Quebec's Public Registry On Medical Errors and Adverse Events

Liste des sigles
Sigle
ASSS CH CHSLD CJ CRDI CRDP CRPAT CSSS I/A LSSSS MSSS RNIASSSS RSSS SISSS
1
Signification
Agence de la sant et des services sociaux Centre hospitalier Centre dhbergement et de soins de longue dure Centre jeunesse Centre de radaptation en dficience intellectuelle Centre de radaptation en dficience physique Centre de radaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes Centre de sant et de services sociaux Incident et accident Loi sur les services de sant et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2) Ministre de la Sant et des Services sociaux Registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins de sant et de services sociaux Rseau de la sant et des services sociaux, incluant les tablissements privs, privs conventionns et publics Systme dinformation sur la scurit des soins et services
la suite de ladoption du projet de loi no 16, la mission des CRPAT a t modifie dans la LSSSS, et ceux-ci sont devenus les centres de radaptation en dpendance (CRD). Comme cette modification est rcente, que les donnes du prsent rapport sont organises en fonction des diffrentes versions du formulaire AH-223 et que ce dernier na pas encore t modifi, nous utiliserons lancienne appellation CRPAT. Les modifications seront intgres lors de la parution du prochain rapport semestriel.
1
ii
Table des matires

Liste des sigles ................................................................................................................................ii Table des matires..........................................................................................................................iii Liste des figures...............................................................................................................................v Liste des tableaux...........................................................................................................................vii Liste des annexes.............................................................................................................................x Introduction.....................................................................................................................................1 Aspect mthodologique...................................................................................................................4 Mcanisme de dclaration...........................................................................................................4 Outils de collecte de donnes.......................................................................................................5
Formulaire AH-223...................................................................................................................................5 Application Web........................................................................................................................................6
Processus de validation des donnes...........................................................................................7 Analyse des donnes....................................................................................................................8 Dfinitions...................................................................................................................................8 Rseau qubcois de la sant et des services sociaux....................................................................10 Dclaration des incidents et accidents...........................................................................................12 Donnes gnrales.....................................................................................................................12
Total des vnements dclars................................................................................................................12 Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers.............................................................13 Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers...............................................15 Rpartition des vnements dclars selon le sexe et le groupe dge des usagers...............................16
Donnes spcifiques...................................................................................................................19
Rpartition des vnements dclars par type dvnement.................................................................20 Rpartition des vnements dclars par rgion....................................................................................23 Rpartition des vnements dclars par mission.................................................................................27 Types dvnements dclars par rgion, par mission dtablissement et par tablissement...............28 Indice de gravit des vnements dclars selon les types dvnements............................................114
Divulgation des accidents.............................................................................................................118

tapes de la divulgation ralises..........................................................................................................119 Personnes qui les informations ont t divulgues............................................................................120
iii
Divulgation des vnements selon les missions dtablissement.........................................................121 Total des accidents de gravit E1 I divulgus.....................................................................................122
Discussion des rsultats...............................................................................................................123 Conclusion....................................................................................................................................125 Bibliographie................................................................................................................................127 Annexe..........................................................................................................................................128
iv
Liste des figures

Figure
Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 Figure 10 Figure 11 Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19 Figure 20 Figure 21 Figure 22 Figure 23 Figure 24 Figure 25 Figure 26 Figure 27 Figure 28 Figure 29
Titre
Total des vnements dclars Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers Rpartition des types dvnements dclars Rpartition des vnements dclars par rgion Rpartition des vnements dclars par mission dtablissement Bas-Saint-Laurent, vnements dclars par mission dtablissement Bas-Saint-Laurent, types dvnements dclars Saguenay-Lac-Saint-Jean, vnements dclars par mission dtablissement Saguenay-Lac-Saint-Jean, types dvnements dclars Capitale-Nationale, vnements dclars par mission dtablissement Capitale-Nationale, types dvnements dclars Mauricie et Centre-du-Qubec, vnements dclars par mission dtablissement Mauricie et Centre-du-Qubec, types dvnements dclars Estrie, vnements dclars par mission dtablissement Estrie, types dvnements dclars Montral, vnements dclars par mission dtablissement Montral, types dvnements dclars Outaouais, vnements dclars par mission dtablissement Outaouais, types dvnements dclars Abitibi-Tmiscamingue, vnements dclars par mission dtablissement Abitibi-Tmiscamingue, types dvnements dclars Cte-Nord, vnements dclars par mission dtablissement Cte-Nord, types dvnements dclars Nord-du-Qubec, vnements dclars par mission dtablissement Nord-du-Qubec, types dvnements dclars Gaspsie-les-de-la-Madeleine, vnements dclars par mission dtablissement Gaspsie-les-de-la-Madeleine, types dvnements dclars Chaudire-Appalaches, vnements dclars par mission dtablissement
Pag e
11 12 13 17 21 22 24 25 27 28 30 31 34 35 37 38 40 41 47 48 50 51 53 54 56 57 59 60 62
Figure
Figure 30 Figure 31 Figure 32 Figure 33 Figure 34 Figure 35 Figure 36 Figure 37 Figure 38 Figure 39 Figure 40 Figure 41 Figure 42
Titre
Chaudire-Appalaches, types dvnements dclars Laval, vnements dclars par mission dtablissement Laval, types dvnements dclars Lanaudire, vnements dclars par mission dtablissement Lanaudire, types dvnements dclars Laurentides, vnements dclars par mission dtablissement Laurentides, types dvnements dclars Montrgie, vnements dclars par mission dtablissement Montrgie, types dvnements dclars Rpartition des vnements dclars selon lindice de gravit tapes de la divulgation ralises Personnes qui les informations ont t divulgues Proportion des vnements divulgus par mission dtablissement
Pag e
63 65 66 68 69 71 72 74 75 79 82 83 84
vi
Liste des tableaux

Tableau
Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13 Tableau 14 Tableau 15 Tableau 16 Tableau 17 Tableau 18 Tableau 19 Tableau 20 Tableau 21 Tableau 22
Titre
Dfinition des termes ayant trait la prestation scuritaire des soins de sant Population du Qubec par ge et par sexe, 1er juillet 2011 Total des vnements dclars Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers Rpartition des vnements dclars selon le sexe et le groupe dge des usagers Prcisions sur les types dvnements Rpartition des types dvnements dclars Rpartition des types dvnements dclars par groupe dge Donnes dmographiques des rgions administratives du Qubec Donnes dmographiques de la rgion du Bas-Saint-Laurent Bas-Saint-Laurent, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion du Saguenay-Lac-Saint-Jean Saguenay-Lac-Saint-Jean, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de la Capitale-Nationale Capitale-Nationale, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de la Mauricie et Centre-duQubec Mauricie et Centre-du-Qubec, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de lEstrie Estrie, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de Montral Montral, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
Pag e
7 9 11 12 14 15 16 18 19 20 24 26 27 29 30 32 34 36 37 39 40 42
vii
Tableau
Tableau 23 Tableau 24 Tableau 25 Tableau 26 Tableau 27 Tableau 28 Tableau 29 Tableau 30 Tableau 31 Tableau32 Tableau 33 Tableau 34 Tableau 35 Tableau 36 Tableau 37 Tableau 38 Tableau 39 Tableau 40
Titre
Donnes dmographiques de la rgion de lOutaouais Outaouais, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de lAbitibi-Tmiscamingue Abitibi-Tmiscamingue, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de la Cte-Nord Cte-Nord, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion du Nord-du-Qubec Nord-du-Qubec, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de la Gaspsie-les-de-laMadeleine Gaspsie-les-de-la-Madeleine, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donne dmographiques de la rgion de Chaudire-Appalaches Chaudire-Appalaches, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de Laval Laval, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion de Lanaudire Lanaudire, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Donnes dmographiques de la rgion des Laurentides Laurentides, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
Pag e
47 49 50 52 53 55 56 58 59 61 62 64 65 67 68 70 71 73
viii
Tableau
Tableau 41 Tableau 42 Tableau 43 Tableau 44 Tableau 45
Titre
Donnes dmographiques de la rgion de la Montrgie Montrgie, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement Dfinition de lchelle de gravit Indice de gravit des vnements dclars selon les types dvnements Total des accidents de gravit E1 I divulgus
Pag e
74 76 78 80 84
ix
Liste des annexes

Annexe
Annexe 1
Titre
Lignes directrices lintention du rseau de la sant et des services sociaux
Pag e
89
Rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et services de sant au Qubec
Priode du 1er avril au 30 septembre 2011
Introduction
Vers la fin des annes 1990, certains dcs survenus dans des salles durgence ont fait la manchette. Des familles se sont mobilises, et les instances ministrielles dalors se sont davantage intresses la notion de scurit dans la prestation de soins et de services. la mme poque, paraissait aux tats-Unis le rapport To Err is Human2, mettant en lumire le phnomne des erreurs mdicales et des consquences dramatiques qui pouvaient en dcouler pour les usagers. Rien de semblable navait encore t fait au Qubec. En avril 2000, la ministre de la Sant et des Services sociaux crait un comit ministriel3, prsid par monsieur Jean Francoeur, ayant pour mandat de procder un examen du phnomne des accidents vitables en milieu de sant au Qubec. En fvrier 2001, le Comit ministriel sur les accidents vitables dans la prestation de soins de sant dposait son rapport4. Les constats quil prsentait taient loquents : rien ne permettait de penser que la nature, la gravit et la frquence des accidents vitables en milieu de sant au Qubec taient diffrentes de celles recenses dans les publications sur le sujet; ces vnements tant une cause significative de morbidit et de mortalit, il fallait passer dune culture du silence une culture de transparence et soccuper des victimes de ces accidents et de leurs proches5. Le comit rapportait que le premier obstacle auquel il stait heurt avait t de navoir que des donnes fragmentaires et non structures rendant impossible une vision globale et cohrente du phnomne6.
2
Institute of Medicine, To Err is Human: Building a Safer Health System, Washington (D.C.), National Academy Press, 1999. 3 Comit ministriel sur les accidents vitables dans la prestation de soins de sant (comit Francoeur). 4 Ministre de la Sant et des Services sociaux, La gestion des risques, une priorit pour le rseau, rapport du Comit ministriel sur les accidents vitables dans la prestation de soins de sant, Qubec, fvrier 2001, 130 p. (rapport Francoeur). 5 Ibid., p. 1. 6 Ibid., p. 8. 1
Le Qubec a t la premire province canadienne se doter de dispositions lgislatives sappliquant aux incidents et accidents survenus dans le cadre de la prestation de soins de sant et de services sociaux. En dcembre 2002, le projet de loi no 1137 tait adopt et venait modifier la Loi sur les services de sant et les services sociaux (LSSSS). Ce projet de loi, qui reprenait plusieurs des recommandations du rapport Francoeur, visait ajouter la scurit la notion de qualit des soins et des services prodigus aux usagers de tous les tablissements du rseau. Avec son adoption, plusieurs obligations aux tablissements et aux divers acteurs du rseau de la sant et des services sociaux ont t cres. De plus, par le paragraphe 6.2 du deuxime alina de larticle 431 de la LSSSS8, le lgislateur a exig du ministre quil constitue un registre des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins et de services pour lensemble du rseau de la sant. La mise en place des registres locaux au sein de chacun des tablissements et les modalits administratives requises pour la cration de ce registre ayant t compltes, ce paragraphe est entr en vigueur le 1er mai 2011. Ainsi, chaque tablissement du milieu de la sant physique ou de celui des services sociaux a d mettre en place un registre local afin de compiler, pour fins danalyse, dtude et de mise en place de correctifs, les accidents et les incidents survenus durant la prestation de soins de sant et de services sociaux. Le registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins de sant et de services sociaux (RNIASSSS) est un moyen permettant au ministre de suivre lvolution des vnements9 qui surviennent au cours de la prestation de soins de sant et de services sociaux. Ce premier rapport couvre la priode du 1er avril au 30 septembre 2011. Certains tablissements nont toutefois pas t en mesure dalimenter le registre national, alors que certains autres ne sont pas parvenus complter la saisie de leurs donnes pour la priode vise. Les donnes du rapport sont donc le reflet des vnements survenus qui ont fait lobjet dune dclaration dment enregistre dans le registre local de ltablissement.
Loi modifiant la Loi sur les services de sant et les services sociaux concernant la prestation scuritaire de services de sant et de services sociaux, L.Q. 2002, chapitre 71 8 Loi sur les services de sant et les services sociaux, L.R.Q., chapitre S-4.2, art. 431, 6.2. 9 Terme gnrique dsignant la fois les incidents et les accidents lorsquil ny a pas lieu de les distinguer. 2
Comme le systme a t implant graduellement au cours des dernires annes, les rsultats doivent tre interprts avec prudence. Malgr les sances de formation offertes au fil des ans, certaines disparits ont t observes dans la manire de saisir les informations. titre dexemple, pour prciser la gravit de lvnement, certains tablissements nutilisent que la valeur non dtermine . Dautres considrent les chutes comme des incidents, alors quun incident est un vnement qui ne touche pas lusager. Ces diffrents constats permettent une interprtation plus nuance des donnes et soulvent des pistes damlioration mettre en place pour favoriser une plus grande homognit dans la manire de compiler linformation et ainsi assurer une plus grande fiabilit.
Aspect mthodologique
Mcanisme de dclaration
Chaque tablissement doit tablir et adopter une politique de gestion du formulaire de dclaration dincident ou daccident qui dcrit les diverses tapes de la dclaration dun accident ou dun incident ainsi que les rles et responsabilits des divers intervenants en lien avec cette gestion de lvnement. Lorsquun vnement survient et quil est constat par un employ, un professionnel qui exerce sa profession dans le centre, un stagiaire ou toute personne lie par contrat qui dispense des services aux usagers de ltablissement, cet vnement doit tre dclar sur le formulaire prvu cet effet (formulaire AH-223, format papier ou logiciel de saisie des donnes : SISSS ou autres logiciels)10. Dans le cas du formulaire papier, le dclarant remet le formulaire son chef de service ou la personne qui assurera le suivi de lvnement. Cette personne doit par ailleurs veiller la qualit de linformation apparaissant dans le formulaire, effectuer lanalyse de lvnement dclar, y inscrire le statut de lvnement (accident ou incident), le niveau de gravit des consquences constates au moment de la dclaration ainsi que les mesures retenues pour la prvention de la rcurrence. Cette personne achemine ensuite la copie du formulaire au gestionnaire de risques. Ce dernier voit ce que le formulaire soit bien rempli, confirme sa catgorie et assure le suivi de la mise en place des mesures visant prvenir la rcurrence. Le schma du traitement dun vnement est prsent lannexe 111. Dans les tablissements o la saisie est centralise, le formulaire est ensuite achemin pour la saisie des donnes dans le registre local de ltablissement. Dans les tablissements o la saisie est dcentralise, le dclarant fait sa dclaration directement dans lapplication informatique qui la dpose dans le registre local. Le registre national puise ses informations mme les registres locaux des tablissements, o toutes les informations nominatives ont toutefois t limines.
10 11
Loi sur les services de sant et les services sociaux, L.R.Q., chapitre S-4.2, art. 233.1. Ministre de la Sant et des Services sociaux, Direction de la qualit, Lignes directrices lintention du rseau de la sant et des services sociaux, septembre 2011. 4
Outils de collecte de donnes
Formulaire AH-223
Le formulaire AH-223, rvis et entrin en 2007, est dans les faits compos de trois formulaires distincts : le rapport de dclaration , le rapport danalyse et le rapport de divulgation. Cinq versions de ce formulaire ont t produites afin de rpondre aux besoins spcifiques de chacune des catgories dtablissements (CH-CSSS-CHSLD, CRDP, CRPAT, CJ, CRDI)12.
Rapport de dclaration
Seul ce formulaire est dusage obligatoire pour tous les tablissements. Effectivement, depuis le 1er avril 2008, tous les tablissements ont lobligation de nutiliser que le rapport de dclaration pour dclarer les incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins ou de services. Ce formulaire est utilis par lensemble du personnel de ltablissement, qui a la responsabilit de faire la dclaration de tout incident ou accident. Un guide dutilisation joint au rapport de dclaration prsente certaines consignes quant aux informations colliger pour chacune des sections, assurant ainsi une certaine standardisation dans la manire de complter le formulaire. Les sections 1 9 du formulaire de dclaration sont remplies par le dclarant et regroupent les donnes factuelles de lvnement. Le formulaire est ensuite achemin au chef de service, qui lui est responsable de remplir les sections 10 12 du formulaire. Il y prcise les mesures retenues pour la prvention de la rcurrence, le statut et le niveau de gravit de lvnement ainsi que les tapes du processus de divulgation. Ce formulaire comprend deux copies : une pour le dossier de lusager et une pour le dossier de la gestion des risques. Ces deux copies sont confidentielles, puisquelles contiennent de linformation lie lusager. Les donnes prsentes dans le prsent rapport sont uniquement tires des informations non nominales contenues dans le rapport de dclaration .
12
Les cinq versions du formulaire AH-223 sont disponibles ladresse suivante : http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/9d7020958f686e8a85256e4500715a8f/774 3727e80484897852573e20050af81?OpenDocument 5
Rapport danalyse et rapport de divulgation

