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Mdulo Autoinstruccional

El Sistema de Salud de Puerto Rico

UNIDAD 5

Este modulo autoinstruccional es un esfuerzo de colaboracin conjunta entre; el Centro de Preparacion en Salud Publica de la Universidad de Puerto Rico, la Oficina de Preparacion y Coordinacion de Respuesta en Salud Publica del Departamento de Salud y la Division de Educacion Continua y Estudios Profesionales de la Escuela Graduada de Salud Publica.

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Tabla de Contenido

Pginas Bienvenida Introduccin Competencias Objetivos Leccin 1 Introduccin e iniciativas de reforma de salud en Puerto Rico o Iniciativas principales de reforma de salud en Puerto Rico Leccin 2 - Trasfondo histrico de los servicios de salud Los servicios de salud de 1820 a 1949 Los servicios de salud de 1950 a 1992 El sector pblico de servicios de salud en el 1992 El sector privado de servicios de salud Relacin entre el sector pblico y privado al inicio de la Reforma de 1993 Leccin 3 Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 Retos de los servicios de salud actual Resumen Prueba Unidad 1: El Sistema de Salud de Puerto Rico Procedimiento para Certificacin de Educacin Continua Referencias Crditos 3 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 15 18 20 22 24 25

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En este modulo autoinstruccional le presentara toda la informacin relacionada al Sistema de Salud de Puerto Rico. Para facilitar la lectura y comprensin del contenido educativo le desglosamos un bosquejo de la forma en que ha sido subdivida la informacin.

Bienvenida Introduccin Competencias Objetivos Generales Contenido del CD 3: o Unidad 5: El sistema de salud de Puerto Rico

o Leccin 1 Introduccin e iniciativas de reforma de salud en Puerto o Rico o Leccin 2 Trasfondo histrico de los servicios de salud o Leccin 3 Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 Resumen
Pruebas Procedimiento Certificacin Educacin Continua Referencias Crditos Bienvenida Puerto Rico enfrenta grandes retos en el campo de la salud pblica en el siglo XXI. La vulnerabilidad ante los fenmenos meteorolgicos, las continuas amenazas ambientales, el peligro de una influenza pandmica y los brotes de dengue son slo algunos de los desafos que enfrentamos cada ao en nuestra Isla. Ante este panorama, es necesario desarrollar nuevas y mejores estrategias para mejorar la capacidad de nuestros profesionales de la salud pblica y de todos los empleados del Departamento de Salud para responder a estas amenazas a la salud de la poblacin. Segn la Organizacin Panamericana de Salud una de las funciones esenciales de la salud publica es la educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud

Mdulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparacin en Salud Pblica -UPR Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales-EGSP pblica. Sin duda, la realidad actual requiere de profesionales de la salud pblica competentes. Esa es la meta del Centro de Preparacin en Salud Pblica de la Universidad de Puerto Rico ubicado en la Escuela Graduada de Salud Pblica del Recinto de Ciencias Mdicas. Nuestra misin es fortalecer el nivel de la preparacin y la capacidad de respuesta de los profesionales de la salud pblica ante emergencias, desastres, enfermedades emergentes y otras amenazas a la salud de la poblacin. Este adiestramiento es uno de varios que hemos desarrollado con este propsito. Esperamos que el contenido de este mdulo sea de utilidad y beneficio para usted. Gracias. Introduccin Las amenazas a la salud pblica en Puerto Rico cambian constantemente. El surgimiento y re-surgimiento de enfermedades infecciosas, las amenazas ambientales y la posibilidad de un ataque biolgico o qumico son algunos de los peligros a la salud de la poblacin. Por tanto, es de vital importancia que todos los profesionales de la salud pblica en nuestro pas estn informados sobre estas amenazas y los ms recientes procesos de manejo de emergencias y desastres. En una crisis de salud pblica todos los profesionales de la salud desempean una funcin importante, desde los proveedores de servicios clnicos y los especialistas en emergencias mdicas hasta los farmacuticos y el personal administrativo que entra en contacto directo con el pblico. Por otra parte, los epidemilogos, los especialistas ambientales, los microbilogos y los tcnicos de laboratorio trabajan tras bastidores para resolver situaciones de emergencias y desastres. Este adiestramiento le ofrece informacin bsica sobre el campo de la salud pblica y la funcin que desempea el personal interdisciplinario de la salud pblica en respuesta a estos retos.

Nota aclaratoria En documentos acadmicos se recomienda la utilizacin de lenguaje inclusivo para evitar sealamientos de discrimen por razn de sexo, es decir, hacer uso de la terminologa adecuada de acuerdo al gnero, por ejemplo: el/ella. Sin embargo, este Mdulo no contiene lenguaje inclusivo. Esto se debe a que para efectos de la grabacin y de la presentacin visual del texto el uso de dicho lenguaje resultara repetitivo y muy extenso. Nuestras excusas a cualquier persona que considere que esta determinacin no es acertada. Queremos dejar bien claro que no existe intencin alguna de discrimen por razn de sexo.

Mdulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparacin en Salud Pblica -UPR Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales-EGSP Competencias Este adiestramiento presenta las siguientes competencias medulares de preparacin en salud pblica ante emergencias, desastres, enfermedades emergentes y otras amenazas a la salud de la poblacin, desarrolladas por el Centro de Preparacin en Salud Pblica de la Universidad de Puerto Rico. Reconocer la importancia de la salud pblica como ciencia. Colaborar con los profesionales que practican esta ciencia para promover la salud de la poblacin. Considerar la importancia de alcanzar un sistema de salud equitativo.

Objetivos Mencionar los procesos y acontecimientos que condujeron a la implantacin de la Reforma de Salud de 1993. Conocer el trasfondo histrico de la evolucin del sistema de salud de Puerto Rico. Describir cmo se organiza el sistema de salud de Puerto Rico para operar bajo un modelo privado como resultado de la reforma.

