HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

Docente Alumno Cdigo

: : :

Dra. Marco A. Castaeda Loaiza 010757 - I

Cusco Per 2011-II

HISTORIA CLNICA
I.

ECTOSCOPA:

Paciente de sexo femenino, de aproximadamente 14 aos de edad, aparenta mal estado general de salud, estado de nutricin regular ( normosmico), aparente regular estado de hidratacin, en decbito dorsal activa y sin dificultad respiratoria . II.

ANAMNESIS:
 TIPO DE ANAMNESIS : Directa

A. FILIACIN:                  NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD OCUPACIN ACTUAL FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE PROCEDENCIA DOMICILIO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIN RELIGIN IDIOMA RAZA FECHA DE INGRESO VA DE INGRESO PERSONA RESPONSABLE FECHA DE ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA  NUMERO DE CAMA  SERVICIO  ELABORACION DE HC : Maria Salome Quispe Condori : Femenino : 14 aos : Estudiante : 18 de Noviembre de 1996 : Urcos - Cusco : Urcos - Cusco : Asentamiento Tambillo - Urcos : Soltera : Secundaria incompleta : Cristiana Protestante : Castellano : Mestiza : 24/08/2011 : Emergencia : Marlene Condori Quispe : 25/08/2011 : : : No. 13 Pediatra H. Antonio Lorena Est. Marco A. Castaeda Loaiza

B. ENFERMEDAD ACTUAL:  TIEMPO DE ENFERMEDAD :  FORMA DE INICIO :  CURSO DE LA ENFERMEDAD : 4 dias Insidioso Progresivo

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES.     Disentera Fiebre Vmitos Descenso vaginal

RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que desde hace 4 das, presenta deposiciones liquidas con sangre acompaados de dolor abdominal y vmitos alimentarios, que en un principio fueron precedidos por un episodio de disminucin de agudeza visual, obnubilacin y astenia agudas, que se repiti una sola vez ese mismo da y que remiten en la actualidad, persistiendo solamente las diarreas disentricas (20 x da aproximadamente) y vmitos alimentarios con fiebre concomitante. Refiere adems que dichos sntomas se intensifican y se acompaan de pujo y tenesmo, motivo por el cual acuden a este hospital por el servicio de Emergencia, donde se decide su hospitalizacin en el servicio de Pediatra. La paciente refiere haber completado tratamiento con metronidazol 500 mg c/8 hrs x va oral. l C. ANTECEDENTES: ANTECEDENTES GENERALES  ALIMENTACION  VESTIMENTA  HIGIENE : Balanceada en base a platos de la zona. : Adecuada a la estacin. : Regular.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:  PRENATAL  EDAD GESTACIONAL  CONTROLES PRENATALES  POSTNATAL  PARTO  LACTANCIA  CRECIMIENTO : Espontneo, domiciliario : Aparentemente normal : Aparentemente normal : Refiere 40 semanas : Ninguno

 DESARROLLO PSICOMOTRIZ  INMUNIZACIONES  PERINATAL     TALLA, PESO AL NACER PERIMETRO CEFALICO LIQUIDO AMNIOTICO APGAR

: Aparentemente normal : Completas aparentemente

: Se desconoce : Se desconoce : Se desconoce : Se desconoce

PATOLGICOS:  ENFERMEDADES HEREDITARIAS Y CONGENITAS : Sfilis congnita, Cardiopata congnita ciantica.  ENFERMEDADES adquiridas : Descenso vaginal desde hace 9 aos, Neumona aspirativa a los 12 aos  TRAUMATISMOS PREVIOS : No refiere  HOSPITALIZACIONES PREVIAS : Al nacer  TRATAMIENTO PROLONGADO : Niega  INTERVENCIONES QUIRRGICAS : Niega  TRANSFUSIONES SANGUNEAS : Niega SOCIOECONOMICOS:  VIVIENDA  ALIMENTACION  SERVICIOS BASICOS  HIGIENE HBITOS NOCIVOS:      CAF T TABACO ALCOHOL OTROS : Ocasionalmente : Diario : Niega : Niega : Mate de coca ocasionalmente : Material de adobe, alquilada y Comparte habitacin con hermano : Variada : Completos : Regular