Le rapport danalyse et le rapport de divulgation sont, quant eux, dusage facultatif et rserv aux gestionnaires de risques ou, encore, aux personnes nommes par les tablissements pour effectuer une analyse plus dtaille de lvnement ou la divulgation des accidents. Ces deux derniers formulaires ont t conus pour aider les intervenants et servent daidemmoire, puisquils prcisent la nature des informations analyser ou divulguer. Comme lutilisation de ces formulaires nest pas obligatoire, il est du ressort de ltablissement de dcider, par ses politiques et procdures, de leur utilisation, de leur cheminement linterne et des rles et responsabilits qui y sont lis. Le prsent rapport ne traite pas des informations contenues dans ces deux formulaires, car en raison de leur utilisation facultative et variable, aucune tendance nationale ne peut tre affirme. Cependant, puisque certaines informations relatives la divulgation apparaissent galement dans le rapport de dclaration , il a t possible den faire une analyse gnrale.
Application Web
Depuis le 1er avril 2009, tous les tablissements ont lobligation dalimenter le systme dinformation sur la scurit des soins et des services (SISSS), en y enregistrant toutes les donnes et les informations recueillies au moyen du rapport de dclaration . Le MSSS a financ la cration dun outil informatique Web permettant :
denregistrer et de traiter les donnes recueillies avec le formulaire AH-223;
de constituer les registres locaux de chacun des tablissements;
de produire, partir de ces registres locaux, les rapports requis permettant la dtermination des mesures dj mises en uvre ou des mesures mettre en place pour prvenir la survenue ou la rptition des incidents et des accidents; dalimenter le registre national, qui aidera les dcideurs convenir des interventions systmiques quil y a lieu de raliser, le cas chant.
Cette application Web est mise gratuitement la disposition des tablissements depuis 2008, mais nest pas dusage obligatoire. Certains tablissements ont fait le choix dutiliser une application locale. Les conditions que ces tablissements doivent respecter sont dobtenir la certification du Bureau daccueil du MSSS et lhomologation de SOGIQUE afin
6
de pouvoir effectuer le transfert massif des donnes dans la base de donnes commune du SISSS permettant lalimentation du registre national. Un mcanisme complexe de circulation de linformation a t labor pour le processus de dclaration. Ainsi, le formulaire lectronique ne peut tre utilis que par les personnes y ayant t autorises et selon un statut bien prcis (dclarant, chef de service, gestionnaire de risques, etc.). Une dclaration doit tre approuve pour passer au statut suivant et elle peut tre retourne un statut antrieur pour modifications. un rythme qui varie selon les tablissements (saisie centralise ou dcentralise), les donnes des formulaires AH-223 sont retranscrites dans le formulaire lectronique. Un certain nombre de variables disponibles dans les registres locaux des tablissements ont t retenues pour alimenter le registre national. Ces variables sont ensuite dupliques rgulirement dans la base provinciale du MSSS. Cette base provinciale ne contient aucune information permettant didentifier les usagers ou les intervenants.
Processus de validation des donnes

ltape de la saisie informatique des informations colliges dans les formulaires papier ou, encore, lors de limportation des donnes provenant des applications homologues, certaines validations automatiques sont appliques. Le systme informatique effectue des validations unitaires, c'est-dire quil sassure de la prsence de chacun des lments obligatoires, sans quoi la soumission de la dclaration est impossible. Des validations de cohrence entre les lments sont galement effectues de manire vrifier la correspondance entre certaines sections du formulaire (I/A et lindice de gravit, le code du regroupement et le code de ltablissement, la date de lvnement et la date du constat). Enfin, des validations entre les volets sont ralises afin de sassurer que les informations verses dans la base de donnes respectent les rgles du systme (exemple : la dclaration doit tre soumise pour que lanalyse sommaire soit soumise). Lors de lanalyse des donnes, dautres validations sont effectues, principalement pour les dates de naissance improbables (dclarations indiquant une anne de naissance antrieure 1900), les vnements dont le statut (I/A) est non dtermin , la rpartition mensuelle du nombre de dclarations par tablissement (afin de dterminer les tablissements ntant pas parvenus complter la saisie de leurs donnes pour la priode
7
vise) ainsi que lobtention dinformations additionnelles auprs des tablissements nayant pas particip lalimentation du RNIASSSS.
Analyse des donnes

Les donnes provenant des formulaires papier pour la priode vise (du 1er avril au 30 septembre 2011) ont t saisies dans une base de donnes locale. Les informations nominatives y figurant ont par la suite t limines, et les variables retenues ont t dupliques dans la base de donnes provinciale du MSSS. Aprs extraction des donnes de la base de donnes, lensemble des donnes ont t analyses au moyen du logiciel SAS. Certaines des validations ont t effectues avec le logiciel ACESSS.
Dfinitions
Des termes particuliers sont associs au domaine de la gestion des risques. Une interprtation juste des donnes relatives aux incidents et accidents est tributaire de la comprhension des termes employs dans ce domaine. En ce sens, le tableau 1 prsente la dfinition des termes utiliss dans ce rapport et permet de bien saisir la porte des analyses effectues.
Tableau 1 : Dfinition des termes ayant trait la prestation scuritaire des soins de sant13
Terme Prestation de soins et de services Accident
Dfinition Action de fournir des soins et des services.
Incident
Dclaration
Action ou situation o le risque se ralise et est, ou pourrait tre, lorigine de consquences sur ltat de sant ou le bien-tre de lusager. Action ou situation qui nentrane pas de consquence sur ltat de sant ou le bien-tre dun usager, mais dont le rsultat est inhabituel et qui, en dautres occasions, pourrait entraner des consquences. Action de porter la connaissance de lorganisation au moyen du formulaire AH-223 et selon la procdure tablie par ltablissement, tout accident et tout incident constat par un employ, un professionnel qui exerce sa profession dans le
13
Ministre de la Sant et des Services sociaux, Direction de la qualit, Lignes directrices lintention du rseau de la sant et des services sociaux, septembre 2011. 8
Divulgation
chelle de gravit14
centre, un stagiaire ou toute personne qui, en vertu dun contrat, dispense des services aux usagers de cet tablissement. Action de porter la connaissance de lusager ou de ses proches, toute linformation ncessaire relative un accident subi par cet usager et lorigine de consquences pour lui. On doit galement divulguer les mesures prises pour en contrer les consquences et viter la rcurrence dun tel accident. Cette divulgation doit tre faite lusager, le plus tt possible ou ds que son tat le permet, ou au reprsentant dun usager majeur inapte, ou, en cas de dcs de lusager, aux personnes prvues par la loi. On doit galement, si la situation le requiert, proposer lusager ou ses proches des mesures de soutien, incluant les soins appropris. Outil servant valuer la gravit des consquences dcoulant dun vnement.
Toute situation non souhaite, redoute ou indsirable, qui a nui ou aurait pu nuire la sant des usagers ou de tiers, doit tre dclare par le biais du formulaire AH-223. Sont exclus de cette obligation : les accidents de travail (qui doivent tre dclars en utilisant le formulaire prvu par ltablissement), les infections nosocomiales (qui doivent tre signales au service de prvention et de contrle des infections selon les procdures de ltablissement) et les complications prvisibles de la maladie. Effectivement, comme le soulignait le rapport Francoeur, on ne peut associer aux accidents vitables toute aggravation de ltat de sant dun patient dont la maladie suit son cours naturel sans que les connaissances et la technologie actuelle ne russissent lenrayer. Sont galement exclus les risques que comportent certaines interventions dont on sait que leur niveau de complexit slve constamment ,, risques souvent exprims en pourcentages et dont le patient a t dment inform. [On ne peut] qualifier dvitable le fait que le risque se ralise, dans le mesure videmment o lintervention (examens, prlvements, traitements) aura t faite dans le respect des rgles convenues 15.
Lchelle de gravit utilise dans le formulaire AH-223 est une adaptation du National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). 15 Rapport Francoeur, fvrier 2001, p. 16.
14
Rseau qubcois de la sant et des services sociaux

La lecture de ce rapport et linterprtation des donnes qui y figurent ncessitent davoir une bonne vue densemble du rseau qubcois de la sant et des services sociaux. Le rseau qubcois de la sant et des services sociaux compte 271 tablissements publics ou privs rpartis en 18 rgions. Les analyses contenues dans ce rapport concernent 16 rgions (3 tablissements des rgions 17 et 18 sont exclus en raison de dispositions lgislatives diffrentes16). Dans ces 16 rgions, 268 tablissements sont inscrits la base de donnes provinciale17. Le tableau 2, prsentant les donnes dmographiques du Qubec par groupe dge et par sexe, fait tat dune population totale de plus de 7 900 000 habitants. Comme il a t mentionn prcdemment, certains tablissements nont pas particip lalimentation du registre national des incidents et accidents (9/268), alors que dautres ne sont pas parvenus complter la saisie de leurs donnes pour la priode vise par le prsent rapport (82/268 pour lesquels, pour le mois de septembre, le nombre de dclarations est infrieur 50 % du volume mensuel moyen de dclarations de ltablissement). Par contre, les constats raliss sont clairs, et il est juste de penser que des donnes compltes permettraient probablement darriver aux mmes conclusions.
Tableau 2 : Population du Qubec par ge et par sexe, 1er juillet 201118
0-18 ANS
FEMMES NB % 793 427 9,94
HOMMES NB % 831 386 10,42
19-44 ANS 45-64 ANS
1 344 967 1 180 088
16,85 14,79
1 407 625 1 168 620
17,64 14,64
TOTAL NB % 1 20,36 624 81 3 2 752 34,50 592 2 348 29,43 708
16
Loi sur les services de sant et les services sociaux pour les autochtones cris, L.R.Q., chapitre S-5. 17 La table M02 (rfrentiel des tablissements du MSSS) fait tat dun nombre total de 283 tablissements. Par contre, on constate que nous ne disposons daucune donne pour 15 tablissements apparaissant dans cette liste, puisquils sont ferms. 18 Institut de la statistique du Qubec, Population du Qubec par ge et par sexe, Qubec, 1er juillet 2011. 10
65-74 ANS 75 ANS et plus SOUSTOTAL
362 342 340 592 4 021 416
4,64 4,27 50,4 %
329 043 221 573 3 958 247
4,12 2,78 49,6 %
691 385 562 16 5 7 979 663
8,66 7,04 100 %
Afin de bien mettre en perspective le nombre dincidents et daccidents rapports dans ce rapport, il importe de bien situer les donnes en matire dactes mdicaux et de volumes de soins. Au Qubec, on compte annuellement prs de 502 000 chirurgies ralises, 3,2 millions de visites lurgence, 5,6 millions de consultations mdicales en tablissement et plus de 19 millions de jours-prsence en hospitalisation, dont 13,7 millions de journes dhbergement en CHSLD chez les personnes ges19.
19
Ministre de la Sant et des Services sociaux, Comptes de la sant 2008-2009 20102011, Qubec, fvrier 2011. 11
Dclaration des incidents et accidents

Donnes gnrales
Les donnes prsentes dans ce rapport portent sur les incidents et accidents qui sont survenus entre le 1er avril et le 30 septembre 2011 et qui ont t dclars et saisis au 20 octobre 2011, date de fermeture de la base de donnes pour les analyses de cette priode.
Total des vnements dclars

Au total, 179 011 vnements ont t dclars entre le 1er avril et le 30 septembre 2011. De ce nombre, 17 740 sont des incidents, 116 657 sont des accidents et 44 614 sont de nature indtermine (tableau 3). La figure 1 montre que les accidents reprsentent 65 % des dclarations dvnement.
Tableau 3 : Total des vnements dclars Figure 1 : Total des vnements dclars
vnem ents dclars

INCIDENT ACCIDENT 25% 10% NON DTERMIN
INCIDENT ACCIDENT NON DTERMIN TOTAL
NB 17 740 116 657 44 614 179 011
% 9,9 65,2 24,9 100,0
65%
Le tableau 3 fait tat de 44 614 vnements non dtermins. Il sagit dvnements dont la nature est tablie (chute, mdication, traitement, etc.), mais dont les consquences pour lusager sont inconnues au moment de la dclaration. En effet, lorsquun vnement survient, lintervenant constatant la situation en fait la dclaration (sections 1 9 du formulaire) et la soumet son chef de service, qui lui dtermine le niveau de gravit de lvnement (sections 10 12). Cest le fait que lusager a t touch ou non qui permet dtablir la distinction entre un incident et un accident, et le niveau de gravit est dtermin selon la prsence ou labsence de consquences pour le patient. En ce sens, il est juste de penser que la
12
plupart des vnements non dtermins sont des accidents, puisque le patient a t touch. Ce que lon ignore, cest si lvnement aura des consquences et quelle en sera la gravit. Les donnes gnrales ont t prsentes suivant cette logique en dbut de rapport.
Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers

Le tableau 4 et la figure 2 montrent que les vnements survenus lors de la prestation de soins de sant touchent 10 % plus de femmes que dhommes. En effet, on observe une diffrence de prs de 20 000 vnements dclars entre les femmes et les hommes. On peut galement constater que 2 564 incidents touchant un usager de sexe inconnu ont t dclars. On se souviendra quun incident est un vnement qui na pas touch lusager. Ce sont des situations risque daccident ou des chappes belles qui sont dclares comme incident. En consquence, on ne peut pas toujours dterminer le sexe dun usager qui na pas t touch par un tel vnement.
Figure 2 : Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers
Tableau 4 : Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers FMININ MASCULIN NON DTERMIN TOTAL
INCIDENT ACCIDENT
NB 8 425 63
% 4,7 35,6
NB 6 751 52
% 3,8 29,3
NB 2 564 541
% 1,4 0,3
NB 17 740 116
% 9,9 65,
13
NON DTERMIN TOTAL
682 25 278 97 385
14,1 54,4
434 18 126 77 311
10,1 43,2
1 210 4 315
0,7 2,4
657 44 614 179 011
2 24, 9 100 ,0
14
Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers

Le tableau 5 prsente la rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers. Il nous permet de constater quun nombre important dvnements ont touch les personnes ges de 75 ans et plus. En effet, 51,2 % des vnements dclars ont touch un usager appartenant ce groupe dge (tableau 5). Comme en tmoigne une tude mene par lInstitut national de sant publique du Qubec (INSPQ)20, les problmes de sant tant plus frquents cet ge, les personnes ges de 75 ans et plus sont plus susceptibles de consommer des services de sant et dtre touches par des vnements survenant dans la prestation de soins et de services. La consommation de services semble donc augmenter avec lge, puisque les interventions en soins de courte dure par 100 habitants passent de 20 pour la population de 50-54 ans 140 pour les personnes ges de 85 89 ans, ce qui est 7 fois plus21.
Figure 3 : Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers
Enfin, il importe dapporter certaines prcisions quant la catgorie inconnu figurant au tableau 5 et la figure 3. Lors du processus de validation des donnes, certaines anomalies ont t observes, et des
20
Institut national de sant publique du Qubec, Un portrait de la sant des Qubcois de 65 ans et plus, Qubec, 2003. 21 Ministre de la Sant et des Services sociaux, ICLSC, 2009-2010. 15
dcisions mthodologiques ont t prises afin de sassurer de la fiabilit des donnes. En effet, une proportion assez importante de dclarations indiquait une anne de naissance antrieure 1900, de telle sorte quune proportion toute aussi importante dusagers gs de plus de 100 ans avait t touche par un vnement. Puisquil est peu probable quautant de personnes soient ges de plus de 100 ans et que toutes ces personnes aient t touches par un vnement li une prestation de soins et de services de sant, on a convenu de considrer tous les usagers de plus de 100 ans comme des usagers dge inconnu . On peut alors considrer que ces vnements se sont produits, mais quon ne connat pas lge de lusager touch.
Tableau 5 : Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers INCIDENT ACCIDENT NON DTERMIN TOTAL
0-18 ANS 19-44 ANS 45-64 ANS 65-74 ANS 75 ANS et + INCONNU TOTAL
NB 810 1 538 2 523 2 068 7 725 3 076 17 740
% 0,5 0,9 1,4 1,2 4,3 1,7 9,9
NB 7 666 10 324 18 372 15 927 61 328 3 040 116 657
% 4,3 5,8 10,3 8,9 34,3 1,7 65,2
NB 1 341 2 474 5 556 5 160
% 0,7 1,4 3,1 2,9
NB 9 817 14 336 26 451 23 155 91 731 13 521 179 011
% 5,5 8,0 14, 8 12, 9 51, 2 7,6 100 ,0
22 678 7 405 44 614
12,7 4,1 24,9
Rpartition des vnements dclars selon le sexe et le groupe dge des usagers
Les constats mergeant de lanalyse des donnes prsentes au tableau 6 ne sont pas bien diffrents des prcdents, et les mmes tendances peuvent tre observes. En effet, indpendamment du sexe de lusager touch par un vnement, le groupe dge des 75 ans et plus reprsente le plus dvnements. De la mme faon, tous groupes dge confondus, on note un nombre dvnements plus lev chez les femmes que chez les hommes.
16
Tableau 6 : Rpartition des vnements dclars selon le sexe et le groupe dge des usagers
INCIDENT NB FMININ 0-18 ANS 19-44 ANS 45-64 ANS 65-74 ANS 75 ANS et plus INCONNU SOUSTOTAL 393 736 1 161 991 4 864 280 8 425 NB MASCULIN 0-18 ANS 19-44 ANS 45-64 ANS 65-74 ANS 75 ANS et plus INCONNU 411 802 1 359 1 076 2 856 247 % 0,2 0,4 0,6 0,6 2,7 0,2 4,7
ACCIDENT NB 3 068 4 760 8 409 7 438 38 348 1 659 63 682 % 1,7 2,7 4,7 4,2 21,4 0,9 35,6
NON DTERMIN NB % 727 1 213 2 513 2 448 14 922 3 455 25 278 0,4 0,7 1,4 1,4 8,3 1,9 14,1
TOTAL NB 4 188 6 709 12 083 10 877 58 134 5 394 97 385 NB 5 596 7 619 14 355 12 269 33 559 3 913 % 2,3 3,7 6,7 6,1 32, 5 3,0 54, 4 % 3,1 4,3 8,0 6,9 18, 7
INCIDENT
ACCIDENT
NON DTERMIN
TOTAL
% 0,2 0,4 0,8 0,6 1,6 0,1
NB 4 572 5 559 9 957 8 483 22 960 903
% 2,6 3,1 5,6 4,7 12,8 0,5
NB 613 1 258 3 039 2 710 7 743 2 763
% 0,3 0,7 1,7 1,5 4,3 1,5
SOUSTOTAL
6 751
3,8
52 434
29,3
18 126
10,1
77 311 NB 33 8 13 9 38 4 214 4 315
2,2 43, 2 % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 2,4
INCIDENT
ACCIDENT
NON DTERMIN
TOTAL
NB NON DTERMIN 0-18 ANS 6 19-44 ANS 0 45-64 ANS 3 65-74 ANS 1 75 ANS et 5 plus INCONNU 2 549 SOUS2 TOTAL 564
% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,4 1,4
NB 26 5 6 6 20 478 541
% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,3
NB 1 3 4 2 13 1 187 1 210
% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,7
17
TOTAL
17 740
9,9
116 657
65,2
44 614
24,9
179 011
100 ,0
18
Donnes spcifiques
En remplissant le formulaire AH-223, les dclarants sont invits apporter certaines prcisions lgard du type dvnement dclar. Ces indications sont essentielles lanalyse des vnements ainsi qu la mise en place de mesures visant en prvenir la rcurrence. En effet, ces informations permettent bien souvent de cibler la cause ou encore le processus lorigine de lvnement. Bien que ce type dinformation ne fasse pas lobjet danalyse particulire dans ce premier rapport, le tableau qui suit permet de prendre connaissance des prcisions que lon trouve dans le formulaire AH223.
Tableau 7 : Prcisions sur les types dvnements TYPES DVNEMENTS Chute Chaise/fauteuil Chutes rptitives Civire En circulant Erreur intercepte avant ladministration Omission Identit de lusager Dose Allergie Voie dadministration/de prlvement Bris/dfectuosit Disparition Disponibilit Incendie Inondation Panne dascenseur Panne lectrique Psychologique/verbal Physique PRCISIONS Lit Quasi-chute Trouv par terre Autre Entreposage Nature du mdicament/du traitement/du test/de la dite Infiltration/extravasation Heure dadministration/de prlvement Autre Panne informatique Programmation Salubrit Strilit Utilisation non-conforme Autre Sexuel Code blanc
Mdicament Traitement Test diagnostic (Dx) Dite
Li au matriel Li lquipement Li au btiment Li aux effets personnels Possibilit dabus, dagression ou de harclement Incident/accident transfusionnel
Ces vnements sont dclars via le formulaire AH-520 et sont analyss dans un autre systme dinformation.
19
TYPES DVNEMENTS Automutilation Blessure dorigine inconnue Bris dasepsie et de strilit Bris de confidentialit Dcompte chirurgical inexact/omis Dlai/retard Erreur li au dossier vasion Fugue Li au consentement
PRCISIONS Li aux contentions Non-respect dune procdure Obstruction respiratoire Plaie de pression Refus de quitter les lieux Refus de traitement Situation risque Tentative de suicide Scurit de linformation Li une activit Autre
Autres types dvnement
Non dtermin
Rpartition des vnements dclars par type dvnement

La figure 4 et le tableau 8 prsentent la classification des vnements dclars en fonction du type dvnement survenu. Parmi les vnements les plus frquents, on compte 62 737 chutes et 53 931 erreurs lies la mdication, soit respectivement 35 % et 30,1 % de la totalit des vnements survenus lors de la prestation de soins et de services de sant. Autrement dit, ces deux types dvnements sont lorigine de prs de 65 % des dclarations dincidents ou daccidents.
20
Figure 4 : Rpartition des types dvnements dclars
Tableau 8 : Rpartition des types dvnements dclars INCIDENT S ACCIDENT S NON DTERMIN
TOTAL
TYPE DVNEMENT
CHUTE
1 937
43 509
17 291
62
21
MDICATION TRAITEMENT TEST DX DITE LI AU MATRIEL LI LQUIPEMENT LI AU BTIMENT EFFET PERSONNEL ABUS / AGRESSIONS / HARCLEMENT TRANSFUSIONNEL22 AUTRES NON DTERMIN
6 508 249 900 111 1 084 552 275 505 525 15 4 979 100 17 740 9,9
36 029 2 073 4 518 398 1 581 582 121 1 107 4 094 79 22 356 210 116 657 65,2
11 394 1 072 2 162 267 1 021 356 135 500 1 862 44 8 488 22 44 614 24,9 3 7 3 1 2
737 53 931 394 580 776 686 490 531 112
TOTAL NB TOTAL %
6 481 138 35 823 332 179 011 100
Le tableau 8 fait tat dun peu plus de 35 000 autres vnements. Les incidents et accidents incluent dans le type autres sont de nature trs varie, puisque ce type est utilis pour classer les incidents ou accidents souvent spcifiques une seule catgorie dtablissements (on se rappellera quil existe une version du formulaire de dclaration pour chacune des cinq grandes catgories dtablissements dfinies dans le SISSS). Ce faisant, les chiffres pour chacune des prcisions indiques dans le tableau 7 taient si dilus quil tait plus intressant de les prsenter regroups en un seul et mme type dvnement (automutilation, fugue, refus de traitement, tentative de suicide, etc.). Les chutes et les erreurs de mdication tant les types dvnements les plus frquemment dclars, il nest pas tonnant de constater, au tableau 9, une prdominance de leur survenue indpendamment du groupe dge. En effet, pour tous les groupes dge, ce sont ces deux types dvnements qui affichent une rcurrence plus importante.
Tableau 9 : Rpartition des types dvnements dclars par groupe dge

22
Les incidents et accidents transfusionnels doivent tre dclars au moyen du formulaire AH-520. Or, il arrive que certains intervenants en fassent la dclaration en utilisant le formulaire AH-223. Les donnes prsentes dans ce rapport ne tmoignent donc pas de la ralit dans ce secteur dactivit. Des travaux sont en cours afin que les donnes provenant du systme dhmovigilance du Qubec soient intgres dans le SISSS. 22
TYPE D'VNEMENT
CHUTE MDICATION TRAITEMENT TEST DIAGNOSTIQUE DITE LI AU MATRIEL LI LQUIPEMENT LI AUBTIMENT EFFET PERSONNEL ABUS/AGRESSION/ HARCLEMENT TRANSFUSIONNEL AUTRE NON DTERMIN TOTAL
0 - 18 ANS 1 293 3 044 160 585 67 233 51 15 31 448 10 3 827 43 9 817
19 44 ANS 1 863 4 060 266 1 117 57 412 84 49 53 1 490 5 4 820 60 14 336
45 64 ANS 7 278 8 705 693 1 681 170 740 249 52 176 1 310 20 5 287 90 26 451
65 74 ANS 8 761 7 855 595 1 288 107 447 169 36 214 546 17 3 077 43 23 155
75 ANS et + 40 949 26 348 1 215 2 028 301 1 016 400 47 1 457 2 293 66 15 583 28 91 731
INCONN U
TOTAL 62 737 53 931 3 394 7 580 776 3 686 1 490 531 2 112 6 481 138 35 823 332 179 011
% 35,0 30,1 1,9 4,2 0,4 2,1 0,8 0,3 1,2 3,6 0,1 20,0 0,2 100, 0
2 593 3 919 465 881 74 838 537 332 181 384 20 3 229 68 13 521
Rpartition des vnements dclars par rgion

