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NEUROLOGIA – CEFALEA HISTORIA CLINICA DETALLADA ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN Nombre: L.H.G.T. Edad: 67 años

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA HISTORIA CLINICA DETALLADA ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN Nombre: L.H.G.T. Edad: 67 años

HISTORIA CLINICA DETALLADA

ANAMNESIS

1.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:

L.H.G.T.

 

Edad:

67 años

Sexo:

Femenino

Raza:

Mestiza

Estado Civil:

Viuda

Lugar de Nacimiento:

Quito

Lugar de Residencia:

Riobamba

Residencia Ocasional:

Quito

Dirección:

Chile y Tarqui

Religión:

Católica

Instrucción:

Primaria

Profesión:

Ninguna

Ocupación:

Costurera

Servicio:

Medicina Interna

Habitación:

305

Cama:

01

2.

MOTIVO DE CONSULTA

Hemiparesia

3.

ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h

Causa Aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Localización: derecha Factores desencadenantes o agravantes: ninguno Síntomas acompañantes:

Afasia:

Fecha Real: 24 horas Fecha Aparente: 24h Causa aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Síntomas acompañantes:ninguno Relación con medicamentos: ninguna Evolución: progresiva Estado Actual: persiste

Queda de Comisura:

Fecha real: 24h Fecha aparente: 24h Causa: ninguna Forma de comienzo: progresiva Localización: derecha Síntomas acompañantes: ninguno

NEUROLOGIA – CEFALEA Medicación : ninguna Evolución: progresivo Estado actual: persiste Horario: ninguno Periodicidad: ninguna Relación

NEUROLOGIA – CEFALEA

Medicación: ninguna Evolución: progresivo Estado actual: persiste

Horario: ninguno Periodicidad: ninguna Relación con los medicamentos: Ninguna Relación con los Decúbitos: ninguna Evolución: Progresiva Estado actual: Persiste

NEUROLOGIA – CEFALEA Medicación : ninguna Evolución: progresivo Estado actual: persiste Horario: ninguno Periodicidad: ninguna Relación

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL:

Pérdida de peso: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Estado actual:

Astenia: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Estado actual:

Alza térmica: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Cuantificación:

Horario:

Periodicidad:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Estado actual:

PIEL Y ANEXOS O FANERAS

Piel:

Placas: negativo Máculas: negativo Eritema: negativo Equimosis: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Petequias : negativo Prurito: negativo Pápulas: negativo Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Petequias: negativo Prurito: negativo Pápulas: negativo Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo Estrías: negativo Ulceras: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Petequias : negativo Prurito: negativo Pápulas: negativo Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo

Anexos:

Pelo: normal Distribución: de acuerdo al sexo Implantación: sexuado Textura: grueso Color: canoso Aspecto: no desprendible Uñas: normal Aspecto: convexas Forma: normal Tamaño: normal Brillo: ausente Implantación: resistente Color: rosadas

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

Visión:

Agudeza visual: normal Lejos: negativo Cerca: negativo Lectura: negativo Visión de colores: normal Escotomas: negativo Ardor Ocular: negativo Lagrimeo: negativo Diplopía: negativo Audición:

Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Hiperacusia: negativo Paracusia de Wills: negativo Secreciones: negativo Acúfenos: negativo Gusto:

Ageusia: negativo Olfato:

Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva:

Subjetiva:

Secreciones: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA  CARDIOCIRCULATORIO: Cardio: Precordalgia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Localización: Irradiación: Tipo

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA  CARDIOCIRCULATORIO: Cardio: Precordalgia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Localización: Irradiación: Tipo

CARDIOCIRCULATORIO:

Cardio:

Precordalgia: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Causa:

Localización:

Irradiación:

Tipo de dolor:

Pesantez:

Opresión:

Punzada:

Intensidad:

Duración:

Factores desencadenantes o agravantes:

Relación con reposos o decúbito:

Palpitaciones: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Causa:

Limitación funcional para los grandes esfuerzos:

Molestia funcional para esfuerzos moderados:

Molestia funcional considerable, incluso en reposo:

Circulatorio:

Edema: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Sitio:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Medicación:

Estado Actual:

Claudicación Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo

RESPIRATORIO:

Dolor Torácico: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Causa:

Dolor referido:

Intensidad:

Tipo de dolor:

Punta de costado:

Sitio:

Sordo:

Irradiación:

NEUROLOGIA – CEFALEA Síntomas acompañantes: Relación con decúbitos y actitud : Relación con los medicamentos: Evolución:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Síntomas acompañantes:

Relación con decúbitos y actitud:

Relación con los medicamentos:

Evolución:

Estado Actual:

NEUROLOGIA – CEFALEA Síntomas acompañantes: Relación con decúbitos y actitud : Relación con los medicamentos: Evolución:

Disnea: negativo Disnea de esfuerzo:

Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa:

Tipo:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Estado actual:

Disnea decúbito:

Ortopnea:

Disnea paroxística nocturna:

