7. Tumorerkrankungen 7.

1 Gutartige und bsartige Vernderungen der Vulva und Vagina Dystrophie: Vernderung der Epithelschicht der Haut, die nicht entzndlich und nicht tumors ist. Im Vulvaberiech sich langsam entwickelnd und v.a. bei lteren Frauen. Dysplasie: Hautvernderungen mit atypischen Zellen einhergehend. Evtl. Prkanzerosen (Vorstadien von bsartigen Tumoren) 7.1.1 Gutartige Vernderungen der Vulva y Zysten y Atherome (gutartige Zyste im Unterhautzellgewebe) y Kondylome y Lichen simplex (Hauterkrankung hnlich wie Neurodermitis) y Lichen sclerosus Lichen sklerosus ist eine Hauterkrankung bei der die Haut stark verdnnt und unelastisch ist. Ursache vermutlich strogenmangel oder Autoimmunprozesse. Kommt gehuft im Genitalbereich lterer Frauen vor. Es kommt zu Hautschrumpfungen im Bereich der Vulva bis hin zu Einengungen der Scheide. Begleitet von Hautrissen und Juckreiz. Therapie: Fett- und kortisonhaltige Salben, strogene systemsich oder lokal angewendet. 7.1.2 Bsartige Vernderungen der Vulva Prkanzerosen: Zur Bsarigkeit neigende Gewebsvernderungen, die auch als Vorstufe zu Karzinomen (bsartiges Geschwulst eines Gewebes) aufgefasst werden knnen. Einteilung der Dysplasien in drei Grade (VIN = vulvre intraepitheliale Neoplasie): y VIN I: leichte Dysplasie (atypische Zellen im Epithel) y VIN II: mige Dysplasie (mig viele atypische Zellen im Epithel) y VIN III: schwere Dysplasie ( Prkanzerose und Carcinoma in situ! Epithelschicht tumordurchsetzt aber Basalmembran (Trennschicht zwischen Hautschicht und BGW) noch intakt) Morbus Paget (Sonderform der intraepithelialen Neoplasie): VIN III von Hautanhangdrsen ausgehend. Typische Prkanzerosen der Haut (VIN III): y Morbus Bowen: - flache, begrenzte schuppende Hautvernderung von brinlich-roter Farbe - Entartungsrisiko 50% y Erythroplakie: - rtliche Hautaffektion mit Zellvernderungen Vulvakarcinom: y Selten, hauptschlich Frauen lter als 75 Jahre betroffen y Entstehung durch HPV (Humanes Papilloma-Virus) begnstigt y Meist Plattenepithelkarcinom (90%), selten maligne Melanome (5%, Entartung von Pigmentzellen) Klinik: y Hautvernderung im Vulvabereich (Rtung, Warzenbildung, Hautverdickung, Farbvernderungen) y Chronischer Juckreiz y Im fortgeschrittenen Zustand, blumenkohlartigen Knoten, blutig-eitriger Ausfluss, bei Harnrhrenbeteiligung schmerzhaftes Wasserlassen, kann Geschwre (Ulzera) bilden oder absterben und abfallen (Nekrotisierung) y Metastasierung ber die Leistenlymphknoten Diagnostik: y Genaue Inspektion von Vulva (Vulvo- und Kolposkopie) y Abstrich zellulre Analyse und feingewebliche Untersuchen Therapie: y Standardmig OP, je nach Gre Entfernung der gesamten Vulva, evtl. zustzlich Entfernung von Leistenlymphknoten (radikale Vulvektomie) y Bei Lymphknotenbefall (Metastasen) postoperative Bestrahlung der Leistengegend. Keine Chemo! y Bei inoperablen Fllen, wird versucht Tumor elektrochirurgisch zu verkleinern. Anschlieend Chemo und Bestrahlung (palliativ!) Prognose: y Da meist spte Diagnose (Frauen gehen zu spt zum Arzt) relativ schlechte Prognose: 5-Jahres-berlebensrate ca. 40% Frherkennung: y Zur Frherkennung eignen sich Vulva- und Vaginalkarcinom y Notwendigerweise durchzufhrende Untersuchungen sind einfach und kostengnstig y Untersuchungsmethoden: Inspektion, Vulvo- und/oder Vaginoskopie, Zytologie 7.1.3 Gutartige Vernderungen der Vagina Prkanzerosen: Unterteilt in drei Grade (VAIN = Vaginale intraepitheliale Neoplasie): y VAIN I: geringgradige Dysplasie y VAIN II: miggradige Dysplasie y VAIN III: hochgradige Dysplasie und Carcinoma in situ Oftmals Papilloma-Viren als Risikofaktor. Vaginalkarcinom: y Selten, tritt bevorzugt im 50.-70. Lebensjahr auf y Meist Plattenepithel (95%), frhzeitig metastasierend in Lymphknoten, Darm und Blase Klinik: Frhsymptome oft uncharakteristisch: - Ausfluss (fleischwasserfarben) - Blutungen z.B. nach Geschlechtsverkehr - schmerzhaftes Wasserlassen - Blut im Urin (bei Blasenbefall), Blut im Stuhl (bei Drambefall) Diagnostik: y Inspektion der Vagina mit Abstrich (zytologische Probe fr histologische Untersuchung) y Ausschabung (zum Ausschluss von Zervix- und Endometriumskarcinom), das entfernte Material wird getrennt untersucht (fraktionierte Abrasio) Therapie: Je nach Tumorsitz und gre OP oder Bestrahlung. Vagina eignet sich zur Kontaktbestrahlung!