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Unidad 5: El Sistema de Salud de Puerto Rico Esta unidad describe el sistema de salud de Puerto Rico y examina los procesos y acontecimientos que condujeron a la implantacin de la Reforma de Salud de 1993. Tambin provee un trasfondo histrico de la evolucin del sistema de salud de Puerto Rico y describe cmo se organiza este sistema para operar bajo un modelo privado como resultado de la reforma. La unidad contiene tres lecciones y un resumen: Leccin 1 Introduccin e iniciativas de reforma de salud en Puerto Rico Leccin 2 Trasfondo histrico de los servicios de salud Leccin 3 Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 Resumen Leccin 1 Introduccin e iniciativas de reforma de salud en Puerto Rico Histricamente, el cuidado de la salud de la poblacin de Puerto Rico ha sido responsabilidad del gobierno. Durante gran parte del siglo XX el gobierno atenda las necesidades de salud de la mayora de la poblacin a travs de un sistema de salud pblico. En la segunda mitad del siglo se observ un incremento significativo en los costos de operacin de este sistema. Esto se debi en gran medida a la inversin en recursos profesionales especializados, el uso de tecnologa diagnstica ms sofisticada, el aumento de la poblacin y el surgimiento de condiciones de salud que requeran un cuidado ms intensivo y una mayor utilizacin de recursos. A la par con esta situacin, durante las dcadas del sesenta y setenta, Puerto Rico experiment un desarrollo econmico que trajo consigo un aumento considerable en el nmero de patronos que podan ofrecer cubiertas de seguro mdico a sus empleados. Esto facilit el acceso a servicios de salud en el sector privado, que ya observaba un crecimiento significativo impulsado por programas de salud federales y capital privado. Este crecimiento del sector privado de salud ocasion que ste sobrepasara la capacidad de camas de hospital y la participacin de mdicos del sector pblico y convirti el sistema de salud del pas en uno dual. Por un lado, el sector pblico serva a aproximadamente 55% de la poblacin con menos camas, mdicos y tecnologa diagnstica, y por otro lado, el sector privado atenda a 45% de la poblacin con ms camas, mdicos y tecnologa diagnstica. Mantener el sistema pblico resultaba extremadamente oneroso, pues no se asignaban los fondos necesarios para reclutar los profesionales de la salud 6

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requeridos para atender dicha infraestructura. Adems, el sistema tambin se haba quedado rezagado pues no dispona de la tecnologa diagnstica necesaria para ofrecer servicios de salud adecuados. A esto se sumaba el hecho de que el sector privado ofreca a los profesionales de la salud salarios y beneficios ms atractivos que los que ofreca el sector pblico. En el ao 1992 el Consejo General de Salud, asesor de la Oficina de la Secretara de Salud, concluy que era necesario integrar ambos sectores del sistema de salud del pas. Esto dio paso a la Reforma de Salud de 1993. Iniciativas principales de reforma de salud en Puerto Rico Entre 1954 y 1993, el sistema de salud de Puerto Rico experiment tres iniciativas dirigidas a transformar la estructura y operacin de la atencin a la salud en la Isla. La primera de estas reformas fue el modelo de regionalizacin de los servicios de salud. Esta reforma estuvo a cargo de los doctores Guillermo Arbona y John B. Grant, de la Fundacin Rockefeller, quienes disearon un modelo para reorganizar los servicios de salud que ofreca el gobierno de Puerto Rico. El nuevo modelo deba estructurar la atencin de la salud sobre una base de cuidado preventivo y atencin temprana al usuario. Esto se lograba de manera ms efectiva ofreciendo los servicios en centros ubicados en cada municipio, lo cual facilitaba el acceso de los habitantes a dichos servicios. Este nivel de cuidado primario era el contacto inicial del usuario con el sistema de salud. Desde all se coordinaba su cuido a travs de los dems niveles de servicio del modelo de regionalizacin. El desarrollo del sistema de regionalizacin coincidi con el proyecto gubernamental Manos a la Obra, un esfuerzo integrado para desarrollar la economa del pas y mejorar en corto tiempo las condiciones socioeconmicas de la poblacin. El sistema de regionalizacin de los servicios de salud deba contribuir al desarrollo de recursos humanos saludables y productivos que pudieran aportar a este desarrollo econmico. La segunda iniciativa de reforma en el sector de la salud surgi en el 1976 como una poltica pblica integral de salud dirigida a garantizar a la poblacin el acceso a un sistema de salud cuya estrategia principal tambin sera la atencin primaria. Esta poltica pblica qued plasmada en la Ley 11 del 23 de junio de 1976, conocida como Ley de Reforma Integral de los Servicios de Salud de Puerto Rico. Esta ley, que permanece hoy da como la poltica pblica oficial del pas, parte de tres premisas principales: que el gobierno de Puerto Rico tendr la responsabilidad de ofrecer a la poblacin acceso a los servicios de salud; que la atencin primaria de la salud debe ser la principal 7

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prioridad en el sistema de salud, y que el estado debe contar con la participacin y colaboracin del sector privado para atender las necesidades de salud de la poblacin. La Ley 11 reconoce que el estado puede hacer uso de estrategias privadas para cumplir su rol ministerial de velar por la salud de la poblacin de Puerto Rico. La tercera iniciativa de transformacin del sistema de salud de la Isla comenz en el 1993 con la implantacin de una reforma de salud dirigida a mejorar el acceso y calidad de los servicios de salud que reciba la poblacin de bajos ingresos del pas. Esta iniciativa, conocida como la Tarjeta de Salud, respondi a reclamos de que exista una desigualdad entre la poblacin de alto nivel socioeconmico y la poblacin de escasos recursos, en trminos de acceso a servicios de salud de calidad. La Reforma de Salud de 1993 se bas en dos estrategias paralelas: privatizar la administracin del acceso a servicios de salud a travs del mercado de seguros de salud privado, y transferir a empresas privadas la prestacin de los servicios de salud del gobierno por medio de la venta de las instalaciones de salud pblicas. Ambas estrategias perseguan lograr mayor calidad de servicios a un costo menor para el gobierno. Las tres iniciativas de reforma de salud implantadas en Puerto Rico desde 1954 han compartido metas similares. Estas metas se resumen en: garantizar el acceso a servicios de salud de calidad a toda la poblacin; dar un mayor nfasis a la atencin primaria de la salud; facilitar la integracin de los niveles de prestacin de los servicios; y fomentar la eficiencia en la operacin del sistema de salud. Leccin 2 - Trasfondo histrico de los servicios de salud Los servicios de salud de 1820 a 1949 El gobierno de Puerto Rico asumi la responsabilidad de atender la salud de la poblacin desde la poca de la colonizacin de la Isla. Al fundarse los municipios de San Juan y San Germn a finales del siglo XVI, se construyeron los primeros hospitales de Puerto Rico. Entre 1820 y finales del siglo XIX se construyeron los hospitales Santo Asilo de Damas en Ponce, La Concepcin en San Germn y Auxilio Mutuo en San Juan. Durante las primeras dcadas del siglo veinte se crearon instituciones formales a nivel del gobierno central para atender asuntos de salud, entre stas: la Comisin de la Anemia, el Servicio de Salud Pblica y el Instituto de Higiene y