Disnea Inspiratoria:

Disnea Espiratoria:

Cianosis: negativo Tipo de cianosis:

Discreta:

Moderada:

Intensa:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Estado Actual:

Tos: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Intensidad:

Frecuencia:

Horario:

Humedad:

Relación con los medicamentos:

Evolución:

Estado Actual:

Expectoración: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Frecuencia:

Horario:

Cantidad:

Color:

Olor:

Viscosidad: Evolución: Estado Actual: Hemoptisis: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Cantidad: Frecuencia: Color:

Viscosidad:

Evolución:

Estado Actual:

Hemoptisis: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Cantidad:

Frecuencia:

Color:

Aspecto:

Vómica: negativo Cantidad:

Color:

Olor:

Horario:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Viscosidad: Evolución: Estado Actual: Hemoptisis: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Cantidad: Frecuencia: Color:

GASTROINTESTINAL:

Dolor Abdominal: negativo. Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Intensidad:

Causa:

Localización:

Irradiación:

Tipo de dolor:

Síntomas acompañantes:

Relación con los alimentos:

Periodicidad:

Factores desencadenantes o agravantes:

Relación con el vómito:

Relación con la orina:

Relación con la deposición:

Relación con actitudes y decúbitos:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Exámenes:

Evolución:

Estado actual:

Gastro:

Halitosis: negativo Disfagia: negativo Progresiva:

Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Causa:

Relación con los medicamentos:

Factores desencadenantes o agravantes:

Evolución:

NEUROLOGIA – CEFALEA Estado actual: Líquida: Brusca: Sólidos: Total: Paradoxal: Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitación: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Estado actual:

NEUROLOGIA – CEFALEA Estado actual: Líquida: Brusca: Sólidos: Total: Paradoxal: Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitación: negativo

Líquida:

Brusca:

Sólidos:

Total:

Paradoxal:

Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitación: negativo Tialismo: negativo Náusea: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Relación con los medicamentos:

Factores desencadenantes o agravantes:

Evolución:

Estado actual:

Vómito: negativo. Contenido:

Color:

Olor:

Sabor:

Volumen:

Frecuencia:

Relación con la comida:

Relación con nausea:

Hematemesis: negativo Roja:

Negra:

Acidismo: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Estado actual:

Aerofagia: negativo Eructos: negativo Trastornos del apetito: negativo Hipo: negativo Mericismo y Rumiación: negativo Intestinal:

Diarrea: negativo Efectivamente es diarrea:

Consistencia de heces:

Frecuencia:

Ritmo Diario:

Relación con las comidas:

Probable sitio de origen:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cantidad: Color: Olor: Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones: Cantidad de cada evacuación y

NEUROLOGIA – CEFALEA

Cantidad:

Color:

Olor:

Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones:

Cantidad de cada evacuación y total diario:

Características generales de las heces:

Consistencia:

Color:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cantidad: Color: Olor: Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones: Cantidad de cada evacuación y

Melenas: negativo Color:

Olor:

Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24–72 horas antes de las melenas:

Volumen:

Probable altura de la hemorragia:

Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Características físicas de las heces:

Color: marrón Olor: mal olor Consistencia: dura Cantidad: normal

Pujo: negativo Dolor Anorrectal: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Intensidad:

Causa:

Sitio:

Irradiación:

Tipo:

Relación con la deposición:

Prurito Anal: negativo Hígado y vías biliares: negativo Dolor:

Fecha Real:

Fecha Aparente:

Intensidad:

Causa:

Localización:

Irradiación:

Tipo de dolor:

Pesantez:

Cólico:

Síntomas acompañantes:

Relación con los alimentos:

Periodicidad:

NEUROLOGIA – CEFALEA Factores desencadenantes o agravantes: Relación con el vómito: Relación con la deposición: Relación

NEUROLOGIA – CEFALEA

Factores desencadenantes o agravantes:

Relación con el vómito:

Relación con la deposición:

Relación con actitudes y decúbitos:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Exámenes:

Evolución:

Estado actual:

NEUROLOGIA – CEFALEA Factores desencadenantes o agravantes: Relación con el vómito: Relación con la deposición: Relación

Ictericia: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Síntomas acompañantes:

Relación con los medicamentos:

Evolución:

Estado actual:

Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo Acolia: negativo Coluria: negativo

Bazo:

Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo

GENITOURINARIO:

Urinario: negativo Volumen urinario: normal Oliguria: Negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Estado actual:

Exámenes:

Anuria: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Estado actual:

Exámenes:

NEUROLOGIA – CEFALEA Poliuria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes:

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA Poliuria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes:

Poliuria: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Estado actual:

Exámenes:

Nicturia: Negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Estado actual:

Exámenes:

Nocturia: Negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Estado actual:

Exámenes:

Disuria: Negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Tratamiento:

Estado actual:

Exámenes:

Normal Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/d Polaquiuria: negativo Fecha Real:

NEUROLOGIA – CEFALEA Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los

NEUROLOGIA – CEFALEA

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Estado actual:

Tratamiento:

Exámenes:

NEUROLOGIA – CEFALEA Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los

Características físicas de la orina:

Color: amarillo Aspecto: claro Olor: normal Sedimento: ninguno

Características del chorro:

Grosor: normal Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Estado actual:

Tratamiento:

Exámenes:

Fuerza: normal Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo:

Causa aparente:

Síntomas acompañantes:

Evolución:

Relación con los medicamentos:

Estado actual:

Tratamiento:

Exámenes:

Retención urinaria: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Tenesmo Vesical: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Incontinencia: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Enuresis: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Genital: negativo Secreción: Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor: Prurito: negativo Fecha Real:

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA Genital: negativo Secreción: Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor: Prurito: negativo Fecha Real:

Genital: negativo Secreción:

Fecha Real:

Fecha Aparente:

Color:

Olor:

Prurito: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Color:

Olor:

ANOPERINEAL:

Prurito anal: negativo Dolor anal: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Intensidad:

Causa:

Sitio:

Irradiación:

Tipo:

Relación con la deposición:

Paquetes vasculares:

ENDOCRINOMETABÓLICO Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo Cantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad. Percepción de la temperatura ambiental: normal Sudor: negativo Temblores: negativo Sed: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

HEMOLINFÁTICO:

Hemo:

Glóbulos Rojos:

Palidez: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Localización:

Relación con los medicamentos:

Evolución:

Estado actual:

Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal Susceptibilidad a las infecciones: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Plaquetas: normal Hemorragia: negativo Lugar: Duración: Cantidad : Linfáticos: negativo Ganglios: normal Adenomegalias:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Plaquetas: normal Hemorragia: negativo Lugar:

Duración:

Cantidad:

Linfáticos: negativo Ganglios: normal Adenomegalias: negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Forma de comienzo:

Localización:

Relación con los medicamentos:

Evolución:

Estado actual:

NEUROLOGIA – CEFALEA Plaquetas: normal Hemorragia: negativo Lugar: Duración: Cantidad : Linfáticos: negativo Ganglios: normal Adenomegalias:

Edema: Negativo Fecha real:

Fecha aparente:

Causa:

Grado:

Síntomas acompañantes:

Relación con los alimentos:

Relación con la micción:

Relación con la deposición:

Relación con los medicamentos:

Exámenes:

Tratamiento:

Evolución:

Estado actual:

OSTEOMUSCULAR Tumefacción articular: negativo Impotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo Mialgia: negativo Artralgia: negativo

NEUROLÓGICO

1. Psíquico:

Conciencia:

Nivel:

Pérdida de la conciencia: negativo Contenido: normal Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo Ansiedad: negativo Depresión: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo Ansiedad: negativo Depresión: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo Ansiedad: negativo Depresión: negativo
  • 2. Sueño:

Horario: 22:30 - 06:30 Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo

  • 3. Lenguaje:

Afasia: lo referido en la enfermedad actual Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo

  • 4. Praxia:

Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo

  • 5. Fascies:

FISIOLÓGICA: normal Simetría facial: normal Cambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normal Expresión: normal

PATOLÓGICAS: negativo Parálisis facial: positivo Fecha Real: 24 horas Fecha Aparente: 24 horas Forma de comienzo: brusca Causa aparente:ninguno Síntomas acompañantes:ninguno

NEUROLOGIA – CEFALEA Evolución: progresivo Relación con los medicamentos: ninguno Estado actual: persiste Exámenes: Corea: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Evolución: progresivo Relación con los medicamentos: ninguno Estado actual: persiste

Exámenes:

Corea: negativo Corea Menor: negativo Corea Mayor o de Huntingtun: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congénita: negativo Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Evolución: progresivo Relación con los medicamentos: ninguno Estado actual: persiste Exámenes: Corea: negativo

6. Actitud:

FISIOLÓGICA:

Decúbito: dorsal pasivo De pie: negativo Sentado: negativo

PATOLÓGICAS: negativo Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: lo referido en la enfermedad actual Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA 7. Equilibrio: negativo Estático: Romberg: Barany: Dinámico: Marcha: Barany: 8. Motricidad: ✔ Voluntaria:

NEUROLOGIA – CEFALEA

  • 7. Equilibrio: negativo Estático:

 

Romberg:

Barany:

Dinámico:

Marcha:

Barany:

8.

Motricidad:

 

Voluntaria:

 

Movimientos:

Plejía: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste

NEUROLOGIA – CEFALEA 7. Equilibrio: negativo Estático: Romberg: Barany: Dinámico: Marcha: Barany: 8. Motricidad: ✔ Voluntaria:

Velocidad:

Bradicinesia: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Hipercinesia: negativo Fuerza: disminuida Paresia: positiva Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste

Coordinación:

Alteraciones:

Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo

Pasiva: negativo Tono Muscular:

Hipertonía: positivo

NEUROLOGIA – CEFALEA Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna

Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste

Automática:

Hipotonía:negativo Atonía:negativo Distonía: negativo

Respiración:

Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo Palabra / Habla:

Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglución: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Masticación: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: negativo Ritmo:

Dirección:

Mirada:

Base de sustentación:

Posición piernas:

Posición brazos:

Marcha con los ojos cerrados:

Detención brusca:

Giro y media vuelta:

NEUROLOGIA – CEFALEA 9. ✔ Involuntaria: Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

9.