La figure 5 fait tat des proportions des incidents et des accidents dclars pour chacune des rgions administratives du Qubec. Dun simple coup dil, on peut constater que la majorit des incidents et des accidents sont survenus dans les rgions de Montral, de la Montrgie et de la CapitaleNationale. Il est possible dexpliquer cette situation par les donnes populationnelles rgionales (tableau 10), puisque la population de ces trois rgions reprsente prs de 52 % de la population totale du Qubec. De la mme faon, c'est dans ces trois rgions que sont localiss 53 % des tablissements, dont plusieurs offrent la population des soins spcialiss et surspcialiss. Il nest donc pas tonnant de constater que la plupart des incidents et des accidents surviennent dans ces rgions, tant donn les hauts niveaux dactivits qui y sont concentrs. Dans un autre ordre dides, la figure 5 met en vidence une situation particulire pour la rgion de lEstrie. En effet, cette rgion prsente davantage dincidents que daccidents. On se rappellera que selon les donnes gnrales, les incidents reprsentaient seulement 10 % du nombre
23
total dvnements dclars. Il est donc curieux de constater que le nombre dincidents est prs de 3 fois suprieur au nombre daccidents dans cette rgion. Une analyse plus pousse sera ncessaire pour expliquer ce phnomne. Enfin, les donnes de la rgion de Laval soulvent galement quelques questionnements. Le nombre dtablissements de cette rgion est analogue aux nombres d'tablissements des rgions de la Mauricie et du Centre-duQubec, de lEstrie et de Chaudire-Appalaches, mais les vnements dclars y sont nettement moins nombreux. On peut penser quen ralit, le nombre dvnements pourrait tre comparable ceux des rgions prcdemment mentionnes, puisque les donnes rgionales spcifiques (se rfrer la p. 65) rvlent que pour 7 tablissements sur 12, les donnes transmises sont incompltes (pour le mois de septembre, le nombre de dclarations est infrieur 50 % du volume mensuel moyen de dclarations de ltablissement).
Tableau 10 : Donnes dmographiques des rgions administratives du Qubec23 POPULATIO N DE LA RGION AU 1ER JUILLET 201024 PROPORTIO N DE LA POPULATIO N TOTALE NB TABLISSEMEN TS
RGIONS
01 BAS-SAINT-LAURENT 02 SAGUENAYLAC-SAINT-JEAN 03 CAPITALE-NATIONALE MAURICIE ET CENTRE-DU04 QUBEC 05 ESTRIE 06 MONTRAL 07 OUTAOUAIS 08 ABITIBI-TMISCAMINGUE 09 CTE-NORD 10 NORD-DU-QUBEC GASPSIELES-DE-LA11 MADELEINE 12 CHAUDIRE-APPALACHES 13 LAVAL 14 LANAUDIRE 15 LAURENTIDES 16 MONTRGIE
23
201 268 272 911 693 859 494 786 309 975 1 934 082 363 638 145 835 95 538 14 186 93 826 405 483 398 667 464 467 549 442 1 441 423
2,55% 3,46% 8,81% 6,28% 3,93% 24,55% 4,62% 1,85% 1,21% 0,18% 1,19% 5,15% 5,06% 5,89% 6,97% 18,29%
10 9 26 14 14 87 10 10 8 1 7 13 12 8 11 28
Prendre note que les donnes dmographiques rgionales les plus rcentes datent de juillet 2010, ce qui explique lcart de 100 277 (population totale) entre le tableau 2 et celui prsent ici. 24 Institut de la statistique du Qubec, Estimation de la population des rgions administratives selon le groupe d'ge et le sexe, 1er juillet 2010. 24
TOTAL
7 879 386
100%
268
25
Figure 5 : Rpartition des vnements dclars par rgion
26
Rpartition des vnements dclars par mission