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Medicina Tropical. En el 1919 se cre un Departamento de Salud, dirigido por un comisionado que formaba parte del gabinete del gobernador. Ya para finales de la dcada del 1930 cada municipio contaba con una unidad de salud pblica y las personas de escasos recursos reciban servicios de hospitalizacin general en los hospitales municipales. Los individuos que contaban con mayores recursos econmicos eran atendidos en los hospitales privados. Para ese entonces se construyeron hospitales de distrito en Fajardo, Bayamn, Arecibo y Aguadilla. Estos hospitales de distrito complementaban el servicio hospitalario que se ofreca en los hospitales municipales. Para finales de la dcada del 1940 comienza la planificacin del sistema regional de salud en Puerto Rico y de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. Adems, se desarrollan programas de higienizacin de la leche, los alimentos, el agua potable y las aguas negras. La llegada de los antibiticos tambin represent un gran avance en la prctica de la medicina. Los servicios de salud de 1950 a 1992 En el ao 1950 comienza a operar la Escuela de Medicina y toman auge los programas de especialidades mdicas y de salud pblica. En 1954 comienza el desarrollo del sistema de regionalizacin de los servicios de salud en la Isla con el Proyecto Bayamn, un proyecto piloto que eventualmente se extiende a toda la Isla. Poco despus se desarrollan en todos los municipios los Centros de Diagnstico y Tratamiento, conocidos como CDTs, dirigidos hacia la atencin primaria de la salud. Para 1960 se observa en Puerto Rico una prevalencia de enfermedades crnicas y degenerativas que en su etapa aguda requeran de cuidado mdicohospitalario sumamente especializado. Para atender esta necesidad se establece el Centro Mdico de Puerto Rico en Ro Piedras. El Centro Mdico sirve como centro acadmico para la investigacin mdica y el adiestramiento de mdicos y otros profesionales de la salud. Es tambin el lugar principal para atender condiciones traumticas en caso de desastres y otras catstrofes. En 1979 el gobierno privatiz el cuidado hospitalario de nivel secundario a travs de un programa llamado Democratizacin de la medicina. El objetivo de este programa era contratar compaas privadas cuyo peritaje les permitiera lograr mayor eficiencia en la operacin de los hospitales. Se trataba de un modelo de riesgo en el cual una compaa privada comparta los costos 9

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de operacin de los hospitales con el Departamento de Salud y reciba como compensacin las ganancias de la operacin. Amparndose en la Ley 11 de 1976, el Departamento de Salud consolid las camas de los centros de salud primarios operados por el gobierno, en hospitales de rea que se construyeron en los municipios de Manat, Yauco, Carolina y Guayama. Ya Humacao contaba con su hospital de rea. Estos hospitales serviran de apoyo al cuidado mdico-hospitalario especializado de nivel secundario de los pacientes que se atendan en los Centros de Diagnstico y Tratamiento. Los CDTs se concentraban en proveer cuidado primario ambulatorio de base comunitaria. El sector pblico de servicios de salud en el 1992 Hasta el 1992, el sector pblico era responsable de ofrecer servicios de salud preventivos y curativos a toda la poblacin de Puerto Rico, especialmente a personas de escasos recursos. Este sector serva a aproximadamente 1.75 millones de personas, es decir, el 45% de la poblacin total, a travs de un sistema de salud regionalizado que inclua: centros de diagnstico y tratamiento en cada municipio; seis hospitales de rea; seis hospitales regionales; y un centro mdico que inclua el Hospital Peditrico Universitario, el Hospital Universitario de Adultos, el Hospital Industrial operado por el Fondo del Seguro del Estado, el Hospital Oncolgico operado por la Liga Puertorriquea Contra el Cncer, el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe, y el Recinto de Ciencias Mdicas de la Universidad de Puerto Rico. El gobierno organiz la prestacin de los servicios mdicos-hospitalarios a travs de un sistema regional de servicios definido de acuerdo a perfiles epidemiolgicos, y dividi la Isla en seis regiones de salud: metropolitana, sur, oeste, noreste, este y norte. Cada regin tena aproximadamente 500,000 habitantes, excepto la regin metropolitana que sobrepasaba los 800,000 habitantes. Las regiones estaban integradas por dos a tres reas, dependiendo del tamao de la poblacin y la extensin geogrfica. Los tres niveles de cuidado incluidos en este sistema regional de servicios eran: nivel primario, ofrecido en los CDTs de cada municipio; nivel secundario, ofrecido en el hospital de rea; y nivel secundario, terciario y supraterciario o especializado, que se ofreca en los hospitales regionales y en el Centro Mdico de Puerto Rico.

