Perfil dos usurios de cocana e crack no Brasil

Profile of cocaine and crack users in Brazil

Lgia Bonacim Duailibi(1), Marcelo Ribeiro(1), Ronaldo Laranjeira(1)
Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD) Depto de Psiquiatria Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

Endereo para correspondncia: Lgia Bonacim Duailibi Rua Machado Bittercourt, 300 apto. 113 04044-000 Vila Clementino So Paulo (SP) ligiaduailibi@uol.com.br

Resumo Este artigo tem como objetivo apresentar o perfil dos usurios de cocana e crack no Brasil. Foi construdo por meio de reviso da literatura em base de dados (MEDLINE, LILACS e Biblioteca Cochrane), e no Banco de Teses da CAPES. Os dados foram agrupados em categorias temticas, quais sejam: levantamentos domiciliares nacionais, populaes especficas, perfil dos pacientes que procuram tratamento e mortalidade. Dentro de cada categoria os principais achados da literatura nacional foram descritos e posteriormente discutidos. O artigo conclui que informaes relacionadas ao consumo de cocana e crack no Brasil ainda esto aqum do desejvel, mas que no entanto j h um corpo terico significativo e disponvel comunidade cientfica. Palavras-chave: cocana/crack, perfil, usurios, reviso da literatura

Abstract This article has as objective to present the profile of cocaine and crack users in Brazil. It was written through review of literature in database (MEDLINE, LILACS and Cochrane Library), and in the Banco de Teses - CAPES. The data were contained in thematic categories, which are: national household surveys, specific populations, the patient who seek treatment profile and mortality. Inside of each category the main discoveries of the national literature were described and later discussed. The article concluded that information related to the cocaine consumption and crack in Brazil are still on this side of the desirable, but that however there is already a significant and available theoretical body to the scientific community. literature review Key-words: cocaine/crack, profile, drug users,

Introduo:
A cocana um estimulante do sistema nervoso central, extrada das folhas da planta Erythroxylon coca1. Pode ser consumida sob a forma de cloridrato de cocana, um sal hidrossolvel, de uso aspirado ou injetado. H, ainda, as apresentaes alcalinas, volteis a baixas temperaturas, que podem ser fumadas em cachimbos. o caso do crack, da merla e da pasta bsica da cocana2. Consumida milenarmente pelos povos pr-incaicos e pr-colombianos, a cocana popularizou-se na Europa e Estados Unidos a partir do sculo XIX, na forma de tnicos gaseificados e vinhos3. O princpio ativo foi obtido em meados desse mesmo sculo, e, na virada para o sculo XX um grande contingente de usurios consumia a substncia com propsitos mdicos e recreativos4. O surgimento de complicaes agudas e crnicas em massa culminou com a proibio da substncia nos principais pases ocidentais, a partir dos anos 10 e 205,6. Na transio para os anos 80, porm, a substncia voltou a ganhar destaque entre as sociedades ocidentais, como uma droga glamorizada, sintonizada ao ambiente workaholic dos grandes centros urbanos7. Este contexto, no qual a cocana se tornara a principal atrao, foi contrastado menos de dez anos depois, pelo surgimento do crack. Essa apresentao, ao contrrio da anterior, disseminou-se especialmente em locais socialmente excludos, tendo os meninos em situao de rua e os usurios de drogas injetveis (UDIs) seus principais adeptos8. Tal mudana foi rapidamente detectada pelos servios de atendimento
9,10

, bem como pela mdia leiga11. Em meados dos anos 90, os

usurios de cocana e crack passaram a ser o grupo de usurios de drogas ilcitas que mais procuravam tratamento nos ambulatrios e servios de internao para dependncia de substncias psicoativas9. Devido a esse fenmeno, diversos estudos acerca do tema foram publicados durante o perodo acima mencionado. No entanto, pouco se sabe sobre o perfil

dos usurios dessa substncia. Visando a reunir o conhecimento disponvel sobre o assunto no Brasil, fizemos uma reviso literria, considerando os principais perfis scio-demogrficos de usurios de cocana e crack, desenhados a partir de levantamentos domiciliares e com populaes especficas, bem como dentro dos principais equipamentos de sade. Por fim, o padro de mortalidade e causa mortis foi descrito em linhas gerais.

