PUERPERIO NORMAL

Dr. A. Velazco, Dr. O Rigol

CONCEPTO

Se define como puerperio normal el perodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal pregravdico del organismo femenino. El puerperio se divide en: 1. Puerperio inmediato,que est dado en las primeras 24 horas. 2. Puerperio mediato,que transcurre desde 1 hasta los 10 das. 3. Puerperio tardo, desde el onceno hasta los 42 das posteriores al parto. Hay que sealar que la involucin total que ocurre en el organismo es sobre la base de fenmenos locales y generales.

CAMBIOS LOCALES
Despus del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la prdida de sangre. Al prximo da est a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo da desciende 3 traveses de dedo, y de ah en adelante un travs de dedo diario. Aproximadamente a los 10 12 das despus del parto, se encuentra por debajo de la snfisis del pubis (fig. 10.1). El segmento inferior del tero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer da, lo que explica la rpida involucin del tamao del tero los primeros das. Despus del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con excepcin de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). En la decidua se producen cambios, y a partir del dcimo da del puerperio se inicia la proliferacin del endometrio y el da 25 ya est revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneracin se

Fig. 10.1. Altura del tero en los primeros 10 das del puerperio. Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los grmenes, que ya desde el cuarto da posparto han invadido el tero por la herida placentaria. Si la purpera tiene una buena nutricin y una hemoglobina dentro de lmites normales, es mejor la reparacin del lecho placentario. Despus del parto, el cuello uterino est descendido (muchas veces hasta el introito), edematoso y se encuentra permeable a 2 3 dedos. A los 3 das se encuentra reconstituido y permeable a los loquios, y al dcimo da est cerrado y con un aspecto normal.

CAMBIOS GENERALES
PULSO
Despus que se produce la salida del feto se origina un enlentecimiento cardaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicrdico (60 a 70 latidos/ min). Este fenmeno que se considera normal es debido a una reaccin del organismo. Por tanto, ante una
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paciente que presente taquicardia, se considerar como un elemento patolgico y nos obligar a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infeccin, anemia y enfermedad cardaca.

CAMBIOS ENDOCRINOS
Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibicin de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, y luego por el estmulo de la succin del pezn con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormoma tiroestimulante (TSH).

TEMPERATURA
Despus del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto da) debe producirse un incremento de la temperatura de carcter fisiolgico hasta 1oC. Este fenmeno est dado por 2 razones: 1. El paso al torrente sanguneo de pequeas cantidades (mnimas) de vernix caseosa, fragmentos microscpicos de membranas o mnima cantidad de lquido amnitico, que se traslada a travs del lecho placentario hasta el torrente sanguneo. 2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por grmenes que se encuentran en el tero y que durante su involucin pasan a la sangre. Este fenmeno fisiolgico del aumento de la temperatura 1oC no influye ni modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Slo cuando es intenso deja de ser fisiolgico, y constituye un fenmeno grave (patolgico) que se denomina sapremia puerperal.

EQUILIBRIO HIDROMINERAL
Se presentan cambios en el equilibrio cido-bsico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en das posteriores.

LACTANCIA MATERNA
Durante el embarazo, los estrgenos, la progesterona y la prolactina, actan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactforos) estimulando su maduracin morfolgica y bioqumica necesaria para la futura lactancia. Por otra parte, la progesterona participa en la prevencin de la lactognesis, y su disminucin despus del parto favorece su inicio. Las hormonas mencionadas actan sobre el hipotlamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF FIP). La succin del pezn induce la secrecin de oxitocina por la hipfisis. La deprivacin hormonal de estrgenos y progesterona as como la desaparicin de la inhibicin del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia (fig. 10.2). Se pueden describir 3 fases de la lactancia. 1. Lactognesis: es la etapa de produccin e inicio de la secrecin lctea. Son conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo, el estmulo de la prolactina producida por la hipfisis junto con la somatotropina estimulan la secrecin lctea en su inicio. 2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secrecin lctea, participa la glndula suprarrenal a travs de los glucocorticoides en la sntesis de lactosa y casena con la participacin de la tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glndula por la lactacin del recin nacido. 3. Eyeccin lctea: la succin del pezn con la consiguiente liberacin de oxitocina por la neurohipfisis acta sobre el tejido mioepitelial de los conductos galactforos, lo cual produce su contraccin y participa en la eyaculacin y expulsin de la leche (fig. 10.2).

SANGRE
En el puerperio tambin se produce una disminucin de la citemia, originada por la prdida de hasta 500 mL de sangre, lo cual se considera fisiolgico. Se une a esto el paso de lquido del espacio extravascular al torrente sanguneo, lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenmenos. Puede existir una leucocitosis fisiolgica de 12 000 a 13 000 leucocitos.

PESO
En este perodo el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 1. Salida del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares. 2. Reabsorcin de lquido. 3. Involucin de los segmentos de rganos: tero, hgado y corazn.