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Nivel primario El cuidado primario en los CDTs estaba orientado hacia la promocin de la salud, los servicios preventivos y el manejo de pacientes ambulatorios con condiciones agudas. Se ofrecan servicios preventivos primarios para personas con factores de riesgo relacionados con ciertas enfermedades en especfico y cuidado preventivo secundario para personas con hipertensin, diabetes y asma. Tambin se ofreca cuidado prenatal y servicios de salud para nios sanos. Los servicios eran ofrecidos por equipos de salud multidisciplinarios integrados por mdicos generalistas y profesionales de la salud en las reas de nutricin, trabajo social, enfermera y salud mental. Los CDTs eran el punto de entrada al sistema de cuidado de salud y servan como escenario para la coordinacin y continuidad del cuido. Nivel secundario El concepto de servicio por rea se fortaleci al agrupar las camas de hospital y los servicios de salud secundarios en los hospitales de rea de Carolina, Guayama, Humacao, Manat y Yauco. Estos hospitales estaban ubicados a poca distancia de los pueblos a los que servan y brindaban apoyo a varios CDTs. Los pacientes con enfermedades que requeran estudios y tratamientos secundarios eran referidos a estos hospitales de rea. A nivel secundario se ofreca acceso a especialistas en medicina interna, pediatra, ciruga, ginecologa y obstetricia. Cuando era necesario, los hospitales de rea referan pacientes a los hospitales regionales para cuidado de nivel terciario. Nivel terciario y supraterciario Los hospitales regionales de Arecibo, Bayamn, Caguas, Mayagez, Ponce y San Juan ofrecan cuidado a nivel terciario. Posteriormente se aadieron los hospitales de Aguadilla y Fajardo. A este nivel se atendan pacientes con condiciones clnicas ms complejas que requeran personal especializado y tecnologa diagnstica ms sofisticada. El Centro Mdico de Ro Piedras serva como centro de cuidado mdico hospitalario de nivel supraterciario para toda la Isla y ofreca servicios mucho ms especializados. El sector privado de servicios de salud Para 1992 ms de un tercio de la poblacin de Puerto Rico reciba su cuidado mdico a travs del sector privado de servicios de salud. Este sector operaba en ese entonces, y an opera, por medio de instituciones independientes como: hospitales, prcticas mdicas y dentales individuales o grupales, 11

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farmacias, laboratorios e instalaciones de radiologa diagnstica. Tambin incluye otras organizaciones de apoyo especializado, como son los hospicios, los servicios de salud en el hogar y los centros de cuido de personas de edad avanzada, entre otros. Aunque el sector privado no posee una estructura delineada formalmente como sistema, cuenta con redes de proveedores mdicos y dentales e instalaciones de servicios de salud, organizadas por compaas aseguradoras privadas. Los servicios de salud en el sector privado son financiados mayormente por seguros de salud de compaas aseguradoras que ofrecen a los patronos cubiertas de beneficios diseadas segn sus necesidades y exigencias. La mayora de las personas que cuentan con un seguro de salud privado lo reciben como un beneficio marginal en su lugar de empleo. Una proporcin menor de la poblacin adquiere su seguro de salud de manera independiente y lo paga directamente a la aseguradora. Los hospitales y otras instalaciones de salud privadas son reglamentadas por el Departamento de Salud de Puerto Rico, a travs de la Secretara Auxiliar para la Reglamentacin y Acreditacin de Instalaciones de Servicios de Salud. sta es la agencia gubernamental autorizada por ley para formular e implantar la poltica pblica que regula la prestacin de estos servicios al pueblo de Puerto Rico. De los 69 hospitales generales y especiales que existen en Puerto Rico, 55 son privados y 14 son operados por el gobierno. La Isla cuenta con ms de 100 centros de salud distribuidos en todos los municipios. Relacin entre el sector pblico y privado al inicio de la Reforma de 1993 Para el 1993, ao en que se inicia la ms reciente transformacin del sistema de salud de Puerto Rico, la poblacin de la Isla era de aproximadamente 3.6 millones de personas. Cerca de 1.9 millones de personas estaban aseguradas por el sector privado. De las personas aseguradas, alrededor de 1.4 millones tenan seguros de salud privados, 314,000 tenan Medicare partes A y B y 185,000 eran empleados pblicos con subsidio parcial del gobierno para el pago de su prima. Haba 1.7 millones de personas que no participaban del mercado de seguros de salud privado. De stas personas, 300,000 constituyen la poblacin no asegurada en Puerto Rico. Los restantes 1.4 millones de personas reciban servicios del Departamento de Salud de Puerto Rico y se dividan en dos grupos: 900,000 que eran elegibles para el programa Ttulo XIX de la Ley del Seguro Social de los Estados Unidos de 1935, conocido como el Programa Federal Medicaid y 500,000 que participaban del Programa de Asistencia

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Mdica del Departamento de Salud, conocido como el Programa Medicaid Estatal. El Departamento de Salud contaba con poco ms de 1,000 mdicos para una poblacin de 1.4 a 1.7 millones de personas. El sector privado contaba con 6,000 mdicos para 1.9 millones de personas que tenan seguro mdicohospitalario privado. Esta disparidad en la distribucin de profesionales a cargo del cuidado de la salud le impeda al gobierno ofrecer servicios a nivel preventivo y reducir los costos del sistema de salud pblico. Leccin 3 Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 En 1993 el gobierno inici un proceso de transformacin del rol del estado en la atencin de salud de la poblacin de bajos ingresos en Puerto Rico. Este proceso, que se conoce como la Reforma de Salud de 1993, se present como una iniciativa para corregir los problemas que aquejaban al sistema de salud del gobierno, particularmente en trminos del acceso desigual a servicios de salud de calidad y el aumento desmedido en el gasto gubernamental en servicios de salud. Mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 se cre la Administracin de Seguros de Salud, conocida como ASES, entidad responsable de proveer cuidado mdico de calidad y servicios hospitalarios a la poblacin elegible. ASES es una corporacin pblica con poderes autnomos para implantar, administrar, negociar y contratar una cubierta mdica para todos los residentes de Puerto Rico, en particular los participantes del Programa de Asistencia Mdica. El 17 de diciembre 1993, mediante una dispensa por parte del Programa Federal Medicaid, ASES firm un contrato con un plan de salud privado para proveer una cubierta de salud a aproximadamente 60,500 individuos elegibles, por medio de un sistema de cuidado dirigido. Para implantar la Reforma de Salud de 1993, el gobierno dividi la responsabilidad entre el Departamento de Salud y ASES. El Departamento de Salud era responsable de privatizar las instalaciones, determinar la elegibilidad de los individuos y seleccionar las reas para la implantacin del seguro de salud. ASES estaba a cargo de contratar las compaas aseguradoras y establecer mecanismos de control para evitar aumentos no justificados en el costo de los servicios de salud. Tambin deba examinar el acceso, la calidad, el costo y la utilizacin de los servicios de salud y proteger los derechos de los beneficiarios y de los proveedores de los servicios. La Reforma de Salud de 1993 se estableci con tres estrategias principales: privatizar la administracin del acceso a servicios de salud; privatizar la 13