Materiais e Mtodos
A apresentao dos perfis scio-demogrficos dos usurios de cocana e crack brasileiros seguiu dois critrios estabelecidos pelos autores. O primeiro, traou um perfil scio-demogrfico geral dos usurios de cocana e crack, para em seguida investigar populaes especficas e ambientes de tratamento, bem como as complicaes decorrentes do uso. O segundo, dentro de cada tpico, apresentou os trabalhos de acordo com o seu grau de complexidade metodolgica. A localizao dos artigos, teses e captulos de livros brasileiros relacionados ao consumo de cocana, englobou os trabalhos publicados partir de meados dos anos 80. As seguintes bases de dados foram consultadas: MEDLINE12, LILACS13, OPAS13, CEBRID14 e o Banco de Teses da CAPES15. Quanto s teses publicadas, os autores analisaram na ntegra os estudos realizados no estado de So Paulo. Para os demais estados, foi consultado o resumo publicado no stio da CAPES. Na vigncia de dvida acerca dos perfis da amostra, os autores das teses foram contatos via e-mail, a partir de seus currculos Lattes. Em todas as bases de dados os descritores cocana, e crack foram combinados com descritores relacionados ao tema do presente artigo: histrico, perfil, epidemiologia, mulheres, adolescentes, meninos de rua, tratamento, violncia e mortalidade. A busca foi realizada em lngua portuguesa e inglesa.

Resultados
Levantamentos Domiciliares Nacionais

Todos os levantamentos epidemiolgicos de mbito nacional foram realizados pelo Centro de Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID). Os primeiros estudos comearam a ser publicados no final dos anos 90. Em 1999, o CEBRID realizou um levantamento domiciliar abrangendo as 24 maiores cidades paulistas16. Nesse, o uso na vida de cocana foi de 2,1%, sendo maior na faixa etria entre 26 34 anos (4,0%). O uso de crack foi de 0,4%. Dois anos depois, o I levantamento domiciliar nacional sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil (2001) entrevistou pessoas de 107 cidades, com mais de 200.000 habitantes17. Nesse, o uso na vida de cocana foi de 2,3%, sendo mais prevalente nas regies Sul (3,6%) e Sudeste (2,6%), intermedirio nas regies Nordeste (1,4%) e Centro-Oeste (1,4%) e de menor prevalncia na regio Norte (0,8%). Mais uma vez, a faixa etria de maior uso encontrava-se entre os 25 aos 34 anos (4,4%), com predominncia do sexo masculino (7,2%). O uso na vida de crack foi de 0,7% para o sexo masculino e o uso de merla apareceu na regio Norte com 1,0%, a maior do Brasil. A faixa etria de maior consumo para ambas as substncias foi igualmente jovem e masculina, com ndice de 1,2% (crack) e 0,5% (merla) para homens entre 25 34 anos.

Populaes Especficas Estudantes de ensino fundamental e mdio

Vrios estudos foram elaborados por diferentes instituies, norteando realidades especficas e regionais. No entanto, os estudos epidemiolgicos mais relevantes nesta populao foram novamente realizados pelo CEBRID, totalizando cinco levantamentos (1987, 1989, 1993, 1997 e 2004). Nos quatro primeiros, foi entrevistada uma amostra aleatria de estudantes de 10 capitais18

e no ltimo levantamento, das 27 capitais brasileiras19. Nesse, o uso na vida de cocana entre os estudantes foi de 2%, sendo que na regio norte atingiu 2,9%, sudeste 2,3%, centro-oeste 2,1%, sul de 1,7% e nordeste de 1,2%. Em relao aos quatro estudos anteriores, houve um aumento significativo do consumo de cocana entre os estudantes das capitais nordestinas (Salvador, Recife e Fortaleza). No Sudeste, apenas So Paulo manteve a tendncia dos ltimos levantamentos, com aumento do consumo em Belo Horizonte e Rio de Janeiro. No houve alterao do consumo de cocana entre os estudantes das capitais sulinas (Curitiba e Porto Alegre). Outro levantamento nacional entrevistou uma amostra probabilstica de 50.740 alunos, provenientes de 673 escolas, pblicas e privadas do ensino fundamental e mdio de 14 capitais brasileiras: Belm, Braslia, Cuiab, Florianpolis, Fortaleza, Goinia, Macei, Manaus, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador, So Paulo, Vitria, (2001)20. O consumo na vida de cocana foi de 1%, o crack e a merla, com propores de 0,5% e, em ltimo lugar, as drogas injetveis, com um porcentual de 0,3%. avanar da idade (ambos os sexos). O estudo detectou que o consumo mais prevalente e freqente entre os meninos, que aumenta com o Alm dos levantamentos nacionais, alguns trabalhos procuraram mensurar o consumo de substncias psicoativas em alguns municpios brasileiros, encontrando taxas para uso na vida entre 1 e 3,5% (Tabela 1).

Universitrios As publicaes cientficas, em sua maior parte, so de estudantes de Medicina (Tabela 2). De modo geral, o usurio de cocana nas universidades pesquisadas do sexo masculino, entre 20 e 24 anos, solteiro, empregado, morando com amigos ou sozinho, sem credo ou prtica religiosa e com dilogo insatisfatrio com seus pais, principalmente com a me. Alguns dos fatores de risco para o consumo entre essa populao foram: ter pais e amigos que usam drogas, o uso de drogas antes de entrar na universidade, trabalhar, baixo rendimento escolar, curso e lugares que freqentam na universidade e atitude

aprovadora quanto ao uso ou experimentao regular de maconha, por qualquer pessoa 32, 35-36,40-42.

