Cuidados de enfermera del Hydrops fetalis en el periodo neonatal. M. J. Angel Selfa, M.J. Borrs Va, MD Larrey Aliaga.

Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatologa. H. U. La Fe. Valencia Introduccin. El Hydrops Fetalis (H.F.) en el recin nacido (R.N.) es una patologa muy grave de causas mltiples y elevada mortalidad. Se habla de H.F. cuando existe liquido extravasado en dos o ms espacios anatmicos (pleura, pericardio, cavidad peritoneal), incluyendo tejido subcutneo, engrosamiento placentario y polihidramnios. La causa principal de esta enfermedad anteriormente era la enfermedad hemoltica del recin nacido; desde la introduccin de la inmunoglobulina anti-D en 1960 en madres RH negativas, la principal etiologa del H.F. no es la inmunolgica. Las causas mas importantes de los no inmunes son: hematolgicas, cardiovasculares, renales, infecciosas, pulmonares, gastrointestinales, genitourinarias, placentarias o funiculares y las anomalas cromosmicas. Es muy importante el diagnstico prenatal, mediante ecografa, para orientar conjuntamente obstetras y neonatlogos el nacimiento y el tratamiento, despus de haber inducido la maduracin pulmonar con esteroides administrados a la madre. La reanimacin del neonato con un H.F. es compleja y requiere de profesionales con experiencia, por la dificultad de la intubacin traqueal ante el edema masivo de la cabeza, cuello y orofaringe. Enfermera debe de tener todo dispuesto en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (U.C.I.N.) para que se puedan realizar sin demora, todas las tcnicas y procedimientos que un H.F. requiere: monitorizacin completa, ventilacin convencional o de alta frecuencia, traco y paracentesis, canalizacin de vas centrales, dilisis peritoneal o hemofiltracin continua. Objetivo. Demostrar que los R.N. con H.F. precisan un ingreso bien planificado y consumen gran cantidad de recursos de enfermera. Material y mtodo. Estudio retrospectivo realizado en la U.C.I.N. de nivel III del H.U. La Fe de Valencia. Con capacidad de 16 camas durante un periodo de tiempo de 6 aos (2000-2005). Analizamos los registros de enfermera, tcnicas y procedimientos realizados en todos los R.N. diagnosticados de H.F. Revisamos: realizacin de diagnstico prenatal, etiologa del hydrops, lugar de nacimiento, tipo de parto, sexo, peso al nacimiento, edad gestacional, Apgar al primer minuto de vida, necesidad de Surfactante exgeno, modos ventilatorios, acceso a vasos centrales, tcnicas (exanguinotransfusin, dilisis peritoneal, toracocentesis, hemofiltracin etc.) y tratamientos realizados. Resultados. Durante el periodo de tiempo estudiado, tuvimos 2634 ingresos; se diagnosticaron 19 pacientes de H .F. Se realiz diagnstico prenatal en 16 (84%). En cuanto a la etiologa, destacar que fue inmune en solo 3 casos (15.7%).

Todos los casos nacieron en nuestro Hospital, ya que los diagnosticados fuera se remitieron al centro terciario antes del nacimiento. Fueron varones 12 (63%); nacieron por cesrea 14 (74%); la media de peso al nacimiento fue de 2385 988 gramos, la edad gestacional de 32.1 27 semanas y tuvieron un Apgar<5 al primer minuto 15 (79%). A nueve (47.3%) se les administr tratamiento con surfactante exgeno, por presentar una enfermedad de membrana hialina (E.M.H.); a tener en cuenta la baja edad gestacional del conjunto y que 15 (79%) tenan menos de 35 semanas de gestacin. Todos llevaron ventilacin mecnica convencional sincronizada, de los que 11(58%) precisaron ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (V.A.F.O.), como tratamiento de rescate. Necesitaron canalizacin de los vasos umbilicales 18 (94%) y administracin de inotropos 16 (84%). A los tres casos de etiologa inmune se les practico exanguinotransfusin; a uno, en dos ocasiones. Necesitaron drenaje pleural evacuador 11 (58%), en todos los casos debido a la presencia de derrame pleural importante que impeda la correcta ventilacin. En 4 (21%) hubo que realizar evacuacin de la ascitis abdominal, mediante paracentesis. La presencia de sobrecarga lquida fue tan importante que precisaron dilisis peritoneal 7 (36.8%) y hubo que realizar hemofiltracin continua a 2 (10.5%). La mortalidad global fue del 58 %. Discusin. El hydrops fetalis es, probablemente, la patologa mas grave con que tienen que enfrentarse los mdicos y la enfermera de las UCIN. Son pacientes muy graves desde el ingreso en la Unidad, que requieren muchos recursos mdicos, de enfermera y material, junto con la prctica de muchas tcnicas de tratamiento complejas y casi simultneas. Un reflejo de lo expuesto es la elevada mortalidad que soportan. En nuestra serie llama la atencin lo irregular del reparto de casos en los aos analizados, con distribucin parecida hasta el ao 2005 en el que registramos ocho casos, 42% del total; no tenemos explicacin para esto. El diagnstico prenatal es muy importante y es fcil por ecografa; su seguimiento a lo largo del embarazo ayudar a determinar el mejor momento para el nacimiento, segn el estado del feto y siempre de acuerdo con Neonatologa para poder prepararlo todo. Si bien hace veinte aos el reparto etiolgico entre inmunes y no inmunes fue parecido, actualmente casi todos son no inmunes; esto es debido al mejor control de las gestaciones y el empleo protocolizado de la inmunoglobulina D a todas las madres RH negativas no inmunizadas, en su primera gestacin; los H.F. inmunes actuales se deben a fallos en la administracin de la inmunoglobulina y sobre todo a la importante llegada a Espaa de mujeres de otros pases, con deficientes controles de las gestaciones. Todos los casos nacieron en nuestro hospital, pues los diagnosticados en Centros no terciarios fueron desviados a nuestro servicio de Obstetricia para su control. Estos pacientes no suelen llegar al trmino de la gestacin dado el deterioro que sufren dentro de la madre, como consecuencia de anemia muy grave o por hipoproteinemia; la presencia en casi todos los casos de una placenta hidrpica e incapaz de transportar oxgeno y nutrientes al feto, es un hecho que aconseja finalizar la gestacin para evitar la muerte fetal intratero. El intento de conseguir un nacimiento lo menos traumtico posible y tener