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prestacin de los servicios; e implantar un modelo de cuidado dirigido para guiar el financiamiento y administracin del proceso de privatizacin. ASES dividi la Isla en ocho regiones geogrficas y negocia mediante subasta con compaas aseguradoras la compra de un seguro de salud privado para los participantes de cada regin. stos reciben los servicios mayormente en instalaciones de servicios de salud que el gobierno ha vendido a entidades privadas. Esto incluye la mayora de los hospitales y los CDTs. Los beneficiarios reciben una tarjeta que les brinda acceso a la cubierta de beneficios de servicios de salud en instituciones privadas. Las compaas aseguradoras administran el seguro de salud empleando un modelo de cuidado dirigido. Un modelo de cuidado dirigido se basa en el desarrollo de perfiles epidemiolgicos, sociodemogrficos y de utilizacin de servicios. Con estos perfiles se elabora una cubierta de beneficios que se ofrece mediante un modelo de riesgo. La compaa aseguradora administra el riesgo trabajando de manera coordinada con proveedores primarios. En teora, el modelo de cuidado dirigido combina la coordinacin del cuido a nivel primario, y el financiamiento y pago a los proveedores mediante un instrumento que incentiva la coordinacin de estos servicios. El seguro de salud contratado por ASES provee dos tipos de cubierta: una cubierta bsica y una cubierta especial. La cubierta bsica incluye: servicios de hospitalizacin; visitas mdicas; servicios quirrgicos; servicios de maternidad; servicios preventivos tales como exmenes anuales de la vista y el odo, monitoreo nutricional, prueba de Papanicolao, mamografa y cuido postnatal durante los primeros dos aos de vida. Incluye tambin inmunizaciones, examen de la prstata; servicios mentales limitados a desintoxicacin y servicios ambulatorios; pruebas diagnsticas; laboratorios clnicos; rayos X; terapia fsica y respiratoria; servicios de sala de emergencia; servicios dentales; prescripcin de medicamentos; trauma, y servicios de ambulancia terrestre, martima y area. Estos servicios se prestan o se coordinan a travs de los centros primarios contratados, que incluyen los centros de salud localizados en cada municipio y las asociaciones de prctica independiente, conocidos como IPAs, por sus siglas en ingls. Los mdicos primarios prestan servicios desde sus oficinas de manera independiente o como grupos a travs de las IPAs. Cada centro primario cuenta con mdicos de familia, internistas, pediatras, obstetrasgineclogos y generalistas. Estos mdicos primarios cuentan con una red de mdicos especialistas, dentistas, optmetras, laboratorios clnicos, instalaciones de radiologa y farmacia.

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La cubierta especial del seguro de salud contratado por ASES incluye servicios cardiovasculares y neurovasculares, procedimientos neuroquirrgicos, dilisis peritoneal y hemodilisis, cuidado intensivo neonatal, servicios para tratamiento del cncer, pruebas diagnsticas como tomografas, resonancia magntica, cateterizacin cardiaca, pruebas nucleares, procedimientos cardiovasculares invasivos, litotricia y endoscopa. Esta cubierta se ofrece a travs de la red de proveedores especializados participantes que tienen arreglos contractuales con las aseguradoras. El plan tambin incluye cubierta para los beneficiarios de Medicare que han sido certificados por el Programa de Asistencia Mdica del Departamento de Salud. Retos de los servicios de salud actual El sector de salud privado que opera hoy da en Puerto Rico es producto de la transformacin que comenz con la Reforma de Salud de 1993 y ha culminado con la privatizacin, casi en su totalidad, del sector de servicios de salud gubernamental. Sin embargo, an cuando este proceso resulta en un sistema mayormente privado, la responsabilidad de velar por la atencin de la salud de la poblacin de Puerto Rico sigue estando en el Departamento de Salud, como agencia designada para esos fines por la Constitucin del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Es importante poner en perspectiva algunos eventos y situaciones que afectaron de manera significativa el sistema de salud al implantarse esta reforma. El proceso de implantacin de la reforma recay sobre la Administracin de Seguros de Salud (ASES), adscrita a la Oficina del Comisionado de Seguros del Departamento de Hacienda. ASES negocia y compra el seguro de salud a las compaas aseguradoras. El Departamento de Salud determina la elegibilidad de individuos y familias a los beneficios de la reforma, a travs del Programa de Asistencia Mdica. Durante el proceso de implantar la Reforma de Salud de 1993, el Departamento de Salud se limit a determinar la elegibilidad de los participantes y no ejerci su rol rector en la implementacin de la poltica pblica de salud del pas. Mientras tanto, el rol de ASES se limit a atender el acceso a servicios de salud para la poblacin de bajos ingresos mediante contratos con compaas aseguradoras y a la privatizacin de la mayora de las instalaciones de salud del estado. Toda iniciativa de reforma del sistema de salud de un pas debe tener un enfoque dirigido a fortalecer el acceso a cuidado integrado de servicios en el nivel primario. Para esto es necesario un enfoque comunitario integral que incluya la implantacin de programas de promocin de salud y prevencin de

