtmo de batimento e intervalos sucessivos e regulares constitui uma arritmia. Pulmonar: executada para verificar as funes vitais de ventilao e respirao desempenhadas pelos pulmes. Avalia o movimento de ar atravs da rvore formada pela traquia e brnquios. Num adulto , o diafragma do estetoscpio colocado sobre a a regio posterior da parede torcica, entre as costelas. O paciente dever respirar vrias vezes, lenta e profundamente , com a boca ligeiramente aberta. O examinador dever ouvir uma inspirao e uma expirao completas em cada posio do estetoscpio. Sons respiratrios normais so chamados de murmrios vesiculares e anormais de rudos adventcios. Os 4 tipos de sons adventcios so: - Estertores crepitantes: Mais comuns nos lbulos inferiores (base dos pulmes D e E. Resultantes da reinsuflao sbita, aleatria de grupos de alvolos. Percebido geralmente durante a inspirao. Geralmente desaparece com a tosse. Som semelhante a estalidos.

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- Estertores subcrepitantes (roncos): Podem ser auscultados na maioria dos campos pulmonares. Resultantes de lquido localizado nas vias areas maiores. Percebido durante a expirao. Pode desaparecer com a tosse. - Sibilos: Podem ser auscultados na maioria dos campos pulmonares. Resultante do estreitamento de vias areas (broncoespasmo). Percebido durante a inspirao ou expirao. Pode desaparecer com a tosse. Som semelhante a gemido ou chiado. - Atrito pleural: Pode ser auscultado no campo ntero-lateral. Resultante da

inflamao da pleura. Percebido na isnpirao. No desaparece com a tosse. - Olfato: Achados feitos atravs do olfato, compatveis com outros achados resultantes de outras habilidades de avaliao podem servir para a identificao de anormalidades graves. - Verificao de Sinais Vitais: Sinais Vitais: So sinais indicadores das condies de sade de uma pessoa Temperatura Corprea: demonstra em que temperatura as clulas, tecidos e rgo esto funcionando. Valores normais: oral: 37C Retal: 37,6 C Axilar: 35,6 a 37,3C Hipotermia: Igual ou inferior a 35,5C Febrcula: 37,4C Hipertermia: Igual ou superior a 37,5C Febre: Acima de 37,8C Tcnica: Oral, axilar e retal: - Lavagem simples das mos - Limpeza por meio de frico por 3, do termmetro de mercrio com lcool a 70% - Fazer a leitura da temperatura do termmetro ao nvel dos olhos, se estiver acima de 35,5C, agitar para que a temperatura abaixe; - Comunicar ao paciente o que ser realizado; - Colocar o paciente em posio sentado ou deitado; - Oral: Colocar o bulbo do termmetro sob a lngua do paciente e deixar por 3 -Axilar: Secar a axila e colocar o bulbo no centro da axila, pedindo para que o paciente manter o brao abaixado e cruzado sobre o peito. Permanecer o termmetro por 5. - Retal: Atender o paciente em local reservado. Calar luvas de procedimento. Expor no paciente somente a regio anal. Auxiliar ou colocar o paciente em posio de Sims. Com uma das mos afastar as ndegas. Lubrificar o bulbo e introduz-lo no nus por 3 cm, mantendo-o neste local por 3. - Fazer a leitura da temperatura do termmetro ao nvel dos olhos. 13

- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. - Realizar a limpeza do termmetro com gua e sabo e ou frico com lcool 70% por 3. - Deixar o paciente confortvel. - Retirar as luvas; - Manter a unidade em ordem; - Lavar as mos. - Realizar anotaes Freqncia Cardaca (Pulso): demonstra o nmero de batimentos cardacos por minuto. Valores normais: normocardia: 60 a 100 bcpm Bradicardia: inferior a 60 bcpm Taquicardia: superior a 100 bcpm Recm nascido: 120 a 140 bcpm Lactente: 100 a 120 bcpm Adolescente: 80 a 100 bcpm Tcnica: Artrias cartida, braquial, radial, femural, popltea, e dorsal do p. Pulso apical em lactentes - Lavagem simples das mos; - Comunicar ao paciente o que ser realizado; - Colocar o paciente em posio sentado ou deitado; - Colocar as pontas dos dedos indicador e mdio sobre a artria de escolha, comprimindo levemente contra o osso, inicialmente bloqueando o pulso, em seguida relaxando a presso de modo que o pulso se torne facilmente palpvel; - Acompanhar a pulsao, utilizando um relgio de pulso com marcador de segundos. Se o pulso for regular, contar o nmero de batimentos por 15 e multiplicar por 4. Se o pulso for irregular, contar o nmero de batimentos por 60. - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. - Lavar as mos - Realizar anotaes Freqncia Respiratria (Respirao): Demonstra o nmero de movimentos respiratrios por minuto. Valores normais: Eupnia: Adultos 12 a 20 mrpm e Recm nascidos: 30 a 60 mrpm. Bradipnia: Inferior a 12 mrpm Taquipnia: Superior a 20 mrpm Apnia: O movimento respiratrio interrompido Dispnia: Dificuldade para respirar, caracterizada por aumento do esforo inspiratrio e expiratrio, com a utilizao ativa dos msculos intercostais e acessrios Hiperventilao: Excesso de inspirao. Reteno de gs carbnico Hipoventilao: Freqncia respiratria abaixo do normal Respirao de Cheyne-Stokes: Rtmo respiratrio anormal caracterizado por perodos de apnia e hiperventilao

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Respirao de Kussmaul: Movimentos respiratrios anormalmente profundo , mas regulares regulares. Tcnica: De preferncia realizar esta tcnica seguida da verificao do pulso - Lavagem simples das mos; - Comunicar o que ser feito - Colocar o paciente em posio deitado, com os braos o lado do corpo - Colocar uma da mos sobre a regio superior do abdomem - Acompanhar o movimento respiratrio utilizando um relgio de pulso com marcador de segundos. Em adultos , se o rtmo for regular contar o nmero de movimentos respiratrios por 30 e multiplicar por 2, se irregular contar os movimentos por 60. Em bebs contar os movimentos respiratrios por 60. - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem - Lavar as mos - Realizar anotaes

Presso Arterial (PA): Demonstra a fora exercida pelo sangue contra a parede da artria Valores Normais: Normotenso adulto 120X80 mmhg e idoso 140 a 160 X 90 a 100 mmhg Hipotenso: PA abaixo do valor considerado normal Hipertenso: PA: acima do valor considerado normal Tcnica: - Lavagem simples das mos; - Comunicar o paciente o que ser feito; - Colocar o paciente em posio sentado ou deitado; - Expor um dos braos do paciente, retirando qualquer roupa que cause compresso, posicionando-o de forma distendida com a palma da mo voltada para cima; - Posicionar o manguito 2,5 cm acima da artria braquial; - Com uma das mos palpar a artria radial com a ponta dos dedos indicador e mdio e com a outra mo inflar a manguito at no perceber mais a pulsao da artria radial; - Fechar a vlvula de presso do bulbo no sentido horrio at travar; - Colocar os receptores auditivos (olivas) do estetoscpio nos condutos auditivos e a campnula do estetoscpio sobre a artria braquial; - Esvaziar vagarosamente o manguito e observar no manmetro o ponto onde a pulsao reaparece; - Observar no manmetro onde o primeiro som ouvido e onde aparece um som surdo e abafado, at que o som desaparea; - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem - Lavar as mos - Realizar anotaes 2.2.1. MODELO SISTEMATIZADO DO EXAME FSICO: 15

Sistema Neurolgico: Nvel de Conscincia: ______________ Escala de Coma Glasgow: ___+___+____ Avaliao Pupilar:_______________Condies da Fala: ____________________ Movimento de Membros:______________ Outras Observaes: ________________________________________________ Sistema Cardiorespiratrio: Monitorizao Cardaca: _______________Ritmo: _____FC:___ PA:___ T:___ Condio Respiratria: _____________ Saturao: ______________ TOT: ____ Traqueostomia:_________Secreo Oral: __________________ Secreo em TOT ou Traqueostomia: __________________________ Ventilao Mecnica: ___________Modalidade:_____ Peep:___________VC:_________FIO2:______FR: Ausculta Pulmonar: ________________________________________________ Outras Observaes: _____________________________ Sistema Digestivo: Abdomen:________________ RHA:______ Alimentao: Dieta: ___________ VO:______________Dieta SNG:______Dieta SNE:_______ SNG Aberta: Contedo Drenado: _______________Evacuao: Vmito:_____________ Outras observaes: _________________________________________ Sistema Geniturinrio: Secreo Vaginal /Uretral: _________ SVD: ___________________________ Diurese: Volume nas 24 hs: _______________Caractersticas: _____________ Balano Hdrico: ____________________ Outras Observaes: __________________________________________ Sistema Tegumentar: Condies da pele: ______________________________ Presena de Edema:__________________Hematoma:____________________ Ulceras e outros: __________________________ Outras observaes: ______________ Sistema Endcrino: Glndulas aumentada: ________________ Outras Observaes:

2.3. DIAGNSTICO E PRESCRIO DE ENFERMAGEM O Diagnstico de Enfermagem est baseado na Teoria da Necessidades Humanas Bsicas, preconizadas por Wanda Horta (1979) e pela Classificao Diagnstica da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). A fase de diagnstico est presente em todas as propostas de processo de enfermagem. Porm, freqentemente,

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termina por receber outras denominaes tais como: problemas do cliente, lista de necessidades afetadas. Este fato gera inmeras interpretaes acerca do que se constitui um diagnstico de enfermagem e contribui para aumentar as lacunas de conhecimento sobre as aes de enfermagem, provoca interpretaes dbias no processo de comunicao interprofissional, caracterizando a falta de sistematizao do conhecimento na enfermagem e abalando a autonomia e a responsabilidade profissional. Aparece em trs contextos: raciocnio diagnstico, sistemas de classificao e processo de enfermagem. O raciocnio diagnstico envolve trs tipos de atividades: coleta de informaes, interpretao e denominao ou rotulao. A Prescrio de Enfermagem deve ter as seguintes caractersticas: data, hora de sua elaborao e assinatura do enfermeiro. Deve ser escrita com uso de verbos que indiquem uma ao e no infinitivo; deve definir quem , o que , onde, quando e com que freqncia ocorrero as atividades propostas; deve ser individualizada e direcionada aos diagnsticos de enfermagem especficos do cliente, tornando o cuidado eficiente e eficaz. A seqncia das prescries deve obedecer seguinte ordem: a primeira elaborada logo aps o histrico, e as demais sempre aps cada evoluo diria, tendo assim validade de 24 horas. Para a primeira prescrio, portanto, toma-se como base o histrico de enfermagem, e as demais devero seguir o plano da evoluo diria, fundamentado em novos diagnsticos e anlise. Entretanto, ser acrescentada nova prescrio sempre que a situao do cliente requerer. Existem vrios tipos de prescrio de enfermagem. As mais comuns so as manuscritas, documentadas em formulrios especficos dirigidos a cada cliente e individualmente. Um outro tipo a prescrio padronizada , elaborada em princpios cientficos, direcionada s caractersticas da clientela especfica, reforando a qualidade do

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planejamento e implementao do cuidado. deixado espao em branco destinado elaborao de prescries mais especficas ao cliente. A implementao das aes de enfermagem deve ser guiada pelas prescries que por sua vez so planejadas a partir dos diagnsticos de enfermagem, sendo que a cada diagnstico corresponde uma prescrio de enfermagem. 2.3.1.MODELO SISTEMATIZADO DE DIAGNSTICO E PRESCRIO DE ENFERMAGEM: Principais diagnsticos de Enfermagem, segundo sistemas Orgnicos, com as devidas intervenes de enfermagem baseados na Evidncia

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Diagnstico Dbito Cardaco Diminudo/Risco para DC diminudo Relacionado/Evidenciado R: Bombeamento de sangue insuficiente, inadequado para atender as necessidades dos tecidos corporais E: Hemodinmica alterada, arritmia, fadiga,, ingurgitamento da jugular, mudana de colorao da pele e mucosas, oligria, pulso perifrico diminudo ou aumentado, diminuio da PA , diminuio do DU, pele fria, dispnia, ortopnia, inquietao, depresso do nvel de conscincia Prescrio de Enfermagem - Monitorizar FC, PAM e PVC, constante - Verificar FC, PAM e PVC 2/2 hs - Controlar DU 2/2 hs - Controlar dbitos drenos torcicos e de mediastino 2/2 hs - Observar caracterstica da drenagem dos drenos de trax e ou de mediatino cada controle de dbito de dreno de trax e ou mediastino - Realizar a ordenha de drenos de trax e de mediastino 2/2hs - Observar colorao da pele 2/2hs - Observar expresses de dor 2/2 hs - Proporcionar repouso no leito atividade mnima M/T/N - Observar nvel de conscincia M/T/N - Permitir acesso venoso permevel sempre - Controlar T 2/2hs OBS: * No POI de cirurgia cardaca os dados acima devem ser avaliados: 1 hora 30/30 2 hora h/h 3 hora 2/2 hs - Permitir carro de emergncia de fcil acesso manter / * a ordenha de drenos