ANTECEDENTES FAMILIARES:  PADRE : Vivo de 40 aos con patologa infecciosa intestinal  MADRE : Viva de 30 aos con antecedente de hepatitis viral  HERMANOS : Un varn de 8 aos aparentemente sano

 CONYUGE

: Niega

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:     ALERGIAS VIAJES A ZONAS ENDMICAS CONTACTO CON TOSEDORES CRNICOS CRIANZA DE ANIMALES : A la lana : A Puerto Maldonado : Niega : Gallinas, conejos y gato

III.

EXAMEN FISICO:
GENERAL: A. FUNCIONES VITALES:  FRECUENCIA RESPIRATORIA  FRECUENCIA CARDIACA  PULSO  PRESIN ARTERIAL  TEMPERATURA  SpO2  PESO  TALLA : 13 respiraciones/min : 87 latidos/min : 80 pulsaciones/min : 110 / 70 mmHg : 36,8C : 95% : 45 Kg : 1.51 m

B. FUNCIONES BIOLGICAS:  APETITO : Disminuido  SED : Aumentada  SUEO : interrumpido  ORINA : 4D/1N  DEPOSICIONES : 20 C/dia consistencia acuosa  SUDOR : Regular  VARIACIN DE : Ms de 2 Kg aprox. PESO 1. ASPECTO GENERAL: a) ESFERA SOMATICA:  ACTITUD  POSTURA  CONSTITUCIN  ESTADO DE NUTRICIN  ESTADO DE HIDRATACIN

: Activa : Decubito dorsal : Leptosomica : Regular : Deshidratacion leve a moderada

b) ESFERA PSIQUICA:  ORIENTACIN : Tiempo, espacio y persona  ATENCIN : Alerta  ESTADO DE CONCIENCIA : Despierta (somnolienta)  ESTADO EMOCIONAL : quejumbrosa  GRADO DE COOPERACIN : Colaborador  ESTADO INTELECTUAL : Memoria e inteligencia conservadas 2. PIEL Y FANERAS:  PIEL  TEMPERATURA  TCS  CABELLOS : Morena, hidratada, turgente y elstica. : Regular : Regular : Oscuro, implantacin, distribucin y volumen adecuados : Convexa : Regular : Regular : Regular : <2 segundos

 UAS :  Forma  Tamao  Color  Conservacin  Llenado capilar 3. CABEZA: A . OJOS:  CEJAS       

: Forma de arco con poca cantidad y adecuada implantacin PRPADOS : De posicin y movimientos normales sin edema PESTAAS : Regular tamao implantadas en el borde palpebral GLOBO OCULAR : En fosa orbicular, volumen aparentemente normal, simetra bilateral, movimientos coordinados; globos oculares mviles ESCLERAS : Blancas CONJUNTIVAS : hidratadas y rosadas PUPILAS : Simtricas, circulares, isocricas y fotoreactivas. VISION : Conservada : Antihelix, helix y lbulos normales : Adecuada y simetrica : Permeable con escaso serumen : Conservada

B . ODOS:  PABELLN  IMPLANTACIN  CAE  AUDICION C . NARIZ:

     

POSICIN Y FORMA : Piramidal sin desviaciones SUPERFICIE : Regular MOVIMIENTO RESPIRATORIOS : No aleteo nasal SIMETRA : Conservada FOSAS NASALES : Permeables OLFACION : Conservada