Prognose: 5-Jahres-berlebensrate 47% Frherkennung: s. Frherkennung Vulvakarcinom 7.2 Gutartige und bsartige Erkrankungen der Tube und der Ovarien 7.2.1 Gutartige Erkrankungen der Tube Tumoren im Sinne der Flssigkeitsansammlung, es besteht die Gefahr der Verklebung: y Hydrosalpnix (Flssigkeiten) y Hmatosalpnix (Blut) y Pyosalpnix (Eiter) 7.2.2 Bsartige Erkrankungen der Tuben y Sehr selten, meistens Frauen im Alter von 55-65 Jahren y Klinisch unspezifisch mit Blutungen, Ausfluss und Schmerzen y Metastasieren frh in Lymphknoten und Aorta y Prognose wegen spter Diagnose meist schlecht 7.2.3 Gutartige Erkrankungen der Ovarien Ovarialzysten: Zysten sind flssigkeitsgefllte Tumore, die klar von ihrer Umgebung abgegrenzt sind. Einteilung nach der tiologie (= Entstehung): y Funktionelle Zysten: -Aufgrund hormonellen Ungleichgewichts, knnen gelegentlich bluten y Retentionszysten: - Sekretverhalt, knnen ber Jahre im Ovar verbleiben, keine klinische Relevanz y Corpus-luteum-Zysten: - Verflssigung des Inhalts eines Gelbkrpers, hufig in der Schwangerschaft y Thekaluteinzysten: - bei berstimmulation des Ovargewebes durch Hormone y Polyzystische Ovarien: - typischer Befund bei Hyperandrogenmie (berproduktion mnnlicher Gechlechtshormone) Klinik: y Meist symptomlos y Platzt die Ovarialzyste kann es zu pltzlichen abdominalen Schmerzen kommen y Gefahr der Stieldrehung Blutgefe werden abgedrckt Nekrose akutes Abdomen Diagnostik: y Ultraschall regelmige Kontrolle zur berwachung des Wachstums y Bei gynkologischer Untersuchung kann ein prall-elastischer Tumor im Unterbauch ertastet werden Therapie: y Kontrolle mittels Ultraschall, bei Grenzunahme oder straken Beschwerden operative Entfernung (Laparaskopie) y Nach Hormontherapie mit Gestagenen in der zweiten Zykluswoche ber 2-3 Zyklen verschwinden 80% der Zysten Gutartige Ovarialtumoren: 80% der Ovarialtumoren sind primr gutartig, aber hohes Entartungsrisiko, deshalb bis auf funktionelle Ovarialzysten operative Entfernung! Klinik: y Beschwerden meist erst bei sehr groen Tumoren, Ausbreitung des Tumors erst im kleinen Becken, dann im Oberbauch y Zunahme von Bauchumfang, Strung der Blasen- und Darmentleerung y Bei Hormonproduzierenden Tumoren Hormonwirkung (z.B. Vermnnlichung mit Bartwuchs, ) y Mgliche Komplikation Stieldrehung Diagnostik und Therapie: y Gynkologische Tastuntersuchung, Ultraschall, evtl. Hormonbestimmung y Operative Entfernung hauptschlich um ein Karcinom auszuschlieen 7.2.4 Bsartige Erkrankungen der Ovarien Ovarienkarcinom y Bevorzugtes Alter 60-70 Jahre, in 15% der Flle handelt es sich um Metastasen anderer Karcinome y Sonderform: Krukenberg-Tumor (Abtropfmetastase des Magenkarcinoms) Risikofaktoren: y Kindelosigkeit y Hoher sozialer Status y Weie Hautfarbe y Manchmal familire Hufung von Mamma- und Ovarialkarcinomen zu finden Einnahmen von Ovulationshemmern und Geburt von mehreren Kindern mindern das Risiko! Klinik: y Keine Frhsymptome! Tumor hat im Bauch viel Platz zum ausdehnen y Zunahme des Bauchumfangs y Probleme beim Wasserlassen und beim Stuhlgang y Druckschmerzen im Bauch, Fremdkrpergefhl y Krperlicher Verfall und Gewichtsverlust y Bei hormonaktiven Tumoren evtl. Vermnnlichung Diagnostik: y Gynkologische Tastuntersuchung y Ultraschall (vaginal, abdominal) y Tumormarker (CA 125 Cancer-Antigen 125 fr Ovarialkarcinom, HCG Humanes Choriongonadotropin fr Keimzelltumoren, AFP Alpha-Fetoprotein fr Leberzellkarcinom, CA 72-4 Cancer-Antigen fr Magenkarcinom) y Untersuchung der anderen Organe zum Ausschluss einer Beteiligung

