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Pautas Clnicas en la Enfermedad Renal Crnica

Pauta # 1 Exmenes mdicos preventivos

Detectar alteraciones urinarias. Valorar funcin renal Identificar las poblaciones con riesgo de desarrollar enfermedad renal. Detectar alteraciones urinarias.

El estudio deber incluir la investigacin de proteinuria y el estudio del sedimento urinario. a las personas con alteraciones urinarias se les repetir el examen clnico y el estudio urinario y se les realizar creatininemia, glicemia y ecografa renal. Proteinuria.

Las tirillas reactivas estndares son aceptables para detectar proteinuria o albuminuria. En los pacientes con test de tirilla positivo (1+ o >) debe confirmarse la proteinuria con una medida cuantitativa (relacin proteina - creatinina). Los pacientes con dos o ms test cuantitativos positivos temporalmente espaciados por una o ms semanas sern diagnosticados con proteinuria persistente. Para realizar deteccin temprana de dao renal, se aconseja preferir la determinacin microalbuminuria. Hematuria.

Las tirillas reactivas estndares son aceptables para la deteccin de hematuria, pero el diagnstico debe confirmarse siempre por el estudio del sedimento urinario. La microhematuria se define como la presencia de 5 o ms glbulos rojos por campo de alto poder en el estudio del sedimento en una orina centrifugada. Identificar las poblaciones con riesgo de desarrollar enfermedad renal. Los individuos deben ser valorados, como parte del examen de rutina preventivo, para determinar si tienen riesgo de desarrollar enfermedad renal crnica, basados en la clnica y en factores sociales y demogrficos. Factores de riesgo potenciales para enfermedad renal crnica Diabetes Hipertensin Enfermedades auto inmunes Infecciones sistmicas Historia familiar de enfermedad renal crnica. Trasplante renal funcionante Antecedente de insuficiencia renal aguda Reduccin de la masa renal

2 funcionante Infecciones urinarias Nefrolitiasis Obstruccin urinaria Exposicin a ciertas drogas (AINE) Edad mayor de 70 aos

Pauta # 2

Individuos con factores de riesgo de desarrollar enfermedad renal crnica. Deben ser testados con los marcadores de dao renal y con la estimacin del filtrado glomerular (FG). En los que no se demuestra la existencia de enfermedad renal crnica se debe: aconsejar reducir los factores de riesgo reiterar el testado peridicamente.

Pauta # 3 Definicin y clasificacin de las etapas de la enfermedad renal crnica.

La presencia de enfermedad renal crnica, se debe establecer basados en la presencia de dao renal y el nivel de la funcin renal, independiente del diagnstico. La definicin de la etapa de la enfermedad renal crnica, se debe realizar basados en el nivel de la funcin renal, independiente del diagnstico de nefropata.

Etapas de la Enfermedad Renal Crnica Etapa 1 2 3 4 5 Descripcin Dao Renal con FG normal Leve disminucin del FG Moderada disminucin del FG Severa disminucin del FG Falla Renal G (ml/min/1.73m2) > = 90 60 89 30 59 15 29 < 15 o Dilisis

El dao renal se define por marcadores de anormalidad en sangre, en orina o en estudios de imgenes. La enfermedad renal crnica se define tanto por la presencia de dao renal o por un FG < 60 ml/min/1.73m2