Comme les donnes sont issues des diffrentes versions du formulaire AH223, les extractions ralises ne permettaient pas disoler les missions CH, CHSLD et CLSC, puisque tous les tablissements appartenant lune ou lautre de ces missions utilisent le mme formulaire. Une catgorisation manuelle de chacune des installations o se sont produits les vnements a permis dobtenir un portrait beaucoup plus prcis des types dvnements les plus frquents selon les missions des tablissements. De faon gnrale, les missions CH et CHSLD sont celles o il se produit le plus dincidents et daccidents, et ce, dans une proportion similaire pour chacune des rgions (entre 35 % et 55 %). Cette prdominance sexplique entre autres par le volume et la nature des soins prodigus dans ces types dtablissements25.
Figure 6 : Rpartition des vnements dclars par mission dtablissement
25
Se rfrer la page 10.
27
Types dvnements dclars par rgion, par mission dtablissement et par tablissement
Cette section prsente, pour chaque rgion, les incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et services de sant. Pour chacune des rgions, un tableau populationnel est prsent, de manire mettre en perspective le nombre dvnements rapports en fonction de la proportion de la population totale et du nombre dtablissements de la rgion. Ensuite, la rpartition rgionale du nombre dvnements est illustre selon les missions des tablissements et les types dvnements. Enfin, un tableau prsente, par tablissement, le nombre dvnements dclars par type dvnements26. Encore une fois, les donnes rgionales ne diffrent pas des donnes gnriques. En effet, indistinctement de la rgion administrative analyse, les types dvnements les plus rcurrents sont les chutes et les erreurs lies la mdication.
26
Pour chacune des rgions, les tablissements nayant pas fourni leurs donnes pour les vnements survenus entre le 1er avril et le 30 septembre 2011 sont surligns en gris. Les tablissements pour lesquels la transmission des donnes tait incomplte la date de fermeture de la base de donnes (20 octobre 2011) sont suivis d'un astrisque.
28
Bas Saint-Laurent
Tableau 11 : Donnes dmographiques de la rgion du Bas-Saint-Laurent POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMENTS
RGION
0 1
BAS-SAINT-LAURENT
TOTAL
201 268 7 879 386
2,55% 100%
10
268
Figure 7 : Bas-Saint-Laurent, vnements dclars par mission dtablissement
29
Figure 8 : Bas-Saint-Laurent, types dvnements dclars
30
Tableau 12 : Bas-Saint-Laurent, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
31
/HARCLEMENTABUS / AGRESSION
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
01 Bas-Saint-Laurent
NB TABLISSEMENT
CSSS DE KAMOURASKA* CSSS DE LA MATAPEDIA CSSS DE LA MITIS* CSSS DE MATANE* CSSS DE RIMOUSKI-NEIGETTE* CSSS DE RIVIERE-DU-LOUP* CSSS DE TEMISCOUATA CSSS DES BASQUES SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CENTRE JEUNESSE DU BAS-ST-LAURENT SOUS-TOTAL : CJ CR EN DEFICIENCE INTELLECTUELLE DU BAS-SAINT-LAURENT SOUS-TOTAL : CRDI 170 215 137 133 45 225 251 170 1 346 10 10 108 108
NB
74 206 195 82 24 156 136 93 966 7 7 44 44
N B
2 13 8 4 3 5 15 10 60 0 0 0 0
N B
20 13 10 42 41 7 10 23 16 6 0 0 0 0
N B
0 2 0 0 1 1 0 2 6 0 0 0 0
N B
4 4 20 7 2 2 6 3 48 0 0 0 0
N B
1 4 1 5 1 1 4 8 25 0 0 0 0
N B
5 0 0 3 0 0 2 6 16 0 0 0 0
N B
7 1 3 1 1 13 13 9 48 0 0 0 0
N B
5 23 24 10 2 36 31 32 16 3 0 0 20 20
N B
0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
NB
30 57 140 45 9 67 42 63 463 64 64 153 153
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
318 538 538 333 129 513 510 419 3 298 81 81 325 325
TOTAL
DITE
%
8,6 14,5 14,5 9,0 3,5 13,8 13,8 11,3 89,0 2,2 2,2 8,8 8,8
TOTAL
1 464
1 017
60
16 6
48
25
16
48
18 3
670
3 704
100, 0
32
*tablissement dont les donnes sont incompltes (pour le mois de septembre, le nombre de dclarations est infrieur 50 % du volume mensuel moyen de dclarations de ltablissement).
33
SaguenayLac-Saint-Jean
Tableau 13 : Donnes dmographiques de la rgion du SaguenayLac-Saint-Jean RGION POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMENTS 9
02 SAINT-JEAN
SAGUENAYLAC-
TOTAL
272 911 7 879 386
3,46% 100%
268
Figure 9 : SaguenayLac-Saint-Jean, vnements dclars par mission dtablissement
34
Figure 10 : SaguenayLac-Saint-Jean, types dvnements dclars
35
Tableau 14 : SaguenayLac-Saint-Jean, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
36
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
02 Saguenay-Lac-Saint-Jean
NB TABLISSEMENT
CSSS CLEOPHAS-CLAVEAU* CSSS DE CHICOUTIMI* CSSS DE JONQUIERE* CSSS DE LAC-SAINT-JEAN-EST CSSS DOMAINE-DU-ROY* CSSS MARIA-CHAPDELAINE* FOYER ST-FRANCOIS INC. SOUS-TOTAL : CH-CSSS-CHSLD LE CENTRE JEUNESSE DU SAGUENAY LAC-SAINT-JEAN SOUS-TOTAL : CJ CRDI DU SAGUENAY - LAC-SAINT-JEAN SOUS-TOTAL : CRDI 157 99 234 603 235 180 89 1 597 12 12 128 128
NB
150 291 307 617 350 137 76 1 928 46 46 68 68
NB
1 43 9 37 13 4 1 10 8 0 0 0 0
N B
56 21 7 22 14 21 21 1 35 2 0 0 0 0
NB
1 13 4 0 6 0 0 0 14 1 0 0 1 1
N B
10 6 19 29 21 2 1 88 4 4 0 0
NB
9 3 1 4 3 2 0 22 0 0 0 0
NB
1 0 0 2 0 1 0 4 0 0 0 0
N B
1 0 2 14 0 1 0 18 0 0 0 0
NB
8 12 14 51 12 15 9 12 1 6 6 47 47
NB
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
NB
67 66 72 278 132 35 70 72 0 50 50 152 15 2
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
461 871 680 1 655 787 398 248 5 100 118 118 396 396
TOTAL
DITE
%
8,2 15,5 12,1 29,5 14,0 7,1 4,4 90,8 2,1 2,1 7,1 7,1
TOTAL
1 737
2 042
10 8
35 2
14 2
92
22
18
17 4
92 2
5 614
100, 0
37
*tablissements dont les donnes sont incompltes (pour le mois de septembre, le nombre de dclarations est infrieur 50 % du volume mensuel moyen de dclarations de ltablissement).
38
Capitale-Nationale
Tableau 15 : Donnes dmographiques de la rgion de la Capitale-Nationale RGION POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMENTS 26
03 NATIONALE TOTAL
CAPITALE-
693 859 7 879 386
8,81% 100%
268
Figure 11 : Capitale-Nationale, vnements dclars par mission dtablissement
39
Figure 12 : Capitale-Nationale, types dvnements dclars
40
Tableau 16 : Capitale-Nationale, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
41
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
03 Capitale-Nationale
NB TABLISSEMENT
CENTRE D'HEBERGEMENT DU BOISE LTEE CENTRE D'HEBERGEMENT ST-JEANEUDES INC. CENTRE HOSPITALIER AFFILIE UNIVERSITAIRE DE QUEBEC CENTRE HOSPITALIER NOTRE-DAME DU CHEMIN INC. CENTRE HOSPITALIER ST-FRANCOIS INC. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUBEC CHSLD COTE-JARDIN INC. CHSLD DOMAINE SAINT-DOMINIQUE S.E.C. CONSEIL DE LA NATION HURONNE WENDAT* CSSS DE CHARLEVOIX* CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE CSSS DE PORTNEUF CSSS DE QUEBEC-NORD HOPITAL JEFFERY HALE - SAINT-BRIGID'S HOPITAL STE-MONIQUE INC. 52 205 954 31 75 420 117 9 251 1 815 293 973 432 37
NB
112 130 1 457 34 33 557 127 3 413 1 250 354 668 298 48
NB
0 3 71 0 0 16 1 2 0 4 5 18 1 1
NB
4 0 226 0 0 3 3 0 2 68 40 56 4 0
NB
1 3 10 0 0 18 0 0 2 1 0 2 0 0
NB
1 6 172 3 1 15 4 1 5 47 42 35 17 2
NB
0 2 18 0 0 13 1 0 1 1 2 5 0 1
N B
0 0 8 0 0 0 1 12 0 3 0 0 0 1
NB
16 10 33 3 0 20 4 0 0 61 4 27 10 10
NB
7 3 18 0 3 38 2 5 9 122 3 104 23 10 NTABUS / AGRESSION
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 2 0 0
NB
108 208 449 89 25 277 18 6 83 369 83 314 114 50
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
301 570 3 417 160 137 1 377 278 38 764 3 745 831 2 204 899 160
TOTAL
DITE
%
1,4 2,7 16,5 0,8 0,7 6,6 1,3 0,2 3,7 18,0 4,0 10,6 4,3 0,8
LQUIPEMENT
T PERSONNEL
NSFUSIONNEL
AU BTIMENT
AU MATRIEL
RAITEMENT
DICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
DTERMIN
TOTAL DITE
42
Maurice et Centre-du-Qubec
Tableau 17 : Donnes dmographiques de la rgion de la Mauricie et Centre-duQubec POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMEN TS 14
RGION MAURICIE ET CENTRE-
04 DU-QUBEC
TOTAL
494 786 7 879 386
6,28% 100%
268
Figure 13 : Mauricie et Centre-du-Qubec, vnements dclars par mission dtablissement
43
Figure 14 : Mauricie et Centre-du-Qubec, types dvnements dclars
44
Tableau 18 : Mauricie et Centre-du-Qubec, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
45
HARCLEMENTABUS / AGRESSION /
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
04 Mauricie et Centre-duQubec
NB TABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE TROIS-RIVIERES CSSS D'ARTHABASKA-ET-DE-L'ERABLE* CSSS DE BECANCOUR - NICOLETYAMASKA* CSSS CSSS CSSS CSSS DE DE DE DE L'ENERGIE LA VALLEE-DE-LA-BATISCAN MASKINONGE* TROIS-RIVIERES* 431 887 458 1 110 186 61 292 609 146 16 4 196
NB
517 891 199 477 199 17 103 508 81 8 3 000
NB
45 40 1 37 5 0 4 14 4 0 15 0
N B
45 91 1 58 13 2 27 46 6 0 28 9
N B
3 1 1 3 0 0 0 7 2 0 17
N B
19 12 4 1 34 12 0 0 37 0 0 22 7
N B
9 45 1 18 20 1 0 11 7 0 11 2
NB
2 1 1 1 2 0 0 0 2 0 9
NB
10 56 6 9 5 0 3 16 2 0 10 7
NB
5 49 19 90 6 3 9 44 21 0 246
N B
0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 4
NB
101 571 63 279 157 9 53 86 18 0 1 337
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
1 187 2 756 751 2 119 605 93 491 1 378 290 24 9 694
TOTAL
DITE
%
11,3 26,3 7,2 20,2 5,8 0,9 4,7 13,1 2,8 0,2 92,4
CSSS DRUMMOND* CSSS DU HAUT-SAINT-MAURICE FOYER SAINTS-ANGES DE HAM-NORD INC.* SOUS-TOTAL : CH-CSSS-CHSLD LE CJ DE LA MAURICIE ET CENTRE-DUQUEBEC *tablissement dont les SOUS-TOTAL : CJ dclarations est infrieur CRDI DE LA MAURICIE ET DU CENTRE-DUQUEBEC SOUS-TOTAL : CRDI CENTRE DE READAPTATION INTERVAL SOUS-TOTAL : CRDP DOMREMY MAURICIE/CENTRE-DU-QUEBEC SOUS-TOTAL : CRPAT TOTAL
donnes sont incompltes (pour le 0mois de 0septembre, 237nombre de le 19 54 0 0 0 2 0 0 21 141 0 2,3 19 54 0 0 0 2 0 0 21 0 141 0 237 2,3 50 % du volume mensuel moyen de 0 dclarations de ltablissement).
174 174 42 42 3 3 4 434 43 43 33 33 4 4 3 134 0 0 0 0 1 1 15 1 0 0 0 0 0 0 28 9 0 0 0 0 0 0 17 4 4 0 0 2 2 23 5 0 0 0 0 2 2 11 4 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 10 7 44 44 2 2 0 0 313 0 0 0 0 0 0 4 175 175 14 14 11 11 1 678 0 0 1 1 0 0 1 440 440 92 92 23 23 46 10 486 4,2 4,2 0,9 0,9 0,2 0,2 100, 0
Estrie
Tableau 19 : Donnes dmographiques de la rgion de lEstrie RGION POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMEN TS 14
05 ESTRIE TOTAL
309 975 7 879 386
3,93% 100%
268
Figure 15 : Estrie, vnements dclars par mission dtablissement
47
Figure 16 : Estrie, types dvnements dclars
48
Tableau 20 : Estrie, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
49
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
05 Estrie
NB TABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE SHERBROOKE CSSS DE LA MRC-DE-COATICOOK CSSS DE MEMPHREMAGOG* CSSS DES SOURCES CSSS DU GRANIT CSSS DU HAUT-SAINT-FRANCOIS CSSS DU VAL-SAINT-FRANCOIS CSSS- INSTITUT UNIVERSITAIRE DE GERIATRIE DE SHERBROOKE FOYER WALES SOUS-TOTAL : CH-CSSS-CHSLD CENTRE JEUNESSE DE L'ESTRIE* VILLA MARIE-CLAIRE INC*. SOUS-TOTAL : CJ CENTRE NOTRE-DAME DE L'ENFANT (SHERBROOKE) INC. *tablissement dont les SOUS-TOTAL : CRDI dclarations est infrieur CENTRE DE READAPTATION ESTRIE INC*. SOUS-TOTAL : CRDP LE CENTRE JEAN-PATRICECHIASSON/MAISON SAINT-GEORGES SOUS-TOTAL : CRPAT TOTAL 692 190 115 168 125 91 143 1 201 159 2 884 3 7 10
NB
1 341 72 139 127 187 84 80 1 469 131 3 630 281 0 281
N B
10 6 3 4 1 11 4 1 37 2 16 9 0 0 0
N B
30 1 0 32 25 58 2 26 4 0 44 8 0 0 0
N B
16 0 0 1 0 0 0 4 0 21 0 0 0
N B
69 2 8 5 10 25 4 5 3 13 1 1 1 2
NB
17 1 2 4 6 36 0 5 2 73 0 0 0
N B
0 0 0 1 0 5 0 2 2 10 0 0 0
N B
31 2 15 10 0 16 5 14 0 2 22 1 0 0 0
NB
6 3 9 8 0 19 7 18 7 13 25 2 1 1 2
N B
1 0 0 1 0 0 1 0 0 3 0 0 0
NB
408 4 71 36 19 290 52 636 195 1 701 33 9 42
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
2 988 277 395 387 416 572 319 3 680 509 9 543 319 18 337
TOTAL
DITE
%
28,9 2,7 3,8 3,7 4,0 5,5 3,1 35,6 4,9 92,2 3,1 0,2 3,3
73 118 0 0 1 0 0 0 90 0 111 0 3,8 donnes sont incompltes (pour le 0mois de septembre,393 nombre de le 73 118 0 0 1 0 0 0 0 90 0 111 0 393 3,8 50 % du volume mensuel moyen de0dclarations 0 ltablissement). de 7 17 26 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0,5 17 3 3 2 987 26 14 14 4 069 0 0 0 16 9 0 0 0 44 8 0 1 1 23 0 1 1 13 4 0 0 0 73 0 0 0 10 0 0 0 22 1 0 4 4 34 8 0 0 0 3 0 4 4 1 858 7 0 0 7 50 0,5 27 0,3 27 0,3 50 10 350 100,0
Montral
Tableau 21 : Donnes dmographiques de la rgion de Montral POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMEN TS 87
RGION
06 MONTRAL TOTAL
1 934 082 7 879 386
24,55% 100%
268
Figure 17 : Montral, vnements dclars par mission dtablissement
51
Figure 18 : Montral, types dvnements dclars
52
Tableau 22 : Montral, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
53
EFFET PERSONNEL EFFET PERSONNEL
TEST DX TEST DX
CHUTE CHUTE
DITE DITE
TRANSFUSIONNEL TRANSFUSIONNEL
NON DTERMIN NON DTERMIN
TRAITEMENT TRAITEMENT
LI LQUIPEMENT LI LQUIPEMENT
LI AU BTIMENT LI AU BTIMENT
AUTRES
MDICATION MDICATION
/HARCLEMENTABUS / AGRESSION /HARCLEMENTABUS / AGRESSION
LI AU MATRIEL LI AU MATRIEL
AUTRES
06 Montral (SUITE) 06 Montral
TABLISSEMENT TABLISSEMENT
CHSLD DES FLORALIES-DE-LASALLE INC. 88980 CANADA INC. (MANOIR BACONSFIELD) CHSLD DES FLORALIES-DE-VERDUN INC. ANCIENS CHATEAU-SUR-LE-LAC-DE-SAINTECHSLD DU COMBATTANTS CANADA (HOPITAL SAINTEANNE) GENEVIEVE INC. C.H.S.L.D. BAYVIEW INC. CHSLD DU MANOIR-DE-L'OUEST-DE-L'ILE, S.E.C. CHSLD JUIF DE MONTREAL C.H.S.L.D. JEAN XXIII INC. CHSLD PROVIDENCE NOTRE-DAME DE LOURDES CENTRE D'ACCUEIL HERITAGE INC. INC. CLINIQUE COMMUNAUTAIRE DE POINTE STCENTRE CHARLES*D'HEBERGEMENT CHARTWELL INC.* CSSS CAVENDISH CENTRE D'HEBERGEMENT DE LA MAREE INC.* CSSS D'AHUNTSIC ET MONTREAL-NORD* CENTRE D'HEBERGEMENT SAINT-VINCENT-MARIE INC.* CSSS DE BORDEAUX-CARTIERVILLE-SAINT-LAURENT CENTRE D'HEBERGEMENT VINCENZO-NAVARRO INC.* CSSS DE DORVAL-LACHINE-LASALLE CENTRE D'HEBERGEMENT WALDORF INC. CENTRE DE SOINS PROLONGES GRACE DART CSSS DE L'OUEST-DE-L'ILE* CENTRE HOSPITALIER CSSS DE LA MONTAGNEDE L'UNIVERSITE DE MONTREAL CSSS DE LA POINTE-DE-L'ILE* CENTRE HOSPITALIER DE ST. MARY CSSS DE SAINT-LEONARD ET SAINT-MICHEL CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SAINTECSSS DU COEUR-DE-L'ILE* JUSTINE CENTRE LE CARDINAL INC.* CSSS DU SUD-OUEST-VERDUN* CENTRE METROPOLITAIN DE CHIRURGIE PLASTIQUE CSSS JEANNE-MANCE INC.* CENTRE UNIVERSITAIRE CSSS LUCILLE-TEASDALE DE SANTE MCGILL*
NB N B
44 11 15 39 12 0 90 44 252 12 173 0 0 60 565 38 469 15 770 12 7 898 23 141 5 71 2 5 130 23 377 0 46 364 25 1 320 1 1 240 22 524 5
NB N B
6 6 19 19 0 1 84 5 78 4 54 1 1 42 177 2 353 14 491 48 479 13 142 5 88 2 8 108 26 236 7 70 267 0 4 605 4 536
N N B B
0 0 0 7 0 0 0 9 0 0 0 0 0 18 0 12 1 13 12 21 4 13
N N B B
0 0 0 5 0 1 0 7 0 3 0 0 0 8 0 35 0 1 0 57 9 34
N NB NB N NB NB B B
0 0 0 4 0 6 0 1 0 8 0 0 0 6 0 3 0 0 0 6 5 4 0 0 1 5 0 1 0 2 0 7 0 0 0 17 0 8 0 37 2 14 1 11 46 0 7 8 59 12 19 19 9 0 51 8 49 84 21 0 0 1 5 0 2 2 15 0 3 0 0 0 26 0 3 0 0 0 12 8 16
N N B B
0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 40 1 4
NB NB
0 0 0 6 1 17 1 32 0 16 0 0 0 22 1 14 0 7 6 12 15 2 19 0 7 24 38 0 23 1 31 0 23 46 10
NB NB
1 3 1 28 0 1 4 41 0 4 0 0 0 11 0 43 1 30 14 92 35 4 18 2 6 115 24 6 26 6 59 0 293 38 27
N N B B
N N B B
N N B B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB NB
60 37 39 850 13 272 65 665 16 330 3 5 125 1 56 070 1 43 270 1 255 762 1 844 643 692 2 31 702 405 1 1 069 029 1 940 885 52 2 700 29 2 841 541 1 341 173
TOTAL
TOTAL
%
0,1 0, 1 0,1 1, 0,0 6 0, 0,1 5 1,2 0, 0 0,6 0, 0 0,0 0, 2 2,0 0, 1 2,3 0, 1 3,2 0, 5 3,4 1, 1,3 2 4, 0,1 9 0,7 2, 1,9 0 3, 1,7 4 0, 4,9 1 0, 5,2 1 2, 2,1 4
28 10 27 0 0 0 4 4 4 51 0 21 57 6 12 2 2 38 15 50 6 60 0 8 9 0 0 0 21 21 3 2 15 0 3 0 17
28 11 0 0 3 1 66 54 9 5 76 7 0 9 0 3 55 3 7 1 1 9 0 3 8 6
45 305 47 13 15 9 25 0 4 9
0 19 0 7 0 2 0 20 0 0 9 0 69 0 9 0 22 0 0 5 0 62 0 2 0 4 0 23 0 21 0 15 8 0 33 0 12 0 0 41 0 46 3 0 21 3 0 19 0 32 5 1 3 13 0 25 8 0 87 0 17 0 31 0 2 12 24 1 16 2 6 0 15 6 56 5 0 14 1 65 8 3 22 0 24 7 3
55
56
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
06 Montral (SUITE)
TABLISSEMENT
GROUPE ROY SANTE INC. HOP. MARIE-CLARAC DES SOEURS DE CHARITE DE STE-MARIE HOPITAL CATHERINE BOOTH DE L'ARMEE DU SALUT HOPITAL DOUGLAS HOPITAL DU SACRE-COEUR DE MONTREAL HOPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE* HOPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT* HOPITAL MONT-SINAI HOPITAL RIVIERE-DES-PRAIRIES* HOPITAL SANTA CABRINI HOPITAL SHRINERS POUR ENFANTS (QUEBEC) INC. INST. DE READAPTATION GINGRAS-LINDSAY-DEMONTREAL INSTITUT CANADIEN-POLONAIS DU BIEN-ETRE INC.* INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTREAL INSTITUT PHILIPPE-PINEL DE MONTREAL INSTITUT UNIVERSITAIRE DE GERIATRIE DE MONTREAL L'HOPITAL CHINOIS DE MONTREAL (1963) L'HOPITAL GENERAL JUIF SIR MORTIMER B. DAVIS* LA CORPORATION DU CENTRE HOSP. GERIATRIQUE MAIMONIDES
N B
42 2 14 5 97 23 0 45 8 31 0 23 8 58 20 45 7 4 19 9 66 46 40 39 2 66 30 1 66 4
N B
14 9 27 1 74 22 2 87 5 24 4 39 4 10 0 13 30 4 10 20 8 18 24 1 74 29 8 25 61 3 17 5
N B
3 1 4 6 14 4 7 37 6 0 11 9 1 6 0 11 4 0 11 3 85 12
N B
4 2 5 0 79 48 92 7 1 8 24 20 2 0 40 2 5 2 0 29 4 3
N B
2 4 0 0 5 0 7 2 0 1 0 4 0 1 0 9 0 29 6
NB
1 3 1 12 10 2 9 24 1 4 40 4 11 1 21 2 9 0 81 2
NB
1 3 1 7 27 0 7 1 1 13 3 8 2 33 1 3 1 68 8
N B
0 0 0 17 26 3 4 0 0 3 1 5 0 17 2 3 1 24 1
NB
24 19 2 8 20 1 32 4 0 27 0 10 0 7 1 1 0 34 42
NB
14 0 1 277 34 39 3 1 80 15 0 9 0 18 19 13 3 132 26
N B
0 0 0 0 1 0 2 0 0 5 0 0 0 6 0 0 0 24 0
N B
23 0 51 6 42 6 51 9 25 3 22 2 28 71 13 2 29 47 52 69 11 6 16 0 49 37 2 30 9
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
850 499 191 1 205 2 290 914 1 897 202 197 1 140 72 509 139 975 260 901 148 2 057 57 1 248
TOTAL
DITE
%
1,6 0,9 0,3 2,2 4,2 1,7 3,5 0,4 0,4 2,1 0,1 0,9 0,3 1,8 0,5 1,6 0,3 3,8 2,3
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
06 Montral (SUITE)
NB TABLISSEMENT
PETITES SOEURS DES PAUVRES RESIDENCE ANGELICA RESIDENCE BERTHIAUMEDUTREMBLAY RESIDENCE RIVE SOLEIL INC. RESIDENCE SAINTE-CLAIRE INC. VIGI SANTE LTEE VILLA BELLE RIVE INC. VILLA MEDICA INC. SOUS-TOTAL : CH-CSSS-CHSLD HAVRE-JEUNESSE LE CENTRE JEUNESSE DE MONTREAL LES CENTRES DE LA JEUNESSE ET DE LA FAMILLE BATSHAW MAISON ELIZABETH SOUS-TOTAL : CJ ATELIER LE FIL D'ARIANE INC. CENTRE DE READAPTATION DE L'OUEST DE MONTREAL CENTRE MIRIAM CR EN DEFICIENCE INTELLECTUELLE GABRIELLE-MAJOR CRDITED DE MONTREAL SERVICES DE READAPTATION L'INTEGRALE SOUS-TOTAL : CRDI 156 221 284 11 1 434 22 153 17 375 0 68 7 0 75 0 99 31 152 72 78 432
NB
47 138 147 0 853 0 118 13 005 0 206 22 2 230 0 57 11 168 33 86 355
NB
0 16 2 0 39 0 5 1 544 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
0 1 7 0 8 0 0 2 628 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
0 1 0 0 23 0 2 27 9 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
NB
0 7 0 0 53 1 5 1 570 0 5 0 0 5 0 30 3 1 0 0 34
NB
2 7 1 0 24 0 0 57 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 0 0 0 1 0 0 26 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
0 45 5 0 23 0 2 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
1 20 17 0 72 0 3 1 823 3 11 1 0 15 0 99 17 449 29 101 695
N B
0 0 0 0 9 0 0 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
26 155 170 0 1 185 0 15 10 659 4 176 40 6 226 1 424 46 627 54 234 1 386
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
232 611 633 11 3 824 23 303 50 617 7 466 70 8 551 1 710 108 1 397 188 499 58 2 903
TOTAL
DITE
%
0,4 1,1 1,2 0,0 7,0 0,0 0,6 92, 4 0,0 0,9 0,1 0,0 1,0 0,0 1,3 0,2 2,6 0,3 0,9 5,3
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
06 Montral (SUITE)
NB TABLISSEMENT
CENTRE DE READAPTATION CONSTANCE-LETHBRIDGE CENTRE DE READAPTATION MABMACKAY CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SAINTE-JUSTINE INSTITUT RAYMOND-DEWAR* LA CORPORATION DU CENTRE DE READAPTATION LUCIE-BRUNEAU* SOUS-TOTAL : CRDP CENTRE D'ACCUEIL LE PROGRAMME DE PORTAGE INC.* LE CENTRE DOLLARD-CORMIER* SOUS-TOTAL : CRPAT 5 8 4 0 26 43 40 13 53 17 978
NB
0 1 23 0 3 27 151 8 159 13 776
NB
0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 546
NB
0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 629
NB
0 0 0 0 0 0 2 0 2 28 2
NB
0 0 0 0 0 0 5 0 5 1 614
NB
0 0 0 0 0 0 1 1 2 57 6
N B
0 0 0 0 0 0 4 1 5 27 1
N B
0 0 0 0 0 0 0 3 3 82 3
NB
0 1 0 0 2 3 28 2 30 2 566
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 74
NB
14 0 0 1 2 17 206 24 230 12 518
N B
1 18 34 0 46 99 2 0 2 10 1
NB
20 28 61 1 79 189 439 55 494 54 754
TOTAL
DITE
%
0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,3 0,8 0,1 0,9 100, 0
TOTAL
59
60
Outaouais
Tableau 23 : Donnes dmographiques de la rgion de lOutaouais
POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMEN TS 10
RGION OUTAOUAI
07 S
TOTAL
363 638 7 879 386
4,62% 100%
268
Figure 19 : Outaouais, vnements dclars par mission dtablissement
61
Figure 20 : Outaouais, types dvnements dclars
62
Tableau 24 : Outaouais, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
63
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
07 Outaouais
NB TABLISSEMENT
CSSS DE GATINEAU* CSSS DE LA VALLEE-DE-LA-GATINEAU* CSSS DE PAPINEAU CSSS DES COLLINES CSSS DU PONTIAC LA CORPORATION DU CENTRE HOSPITALIER PIERRE-JANET* SOUS-TOTAL : CH-CSSS-CHSLD LES CENTRES JEUNESSE DE L'OUTAOUAIS SOUS-TOTAL : CJ PAVILLON DU PARC SOUS-TOTAL : CRDI CENTRE REGIONAL DE READAPTATION LA RESSOURSE SOUS-TOTAL : CRDP CENTRE JELLINEK SOUS-TOTAL : CRPAT 1 361 78 274 144 199 8 2 064 15 15 97 97 29 29 6 6
NB
501 126 129 123 70 16 965 16 16 88 88 20 20 47 47
N B
7 0 4 12 5 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
5 5 16 10 8 0 44 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 2 0 1 2 0 5 0 0 1 1 0 0 0 0
NB
56 7 7 3 0 1 74 4 4 1 1 0 0 1 1
NB
10 1 5 2 0 0 18 0 0 0 0 0 0 1 1
N B
15 0 1 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 1 1
NB
30 2 4 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 1 1
NB
47 6 4 4 1 2 64 26 26 50 50 0 0 4 4
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
32 5 50 31 36 10 14 46 6 82 82 23 9 23 9 1 1 63 63
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13 1 1
NB
2 357 277 475 335 295 41 3 780 143 143 476 476 63 63 125 125
TOTAL
DITE
%
51,4 6,0 10,4 7,3 6,4 0,9 82,4 3,1 3,1 10,4 10,4 1,4 1,4 2,7 2,7
TOTAL
2 211
1 136 28 44
80
19 17
37
144
85 1 14
4 587
100, 0
64
65
66
Abitibi-Tmiscamingue
Tableau 25 : Donnes dmographiques de la rgion de lAbitibiTmiscamingue
RGION ABITIBI-
08 TMISCAMINGUE TOTAL
145 835 7 879 386
1,85% 100%
268
Figure 21 : Abitibi-Tmiscamingue, vnements dclars par mission dtablissement
67
Figure 22 : Abitibi-Tmiscamingue, types dvnements dclars
68
Tableau 26 : Abitibi-Tmiscamingue, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
69
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
08 Abitibi-Tmiscamingue
NB TABLISSEMENT
CSSS DE LA VALLEE-DE-L'OR CSSS CSSS CSSS CSSS CSSS DE ROUYN-NORANDA DE TEMISCAMING-ET-DE-KIPAWA DES AURORES-BOREALES DU LAC-TEMISCAMINGUE* LES ESKERS DE L'ABITIBI* 329 576 32 153 166 206 1 462 14 14 5 28 33 7 7 2 2
NB
326 659 5 93 91 217 1 391 83 83 18 9 27 0 0 6 6
N B
30 40 0 6 7 4 8 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
37 13 3 0 19 4 22 21 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 7 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
14 24 4 4 6 13 65 2 2 0 1 1 0 0 0 0
NB
6 15 0 2 2 2 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 33 0 1 1 0 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
4 26 0 1 0 3 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
10 43 2 4 2 42 103 6 6 22 0 22 0 0 0 0
N B
5 1 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
17 0 45 6 8 56 21 53 76 4 14 2 14 2 10 21 31 0 0 0 0
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 2 1 0 0
NB
931 2 013 51 339 300 565 4 199 247 247 55 59 114 28 28 8 8
TOTAL
DITE
%
20,3 43,8 1,1 7,4 6,5 12,3 91,4 5,4 5,4 1,2 1,3 2,5 0,6 0,6 0,2 0,2
SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CJ DE L'ABITIBI-TEMISCAMINGUE (C.J.A.T.) SOUS-TOTAL: CJ CENTRE DE READAPTATION LA MAISON* CLAIR FOYER INC. SOUS-TOTAL: CRDI CENTRE DE READAPTATION LA MAISON* SOUS-TOTAL: CRDP CENTRE NORMAND* SOUS-TOTAL: CRPAT
TOTAL
1 518
1 507
8 7
21 5
1 0
68
27
3 5
34
13 1
93 7
2 1
4 596
100 ,0
70
71
Cte-Nord
Tableau 27 : Donnes dmographiques de la rgion de la Cte-Nord
RGION POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMENT S 8
09 NORD TOTAL
CTE-
95 538 7 879 386
1,21% 100%
268
Figure 23 : Cte-Nord, vnements dclars par mission dtablissement
72
Figure 24 : Cte-Nord, types dvnements dclars
73
Tableau 28 : Cte-Nord, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
74
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
09 Cte-Nord
NB TABLISSEMENT
CLSC CSSS CSSS CSSS CSSS CSSS CSSS CSSS NASKAPI DE L'HEMATITE* DE LA BASSE-COTE-NORD DE LA HAUTE-COTE-NORD DE LA MINGANIE DE MANICOUAGAN* DE PORT-CARTIER* DE SEPT-ILES
NB 8 39 18 115 329 42 407 958 11 11 56 56 0
0 55 119 51 165 59 230 679 10 10 30 30 1
N B 0 1 3 0 6 5 20 35 0 0 0 0 0
N B 1 8 0 2 25 0 62 98 0 0 0 0 0
N B 0 0 0 0 7 0 2 9 0 0 0 0 0
NB 1 9 2 4 76 1 18 11 1 2 2 0 0 0
NB 0 27 0 3 4 1 24 59 0 0 0 0 0
N B 0 1 0 0 1 0 6 8 0 0 0 0 0
NB 0 1 1 0 4 2 9 17 0 0 0 0 0
NB 0 9 0 5 5 1 7 27 2 2 2 2 0
N B 0 3 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0
NB 13 28 4 142 65 44 82 378 52 52 104 104
N B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB 23 181 147 322 687 155 868 2 383 77 77 192 192 1 4 4
TOTAL
DITE
% 0,9 6,8 5,5 12,1 25,9 5,8 32,7 89,7 2,9 2,9 7,2 7,2 0,0 0,2 0,2
SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CENTRE DE PROTECTION ET DE READAPTATION DE LA COTE-NORD* SOUS-TOTAL: CJ CENTRE DE PROTECTION ET DE READAPTATION DE LA COTE-NORD* SOUS-TOTAL: CRDI CENTRE DE PROTECTION ET DE dont les *tablissement READAPTATION DE LA COTE-NORD* dclarations est infrieur SOUS-TOTAL: CRDP CENTRE DE PROTECTION ET DE READAPTATION DE LA COTE-NORD* SOUS-TOTAL: CRPAT
donnes sont incompltes (pour le mois de septembre, le nombre de 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,0 50 % du volume mensuel moyen de dclarations de ltablissement).
0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
722
1 027 35 98
11 3
59
17
31
4 534
2 657
75
100, 0
Nord-du-Qubec
Tableau 29 : Donnes dmographiques de la rgion du Nord-du-Qubec
RGION NORD-DU-
10 QUBEC
TOTAL
14 186 7 879 386
0,18% 100%
268
Figure 25 : Nord-du-Qubec, vnements dclars par mission dtablissement
76
Figure 26 : Nord-du-Qubec, types dvnements dclars
77
Tableau 30 : Nord-du-Qubec, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
10 Nord-du-Qubec
NB TABLISSEMENT
CENTRE REG. DE SANTE ET DE SERV. SOC. DE LA BAIE-JAMES SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD 111 111
NB
222 222
N B
20 20
N B
22 22
N B
4 4
NB
11 11
NB
4 4
N B
0 0
NB
2 2
NB
16 16
N B
1 1
N B
94 94
N B
0 0
NB 50 7 50 7 50 7
TOTAL
DITE
% 100, 0 100, 0 100, 0
TOTAL
11 1
222 20 22
11
16
1 94
78
79
80
Gaspsieles-de-la-Madeleine
Tableau 31 : Donnes dmographiques de la rgion de la Gaspsieles-dela-Madeleine
RGION GASPSIELES-DE-LA-
11 MADELEINE
TOTAL
93 826 7 879 386
1,19% 100%
268
Figure 27 : Gaspsieles-de-la-Madeleine, vnements dclars par mission dtablissement
81
Figure 28 : Gaspsieles-de-la-Madeleine, types dvnements dclars
82
Tableau 32 : Gaspsieles-de-la-Madeleine, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
83
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
11 Gaspsie-les-de-laMadeleine
NB TABLISSEMENT
CSSS DE LA BAIE-DES-CHALEURS* CSSS DE LA COTE-DE-GASPE CSSS DE LA HAUTE-GASPESIE CSSS DES ILES* CSSS DU ROCHER-PERCE SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CENTRE JEUNESSE GASPESIE/LES ILES* SOUS-TOTAL: CJ LE CENTRE DE READAPTATION DE LA GASPESIE SOUS-TOTAL: CRDI LE CENTRE DE READAPTATION DE LA GASPESIE SOUS-TOTAL: CRDP CSSS DE LA HAUTE-GASPESIE SOUS-TOTAL: CRPAT 353 373 189 5 192 1 112 2 2 68 68 11 11 1 1
N B
34 2 21 0 13 4 7 94 78 7 6 6 32 32 5 5 1 1
N B
3 11 4 0 7 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
50 6 5 0 46 10 7 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 1 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
2 7 6 0 9 24 1 1 0 0 0 0 0 0
NB
14 4 6 0 5 29 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 2 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 1 1
NB
13 2 3 1 2 21 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
67 7 0 0 3 77 1 1 28 28 0 0 0 0
N B
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
23 7 13 9 65 4 49 49 4 17 17 79 79 0 0 4 4
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0
NB
1 082 762 412 17 410 2 683 27 27 207 207 22 22 7 7
TOTAL
DITE
%
36,7 25,9 14,0 0,6 13,9 91,1 0,9 0,9 7,0 7,0 0,7 0,7 0,2 0,2
TOTAL
1 194
83 1
2 5
10 7
25
29
21
106
59 4
2 946
100 ,0
84
85
86
Chaudire-Appalaches
Tableau 33 : Donnes dmographiques de la rgion de ChaudireAppalaches
RGION CHAUDIRE-
12 APPALACHES TOTAL
405 483 7 879 386
5,15% 100%
268
Figure 29 : Chaudire-Appalaches, vnements dclars par mission dtablissement
87
Figure 30 : Chaudire-Appalaches, types dvnements dclars
88
Tableau 34 : Chaudire-Appalaches, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
89
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
12 Chaudire-Appalaches
NB TABLISSEMENT
CENTRE D'ACCUEIL SAINT-JOSEPH DE LEVIS INC. CHSLD CHANOINE-AUDET INC. CSSS DE BEAUCE CSSS DE LA REGION DE THETFORD CSSS DE MONTMAGNY-L'ISLET CSSS DES ETCHEMINS CSSS DU GRAND LITTORAL HOTEL-DIEU DE LEVIS PAVILLON BELLEVUE INC. SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CJ CHAUDIERE-APPALACHES SOUS-TOTAL: CJ CR EN DEFICIENCE INTELLECTUELLE CHAUDIERE-APPALACHES SOUS-TOTAL: CRDI CRDP CHAUDIERE-APPALACHES SOUS-TOTAL: CRDP CR EN ALCOOLISME ET TOXICOMANIE DE CHAUDIEREAPPALACHES* SOUS-TOTAL: CRPAT 235 250 425 223 144 1 452 329 52 3 110 13 13 112 112 44 44 3 3
NB
0 198 348 225 93 605 809 29 2 307 33 33 73 73 25 25 2 2
N B
0 1 2 2 7 2 1 2 3 0 0 6 5 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
2 4 21 47 2 10 8 12 5 0 30 9 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
7 0 2 0 1 1 3 4 0 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
27 18 53 69 5 18 52 1 2 4 3 5 5 0 0 0 0 2 2
NB
8 0 0 1 2 21 35 0 67 0 0 0 0 0 0 1 1
N B
1 2 0 0 1 2 7 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
22 6 3 3 7 34 25 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
14 15 30 12 3 96 3 4 17 7 0 0 80 80 0 0 3 3
N B
0 0 3 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
167 68 114 38 48 469 134 28 1 066 61 61 129 129 17 17 6 6
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0
NB
483 573 1 001 625 308 2 818 1 584 114 7 506 112 112 394 394 88 88 17 17
TOTAL
DITE
%
6,0 7,1 12, 3 7,7 3,8 34, 7 19, 5 1,4 92, 5 1,4 1,4 4,9 4,9 1,1 1,1 0,2 0,2
TOTAL
3 28 2
2 44 0
6 5
3 0 9
4 5
2 5 0
68
1 3
10 0
26 0
1 27 9
8 11 7
100 ,0
Laval
90
Tableau 35 : Donnes dmographiques de la rgion de Laval POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMENT S 12
RGION
13 LAVAL TOTAL
398 667 7 879 386
5,06% 100%
268
Figure 31 : Laval, vnements dclars par mission dtablissement
91
Figure 32 : Laval, types dvnements dclars
92
Tableau 36 : Laval, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
93
ABUS / AGRESSION /HARCLEMENT
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
13 Laval
NB TABLISSEMENT
CENTRE D'HEBERGEMENT DE LA VILLALES-TILLEULS INC.* CENTRE D'HEBERGEMENT L'EDEN DE LAVAL INC.* CHSLD ST-JUDE INC.* CSSS DE LAVAL* HOPITAL JUIF DE READAPTATION* MANOIR ST-PATRICE INC. PLACEMENTS M.G.O. INC. PRODIMAX INC.* RESIDENCE RIVIERA INC. SANTE COURVILLE INC. SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CENTRE JEUNESSE DE LAVAL* SOUS-TOTAL: CJ CRDI NORMAND-LARAMEE SOUS-TOTAL: CRDI 125 70 65 1 221 125 52 121 63 126 73 2 041 18 18 107 107
NB
5 4 64 354 52 41 6 16 72 23 637 18 18 66 66
NB
1 0 1 144 3 1 0 4 5 0 15 9 0 0 0 0
N B
0 0 0 55 7 0 1 0 1 0 64 0 0 0 0
N B
0 0 0 8 4 0 0 0 0 0 12 0 0 12 12
NB
0 2 2 35 7 6 0 0 6 0 58 1 1 0 0
NB
0 0 1 33 8 1 1 0 4 0 48 0 0 0 0
N B
0 0 0 5 1 0 0 0 1 0 7 0 0 0 0
NB
2 0 13 59 2 2 0 0 9 0 87 0 0 0 0
NB
6 2 7 87 2 6 9 0 8 1 128 3 3 55 55
N B
0 0 0 1 0 7 0 0 0 0 8 0 0 0 0
NB
2 0 54 419 74 67 7 2 20 18 66 3 64 64 193 19 3
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
141 78 207 2 421 285 183 145 85 252 115 3 912 104 104 433 433
TOTAL
DITE
%
3,2 1,8 4,7 54,4 6,4 4,1 3,3 1,9 5,7 2,6 87,9 2,3 2,3 9,7 9,7
TOTAL
2 166
721
15 9
64 24
59
48
87
186
92 0
4 449
94
100, 0
95
Lanaudire
Tableau 37 : Donnes dmographiques de la rgion de Lanaudire