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Alterao na Perfuso Tissular Cardiopulmonar

Excesso no volume de lquidos

pode ser feita da seguinte forma: embeber folhas de gaze em lcool 70% glicerinado; clampear drenos; deslizar a gaze fazendo presso de cima para baixo; desclampear drenos; fazer este procedimento por 3 vezes ou at verificar que foi estimulada a drenagem. R: Diminuio na nutrio e - Verificar FC 2/2 hs na oxigenao a nvel - Verificar sat O2 2/2 hs celular, relacionada a Observar pulsos distais no local da diminuio do retorno puno arterial h/h venoso , diminuio do DC, - Observar a extremidade distal edema por sobrecarga de puno arterial volume, hipotenso por quanto a hipotermia,palidez, dor no choque, desequilbrio na perodo ventilao/perfuso, - Observar o local da puno arterial resultando em hipoxemia quanto a : hematoma, hiperemia, E: Pele fria; cianose; palidez hipertermia, drenagem no perodo ao elevar as pernas, sendo - No permitir movimento do membro que colorao no reaparece puncionado por 12 hs at retirar o ao voltar a posio inicial; introdutor diminuio dos pulso - No permitir paciente levantar do leito perifricos. por 24 hs - Permitir curativo compressivo na artria puncionada - por 24 hs - Controlar T 2/2;hs - Posicionar cabeceira do leito em fowler 15 ou mais baixo at retirar o introdutor da puno arterial - Observar perfuso perifrica no perodo - Observar nvel de conscincia M/T/N OBS: Estes cuidados so para pacientes que sofreram CAT ou ACTP- ( neste caso o paciente est com artria femural puncionada o cuidado para evitar a flexo do quadril, assim como, eviatr a obstruo do fluxo distal no membro,no qual o cateter est inserido). R: Falncia renal aguda ou - Controlar DU 2/2 hs crnica; IAM; ICC;reteno - Comunicar mdico se DU inferior a de lquidos; ICVE; arritmia; 30 ml/h S/N doena heptica; veias - Massagear panturrilhas M/T/N varicosas; doena vascular - Realizar BH 6/6 hs perifrica; imobilidade; - Observar veias jugulares M/T/N

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Dficit no volume de lquidos

baixa ingesta de protenas; ingesta excessiva de sdio e lquidos; baixo DC E: Ingesto maior do que a excreta; edema das partes inferiores, ascite; anasarca R: Desidratao vascular, celular ou intracelular; velocidade metablica aumentada; hemorragia; sdio srico aumentado; perda anormal de lquido; diminuio da ingesto de lquidos; hiperglicemia E: Pele e mucosas secas, BH - ; aumento excessivo do volume urinrio; urina concentrada; turgor da pele diminudo; sede; nuseas; anorexia, febre. R: Risco para desidratao vascular, celular ou intracelular. E: Excessivas perdas de lquido: drenos, diarria; alterao que afeta o acesso a ingesto ou a absoro de lquidos: imobilidade fsica; uso de diurtico. R: Qualquer fator que interfira nas necessidades humanas bsicas de alimentao, conforto segurana e , ameaa a integridade biolgica, mudana no ambiente, E: Apreenso, medo, tagarelice, tremores, insnia, inquietao, tenso facial, voz trmula,

- Observar parmetros hemodinmicos no perodo - Realizar exerccios passivos no leitoM/T/N

- Controlar DU 2/2 hs - Controlar ganhos e perdas de 2/2hs - Realizar BH 6/6 hs - Incentivar ingesta hdrica, se possvel - Controlar temperatura 2/2 hs - Observar sinais e sintomas de desidratao (mucosas secas, sede, entorpecimento sensorial, vasoconstrico perifrica ) - Observar sinais de hipovolemia (PA diminuda, dispnia; edema perifrico; jugular distendida) no perodo

Risco para dficit no volume de lquidos

- Controlar DU 2/2 hs - Realizar BH 6/6 hs - Incentivar ingesta hdrica, se possvel - Incentivar movimentos no leito 2/2 hs - Controlar dbitos de drenos 2/2hs

Ansiedade

- Proporcionar dilogo junto ao paciente M/T/N - Estimular o paciente no tratamento M/T/N - Proporcionar visita familiar extrarotina da unidade, quando possvel T - Permanecer junto ao paciente durante procedimentos, oferecendo tranqilidade atravs do toque sempre que necessrio - Estimular a tomada de decises a respeito do auto cuidado M/T/N - Explicar ao paciente os procedimentos mdicos e de cuidados realizados cada procedimento

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SISTEMA RESPIRATRIO
Diagnstico Padro respiratrio ineficaz Relacionado/Evidenciado R: Padro de inspirao e ou expirao de um indivduo no desempenha o enchimento ou esvaziamento adequado dos pulmes, por atividade neuromusmuscular prejudicada; leso do tecido enceflico prximo ao bulbo ou ponte. E: Dispnia; gasometria alterada; cianose; tosse; dilatao das narinas; respirao pela boca;fase expiratria prolongada
R: Diminuio na passagem de oxignio e ou dixido de carbono entre os alveolos pulmonares e o sistema vascular; desequilbrio na relao ventilao-perfuso; incapacidade para manter a ventilao espontnea; E: Agitao progressiva; uso da musculatura acessria; aumento da FC; Diminuio do PaO2 e aumento do PaCO2; diminuio da sat. de O2

Prescrio de Enfermagem - Verificar FR h/h - Monitorar oximetria manter - Realizar monitorizao cardaca manter - Observar colorao da pele h/h - Elevar cabeceira do leito 30- manter - Posicionar pescoo hiperestendido manter - Administrar O2 mido, conforme rotina da unidade manter.

Troca de gases prejudicada

- Verificar FR h/h - Monitorar oximetria manter - Realizar monitorizao cardaca manter - Proporcionar perodos de repouso no leito M/T/N - Observar colorao da pele h/h - Elevar cabeceira do leito 30 manter - Posicionar pescoo hiperestendido manter - Programar parmetros ventilatrios CPM manter - Realizar rodzio de rima de TOT s: RD: 09:00 RE: 15: 00 RD: 22:00 RE: 06:00 - Posicionar TOT na rima 22 manter (verificar qual rima ficou o TOT- no momento da entubao) _ Realizar troca de fixao do TOT: 09:00 15:00 22:00 06:00

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- Realizar ou troca ou limpeza da cnula ( bico) de guedel: 09:00 15:00 22:00 06:00 - Realizar aspirao de secreo oral e em TOT ou traqueostomia 3/3hs ou S/N 07:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 04:00 - Observar cor, consistncia e quantidade das secrees aspiradas em TOT ou traqueostomia e ou oral cada aspirao de secreo OBS: Cuidados com traqueostomia so os mesmos do TOT, com exceo dos cuidados com a rima - Trocar gua do umidificador do VM M/T/N - Trocar traquia do VM proximal T - Trocar traquias do VM M ( cada 72 hs)
OBS: O bico de guedel utilizado quando o paciente est com TOT, agitado, mordendo o tubo , ou sem TOT com dificuldade respiratria. Facilita a aspirao de secreo oral . Colocado pelo enfermeiro , deve ser considerado seu tamanho pela medida do lbulo da orelha a rima labial.

Desobstruo ineficaz das vias areas

R: Incapacidade de eliminar secrees ou obstrues do trato respiratrio. E: Tosse ausente ou ineficaz; rudos adventcios; cianose; dispnia.

- Realizar aspirao de secreo oral e

em TOT 3/3hs ou S/N - Hiperoxigenar paciente com FIO2 a 100%, cada aspirao de secreo ( quando paciente em VM) 07:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 04:00 _ Fluidificar TOT ou traqueostomia com SF , a cada aspirao de secreo _ Hiperventilar TOT ou traqueostomia com amb cada aspirao de secreo - Posicionar pescoo hiperestendido manter - Verificar FR h/h - Monitorar oximetria manter - Realizar monitorizao cardaca manter - Observar colorao da pele h/h - Elevar cabeceira do leito 30- manter - Posicionar pescoo hiperestendido

Resposta disfuncional ao desmame ventilatrio

R: No adaptao a reduo dos nveis do suporte ventilatrio mecnico, interrompendo e prolongando o perodo do desmame E: Agitao, taquipnia e

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taquicardia a diminuio do manter suporte ventilatrio; fadiga; desconforto respiratrio; ausculta pulmonar murmrios vesiculares diminudos; cianose, palidez cutnea, aumento da PA;rudos respiratrios adventcios; respirao desordenada com o respirador.

SISTEMA NERVOSO
Diagnstico Comunicao verbal prejudicada Relacionado/Evidenciado R: Diminuio ou ausncia na habilidade para falar, mas entendimento da linguagem na interao humana, secundrio a : psicose, AVC, TU cerebral, deficincia mental, paralisia das cordas vocais, dano respiratrio, edema /infeco de laringe, deformidades orais , dano auditivo, TOT/traqueostomia, cirurgia na cabea (face, boca, pescoo); depresso do SNC; anestesia; ansiedade; barreira psicolgica (medo, timidez); perda da memria; falta de intrprete. . E: Incapacidade para pronunciar as palavras; falta de ar Prescrio de Enfermagem - Proporcionar comunicao com o paciente atravs da escrita ou contato familiar - M/T/N - Sempre atender ao chamado do paciente - diariamente

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Capacidade Adaptativa Intracraniana Reduzida

R: Aumentos desproporcionais da PIC, em resposta a uma variedade de estmulos nocivos e no nocivos E: Aumentos repetidos da PIC de mais de 10 mmhg por mais do que 5 min em resposta a um estmulo ambiental ou manobra da enfermagem R: Hipxia cerebral; perturbao no metabolismo cerebral secundrio a : distrbios hidroeltroltico, deficincias nutricionais, cirurgia, intoxicao medicamentosa, anestesia, abstinncia ao lcool e a drogas ; perturbaes cardiovasculares, distrbios respiratrios, infeces. E: Surgimento abrupto de distrbios de: conscincia, ateno, percepo, memria, orientao, raciocnio, fluxo da fala, movimentos involuntrios, alucinaes. R: Inflamao das junes drmica-epidrmica; diminuio de sangue e nutrientes aos tecidos; imobilidade imposta por sedao; trauma mecnico;efeitos de radiao sobre as clulas epiteliais e basais; trauma qumico; irritantes ambientais ( radiao solar, temperatura, parasitas, picadas de inseto); pele fina e seca;diminuio da vascularizao drmica do idoso.

- Realizar monitorizao da PIC manter - Posicionar cabeceira do leito fowler 15 a 30 - manter - Observar nvel de conscincia h/h M/T/N

Confuso aguda

- Proporcionar conteno no leito - S/N - Proporcionar medicamentos de efeito

ansioltico e ou sedativo S/N - Elevar grades do leito - manter

Integridade Tissular prejudicada

- Manter gazes umedecidas com SF sobre regio ocular M/T/N - Umidificar mucosa oral e lngua com leo mineral M /T/N - Lubrificar regies de edema com leo de girassol M/T/N

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Alterao na mucosa oral

Integridade da pele prejudicada

E: Danos na mucosa, membrana corneal ou tegumentar ou no tecido subcutneo; edema ; eritema; mucosas secas; lngua saburrosa; leucopenia. R: Ruptura nas camadas de tecidos da cavidade oral, devido a inflamao, secundrio a: diabete melito, Ca oral, infeco, irritao mecnica, irritao qumica, desnutrio, desidratao, respirao pela boca, higiene inadequada, diminuio da salivao. E:Mucosa oral lesionada, desconforto ou dor oral; lngua saburrosa; xerostomi (boca resequida), estomatite, placa branca, edema, hiperemia, gengivite hemorrgica, dentes cariados, halitose R:Hipotermia ou hipertermia; contato com substncia qumica; fatores mecnicos; radiao; imobilizao fsica; excrees ou secrees; umidade; alterao no estado nutricional; proeminnncia ssea; alterao no turgor e elasticidade da pele, fator imulgico. E:Leses no tecido epidrmico e drmico; eritema; . R: Fatores que podem levar a integridade da pele prejudicada

- Umidificar mucosa oral e lngua com leo mineral M /T/N - Realizar HO com antissptico oral e leo mineral M/T/N

- Proteger tecido drmico lesionado com coxins - manter - Aplicar curativo hidrocolide em tecido drmico lesionado - M - Realizar troca (as) do curativo hidrocolide T - Realizar curativo em tecido drmico lesionado com SF e leo de girassol M/ N - Proporcionar colcho de ar ou piramidal - T

Risco para prejuzo da integridade da pele

- Proteger proeminncias sseas com coxins manter - Massagear proeminncias sseas uso de leo de girassol M/T

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Dor aguda

R: Severo desconforto durante 1 segundo at menos de seis meses E: Expresses ou relato de dor; mudana na hemodinmica, FR; dilatao pupilar.