Crianas e adolescentes em situao de rua

O V Levantamento Nacional sobre o uso de drogas entre crianas e adolescentes (10 18 anos) em situao de rua nas 27 capitais brasileiras, realizado pelo CEBRID (2002)47. Os maiores ndices de uso de cocana intranasal no ltimo ms foram encontrados no Rio de Janeiro (45,2%), So Paulo (31,0%), Boa Vista (26,5%), Braslia (23,9%) e Recife (20,3%). O uso recente de cocana injetvel foi mencionada por apenas 8 entrevistados (n=2807), com maior freqncia em Salvador (n=3). O uso freqente de crack foi mencionado na maioria das capitais. Os maiores ndices de uso recente ocorreram em So Paulo, Recife, Curitiba e Vitria, variando entre 15 e 26%. Em So Paulo, a sua forma predominante de consumo foi o mesclado (crack e maconha confeccionados na forma de cigarros). O uso na vida de merla foi mencionado em 18 capitais. O uso recente dessa apresentao foi relatado em oito delas: Braslia (19,3%), Goinia (17,1%), Maranho (15,5%) e Boa Vista(10,3%). O crack, nas crianas e adolescentes em situao de rua, comeou a ser utilizado no final dos anos 80, especialmente nos estados da regio sul e sudeste. A tendncia de aumento foi progressiva, constatada nos
48,49

levantamentos consecutivos (1987, 1989, 1993, 1997 e 2003). Tal achado tambm foi observado em outros estudos . Em So Paulo houve aumento do consumo entre 1989 e 1993, em Porto Alegre entre 1993 e 1997 e no Rio de Janeiro o consumo que j era elevado em 1993, acentuou-se ainda mais entre 1997 e 2003. No nordeste cujo consumo de cocana-crack era insignificante at 1997 (em torno de 1%), subiu em 2003 em Fortaleza para 10,3% e em Recife para 20,3%, sugerindo um aumento na disponibilidade de derivados da coca nesta regio.

Comportamento sexual de risco

O consumo de cocana e crack tem sido diretamente associado infeco pelo HIV
50,51

. Os comportamentos de risco mais observados nessa populao so

o nmero elevado de parceiros, o sexo sem proteo e a troca de sexo por crack ou por dinheiro para comprar a substncia51,52 Nesse sentido, um estudo com 388 adolescentes predominantemente do sexo feminino, entre 13 e 20 anos, que procuraram espontaneamente um servio pblico de Porto Alegre (RS) (2001) para realizar o teste anti-HIV, os relatos de relao sexual com parceiro sem preservativo e de troca de sexo por drogas estavam diretamente associados aos casos de soropositividade diagnosticados53. Outro estudo gacho (Porto Alegre) acompanhou por 18 meses um grupo de 138 usurios de cocana, visando a investigar a incidncia de infeco pelo HIV no perodo. Ao trmino da investigao, os autores apontaram a via sexual como o modo primrio de transmisso entre esses usurios54. Em Mato Grosso, um estudo comparativo entre pacientes portadores do HIV e doadores de sangue saudveis de Cuiab, observou que o nmero elevado de parceiros, baixa escolaridade e o uso de cocana nos ltimos seis meses constituam fatores de risco independentes para a infeco pelo HIV55. Entre os homens, um estudo realizado no Rio de Janeiro entrevistou 675 na faixa etria 18 e 50 anos, com sorologia negativa para o HIV e antecedente de sexo com homens nos ltimos seis meses56. O estudo observou que a vulnerabilidade infeco pelo HIV estava associada pobreza, baixo nvel de instruo e uso de drogas, especialmente a cocana e o crack. Outro estudo com usurios de crack predominantemente do sexo masculino em Campinas (SP) detectou a presena do HIV em 11% dos usurios, relacionando o uso de crack e a prtica de sexo sem proteo ao risco de infeco pelo vrus57. Num estudo do comportamento das mulheres que fazem troca de sexo por crack, realizado por Nappo et al.51 na cidade de So Paulo e So Jos do Rio Preto em 2004, com uma amostra qualitativa (n=75), selecionada atravs da tcnica de bola de neve, as entrevistadas eram predominantemente jovens, mes, com baixa escolaridade, vivendo com a famlia (pais ou companheiro) e

provedoras de suas casas. A maioria no se lembra quando se prostitui pela primeira vez em troca da droga. No momento da entrevista, a maior parte delas fazia sexo por crack diariamente (mdia de 1 5 programas), no escolhia o parceiro, o tipo de sexo praticado e no valorizava o uso de preservativos. Em outro estudo com prostitutas da regio da Cracolndia (centro de So Paulo-SP) observou-se comportamento de risco semelhante58. Da mesma forma, na regio porturia de Santos (SP), 1047 prostitutas entrevistadas entre 1995 e 1998, apresentaram uma interao positiva entre a presena do consumo de crack e drogas injetveis e o aumento da prevalncia do HIV59. Apesar da prtica da troca de sexo por drogas ser mais comum em mulheres, tal comportamento tambm encontrado em homens, independentemente da sua orientao sexual
60