METABOLISMO
Propio de los cambios regresivos de todos los rganos en el puerperio, se aade un aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL).
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Fig. 10.2. Esquema representativo de la lactancia materna, donde aparecen los distintos factores de inhibicin y estimulacin. Tomado de O Rigol, op. cit.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR EN EL PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO PRIMERAS 4 HORAS POSPARTO
En este perodo la paciente se trasladar del Saln de Partos al Saln de Recuperacin (alojamiento conjun-

to) en los lugares que existan, donde se tomarn las medidas adecuadas segn el lugar y las condiciones existentes.
CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO

En este aspecto tendremos en cuenta: 1. Cantidad: segn el nmero de compresas o apsitos empapados.
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2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de stos, as como se debe observar la presencia de cogulos. Cualquier variacin en estos parmetros nos hace pensar en complicaciones en este perodo.
CARACTERSTICAS DEL TERO

Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del ombligo.
OTRAS CARACTERSTICAS

1. El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada hora durante 4 horas, lo cual nos permitir detectar alteraciones y sospechar complicaciones. 2. En caso que se haya practicado episiotoma debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirrgica. 3. En este perodo es de suma importancia medir la diuresis espontnea de la paciente (parto fisiolgico o quirrgico), lo cual nos ayudar a evitar atona uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas. 4. Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes lquidos, para reponer las prdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e instrumentado o uno de estos casos, se le administrar jugo o leche a la paciente; y si es parto quirrgico (cesrea) la administracin ser por va endovenosa (dextrosa a 5 % y suero glucofisiolgico, o uno de stos). 5. En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudar a la disminucin del sangramiento. 6. Se realizar una valoracin integral de la paciente en este perodo que nos permita, uniendo el examen fsico y los signos vitales, tener de forma integral su evolucin y pronstico.

4. Movilizacin de la paciente despus de las primeras 4 horas, donde sea posible, as como de cambio de ropa (bata). 5. Aseo general de la paciente. 6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial, y temperatura cada 4 horas, por el personal ms calificado en ese momento. 7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna. 8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente de forma integral por el mdico y el personal de mayor calificacin teniendo en cuenta los siguientes parmetros en el estado general de la paciente y del recin nacido: a) Facies. b) Coloracin de mucosas. c) Humedad de mucosas. d) Estado anmico. e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y temperatura). f) Abdomen: inspeccin y palpacin. g) Caractersticas del tero, loquios y perineo. h) Diuresis (espontnea o por sonda). i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin lctea y palpacin. j) Debe realizrsele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serologa.

PUERPERIO MEDIATO
En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 das donde las condiciones sean favorables y durante este perodo se tendr en cuenta: 1. Valoracin diaria del estado de la purpera por el personal de mayor calificacin. 2. Observacin de enfermera. 3. Toma de los signos vitales cada 8 12 horas. 4. Mantener la lactancia materna. 5. Valorar criterio de alta a los 3 5 das. Elementos que se deben tener en cuenta: a)Estado general. b)Valoracin de los exmenes complementarios. c)Signos vitales normales. d)Caractersticas normales: tero, loquios y mamas.

PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO

Se deben tomar las medidas siguientes (fig. 10.3): 1. Segn las caractersticas del parto, se indicar dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes lquidos. 2. Observar las caractersticas del sangramiento (cantidad, color y olor). 3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin vulvoperineal y de la regin de la herida quirrgica si existiera, con aseo de agua estril y soluciones antispticas.
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PUERPERIO TARDO
Este perodo comprende hasta 42 das en su hogar. El seguimiento se har de acuerdo con las caractersticas y posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel.

Fig. 10.3. Atencin al puerperio. Esquema resumen.

Los aspectos ms importantes son: 1. 2. 3. 4. Mantener la lactancia materna exclusiva. Valoracin integral de la madre y el recin nacido. Se orientar sobre la planificacin familiar futura. Se prohibirn las relaciones sexuales.

TCNICAS DE LA LACTANCIA
Actualmente se comienza a lactar al nio inmediatamente depus del parto y se contina a libre demanda. El recin nacido obtiene en los 2 primeros das una cantidad moderada de calostro rico en protenas y minerales, pero con menos azcar y grasas. En unos 5 das el calostro sufre una conversin gradual a leche madura. Es importante el contenido de inmunoglobina A que posee, ya que protege al recin nacido de infecciones entricas. Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a partir del tercer da, y alcanza el punto culminante al final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por moxibustin del punto Vaso Concepcin 17, en la lnea media, al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal.

Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando agua hervida y algodn estril. La purpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento debe contar de un buen espaldar, y el pie del lado que lacta estar colocado sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo har sobre el lado de la mama utilizada, auxilindose con una almohada bajo el trax, para que le levante un poco el cuerpo. El nio, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezn y parte de la arola; igualmente deber tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los dedos ndice y medio de la mano contraria. La duracin de la lactancia es variable, puede ser de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vaca; de no ser as, debe completarse con la extraccin manual o mecnica. Despus de cada tetada, se colocar al nio sobre los hombros para que pueda expulsar los gases.

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