Risco para alterao da temperatura corporal

Hipotermia

R: Falha em manter a temperatura corporal dentro da faixa normal, devido a extremos da idade, extremos de peso, desidratao; inatividade ou atividade intensa; medicamentos causadores de vasoconstrico ou vasodilatao; taxas metablicas alteradas; doenas ou traumas que afetam a regulao da temperatura E:Hipotermia ou hipertermia R: Fatores que podem levar a alterao da temperatura; caquexia; desnutrio,

- Realizar mudana de decbito de 3/3hs 9:00 DLE 12:00 DD 15:00 DLD 18:00 DD 21:00 DLE 24:00 DD 03:00 DLD 06:00 DD - Proporcionar colcho de ar ou piramidal T - Massagear e lubrificar a pele exposta a compresso cada mudana de decbito - Proporcionar nutrio adequada M/T/N - Garantir roupas de cama, limpa, seca e sem pregas manter - Proteger a pele da transpirao, urina, fezes e esparadrapo - sempre - Observar e documentar a queixa de dor na ocorrncia. - Observar e documentar sinais faciais e ou sinais orgnicos que indicam existncia de dor na ocorrncia. - Manter via venosa permevel - sempre - Proporcionar analgsicos - na ocorrncia de dor - Aliviar fatores que intensificam a percepo da dor (ansiedade) no perodo. - Utilizar tcnica assptica - em todos os procedimentos

- Aquecer o paciente (banho quente, cobertores, massagem) - manter - Monitorizar a temperatura corporal

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regulao ineficaz da temperatura do idoso . E: Temperatura corporal abaixo de 35,5 C; pele fria, palidez; tremores; confuso mental; FC e FR diminuda. Hipertermia R: Fatores que podem levar a alterao da temperatura; desidratao; diminuio da circulao; regulao ineficaz da temperatura do idoso. E: Temperatura corporal acima de 38,8 C; pele quente, corada, FR e FC aumentada, tremores, dores localizadas ou generalizadas; mal estar geral. R: Risco aumentado para invaso de microorganismos patognicos, devido a: defesa inadequada (rachadura de pele, tecidos traumatizados, estase de lquidos corporais), defesa secundria inadequada (diminuio da hemoglobina, leucopenia, baixa imunidade); doena crnica; procedimentos invasivos; desnutrio; trauma. E: Leso de pele ulcerativa ou cirrgica; edema localizado; leuccitos e hemoglobina diminudos; aids; Ca; DPOC; cateteres invasivos; desnutrio; trauma sseo ou muscular. R: Risco para penetrao na passagem traqueobrnquica de secrees gastrointestinais ou orofarngeas, slida s ou lquidas, devido a

30/30 - Providenciar a ingesto de lquidos quentes no perodo - Utilizar solues endovenosas previamente aquecidas enquanto for necessrio - Realizar compressas frias (lcool + gua 1/1 ou gelo) nas regies axilar e virilhas - at ceder a temperatura - Trocar as compressas frias - sempre que perceber o aquecimento das mesmas - Providenciar antipirtico S/N - Proporcionar perodos de repouso no perodo

Risco para infeco

- Manter curativos oclusivos ntegros24 hs aps cirurgia. - Utilizar tcnica assptica na troca de curativos - Realizar troca de curativos de dreno de trax T - Realizar troca de curativo de subclvia T - Realizar troca de puno venosa M - Permitir puno venosa limpa e seca manter - Realizar tcnicas invasivas asspticas sempre. - Fazer uso de precaues universais sempre - Controlar T - 2/2 hs - Observar sinais de infeco ( febre, hiperemia local, edema, dor) M/T/N

Risco para aspirao

- Observar sinais de angstia respiratria aps cada administrao de alimentos. - Manter balonete do TOT ou traqueostomia devidamente inflado cada administrao da dieta

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Mobilidade Fsica Prejudicada

diminuio do nvel de conscincia; presena de cateteres invasivos no trato respiratrio e gastrointestinal; cirurgia ou trauma de face e pescoo. E: Depresso dos reflexos de tosse e deglutio; presena de traqueostomia ou TOT; reduo incompleta do esfncter esofageano; presena de tubos gastrointestinais e tubos para a alimentao; diminuio do peristaltismo gastrointestinal; deglutio prejudicada; trauma ou cirurgia facial ou oral ou do pescoo; mandbula imobilizada. R: Limitao na habilidade para movimentos fsicos independentes, ou restrio do movimento imposta por prescrio mdica; dficits motores e sensoriais; imobilidade vertebral; reduo da fora e resistncia; dor. . E. Imobilidade fsica ou dificuldade para mobilidade fsica

- Elevar cabeceira do leito fowler superior a 45 - durante a alimentao por gavage

Dficit no auto-cuidado: higiene (oral , corporal)

R: Habilidade prejudicada para realizar ou completar por si mesmo atividades de banho e ou higiene oral e corporal E: Necessidade de higiene corporal

- Proteger proeminncias sseas com coxins manter - Realizar mudana de decbito de 3/3hs 9:00 DLE 12:00 DD 15:00 DLD 18:00 DD 21:00 DLE 24:00 DD 03:00 DLD 06:00 DD - Proporcionar colcho de ar ou piramidal T - Massagear e lubrificar a pele exposta a compresso cada mudana de decbito - Proporcionar nutrio adequada M/T/N - Garantir roupas de cama, limpa, seca e sem pregas manter - Auxiliar ou realizar banho no leito N - Auxiliar ou realizar HO M/T/N

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SISTEMA RENAL
Diagnstico Reteno Urinria Relacionado/Evidenciado R: Esvaziamento incompleto da bexiga, devido ao bloqueio do esfincter urinrio; vias nervosas aferentes prejudicadas ou inadequadas; obstruo do orifcio da bexiga; vias aferentes prejudicadas secundrias terapia medicamentosa; obstruo do orifcio da bexiga secundria a impactao fecal. E: Distenso vesical; eliminao freqente em pequena quantidade ou ausncia de DU; sensao de bexiga cheia; mico gota a gota; urina residual; disria. R: Incompetncia do orifcio da bexiga secundria a anomalias congnitas do trato urinrio; capacidade diminuda ou irritao da bexiga; efeitos de cirurgias no esfncter urinrio; diminuio do tono muscular; fraqueza da musculatura do assoalho plvico. E: Disria; freqncia da eliminao urinria aumentada ou diminuda; incontinncia, nictria; reteno. R: Contnua e imprevisvel perda de urina, devido a fatores que podem levar a alterao na eliminao urinria. E: Constante fluxo de urina ocorrendo em perodos imprevisveis, sem ser Prescrio de Enfermagem - Observar edema e turgor cutneo cada perodo - Controlar DU h/h - Comunicar mdico se DU inferior a 30 ml/h S/N - Observar caracterstica do volume urinrio cada controle de DU - Permitir a permeabilidade da sonda urinria manter - Observar a ocorrncia de distenso da bexiga M/T/N - Providenciar cateterizao vesical S/N

Alterao na eliminao urinria

- Controlar DU h/h
- Comunicar mdico se DU inferior a 30 ml/h S/N - Observar caracterstica do volume urinrio cada controle de DU. - Permitir a permeabilidade da sonda urinria manter. - Observar a ocorrncia de distenso da bexiga M/T/N. - Providenciar cateterizao vesical S/N - Pesar o paciente diariamente

Incontinncia total

- Monitorizar a freqncia e caracterstica da urina - M/T/N. - Observar condies da genitlia M/T/N. - Auxiliar ou higienizar genitlia cada eliminao urinria ( se paciente no cateterizado).

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precedido por distenso, contrao ou espasmos incontrolveis da bexiga.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Diagnstico Deglutio prejudicada Relacionado/Evidenciado R: Dificuldade para a passagem voluntria de lquidos ou slidos da boca para o estmago, devida a ausncia do reflexo de regurgitao, dificuldade de mastigao ou sensibilidade diminuda; reconstruo cirrgica da boca, garganta, maxilar e ou nariz; diminuio da conscincia secundria a anestesia e outros ; obstruo mecnica secundria ao TOT ; esofagite secundria radioterapia; irritao na cavidade orofarngea;; diminuio da saliva. E:Estase de comida na cavidade oral, tosse ou sufocao, engasgo. R: Ingesta de nutrientes excedente as necessidades metablicas. E: Peso 10% acima do ideal R: Ingesta de nutrientes insuficiente para atender as necessidades metablicas, devida a falta de apetite, leso em cavidade oral, diarria, absoro diminuda de nutrientes,alterao do Prescrio de Enfermagem - Providenciar passagem de SNG - M

Alterao na nutrio: mais do que o corpo necessita Alterao na nutrio: menos do que o corpo necessita

- Orientar o paciente para uma dieta

equilibrada no perodo - Observar quanto a quantidade de ingesto de alimento no perodo - Pesar o paciente - diariamente - Observar e registrar a ingesto de lquidos e slidos M/T/N - Proporcionar ambiente agradvel no momento das refeies. - Registrar e observar vmitos e evacuaes M/T/N. - Pesar o paciente diariamente. 30

Dficit no autocuidado: Alimentao

nvel de conscincia, nuseas e vmitos freqentes, incapacidade para manter um estado nutricional adequado por ingesto oral ou alimentao por sondas. E: Peso corporal abaixo de 20% do ideal R: Habilidade prejudicada para desempenhar ou completar atividades de alimentao, devidas a falta de coordenao motora, paralisia parcial ou total, atrofia muscular, contratura muscular, coma, distrbios visuais, mau funcionamento ou falta de membros, presena de equipamentos, motivao diminuda; confuso mental; fraqueza muscular relacionada a idade; ansiedade. E: Dificuldade para a autoalimentao.

- Assegurar dieta adequada diariamente. - Administrar a soluo de NPT CPM por BI em acesso venoso nico e profundo manter - Trocar a soluo de NPT cada 24 hs

- Alimentar ou auxiliar paciente na alimentao8:00 11:00 15:00 18:00 - Elevar cabeceira do leito fowler 45 durante a alimentao por SNG - Alimentar paciente atravs da SNG ou SNE 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 - Considerar resduo gstrico - cada alimentao por SNG - Administrar 50 ml de gua por SNG ou SNE cada alimentao da dieta enteral - Interromper dieta por SNG - se resduo gstrico for igual ou superior ao volume da dieta

Constipao

R: Mudana nos hbitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuio na frequncia e ou na eliminao de fezes endurecidas e secas; defecao ocorrendo menos do que 3 vezes por semana, devido a : problemas de inervao; musculatura do assoalho plvico fraca; imobilidade;diminuio da atividade metablica;; distrbios emocionais; peristaltismo intestinal diminudo secundrio a hipxia; efeitos colaterais de terapia medicamentosa;

- Providenciar medicamento laxativo S/N - Estimular a defeco com estmulo digital S/N - Providenciar enema ou supositrio S/N - Observar a ocorrncia de evacuao e registrar - na ocorrncia - Observar caracterstica das fezes e registrar na ocorrncia da evacuao. - Incentivar ingesta hdrica M/T/N - Colocar o paciente em posio ortosttica no momento de realizar a evacuao. - Proporcionar privacidade no momento da evacuao - Proporcionar dieta rica em fibras M/T/N.

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Incontinncia intestinal

Diarria

efeitos de anestesia e manipulao cirrgica; falta de privacidade; falta de ingesta hdrica. E: RHA diminudo; freqncia da eliminao intestinal menor do que o padro usual; dificuldade na eliminao de fezes endurecidas; massa abdominal palpvel; esforo para evacuar. R: Eliminao involuntria de fezes, devida a: dano cognitivo, dano no esfncter retal, falta de controle voluntrio do esfncter, doena inflamatria intestinal, isquemia retal crnica, alterao alimentar, medicao, estresse. E: Eliminao involuntria de fezes. R: Freqentes eliminaes de fezes lquidas e no formadas, mais de 3 vezes ao dia, devido o aumento do peristaltismo intestinal. E: Clica intestinal; aumento na freqncia de eliminaes intestinais.

- Monitorizar a freqncia e caracterstica das fezes - M/T/N - Observar condies da genitlia M/T/N - Auxiliar na higienizao ou higienizar genitlia cada evacuao intestinal.

- Monitorizar a freqncia e caracterstica das fezes - M/T/N - Observar condies da genitlia M/T/N - Auxiliar ou higienizar genitlia cada evacuao intestinal.