No foram encontrados estudos nacionais

especficos sobre esse tema, porm um estudo com 13 michs, 53 travestis e 449 prostitutas da cidade de Ribeiro Preto (SP), os autores constataram que o consumo de crack e cocana injetvel aumentava sensivelmente o risco de infeco pelo HIV. Dentro dos trs grupos, houve casos de prostituio com a finalidade nica de obter as drogas61.

Usurios de drogas injetveis (UDIs)

A transmisso da AIDS pelo uso de drogas injetveis atinge principalmente indivduos com baixa escolaridade e poder aquisitivo. Um estudo paulista revisou todos os casos de AIDS em mulheres com 10 anos ou mais de idade, no Estado de So Paulo, entre 1983/1992 e observou que a contaminao pelo uso de drogas injetveis foi mais prevalente entre mulheres com baixa escolaridade, enquanto a transmisso sexual predominava nas mulheres com escolaridade mais alta e ocupaes diferenciadas62. Em um estudo com 839 usurios de cocana de 7 servios de tratamento para dependncia qumica, na regio metropolitana de So Paulo, entre 1997/1998, aqueles com antecedentes de uso de drogas injetveis apresentam quase 26

vezes mais chance de terem 3 ou mais infeces, em comparao com os nousurios63. A associao entre uso de cocana injetvel e risco de infeco pelo HIV tambm foi demonstrada por trs estudos paulistas cidade de Porto Alegre (RS) . Outro estudo brasileiro com essa populao, o Projeto Brasil, selecionou, pela tcnica da bola de neve, 668 UDIs de sete cidades brasileiras: amostra foi feita entre os anos de 1993 199668. injetvel de preferncia desses usurios (92%). Santos, Salvador, Rio de Janeiro, Itaja, Corumb, Cuiab e Goinia. A seleo de A cocana foi a droga De modo geral, todos
67 64-66

e outro na

consumiam drogas pela via endovenosa h dez anos, sendo que 57% utilizaram-na nos ltimos dois meses. Em mdia eram feitas 7 aplicaes dirias e a grande maioria relatou reutilizar o equipamento de injeo (83%) e compartilhar seringas (71%). A troca de sexo por drogas foi relatada por 38% dos usurios. As taxas de infeco pelo HIV variaram de 30% (Rio de Janeiro e Centro-Oeste) a 70% (Santos e Itaja). Visando a acompanhar a evoluo da contaminao dos UDIs pelo HIV, bem como seu padro de consumo, Mesquita et al realizaram um estudo comparativo entre grupos de usurios da regio Metropolitana de Santos (SP), entrevistados durante os perodos de 1991 1992 (n = 214), 1994 1996 (n = 135) e 1999 (n = 108)69. Os autores notaram um decrscimo do uso freqente (5 ou mais vezes ao dia) de cocana injetvel (42%, 30% e 15%) ( p <.001), custa de um aumento do consumo de crack (11%, 60% e 67%) ( p <.001). A transio de vias de administrao pode ter contribudo para a reduo das taxas de contaminao pelo HIV no perodo (63%, 65%, 42%) ( p <.001). Os usurios de drogas endovenosas tambm esto expostos a outras doenas, alm da AIDS, merecendo destaque entre essas, a tuberculose70-71 e a hepatite C72-73.

Usurios de crack

A primeira investigao sobre o consumo de crack no Brasil, foi um estudo etnogrfico realizado no municpio de So Paulo, com 25 usurios vivendo na comunidade8. Relataram que o aparecimento da substncia e a popularizao do consumo inicio a partir de 1989. Os mesmos possuam o seguinte perfil: homens, menores de 30 anos, desempregados, com baixa escolaridade e poder aquisitivo, provenientes de famlias desestruturadas. De acordo com o mesmo estudo, os usurios de crack na comunidade, quando comparados aos usurios de cocana intranasal, pareciam possuir um padro mais grave de consumo, maior envolvimento em atividades ilegais, maior risco de efeitos adversos ao uso de cocana, maior envolvimento em prostituio e ter mais chance de morar ou ter morado na rua. Alm disso, tm mais problemas sociais e de sade do que os usurios de cocana intranasal65. Nos ltimos anos, o usurio de crack passou a figurar tambm entre aqueles com maior poder aquisitivo, apesar de ainda ser mais prevalente na classe baixa74. Habitualmente, o usurio de crack poliusurio ou tem antecedente de consumo de outras substncias 8,65-66. O incio do uso se d com drogas lcitas (tabaco e lcool), geralmente em idade precoce e de modo pesado maconha costuma ser a primeira droga ilcita .
76 76 65,75,74