Involuntaria:

NEUROLOGIA – CEFALEA 9. ✔ Involuntaria: Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo

Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal FISIOLÓGICO:

Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal PATOLÓGICO:

Babynski: ninguno Palmo mentoniano: ninguno Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitaciópn: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

Sensibilidad

Subjetiva:

Cefalea: negativo Fecha Real:

Fecha Aparente:

Forma de comienzo Intensidad:

Causa:

Localización:

Irradiación:

Tipo de dolor:

Síntomas acompañantes:

Relación con los alimentos:

Periodicidad:

Factores desencadenantes o agravantes:

Relación con el vómito:

Relación con la orina:

Relación con la deposición:

Relación con actitudes y decúbitos:

Relación con los medicamentos:

NEUROLOGIA – CEFALEA Tratamiento: Exámenes: Evolución: Estado actual: Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Tratamiento:

Exámenes:

Evolución:

Estado actual:

Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo

Dolor fantasma: negativo Objetiva:

Superficial:

Táctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo

Profunda:

Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Tratamiento: Exámenes: Evolución: Estado actual: Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma:
  • 10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos:

Atrofia Muscular: negativo

Articulaciones:

Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo

Piel:

Úlceras perforantes: negativo

  • 11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo

Pulso Alterno: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo

Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo

Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo

12.

Pares craneales

I Olfatorio:

Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo II Óptico:

Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal III Motor Ocular Común:

Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal

IV Patético:

Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal

V Trigémino:

Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero:

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente

Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente VI Motor Ocular Externo:

Motricidad del recto externo extrínseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo VII Facial:

FISIOLÓGICO: normal Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal

PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: positivo Asimetría Facial: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Queda de comisura: lo referido en la enfermedad actual. Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Asimetría de apertura de los labios: positivo Hipostesia del Trago: negativo VIII Cócleo-Vestibular:

Audición: normal Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus: negativo

Mareo: negativo Subjetivo: negativo Objetivo: negativo

Inestabilidad Postural: negativo IX Glosofaríngeo:

Papilas gustativas: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal

Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal Movilidad de la lengua: normal X Neumogástrico:

Velo del paladar: normal Situación: normal Movilidad: normal Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales XI Espinal:

Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal XII: Hipogloso:

Movilidad de la lengua: normal Flexión: normal Extensión: normal Lateral: normal

  • 5. ANTECEDENTES PERSONALES

Traumatismo Craneoencefálico: negativo

Epilepsia: negativo

Diabetes Mellitus Tipo II: diagnosticada hace 4 años, tratada con

Metformina 850 mg PO QD. Hipertensión Arterial: diagnosticada hace 6 años, tratada con Losartán

50 mg PO QD. Cáncer: negativo.

QUIRÚRGICOS:

Colescistectomía: negativo

Apendicectomía: negativo

TRAUMATISMO: Ninguno

  • 6. HÁBITOS:

Alimentario: 4 v/d

Miccional: 4 v/d

Defecatorio: 1 v/d

Alcoholismo: negativo

Tabaquismo: negativo

Drogas: negativo

○ NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Menarquia: 13 años Ciclos regulares: 30x6 ○ G: 2 P: 2

NEUROLOGIA – CEFALEA

Menarquia: 13 años Ciclos regulares: 30x6

G: 2

P: 2

C: 0

A:0.

FUM: 45 años

 

Anticoncepción: negativo

Métodos de Barrera: negativo Preservativo: negativo Diafragma: negativo Anillo Vagina: negativo Métodos Químicos y Hormonales:

Espermicida. negativo Anticonceptivo subdérmico: negativo Píldora trifásica: negativo Píldora del día después: negativo Métodos Naturales:

Ritmo: negativo Métodos Quirúrgicos:

Esterilización tubárica: negativo Enfermedades Mamarias: negativo

Enfermedades Fibroquisticas: negativo Abscesos: negativo Cáncer Mamario: negativo

○ NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Menarquia: 13 años Ciclos regulares: 30x6 ○ G: 2 P: 2

8. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: muerto Edad: 75 años Instrucción: Primaria Ocupación: Agricultor Patología: Enfermedad Cerebrovascular

Madre: muerta Edad: 78 años Instrucción: Primaria Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II

Hermanos: (2)

1.

Hermano: muerto

Edad: 64 años Instrucción: 6to Año de Educación Básica Ocupación: Comerciante Informal Patología: Enfermedad Cerebrovascular

2.