O registro da etapa de avaliao ou evoluo de enfermagem no processo de enfermagem pode estar baseado no Pronturio Orientado para o problema (POP), segundo Weed (Philip e Leslie, 1987). A avaliao proposta pelo POP est organizada em quatro etapas designadas sob a sigla SOAP (Subjetivo, Objetivo, Anlise e Plano). Os dados subjetivos referem-se s informaes fornecidas pelo cliente, familiares e ou amigos. Os dados objetivos apresentam observaes clnicas, resultados dos exames complementares e tratamentos significativos (teraputicas medicamentosa e cirurgias). A anlise explica o

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significado dos dados subjetivos e objetivos e nesta etapa o profissional de enfermagem definir o diagnstico de enfermagem. O plano ou prescrio de enfermagem representa a deciso para se ter uma conduta especfica baseada em novos dados e na anlise

3. NECESSIDADE DE PROTEO E SEGURANA

3.1.Lavagem Simples das Mos a) Conceito: o procedimento mais importante na preveno e no controle das infeces hospitalares, devendo este procedimento ser rotina para toda a equipe multiprofissional, sendo o objetivo desta tcnica reduzir a transmisso cruzada de microorganismos patognicos entre doentes e profissionais. b) Quando lavar as mos: - ao chegar unidade de trabalho; - sempre que as mos estiverem visivelmente sujas; - antes e aps contactar com os doentes; - antes de manipular material esterilizado. - aps contatos contaminantes (exposio a fluidos orgnicos); - aps contactar com materiais e equipamentos que rodeiam o doente; - antes e aps realizar tcnicas spticas (mdica - contaminada) e asspticas (cirrgica no contaminada); - antes e aps utilizar luvas de procedimento; - aps manusear roupas sujas e resduos hospitalares; - depois da utilizao das instalaes sanitrias. - aps assoar o nariz. c)Tcnica: - devem ser retirados todos os objetos de adorno, incluindo pulseiras. Para a realizao da

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tcnica, deve-se utilizar sabo liquido com pH neutro; - abrir a torneira com a mo no dominante; - molhar as mos; - aplicar uma quantidade suficiente de sabo cobrindo com espuma toda a superfcie das mos; - esfregar com movimentos circulatrios: palmas, dorso, interdigitais, articulaes, polegar, unhas e punhos - enxaguar as mos em gua corrente e secar com papel toalha - se a torneira for de encerramento manual, utilizar o papel toalha para fech-la. 3.2. Mecnica Corporal

a) Conceito: Esforo coordenado dos sistemas msculoesqueltico e nervoso para manter o equilbrio adequado, postura e alinhamento corporal, durante a inclinao, movimentao, levantamento de carga e execuo das atividades dirias. Facilita o movimento para que uma pessoa possa executar atividades fsicas sem usar desnecessariamente sua energia muscular.

b) Como assistir o paciente utilizando-se os princpios da Mecnica Corporal:

Alinhamento: Condies das articulaes, tendes, ligamentos e msculos em vrias partes do corpo. O alinhamento correto reduz a distenso das articulaes, tendes, ligamentos e msculos.

Equilbrio do corpo: Realado pela postura. Quanto melhor a postura, melhor o equilbrio. Aumentar a base de suporte , afastando-se os ps a uma certa distncia. Quando agachar dobrar os joelhos e flexionar os quadris, mantendo a coluna ereta.

Movimento Corporal Coordenado: O profissional usa uma variedade de grupos musculares para cada atividade de enfermagem. A foras fsicas de peso e atrito podem refletir no movimento corporal, e quando corretamente usadas, aumentam a eficincia do trabalho do profissional. Caso contrrio, pode prejudic-lo na tarefa de erguer, transferir e

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posicionar o paciente. O atrito uma fora que ocorre no sentido oposto ao movimento. Quanto maior for a rea da superfcie do objeto, maior o atrito. Quando o profissional transfere, posiciona ou vira o paciente no leito, o atrito deve ser vencido. Um paciente passivo ou imobilizado produz maior atrito na movimentao. Como utilizar adequadamente o movimento corporal coordenado: - Se o paciente no for capaz de auxiliar na sua movimentao no leito, seus braos devem ser colocados sobre o peito, diminuindo a rea de superfcie do paciente; - Quando possvel o profissional deve usar a fora e mobilidade do paciente ao levantar, transferir ou mov-lo no leito. Isto pode ser feito explicando o procedimento e dizendo ao paciente quando se mover; - O atrito pode ser reduzido se levantar o paciente em vez de empurr-lo. Levantar facilita e diminui a presso entre o paciente e o leito ou cadeira. O uso de um lenol para puxar o paciente diminui o atrito porque ele facilmente movido ao longo da superfcie do leito. - Mover um objeto sobre uma superfcie plana exige menos esforo do que mov-lo sobre uma inclinada; - Trabalhar com materiais que se encontram sobre uma superfcie em um bom nvel para o trabalho exige menos esforo que levant-los acima desta superfcie; - Variaes das atividades e posies auxiliam a manter o tono muscular e a fadiga; - Perodos de atividade e relaxamento ajudam a evitar a fadiga; - Planejar a atividade a ser realizada, pode ajudar a evitar a fadiga; - O ideal que todos os profissionais que estejam posicionando o paciente tenham pesos similares. Se os centros de gravidade dos profissionais estiverem no mesmo plano, estes podem levantar o paciente como uma unidade equilibrada.

3.3 Posicionamento do Paciente:

a) Conceito: o alinhamento corporal de um paciente. Pacientes que apresentam alteraes dos sistemas nervoso, esqueltico ou muscular, assim como, maior fraqueza e fadiga, freqentemente necessitam da assistncia do profissional de enfermagem para atingir o alinhamento corporal adequado enquanto deitados ou sentados.

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b) Posio de Fowler: A cabeceira do leito elevada a um ngulo de 45 a 60 e os joelhos do paciente devem estar ligeiramente elevados, sem apresentar presso que possa limitar a circulao das pernas. c) Posio de Supinao (dorsal): A cabeceira do leito deve estar na posio horizontal. Nesta posio, a relao entre as partes do corpo essencialmente a mesma que em uma correta posio de alinhamento em p, exceto pelo corpo estar no plano horizontal. d) Posio de Pronao (decbito ventral): O paciente estar posicionado de bruos. e) Posio Lateral (Direito ou Esquerdo): O paciente est deitado sobre o lado, com maior parte do peso do corpo apoiada nos quadris e ombro. As curvaturas estruturais da coluna devem ser mantidas. A cabea deve ser apoiada em uma linha mediana do tronco e a rotao da coluna deve ser evitada. e) Posio de Sims: Nesta posio o peso do paciente colocado no lio anterior, mero e clavcula. f) Posio de Trendelemburgue: posio adotada onde as pernas e a bacia ficam em um nvel mais elevado que o trax e a cabea.

Em todas as posies que o paciente se encontrar, o profissional deve avaliar e corrigir quaisquer pontos potenciais de problemas que se apresentem como hiperextenso do pescoo, hiperextenso da coluna lombar, flexo plantar, assim como, pontos de presso em proeminncias sseas como queixo, cotovelos, quadris, regio sacra , joelhos e calcneos.

3.4. Mudana de Posio e Transporte do paciente debilitado

a) Conceito: A posio correta do paciente crucial para a manuteno do alinhamento corporal adequado. Qualquer paciente cuja mobilidade esteja reduzida, corre o risco de desenvolvimento de contraturas, anormalidades posturais e locais de presso. O profissional tem a responsabilidade de diminuir este risco, incentivando, auxiliando ou mudando o posicionamento do paciente pelo menos cada 3 horas.

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b) Tcnica de Movimentao do paciente dependente no leito (realizada no mnimo por 2 profissionais): - Avaliar o paciente quanto ao nvel de fora muscular, mobilidade e tolerncia atividades; - Realizar a lavagem simples das mos; - Explicar ao paciente o que ser feito; - Propiciar privacidade ao paciente; - Utilizar os princpios de mecnica corporal; - Retirar travesseiros e coxins utilizados previamente; - Posicionar o leito em posio horizontal; - Baixar grades do leito -Alinhar o paciente na posio de escolha, utilizando-se os princpios de mecnica corporal; - Manter paciente centralizado no leito; - Colocar travesseiro sob a cabea na regio dorsal costal superior (na altura da escpula); - Colocar coxins e travesseiros sob proeminncias sseas; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos s

c) Tcnica de Transferncia do Paciente do Leito para a Cadeira (Tcnica realizada no mnimo por 2 profissionais): - Avaliar o paciente quanto ao nvel de fora muscular, mobilidade e tolerncia s atividades; - Realizar a lavagem simples das mos; - Explicar ao paciente o que ser feito; - Propiciar privacidade ao paciente; - Utilizar princpios de mecnica corporal; - Manter cadeira de rodas prxima do leito, com freios travados e apoios para os ps removidos; - Travar os freios da cama; - Ajudar o paciente a sentar-se no leito;

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- Aguardar recuperao de queda de presso arterial; - Auxiliar o paciente a ficar em p, segurando o paciente firmemente pelos braos e mantendo as mos do paciente apoiada nos ombros do profissional; - Sentar o paciente na cadeira de rodas; - Certificar-se de que o paciente est seguro e confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos

d) Tcnica de Transferncia do Paciente do Leito para a Maca (Tcnica realizada por 3 profissionais): - Avaliar o paciente quanto ao nvel de fora muscular, mobilidade e tolerncia s atividades; - Realizar a lavagem simples das mos; - Explicar ao paciente o que ser feito; - Propiciar privacidade ao paciente; - Utilizar princpios de mecnica corporal; - Posiciona-se ao lado do leito do paciente, cada um responsabilizando-se por uma determinada parte do corpo, sendo o mais alto pela cabea e ombros, o mediano pelos quadris e coxas e o mais baixo pelos tornozelos e ps; - Girar o paciente em direo ao trax dos levantadores; - Contar at trs em sincronia e elevar o paciente junto ao trax dos levantadores; - Colocar o paciente suavemente sobre o centro da maca; - Certificar-se de que o paciente est seguro e confortvel (levantar grades, colocar faixas de segurana) ; - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos

3.5. Administrao de Medicamentos

a) Conceito: a administrao de um frmaco no organismo atravs de uma via, com finalidade teraputica. Para que um medicamento tenha ao teraputica ele deve entrar no

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organismo do paciente, ser absorvido, metabolizado, atingir seu local de ao e ser distribudo para as clulas, tecidos ou um rgo especfico, alterar as funes fisiolgicas e sair do organismo. b) Vias e Tcnica de Administrao de Medicamentos : Os frmacos podem ser administrados por diversas vias, sendo que cada via tem uma velocidade de absoro diferente. A via de administrao prescrita para um medicamento depende de suas propriedades, dos efeitos desejados e das condies fsicas e mentais do paciente. b1) Via oral: Os medicamentos so administrados pela boca e deglutidos com a ajuda de lquidos. Tem incio de ao lenta e um efeito mais prolongado do que os medicamentos parenterais. - Sublingual: O medicamento colocado embaixo da lngua, onde dissolvido. Tcnica: -Realizar a lavagem simples das mos; - Preparar a bandeja com os medicamentos serem administrados: O medicamento deve ser adicionado no copo de medicamentos e identificado conforme rtulo padro. Deve-se sempre verificar a data de validade do medicamento. Para preparar comprimidos ou cpsulas a partir de um frasco de estoque, colocar o nmero desejado na tampa do frasco e transferir o medicamento para o copo de medicamentos. No tocar os medicamentos com os dedos. Todos os medicamentos serem administrados no mesmo horrio podem ser colocados no mesmo copo de medicamentos. Caso o paciente apresente dificuldades para deglutir, deve-se triturar os comprimidos e mistur-lo na gua. Medicamentos lquidos do tipo suspenso devem ser agitados antes de serem administrados; - Levar o medicamento para o paciente no horrio correto; - Identificar o paciente que receber o medicamento, confirmando o seu nome; - Explicar a indicao e ao do medicamento ser administrado; - Auxiliar o paciente a permanecer na posio sentada ou deitada de lado; - Via Oral: . Auxiliar ou administrar o medicamento na boca do paciente; - Via Sublingual:

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. Auxiliar ou administrar o medicamento sob a lngua do paciente; - Permanecer no quarto at que o paciente tenha deglutido cada medicamento; - Manter o paciente confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio; b2) Via Tpica: Medicamento aplicado na pele e na mucosa - Instilao Ocular: o medicamento aplicado na conjuntiva - Instilao Nasal: o medicamento aplicado nas narinas - Instilao Auricular: o medicamento aplicado nos ouvidos Tcnica - Realizar a lavagem simples das mos; -Preparar a bandeja com os medicamentos serem administrados: Identificar o medicamento conforme rtulo padro. Verificar data de validade do medicamento; - Levar o medicamento para o paciente no horrio correto; - Identificar o paciente que receber o medicamento, confirmando o seu nome; - Explicar a indicao e ao do medicamento ser administrado; - Auxiliar o paciente a permanecer na posio dorsal com o pescoo hiperestendido para instilao ocular e nasal e posio lateral para a instilao auricular; - Instilao Ocular: . Com a mo dominante, segurar o conta-gotas preenchido com o medicamento ou soluo oftlmica aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival; . Com a mo no dominante abrir o saco conjutival; . Pingar o nmero de gotas prescritas do medicamento dentro do saco conjuntival; . Depois de instilar as gotas, pedir ao paciente para fechar o olho delicadamente; . Na administrao de pomadas oftlmicas, segurar o aplicador de pomada acima das margens inferiores da plpebra e aplicar uma pequena quantidade de pomada ao longo da extremidade interna da plpebra inferior na conjuntiva, a partir do canto do olho interno para o externo. Pedir ao paciente para fechar o olho e massagear a plpebra delicadamente em movimentos circulares com uma bola de algodo. - Instilao Nasal:

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. Sustentar a cabea do paciente com a mo no dominante; . Instruir o paciente a respirar pela boca; . Segurar o conta-gotas 1 cm acima das narinas e instilar o nmero de gotas prescritas em direo linha mdia do osso etmide; . Manter o paciente deitado de costas por 5 minutos; . Oferecer um leno de papel para o paciente limpar a coriza. - Instilao Auricular: . Sustentar a cabea do paciente com a mo no dominante, colocando de maneira reta o canal auditivo; . Posicionar o canal do ouvido puxando-se o pavilho da orelha para cima e para fora; . Segurar o conta-gotas 1 cm acima do conduto auditivo e instilar o nmero de gotas prescritas; . Manter o paciente lateralizado por 5 minutos; - Auxiliar o paciente a retornar a posio confortvel aps a absoro do medicamento; - Organizar a unidade; - Lavar as mos; - Realizar checagem e anotao no pronturio.