. A

O tipo de progresso

influenciado pela idade : entre os menores de trinta anos, observa-se a seqncia descrita anteriormente. Entre os mais velhos, o consumo de cocana aspirada e de medicamentos e cocana injetvel tambm antecedem o uso de crack. Usurios que fazem uso tanto de crack, quanto de cocana intranasal, tendem a iniciar o uso mais cedo do que aqueles que utilizam apenas uma das apresentaes75. Geralmente, a primeira experincia com a substncia acontece
75

pela

via

intranasal,

progredindo

para

crack

posteriormente .

Perfil dos pacientes que procuram tratamento

O padro de consumo dos usurios de cocana e crack em tratamento parece ser mais pesado em relao aos usurios fora de tratamento65. A busca por tratamento parece ser mais parece ser mais precoce entre os usurios de crack, em comparao aos de cocana intranasal65,77. tabaco e a maconha65,66,77. Tais pacientes com freqncia utilizam outras substncias psicoativas, especialmente o lcool, o

Tratamento ambulatorial

Os servios ambulatoriais especializados detectaram o crescimento do consumo a partir do incio dos anos 90. Em meados da mesma dcada, os usurios de cocana e crack, que compunham inicialmente menos de um quinto da demanda ambulatorial para drogas ilcitas, passaram a ocupar entre 50 80% das vagas dessas instituies78-84. Dois estudos transversais com dependentes de cocana e crack,

acompanhados em diversos ambientes teraputicos (ambulatrios, clnicas e albergues), na cidade de So Paulo65,77, encontraram um perfil scio demogrfico semelhante ao descrito para os usurios de crack na comunidade8,77. Estudos paulistas e cariocas com usurios de crack provenientes de um nico servio8,65,77,78-85, chegaram aos mesmos resultados.

Internao

Assim como nos servios ambulatoriais, as internaes relacionadas ao consumo de cocana tambm comearam a aumentar a partir dos anos noventa. De acordo com CEBRID, nos primeiros anos da dcada de noventa, houve um aumento de 77% no nmero de pacientes internados por esse motivo, sendo responsvel por 14% das internaes por uso de drogas (exceto lcool) em 1989, chegando a 25%, em 199286.

A dependncia de crack a causa mais prevalente de internao por uso de cocana. Em um estudo transversal realizado com 440 pacientes de seis hospitais psiquitricos da Grande So Paulo em 1997-1998, 70% dos pacientes internados por problemas com cocana eram usurios de crack87. Esta tambm foi a substncia mais prevalente entre 406 pacientes internados para tratamento por dependncia de drogas ilcitas no municpio de Marlia (SP), com ndices de 62,9% entre os homens e 87,5% entre as mulheres88. Da mesma forma, um estudo retrospectivo em Curitiba (PR) investigou pronturios de adolescentes (10 20 anos) internados por dependncia qumica (n=682) 89. Entre esses, o crack era a segunda substncia mais utilizada (49%), a frente do lcool (39%) e da cocana intranasal (29%) e atrs apenas da maconha, substncia que no costuma ser motivo de internao por si s. Por outro lado, um estudo com pacientes internados por dependncia de cocana em Porto Alegre (RS), detectou que apenas um tero desses indivduos era usurio de crack 90.

Os usurios de crack internados apresentam piores ndices sociais, se comparados aos usurios de cocana inalada65. Alm disso mais provvel que o dependente de crack j tenha utilizado outras vias de administrao, inclusive a injetvel, expondo-o a um maior risco de infeco pelo HIV e hepatite C65, 91-92.

Comorbidades A presena de um segundo diagnstico psiquitrico comum entre os usurios de cocana e crack93. usurios94-95. A presena da comorbidades aumenta a gravidade de ambas as doenas: um estudo realizado com um grupo de 50 pacientes internados em Porto Alegre (RS) encontrou correlao significativa entre os sintomas de depresso e A depresso e os transtornos ansiosos so as comorbidades psiquitricas mais observadas em estudos brasileiros com esses

ansiedade e a gravidade da dependncia96. Da mesma forma, um estudo de caso-controle, com 208 usurios de cocana do Rio de Janeiro (RJ), observou que a presena de comorbidades aumentava o risco de uso nocivo de cocana, sendo a dependncia de lcool o transtorno mais
97

associado

ao

desenvolvimento futuro do abuso/dependncia de cocana . Por fim, um estudo de seguimento com 119 usurios de pasta-base de cocana do Rio de Janeiro (RJ) observou que apesar de os pacientes apresentarem um ndice de depresso elevado, parte dos sintomas depressivos desaparecia aps a resoluo dos sintomas de abstinncia, salientando a importncia de um perodo de abstinncia para a acurcia do diagnstico98.