3 Pauta # 4 Estimacin del Filtrado Glomerular

La cretinina plasmtica no es un ndice seguro del nivel del Filtrado Glomerular

La generacin de creatinina es proporcional a la masa muscular, por lo que es mayor en el hombre que en la mujer y mayor en el joven que en el viejo. La generacin de creatinina se modifica con la ingesta de carne, la coccin de la carne convierte en proporcin variable creatina en creatinina. La creatinina plasmtica es menor en personas con baja ingesta proteica. La creatinina es secretada por el tbulo renal. Sobrestima en 10% a 40% el FG en normales y en proporcin mayor, no predecible en pacientes con IRC. La secrecin tubular es inhibida por cimetidina y trimethoprin. La excrecin extrarrenal de creatinina es mnima en personas con funcin renal normal, pero aumenta hasta 2/3 de la excrecin diaria. La multiplicacin bacteriana en el intestino delgado produce degradacin de la creatinina. El nivel de funcin renal se debe valorar, estimando el nivel del FG a partir de la creatinina srica. La concentracin de la creatinina srica sola no debe ser usada para valorar el nivel de funcin renal. El nivel del FG se debe estimar por la ecuacin de prediccin del MDRD (Levey, abreviada). La determinacin del clearance de creatinina usando recolecciones de orina cronometradas (por ej. 24 horas) no mejoran la estimacin del FG que ofrecen las ecuaciones de prediccin. En pacientes con FG < 15ml/min/1.73m2, se debe recolectar orina de 24 horas para calcular el clearance de creatinina, el Kt/V de urea y la ingesta de proteina diaria. Datos tiles para valorara la necesidad de indicar tratamiento de reemplazo. Estimacin del Filtrado Glomerular a partir de la creatinina plasmtica Filtrado Glomerular (ml/min/1.73 m2 ) Estimado por la frmula del MDRD (Levey, abreviada) FG = 186 *(Scr) ^ -1.154 * (Edad) ^- 0.203 * (0.742 si es mujer) * de raza negra) FG = exp (5.228 1.154 * ln (Scr) 0.203 * ln (Edad) mujer) + (0.192 si es de raza negra) (1.210 si es

(0.299 si es

La comparacin directa de esta frmula, con otras que incluyen ms variables, muestra solo un mejoramiento marginal en la prediccin. La mediana de porcentaje de diferencia con las determinaciones del FG fue 12.1% versus 11.3% para la ecuacin de seis variables

Estimacin del Kt/V y de la ingesta proteica Clculo del Kt/V Kt/V semana = Cl urea * 10.08 / (0.6 Peso corporal) Clculo de ingesta proteica Ingesta proteica = TCP
TCP = (Urea en orina (g/da) * 3) + 11

Pauta # 5 Valoracin de la Proteinuria La monitorizacin de la proteinuria se debe realizar con la relacin proteina creatinina en una muestra simple de orina. Se debe preferir la primera muestra de la maana, pero puede utilizarse una muestra al azar. No es necesario obtener una muestra de orina cronometrada (24 horas) para esta evaluacin.

Definiciones de Proteinuria y Albuminuria

Mtodo de recoleccin de orina Protena Total Orina de 24 horas Relacin protenacreatinina Normal Micro-albuminuria Albuminuria o Proteinuria Clnica > 300 mg/da > 200 mg/g

< 300 mg/da < 200 mg/g

-----

Orina de 24 horas Albmina Relacin protenacreatinina

< 30 mg/da < 26 mg/g

30 300 mg/da 26 - 260 mg/g

> 300 mg/da > 260 mg/g

5 Pauta # 6 Evaluacin Los pacientes con enfermedad renal crnica deben ser evaluados para determinar:

Diagnstico (tipo de enfermedad renal) Condiciones comrbidas Complicaciones relacionadas al nivel del FG Riesgos para la prdida de la funcin renal Riesgos para enfermedades cardiovasculares Condiciones comrbidas

Enfermedades que causan enfermedad renal crnica. Diabetes Hipertensin arterial Obstruccin urinaria Enfermedades no relacionadas. EPOC Neoplasmas. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular periferica Hipertrofia ventricular izquierda Falla cardaca. Complicaciones, relacionadas al nivel del FG

Monitorizar frecuentemente la presin arterial. Pacientes con FG < 60 ml/min/1.73 se debe: Valorar la anemia. Valorar la ingesta proteica y calrica y el estado nutricional. Valorar la concentracin de bicarbonato en el suero como medida del balance acido bsico. Valorar las alteraciones del metabolismo fosfoclcico y la enfermedad sea. Valorar clnicamente la presencia de alteraciones neurolgicas centrales y perifricas. Valorar la calidad de vida.

Pauta # 7 Valoracin de la progresin de la enfermedad renal crnica. La tasa de descenso del FG se debe valorar para:

Determinar el descenso de FG por ao, con medidas perodicas de la creatinina srica. Predecir el intervalo de tiempo hasta el comienzo de la falla renal.