- Vaginal: O medicamento aplicado na vagina. - Retal: O medicamento aplicado no reto Tcnica -Realizar a lavagem simples das mos; - Preparar a bandeja com os medicamentos serem administrados: Identificar o medicamento conforme rtulo padro. Verificar data de validade do medicamento; - Levar o medicamento para o paciente no horrio correto; - Identificar o paciente que receber o medicamento, confirmando o seu nome; - Explicar a indicao e ao do medicamento ser administrado; - Permitir a privacidade do paciente, com o uso de biombos; - Auxiliar o paciente a permanecer na posio de ginecolgica para administrao do medicamento via vaginal e posio de sims para administrao do medicamento via retal; - Expor somente a regio necessria para a administrao do medicamento;

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- Calar luvas de procedimento; - Higienizar a regio vaginal ou retal; - Via Vaginal: . Com a mo dominante abrir pequenos e grandes lbios; . Inserir o aplicador vaginal com medicamento ou o vulo no canal vaginal; - Via retal . Pedir ao paciente para respirar profundamente, relaxando o esfncter anal; . Afastar os glteos com a mo no dominante; . Inserir o aplicador retal com medicamento (10 cm em adultos e 5 cm em crianas e lactentes) ou supositrio no reto; - Orientar o paciente a permanecer em decbito dorsal por 15 minutos; - Oferecer um absorvente higinico para o paciente colocar, assim que ele volte a deambular; - Auxiliar o paciente a retornar a posio confortvel aps a absoro do medicamento; - Organizar a unidade; - Lavar as mos; - Realizar checagem e anotao no pronturio; b3) Via Inalatria: O medicamento ser administrado por via nasal e oral. Tcnica para realizao de Inalao ou Nebulizao: - Realizar a lavagem simples das mos; - Preparar a bandeja com o medicamentos ser administrado: caximbo contendo medicamento CPM (SF 5 ml + gotas de broncodilador); circuito intermedirio e mscara facial; - Identificar o medicamento conforme rtulo padro; - Verificar data de validade do medicamento;. - Levar o medicamento para o paciente no horrio correto; - Identificar o paciente que receber o medicamento, confirmando o seu nome; - Explicar a indicao e ao do medicamento ser administrado; - Auxiliar o paciente a permanecer na posio sentada ou fowler; - Adaptar intermedirio mscara e a rede de ar comprimido ou oxignio (CPM); - Ligar a rede de ar ou oxignio em mdia 3 5 litros, permitindo a formao de nvoa;

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- Orientar o paciente a manter a mscara devidamente ajustada face cobrindo boca e nariz; - Permitir a ao do medicamento por 15 minutos; - Desligar a rede de ar comprimido ou oxignio; - Auxiliar o paciente a retornar a posio confortvel aps a absoro do medicamento; - Organizar a unidade; - Lavar as mos; - Realizar checagem e anotao no pronturio.

b4) Via Parenteral: Envolve a administrao de um medicamento nos tecidos do organismo. Tcnica: -Realizar a lavagem simples das mos; - Verificar data de validade do medicamento; - Preparar a bandeja com o medicamento ser administrado, devidamente preparado identificado, conforme rtulo padro; - Levar o medicamento para o paciente no horrio correto; - Identificar o paciente que receber o medicamento, confirmando o seu nome; - Explicar a indicao e ao do medicamento ser administrado; - Auxiliar o paciente a permanecer na posio orientada; - Realizar a escolha do local; - Fazer a antissepsia do local; - Certificar-se de que no h ar na seringa; - Via Intradrmica (ID): Injeo na derme, pouco abaixo da epiderme. Calibre das agulhas: 13 X 4,5. Volume mximo administrado: 0,5 ml. Local de aplicao: Face interna do antebrao. Posio da agulha: 15 .Com a mo no-dominante, esticar a pele acima do local com o dedo indicador ou o polegar; . Com a agulha quase na pele do paciente, inserir lentamente com o bisel para cima a um ngulo de 5 a 15 graus at que seja sentida resistncia;

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. Avanar a agulha atravs da epiderme a aproximadamente 3 mm abaixo da superfcie da pele . Injetar o medicamento lentamente. Deve-se sentir uma resistncia, caso no seja sentida, deve- se remover agulha e recomear; . Enquanto estiver injetando o medicamento, observar o aparecimento de uma pequena bolha de aproximadamente 6 mm de dimetro na superfcie da pele; .Retirar a agulha pressionando a pele com algodo embebido em lcool a 70%; - Subcutneo (SC): Injeo no tecido pouco abaixo da derme, ou seja, no tecido adiposo. Calibre das agulhas: 13 X 4,5. Volume mximo administrado: 2 ml. Local de aplicao: Parte superior externa do brao, face lateral externa e frontal da coxa, regio gltea, regio abdominal, hipocndrio D e E . Posio da agulha: 90 . - Intramuscular (IM): Injeo no msculo. Calibre das agulhas: 25 X 7; 30 X 8. Volume mximo administrado: 3 a 4 ml. Posio da agulha: 90 Locais de aplicao: Deltide: Localizar a borda inferior do acrmio com uma das mos e identificar a rea na face spero-lateral do brao de modo que esteja alinhada com a axila. Vasto Lateral da Coxa: Posicionar o paciente em decbito dorsal, com o quadril em rotao interna (os dedos dos ps devem apontar para a linha mediana do corpo). Expor a face lateral da coxa . O local pode ser divido em 3 partes, iniciando do trocanter maior do fmur at o cndilo lateral femural dos joelhos. O local ideal para a aplicao o tero mdio da coxa. Dorso-glteo: Posicionar o paciente em decbito lateral, expondo a regio gltea. Dividir a regio gltea em 4 quadrantes. Administrar o medicamento no quadrante superior externo Ventroglteo (Hochestetter): Posicionar o paciente em decbito lateral com a perna superior flexionada e posicionada anteriormente perna inferior. Para injetar a medicao no quadril esquerdo do paciente, colocar a palma da mo direita sobre o trocanter maior do fmur esquerdo. Posicionar o dedo indicador sobre a espinha ilaca antero-superior e formar um V, colocando o dedo mdio ao longo da crista ilaca. Injetar a medicao seguramente no centro do V. Tcnica de Administrao: - Com a mo no-dominante, distender o tecido

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- Segurar a seringa com a mo dominante como um lpis - Injetar a agulha com o bisel para o lado com um nico impulso - Aspirar o mbolo da seringa com a mo no dominante, se no refluir sangue administrar o medicamento lentamente, se refluir sangue retirar a agulha, troc-la e introduzi-la novamente em outro local . - Retirar a agulha pressionando a pele com algodo embebido em lcool a 70%

- Intravenoso (IV): Injeo na veia. No h volume mximo permitido. O calibre das agulhas dever ser avaliado conforme as condies do acesso venoso. Locais: dobra do cotovelo, antebrao, dorso das mos, jugular externa. Abocaths para escolha: numeraes: 14, 16, 18, 20, 22 e 24. Scalps para escolha: 19, 21, 23, 25, e 27. Tcnica de Puno Venosa para Administrao de Fluidoterapia e Medicamentos: - Realizar a lavagem simples das mos; - Verificar data de validade dos medicamentos; - Preparar a bandeja contendo soluo para fluidoterapia devidamente preparada CPM, contendo rtulo, equipo e polifix; conforme rotina padro; abocath ou scalp de variados tamanhos; recipiente com bolas de algodo; almotolia contendo lcool 70%; esparadrapo ou microporen; medicamentos injetveis devidamente preparados e rotulados (S/N); recipientes para lixo infectante e lixo prfuro-cortante; - Fechar a roldana do equipo - Conectar o frasco de soro ao equipo e o equipo ao polifix ou sistema de torneiras; - Levar o medicamento para o paciente no horrio correto; - Identificar o paciente que receber o medicamento, confirmando o seu nome; - Explicar a indicao e ao do medicamento ser administrado; - Auxiliar o paciente a permanecer na posio orientada; - Realizar a escolha do local para a puno; - Colocar o garrote; - Fazer a antissepsia do local; - Distender o tecido com a mo no dominante e com a mo dominante introduzir a agulha scalp ou abocath no acesso venoso;

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- Retirar o garrote ao perceber o retorno venoso na agulha inserida; - Conectar a ponta do equipo ao scalp ou abocath; - Abrir a roldana do equipo; - Fixar a agulha com microporen ou esparadrapo; - Controlar o gotejamento CPM; - Se for administrar medicamento nesta via, manter a roldana do equipo clampeada e a ponta do equipo protegida com agulha no momento da infuso, e administrar os medicamentos prescritos, lentamente, em torno de 2 a 3 minutos; - Conectar a ponta do equipo ao scalp ou abocath; - Abrir o gotejamento de soro; - Controlar o gotejamento de soro CPM; - Identificar a fixao da puno venosa com nome de quem fez a tcnica, data e horrio; - Manter o paciente confortvel - Organizar a unidade - Lavar as mos - Realizar checagem e anotao no pronturio

c) Sistema de Medidas e Proporo dos Medicamentos: 1 colher de sopa = 1 medida = 15 ml 1 colher de sobremesa = 10 ml 1 colher de ch = 5 ml 1 colher de caf = 3 ml 1 ml = 100 U.I 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas 1 gota = 3 microgotas 1 ml/h = 1 microgota /min 5% = 5 g em 100 ml 0,9% = 0,9 g em 100 ml 20% = 20 g em 100 ml

d) O rtulo de identificao de medicamento dever conter:

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Nome do cliente Nmero do leito Nome da Medicao Dose da medicao Via de administrao Horrio e) O rtulo de soro deve conter: Nome do cliente Nmero do leito Soluo Prescrita Tempo de Infuso Gotejamento Incio da Infuso Trmino da Infuso Data Assinatura do Responsvel

f) Frmula para calcular gotejamento de drogas em horas Macrogotas /min = V TX3 Microgootas/min = V T

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4. NECESSIDADE DE HIGIENE E CONFORTO

4.1. Higiene Oral de um Paciente Dependente:

a) Conceito: Auxilia a manter o estado sadio da boca, dentes, gengivas e lbios. A escovao remove dos dentes partculas de alimentos, placas e bactrias, massageia as gengivas e atenua o desconforto resultante de odores e gostos desagradveis. b) Tcnica: - Avaliar o paciente quanto ao nvel de fora muscular, mobilidade e tolerncia s atividades; - Preparar os equipamentos e materiais necessrios: escova de dentes, creme dental, copo com gua fria, anti-sptico bucal, cuba pequena, toalha de rosto e de papel; - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas de procedimento; - Explicar ao paciente o que ser feito; - Propiciar privacidade ao paciente; - Utilizar princpios de mecnica corporal; - Se possvel elevar a cabeceira do leito; - Abaixar grades lateral do leito; - Colocar toalha de rosto sobre o trax do paciente; - Colocar a mesa auxiliar ao alcance e ajustar sua altura, conforme necessrio; - Colocar creme dental na escova de dentes; - Escovar as superfcies interna e externa dos dentes, de baixo e de cima escovando da gengiva para a coroa de cada dente. Fazer movimentos curtos e escovar cada dente separadamente. Escovar os lados dos dentes, movimentando as cerdas para a frente e para trs; - Segurar a escova a 45 e escovar a superfcie e laterais da lngua;