Complicaes agudas

Os usurios de cocana, independentemente da via de administrao utilizada, esto sujeitos a reaes adversas e complicaes relacionadas ao consumo: em um estudo com 332 usurios de cocana de diferentes equipamentos (ambulatrios, clnicas e albergues) da cidade de So Paulo (1999)99, metade desses referiu algum tipo de reao adversa decorrente do consumo, tais como calor e rubor (84%), tremores incontrolveis (76%) e mal-estar (75%). Convulses (18%) e desmaios (21%) foram as complicaes agudas mais relatadas pelos participantes. Tais complicaes foram mais prevalentes em usurios regulares, especialmente entre aqueles fora de tratamento, com antecedente de uso de cocana injetvel, com diagnstico de dependncia grave e com uso concomitante de benzodiazepnicos. A overdose tambm parece ser uma complicao recorrente: em um estudo com 396 usurios de cocana do municpio de Santos (SP)100, 20% relataram um ou mais episdios de overdose e 50%, conheciam algum vitimado por esse tipo de intercorrncia.

Fatores preditivos de abandono e adeso do tratamento

Entre os dependentes de substncias psicoativas que buscam tratamento, o usurio de cocana e crack o que possui os maiores ndices de abandono. Evidncias apontam como fatores preditivos de abandono, a existncia de problemas legais, baixo nvel de habilidades sociais (coping skills), perda dos pais na infncia, diagnstico de transtorno mental na famlia e transtorno por dependncia de lcool associado89-93. O usurio de crack parece estar mais propenso ao abandono de tratamento do que o usurio de cocana intranasal65,77. Quanto os fatores de adeso, h relao positiva entre multiplicidade de propostas de atendimento (farmacoterapia, encaminhamento a grupos de ajuda mtua, atendimento s mes, atendimento de famlia, atendimento mdico geral) e a melhora da adeso ao tratamento101,102. Isso refora a idia de que os usurios de cocana e crack necessitam de abordagens mais intensivas e prolongadas que os dependentes de outras substncias. Os servios especializados para o atendimento a mulheres parecem ser mais eficazes para o tratamento da dependncia de lcool, do que para o uso de cocana e crack, possivelmente devido a heterogeneidade do segundo grupo103. A presena de comorbidades102,104 psiquitricas est associada piora do prognstico dos usurios de substncias psicoativas. Produzindo uma evidncia contrria, um estudo com usurios de cocana e crack internados para tratamento na cidade de Pelotas (RS), entre 1998 2000, concluiu que a presena da associao entre depresso maior e dependncia de cocana aumentava a adeso dos portadores de ambas ao tratamento institudo105.

Mortalidade

Os usurios de cocana e crack parecem ser especialmente vulnerveis s mortes por causas externas. Em um estudo de seguimento de cinco anos com 131 usurios de crack internados em uma enfermaria de desintoxicao na cidade de So Paulo, 23 (18%) desses morreram no decorrer do estudo66,106. A

taxa de mortalidade anual entre os usurios de crack internados no HGT (1992-1994) mostrou-se elevada (2,5%), superando em mais de sete vezes a mortalidade geral do municpio de So Paulo no mesmo perodo. A maioria dos pacientes mortos era composta por homens com menos de 30 anos, solteiros e com baixa escolaridade. As causas externas foram responsveis por 69,6% dos bitos (n=16) treze por homicdio (56,6%), duas por overdose (8,7%) e houve um caso de morte por afogamento (4,3%). As causas naturais foram responsveis por 30,4% dos bitos (n=7) seis devido infeco pelo HIV (26,1%) e um pelo vrus da hepatite tipo B (4,3%). O uso pregresso de drogas injetveis, o desemprego, a presena de tratamentos anteriores foram considerados fatores de risco de morte na amostra estudada.

Em outro estudo realizado com 42 vtimas de

morte violenta submetidas necropsia na cidade de Bragana Paulista (SP), foram realizados estudos toxicolgicos em amostras de cabelo e urina e 14% desta amostra apresentavam resultados positivos para cocana107.