Valorar el efecto de las intervenciones para enlentecer el descenso del FG. Las determinaciones de la creatinina srica para estimar el FG se deben realizar por lo menos una vez al ao. Los controles deben ser ms frecuentes en pacientes con: FG < 60 mL/min/1.73 m2 Rpido descenso del FG (< 4 mL/min/1.73 m2 por ao). Presencia de factores de riesgo de mayor progresin. Exposicin a factores de riesgo de descenso agudo del FG. Comienzo de tratamiento para enlentecer la progresin

Pauta # 8

Control de la progresin de la enfermedad renal crnica. Tratamiento del tipo de enfermedad renal. Intervenciones para enlentecer la progresin de la enfermedad renal deben considerarse en todos los pacientes con enfermedad renal crnica. Intervenciones que han probado ser efectivas: Estricto control de la glicemia en los diabticos. Estricto control de la presin arterial. Inhibicin de la enzima convertidora de la Angiotensina o bloqueo de los receptores AT1. Intervenciones con resultados no concluyentes: Restricticin de proteinas en la dieta. Correccin de la dislipemia. Correccin de las alteraciones del metabolismo fosfoclcico. Correccin parcial de la anemia. Correccin de la acidosis

Intentos para prevenir o corregir las causas que pueden determinar descenso agudo del FG.

Depleccin de volumen Contraste radiolgico intravenoso Agentes antimicrobianos nefrotxicos Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) Obstruccin de la va urinaria

Revisin de la medicacin

Ajuste de dosis al nivel de funcin renal Deteccin de drogas con efectos adversos sobre funcin renal o que determinen complicaciones

7 Pauta # 9 Hipertensin

El control de la hipertensin es la medida ms importante del cuidado de los pacientes con enfermedad renal crnica.

El tratamiento de la hipertensin incluye medidas no farmacolgicas y medicacin antihipertensiva. Las recomendaciones del uso de drogas difieren a las de la poblacin general. En la enfermedad renal crnica, por ser un grupo de riesgo, se indica tratamiento con drogas en la categora normal alta. El objetivo del tratamiento debe ser tener los valores ptimos, presin arterial menor de 120/80. Clasificacin de la hipertensin para adultos mayores de 18 aos (JNC-VI) Categora Optima Normal Normal Alta Alta Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Presin Arterial Sistlica (mm Hg) < 120 <130 130 139 >= 140 140 159 160 179 >= 180 Presin Arterial Diastlica (mm Hg) < 80 < 85 85 89 >= 90 90 99 100 109 >= 110

Pauta # 10 Control de la glicemia Prevencin de las complicaciones de la diabetes Control de la glicemia Los estudios de intervencin han demostrado el efecto benfico del estricto control glicmico. Las pautas clnicas de la ADA establecen:

Objetivo: glucosa preprandial < 130 mg/dl, HgA1c < 7%. Para alcanzar estos objetivos se aconseja: educacin control de glicemia frecuente (3 a 4 veces al da), terapia nutricional, ejercicio, reduccin de peso,

8 Prevencin de las complicaciones de la diabetes

Debe realizarse prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de las complicaciones de la diabetes. Para prevenir la evolucin de la enfermedad renal, la indicacin de los IECAs o de los bloqueantes de la angiotensina II y un estricto control de la glicemia y de la hipertensin arterial son de gran importancia. Control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, hbito de fumar, dislipemia).

Pauta # 11

Inhibicin de la enzima convertidora de la Angiotensina bloqueo de los receptores de la Angiotensina II.

Son las drogas de eleccin en el tratamiento de la hipertensin. Estn indicados en todas las nefropatas con proteinuria. En la nefropata diabtica se deben utilizar incluso en la etapa de microalbuminuria. El efecto antiproteinrico puede requerir dosis crecientes de IECAs. La dosis antiproteinrica puede ser superior a la necesaria para el control de la presin arterial. La asociacin de IECAs y antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotensina II aumenta el efecto antiproteinrico. Si el filtrado glomerular es menor de 20 ml/min/1.73m2su administracin debe ser valorada con la clnica y controlada con determinaciones del FG y de la potasemia.

Pauta # 12 Anemia

Los pacientes con FG < 60 ml/min/1.73m2 deben ser valorado para anemia. La evaluacin debe incluir la medida de la concentracin de hemoglobina. Si la hemoglobina es < 11.0 g/dl en mujeres prepberes o premenospasicas o < 12.0 g/dl en hombres o mujeres postmenospasicas se debe determinar: ndices hematimtricos (Hgb, Ht, VCM, HgbCM), sideremia, transferrina, saturacin de transferrina, ferritina, sangrado digestivo. Si no se demuestra carencia de hierro o si la anemia no es normoctica normocrmica, deber referirse el paciente al hematlogo.