Hermano: muerto Edad: 68 años Instrucción: Primaria Ocupación: Agricultor Patología: Cardipatía Isquémica Aguda

Hijos: (2)

NEUROLOGIA – CEFALEA Instrucción: Bachiller Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Sin patología aparente. 2. Hijo: vivo Edad:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Instrucción: Bachiller Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Sin patología aparente.

  • 2. Hijo: vivo Edad: 46 años Instrucción: Bachiller Ocupación: Guardia de seguridad Patología: Sin patología aparente.

NEUROLOGIA – CEFALEA Instrucción: Bachiller Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Sin patología aparente. 2. Hijo: vivo Edad:

Otros familiares: Sin importancia

EXÁMEN FÍSICO

1.

SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 110/70 mm Hg

Temperatura Bucal: 36.5ºC

Frecuencia Cardíaca: 72x´

Frecuencia Respiratoria:16x´

Pulso:72x´

2.

ESTADO GENERAL

Apariencia General: Regular

Estado Nutricional: Regular

Peso: 50 Kg Talla: 1.63 cm Índice de Masa Corporal: 18.8 Actitud:

Tipo: Asténico

3.

PIEL Y ANEXOS

Piel:

Color:

Palidez: positivo Rubicundez: negativo Cianosis: positivo Ictericia: negativo Melanosis: negativo Despigmentación: negativo Temperatura: conservada

Elasticidad: conservada

Turgencia: conservada

Aspecto: normal

Humedad: normal

Úlceras: negativo

Pelo:

Color: negro

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Textura: normal ○ Brillo: normal ○ Implantación: covexa hacia delante ○ Resistencia:

NEUROLOGIA – CEFALEA

 

Textura: normal

Brillo: normal

Implantación: covexa hacia delante

Resistencia: normal

Uñas:

Aspecto: normal

Forma: regular

Tamaño: normal

Brillo: normal

Implantación: resistente

4. CABEZA

  • 1. Cráneo:

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Textura: normal ○ Brillo: normal ○ Implantación: covexa hacia delante ○ Resistencia:

Forma: Normocefálico

Puntos dolorosos: ausente

  • 2. Cara:

Frontal: ausente Temporal: ausente

Facies: normal

Parálisis facial: positivo Corea: negativo Corea Menor: negativo Corea Mayor o de Huntingtun: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congénita: negativo Febril: negativo Renal: negativo Acromegálica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativo Leonina: negativo

Ojos:

Párpados: normal Posición: normal Entropión: negativo Ectropión: negativo Volumen: normal Movilidad: normal Aumentada: negativo Disminuida: negativo Pestañas: normal Implantación: normal Color: negro

NEUROLOGIA – CEFALEA Volumen: normal Triquiasis: negativo Conjuntivas: Color: normal Humedad: normal Lisura: normal Globos Oculares:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Volumen: normal Triquiasis: negativo Conjuntivas:

Color: normal Humedad: normal Lisura: normal Globos Oculares: normal Tensión Ocular: normal Situación: normal Exolftalmus: negativo Efnoltalmía: negativo Estrabismo: negativo Córnea: normal Forma: normal Lisura: normal Brillantez: normal

Cejas:

Ubicación: normal Cola de la ceja: presente Escleras: transparentes Pupilas:

Color: negra Forma: redonda Tamaño: 3mm aproximadamente Situación: centrales Número: una en cada globo ocular Hippus fisiológico: normal Reflejo a la luz: normal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodación: normal Acomodación: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Volumen: normal Triquiasis: negativo Conjuntivas: Color: normal Humedad: normal Lisura: normal Globos Oculares:

Oídos:

Pabellones Auriculares:

Forma: normal Tamaño: normal Implantación: normal Conducto Auditivo Externo:

Permeabilidad: normal Membrana Timpánica: no valorada Color:

Forma:

Membrana de Sharpnell:

Ombligo:

Mango de Martillo:

Triángulo Luminoso:

Nariz:

Pirámide Nasal:

Implantación: normal Forma: normal Tamaño: normal Fosas Nasales: permeables

NEUROLOGIA – CEFALEA Cornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no

NEUROLOGIA – CEFALEA

Cornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no explorada Secreciones: no explorada

Boca:

Mucosas Orales:

Humedad: conservada Color: rosados Labios:

Color: rosados Comisura labial: simétrica Forma: normal Tamaño: normal Lengua:

Humedad: semihumeda Tamaño: normal Macroglosia: negativo Microglosia: negativo Color: rosada Aspecto: normal Saburral: positivo Escrotal: negativo Geográfica: negativo Movilidad: normal Piezas Dentarias:

Completas: positivo Incompletas: negativo

Prótesis: negativo Estado de higiene: bueno Amígdalas:

Aspecto: normal Volumen: normal Color: rosado Paladar: normal Aspecto: normal Forma: normal Color: rosado Estructuras:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no