D . BOCA:  APERTURA Y CIERRE ORAL : Conservados  LABIOS : Conservados sin lesiones  MUCOSA ORAL : Poco humeda sin lesiones  LENGUA : Central mvil con papilas regulares  PISO DE LA BOCA : Plido y hmedo  ENCIAS : Regulares sin sangrado  PIEZAS DENTARIAS : Completas y mal estado con caries dental  UVULA : Central, movil  AMIGDALAS : Tamao conservado  OROFARINGE : Sin congestin 4. CUELLO : A. INSPECCIN  FORMA Y VOLUMEN  SUPERFICIE  MOVIMIENTOS : Cilndrico y regular : Libre sin lesiones : Rotacin, flexin, extensin conservados

B. PALPACIN  ADENOMEGALIAS : No palpable  TIROIDES : No palpable  TRAQUEA : No dolorosa sin desviacion  QUISTES : No presenta  INGURGITACIN YUGULAR: No apreciable 5. TORAX: A. INSPECCIN  RESPIRACIN  ESTADO DE PIEL  CONFIGURACIN DE LA CAJA TORXICA  MSCULOS : Abdomino-Toraxica : Sin lesiones : Simtrico : No refuerzo muscular

B. PALPACIN  PARTES BLANDAS : Masas musculares regulares, con sensibilidad, elasticidad y conservada, sin dolor a la palpacin.  TRAX OSEO : Claviculas regulares, costillas oblicuas, espacios intercostales conservados y escapulas regulares.  EXPANSIN TORXICA : Conservada en ambos hemitorax.  AMPLEXACION : conservadas  VIBRACIONES VOCALES : Conservadas en ACP C. PERCUSIN  SONORIDAD  MOVILIDAD DIAFRAGMTICA D. AUSCULTACIN  MURMULLO VESICULAR  SOPLO  SOBREAGREGADOS 6. CORAZN: A. INSPECCIN  CHOQUE DE PUNTA  PULSACIONES B. PALPACIN  CHOQUE DE PUNTA  FREMITOS C. PERCUSIN  SONORIDAD D. AUSCULTACIN  RUIDOS CARDIACOS 7. ABDOMEN: A. INSPECCIN:  FORMA Y VOLUMEN  CIRCULACION COLATERAL  CICATRIZ UMBILICAL  : Simtrico, cilndrico. : No presenta. : Cierre correcto. : No se aprecia. : No presenta. : Presente en 4 EIC y LPI. : No presenta. : Matidez conservada. : Normofonticos y regulares. : Conservada, columna vertebral sonora : Conservada. : Conservado en ACP : No presenta. : No presenta

B. AUSCULTACIN:  RUIDOS HIDROAEREOS

: ( + ) 7 x min.

C. PALPACIN:  Plano, blando depresible no se palpa visceromegalias.  Doloroso a la palpacin profunda en mesogastrio, hipogastrio y ambas fosas iliacas. D. PERCUSIN  Sonoridad regular. 8. GENITO - URINARIO:  INSPECCIN:  Abundante descenso vaginal de color amarillento  PALPACION:  Maniobra de Guyon : No doloroso y palpable  Maniobra de Montenegro : No doloroso  Puntos renoureterales superiores : ( - )  Puntos renoureterales medios :(-)  Masas : No presenta  Edemas : Ausentes

 AUSCULTACION:  No se auscultan soplos 9. VASCULAR  Pulsos perifricos presentes, regulares y acelerados, de intensidad regular en miembros superiores y en miembros inferiores. 10. LINFATICO:  No se palpan adenopatas en cadenas linfticas 11. LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES: COLUMNA VERTEBRAL:  Curvaturas de la columna normales, movimientos de flexin, extensin, rotacin, y lateralidad conservados EXTREMIDADES SUPERIORES  Extremidades simtricas, a la inspeccin no se observan lesiones, ni hay alteraciones congnitas, ni inflamatorias.  Fuerza y tono muscular disminuidos, movimientos normales