Balance del hierro

El balance de hierro debe ser suficiente para mantener una concentracin de hemoglobina > 11.0 g/dl. La concentracin de ferritina srica debe ser 100 ug/l. El porcentaje de saturacin de transferrina > 20%. En los pacientes con ferritina srica < 100 ug/l o porcentaje de saturacin de transferrina < 20% se debe investigar la presencia de prdidas intestinales ocultas.

En los pacientes que no estn en dilisis, el balance de hierro suficiente para mantener una concentracin de hemoglobina > 11.0 g/dl se logra habitualmente con aporte de hierro por va oral. El hierro se debe administrar lejos de las comidas en forma de sales ferrosas a la dosis diaria de 100 a 200 mg de hierro elemental. La administracin de hierro parenteral debe evitarse si es posible, pero en algunos pacientes, particularmente si reciben EPO, puede ser necesario. En estos casos: la administracin intravenosa debe ser lenta (de 30 minutos a 2 horas) se deben usar venas que no sean utilizables para realizar futuros accesos vasculares se debe preferir el uso de sacarato o gluconato de hierro. en caso de usar hierro-dextran se debe realizar previamente el test de hipersensibilidad Tratamiento con EPO

El tratamiento con EPO esta indicado si persisten valores de hemoglobina < 11g/dl, despus de: corregir la carencia de hierro y otras patologas hematolgicas asociadas. La EPO se debe administrar por va subcutnea y se aconseja rotar los sitios de inyeccin. La dosis inicial aconsejada es 60 90 UI/Kg/semana, en dosis divididas 2 o 3 veces por semana. La dosis se ajustar segn la respuesta obtenida. En el comienzo del tratamiento con EPO se debe controlar la hemoglobina cada 2 a 4 semanas. Luego de alcanzar la estabilidad en la concentracin de Hemoglobina y la dosis de EPO, el control debe realizarse cada 8 semanas. El objetivo del tratamiento debe ser lograr un valor de hemoglobina > 11.0 g/dl. En los pacientes con enfermedad cardiovascular es aconsejable lograr un valor de hemoglobina 12.0 g/dl. Control de posibles efectos adversos: Hipertensin arterial. Control frecuente de la presin arterial, sobretodo en el comienzo del tratamiento. Carencia de hierro. Los parmetros del metabolismo frrico se deben controlar cada 12 a 16 semanas.

Pauta # 13 Nutricin

En los pacientes con FG < 60 ml/min/1.73m2 se debe valorar el estado nutricional y la ingesta proteica y calrica. La valoracin puede realizarse con alguno de los siguientes marcadores: Albmina srica; Peso corporal Valoracin subjetiva global; Tasa de catabolismo proteico;

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Encuesta diettica; Indice de masa corporal (Peso (kg)/ Altura (m)2). La frecuencia de valoracin nutricional en los pacientes con FG 30 a 60 ml/min/1.73 m2 debe ser cada 6 a 12 meses. La frecuencia de valoracin nutricional en los pacientes con FG < 30 ml/min/1.73 m2 debe ser cada 1 a 3 meses. Aporte Proteico Teniendo en cuenta nuestros hbitos alimentarios se hace necesario precisar la indicacin nutricional an en etapas donde no se plantea una restriccin proteica. Se aconseja realizar la indicacin de 1 gramo de protenas por kilo de peso ideal y de 35 a 40 caloras por kilo de peso ideal (relacin N/cal, = 1/230).

La relacin proteico/calrico es muy importante para mantener: 1. Una adecuada utilizacin plstica del aporte proteico 2. Un aporte calrico suficiente para mantener, o llegar, a un peso corporal compatible con un correcto estado nutricional. En los pacientes con FG < 50 ml/min se debe planificar una dieta con 0.80 gramos de protena de alto valor biolgico por kg de peso por da, manteniendo una adecuada relacin calrico proteica. Para los pacientes con FG < 25ml/min se debe planificar una dieta con: protena 0.60 g/kg/da caloras 35 kcal/kg/da en los menores de 60 aos y 30-35 kcal/kg/da en los mayores. La ingesta proteica puede aumentarse a 0.75 g/kg/da en pacientes con carencia proteica. Pauta # 14