Discusso
Apesar de escassas e pontuais, as publicaes acerca do consumo de cocana no Brasil permitem a visualizao de aspectos relevantes, bem como de lacunas que ainda carecem de estudos especficos. De maneira geral, nota-se que os derivados de cocana so consumidos por uma parcela reduzida da populao brasileira (2,3%), especialmente nas regies Sul e Sudeste. O consumo mais prevalente entre jovens e adultos jovens do sexo masculino. As apresentaes para uso fumado sofrem importantes variaes regionais, sendo o crack mais prevalente no Sul Sudeste e a merla, na regio Norte16-17. Tendo em vista que o primeiro episdio de consumo acontece durante a adolescncia, os levantamentos epidemiolgicos com estudantes so importantes termmetros do consumo de substncias psicoativas. Tal fenmeno parece ser mais provvel dentro de contextos marcados pela defasagem escolar, falta s aulas, baixo nvel socioeconmico, relacionamento ruim com os pais e/ou pais permissveis ao uso, pais separados, presena de maus tratos, ausncia de prtica religiosa19,20,28.

Entre os universitrios, o nmero escasso de estudos e de estudantes investigados impede qualquer concluso acerca de um perfil preciso de usurios para essa populao levantamentos mais abrangentes so ainda necessrios. Entre os principais estudos32,35-36,40-42, a influncia de amigos e permissividade por parte da famlia, aliado ao estilo de vida mais independente do universitrio, figuraram como fatores de risco importantes para o uso, sugerindo que esses campos devam ser abordados tanto na preveno, quanto no tratamento a essa populao. Entre as crianas e adolescentes em situao de rua, o consumo de crack, deu-se no final dos anos 80, especialmente nos estados da regio sul e sudeste. A tendncia de aumento foi progressiva, constatada nos levantamentos consecutivos (1987, 1989, 1993, 1997 e 2003). No nordeste, o consumo de cocana-crack era insignificante at 1997 (em torno de 1%), subiu em 2003 em Fortaleza para 10,3% e em Recife para 20,3%, sugerindo um aumento na disponibilidade de derivados da coca nesta regio. Os resultados confirmam que as diferenas regionais entre consumo e disponibilidade destas substncias entre sudeste e nordeste, j no so to marcantes desde 2003. Vale ressaltar a mudana de padro de consumo de crack em So Paulo para a forma de mesclado47. Mesmo atingindo uma pequena parcela da populao, um aspecto relevante do consumo de cocana e crack a infeco pelo HIV e outras DSTs56-57, tendo em vista que boa parte dos estudo nacionais ressaltaram que o consumo da substncia fora responsvel pelo aumento do risco dessas infeces, seja pelo nmero elevado de parceiros e sexo sem proteo52, seja pela troca de sexo por crack ou por dinheiro para comprar a substncia51-53. Apesar de apresentar sinais de diminuio ao longo dos ltimos anos69, o uso injetvel de cocana parece ainda atingir populaes focais, com baixa escolaridade e poder aquisitivo, cujas idiossincrasias necessitam de abordagens especficas, capazes de reduzir danos e garantir o acessso sade a esses indivduos68,69.

Entre as drogas ilcitas, talvez tenha sido o crack, a substncia cuja demanda por tratamento mais aumentou nos ltimos anos86. Seu perfil jovem, desempregado, com baixa escolaridade, baixo poder aquisitivo, proveniente de famlias desestruturadas74, com antecedentes de uso de drogas injetveis106 e comportamento sexual de risco68,69, torna-o um individuo de difcil adeso ao tratamento, com necessidade de abordagens mais intensivas e apropriadas a cada fase de seu tratamento108. Outras dificuldades encontradas pelo o usurio de cocana e crack para a busca e permanncia em tratamento o no reconhecimento do consumo como um problema, passando pelo status ilegal e a criminalidade relacionada a estas drogas, pela estigmatizao e preconceitos, pela falta de acesso ou no aceitao dos tipos de servios existentes109. Entre os fatores que promovem melhor adeso, esto a farmacoterapia, encaminhamento a grupos de ajuda mtua, atendimento s mes e a famlia, atendimento mdico geral 101,102.

A presena de comorbidades psiquitricas comum entre usurios de cocana/crack e agrava o prognstico de ambas as doenas97,
102,104 98

. O

diagnstico diferencial de comorbidades, se faz sempre necessrio . Quanto ao uso, as complicaes agudas do uso destas drogas independentemente da via de administrao utilizada, so mais prevalentes em usurios regulares, especialmente entre aqueles fora de tratamento, com antecedente de uso de cocana injetvel, com diagnstico de dependncia grave e com uso concomitante de benzodiazepnicos99, sugerindo que os denominados menos graves so os detentores dos maiores ndices de complicaes agudas. Por fim, a mortalidade mostrou-se eminentemente relacionada a causas externas, em especial a mortes violentas66, 106. As informaes relacionadas ao consumo de cocana e crack no Brasil ainda esto aqum do desejvel, especialmente quando se vislumbram aes de poltica pblica orientadas por evidncias cientficas e capazes de atender a todas as particularidades relacionadas preveno e tratamento dessas substncias. Por outro lado, observou-se nos ltimos vinte anos uma produo crescente de conhecimento acerca do tema, consistente, de grande

abrangncia e dentro de um perodo relativamente curto de tempo. Novos estudos epidemiolgicos e levantamentos so necessrios em todos os campos levantados, mesmo considerando que a informao apresentada no presente artigo j demonstre um panorama norteador para essa populao.