 A la palpacin no se perciben adenopatas en la regin axilar, hay presencia de pulso radial EXTREMIDADES INFERIORES  A la inspeccin presenta simetra entre ambos miembros sin presencia de secuelas de intervencin quirrgica, sin lesiones.  Tobillo, pie y dedos conservados de volumen, pierna y muslo sin hinchazn.  A la palpacin: sin edematizacion en miembros inferiores 12. NEUROLOGICO:  Paciente orientado en localizacin, espacio, tiempo y persona, actitud normal, funciones cerebrales superiores conservadas, integracin motora y lenguaje conservadas, pupilas circulares, isocricas, reactivas a la luz y la acomodacin, estado despierto y ROT (++).             I par II par III par IV par V par VI par VII par VIII par IX par X par XI par XII par : Percepcin adecuada de olores. : Conservada agudeza visual : Correcta actividad motora : Funcin motora adecuada : Funcin sensitiva conservada : Motilidad adecuada : Motilidad y sensibilidad conservada : Audicin Conservada y equilibrio conservado : Deglucin presente : Funcin conservada : Funcin motora conservada : Funcin motora conservada

IV.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
    Sndrome disentrico. Diarrea aguda infecciosa con etiologa a determinar. D/c Shiguellosis Vs Amibiasis. D/c ITU

V.

EXAMENES AUXILIARES:
     Hemograma completo Examen completo de orina Examen coproparasitologico Urocultivo y antibiograma Examen microscpico de sedimento

 Proteina C reactiva

VI.

PLAN DE TRABAJO
1. Dextrosa al 5% 1000cc ClNa 35mEq ClK 28mEq 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 12hrs

Paracetamol 500mg condicional a TO mayor a 38 oC Reponer perdidas BHC y curva trmica Monitoreo de funciones vitales Dieta blanda + leche entera 200cc x 3 tomas Nitazoxanida 350mg c/12 hrs x V.O. Se solicita examen de secrecin vaginal y cultivo

VII.

EVOLUCION: S: Paciente despierto que continua con episodios de diarrea ( 6 x da) y vomitos; adems tolera la dieta adecuadamente y ya no presenta fiebre. Continua con secreciones vaginales. O: Paciente en ABEG, ABEN, ABEH y LOTEP. Aun se evidencia dolor a la
palpacin profunda en mesogastrio, hipogastrio y fosas iliacas.

A: Paciente en espera de examen de secrecin vaginal para tratamiento de

vaginitis. P: Se contina con lo indicado anteriormente y se suspende Nitazoxanida

VIII. EPICRISIS
Resultado de exmenes de laboratorio  Hemograma: Leucocitos:5740/mm3, HTo: 40,8%, Hb:13,8g/dl, Plt: 234000/mm3  Examen completo de orina: Leuc 4-8 x C, Hemat:2-3 x C.  Parasit. y moco fecal: Leuc: 25-30 x C, Hemat: mayor 50 XC, PMN: 90%, MN: 90%.  Flora bacteriana ( ++ ): Quistes de Giardia lambia, Entamoeba hystolitica.  Proteina C reactiva: ++

Diagnostico definitivo:  Disenteria amebiana  Vulvovaginitis por Gardnerella vaginalis Tratamiento definitivo:  Secnidazol 1500mg x 2 dias V.O.  Control por consultorio de Ginecologia.  Diagnostico nutricional: IMC: 19.73 ( Normal )

COMENTARIOS
y En vista de que la paciente experimenta una doble infeccin Disenteria Amibiana y vulvovaginitis por Gardnerella vaginalis se le suspende el tratamiento con Nitazoxanida y se le reemplaza por Secnidazol que es de espectro ms amplio y puede resolver la vulvovaginitis. Se espera realizar su control por consultorio de ginecologa. Posiblemente el tratamiento que recibi anteriomente con metronidazol no resolvi el cuadro sintomtico, puesto que este solo cubre a Giardia lambia y no asi a Entamoeba hystolitica