Acidosis

El balance cido bsico debe ser valorado en todo paciente portador de nefropata, independiente del nivel de filtrado glomerular. La frecuencia de la valoracin debe ser mayor en los pacientes con FG < 20 ml/min/1.73m2. La valoracin se realizar con la determinacin de la bicarbonatemia en sangre venosa, con recoleccin en condiciones de anaerobiosis. Si la bicarbonatemia venosa es menor de 23 mEq/l: Aportar carbonato de calcio 1 2 g/da (con control de calcemia y fosforemia). Si persite bicarbonatemia venosa menor de 23 mEq/l: Indicar bicarbonato de sodio 1 1.5 mEq/kg/da (2 - 6 g/da) (con contol de presin arterial) Recordar: 100 mEq de Bicarbonato de sodio = 8.4 g. Tratamientos alternativos: Solucin de Shohl (citrato de sodio) Citrato de potasio o citrato de calcio (no administrar aluminio)

11 Pauta # 15 Metabolismo fosfoclcico

Los pacientes con FG < 60 ml/min/1.73m2 se deben valorar para enfermedad osea y para las alteraciones del metabolismo fosfoclcico. Los estudios bioqumicos de uso habitual son: fsforo, calcio, fosfatasa alcalina y PTH. Los objetivos del tratamiento son: mantener los valores normales de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina y la concentracin de PTH en valores 2 a 3 veces por encima del lmite superior normal. Si el calcio plasmtico desciende indicar carbonato de calcio 0.5 1.5 g/da alejado de las comidas. Si el fsforo plasmtico aumenta indicar carbonato de calcio 0.5 1.5 g/da con las comidas. El producto fosfoclcico debe mantenerse en valores inferiores a 50. No dar hidrxido de Aluminio, ni como captor de fsforo ni como anticido. No indicar Vitamina D como tratamiento de rutina. Si hay evidencias de aumento de la concentracin de la PTH, indicar Vitamina D activa, en dosis bajas. Calcitriol o Alfa-calcidiol 0.125 ug/da. Durante el tratamiento se deben controlar los niveles plasmticos de calcio y fsforo mensualmente. Mantener la concentracin de PTH en valores 2 a 3 veces por encima del lmite superior normal.

Pauta # 16 Prevencin de la Enfermedad cardiovascular.

Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor riego de enfermedad cardiovascular, incluyendo: la enfermedad isqumica coronaria, la enfermedad cerebro vascular, la enfermedad vascular perifrica y la insuficiencia cardaca. Tanto los factores de riesgo tradicionales como los relacionados con la enfermedad renal crnica (no tradicionales) contribuyen al aumento del riesgo. En todos los pacientes con enfermedad renal crnica se deben valorar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo los factores de riesgo tradicionalesy los relacionados a la enfermedad renal crnica. Las recomendaciones para reducir los factores de riesgo cardiovascular deben tener en cuenta el estado de alto riesgo de los pacientes con enfermedad renal crnica. Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular Relacionados a la Enfermedad Renal Tradicionales Crnica Edad > 70 aos Sexo Masculino Raza Blanca Diagnstico (tipo de ERC) Disminucin FG Proteinuria

12 Hipertensin Aumento LDL Colesterol Disminucin HDL Colesterol Diabetes Hbito de fumar Sedentarismo Alteracin del metabolismo fosfoclcico Stress Sicosocial Historia familiar de ECV Menospausia Aumento del Volumen Extra-celular Factores Trombognicos Anemia Desnutricin Inflamacin Actividad del Sistema Renina Angiotensina Infeccin Homocisteina elevada Stress Oxidativo Pauta # 17 Prevencin de la hepatitis viral

Control de los marcadores de HVB y HVC el los pacientes con insuficiencia renal crnica y sus compaeros sexuales para optimizar el consejo mdico. Las transfusiones de sangre no deben ser utilizadas como tratamiento crnico de la anemia. La indicacin de transfusiones de sangre y derivados debe realizarse nicamente en situaciones de urgencia. Vacunacin de los pacientes susceptibles: Pacientes portadores de enfermedades con alta probabilidad de evolucionar a la insuficiencia renal crnica (enfermedad poliqustica renal familiar, glomerulopatas crnicas, diabticos con proteinuria, malformaciones urinarias con reflujo, enfermedad litasica bilateral, rin nico) con funcin renal normal Vacunacin especfica para HVB con el esquema 0-1-2-12 meses con dosis simple. Control de anticuerpos al ingreso a dilisis. Pacientes con insuficiencia renal crnica (creatinina plasmtica mayor de 1.4 mg/dl en forma sostenida) Vacunacin especfica para HVB con el esquema 0-1-2-12 meses con dosis doble. Control de anticuerpos dos meses despus de la dosis del mes 12 y luego una vez por ao. Si no se logra la inmunizacincon con este plan debe repetirse la vacunacin (esquema 0-1-2 meses con dosis doble) al menos dos veces, antes de considerar al paciente como no respondedor. Luego de lograda la inmunizacin debe administrarse un refuerzo con dosis doble si la tasa de Ac es negativa o inferior a 50 UI. En todos los casos la vacuna debe ser inyectada en el msculo deltoides.