que finalizar le gestacin, explica el alto ndice de cesreas en nuestros casos (74%). A pesar de sto, ms de las tres cuartas partes nacieron con un Apgar menor de cinco al primer minuto, probablemente como reflejo de una situacin intratero muy deficitaria ya. La prematuridad importante de nuestra serie hizo que casi la mitad de los casos desarrollaran una E.M.H., llevando tratamiento con surfactante exgeno. Destacamos como signo de gravedad de este sndrome, que todos los casos llevaron ventilacin mecnica convencional, presentando una insuficiencia respiratoria tan severa que oblig a recurrir a la V.A.F.O. en el 57% de ellos como medida de rescate. La presencia de edemas severos a todos los niveles y la frecuente asociacin con derrame pleural y ascitis, secundario a hipoalbuminemia importante, oblig en muchos pacientes a evacuar lquido pleural y/o abdominal, que impeda una correcta ventilacin pulmonar. La canalizacin de los vasos umbilicales en el recin nacido, es una tcnica fcil y rpida de conseguir una va central para infusin y medida de presiones venosas, arteriales y de gases arteriales en enfermos de estas caractersticas; se realiz en el 94% de nuestros pacientes. A los tres casos de etiologa inmune se les realiz una exanguinotransfusin inmediata, con recambio de aproximadamente dos veces su volemia, a travs de la vena umbilical; en un caso hubo que repetir el procedimiento dada la gravedad de la inmunizacin y de la ictericia. Es bastante habitual realizar dilisis peritoneal o hemofiltracin continua a estos nios, con el fin de mejorar la sobrecarga hemodinmica y reducir la necesidad de frmacos inotrpicos, mejorando al mismo tiempo el equilibrio hidroelectroltico en un tiempo prudencial. Todos estos hechos reflejan la gravedad delos recin nacidos afectos de H.F. y por tanto el enorme despliegue de medios materiales y humanos que necesitan para su tratamiento. Es muy importante cuando se va a producir un nacimiento de estas caractersticas, una minuciosa preparacin con la anticipacin necesaria y una perfecta coordinacin multidisciplinar, entre todos los profesionales implicados en el evento: obstetras, neonatlogos, enfermera, laboratorio, banco hematologa, radiodiagnstico y personal auxiliar. Conclusiones. 1- Importancia de la planificacin previa del ingreso, dada la gravedad de la enfermedad y la urgencia del tratamiento . 2- El nmero y complejidad de las tcnicas utilizadas requieren gran habilidad y destreza por enfermera especializada . 3- Se necesita una perfecta coordinacin entre todos los profesionales relacionados con el tratamiento de estos nios. Bibliografa. 1- Elorza MD. Hidrops fetal en: M. Vento y M. Moro eds. De guardia en Neonatologa. 1 edicin. Ergon. Madrid, 2003. 2- Hinkes MT, Cloherty JP. Hemia neonatal en: JP Cloherty y AR Stark eds. Manual de cuidados neonatales. 3 edicin. Lippincott-Raven. Filadelfia 1999. 3- Bukowski R, Saade GR. Hidrops fetelis. Clin Perinatol 2000;27:1007-1031. 4- Wilkins I. Noninmune hydrops. En Creasy RK, Resnik R eds.Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 3 edic. Saunders. Philadelphia 1994.