Therapie: y OP Laparotomie, aufflliges Ovar wird entnommen und untersucht unauffllig, dann wird nur das Ovar entfernt bsartig, dann Entfernung von Gebrmutter, Eileiter, Eierstcke, das groe Netz (eine fett- und BGWreiche Struktur im Bauchraum), Beckenlymphknoten, Lymphknoten neben der Aorta und bei Darmbefall den betroffenen Darmabschnitt + Versorgung mit u.U. Anus praeter! y Chemo bei OP werden Mikrometastasen gesetzt, deswegen Chemo meistens notwendig y Zur Kontrolle der Chemo kann man eine zweite OP anschlieen Second-Look-Operation y Strahlentherapie nur bei inoperablen Fllen oder zur Schmerzlinderung bei Knochenmetastasen Prognose: Wichtigster Faktor ist die Gre des Resttumors nach OP. Insgesamt betrgt 5-Jahres-berlebensrate 30-70%. Frherkennung: y Vaginalsonographie y Vaskularisationsnachweis (Nachweis einer vermehrten Durchblutung) erhht Entdeckungsrate Physiotherapie: Bei allen gynkologischen Operationen besteht eine erhhte Thrombosegefahr. Deshalb ist es wichtig, dass die Patientinnen frhzeitig thromboseprophylaktische bungen durchfhren und so schnell wie mglich mobilisiert werden!!! Borderline-Tumoren: y Ovarialtumoren mit Zellatypien ohne invasives und zerstrendes Wachstum. y bergang in ein invasives Karcinom ist nicht zwingend. y Prognose ist mit einer 10-Jahres-berlebenswahrscheinlichkeit von 70-90% sehr gut. Therapie entspricht der des Ovarialkarcinom. 7.3 Gutartige und bsartige Erkrankungen des Uterus 7.3.1 Gutartige Erkrankungen der Zervix Ektopie: Verlagerung von Gewebe an eine ungewhnliche Stelle innerhalb des Krpers oder hufig auch an seine Oberflche, an der sich dieses Gewebe blicherweise nicht befindet. An der Zervix gibt es zwei Epithelformen: Plattenepithel an der Portio (PP) Zylinderepithel im Zervikalkannal (ZZ) Grenze liegt normalerweise im Bereich des Gebrmutterhalses, bei Verschiebung dieser Grenze nach Auen auf den Muttermund Ektopie Bei der geschlechtsreifen Frau = normaler Befund ( manchmal geringe Beschwerden z.B. Ausfluss, Kontaktblutung) Diagnostik: y Gynkologische Spekulumeinstellung (Spiegel) rtlich, unregelmig begrenzter Saum am ueren Muttermund Therapie: y Nur bei Beschwerden ( mit lokaler strogentherapie, Laserkoagulation, Oberflchenvertzung) Zysten: Entstehen wenn Ausfhrungsgnge der zervikalen Drsen durch Plattenepithel verlegt werden Sekretstau Zyste Diagnostik: y Gynkologische Spekulumeinstellung weiliche, blasenartige Vorwlbungen auf Portiooberflche Therapie: y Nur groe Retentionszysten die Beschwerden bereiten mssen operativ entfernt werden 7.3.2 Gutartige Erkrankungen der Gebrmutter Endometriose Vorkommen der normalen Gebrmutterschleimhaut auerhalb der Gebrmutterhhle. Diese versprengte Schleimhaut unterliegt ebenfalls hormonellen Vernderungen des Menstruationszyklus. Endometriose wird nach dem Ort an dem sie auftritt eingeteilt. Endometriosis genitalis interna: Gebrmutterschleimhaut in der Muskulatur der Gebrmutter Endometriosis genitalis externa: Gebrmutterschleimhaut in anderen Genitalorganen auerhalb des Uterus (z.B. Eileiter, Vagina, Vulva, Darm) Endometriosis extragenitalis: Gebrmutterschleimhaut auerhalb der Geschlechtsorgane (z.B. Gehirn, Lunge, Harnblase) Krankheitsursache: y Genau Ursache unbekannt, aber mehrere Theorien Verschleppung d. Gebrmutterschleimhaut whrend der Menstruation (Bauchraum, Scheidenausgang) Strung des Immunsystems fhrt dazu dass versprengte Gebrmutterschleimhautzellen nicht erkannt werden Bei der Entwicklung der Geschlechtsorgane: Einnistung an falschen Orten Streuung der Gebrmutterschleimhautzellen durch OP Klinik: y Zyklusabhngige Schmerzen (1 bis 2 Tage vor Menstruation) y Blutiger Urin und blutiger Husten ( Bei Anschluss an ein Hohlorgan) y Sterilitt ( Verschluss von Eileiter) Diagnostik: y Gynkologische Tastuntersuchung y Laparoskopie (direkt vor Regelblutung Knoten am grten (blulich schimmernd)) Therapie: y In Wechseljahren bei Beschwerdefreiheit keine Therapie ntig y Bei Patientinnen mit Kinderwunsch oder starken Beschwerden Operative Entfernung Wichtig: Kein Gewebe aus den Zysten bei der OP in den Bauchraum verstreut wird y Vermeidung von Rckfllen od. bei inoperablen Befunden Hormonelle Behandlung