RGION LANAUDIR
14 E
TOTAL
464 467 7 879 386
5,89% 100%
268
Figure 33 : Lanaudire, vnements dclars par mission dtablissement
96
Figure 34 : Lanaudire, types dvnements dclars
97
Tableau 38 : Lanaudire, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
98
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
14 Lanaudire
NB TABLISSEMENT
9083-9531 QUEBEC INC. CHSLD DE LA COTE BOISEE INC. CHSLD HEATHER INC. CSSS DU NORD DE LANAUDIERE* CSSS DU SUD DE LANAUDIERE* SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD LES CENTRES JEUNESSE DE LANAUDIERE SOUS-TOTAL: CJ CENTRE DE READAPTATION LA MYRIADE SOUS-TOTAL: CRDI CENTRE DE READAPT. EN DEFICIENCE PHYSIQUE LE BOUCLIER SOUS-TOTAL: CRDP 157 96 160 2 289 1 232 3 934 14 14 74 74 22 22
NB
33 41 100 1 345 993 2 512 54 54 11 11 3 3
N B
0 1 4 46 42 93 0 0 0 0 0 0
N B
0 1 0 73 36 11 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 6 4 10 13 33 0 0 4 4 0 0
NB
0 2 0 39 24 65 0 0 0 0 0 0
NB
0 5 0 33 12 50 0 0 0 0 0 0
N B
1 1 1 4 1 8 0 0 0 0 0 0
NB
0 9 0 50 57 116 0 0 0 0 0 0
NB
17 6 8 62 83 176 10 10 28 28 1 1
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
20 32 74 567 719 1 412 114 114 190 190 21 21
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
228 200 351 4 518 3 212 8 509 192 192 307 307 47 47
TOTAL
DITE
%
2,5 2,2 3,9 49,9 35,5 94,0 2,1 2,1 3,4 3,4 0,5 0,5
TOTAL
4 044
2 580 93
11 0
37
65
50
11 6
215
1 737
9 055
100, 0
99
100
101
Laurentides
Tableau 39 : Donnes dmographiques de la rgion des Laurentides
POPULATION DE LA RGION AU 1ER JUILLET 2010 PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE NB TABLISSEMENT S 11
RGION
15 LAURENTIDES TOTAL
549 442 7 879 386
6,97% 100%
268
Figure 35 : Laurentides, vnements dclars par mission dtablissement
102
Figure 36 : Laurentides, types dvnements dclars
103
Tableau 40 : Laurentides, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
104
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
15 Laurentides
NB TABLISSEMENT
CSSS D'ANTOINE-LABELLE CSSS D'ARGENTEUIL CSSS CSSS CSSS CSSS DE SAINT-JEROME* DE THERESE-DE BLAINVILLE DES PAYS-D'EN-HAUT DES SOMMETS* 572 270 458 330 120 8 579 42 2 379 16 16 76 76 3 3
NB
N B
32 14 60 6 6 2 10 1 0 22 1 0 0 0 0 0 0
N B
29 21 31 15 3 0 14 3 0 24 2 0 0 0 0 0 0
N B
4 1 3 2 0 0 1 0 11 0 0 0 0 0 0
NB
NB
N B
0 2 2 0 4 7 1 0 16 0 0 0 0 0 0
NB
NB
N B
0 0 6 0 0 0 2 0 8 0 0 0 0 0 0
NB
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
1 910 649 1 515 800 323 70 2 112 96 7 475 209 209 259 259 10 10
TOTAL
DITE
857 156 682 257 119 2 899 29 3 001 86 86 25 25 6 6
20 29 15 30 6 2 27 0 12 9 5 5 2 2 0 0
13 8 24 6 7 3 11 3 75 0 0 0 0 0 0
5 5 7 21 1 0 19 0 58 0 0 0 0 0 0
66 11 11 21 10 0 17 6 142 11 11 25 25 0 0
312 132 216 112 47 46 312 16 1 193 91 91 131 131 1 1
24,0 8,2 19,0 10,1 4,1 0,9 26,6 1,2 94,0 2,6 2,6 3,3 3,3 0,1 0,1
CSSS DU LAC-DES-DEUX-MONTAGNES LA RESIDENCE DE LACHUTE SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD CENTRE JEUNESSE DES LAURENTIDES* SOUS-TOTAL: CJ CENTRE DU FLORES SOUS-TOTAL: CRDI CENTRE ANDRE-BOUDREAU* SOUS-TOTAL: CRPAT
TOTAL
2 474
3 118
22 1
24 2
1 1
13 6
75
1 6
58
178
1 416
7 953
105
100 ,0
106
107
Montrgie
Tableau 41 : Donnes dmographiques de la rgion de la Montrgie
RGION
16 MONTRGIE TOTAL
1 441 423 7 879 386
18,29% 100%
268
Figure 37 : Montrgie, vnements dclars par mission dtablissement
108
Figure 38 : Montrgie, types dvnements dclars
109
Tableau 42 : Montrgie, types dvnements dclars par mission dtablissement et par tablissement
110
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
16 Montrgie
NB TABLISSEMENT
2863-9839 QUEBEC INC. ACCUEIL DU RIVAGE INC.* CENTRE D'ACCUEIL MARCELLE FERRON INC.* CENTRE D'HBERGEMENT RIVERA ARGYLE INC. (RSIDENCE DU PARC) CHSLD DE SAINT-LAMBERT-SUR-LE-GOLF INC. CONSEIL DES MOHAWKS DE KAHNAWAKE CSSS CHAMPLAIN CSSS DE LA HAUTE-YAMASKA* CSSS DE VAUDREUIL-SOULANGES CSSS DU HAUT-SAINT-LAURENT CSSS DU SUROIT CSSS HAUT-RICHELIEU-ROUVILLE CSSS JARDINS-ROUSSILLON* CSSS LA POMMERAIE* CSSS PIERRE-BOUCHER CSSS PIERRE-DE SAUREL CSSS RICHELIEU-YAMASKA HOPITAL CHARLES LEMOYNE* MAISON DES AINEES DE ST-TIMOTHEE INC. MANOIR SOLEIL INC. RESIDENCE SOREL-TRACY INC. SOUS-TOTAL: CH-CSSS-CHSLD 20 142 260 53 324 487 455 165 685 1 464 366 492 1 850 533 1 008 261 7 15 56 8 643
NB
2 121 163 112 198 749 253 198 455 1 495 231 380 1 340 532 1 307 771 2 0 26 8 335
N B
1 3 19 4 8 39 5 12 6 98 16 12 68 34 54 47 0 0 1 42 7
NB
0 0 3 9 125 56 4 16 297 200 5 22 115 54 193 866 0 0 0 1 965
NB
0 0 12 2 2 1 12 0 4 13 0 1 18 10 11 18 0 0 2 106
N B
0 2 14 2 23 35 19 1 15 80 49 4 31 11 37 29 0 1 1 35 4
NB
1 0 9 10 11 8 15 8 5 71 17 7 13 21 23 14 0 0 2 235
N B
0 0 2 4 1 3 3 1 0 2 16 1 6 6 2 25 0 0 0 72
NB
1 1 8 0 12 20 2 2 3 34 6 2 35 10 25 15 0 0 0 17 6
NB
0 8 14 4 49 45 45 4 112 36 12 14 66 49 50 72 0 1 3 584
NB
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 2 1 1 5 0 0 0 12
NB
1 24 129 98 221 214 349 15 107 511 110 87 528 587 560 290 0 2 84 3 917
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
26 301 633 298 974 1 659 1 162 422 1 689 4 004 829 1 022 4 072 1 848 3 271 2 413 9 19 175 111 24 826
TOTAL
DITE
%
0,1 1,1 2,2 1,0 3,4 5,8 4,1 1,5 5,9 14,1 2,9 3,6 14,3 6,5 11,5 8,5 0,0 0,1 0,6 87,2
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
16 Montrgie (SUITE)
NB TABLISSEMENT
CENTRE JEUNESSE DE LA MONTEREGIE SOUS-TOTAL: CJ CR EN DEFICIENCE INTELLECTUELLE MONTEREGIE-EST* LES SERVICES DE READAPTATION DU SUD-OUEST ET DU RENFORT SOUS-TOTAL: CRDI CENTRE MONTEREGIEN DE READAPTATION INSTITUT NAZARETH ET LOUISBRAILLE SOUS-TOTAL: CRDP LE VIRAGE, READAPTATION EN ALCOOLISME ET TOXICOMANIE PAVILLON FOSTER SOUS-TOTAL: CRPAT 37 37 275 171 446 32 3 35 5 7 12
NB
336 336 253 105 358 14 0 14 10 2 12
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
0 0 1 1 2 0 0 0 1 0 1
NB
3 3 6 0 6 0 0 0 2 0 2
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
10 10 330 56 386 1 0 1 1 1 2
N B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NB
203 203 1 492 242 1 734 31 1 32 3 7 10
N B
0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
NB
589 589 2 357 575 2 932 79 4 83 22 17 39
TOTAL
DITE
%
2,1 2,1 8,3 2,0 10,3 0,3 0,0 0,3 0,1 0,1 0,1
TOTAL
9 173
9 055
42 7
1 965
109
36 5
235 72
17 6
983 12
5 896
28 469
100, 0
112
113
Indice de gravit des vnements dclars selon les types dvnements