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- Se o paciente conseguir , permitir que o mesmo enxge a boca com gua e anti-sptico bucal; - Auxiliar ou secar a boca do paciente; - Certificar-se de que o paciente est seguro e confortvel (elevantar grades do leito); - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos. 4.2. Banho de Leito (paciente dependente) arrumao do leito ( tcnica realizada por 2 profissionais um profissional higieniza o paciente e o outro seca, assim como segura o paciente quando necessrio)

a) Conceito: Banho completo na cama, realizado em pacientes que estejam totalmente dependentes e necessitem de cuidados gerais de higiene. b) Tcnica: - Avaliar o paciente quanto ao nvel de fora muscular, mobilidade e tolerncia s atividades; - Preparar os equipamentos e materiais necessrios: luvas de procedimento; 4 toalhas de banho; 3 luvas de banho; 2 bacias (1 contendo gua morna e sabo e outra contendo somente gua morna); 1 jarra (contendo gua morna); 1 cuba grande (balde); sabonete lquido; xampu; condicionador (S/N); coxim; escova de cabelos; pijamas limpos; soluo hidratante; comadre; papagaio; hamper; roupas de cama: Lenol de baixo, impermevel; travesso; sobrelenol; cobertor, colcha, fronhas; prestobarba e cuba rim (S/N); tesoura de cortar unhas. - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas de procedimento; - Explicar ao paciente o que ser feito; - Propiciar privacidade ao paciente (expondo somente as partes do corpo necessrias a higienizao); - Utilizar princpios de mecnica corporal; - Se possvel elevar a cabeceira do leito; - Abaixar grades lateral do leito;

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- Colocar paciente em posio anatmica; Lavagem do cabelos - Colocar o coxim sob os ombros do paciente; - Colocar a cuba sob a cabea do paciente; - Colocar uma toalha sob o pescoo do paciente; - Pentear os cabelos do paciente; - Umidecer os cabelos do paciente com gua e colocar xampu; - Fazer espuma usando as 2 mos ; - Lavar os cabelos massageando o contorno do couro cabeludo, partes laterais e posterior da cabea; - Enxaguar os cabelos; - Aplicar condicionar, se necessrio repetir o enxge; - Enxugar a cabea e os cabelos do paciente ; - Pentear os cabelos do paciente. Higiene Corporal: - Utilizar a primeira luva de banho; - Lavar os olhos do paciente, usando diferentes rea da luva de banho para cada olho; - Mover a luva da comissura palpebral interna para a externa; - Enxugar os olhos do paciente; - Lavar e enxaguar testa, face, nariz, pescoo e orelhas e posteriormente secar. Homens podem ser barbeados neste momento; - Colocar a toalha longitudinalmente sob um do braos do paciente, lavando-o com gua e sabonete, fazendo movimentos longos e firmes partindo da rea distal para a proximal; - Lavar a axila. Enxaguar o brao e a axila. Secar o brao e a axila. Repetir o processo no outro brao; - Imergir as mos do paciente na gua da bacia e lav-la. Secar as mos do paciente. Limpar e cortas as unhas, se necessrio; - Lavar o trax do paciente. Tomar cuidado especial ao lavar as pregas inframamrias nas mulheres. Enxaguar e secar; - Lavar o abdomen do paciente, dando ateno especial ao umbigo e pregas do abdmen. Enxaguar e secar;

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- Utilizar soluo hidratante no membros superiores, atendo-se as regies de proeminncias sseas, trax e abdmen; - Manter o trax e genitlia do paciente cobertos; - Trocar a gua das bacias; - Expor as pernas do paciente; - Lavar, enxaguar e secar cada perna do paciente; - Imergir os ps do paciente na gua da bacia e lav-los, assegurando a limpeza correta entre os dedos. Secar os ps do paciente. Limpar e cortar as unhas, se necessrio; - Utilizar soluo hidratante nos membros inferiores, atendo-se as regies de proeminncias sseas; - Trocar a gua das bacias; - Utilizar a segunda luva de banho; - Expor a genitlia do paciente; - Lavar cuidadosamente a genitlia no sentido genitlia - perneo; - Manter a genitlia do paciente coberta; - Secar a genitlia; - Trocar a gua das bacias; - Utilizar a terceira luva de banho; - Colocar o paciente em decbito lateral (manter o paciente seguro por um dos profissionais); - Lavar as costas do paciente, massageando-as no sentido do retorno venoso, e sec-las; - Lavar e secar a regio anal (no sentido glteo-perneo); - Utilizar soluo hidratante nas costas e regio sacra do paciente; - Soltar a roupa de cama suja e enrol-la no sentido paciente; - Limpar qualquer umidade no lado do colcho exposto; - Colocar a roupa de cama limpa e enrolada, na metade do colcho exposto, na seguinte ordem : lenol de baixo, impermevel, travesso, se necessrio frauda do paciente; - Desdobrar as roupas no lado do colcho exposto (e frauda); - Colocar o paciente em decbito dorsal; - Colocar o paciente em decbito lateral, contrrio ao decbito lateral anterior (manter o paciente seguro por um dos profissionais);

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- Retirar as roupas de cama suja, que est sob o paciente e coloc-las no hamper; - Desdobrar as roupas de cama limpa que esto sob o paciente (e a frauda); - Colocar o paciente em decbito dorsal; - Manter a roupa de cama limpa alinhada adequadamente ao colcho; - Colocar o pijama limpo no paciente; -Alinhar o paciente na posio de escolha, utilizando-se os princpios de mecnica corporal; - Manter paciente centralizado no leito; - Colocar travesseiro sob a cabea na regio dorsal costal superior (na altura da escpula); - Colocar coxins e travesseiros sob proeminncias sseas; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Elevar grades do leito; - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos

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5. NECESSIDADES DE OXIGENAO 5.1. Administrao de Oxignio por Cateter Nasal (tipo culos), Cnula Nasal ou Mscara Facial:

a) Conceito: a administrao de oxignio razo de 3 a 5 litros por minuto por cateter nasal, cnula nasal ou mscara facial. O cateter nasal um dispositivo simples introduzido nas narinas do paciente. A cnula nasal pode ser introduzida pelo nariz at a nasofaringe, sendo necessrio a alternncia cada 8 horas no mnimo. A mscara facial um dispositivo que se adapta perfeitamente sobre o nariz e boca, sendo mantida em posio com auxlio de um fita. Mscara facial simples usada na oxigenioterapia a curto prazo. Mscara facial de plstico com reservatrio e mscara de Venturi, so capazes de fornecer concentraes de xigenio mais elevadas b) Tcnica: - Avaliar o paciente e verificar se existem sinais e sintomas sugestivos de hipxia ou presena de secrees nas vias areas; - Aspirar paciente, se necessrio; - Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Cnula nasal ou cateter nasal ou mscara facial; tubo de oxignio; umidificador; gua estril; fonte de oxignio com fluxmetro; luvas de procedimento. - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas de procedimento; - Conectar a cnula nasal (medir no paciente o posicionamento da cnula : lbulo da orelha a ponta do nariz) ou cateter nasal ou mscara facial, ao tubo de oxignio e a uma fonte de oxignio umidificada, calibrada na taxa de fluxo desejada; - Introduzir as extremidades do cateter nasal s narinas do paciente ou posicionar a cnula nasal ou mscara facial;

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- Ajustar a fita elstica na fronte at que o cateter nasal ou mscara facial esteja perfeitamente adaptado e confortvel ou fixar a cnula nasal face ou regio frontal do paciente; - Manter o tubo de oxignio com folga suficiente e prend-lo s roupas do paciente; - Manter o recipiente do umidificador com gua no nvel delimitado; - Manter o fluxo de oxignio conforme prescrio mdica; - Observar narinas e superfcie superior das orelhas cada 6 horas (verificar se h lacerao de pele); - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Retirar luvas de procedimento; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

5.2. Aspirao de Secreo Nasal e oral:

a) Conceito: Aspirao de secrees pulmonares no paciente que no capaz de tossir e que apresenta sinais e sintomas sugestivos de secreo nas vias areas superiores: respirao estertorosa, agitao, vmito na boca, salivao. A sonda traqueal introduzida at a traquia atravs da boca ou narina. A manobra desde a introduo da sonda at a sua retirada, no deve ultrapassar 15 segundos. b) Tcnica: - Avaliar necessidade de aspirar paciente; - Reunir os materiais e equipamentos necessrios: aspirador porttil ou de parede; tubo de conexo; bandeja contendo: gua destilada ou soro fisiolgico, luvas de procedimento, culos de proteo individual; mscara de proteo facial; sonda traqueal, pacotes de gaze estril e cuba estril. - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio apropriada (Fowler); - Realizar a lavagem simples das mos; - Colocar gua estril ou soro fisiolgico na cuba estril;

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- Calar luvas de procedimento; - Colocar mscara de proteo facial e culos de proteo individual; - Conectar a sonda traqueal ao tubo de conexo conectado ao aspirador; - Umidecer 6 a 8 cm da sonda traqueal na soluo de gua ou soro fisiolgico; - Ligar o aspirador (de parede a presso de 110 a 150 mmhg para adultos, 95 a 110 mmhg para crianas e 50 a 95 mmhg para bebs); - Introduzir a sonda traqueal na seguinte medida de posicionamento: lbulo da orelha do paciente a ponta do nariz); - Para aspirar a orofaringe ou nasofaringe, introduzir a sonda clampeada no local desejado e desclampear para fazer a devida aspirao das secrees; - Retirar a sonda da orofaringe ou nasofaringe clampeada; - Lavar a sonda traqueal com soluo estril; - Repetir a aspirao, se necessrio, avaliando as condies ventilatrias do paciente; - Desprezar a sonda na lixeira, enrolando-a sobre a mo calada com luva e puxar a luva sobre a sonda; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Retirar EPIS (equipamentos de proteo individual); - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente (cor, cheiro e consistncia das secrees).

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6. NECESSIDADES NUTRICIONAIS

6.1. Alimentao por via enteral

a)Conceito: a alimentao por sonda a pacientes que so incapazes de pr o alimento na boca, mastigar ou engolir, mas que so capazes de digeri-lo e absorv-lo. As sondas de alimentao podem ser colocadas no esfago, estmago ou regio alta do intestino delgado. A sonda pode ser inserida atravs do nariz, da boca ou cirurgicamente implantada. A alimentao via sonda pode ser administrada em bolo ou por gotejamento lento constante, que flui pelo efeito da gravidade, controlada por uma bomba de infuso. A alimentao lenta e constante aumenta absoro e reduz a diarria. A sondagem nasoenteral est indicada em pacientes clnicos graves, entubados e sedados;

6.1.1. Insero de Sonda Nasogtrica

- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: Sonda nasogstrica com numerao apropriada; copo com gua; estetoscpio, seringa de 20 ml; cuba rim; esparadrapo ou microporen; lubrificante hidrossolvel; luvas de procedimento; pacote com folhas de gase;.saco de lixo; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio apropriada (Fowler) - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas de procedimento; - Medir a sonda no paciente: a partir do terceiro furo medir a sonda na distncia da ponta do nariz at o lbulo da orelha; medir a distncia do lbulo da orelha at o apndice xifide e demarcar esta medida com fita (aproximadamente 45 a 55 cm); - Lubrificar a sonda com lubrificante hidrossolvel;

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- Orientar o paciente pedindo para que engula a sonda quando solicitado; - Fletir o pescoo do paciente quando o mesmo no puder ajudar no procedimento; - Introduzir a sonda at a demarcao estabelecida; - Testar a sonda para verificao do posicionamento: Aspirar contedo gstrico; administrar 20 ml de ar e auscultar o epigstrio buscando o som de entrada de ar; colocar a extremidade da sonda aberta num copo com gua, se a gua no borbulhar a sonda est posicionada adequadamente; - Fixar e identificar a sonda; - Manter a sonda fechada; excetuando-se em casos de drenagem gstrica; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Retirar luvas de procedimento; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

6.1.2. Insero de Sonda Nasoenteral (Duboff)

- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Cateter enteral e guia (Dobb-Hoff); lubrificante hidrossolvel (xilocana gel); campo estril; seringa de 20 ml e de 3 ml; luvas estril; estetoscpio; cuba rim; esparadrapo; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio apropriada (Fowler) - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas estreis; - Colocar campo estril sobre o trax do paciente; - A marcao inicial sugere o posicionamento gstrico, e a posterior o ps-pilrico; - Realizar tcnica gstrica; - Checar o posicionamento (aspirao gstrica e RHA); - Colocar o cliente em DLD e fowler com cabeceira 30 a 45; - Introduzir o cateter 5 cm lentamente; - Introduzir o cateter com guia o mximo possvel;