Pauta # 18 Preparacin para la sustitucin de la funcin renal

Los pacientes requieren instruccin y educacin que los prepare para enfrentar la adaptacin al tratamiento de sustitucin de la funcin renal.

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Se recomienda que la preparacin para el tratamiento de reemplazo de la funcin renal comience cuando el FG descienda de 30 ml/min/1.73 m2. El paciente y su grupo familiar deben ser informados de los diferentes mtodos de sustitucin de la funcin renal disponibles en el pas (Hemodilisis, Dilisis Peritoneal y Trasplante Renal). Se recomienda disponer de equipo multidisciplinario para la mejor eleccin del mtodo sustitutivo y del momento de comenzar el tratamiento (nefrlogo, nutricionista, psiclogo y asistente social). El equipo debe valorar los beneficios y los riesgos de cada uno de los mtodos y el paciente debe participar en la eleccin del mtodo. Todos los pacientes deben ser instruidos para preservar las venas para la construccin de futuros accesos vasculares. La realizacin de la fstula arteriovenosa debe considerarse cuando el FG descienda a 30 ml/min/1.73 m2, valorando la situacin clnica y el capital venoso del paciente y la velocidad de la progresin de la insuficiencia renal.

Pauta # 19 Cuando comenzar la dilisis

Cuando el kt/V semanal de urea sea menor de 2.0 (Clearance de urea 6-8 ml/min, clearance de creatinina 9-14 ml/min) Todos los pacientes diabticos deben ser aconsejados de iniciar el plan de dilisis. Los pacientes no diabticos tienen indicacin de iniciar el plan de dilisis, salvo que: El peso corporal sin edemas est estable o en aumento (evaluacin global subjetiva de la nutricin adecuada y albmina srica en rango normal). Ausencia de sntomas o signos atribuibles a la uremia. Si el paciente tiene un clearance de creatinina entre 15 y 20 ml/min y presenta desnutricin calrico proteica que persiste a pesar de los intentos de optimizar la ingesta proteico calrica se debe iniciar el plan de dilisis. Son evidencias de deterioro nutricional: Reduccin involuntaria mayor del 6% del peso corporal libre de edemas en menos de 6 meses. Disminucin de la albmina srica 0.3 g/dl o niveles sricos < 3.5 g/dl en ausencia de infeccin o inflamacin aguda. Descenso de una categora (normal, leve, moderada, severa) de la evaluacin nutricional global subjetiva.