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enfermedad. Sin embargo, al incorporar estos servicios como parte de la reforma y ofrecer los servicios de salud mayormente en oficinas mdicas privadas, se diluy este enfoque. El resultado ha sido que desde el comienzo de la Reforma de Salud de 1993, estos servicios no se prestan de manera integrada en Puerto Rico. Existen varias razones para esto. En primer lugar, los servicios de promocin de salud y prevencin de enfermedad deben ser prestados por equipos de salud multidisciplinarios que incorporen profesionales de los campos de la nutricin, trabajo social y educacin en salud, entre otros, para lograr un enfoque integral. Estos servicios deben ofrecerse en el entorno comunitario de la poblacin objeto, fuera del escenario clnico. Adems, los servicios de promocin de salud y prevencin de enfermedad se ofrecen con el propsito de formular estilos de vida saludables. El enfoque es distinto al que se utiliza en la prestacin de servicios mdicos clnicos para tratar enfermedades. Estos servicios deben enfocarse en los estilos de vida y las condiciones ambientales de las comunidades, y no en el proceso de manejo clnico especfico de las enfermedades. El seguro de salud del gobierno incorpor los servicios de promocin de salud y prevencin de enfermedad como un componente de la cubierta de servicios de dicho seguro y le asign a este componente de la cubierta solo 4% de la prima. Este presupuesto no ha sido suficiente para costear estos servicios, que son de naturaleza distinta a los dems servicios que componen la cubierta del seguro de salud. Aos despus de iniciar la Reforma de Salud de 1993 persisten preocupaciones en el sentido de que no se ha logrado reducir el costo operacional de los servicios de salud ofrecido por el gobierno. Los usuarios continan manifestando problemas con el acceso a servicios de salud y la calidad de los servicios no ha mejorado. Las preguntas obligadas son: Es el cuido de la salud hoy da ms costo eficiente? Existe mejor acceso a los servicios de salud? Ha mejorado la calidad de los servicios de salud bajo el plan de salud del gobierno? Lamentablemente, las respuestas a estas preguntas no son muy alentadoras. El aumento sostenido en el gasto gubernamental en servicios de salud sugiere que el nuevo sistema no ha sido ms costo eficiente. De hecho, en el ao 2006 el gasto en salud en Puerto Rico represent el 16.7% del Producto Interno Bruto, el ms alto de todos los pases del mundo. Sin embargo, los proveedores participantes reclaman que las compaas aseguradoras no pagan tarifas adecuadas, mientras stas atribuyen el problema a limitaciones 16

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presupuestarias impuestas por el gobierno en las negociaciones para la renovacin de los contratos. Se estima que existen alrededor de 400,000 personas en Puerto Rico que no cuentan con un plan mdico privado. Estas son personas cuyos patronos no les provee un plan de salud y quienes, por otro lado, no cualifican para el plan de salud del gobierno. Luego de implantada la Reforma de Salud de 1993 no se han realizado cambios significativos en el diseo y operacin de la misma. El gobierno no ha invertido en el diseo de un modelo de cuidado coordinado de servicios de salud que se ajuste a las necesidades e idiosincrasia de la poblacin. Tampoco ha invertido en los recursos necesarios para la educacin de los beneficiarios en cuanto a las responsabilidades asociadas a los privilegios que reciben a travs del plan de salud del gobierno. La Reforma de Salud de 1993 ha tenido otros efectos negativos, entre estos: la prdida de autoridad de la Secretara de Salud; el impacto negativo sobre la operacin efectiva de un sistema de cuidado primario como el eje de una estrategia integral de salud pblica; y un efecto adverso sobre la educacin mdica graduada. Adems, la reduccin en la oferta de mdicos en Puerto Rico, sobre todo especialistas quirrgicos, comienza a generar serias preocupaciones. La migracin de mdicos, que se ha acentuado durante la implantacin de la Reforma de Salud de 1993, ha aumentado ante el incremento en el costo de los seguros y la amenaza de demandas por impericia mdica. Los Estados Unidos sirven de ruta de escape a los mdicos que reciben desde all ofertas econmicas ms tentadoras. Esto representa un costo inmenso al pas que subsidia el costo de la educacin y adiestramiento de estos mdicos que luego se marchan en busca de un ambiente menos conflictivo y de mayor remuneracin en el cual ejercer su prctica. Por otra parte, con la implantacin de las estrategias de privatizacin de los hospitales del gobierno se perdieron la mayora de los talleres de adiestramiento de mdicos y otros profesionales de la salud. Esto ha sido objeto de reclamo por parte de la academia. En conclusin, a pesar de varias reformas al sistema de prestacin de servicios de salud, persisten grandes desigualdades en el rea de la salud y muchos retos por superar. Puerto Rico requiere un sistema de salud sujeto a sus capacidades y recursos como pas. Este sistema debe ser garantizado a 17