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- Manter DLD por 30 min; - Aps 30 min mudar a posio do cliente para DD e solicitar RX abdominal; - Manter DLE aps a confirmao duodenal; - Retirar o fio guia. - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

6.1.3. Administrao de Dieta por Sonda Nasogstrica ou Enteral

- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Frasco com gua filtrada; seringa de 20 ml, cuba estril; frasco contendo dieta; equipo para nutrio enteral. - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio apropriada (Fowler); - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas de procedimento; - Verificar a presena de resduo gstrico: Se houver resduo menor ou igual metade do volume da dieta, despreze-o e infundir a nova dieta. Se houver resduo maior ou igual metade do volume da dieta, devolva-o e infunda a dieta descontado esse volume. Se o resduo for maior ou igual ao volume total da dieta, no infunda-o e faa uma pausa; - Infundir a dieta em uma hora ou mais; - Administrar a dieta em temperatura morna ou ambiente; - Aps administrar a dieta lavar a sonda com 20 ml de gua filtrada; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Manter a unidade em ordem; - Retirar luvas de procedimento; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

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7. NECESSIDADE DE ELIMINAO URINRIA

7.1. Cateterismo Vesical de Demora

a) Conceito: a insero de um cateter na bexiga atravs da uretra, indicado para aliviar desconforto por distenso vesical quando ocorre obstruo na sada do fluxo de urina por dilatao da prstata, ou por cogulos de sangue; nas retenes urinrias grave por episdios recorrentes de infeco do aparelho urinrio; nos casos em que h incapacidade de esvaziar a bexiga espontaneamente; para monitorar dbito urinrio nos quadros clnicos graves; cirurgias do trato urinrio ou de suas partes; cirurgias que exijam anestesias em doses maiores; controlar incontinncia urinria e nos pacientes acometidos por doena terminal.

b) Tcnica

- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: Pacote estril para cateterizao vesical contendo: cuba redonda; cuba rim; pina para antissepsia, folhas de gaze, torundas ou bolas de algodo; campo fenestrado; almotolia contendo povidine tpico; 2 seringas descartveis de 10 ml; 1 agulha 40X12; 1 ampola de gua destilada 10 ml; sonda de follley com numerao apropriada; coletor de urina sistema fechado; esparadrapo ou microporen; xylocana gelia; luvas de procedimento; 1 par de luvas estril com numerao apropriada; pacote com folhas de gase; saco de lixo; material para higiene ntima, se necessrio. - Promover ambiente reservado ao paciente; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio anatmica (nas mulheres posio ginecolgica); - Realizar a lavagem simples das mos; - Calar luvas de procedimento;

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- Montar 1 seringa descartvel com 10 ml de gua destilada - Abrir pacote estril para cateterizao vesical; - Retirar do pacote pina de antissepsia e cuba redonda; - Colocar torundas ou bolas de algodo e povidine tpico na cuba redonda; - Realizar a antissepsia da genitlia respeitando os princpios de assepsia (do mais distante para o mais prximo, de cima para baixo), utilizando para cada rea os quatro lados da torunda ou bolas de algodo; . Paciente masculino: Antissepsia na seguinte seqncia: pbis; corpo do pnis; retrao do prepcio; limpeza da glande , por ltimo meato uretral; . Paciente feminino: Antissepsia na seguinte seqncia : pbis; vulva: grandes lbios, pequenos lbios e por ltimo meato uretral; - Retirar luvas de procedimento; - Sobre o pacote estril que est aberto : abrir sonda de folley, bolsa coletora sistema fechado e seringa de 10 ml; colocar xylocana gelia sobre folhas de gaze; - Calar luvas estril; - Colocar campo fenestrado sobre a genitlia do paciente, mantendo em evidncia a exposio da uretra; - Introduzir na seringa descartvel 10 ml de ar e testar o balonete da sonda de folley; - Conectar sonda de folley a bolsa coletora de urina; - Lubrificar a sonda de folley com xylocana gelia; - Segurar a sonda com a mo dominante, colocando a bolsa coletora sobre as pernas do paciente; - Com a mo no dominante, nos homens segurar o pnis perpendicular ao abdomen e nas mulheres abrir a genitlia, evidenciando a uretra; - Introduzir toda a sonda no meato uretral; - Preencher o balonete com 10 ml de gua destilada; - Tracionar a sonda; - Fixar a sonda na coxa do paciente; - Retirar luvas estril; - Calar luvas de procedimento; - Organizar a unidade;

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- Identificar a bolsa coletora com data e hora da insero da sonda e assinatura; - Manter a sonda aberta para drenagem; - Certificar-se de que o paciente est confortvel e a unidade em ordem; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

7.2 Cateterismo Vesical de Alvio

a) Conceito: a insero de um cateter na bexiga atravs da uretra, indicado para intervenes rpidas, ou seja, esvaziamento da bexiga sendo retirada imediatamente aps o uso. b) Tcnica: Semelhante ao cateterismo vesical de demora, excetuando-se que no ser utilizado sonda folley e sim sonda uretral, tambm a urina dever ser desprezada na cuba rim.

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8. NECESSIDADE DE ELIMINAO INTESTINAL

8.1. Enteroclisma a) Conceito: Introduo de soluo no reto e clon, para que a atividade intestinal seja estimulada e tambm para que seja provocado o esvaziamento da parte inferior do intestino.

b) Tcnica: - Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: 1 par de luvas de procedimento; mscara; soluo prescrita aquecida; equipo de soro macrogotas; sonda retal; xylocana gelia; 1 pacote de gaze; comadre; 1 seringa de 20 ml; 1 agulha calibrosa; material para higiene ntima , se necessrio. - Promover ambiente reservado ao paciente; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio de sims; - Realizar a lavagem simples das mos; - Colocar a mscara e calar luvas de procedimento; - Com o equipo pinado, adaptar o equipo bolsa com a soluo prescrita e a extremidade distal sonda retal; - Abrir a roldana do equipo e retirar o ar do sistema, depois manter o equipo pinado; - Lubrificar a sonda com xylocana gelia a 2%; - Introduzir a sonda lentamente cerca de 10 a 13 cm no orifcio anal; - Abrir a pina do equipo; - Ao trmino da soluo, pinar o equipo e retirar a sonda; - Retirar luvas de procedimento; - Calar luvas de procedimento; - Organizar a unidade; - Permitir ao paciente a utilizao de comadre ou vaso sanitrio; - Certificar-se de que o paciente est confortvel;

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- Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

8.2 Enema de Limpeza (Fleet-enema) : a) Conceito: Introduo de soluo no reto e clon, para que a atividade intestinal seja estimulada e tambm para que seja provocado o esvaziamento da parte inferior do intestino. b) Tcnica: - Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: Frasco de fleetenema com 130 ml ( j vem pronto); pacote de gaze; tubo de xylocana gelia a 2%; mscara descartvel; luvas de procedimento; comadre; - Aquea o fleet-enema em banhomaria antes de executar a tcnica; - Promover ambiente reservado ao paciente; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio de sims; - Realizar a lavagem simples das mos; - Colocar a mscara e calar luvas de procedimento; - Introduzir a parte saliente do frasco cerca de 10 a 13 cm no orifcio anal; - Pressionar o frasco para que o contedo da embalagem flua em direo ao reto e colon; - Ao fluir toda a soluo para o reto, retirar a salincia do frasco da regio anal; - Retirar luvas de procedimento; - Calar luvas de procedimento; - Organizar a unidade; - Permitir ao paciente a utilizao de comadre ou vaso sanitrio; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

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9. INTEGRIDADE CUTNEA

A manuteno da integridade cutnea pode ser adquirida atravs de intervenes de cuidado da pele consistentes e planejadas. O comprometimento da integridade cutnea ocorre por presso prolongada, irritao da pele ou imobilidade, levando ao desenvolvimento de lceras de presso. A lcera de presso uma rea localizada de tecido necrosado (morto), que se desenvolve quando o tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um prolongado perodo de tempo. So fatores que influenciam na formao da lcera de presso, a idade, a nutrio, a perfuso tecidual e a infeco. A integridade cutnea do paciente dependente pode ser preservada com a contribuio da enfermagem, atravs do adequado posicionamento no leito, mudana de decbito, hidratao da pele, proteo de proeminncia ssea e a realizao de curativos.

9.1. Feridas

a) Conceito: Uma ferida representada pela interrupo da estrutura anatmica e da funo normal, a qual resulta de um processo patolgico, iniciando interna ou externamente no rgo envolvido.

b) Classificao da Ferida:

b1) Estado da Integridade da Pele: - Aberta: Envolve o rompimento da pele ou das membranas mucosas, causada por trauma provocado por objeto pontiagudo ou por exploso. Ferida por inciso cirrgica; tiro de revolver.

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- Fechada: Ferida que no envolve qualquer rompimento da pele. Causada por torso, tenso ou fora de desacelerao contra o corpo. Fratura ssea, corte de rgo visceral. - Aguda: Ferida que cumpre um processo de reparao tecidual ordenado e adequado, que resulta na reparao sustentada da integridade anatmica e funcional. Causada por trauma por objeto afiado. Corte com faca. Crnica: Ferida que no cumpre um processo de reparao tecidual ordenado e adequado para promover a integridade anatmica e funcional. lceras expostas frico, fora de cisalhamento, umidade e presso. lcera de decbito b2) Causa: - Intencional: Ferida resultante da terapia. Inciso cirrgica , introduo de agulha em alguma parte do corpo. - No - intencional: Ferida que ocorre inesperadamente. Leso traumtica por faca ou queimadura. b3) Gravidade da Leso: - Superficial: Ferida envolvendo apenas a camada epidrmica. Resulta da fricco exercida na superfcie da pele. Abraso, queimadura de 1 grau, fora de cisalhamento. - Profunda: Ferida envolvendo o rompimento da epiderme, bem como da derme e tecido subcutneo ou rgos. Objeto ou instrumento estranho que penetra profundamente nos tecidos do corpo. Ferida por tiro de revolver ou facada. - Perfurante: Ferida profunda, na qual houve entrada de objeto estranho num rgo interno. b4) Limpeza: - Limpa: Ferida que no contm organismos patognicos. Ferida cirrgica fechada que no atingiu o trato gastroinstestinal, respiratrio, genital ou urinrio no-infectado ou cavidade orofarngea. - Limpa-Contaminada: Ferida que ocorre sob condies asspticas, mas envolve cavidade do corpo que normalmente abriga microorganismos. Ferida cirrgica que atingiu o trato gastrointestinal, respiratrio, genital ou urinrio ou a cavidade orofarngea sob condies controladas.

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-Contaminada: Ferida que surge sob condies provveis de presena de microorganismos. Feridas abertas, traumticas, acidentais, cirrgica na qual houve uma falha na assepsia. - Infectada: Presena de organismos bacterianos na regio da ferida. Qualquer ferida que no cicatrizou adequadamente e houve proliferao de organismos. Ferida traumtica antiga, inciso cirrgica dentro da rea infectada (intestino). - Colonizada: Ferida contendo microorganismos, geralmente mltiplos. Ferida crnica. lcera de estase vascular, lcera de presso. b5) Qualidades Descritivas: - Lacerao: Corte dos tecidos com ferida de margens irregulares. Leso traumtica grave (ferida por faca, acidente industrial envolvendo maquinaria, corte de tecido por quebra de vidro). - Abraso: Ferida superficial envolvendo raspagem ou atrito na superfcie da pele. Freqentemente ferida resultante de queda (joelho ou ombro esfolado). Ferida tambm resultante de procedimento dermatolgico para remoo de cicatriz. - Contuso: Ferida fechada causada por um golpe no corpo com objeto sem corte. Contuso ou esmagamento caracterizada por edema, descolorao e dor . Sangramento nos tecidos subjacentes causado pela fora brusca contra parte do corpo.

c) Tipos de Drenagem de Ferida

- Seroso: Aparncia clara. Plasma aquoso - Purulento: Aparncia espessa, amarelada, esverdeada ou marrom. - Sero-sanguinolento: Aparncia plida, vermelha, aquosa. Mistura de fluido claro e vermelho. - Sanguinolento: Vermelho vivo. Indicao de sangramento ativo.

9.2.Tcnica para Realizao de Curativos:

a) Conceito: Consiste no tratamento de feridas, com o objetivo de mant-las midas, limpas e a salvo de traumas fsicos, preservando a integridade cutnea do cliente.