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Apndice
Filtrado Glomerular en relacin a edad y sexo Estimacin por la frmula (Levey, abreviada)
Sexo Femenino
creatinina plasmtica 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5 5,5 6 6,5 7 7,5 edad 20 75,3 61,0 51,0 43,7 38,2 33,8 30,3 27,4 25,0 22,9 21,2 19,3 17,7 16,4 15,2 14,2 13,3 12,5 11,7 10,5 9,5 8,7 8,0 7,4 25 71,9 58,3 48,8 41,8 36,5 32,3 29,0 26,2 23,9 21,9 20,2 18,5 16,9 15,6 14,5 13,5 12,7 11,9 11,2 10,1 9,1 8,3 7,6 7,0 30 69,3 56,2 47,0 40,3 35,2 31,1 27,9 25,2 23,0 21,1 19,5 17,8 16,3 15,1 14,0 13,1 12,2 11,5 10,8 9,7 8,8 8,0 7,3 6,8 35 67,2 54,4 45,6 39,1 34,1 30,2 27,0 24,5 22,3 20,5 18,9 17,2 15,8 14,6 13,6 12,6 11,8 11,1 10,5 9,4 8,5 7,7 7,1 6,6 40 65,4 53,0 44,3 38,0 33,2 29,4 26,3 23,8 21,7 19,9 18,4 16,8 15,4 14,2 13,2 12,3 11,5 10,8 10,2 9,1 8,3 7,5 6,9 6,4 45 63,8 51,7 43,3 37,1 32,4 28,7 25,7 23,2 21,2 19,5 18,0 16,4 15,0 13,9 12,9 12,0 11,3 10,6 10,0 8,9 8,1 7,4 6,8 6,2 50 62,5 50,6 42,4 36,3 31,7 28,1 25,2 22,8 20,7 19,0 17,6 16,0 14,7 13,6 12,6 11,8 11,0 10,3 9,8 8,7 7,9 7,2 6,6 6,1 55 61,3 49,7 41,6 35,6 31,1 27,5 24,7 22,3 20,3 18,7 17,2 15,7 14,4 13,3 12,4 11,5 10,8 10,1 9,6 8,6 7,8 7,1 6,5 6,0 60 60,2 48,8 40,8 35,0 30,6 27,1 24,2 21,9 20,0 18,4 16,9 15,5 14,2 13,1 12,2 11,3 10,6 10,0 9,4 8,4 7,6 6,9 6,4 5,9 65 59,2 48,0 40,2 34,4 30,1 26,6 23,8 21,6 19,7 18,1 16,7 15,2 14,0 12,9 12,0 11,2 10,4 9,8 9,2 8,3 7,5 6,8 6,3 5,8 70 58,4 47,3 39,6 33,9 29,6 26,2 23,5 21,2 19,4 17,8 16,4 15,0 13,7 12,7 11,8 11,0 10,3 9,7 9,1 8,2 7,4 6,7 6,2 5,7 75 57,5 46,6 39,0 33,5 29,2 25,9 23,2 21,0 19,1 17,5 16,2 14,8 13,6 12,5 11,6 10,8 10,1 9,5 9,0 8,0 7,3 6,6 6,1 5,6 80 56,8 46,0 38,5 33,0 28,8 25,5 22,9 20,7 18,9 17,3 16,0 14,6 13,4 12,4 11,5 10,7 10,0 9,4 8,9 7,9 7,2 6,5 6,0 5,6 85 56,1 45,5 38,0 32,6 28,5 25,2 22,6 20,4 18,6 17,1 15,8 14,4 13,2 12,2 11,3 10,6 9,9 9,3 8,8 7,8 7,1 6,5 5,9 5,5 90 55,5 44,9 37,6 32,2 28,1 24,9 22,3 20,2 18,4 16,9 15,6 14,2 13,1 12,1 11,2 10,4 9,8 9,2 8,7 7,8 7,0 6,4 5,9 5,4

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8 8,5 9 6,8 6,4 6,0 6,5 6,1 5,7 6,3 5,9 5,5 6,1 5,7 5,3 5,9 5,5 5,2 5,8 5,4 5,1 5,7 5,3 4,9 5,6 5,2 4,9 5,5 5,1 4,8 5,4 5,0 4,7 5,3 4,9 4,6 5,2 4,9 4,6 5,2 4,8 4,5 5,1 4,7 4,4 5,0 4,7 4,4

Sexo Masculino Creatinina plasmtica 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 edad 20 101,5 82,2 68,8 59,0 51,5 45,6 40,9 37,0 33,7 30,9 28,6 26,0 23,9 22,1 20,5 19,1 17,9 16,8 15,8 14,2 12,8 11,7 10,7 9,9 9,2 25 97,0 78,6 65,8 56,4 49,2 43,6 39,0 35,3 32,2 29,6 27,3 24,9 22,8 21,1 19,6 18,3 17,1 16,1 15,1 13,6 12,3 11,2 10,3 9,5 8,8 30 93,5 75,7 63,4 54,3 47,4 42,0 37,6 34,0 31,0 28,5 26,3 24,0 22,0 20,3 18,9 17,6 16,5 15,5 14,6 13,1 11,8 10,8 9,9 9,1 8,5 35 90,6 73,4 61,4 52,7 46,0 40,7 36,5 33,0 30,1 27,6 25,5 23,2 21,3 19,7 18,3 17,1 16,0 15,0 14,1 12,7 11,5 10,4 9,6 8,9 8,2 40 88,2 71,4 59,8 51,3 44,7 39,6 35,5 32,1 29,3 26,9 24,8 22,6 20,8 19,2 17,8 16,6 15,5 14,6 13,8 12,3 11,2 10,2 9,3 8,6 8,0 45 86,1 69,7 58,4 50,0 43,7 38,7 34,7 31,3 28,6 26,2 24,2 22,1 20,3 18,7 17,4 16,2 15,2 14,3 13,4 12,0 10,9 9,9 9,1 8,4 7,8 50 84,3 68,3 57,1 49,0 42,8 37,9 33,9 30,7 28,0 25,7 23,7 21,6 19,8 18,3 17,0 15,9 14,9 14,0 13,2 11,8 10,7 9,7 8,9 8,2 7,6 55 82,6 67,0 56,0 48,0 41,9 37,1 33,3 30,1 27,4 25,2 23,3 21,2 19,5 18,0 16,7 15,6 14,6 13,7 12,9 11,6 10,5 9,5 8,7 8,1 7,5 60 81,2 65,8 55,1 47,2 41,2 36,5 32,7 29,6 27,0 24,7 22,9 20,8 19,1 17,7 16,4 15,3 14,3 13,4 12,7 11,4 10,3 9,4 8,6 7,9 7,4 65 79,9 64,7 54,2 46,4 40,5 35,9 32,2 29,1 26,5 24,3 22,5 20,5 18,8 17,4 16,1 15,0 14,1 13,2 12,5 11,2 10,1 9,2 8,5 7,8 7,2 70 78,7 63,8 53,4 45,7 39,9 35,4 31,7 28,7 26,1 24,0 22,1 20,2 18,5 17,1 15,9 14,8 13,9 13,0 12,3 11,0 10,0 9,1 8,3 7,7 7,1 75 77,6 62,9 52,6 45,1 39,4 34,9 31,2 28,3 25,8 23,7 21,8 19,9 18,3 16,9 15,7 14,6 13,7 12,9 12,1 10,9 9,8 8,9 8,2 7,6 7,0 80 76,6 62,1 51,9 44,5 38,9 34,4 30,8 27,9 25,4 23,3 21,6 19,7 18,0 16,7 15,5 14,4 13,5 12,7 12,0 10,7 9,7 8,8 8,1 7,5 7,0 85 75,7 61,3 51,3 44,0 38,4 34,0 30,5 27,5 25,1 23,1 21,3 19,4 17,8 16,5 15,3 14,2 13,3 12,5 11,8 10,6 9,6 8,7 8,0 7,4 6,9 90 74,8 60,6 50,7 43,5 37,9 33,6 30,1 27,2 24,8 22,8 21,0 19,2 17,6 16,3 15,1 14,1 13,2 12,4 11,7 10,5 9,5 8,6 7,9 7,3 6,8

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8,5 9 8,6 8,0 8,2 7,7 7,9 7,4 7,7 7,2 7,5 7,0 7,3 6,8 7,1 6,7 7,0 6,5 6,9 6,4 6,8 6,3 6,7 6,2 6,6 6,1 6,5 6,1 6,4 6,0 6,3 5,9

GUA DE ALIMENTOS DE CONSUMO DIARIO * Hombre Edad: 25-50 Peso: 79 kilos 400 ml 1 unidad (entero 3 veces a la semana) 200 grs. contenido en protenas tolerancia digestiva disponibilidad y hbitos y eventualmente a su contenido en potasio 100 grs. De acuerdo a las necesidades calricas individuales en preparaciones especiales. 15 grs. De acuerdo a las necesidades calricas de cada individuo. Mujer Edad: 25-50 Peso: 63 kilos 400 ml 1 unidad (entero 3 veces a la semana) 130 grs. contenido en protenas tolerancia digestiva disponibilidad y hbitos y eventualmente a su contenido en potasio 60 grs. De acuerdo a las necesidades calricas individuales en preparaciones especiales. 15 grs. De acuerdo a las necesidades calricas de cada individuo.

Leche descremada Huevo Carne Vegetales y frutas de acuerdo a: Pan Almidn de maz (Maicena o Maizola) Dulces, mermeladas, caramelos, miel. Azcar Manteca comn s/sal Aceite (cuidar relacin de cidos grasos)

Nota: no cubre el requerimiento de calcio, ni de hierro (sobre todo en la mujer). Las palabras claves en el plan de alimentacin y seguimiento son equilibrio y adecuacin entre: nutrientes, caloras, hbitos alimentarios, disponibilidad econmica y de apoyo familiar, lugar y horarios de ingestin de alimentos y preparaciones. La aplicacin correcta del tratamiento depende: de la comprensin por parte del Paciente. * Recomendaciones Nutricionales para la poblacin Uruguaya. Ref. M.S.P. Divisin Salud de la Poblacin, Departamento de Nutricin. e-mail: regrenal@chasque.net