Paladar Duro: normal Paladar Blando: normal Velo del Paldar: normal Movilidad: normal Úvula: normal Patológico: Negativo Paladar Ogival: negativo Paladar hendido: negativo

Orofaringe: no congestiva Forma: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Color: rosado 3. CUELLO: Movilidad: normal Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativo Tiroides: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA

Color: rosado

NEUROLOGIA – CEFALEA Color: rosado 3. CUELLO: Movilidad: normal Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativo Tiroides: normal
  • 3. CUELLO:

Movilidad: normal Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativo Tiroides: normal Tamaño: OA Consistencia: normal Movilidad: normal Nodulaciones: normal

5. TÓRAX:

  • 1. Caja Torácica:

Inspección:

Forma: normal Palpación:

Elasticidad: conservada

  • 2. Pulmones:

Inspección: Movimientos respiratorios visibles Tiraje: negativo Intercostal: negativo Supraclavicular: negativo Subcostal: negativo

Palpación:

Expansibilidad pulmonar: conservada Frémito: conservado Auscultación:

Murmullo vesicular: conservado Estertores: negativo Secos:

Roncus: negativo Sibilancias: negativo Húmedos:

Crepitantes: negativo Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo Soplo tubárico: negativo Pectoriloquia: conservada Percusión:

Claridad Pulmonar: negativo Matidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativo Timpanismo: negativo Hipersonoridad: negativo

  • 3. Corazón:

Inspección:

Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular Thrill: negativo Palpación:

NEUROLOGIA – CEFALEA Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicular Frémito

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicular Frémito

Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicular Frémito Cardíaco: negativo Auscultación:

Ruidos Fisiologicos:

Ruidos cardiacos: normales Ruidos sobreañadidos: negativo

  • 1. Frote Pericárdico: Negativo Ubicación en el precordio: negativo Base: negativo Foco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocardico: negativo Vértice: negativo Foco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo Intensidad: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo Timbre: negativo Irradiación: negativo Cuello: negativo Hemitorax derecho: negativo Región axilar: negativo Epigastrio: negativo Duración: negativo Corta: negativo Larga: negativo Relación con la Respiración: negativo Inspiración: negativo Espiración: negativo

  • 2. Soplos: negativo Ubicación en el precordio: negativo Ubicación en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo Foco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocárdico: negativo Vértice : negativo Foco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo Ubicación en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo Sístole: negativo Diástole: negativo Vértice: negativo Sístole: negativo Diástole: negativo Intensidad: negativo Irradiación: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Foco Aórtico: negativo A cuello y punta del corazón: negativo Foco Mitral: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA Foco Aórtico: negativo A cuello y punta del corazón: negativo Foco Mitral: negativo

Foco Aórtico: negativo A cuello y punta del corazón: negativo Foco Mitral: negativo Todo precordio y axila izquierda: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo Timbre: negativo En olla de vapor: negativo Musical: negativo Áspero: negativo En pio de gaviota: negativo En diamante: negativo En banda: negativo En maquinaria o locomotora: negativo Aspirativo: negativo Rumor o retumbo: negativo Soplito miserable: negativo Maniobras: Negativo Rivero Carvallo: negativo Azoulay: negativo Valsalva: negativo Posición: no valorada Pachone: no valorada

Percusión:

Área precordial: normal Localizacion:

Ápex: normal Límite hepatopulmonar: normal

Delimitación de la silueta diafragmática: normal Delimitación del borde derecho de la silueta cardiaca:

normal

Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca:

normal

Esquematización de la silueta cardiaca total sobre el

pericardio: normal

6. ABDOMEN Inspección:

Forma: normal Redes venosas colaterales: negativo Estrías: negativo Palpación:

Superficial:

Tensión Abdominal: suave y depresible Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Sensibilidad: negativo Hiperestesia cutánea: negativo Espesor de la pared: normal Depósito graso: negativo Edema de la pared: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Profunda: Puntos Dolorosos: negativo Solar: negativo Epigástrico: negativo Vesicular: negativo Apendicular: negativo Mac.

NEUROLOGIA – CEFALEA

Profunda:

Puntos Dolorosos: negativo Solar: negativo Epigástrico: negativo Vesicular: negativo Apendicular: negativo Mac. Burney: negativo Lanz: negativo Renales Anteriores: negativo Ureterales: negativo Superior: negativo Medio: negativo Inferior: no explorado Suprapúbico: negativo Centeno: negativo Puntos Pancreáticos: negativo Cabeza: negativo Cuerpo: negativo Cola: negativo

Vísceras:

Estómago: negativo Que se examina:

NEUROLOGIA – CEFALEA Profunda: Puntos Dolorosos: negativo Solar: negativo Epigástrico: negativo Vesicular: negativo Apendicular: negativo Mac.