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b) Tcnica: - Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: pacote de curativo estril contendo: folhas de gaze, torundas, 1 pina para antissepsia e 2 pinas anatmicas; Soluo antissptica; Soro fisiolgico; microporen ou esparadrapo; luvas de procedimento; mscara facial descartvel; saco de lixo. - Promover ambiente reservado ao paciente; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio adequada, conforme o local da ferida; - Realizar a lavagem simples das mos; - Colocar a mscara e calar luvas de procedimento - Abrir o pacote de curativos; - Utilizar gaze embebida em SF e uma pina anatmica para retirada do curativo velho (se necessrio); - Realizar a limpeza do curativo da rea menos contaminada para a mais contaminada, utilizando os 4 lados da torunda; - Aplicar soluo antissptica; - Fechar o curativo conforme indicao mdica: Oclusivo totalmente fechado Fechado: Vedar todos os lados da ferida - Retirar luvas de procedimento; - Fixar o curativo com esparadrapo ou microporen; - Identificar o curativo com data e hora de realizao e rubrica; - Calar luvas de procedimento; - Organizar a unidade; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

9.3. Tcnica para Retirada de Pontos:

a) Tcnica:

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- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: pacote de ablao estril contendo: folhas de gaze, torundas, 1 pina para antissepsia, 2 pinas anatmicas sem dente e uma tesoura com ponta; soluo antissptica; soro fisiolgico; microporen ou esparadrapo; luvas de procedimento; mscara facial descartvel; saco de lixo. - Promover ambiente reservado ao paciente; - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado; - Colocar o paciente em posio adequada, conforme o local da ferida; - Realizar a lavagem simples das mos; - Colocar a mscara e calar luvas de procedimento; - Abrir o pacote de ablao; - Utilizar gaze embebida em SF e uma pina anatmica para retirada do curativo velho (se necessrio); - Realizar a limpeza do curativo da rea menos contaminada para a mais contaminada, utilizando os 4 lados da torunda; - Retirar os pontos; - Aplicar soluo antissptica; - Manter a cicatriz aberta - Retirar luvas de procedimento; - Calar luvas de procedimento; - Organizar a unidade; - Certificar-se de que o paciente est confortvel; - Realizar a lavagem simples das mos; - Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BENEDET, Silvana Alves; BUB, Maria Bettina Camargo. Manual de diagnstico de enfermagem uma abordagem baseada na teoria das necessidades humanas e na classificao diagnstica da NANDA. 2 ed. Florianpolis: Bernncia, 2001. GEORGE, J.B .Teorias de Enfermagem, 4a Ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2000. HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. EPU. 1979.

HUDAK, Carolyn; GALLO, Brbara M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holstica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. MASLOW, A.H. Motivation and Personality. 2 ed, New York, Harper & How, Publishers, Inc, 1970. OREM. D.E. Nursing: Concepts of Practice, 4a ed, St. Louis: Mosby, 1991. PORTELA, C.R.; CORREA. Manual de Consulta para stgio em Enfermagem. So Paulo: Difuso. 2004 POTTER. A. P. ; PERRY, A.G. Grande Tratado de Enfermagem Prtica Clnica e Prtica Hospitalar. 3 ed. So Paulo: Santos. 2002

SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner/Sudarth. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 1, 2, 3, e 4, 1992.

SWEARINGEN, P.L.; HOWARD, C.A. Atlas Fotogrfico de Procedimentos de Enfremagem. 3 ed. Porto Alegre : Artmed. 2001.

YAKO, Iracema Yassuko Oishi. Manual dos procedimentos invasivos realizado no CTI Atuao das Enfermeiras. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.

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Faculdade Campo Real Curso: Enfermagem Material Descritivo Elaborado Prof : Ktia Pereira de Borba

MATERIAL COMPLEMENTAR 1)OXIGENIOTERAPIA

O oxignio responsvel direto pela nutrio dos tecidos, o que traduz uma funo importantssima para o todo o organismo. A utilizao da oxigenoterapia deve ser feita de modo criterioso, considerando seus efeitos fisiolgicos e deletrios, assim como suas indicaes e contra indicaes. O principal objetivo da oxigenioterapia obter uma saturao de oxignio (Sat02) superior a 90% de forma que a PaO2 esteja acima de 60 mmHg, afim de favorecer o metabolismo aerbico. Indicaes da Oxigenoterapia: Tem como objetivo manter a presso parcial de oxignio no sangue arterial em valores normais ou prximos ao normal. importante lembrar que a indicao da oxigenoterapia deve ter metas, logo devem ser definidos: o sistema de administrao do O2, o tempo da aplicao da tcnica e a porcentagem do fluxo ofertado. A indicao da oxigenoterapia deve ser feita, primariamente, quando existir: Hipoxemia- PaO2 menor que 60 mmHg e/ou Sat O2 menor que 88-90% em ar ambiente (FiO2 21%). Indicaes: - Correo da Hipoxemia e melhorar a oferta de O2 aos tecidos - Melhorar a oxigenao tissular, no caso de deficincia do transporte de O2 - Reduzir a sobrecarga cardaca - Insuficincia respiratria (aguda ou crnica) - Apnia obstrutiva do sono 70

Pacientes retentores crnicos de CO2 podem apresentar hipercapnia durante a aplicao de O2, porque o estmulo da respirao no SNC depende basicamente da hipoxemia, e como ela corrigida com a aplicao da oxigenoterapia a tendncia ser reter mais CO2, podendo gerar desorientao, sudorese, cefalia, taquicardia. Efeitos fisiolgicos do O2 - Melhora da troca gasosa pulmonar - Vasodilatao arterial pulmonar - Diminuio da resistncia arterial pulmonar - Diminuio da presso arterial pulmonar - Melhora do dbito cardaco - Diminuio do trabalho da musculatura cardaca - Vasoconstrio sistmica Efeitos txicos do O2: O tempo e as concentraes de O2, dependendo da forma administrada, podem levar a disfunes pulmonares, devido as alteraes no SNC e

cardiovascular, pela liberao de radicais livres e at mesmo por efeitos citotxicos. Efeitos deletrios: - Depresso do sistema respiratrio e aumento da PCO2 - Atelectasia por absoro - Diminuio da capacidade vital, pela reduo ao estmulo respiratrio - Aumento do efeito shunt - Alterao da relao V/Q - Reduo do surfactante - Desidratao das mucosas Toxidade do O2 em relao ao tempo de exposio (FiO2 100%) Leses agudas: - 12 - 24 horas traqueobronquite, tosse seca, reduo da CV, dor subesternal, diminuio da atividade mucociliar. 24 - 36 horas parestesias, nuseas, vmitos, diminuio acentuada da CV, alterao da sntese protica nas clulas endoteliais. - 36 - 48 horas diminuio da complacncia pulmonar, capacidade de difuso e aumento de diferena arterio- alveolar de O2.

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- 48 - 60 horas - inativao do surfactante, edema alveolar por aumento da permeabilidade - acima de 60 horas: SARA e morte. Formas de administrao de oxigenoterapia - Sistema de baixo fluxo: fornecem oxignio por meio de um fluxo inferior demanda do paciente. Desta forma, ocorre diluio do O2 fornecido com o gs inspirado. O sistema de baixo fluxo compreende: - O cateter nasal: fornece at 44% de oxignio. Aumentando o fluxo de oxignio em 1 l/min (iniciando com 1l/min), pode-se aumentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%. Assim: 1 l/min: 24%; 2 l/min: 28%; 3 l/min: 32%; 4 l/min: 36%; 5 l/min: 40%; 6 l/min: 44%. - Mscara facial simples: fornece at 60% de oxignio, 6 a 10 l/min. . - Sistema da alto fluxo: suplantam a demanda inspiratria do paciente, podendo regular a FiO2 de acordo com as necessidades teraputicas. importante que neste sistema, no possvel manter valor fixo da FiO2 que vai variar em funo do volume minuto do paciente. O sistema de alto fluxo compreende: - Mscara facial com sistema reservatrio: fornece 90 a 100% de oxignio. Neste sistema, um fluxo constante de oxignio fornecido por um reservatrio acoplado mscara. Cada aumento de 1 litro por minuto no fluxo superior a 6 l/min, aumentar a concentrao de oxignio inspirado em 10%. Assim: 6 l/min: 60%; 7 l/min: 70%; 8 l/min: 80%; 9 l/min: 90% e 10 l/min aproximadamente 100%. Utilizar em pacientes que a intubao traqueal pode ser evitada (EAP; DPOC; asma grave) - Mscara com sistema de venturi, tenda facial (mscara de Hudson ou macronebulizao), mscara/colar para traqueostomia e pea T (tubo T).

O oxignio sempre adequado para pacientes com doena cardaca ou disfuno pulmonar aguda. Dever ser fornecido da seguinte maneira: - Para pacientes sem disfuno respiratria, fornecer 2 litros e oxignio por minuto, atravs de uma cnula nasal.

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- Para pacientes com disfuno respiratria leve, fornecer 5-6 litros de oxignio por minuto. - Para pacientes com disfuno respiratria grave, insuficincia cardaca congestiva aguda ou parada cardaca, utilizar um sistema que fornea uma alta concentrao de oxignio inspirado, preferencialmente a 100%. - Para pacientes com DPOC, que podem ser dependentes da ventilao estimulada por hipoxia, fornecer uma dose baixa de oxignio suplementar, com mscara de Venturi a 24%. Administrar oxignio com precauo e monitorizao cuidadosa. - Titular o oxignio para mais ou para menos, de acordo com o valor de saturao do oxignio ou PaO2. - Nos casos mais graves, passar rapidamente aos dispositivos avanados das vias areas (entubao endotraqueal), com 100% de O2.

Oxigenoterapia no DPOC Vantagens e desvantagens: A desvantagem que o paciente pode desenvolver um quadro de hipercapnia grave com necessidade de ventilao mecnica. A grande vantagem, porm, que o benefcio da correo da hipoxemia maior que o risco de desenvolvimento de hipercapnia. A hipoxemia acentuada leva o paciente a um risco imediato de vida. Se ficarmos atentos administrao do oxignio em baixos fluxos, ou seja, 2 a 3l/minuto, o que geralmente suficiente para corrigir a hipoxemia existente no paciente com DPOC agudizada, trazendo a saturao de oxignio para nveis entre 90 e 93% e a PaO2 para 60 a 70mmHg, minimizaremos em muito a possibilidade do aparecimento de hipercapnia. A maioria dos pacientes com DPOC agudizada que recebem oxigenoterapia em baixos fluxos no desenvolve hipercapnia. Dentre os pacientes que evoluem com hipercapnia podemos observar dois padres evolutivos. Um primeiro grupo de pacientes fica sonolento, aps o uso do oxignio, mas facilmente acordado e coopera com o tratamento. Nestes pacientes a PaCO2 geralmente sobe lentamente e no mximo 20 mmHg em relao ao nvel pr-oxignio, estabilizando-se aps 12 horas. A conduta

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conservadora, podendo ser usada a ventilao no-invasiva quando disponvel. Um segundo grupo, aps a administrao de oxignio, fica rapidamente inconsciente, sem capacidade de tossir e a PaCO2 sobe a uma taxa igual ou superior a 30 mmHg por hora. Neste grupo esta indicada a entubao traqueal e incio de ventilao mecnica. Nos dois grupos no est indicada a suspenso da oxigenoterapia para evitar a hipercapnia.

2) ASPIRAO DE SECREO EM TOT (TUBO OROTRAQUEAL) OU TRAQUEOSTOMIA Material; Folhas de gaze estril; SF; Cuba estril; Sistema a vcuo; Luvas de procedimento; Luva plstica estril; EPIs. Tcnica Lavar as mos; Utilizar tcnica assptica; Preparar o circuito (Sistema Vcuo circuito intermedirio de conexo a sonda traqueal); Posicionar o paciente em decbito dorsal e fowler; Abrir folhas de gaze; Abrir frasco de soro; Colocar soro fisiolgico na cuba estril; Conectar sonda traqueal ao circuito intermedirio, sem retir-la totalmente da embalagem protetora; Calar luvas de procedimento; Calar luva estril em mo dominante; Pegar sonda estril com a mo enluvada com luva plstica estril; Ligar o sistema vcuo; Clampear circuito intermedirio; Introduzir a sonda no tubo ou traqueostomia; Abrir o circuito intermedirio; Aspirar contedo desejado; Retirar a sonda do tubo ou traqueostomia com movimentos rotatrios; Limpar a sonda e lav-la com SF (que est na cuba) ; Repetir o processo quanto achar necessrio. Obs.: Estando o paciente sob VM antes de iniciar o processo , deve-se colocar a FIO2 a 100%.

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Referncias Bibliogrficas Presto, Bruno. Fisioterapia Respiratria; Editora BP, RJ 2003 www.fisiorespiratria.com.br www.fisioterapia.com SAVC Manual para provedores. Fundao InterAmericana do Corao. RJ. 2002 . YAKO, Iracema Yassuko Oishi. Manual dos procedimentos invasivos realizado no CTI Atuao das Enfermeiras. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.

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