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toda persona, independientemente de su edad, ingreso, gnero, educacin, etnia u orientacin sexual. Tambin debe ofrecer condiciones saludables en su comunidad y trabajo, y una atencin mdica adecuada para enfrentar situaciones de enfermedad, lesiones e incapacidad. La salud de un pueblo es un bien social, un bien comn. Un pas saludable es un pas que goza de una condicin inmejorable para su desarrollo social y econmico. La salud contribuye a generar capital social y fortalece la capacidad de un pueblo para enfrentar las continuas transformaciones y adaptaciones que exige el mundo moderno. El mejoramiento de la salud no es solo una necesidad individual, sino un requisito para el desarrollo, sustentabilidad y cohesin social de un pueblo. La salud es un instrumento para el desarrollo y es tambin un producto del desarrollo. Esa fue la visin del modelo de salud de Puerto Rico creado en el 1954. Ms de cincuenta aos despus ese debe seguir siendo el norte que gue la misin de crear ciudadanos saludables y productivos para el pas. Resumen La atencin de la salud de la poblacin de Puerto Rico ha sido histricamente una responsabilidad del gobierno. A travs de un sistema de salud pblico se atendan las necesidades de salud de la gran mayora de la poblacin. El sistema de salud de Puerto Rico ha experimentado tres iniciativas dirigidas a implantar reformas conducentes a transformar la estructura y operacin de la atencin de la salud en la Isla: 1) el modelo de regionalizacin de los servicios de salud en 1954; 2) la Ley de Reforma Integral de los Servicios de Salud de Puerto Rico de 1976; y, 3) la Reforma de Salud de 1993. Las tres iniciativas han compartido metas similares: garantizar el acceso a servicios de salud de calidad a toda la poblacin; dar mayor nfasis a la atencin primaria de la salud; facilitar la integracin de los niveles de prestacin de los servicios; y fomentar la eficiencia en la operacin del sistema de salud. Para el ao 1992 hubo en el sistema de salud un consenso de que era necesaria una integracin entre los sectores de salud pblico y privado. El sistema de salud pblico haba perdido gran parte de su capacidad de ofrecer servicios de salud a la poblacin. Por otra parte, el sector privado ofreca salarios ms atractivos que el sector pblico. La decisin de integrar el sector pblico y el privado dio paso a la Reforma de Salud de 1993. Hasta ese momento el sector de salud pblico era responsable de ofrecer servicios de salud preventivos y curativos a toda la poblacin de Puerto Rico, 18

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especialmente a personas con recursos econmicos limitados. El sector pblico constaba de tres niveles de cuidado: nivel primario, los centros de diagnstico y tratamiento en cada municipio; nivel secundario, el hospital de rea; nivel secundario y terciario, en el hospital regional; y el nivel especializado o supraterciario, en el Centro Mdico de Puerto Rico. El sector de salud privado en Puerto Rico opera esencialmente como un conjunto de instituciones independientes, que incluye hospitales, prcticas mdicas y dentales, ya sean individuales o grupales, farmacias, laboratorios e instalaciones de radiologa diagnstica de comunidad y otras organizaciones de apoyo especializado. An cuando el sector privado no posee una estructura delineada formalmente como sistema, cuentan con redes de proveedores mdicos y dentales e instalaciones de servicios de salud organizadas por compaas aseguradoras privadas. Los servicios de salud en este sector son financiados mayormente por la poblacin que cuenta con seguros de salud privados. En 1993 la administracin gubernamental entrante inici un proceso de transformacin del rol del gobierno en la atencin de la salud de la poblacin de bajos ingresos en Puerto Rico. La Reforma de Salud de 1993, conocida como la Tarjeta de Salud, se present como una iniciativa para corregir principalmente el acceso desigual a servicios de salud de calidad y el aumento desmedido en el gasto gubernamental en servicios de salud. Mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 el gobierno cre la Administracin de Seguros de Salud (ASES) como entidad responsable de manejar los asuntos de comprar y proveer un seguro de salud privado a la poblacin elegible en este programa. La elegibilidad a este programa de seguro lo determinaba el Programa de Asistencia Mdica del Departamento de Salud. El sector de salud privado que opera hoy da en Puerto Rico es producto de la transformacin que comienza a experimentarse con el programa de la Reforma de Salud de 1993. No obstante, es importante reconocer que an cuando este sistema es mayormente privado, la responsabilidad final por la atencin de la salud de la poblacin de Puerto Rico reside en el Departamento de Salud como agencia designada a esos fines por la Constitucin del Estado Libre Asociado de Puerto Rico Puerto Rico.

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Mdulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparacin en Salud Pblica -UPR Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales-EGSP UNIDAD 5: El Sistema de Salud de Puerto Rico

Luego de estudiar este mdulo, usted debe tener ms conocimientos sobre el Sistema de Salud de Puerto Rico. Complete la siguiente prueba para comprobarlo. I. Conteste cierto o falso a cada una de las siguientes aseveraciones.
1. Los doctores Guillermo Arbona y John B. Grant, disearon un modelo para reorganizacin los servicios de salud de Puerto Rico. 2. La atencin de la salud de la poblacin de Puerto Rico exime de toda responsabilidad al gobierno. 3. El modelo de regionalizacin se cre en 1954 para reorganizar los servicios de salud que ofreca el gobierno de Puerto Rico. 4. La Ley 11 del 23 de junio de 1976 establece que el gobierno de Puerto Rico debe ser responsable de que todo habitante tenga acceso a servicios de salud. 5. La Reforma de Salud de 1993 se bas en dos estrategias paralelas: privatizar la administracin del acceso a servicios de salud a travs del mercado de seguros de salud privado, y transferir a empresas privadas la prestacin de los servicios de salud del gobierno por medio de la venta de las instalaciones de salud pblicas. 6. La necesidad de integracin entre los sectores de salud pblico y privado dio paso a la Reforma de Salud de 1993. 7. La implantacin de la Reforma de Salud del 1993 recay exclusivamente en el Departamento de Salud. 8. La privatizacin de los servicios de salud estuvo a cargo de la Administracin de Seguros de Salud. 9. Mediante la Reforma de Salud de 1993, las compaas aseguradoras emplean un modelo de cuidado dirigido. 10. El Departamento de Salud compra el seguro de salud a las compaas aseguradoras. 11. La Comisin de la Anemia, el Servicio de Salud Pblica y el Instituto de Higiene y Medicina Trpica fueron instituciones formales creadas por el gobierno central a finales del siglo 20 para atender los asuntos de salud. 12. El programa llamado Democratizacin de la medicina tena el objetivo de contratar compaas privadas cuyo peritaje les permitiera lograr mayor eficiencia en la operacin de los hospitales. 13. El cuidado secundario en los CDTs estaba orientado hacia la promocin de la salud, los servicios preventivos y el manejo de pacientes ambulatorios con condiciones agudas.

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Mdulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparacin en Salud Pblica -UPR Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales-EGSP 14. En el nivel terciario se atienden pacientes con condiciones clnicas ms complejas que requeran personal especializado y tecnologa diagnstica ms sofisticada. 15. ASES es una corporacin pblico-privada con poderes autnomos para implantar, administrar, negociar y contratar una cubierta mdica para todos los residentes de Puerto Rico, en particular los participantes del Programa de Asistencia Mdica. 16. Desde el comienzo de la Reforma de Salud de 1993, los servicios se

prestan de manera integrada en Puerto Rico.