Lorsquun vnement survient et quil est constat, il doit tre dclar sur le formulaire prvu cet effet. Le dclarant remet ensuite le formulaire son chef de service, qui lui doit veiller la qualit de linformation apparaissant dans le formulaire, y inscrire les mesures de prvention de la rcurrence retenues, le statut de lvnement (accident ou incident) et le niveau de gravit des consquences constates au moment de la dclaration. Ce dernier achemine la copie du formulaire au gestionnaire de risques, qui lui voit ce que le formulaire soit bien rempli et assure le suivi de la mise en place des mesures visant prvenir la rcurrence. Le tableau 43 prsente lchelle de gravit telle quelle apparat dans le formulaire de dclaration. Les incidents sont des vnements qui ne touchent pas lusager et sont indiqus par les lettres A et B. Il est question dincident si, par exemple, la pharmacie a livr le mauvais mdicament, mais le personnel infirmier sest aperu de lerreur avant dadministrer le mdicament. Les accidents, quant eux, sont des vnements pour lesquels lusager est touch et sont indiqus par les lettres C I. La gravit des consquences dtermine lindice de gravit de lvnement. Il est question daccident si un mdicament est administr un mauvais usager (identification de lusager) ou, encore, si un usager reoit la mauvaise dose de mdicament.
Tableau 43 : Dfinition de lchelle de gravit
114
INDICE DE GRAVIT INCIDENT A Circonstances ou vnements qui a la capacit de causer une erreur ou un dommage (situation risque) B Erreur intervenue sans atteindre quiconque (chappe belle) ACCIDENT C Erreur (incluant omission) atteint la personne mais ne lui cause pas de consquence, nexigeant pas de surveillance ou dintervention additionnelle D Personne atteint, consquences craintes ou anticipes exigeant une surveillance pour confirmer quil ny a pas de consquence/intervention requise pour prvenir les consquences. E1 Accident rsultant en des consquences temporaires et exigeant des soins/traitements non-spcialiss, sans hospitalisation / prolongation dhospitalisation E2 Accident rsultant en des consquences temporaires et ncessitant des soins/traitements spcialiss, sans hospitalisation / prolongation dhospitalisation F - Accident entranant des consquences temporaires exigeant des soins/traitements supplmentaires spcialiss avec hospitalisation ou prolongation hospitalisation G Accident ayant contribu ou rsultant en des consquences permanentes pour la personne H Accident ncessitant une intervention pour maintenir la vie I Accident ayant contribu ou rsultant en la mort de la personne NON DTERMIN
La figure 39 et le tableau 44 dvoilent une prdominance des accidents de gravit C, D et E1, soit des accidents touchant la personne, mais ne lui causant pas de consquences, des accidents pour lesquels des consquences sont anticipes et exigent une surveillance ou encore des accidents rsultant en des consquences temporaires pour lusager, mais nexigeant pas de traitements spcialiss. On constate galement un nombre assez important dvnements pour lesquels la gravit na pas t dtermine au moment de la dclaration. On se rappellera que la nature de ces vnements est connue (chute, mdication, etc.) et que ce que lon ignore au moment de la dclaration, cest si lvnement aura des consquences et quelle en sera la gravit.
Figure 39 : Rpartition des vnements dclars selon lindice de gravit
115
116
Tableau 44 : Indice de gravit des vnements dclars selon les types dvnements
117
HARCLEMENTABUS / AGRESSION /
LI LQUIPEMENT
EFFET PERSONNEL
TRANSFUSIONNEL
LI AU BTIMENT
LI AU MATRIEL
NON DTERMIN
TRAITEMENT
MDICATION
AUTRES
TEST DX
CHUTE
INDICE DE GRAVIT
INCIDENT A B
NB
1 937
NB
6 508
NB
249
NB
900
NB
111
NB
1 084
NB
552
NB
275
NB
505
NB
525
NB
15
NB
4 979
NB
100
NB
17 740
TOTAL
DITE
%
9.9
1 450 487
43 509
2 495 4 013
36 029
127 122
2 073
266 634
4 518
39 72
674 410
1 581
283 269
159 116
288 217
1 107
395 130
4 094
2 13
2 763 2 216
22 356
51 49
8 992 8 748
116 657
5,0 4,9
ACCIDENT C D E1 E2 F G H I NON DTERMIN
398
582
121
79
210
65.2
14 631 17 604 9 511 1 242 438 56 3 24