Ptosis gástrica: negativo Curvatura mayor: negativo Tumores: negativo Como se examina:

Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo

Intestino: negativo Que se examina:

Asas Intestinales: negativo Asa del Ileon: negativo Signo de Walchl: negativo Como se examina:

Maniobra de Hausseman: negativo

Hígado y vesícula: negativo Que se examina:

Tamaño: normal Forma: normal Movilidad respiratoria: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Como se examina:

Maniobra de Brugsch: negativo Maniobra de Mathiev: negativo Maniobra de Devoto: negativo Maniobra de Chauffard: negativo Maniobra de Murphy: negativo Maniobra de Pron: negativo

negativo NEUROLOGIA – CEFALEA Bazo: negativo Que se examina: Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad:

negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Bazo: negativo Que se examina:

negativo NEUROLOGIA – CEFALEA Bazo: negativo Que se examina: Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad:

Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Borde Anterior: normal Como se examina:

Palpación en decúbito dorsal: negativo Palpación en medio decúbito lateral derecho:

Palpación en posición sentada: no explorada Riñón: negativo Que se examina:

Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Como se examina:

Maniobra de Guyon: negativo Maniobra de Israel: negativo Maniobra de Goelt: negativo Maniobra de Belington: negativo

Apéndice: negativo Qué se examina:

Palpación superficial: negativo Hiperestesia Cutánea: negativo Plastron Apendicular: negativo Contractura Cutanea: negativo Palpación Profunda: negativo Puntos Apendiculares: negativo Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo Cómo se examina:

Auscultación:

Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: negativo Maniobra de Blumberg: negativo

Chapoteo: negativo Ruidos hidroaéreos intestino: normal Borborismo: negativo Silencio abdominal: negativo Signo de la gota de agua: negativo Sonidos metálicos: negativo

Percusión:

Cámara Aérea Gástrica: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Timpanismo: normal Intestino: normal Estómago: normal Matidez: normal Hígado: normal Bazo: normal 7.

NEUROLOGIA – CEFALEA

Timpanismo: normal Intestino: normal Estómago: normal Matidez: normal Hígado: normal Bazo: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Timpanismo: normal Intestino: normal Estómago: normal Matidez: normal Hígado: normal Bazo: normal 7.

7. LUMBAR

Inspección: normal Forma: normal

Palpación: normal Vértebras: normal Apófisis Espinosas: normal Vallex Medio (apófisis espinosa): negativo Espacios Interespinosos: normal Vallex Interespinoso: negativo Canales Vertebrales: normal Vallex Lateral (canal vertebral): negativo Músculos: normal Tono muscular: normal Puntos dolorosos: negativo Lumbares Superior: negativo Lumbares Medio: negativo Lumbares Inferior: negativo Renoureteral Posterior: negativo

Percusión:

Puño percusión: negativo Directa: negativo Indirecta: negativo Irradiación:

Anterior: negativo Lateral: negativo

8. ANOPERINEAL: No valorada Inspección:

Coloración: no valorado Úlceras: no valorado Fístulas: no valorado

Fisuras

: no valorado

Paquetes Vasculares: no valorado Palpación:

Tacto Rectal: No realizado Esfínter:

Tono:

Estenosis:

Atonía:

Mucosa Rectal:

Fístulas:

Tumores:

Abscesos:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cuerpos Extraños: Examen de los órganos vecinos: Fondo de saco rectovesical: Fondo de

NEUROLOGIA – CEFALEA

Cuerpos Extraños:

Examen de los órganos vecinos:

Fondo de saco rectovesical:

Fondo de saco rectovaginal:

Utero:

Anexos:

Vejiga:

Extremo inferior de los uréteres:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cuerpos Extraños: Examen de los órganos vecinos: Fondo de saco rectovesical: Fondo de

Examen del dedo del guante: No valorado

  • 1. INGUINOGENITAL : No valorada Inspección:

Órganos Genitales Externos:

Vello:

Anomalías anatómicas:

Lesiones de piel y mucosa:

Palpación:

Tacto Vaginal: No valorado Vagina:

Consistencia:

Longitud:

Diámetro:

Masas Laterales:

Cérvix:

Tamaño:

Consistencia:

Regularidad:

Situación:

Permeabilidad:

Cuerpo Uterino:

Forma:

Volumen:

Situación:

Posición:

Movilidad:

Consistencia:

Regularidad:

Anexos (Trompas y Ovarios):

Tamaño:

Consistencia:

Movilidad:

Dolor:

  • 2. EXTREMIDADES

Superiores:

Inspección: normal Forma: simétricos Longitud: normal Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo Localización: negativo Dirección: negativo

Inferiores: NEUROLOGIA – CEFALEA Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV:

Inferiores:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo

Inferiores: NEUROLOGIA – CEFALEA Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV:

Inspección: normal Forma: simétricos Longitud: normal

Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo

  • 3. EXAMEN NEUROLÓGICO 1. Psíquico:

Nivel: normal Profundidad del coma: ninguno Grado I: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo Contenido: normal Desorientacion: negativo Ideas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz: negativo

MINI METAL STATE: 35/35

Orientación: 10/10 Orientación en el Tiempo:

¿Qué día es hoy? Viernes

Diga el Hospital, ciudad, país, provincia: HPRDR- Riobamba-

Chimborazo- Ecuador ¿Qué hora es? 12: 00 pm.