17. Se estima que existen alrededor de 400,000 personas en Puerto Rico

que no cuentan con un plan mdico privado.

II. Para las siguientes premisas seleccione la respuesta correcta. 1. Utilizando perfiles epidemiolgicos, el gobierno organiz la prestacin de los servicios mdico-hospitalarios a travs de un sistema regional de servicios que se compona de _________ regiones: a. Cuatro b. Cinco c. Seis 2. La instalacin de servicios de salud que ofreca cuidado primario y de seguimiento era el: a. Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) b. Hospital de rea c. Hospital Regional 3. De los 69 hospitales existentes en Puerto Rico la mayor proporcin de ellos pertenece al sector: a. Privado b. Pblico

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Procedimiento para Certificacin de Educacin Continua 1. Una vez completado el mdulo, proceda a contestar el examen que se adjunta. 2. Tramite el examen debidamente contestado y firmado. Presencial: Usted puede entregar el examen personalmente en nuestra oficina. La misma est ubicada en:
Escuela Graduada de Salud Pblica Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales (DECEP) Edificio Principal del Recinto de Ciencias Mdicas 4to piso, Oficina A-451

Correo General: Enve el examen a la siguiente direccin postal.


Escuela Graduada de Salud Pblica Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales (DECEP) PO Box 365067 San Juan, PR 00936-5067

Aspectos a Considerar: 1. Cada mdulo autoinstruccional tiene un cargo de $25.00 previo a la toma del examen. Aceptamos: ATH, Giro, Visa, Master Card, Amercian Express y efectivo. 2. Con el pago emitido usted tiene derecho a tomar el examen el cual debe ser aprobado con un mnimo de 70%. 3. De usted no pasar el examen con el mnimo establecido, tiene derecho a una reposicin. El mnimo requerido para pasar el examen de reposicin es de 75%. 4. Si usted no aprueba el examen de reposicion, tendr derecho a tomar otro examen y emitir un pago de $25.00. 5. Una vez recibido el examen contestado, nuestro personal procesar el mismo en un plazo de 7 das laborables y enviar mediante correo postal el certificado correspondiente. 6. En el caso exmenes entregados de forma presencial, el certificado podra ser expedido si las condiciones laborales en

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ese momento as lo permiten y el personal est disponible para ello. De no poderse emitir el certificado al instante, el mismo ser enviado por correo. Para informacin adicional o clarificar dudas, favor de comunicarse con la DECEP a los siguientes nmeros telefnicos 787-758-2525 extensiones 1475, 1474, 4627, 1411 787-763-7291 (fax y directo)
Horario de Oficina: lunes a viernes de 8:00 am 4:00 pm. Visite nuestra pgina web: http://www.rcm.upr.edu/PublicHealth/educacion_continua.html

Correo Electrnico: decepspublica.rcm@upr.edu

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Referencias Departamento de Hacienda de Puerto Rico (s.f). Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico. Departamento de Salud de Puerto Rico (2005). Registro de facilidades de salud del Departamento de Salud, 2002-2004. Departamento de Salud de Puerto Rico (2006). Registro de Mdicos del Tribunal Examinador de Mdicos de Puerto Rico. Fundacin Puertorriquea para la Salud (2001). Anlisis Evaluativo de La Reforma de Salud de Puerto Rico. Garca Palmieri, M. Trasfondo histrico de los servicios de salud en Puerto Rico. Ramrez Garca, R. (2005). Cuidado dirigido en la reforma de salud de Puerto Rico. Presentacin en Power Point. Ramrez Garca, R. (2007, abril). La transformacin del sistema de salud de Puerto Rico. Dilogo. San Juan, Puerto Rico: Universidad de Puerto Rico.

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Crditos Este mdulo instruccional ha sido desarrollado por el Centro de Preparacin en Salud Pblica de la Universidad de Puerto Rico ubicado en la Escuela Graduada de Salud Pblica del Recinto de Ciencias Mdicas. Este proyecto fue desarrollado bajo el contrato 2008-DS0678 con la Oficina de Preparacin y Coordinacin de Respuesta en Salud Pblica (OPCRSP) del Departamento de Salud de Puerto Rico. El contenido de este producto es solamente responsabilidad de su autor y sus desarrolladores por lo que no necesariamente representa el punto de vista de la OPCRSP ni del Departamento de Salud.

Investigador Principal y Director Ralph Rivera Gutirrez, MSW, PhD Coordinador Lus E. Estremera De Jess, MPHE Administradora Lizmary Burgos Vzquez, BA Facultativos Colaboradores del CPSP: Darcy Ramrez Ortiz, MSN, RN Edna Negrn Martnez, MS, EdD Jos A. Capriles Quirs, MPH, MHSA, MD, CPUR Jos A. Norat Ramrez, MS, PhD, JD Linnette Rodrguez Figueroa, MSc, PhD Directora, Proyecto Mdulos Instruccionales Interactivos (PMII) Ana Mara Mercado Casillas, MSc(c) Coordinadoras de Proyecto: Asln D. Ferrer Rivera, MPH, CLE Yar Valle Moro, MPH Equipo de Produccin del PMII:

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Jennifer M. Torres Del Valle, MPH(c) Experto en contenido: Roberto Ramrez Garca, MHSA, PhD Produccin de Multimedios AudioVideo Partners, Inc. Divisin de Educacin Continua y Estudios Profesionales- EGSP Diseo Curricular para Certificacion de Educacion Continua: o Mara J. Daz Morales, MPH Adaptacin a mdulo autoinstruccional: o Mara J. Daz Morales, MPH o Luis E. Estremera De Jess, MPHE

CPSP-UPR Copyright 2009. El CPSP-UPR permite la reproduccin de este mdulo para fines instruccionales. No se permite la venta de este material.

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