Zervixpolypen: Gutartige, meist gestielte Geschwlste der Schleimhaut. Knnen mehrere Zentimeter lang werden. Gutartige, dunkelrote, weiche, verletzliche Gebilde die aus dem Zervikalkanal wachsen. Treten besonders bei Mehrgebrdenden auf. Klinik: y Meist keine Beschwerden y Selten Kontaktblutung y Zwischenblutung oder schleimiger Ausfluss Diagnostik: y Gynkologische Spekulumeinstellung Gutartige, dunkelrote, weiche, verletzliche Gebilde Abgrenzung zu bsartigem Collumcarzinom: Zytologischer Abstrich OP Feingewebliche Untersuchung Therapie: y OP selten bsartige, knnen aber schnell Entarten Myome: Gutartige, hormonabhgige Tumore der glatten Uterusmuskulatur, die nach Lokalisation unterschieden werden: Subserses Myom Intraligamentres Myom Intramurales Myom Submukses Myom Meist rund, 20-30% aller Frauen ber 30 Jahren haben eins. Entstehung genetisch bedingt, Wachstum meist durch strogene beschleunigt. Klinik: y Blutungsstrung ( Spotting, Hypermenorrhoe) y Druckgefhl Unterbauch mit evtl. Lagevernderung der Organe y Neigung zu Fehlgeburten y Harndrang bei Druck auf Blase Komplikationen: y Anmie (wg. Starker Blutung) y Harnstau bei Druck auf Harnleiter y Stieldrehung Abschnrung der Gefe Nekrose Akutes Abdomen y Sehr selten maligne Entartung y In der Schwangerschaft erhhte Gefahr d. Fehl- und Frhgeburt durch Platzmangel und Ablsung der Plazenta y Bei Geburt knnen Myome ein Geburtshinderniss sein Diagnostik: y Groe Myome sind bei der gynkologischen Untersuchung tastbar y Mittels Ultraschall Bestimmung von Gre, Lage u. Wachstum Therapie: y Groe Myome, Myomwachstum, starke Beschwerden, unklare Sterilitt, Anmie, gehufte Fehlgeburten, Stieldrehung OP y Frauen mit Kinderwunsch Nur Myomentfernung y Bei lteren Frauen Uterusresektion y Sehr groe Myome Hormontherapie zur Verkleinerung y Entfernung whrend SS ab 14 SSW mglich y Bei nicht ausgeprgten Befunden Hormontherapie 7.3.3 Bsartige Vernderungen der Zervix Prkanzerosen der Zervix: Drei Grade von Dysplasien ( CIN = Cervikale intraepitheliale Neoplasie): CIN 1: Leicht Dysplasie, kann sich spontan zurckbilden CIN 2: Mittelschwere Dysplasie, kann in kurzer Zeit in ein Carzinoma insitu bergehen CIN 3: Schwere Dysplasie Prkanzerose und Carzinoma insitu Zervixkarzinom: Hufigster weiblicher Genitaltumor. Zwei Altersgipfel: 35-45 u. 65-75 Entsteht im bergangsbereich vom Plattenepithel der Portio zum Zylinderepithel der Zervix ( 94% d. Flle = Plattenepithelkarzinom) Risikofaktoren: y Frhzeitiger Geschlechtsverkehr y Hufiger Partnerwechsel y Rauchen y Schlechte Genitalhygiene beider Partner y Infektionen (z.B. HPV) y Zustand nach Gonorrhoe Klinik: y Sehr spt Symptome (Zwischenblutung, Kontaktblutung) Deshalb regelmige Vorsorgeuntersuchung y Bei massiver Tumorausbreitung Strungen Blasen- u. Darmfunktion, Einengungen v. Gefen, Nerven u.v.a. der Harnleiter Hauptsymptom: y Irregulre Blutungen auerhalb der Regel, die nicht auf die Pille reagieren Diagnostik: y Zytologischer Abstrich nach Papanicolau y Colposkopie y Gynkologische Tastuntersuchung y Biopsie y Zytoskopie u. Rectuskopie

y y Therapie: y y

Bestimmung der Tumormarker im Blut (SCC u. CEA) Ultraschall v. Leber und Unterbauch, Rntgen- Thorax, Skelettzyntigraphie, CT

Metastasenausschluss

Stadienabhngig OP: Konisation: Bei Tumoren, die die Basalmembran nicht durchbrochen haben (Carzinoma insitu) Hysterektomie: Bei abgeschlossener Familienplanung od. wenn der Tumor durch Konisation nicht im Guten entfernt werden konnte (Invasionstiefe max. 1mm von nchster Basalmembran entfernt) Radikal- OP nach Wertheim-Meigs y Bestrahlung Primre Strahlentherapie bei inoperablen ausgeprgten Befunden 2 Methoden: Afterloading ( Durch Hlse) u. Perkutane Strahlentherapie (durch Haut) Sekundre Strahelntherapie bei befallenen Lymphknoten 2 Methoden: Afterloading u. Perkutane Strahlentherapie y Chemo wirkt schlecht y Auf Flssigkeits- u. Elektrolytzufuhr achten Komplokationen: y Hautreizung in der Genitalregion mit Entzndungen und Neigung zur Blasenentzndung u. Durchfall y Fisteln zwischen Hohlorgan und kl. Becken Frherkennung: y Zervixabstrich Prognose: y Abhngig vom Stadium 5 Jahres berlebensrate ca. 90% Whrend und bis einer Woche nach der perkutanen Bestrahlung darf die Haut nicht mit Wasser, Seife, Cremes oder len in Berhrung kommen. Nach der Bestrahlung den Patientinnen eine Ruhepause ermglichen und mindestens eine Stunde bis zur physiotherapeutischen Behandlung warten.