¿En qué mes estamos? Diciembre

¿En qué año estamos? 2011

¿Qué día será mañana? Sábado

¿Cuántos días faltan para que llegue el domingo? Contesta 1 día

Orientación: 10/10 Orientación Autopsíquica:

¿Cómo se llama? MEDD

NEUROLOGIA – CEFALEA ¿Cuántos años tiene? 30 ¿En qué trabaja? Profesora Estado Civil: Casada Dirección: Mariana

NEUROLOGIA – CEFALEA

¿Cuántos años tiene? 30

¿En qué trabaja?

Profesora

Estado Civil:

Casada

Dirección: Mariana de Jesús y Circumbalación ¿En qué país nació? Ecuador ¿En donde estuvo hace una semana? Riobamba

NEUROLOGIA – CEFALEA ¿Cuántos años tiene? 30 ¿En qué trabaja? Profesora Estado Civil: Casada Dirección: Mariana

Orientación en el Espacio:

Sabe donde está Ud. En este momento? SI En qué calle queda su casa? Mariana de Jesús En qué barrio? No refiere En qué ciudad? RIOBAMBA Cómo se llama este barrio? No refiere Cómo se llama esta ciudad? Riobamba Orientación en el Espacio:

Sabe donde está Ud. En este momento? SI

En qué calle queda su casa? Mariana de Jesús En qué barrio? No refiere En qué ciudad? RIOBAMBA Cómo se llama este barrio? No refiere Cómo se llama esta ciudad? Riobamba

Conciencia de la Situación:

Sabe por qué esta aquí? SI sabe Sabe quien la trajo hasta aquí? SI sabe Sabe por qué la trajeron? SI sabe

Fijación: 3/3

Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana Concentración y Cálculo: 8/8 Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando? Si responde Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente Memoria 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? SI RECUERDA

Lenguaje y Construcción: 11/11

Mostrar un bolígrafo; qué es esto? Responde

Repita esta frase: “En un trigal habían cinco perros” Si repite

Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si responde

Qué son un perro y un gato? Animales

Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo

sobre la mesa Lo realiza Lea esto y haga lo que dice: “Cierre los ojos” : Lo realiza

Escriba una frase: lo realizo correctamente.

Realice un dibujo:

Se le pidió que realizara un pentágono y lo hizo correctamente.

Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Agitación Psicomotriz: negativo 2. Sueño: Horario: 23:00 – 05:30 am Insomnio: negativo Inicial:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Agitación Psicomotriz: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Agitación Psicomotriz: negativo 2. Sueño: Horario: 23:00 – 05:30 am Insomnio: negativo Inicial:
  • 2. Sueño:

Horario: 23:00 – 05:30 am Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo

  • 3. Lenguaje:

Afasia: positivo Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo

  • 4. Praxia:

 

Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo

  • 5. Facies:

FISIOLÓGICA:

Simetría facial: normal Cambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normal Expresión: normal

PATOLÓGICAS: positivo Parálisis facial: positivo Lado: derecho Corea: negativo Mayor: negativo Menor: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefálea congénita: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica:

NEUROLOGIA – CEFALEA

Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica:
  • 6. Actitud:

FISIOLÓGICA:

Decúbito: dorsal pasivo De pie: normal Sentado: normal

PATOLÓGICAS: normal Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: negativo Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo

  • 7. Equilibrio:

Estático:

Romberg: Normal Barany: Normal Dedo-Nariz: Normal Dedo-Dedo: Normal Talón-Rodilla:Normal

Dinámico:

Marcha: Normal Barany: Normal

✔ NEUROLOGIA – CEFALEA Voluntaria: normal Movimientos: normal Plejía: negativo Velocidad: normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA

Voluntaria: normal Movimientos: normal Plejía: negativo Velocidad: normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo Fuerza: 5/5 Maniobra de Oposición: normal Maniobra Prensiles: normal Maniobra Deficitaria: normal Coordinación: normal Maniobra:

Dedo-dedo: normal Dedo-nariz: normal Talón-rodilla: normal Alteraciones:

Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo

Pasiva:

Tono Muscular: normal Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Atonía: negativo Distonía: negativo

Automática:

Respiración:

✔ NEUROLOGIA – CEFALEA Voluntaria: normal Movimientos: normal Plejía: negativo Velocidad: normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo

Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo Palabra / Habla:

Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglución: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Masticación: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: normal Ritmo: normal Dirección:

NEUROLOGIA – CEFALEA

NEUROLOGIA – CEFALEA Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: normal Ritmo: normal Dirección:

Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: normal

Ritmo: normal Dirección: normal Mirada: normal Base de sustentación: normal Posición piernas: normal Posición brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detención brusca: normal Giro y media vuelta: normal

Involuntaria:

Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tónicos: