HISTORIA CLINICA.

DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre: PEREZ SILVA MARIA Sexo: FEMN. Edad: 35 ANOS Estado civil: UNION LIBRE Fecha de nacimiento: 23 DE SEPTIEMBRE DE 1976 Lugar de nacimiento: ENSENADA B.C. Religin: CRISTIANA Ocupacin: HOGAR Grado de estudios: PRERATORIA Residencia actual: ANDA LUCIA VILLA DEL REAL 1. Nmero de expediente: con seguro Popular. Fecha QUE ACUDE 31 DE OCTUBRE DE 2011

MOTIVO DE LA CONSULTA:ACUDE PARA PAPANICOLAO Y DETECCION DE MAMOGRAFIA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:UTILIZA EL CONDON

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padre: NINGUNO Madre: QUISTES EN LA MATRIZ Hermanos NO

ANTACEDENTES PERSONALES: 1) Hbitos txicos: NO 2) Patologicas: FIBROSIS EN EL SENO DERECHO

4) Gineco-obstetricos: Nmero de parejas: 2

Gesta: 3

Partos: 3

Cesreas: 0

Abortos: 0

Anticonceptivos: condon y actualmente DIU

EXAMEN FISICO: Signos vitales: presin arterial /, frecuencia cardiaca por minuto, frecuencia respiratoria por minuto y temperatura axilar grados centgrados. Peso habitual:65 kgs. Peso actual: 68 kgs. Talla: 1.66Mts.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: VDRL y HIV negativo.

ORIENTACION-CONSEJERIA
Sobre la pureba de papanicolao deteccin de C.A de mama. Paciente que acude a solicitar la prueba para la deteccin de cncer cervicouterino refiere ser la primera vez que se la va hacer, que no haba venido porque pensaba que era hasta los 40 anos pero una vecina le dijo que fuera para que le hicieran la exploracin de los senos,tambin se le invita a la paciente a conocer las ventajas y desventajas sobre los mtodos anticonceptivos en caso desee la salpigoclasia .

Se le da orientacin sobre la autoexploracin de sus pechos, y tambin se le explica la importancia de realizarse el papanicola por lo menos una vez por ao.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIO EJECUCION EVALUACION

ENFERMERIA
Refiere dolor tipo clico durante el procedimiento. Dolor agudo relacionado con procedimiento invasivo manifestado por informe verbal y expresivo facial. Mara disminuir el dolor en el menor tiempo posible.

NES
Manejo del dolor (1400) *Informar las causas del dolor, tiempo que durara y las incomodidades debido al procedimiento. *Controlar los factores ambientales que pueden influir en el paciente las molestias. *Disminuir o eliminar los factores que precipiten la experiencia del dolor. *Monitorizar el control del dolor a intervalos especificados. NOC. Conocimiento: Manejo del dolor (1843).

NOC. Salud psicosocial: Capacidad personal de recuperacin (1309).

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

VALORACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de infeccin relacionado con los cambios del PH de las secreciones.

OBJETIVO

INTERVENCIO NES

EJECUCION

EVALUACION

Irritacin localizada, secrecin blanquecina transvaginal y comezn.

Mara disminuir el riesgo de infeccin (alteracin del PH de secreciones).

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Ansiedad relacionada con amenaza de cambio en el roll de su estado de salud, manifestado por inquietud y aprensin.

OBJETIVO

INTERVENCIO NES
5820 Disminucin de la ansiedad.

EJECUCION

EVALUACION

Preocupada y nerviosa.

Mara disminuir la ansiedad en el menor tiempo posible.

*Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. *Ayudar al paciente a identificar las situaciones que generan la ansiedad. *Instruir sobre tcnicas de relajacin.

NOC. Autocontrol del miedo (1404).

5270 Apoyo emocional. *Valorar las razones del Pte. Para desear cambiar. *Explicar al pte. La funcin de las seales desencadenantes en la aparicin de la conducta.

NOC. Capacidad personal de recuperacin (1309).

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Temor relacionado con la falta de conocimiento manifestado por informe verbal.

OBJETIVO

INTERVENCIO NES
5240 Asesoramiento.

EJECUCION

EVALUACION

Muestra sentirse asustada y tensa.

Mara disminuir el temor en el menor tiempo posible.

a) Establecer teraputica de confianza y respeto. Desarrollar historial clnico b) Crear un ambiente seguro con la paciente.

NOC. Conocimiento: Capacidad personal de recuperacin (1309).

6480 Manejo ambiental.

Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes e exceso de frio o calefaccin. Limitar las visitas.

NOC. Conocimiento: Con Conducta de adhesin (1600). .

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de deterioro de la integridad cutanea relacionado con la alteracin de las membranas mucosas, manifestado por leucorrea.

OBJETIVO

INTERVENCIO NES

EJECUCION

EVALUACION

Inflamacin Irritacin, flujo transvaginal blanquecino.

Maria disminuir la lesin tisular, en el menor tiempo posible.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

VALORACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCIO NES

EJECUCION

EVALUACION

Acude con inters para realizacin del papanicolao

Disposicion para mejorar la gestin de la propia salud manifestado por el deseo de detectar o prevenir el cncer cervicouterino

Mara se realizar la prueba de Papanicolaou.

7820 Manejo de muestra.

*Obtener la muestra de acuerdo con el protocolo. Almacenar y sellar las muestras para evitar fugas y contaminaciones. *Etiquetar las muestra con los datos adecuados.

NOC. Salud: Bienestar personal (2002)

7610 Anlisis de laboratorio.

*Poner en prctica precauciones universales al manipular las muestras del anlisis. *Asegurar una sincronizacin en los anlisis que requieran tiempos

NOC. Salud Percibida: Calidad de vida (2000)

especficos. *Informar sobre resultados anormales al medico.

6482 Manejo ambiental: confort.

NOC. Salud: Bienestar personal (2002)

*Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

NOMBRE DE LA PACIENTE: PEREZ SILVA MARIA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONE S EJECUCION EVALUACION

Paciente que acude para deteccin de cncer de mama.

Manejo efectivo del rgimen teraputico manifestado por la eleccin de actividades para alcanzar los objetivos del programa de prevencin.

Mara aprender a explorar sus senos para la deteccin de cncer de mama.

6522 Exploracin de la mama.

*Valorar posibles facts. De riesgo(historial familiar, de enfermedades de mama, estado de paridad, e historial de lact.materna). *Averiguar si hay dolor,endurecimiento,secrecio n,retraccin o escamacion del pezn. *Palpar posibles ndulos.

NOC. Conocimiento: Reduccin de la amenaza de cncer (1384).

5520 Facilitar el aprendizaje.

*Identificar los objetivos de la enseanza. *Ajustar la instruccin al nivel de comprensin del pte. *Permitir que e;l pte. Haga preguntas.

NOC. Procedimiento teraputico (1814).

NOMBRE DE LA PACIENTE DIAGNOSTICO MEDICO: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIO NES EJECUCION EVALUACION

BIBLIOGRAFIA

NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin. 2009-2011. ELSEVIER Espaa S.A . 2011. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ( NIC) 2007-2009 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 2009.