7.3.4 Bsartige Vernderungen der Gebrmutter Prkanzerosen: Adeomatse Hyperplasie: Zu Prkanzerosen der Gebrmutter gehren Vernderungen der Endometriumschleimhaut. Es kommt zu verstrktem Wachstum der Endometriumdrsen (besonders unter strogeneinfluss) Klinik: y Blutungsstrung (Dauerblutung, Post-Meopausalblutung) Therapie: y Bei Post- Menopausalen Frauen und Frauen ohne Kinderwunsch Hysterektomie Endometriumkarzinom (Gebrmutterhhlenkrebs): 17% der Genitasltumore, hufigste maligne Erkrankung des weiblichen Genitaltraktes, Altersgipfel 70-80 LJ Risikofaktoren: y Adipositas (Fett produziert strogene Osteoporoserisiko wird gesenkt Endometriumkarzinomgefahr steigt) y Diabetis y Infertilitt y Keine/Wenige Kinder y Erhhter strogenspiegel y Syndrom X (Blutungssteigerung, bergewicht, Diabetes) Klinik: y Post- Menopausale Blutungsstrung y Ausfluss (belriechend) y Hufig charakteristisches Aussehen: bergewicht, roter Kopf, Vermnnlichung Diagnostik: y Diagnostische Ausschabung (Gebrmutterschleim u. Gebrmutterhalsschleimhaut getrennt zur Untersuchung = Fraktionierte Abrasio) y Bei aufflligem Befund weitere Untersuchungen (z.B. CT, Zytoskopie, Rectoskopie) Therapie: y OP Entfernung d. Gebrmutter, Entfernung d. Adnexe, evtl. Entfernung d. beckenlymphknoten y Strahlentherapie nach OP im Afterloadingverfahren Vermeidung Rezidiv y Bei inoperablen Patientinnen Hochvoltbestrahlung Prognose: y Bei starker Infiltraton schlecht y Geringe Ausdehnung gut y Frherkennung Screening (z.B. Transvaginaler Ultraschall) Kein Effekt Uterussarkom: Bsartiger, seltener Tumor vom BGW der Gebrmutter ausgehend, Altersgipfel 65-75 Klinik: y Unterbauchschmerzen y Druckgefhl u. Blutungsstrung y Fast immer Zufallsbefund Therapie: y OP Adnexe, Bauchfell, evtl. Lymphknoten y Chemo als Zusatztherapie Prognose:

y Sehr schlecht y 5 Jahren berlebensrate praktisch 0% 7.4. tumornachsorge Dient der Betreuung der krebskranken Patienten und dem frhzeitigen Erkennen von Rezidiven, Zweitkarzinom oder Metastasen. Dazu gehren: y Gesprche ber Beschwerden u. psychische Untersttzung y Aufklrung ber spezielle Reha u. soziale Hilfen y Medizinische Untersuchung Gynkologische Untersuchung Palpation d. Leistenregion Evtl. Abhren v. Herz u. Lunge Evtl. Ultraschall Leber, Nieren, Unterbauch Mammografie, Mammasonografie Evtl. Rntgen- Thorax bei Verdacht auf Metastasen Spezielle Probleme nach Vulva- oder Vaginalkarzinomtherapie: y Sekundre Heilung (feuchtes Milieu!) y Ureterenge y Blasenentleerungsstrung y Inkontinenz y Fisteln zur Blase u. zum Rectum Spezielle Probleme nach Zervixkarzinomoperation: y Geschlechtsverkehrstrung Stark verkrzte Scheide y Lymphdeme der Vulva u. der Beine y Strung der nervalen Versorgung im Bereich des Beckens Spezielle Probleme nach Ovarialkarzinomoperation: y Hormonelle Auflle y Anus Praeter Schamgefhl, Sozialer Rckzug y Bei Darmbeteiligung Durchflle, evtl. Wundsein 8. Lagevernderung der Beckenorgane 8.1. Lagevernderung des Uterus Lage des Uterus wird in Positio, Versio und Flexio eingeteilt. Positio: Utersustellung im Raum (Dextro, Sinistro, Retro, Elevation, Ante, Deszensus) Versio: Neigung der Gebrmutter (Ante, Retro, Sinistro, Dextro) Felxio: Abknickung der Gebrmutter zum Gebrmutterhals (Ante, Retro) Normale Stellung: Anteversio- Anteflexio- Stellung Die Varianten knnen beweglich oder fixiert vorkommen. In ausgeprgten Fllen kommt es zu: y Rckenschmerzen im Bereich d. LWS y Blutungsstrungen y Unterleibsschmerzen 8.2. Senkung und Vorfall Durch Lockerung der Bnder, Schwche der Muskulatur od. aufgrund von anlagebedingter Bindegewebsschwche, starkem bergewicht od. mehrer Geburten kann es zur Lagevernderung der Beckenorgane kommen. Treten die inneren Geschlechtsorgane nur innerhalb des kl. Beckens tiefer liegt eine Senkung vor. Man unterscheidet: y Deszensus Vaginae y Zystozele y Rectozele y Deszensus uteri Beim prolaps uteri unterscheidet man: y Partialprolaps Teil des Uterus liegt auerhalb der Vulva y Totalprolaps Gesamtes inneres Genitale liegt vor der Vulva Ursachen: y Viele Geburten y Verletzung/berdehnung des Bebo y BGW Schwche Klinik: y Druckgefhl nach unten y Rckenschmerzen LWS y Bei Lagevernderung der Blase Inkontinenz y Neigung zu Blasenentzndungen y Bei Lagevernderungen des Enddarms Neigung zu Obstipationen Theapie: y Funktionelles Bebo- Training y Pesar y OP Vaginale Hysterektomie Vordere Scheidenplastik bei Zystozele Hintere Scheidenplastik bei Rectozele Auer der Bebo- Gymnastik sollte die Patientin ausfhrlich ber das Verhalten im Alltag beraten werden.

Z.B. Vermeiden von Pressen od. Erschtterung Auf Ballaststoffhaltige Ernhrung und regelmigen Stuhlgang achten. Schon vor OP mit Bebo- Gymnastik beginnen und danach fortsetzen um Operationsergebnisse zu sichern. Zur Untersttzung gibt es Gerte zur Elektrostimulation und Spannungsmessung der Muskulaur. 8.3. Harninkontinenz Unfhigkeit Urin zu halten. Kann zu starker psychischer Belastung bis hin zur Isolation fhren. Ursachen: y Anatomisch als auch funktionelle Strungen Man Unterscheidet 5 Formen: y Belastungsinkontinenz y Dranginkontinenz y Reflexinkontinenz y berlaufinkontinenz y Inkontinenz bei Harnfilsteln = Absolute Inkontinenz 8.3.1. Belastungsinkontinenz Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) = Hufigste Inkontinenzform (60-80%) Harnabgang bei Erhhung des intraabdominalen Druckes (Husten, Lachen) 3 Stadien: Grad 1: Urinabgang beim Husten, Niesen, Lachen Grad 2: Urinabgang bei krperlicher Arbeit (Laufen, Treppensteigen) Grad 3: Urinabgang in Ruhe Ursachen: y Blasenverschlussmechanismus gestrt durch z.B. Hormonmangel, vernderter Winkel zw. Blase u. Harnrhre: Bebo- Schwche Deszensus genitalis Verletzung bei Geburt oder OP Druckerhhung im Bauchraum durch Tumor od. SS Diagnostik: y Gynkologische Untersuchung y Blasen- u. Harnrhrendruckmessung (Urodynamik) y Evtl. Blasenspiegelung Therapie: Grad 1: y Gewicht normalisieren y Bebo- Gymnastik y Lokale Hormonanwendung y Elektrostimulation y Biofeedback Grad 2+3: y Mittels OP Widerherstellung der normalen Anatomie

Bei postoperativem Harnverhalt hilft evtl. Entspannungstherapie 8.3.2 Dranginkontinenz (Urge): Funktionsstrung des M. detrusor vesicae. Selbst bei geringer Blasenfllung unwillkrlicher Harnabgang. Ursachen: y Vernderung der Blase (Blasenentzndung, Blasensteinen, Strahlenschden y Idiopathisch Diagnostik: y Urogynkologische Diagnostik mit Blasendruckmessung y Urinuntersuchung zum Ausschluss eines Harnweginfektes y Blasenspiegelung y Typische Krankengeschichte des Patienten Therapie: y Gezieltes Blasentraining (Erziehungsmanahmen fr die Blase) y Mediakmente zum Blasenmuskelentspannung 8.3.3 Reflexinkontinenz Bei gestrten Reflexbahnen durch Verletzungen des RM unwillkrlicher Harnabgang. Es besteht kein Harndranggefhl. Therapie: y Stimulation bestimmter Triggerzonen 8.3.4 berlaufinkontinenz Hanrabgang unwillkrlich, wenn der Blasendruck den Harnrhrenverschlussdruck bersteigt. Blase wird nicht komplett entleert Blasenentzndung. Meist mechanische Abflusshindernisse als Ursache. Therapie: y Wenn mglich: Abflusshindernisbeseitigung

Gefahr fr

8.3.5 Inkontinenz bei Harnfisteln (Absolute Inkontinenz)

Fistel = Rhrenartige Verbindung zwischen zwei Krperhhlen oder zwischen einem Organ und einer Krperhhle. Entstehung: y Durch Tumore y Durch OP y Geburtshilfliche Verletzungen Klinik: y Stndiger Harnabgang Therapie: y Verschluss der Fistel 9. Erkrankungen der Mamma 9.1. Methoden der Brustdiagnostik Untersuchung der Brust: y Inspektion y Palpation Mammografie: y Rntgen in zwei Ebenen y Frherkennung wird erleichtert y Beste Bilder erhlt man kurz nach der Menstruation Ultraschall der Brust: y Abgrenzung zystischer Vernderungen y Vorteil: Diagnose ohne Strahlenbelastung y Erfahrene Untersucher knnen Brustkrebs im Frhstadium erkennen Galaktografie: y Darstellung der Milchgnge mittels Kontrastmittel Thermografie: y Temperaturmessung in allen Brustabschnitten y Erhhte Temperatur Entzndung/Karzinom Aussagefhigkeit begrenzt, heute keine Bedeutung mehr Kernspintomografie: y Vorteil: Hoher Grad an Tumorerkennung ohne Strahlenbelastung y Nachteil: Geringe Spezifitt hufig verdchtige Befunde bei gesunden Frauen 9.2. Entzndungen der Brust 9.2.1 Entzndung der Mamille (Thelitis) Beim Stillen knnen kleine Risse entstehen, die sich bei unzureichender Hygiene entznden knnen starke Rtung, Stillen sehr schmerzhaft Evtl. Abstillen und grndliche Hygiene Entzndung breitet sich nicht auf Drsengewebe der Brust aus 9.2.2 Entzndung des Drsenkrpers (Mastitis) Zwei Arten: Mastitis puerperalis Mastitis non- puerperalis Mastisis puerperalis Brustentzndung whrend des Wochenbettes, ber Einrisse der Mamille gelangen Staphylokokken in das Drsengewebe Klinik: y Brust ist gertet, berwrmt, geschwollen y Lymphknoten in der Achsel geschwollen y Fieber bis 40 u. Schttelfrost y Evtl. Abszess Diagnostik: y Klinische Zeichen y Erhhte Laborparameter (Leukozyten, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C- Reaktives Protein) y Ultraschall Darstellung Abszess Therapie: y Khlung der Brust y Enger BH / Brustwickel Ruhigstellung y Bei massiven Entzndungen Abstillen y Evtl. Antibiotika y Bei Abszess OP Prophylaxe: y Hndedesinfektion vor jedem Stillen y Korrekte Stilltechnik y Brust immer gut Leertrinken lassen evtl. zustzlich Abpumpen y Brustwarzen an der Luft trocknen lassen

Entzndung

Bei Mastitis puerperalis und Fieber beschrnkt sich die Behandlung auf die Thromboseprophylaxe Mastitis non-puerperalis Entzndung der Brust auerhalb der Stillzeit (selten). Beschwerdebeginn langsamer (Schmerzen, Rtung, Schwellung der Brust). Therapie: y Khlen u. Antibiotika, bei Abszess evtl. OP 9.3 Mastodynie

Abnahme der Brustgre in der zweiten Zyklushlfte durch Wirkung des Progesterons Spannungsgefhl und Schmerzen Schmerzen knnen durch Khlung gelindert werden. 9.4 Mastopathie Hormonabhngige Vernderungen von Milchgngen und Drsengewebe der Brust, besonders im Klimakterium. Drei Grade der Mastopathie (nach Prechtl) Klinik: y Brust vor der Periode: Geschwollen u. Schmerzhaft y Drsenkrper tastet sich hckrig und knotig Diagnostik: y Palpation beider Brste y Ultraschall y Mammografie y Kernspintomografie y Bei verdchtigen Befunden: Stanzbiopsie od. OP Therapie: y Keine urschliche Therapie mglich y Bei Pillenanwenderinnen kann absetzen helfen y Engmaschige Kontrollen bei Mastopathie Grad 1 u. 2, regelmige Ultraschallkontrollen u. Mammografie y Bei Grad 3: Halbjhrlich Ultraschall und evtl. jhrlich Mammografie7 9.5 Gutartige Mammatumoren Bei zweifelhaften Mammatumoren Gewebeprobe um bsartigen Tumor auszuschlieen Fibroadenom: Hufigster, gutartiger Tumor der Brust. Entsteht aus BGW und Drsengewebe der Brust, von Kapsel umgeben Fhlt sich hart an, ist verschieblich Diagnostik: y Feinnadelpunkiton Zytologische Besttigung OP- Vermeidung y Sonografische Verlaufskontrolle notwendig Zyste: Ansammlung von Sekret in einer Kapsel. Meist gutartig berwachung mit Ultraschall, evtl. Punktion Zytologische Untersuchung Bei Verdacht auf Bsartigkeit Operative Entfernung Lipom: Weicher, nicht druckschmerzhafter, beweglicher, gutartiger Tumor des Brustfettgewebes. Milchgangspapillom: Wucherung der Epithelzellen, die die Milchgngen auskleiden. Kommen einzeln oder gehuft vor (Papillpomatose) Auffllig werden sie, bei Sekretabgabe aus Mamille Zytologische Untersuchung Diagnostik: y Galaktografie Aussparungen im Milchgangslumen od. Milchgangsabbrche Therapie: y Operative Entfernung der aufflligen Milchgnge Ausschluss bsartiges Karzinom 9.6 Mammakarzinom Hufigstes Karzinom der Frau. Gehuft in der weien Bevlkerung, in den USA und Westeuropa. Bevorzugt 40-50. LJ, hufigste Todesursache. Manche Mamma- CA metastasieren frh: Zum einen Lymphogen Axillren Lymphknoten, zum anderen Hmatogen am hufigsten in die Knochen, dann in Lunge, Leber, Gehirn, Eierstcke. Formen des Mamma-CA: y Ductales Karzinom (80% in den Milchgnge) y Lobulres Karzinom (10% in den Drsenlppchen) Sonderformen: y Morbus paget Entzndung d. Brustwarze durch in den Milchgngen wachsendes Karzinom y Inflammatorisches Karzinom Entzndung der Brust durch Ausdehnung eines Karzinoms in den lymphspalten der Haut Risikofaktoren: y Verwandte ersten Grades mit Mamma- CA (besonders wenn die erkrankte Person jnger als 35 Jahre ist) y Kinderlosigkeit y Spte Menopause (nach 55. LJ) y Frhe Menarche (vor 12. LJ) y Ovarial- CA Vernderter Hormonhaushalt Schtzende Faktoren: y Spte Menarche (nach 17. LJ) y Frhe Menopause (vor 45. LJ) y Stillen lnger als 4 Wo. Klinik: Kann zu unterschiedlichen Erscheinungen an der Brust fhren: y Derber, nicht verschieblicher Knoten, nicht druckschmerzhaft y Hauteinziehungen y Neu aufgetretene Asymmetrie der Brste y Orangenhautphnomen y Sekretion aus der Brustwarze y Rtung der Haut bei Ausbreitung des Karzinoms in den Lymphspalten der Haut y Geschwollene Lymphknoten in der Achselhhle y Bei Metastasen: Schmerzen in anderen Organen Tumor befllt am hufigsten den oberen, ueren Quadranten der Brust (50%) Diagnostik:

y Gynkologische Untersuchung mit Palpation der Brust und der Lymphknoten y Mamma- Ultraschall y Mammo- u. Galaktografie y MRT Ausschluss Zweittumor y Tumormarker bestimmen y Stanzbiopsie Entscheidend fr die Frherkennung ist die Selbstuntersuchung der Frau. Anleitung zur Selbstuntersuchung: y Mglichst gleich nach Menstruation Brust am weichsten y Am besten beim Baden/ Duschen Tastgefhl d. nassen Hand ist besser y Betrachtung von vorne/ beiden Seiten im Spiegel (Form, Gre, Oberflchenkontur, Frbungen) y Bei den Mamillen achtet man auf Einziehungen, Sekretbildung, Druck, Ekzembildung, Anomalien y Beweglichkeitsprfung der Brste durch Heben/Senken der Arme y Anschlieend im Liegen/Stehen mit der flachen Hand abtasten Uhrzeigersinn von auen nach innen (jeden einzelnen Quadranten und die Achsellymphknoten) Zu beachten sind: Verhrtungen TNM- Klassifikation: y T = Tumorgre y N = Nodalstatus (befallene Lyphknoten) y M = Metastasierung durch Einteilung ist Prognose ungefhr bestimmbar. Therapie: y Meist Kombination aus OP, Strahlen-, Chemo- und Hormontherapie y Auswahl der Therapie erfolgt nach Auswertung folgender Befunde: Untersuchung des Tumorgewebes und der Lymphknoten (OP, Hormontherapie) Nachweis von Metastasen durch Skelettszintigrafie, Rntgen- Thorax, evtl. CCT, Ultraschall d. inneren u. Genitalorganen y Operation: Brusterhaltende Operation o Bei kleinen Befunden o Nur Entfernung von Tumor- u. umgebenden Geweben (Tumorektomie) sofort feingewebliche Untersuchung, da von diesem Befund die weitere OP abhngt gutartig wird Wunde verschlossen, bsartig: Entfernung Lymphknoten in der Achselhhle u. feingewebliche Untersuchung o Durch Quadrantenresektion od. Segmentresektion Versuch der Burtserhaltung in 60-70% d. Flle Mastektomie o Bei greren oder mehreren Befunden in der Brust: Entfernung der gesamten Brust inklusive axillrer Lymphknoten  Radikale Mastektomie: Bei Muskelbeteiligung, zustzliche Entfernung des Brustmuskels (frher blich)  Modifizierte radikale Mastektomie: Ausrumung der Axilla mit Erhalt des Brustmuskels Wnscht die Patientin einen Brustaufbau, so kann dieser mit Gewebe vom Bauch- oder Rckenmuskel bzw. Silikonprothese erfolgen y Strahlentherapie indiziert bei o Nicht operablen Karzinomen o Brusterhaltender OP zur Vermeidung eines Rezidivs in der Restbrust o Schmerzlinderung bei Knochenmetastasen (palliativ) y Chemotherapie aus folgenden Grnden notwendig: o Vor OP mit dem Ziel den Tumor zu verkleinern (Neoadjuvant) o Nach OP mit dem Ziel evtl. verstreute Tumorzellen abzutten (Adjuvant) o Bei Metastasen um Beschwerden zu lindern (palliativ) Nebenwirkungen: Haarausfall, belkeit, Erbrechen, Abfall Blutzellzahlen, allg. Schwche y Hormontherapie: o Entnommener Tumor wird auf Hormonrezeptoren untersucht Reagiert Tumor auf Hormone? evtl. Hormontherapie

Whrend und bis einer Woche nach der perkutanen Bestrahlung darf die Haut nicht mit Wasser, Seife, Cremes oder len in Berhrung kommen. Durch passives und aktives Bewegen des Schultergelenks der operierten Seite wird eine Schonhaltung vermieden und einer Kontraktur vorgebeugt. Das volle Bewegungsausma soll noch whrend des Klinikaufenthalts erreicht werden. 9.6.3 Lymphdem Lymphabfluss des Armes wird geschdigt durch: OP und Bestrahlung In ca. 20% der Flle kommt es zum Lymphdem Klinik: y Verdickung der Haut/Unterhautgewebe durch Lymphstau y Schmerzhaft geschwollener Arm y Spannung der Haut Vorbeugende Manahmen: y beranstrengung des Armes vermeiden y Arm hufig hochlegen y Hitze/enge Kleidung meiden y Kleindung aus natrliche Materialien whlen Schwitzen vermeiden

Die Patienten dazu anleiten den Arm mglichst immer hoch zu lagern, so dass die Hand oberhalb des Ellenbogens liegt. Auerdem MLD und andere demresorbtionsfrdernde Manahmen durchfhren. Patienten ber Risikofaktoren und Verhalten im alltag aufklren. Keine Blutdruckmessung und Blutabnahme am betroffenen Arm, um das Lymphdem nicht zu verstrken. 9.6.4 Nachsorge Verlust einer Brust bedeutet fr Frauen einen groen Einschnitt in das Leben. Deshalb ist es wichtig, die Patienten noch whrend des Klinikaufenthalts ber folgendes zu informieren: y Optimale kosmetische Versorgung der Brust y Selbsthilfegruppen y Sportgruppen y Percken bei Chemo y Anspruch auf Kuren y Schwerbehindertenausweis u. sonstige Zuschsse y Medizinische Nachsorge in folgenden Abstnden o 1.-3. Jahr alle drei Monate o 4.-10. Jahr alle sechs Monate o Ab 10. Jahr alle zwlf Monate Sie umfasst: o Genaue Anamnese o Sorgfltige Untersuchung beider Brste o Gynkologische Untersuchung mit Abstrich vom Gebrmutterhals o Auskultation der Lunge, Leber o Schmerzempfindlichkeit der WS o Mammografie (jhrlich) bei Z.n. Mastektomie um Karzinom rechtzeitig zu enddecken o Mammografie bei Brusterhaltende OP Gegenseite jhrlich, Operierte Seite halbjhrlich