17 291
24 808 9 260 1 391 518 43 1 4 4

11 394
994 729 232 99 17 0 1 1

1 072
1 914 2 234 253 109 5 0 1 2

2 162
222 123 38 10 5 0 0 0
267
654 685 172 61 5 1 2 1

1 021
290 151 114 23 2 0 0 2

356
63 38 14 5 1 0 0 0
135
713 128 166 99 0 1 0 0

500
1 343 1 159 1 385 180 21 2 0 4

1 862
29 33 14 3 0 0 0 0
44
6 227 5 708 8 454 1 678 231 6 15 37

8 488
122 53 29 5 1 0 0 0
22
52 010 37 905 21 773 4 032 769 67 26 75

44 614
29, 1 21, 2 12, 2 2,3 0,4 0,0 0,0 0,0

24,9
TOTAL
62 737
53 931
3 394
7 58 0
776
3 686
1 49 0
531
2 11 2
6 48 1
138
35 823
332
179 011
100 ,0
Divulgation des accidents

La divulgation est laction de porter la connaissance de lusager ou de ses proches, toute linformation ncessaire relative un accident subi par cet usager et lorigine de consquences pour lui.
118
Cet usager doit galement tre inform des mesures prises pour contrer ces consquences et viter quune telle situation se rpte. De plus, des mesures de soutien doivent lui tre proposes, sil y a lieu. Cette information doit lui tre donne le plus tt possible ou ds que son tat le permet. Lusager doit avoir t inform de tout accident avec consquences. La ralisation de ces consquences doit tre certaine, mme si celles-ci ne sont pas encore apparentes ou manifestes lors de la divulgation. En ce sens, les obligations lies la divulgation ne concernent que les accidents dont la gravit se situe entre E1 et I (se rfrer au tableau 43 pour les dfinitions des indices de gravit compris dans cet intervalle). Un accident qui nentrane pas de consquences pour lusager nest pas ncessairement divulgu. Certains tablissements ont quand mme choisi den informer lusager. Quant aux vnements qui ne touchent pas lusager (les incidents), lobligation de divulguer ne sapplique pas.
tapes de la divulgation ralises

Il arrive que la divulgation ne puisse se faire dun seul coup (divulgation partielle). En effet, il nest pas rare dtre incapable de divulguer la totalit de linformation peu de temps aprs la survenue de lvnement (la nature de ce qui sest pass, les moyens pris pour en contrer les consquences, les mesures mises en place pour viter la rcurrence et les mesures de soutien offrir). Par contre, certaines informations sont accessibles et permettent de faire une divulgation partielle. Cependant, une analyse plus dtaille est souvent ncessaire pour dterminer les causes de lvnement et les mesures de prvention mettre en place pour en viter la rcurrence. La figure 40 illustre bien ces nuances. Selon cette figure, pour 35 % des vnements, une divulgation est faire ou a t faite compltement ou partiellement, tandis que dans 39 % des cas, la divulgation ntait pas obligatoire. La figure 40 rvle galement que dans 26 % des cas, la divulgation a t documente soit au formulaire, soit au dossier de lusager.
Figure 40 : tapes de la divulgation ralises
119
Personnes qui les informations ont t divulgues

Comme il a t mentionn prcdemment, cest lusager que la divulgation doit tre faite27. Cependant, compte tenu de son tat, dautres personnes peuvent exercer ce droit dtre inform. La figure 41 illustre, sous forme de proportions, les personnes qui les informations relatives lvnement ont t divulgues. On peut constater que pour plus de la moiti des vnements, la divulgation a t faite un parent ou un proche de lusager, tandis que pour 26 % des vnements, les informations ont t divulgues directement lusager.
27
Op. cit., Note 7, art. 8. 120
Figure 41 : Personnes qui les informations ont t divulgues
Divulgation des vnements selon les missions dtablissement

La figure 42 prsente la proportion des vnements divulgus par mission dtablissement. Les CJ sont les tablissements qui divulguent presque la totalit des vnements survenus (94,4 %). Les CRDI et les CRDP affichent respectivement un taux de divulgation de 89,5 % et 84,4 %. La divulgation au sein des CH-CSSS-CHSLD et des CRPAT semble se faire de manire moins automatique, puisque ces missions prsentent un taux de divulgation de seulement 65 %.
121
Figure 42 : Proportions des vnements divulgus par mission dtablissement
Total des accidents de gravit E1 I divulgus

Des 179 011 vnements dclars entre le 1er avril et le 30 septembre 2011, 116 657 sont des accidents. De ce nombre, 26 742 sont des accidents de gravit E1 I et doivent tre divulgus. Au total, 17 609 de ces accidents ont t divulgus (tableau 45).
Tableau 45 : Total des accidents de gravit E1 I divulgus
ACCIDENT TOTAL
NB 17 609 26 742
% 65,85 100,0
122
Discussion des rsultats

Ce rapport constitue le premier rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins de sant, et le registre national des incidents et accidents en est sa premire exploitation. Les donnes de ce rapport doivent donc tre interprtes dans ce contexte. Les rsultats de cette premire exploitation refltent fort probablement une sous-dclaration explicable par limplantation graduelle du systme et la participation progressive des tablissements. En effet, on constate que pour plus de 80 tablissements, les donnes transmises pour la priode vise sont incompltes. Lanalyse des donnes nous a galement permis dobserver certaines disparits dans la manire de compiler les informations relatives aux vnements survenus. Une augmentation du nombre de dclarations est donc prvoir pour les prochains rapports semestriels, puisque des efforts seront consentis afin de pallier ces situations : suivi des tablissements qui ne participent pas ou dont les donnes sont incompltes, amliorations apporter quant au transfert des donnes et au processus dhomologation des applications locales, sensibilisation des gestionnaires de risques afin damliorer la comprhension des dfinitions et, par le fait mme, des informations qui doivent tre inscrites chacune des sections du formulaire. Le fait que les incidents ne reprsentent que 9,9 % du total des dclarations nous laisse supposer quils ne sont pas dclars de manire optimale. Effectivement, on devrait sattendre un rapport dincidents-accidents pour le moins invers. Seules les donnes de la rgion de lEstrie indiquent une proportion du nombre dincidents dclars nettement suprieure celle du nombre daccidents. Le sous-signalement des incidents au Qubec apparat donc significatif. Bien souvent, la dclaration et lanalyse de ces incidents permettent la mise en place de mesures correctives et limitent les risques quun vnement de mme nature, mais de gravit plus leve, se produise. La dclaration des incidents revt son importance, et un exercice de sensibilisation devra galement tre fait cet gard. Selon les incidents et les accidents dclars, certaines tendances sont observes quant aux types dvnements les plus frquents dans le rseau de la sant et des services sociaux du Qubec. Les constats raliss concordent avec la littrature et certaines tudes menes antrieurement
123
(rapport Francoeur). En effet, les chutes et les erreurs lies la mdication reprsentent plus de 65 % des vnements dclars dans la priode vise par ce rapport. De la mme faon, les donnes selon le groupe dge des usagers rvlent que plus de la moiti des vnements survenus touchent des usagers gs de plus de 75 ans. Ces tendances soulvent des proccupations importantes, puisque selon certaines projections 28 dmographiques de lInstitut de la statistique du Qubec , la population des personnes ges de 65 ans et plus devrait augmenter de 80 % entre 2011 et 2031, dpasser en nombre les 2,2 millions et reprsenter plus du quart de la population. Ce faisant, il est possible destimer une augmentation considrable de la consommation des services de sant et des services sociaux par cette population. La majorit des vnements dclars proviennent des missions CH et CHSLD ainsi que des rgions de Montral, de la Montrgie et de la CapitaleNationale. Ces rgions regroupent plus de 50 % de la population du Qubec ainsi que plus de la moiti des tablissements. galement, les CH et les CHSLD sont des tablissements qui affichent un volume de soins trs lev, et les soins et services qui y sont offerts sont souvent spcialiss (CH). Lanalyse des donnes concernant lindice de gravit des vnements rvle une prdominance daccidents sans consquences pour la personne (29,10 %), daccidents pour lesquels des tests et des examens sont ncessaires pour vrifier la prsence de consquences (21,20 %) et daccidents rsultant en des consquences temporaires nexigeant que des interventions non spcialises ou des premiers soins (12,20 %). Enfin, selon les informations relatives la divulgation, les CJ divulguent presque la totalit des vnements survenus (94,4 %). Aussi, au sein des CHCSSS-CHSLD et des CRPAT, la divulgation semble se faire de manire moins automatique, puisque ces missions prsentent un taux de divulgation observ de 65 %. Il faudra attendre les rsultats des prochains rapports semestriels pour voir si ces tendances se maintiennent.
28
Institut de la Statistique du Qubec, Perspectives dmographiques du Qubec et des rgions, 2006-2056, dition 2009. Scnario A-Rfrence. 124
Conclusion
Aprs ce premier exercice, il est possible de conclure que le systme de dclaration des incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et services de sant fonctionne bien. Toutefois, un travail de sensibilisation reste faire. Une sensibilisation du personnel, des professionnels, des administrateurs et des mdecins doit se poursuivre afin que tous saisissent bien limportance de la tenue des registres local et national pour lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins et des services. Les donnes contenues dans ces registres constituent une source dinformation fort utile pour dfinir les pistes damlioration apporter lchelle de ltablissement, mais galement lchelle provinciale. Une sensibilisation est galement faire auprs des conseils dadministration des tablissements afin que la gestion des risques devienne un levier important pour amliorer la qualit des soins et des services offerts la population dans leur milieu.
125
126
Bibliographie
Institut de la sant publique du Qubec, Un portrait de la sant des Qubcois de 65 ans et plus, Qubec, 2003. Institut de la statistique du Qubec, Estimation de la population des rgions administratives selon le groupe dge et le sexe, Qubec, 2010, Consult en ligne lURL : http://www.stat.gouv.qc.ca Institut de la statistique du Qubec, Perspectives dmographiques du Qubec et des rgions, 2006-2056, dition 2009, Scnario A-Rfrence. Institut de la statistique du Qubec, Population par anne d'ge et par sexe, Qubec, 2011, Consult en ligne lURL : http://www.stat.gouv.qc.ca Institute of Medicine, To Er ris Human : Building a Safer Healt System, Washington (D.C.), National Academy Press, 1999. Loi modifiant la Loi sur les services de sant et les services sociaux concernant la prestation scuritaire de services de sant et de services sociaux, L.Q. 2002, chapitre 71. Loi sur les services de sant et les services sociaux pour les autochtones cris, L.R.Q., chapitre S-5. Loi sur les services de sant et les services sociaux, L.R.Q., chapitre S-4.2. Ministre de la Sant et des Services sociaux, Comptes de la sant 2008-2009 2010-2011, Qubec, fvrier 2011. Ministre de la Sant et des Services sociaux, Direction de la qualit, Lignes directrices lintention du rseau de la sant et des services sociaux, septembre 2011. Ministre de la sant et des Services sociaux, I-CLSC : base de donnes sur la clientle et les services des CLSC, 2009-2010. Ministre de la Sant et des Services sociaux, La gestion des risques, une priorit pour le rseau, rapport du Comit ministriel sur les accidents vitables dans la prestation de soins de sant, Qubec, fvrier 2001, 130 p.
127
Annexe
ANNEXE 1

Quebec's Public Registry On Medical Errors and Adverse Events

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Liste des sigles

Table des matires

Divulgation des accidents.............................................................................................................118

Liste des figures

Liste des tableaux

Liste des annexes

Outils de collecte de donnes

Rapport danalyse et rapport de divulgation

denregistrer et de traiter les donnes recueillies avec le formulaire AH-223;

de constituer les registres locaux de chacun des tablissements;

Processus de validation des donnes

Analyse des donnes

Terme Prestation de soins et de services Accident

Dfinition Action de fournir des soins et des services.

Rseau qubcois de la sant et des services sociaux

Tableau 2 : Population du Qubec par ge et par sexe, 1er juillet 201118

FEMMES NB % 793 427 9,94

HOMMES NB % 831 386 10,42

19-44 ANS 45-64 ANS

1 344 967 1 180 088

1 407 625 1 168 620

TOTAL NB % 1 20,36 624 81 3 2 752 34,50 592 2 348 29,43 708

65-74 ANS 75 ANS et plus SOUSTOTAL

362 342 340 592 4 021 416

4,64 4,27 50,4 %

329 043 221 573 3 958 247

4,12 2,78 49,6 %

691 385 562 16 5 7 979 663

8,66 7,04 100 %

Dclaration des incidents et accidents

Total des vnements dclars

vnem ents dclars

INCIDENT ACCIDENT NON DTERMIN TOTAL

NB 17 740 116 657 44 614 179 011

% 9,9 65,2 24,9 100,0

Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers

Figure 2 : Rpartition des vnements dclars selon le sexe des usagers

NON DTERMIN TOTAL

682 25 278 97 385

434 18 126 77 311

657 44 614 179 011

Rpartition des vnements dclars selon le groupe dge des usagers

NB 810 1 538 2 523 2 068 7 725 3 076 17 740

% 0,5 0,9 1,4 1,2 4,3 1,7 9,9

NB 7 666 10 324 18 372 15 927 61 328 3 040 116 657

% 4,3 5,8 10,3 8,9 34,3 1,7 65,2

NB 1 341 2 474 5 556 5 160

% 0,7 1,4 3,1 2,9

NB 9 817 14 336 26 451 23 155 91 731 13 521 179 011

% 5,5 8,0 14, 8 12, 9 51, 2 7,6 100 ,0

22 678 7 405 44 614

12,7 4,1 24,9

% 0,2 0,4 0,8 0,6 1,6 0,1

NB 4 572 5 559 9 957 8 483 22 960 903

% 2,6 3,1 5,6 4,7 12,8 0,5

NB 613 1 258 3 039 2 710 7 743 2 763

% 0,3 0,7 1,7 1,5 4,3 1,5

77 311 NB 33 8 13 9 38 4 214 4 315

2,2 43, 2 % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 2,4

% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,4 1,4

% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,3

% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,7

Mdicament Traitement Test diagnostic (Dx) Dite