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ambulatrio do abuso de substncias. J Addict Dis [Ed Port] 1998; 2(2): 43-54.
109. Ferri

CP, Gossop M, Rabe-Hesketh S, Laranjeira R. Differences in factors

associated with first treatment entry and treatment re-entry among cocaine users. Addiction 2002; 97:825-32.

Tabela 1: Porcentagens de uso na vida, nos ltimos 12 meses e nos ltimos 30 dias de cocana entre estudantes do ensino fundamental e mdio. Municpio Ano
Amostra

Amostra
aleatria por

Na vida (%)

12 meses (%)

30 dias (%)

S. J. Rio Preto (SP)21

1992

conglomerados de estudantes do ensino fundamental e mdio da rede municipal 11250 alunos e de escolas de

2,4

Ribeiro Preto (SP)22

1997

particulares

pblicas

2,7

ensino fundamental e mdio Seleo aleatria de 20% dos

Assis (SP)23

2004

alunos de 18 escolas pblicas e particulares da cidade Estudantes do ensino

1,7 / 1,2(*)

fundamental e mdio de toda a

Paulnia (SP)24

2003

rede

pblica

privada

do

2,1

municpio, selecionados.

randomicamente

Campinas (SP)25

1998

Estudantes de escolas pblicas e particulares (randomizado) Estudantes de escolas

1,4

Braslia (DF)26 Cuiab (MT)27 Cuiab (MT)28 (**)

1988 1995 1997

particulares (randomizado) Estudantes de escolas pblicas (randomizado) Estudantes de escolas pblicas (randomizado) 478 alunos de uma escola

1,8 1,8 1,1

Florianpolis (SC)

29

1997

pblica de ensino fundamental e mdio. 1074 estudantes de escolas

3,3

Santa Maria (RS)

30

1998

pblicas (randomizado).

privadas

1,7

2410 alunos entre 10 e 19 anos

Pelotas (RS)

31

1998

de

escolas

pblicas

3,2

particulares (randomizado). (*) Taxas de uso na vida de cocana para estudantes da escola pblica e privada, respectivamente. (**) A mesma equipe de autores realizou um segundo levantamento (1997).

Tabela 2: Porcentagens de uso na vida, nos ltimos 12 meses e nos ltimos 30 dias de cocana entre universitrios. Municpio Ano Amostra Na vida (%) 12 meses (%) 30 dias (%)

So Paulo (SP)32

1990

1.069 universitrios de 20 faculdades da capital.

10

Um estudo seriado com alunos do 1 - 6 ano de

So Paulo (SP)33

1993

Medicina da Universidade de So Paulo (USP) (1991, n=796; 1992, n=747; 1993, n=761) Estudantes de primeiro ao sexto ano (n=5,225) de

2,8

2,0

So Paulo Capital & Interior34

1994

nove Medicina

faculdades da capital

de e

37

0,2 4

interior do estado de So Paulo.

Alunos da Universidade de

So Paulo (SP)35,36

1996

So

Paulo

(USP)

7,1

(n=2.564)

1127

estudantes

universitrios das reas de

Presidente Prudente (SP)37

2001

Humanas,

Exatas

4,2 / 2,3 (*)

Biolgicas da Universidade do Oeste Paulista. 390 estudantes de 1 - 6

Juiz de Fora (MG)38

1996

ano

de

Medicina

da

Universidade Federal de Juiz de Fora. 331 estudantes de

5,6

Medicina da Faculdade de

Belo Horizonte (MG)39

1996

Cincias

Mdicas

de

1,0

Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte 743 universitrios estudantes

Porto Alegre (RS)40

1985

12

Pelotas (RS)41

1985

Estudantes universitrios, por seleo aleatria. 1604 alunos do Campus

Palhoa (SC)42

2002

Unidade (UNISUL) 627

Pedra

Branca

estudantes

de

Fortaleza (CE)

43

1997

Medicina da Universidade Federal do Cear 325 alunos da Faculdade de Farmcia, Odontologia

1,8

0,6

0,5

Fortaleza (CE)44

2002

Enfermagem

da

Universidade Federal do Cear

354 alunos de Medicina da

Fortaleza (CE)45

2002

Universidade Estadual do Cear.

4,3

1080 calouros de vinte cursos (sorteados de um

Goinia (GO)

46

2003

total

de

39)

da

2,6

Universidade Federal de Gois

(*) Taxa de uso de cocana no ltimo ano para homens e mulheres, respectivamente.