Le concept Mulligan

Kinesither Rev 2008;(82):31-5

Le concept Mulligan
Preuves cliniques et formation
C LAUS B EYERLEIN

En Allemagne, et plus gnralement en Europe, de plus en plus de thrapeutes apprcient le concept Mulligan comme complment de leurs pratiques thrapeutiques quotidiennes. La formation est standardise et ne sadresse qu des professionnels.

MOTS CLS

Evidence based practice Formation Glissement Mulligan Preuve Thrapie manuelle

Introduction
Depuis environ une dcennie, le concept Mulligan a t intgr en Allemagne dans lapproche de la thrapie manuelle et le premier cours de base a eu lieu en Suisse romande en 2007. Dans les pays anglophones, comme la Nouvelle-Zlande, lAustralie et lAngleterre, le concept Mulligan fait dj partie intgrante de la formation en kinsithrapie. Il en est rest ainsi jusqu aujourdhui.

Mulligan comprend ses techniques et ides en tant que complment de la thrapie manuelle..
Le fondateur du concept, le physiothrapeute Brian Mulligan (figure 1), est originaire de Wellington (Nouvelle-Zlande) et est membre honoraire de la New Zealand Society of Physiotherapist. Jusquil y a quelques annes, il travaillait encore toujours dans son propre cabinet, Wellington. Pour linstant, il agit comme consultant et donne encore quelques cours en Nouvelle-Zlande et en Amrique. Mulligan, qui sest passionn pour la thrapie manuelle depuis le dbut des annes soixante, comprend ses techniques et ides en
Kinsithrapeute, Master Degree en Manipulative Therapy la Curtin University of Technology Perth (Australie) ; Enseignant internationalement accrdit par la Mulligan Concept Teachers Association (MCTA) ; Co-diteur de la revue Manuelle Therapie (Thieme-Verlag). E-mail : info@physiotherapie-beyerlein.de Article command le : 14/02/2008 Article reu le : 05/06/2008 et traduit le 08/06/2008 Article relu le : 1er relecteur : 12/06/2008 2e relecteur : 16/06/2008 3e relecteur : 23/06/2008 Article accept le : 26/06/2008 Remerciements Cedric Castella pour la traduction.

Figure 1. Brian Mulligan, fondateur du Mulligan-Concepts.

tant que complment de la thrapie manuelle. Le concept comprend des techniques thrapeutiques manuelles pour la colonne vertbrale et les articulations des extrmits. Brian Mulligan a dcouvert par hasard la Mobilisation With Movement (MWM) au dbut des annes 1980 en traitant un patient qui stait bless un doigt en jouant au basket-ball. Son articulation interphalangienne tait gonfle et hypomobile. Selon Mulligan : Le rsultat obtenu par les MWM tait tonnant : pendant que le patient mobilisait activement son doigt, je maintenais une translation latrale de larticulation et le patient a pu immdiatement bouger son doigt sans douleur. Les traitements antrieurs, par traction et mobilisation, navaient pas eu deffets, de mme que les ultrasons ou la glace. Je nai pu mexpliquer cette efficacit quen envisageant quil devait y avoir un petit dfaut de positionnement au sein de larticulation. Et comme il a t corrig, larticulation a pu fonctionner nouveau normalement. Jai utilis cette hypothse comme base pour dvelopper des routines dexamen et de traitement pour tout le systme musculo-squelettique. Mon explication de leffet des MWM est simple, et je sais que dautres facteurs jouent un rle. Ceux-ci seront mis en vidence au fil du temps . 31

Le concept Mulligan

Kinesither Rev 2008;(82):31-5

NAG, SNAG et MWM

Les principales indications dun traitement selon Mulligan sont essentiellement les mouvements limits par la douleur. Lobjectif thrapeutique consiste en une augmentation de lamplitude articulaire et une rduction de la douleur. Bien que la plupart du temps la bonne excution dune technique dpende de lexprience et de la frquence des soins afin dobtenir une amlioration sensible, le principe thrapeutique est simple et peut sappliquer presque chaque articulation. Le concept Mulligan de Mobilisation With Movement (mobilisation avec mouvement) est document depuis le dbut des annes 1990 [1]. Ici, le thrapeute effectue dans larticulation un glissement passif maintenu, tandis que le patient mobilise activement son extrmit dans la direction du mouvement limit prcdemment par la douleur. Si ces techniques sont effectues aux extrmits, Mulligan parle de MWM. Une mobilisation avec mouvement de la colonne vertbrale est par contre appele SNAG, Natural Apophyseal Sustained Glide (glissement apophysaire naturel soutenu). Outre ces deux techniques, il y a le NAG, Natural Apophyseal Glides (glissement apophysaire naturel). Il sagit de pures techniques de mobilisation. Elles sappliquent en particulier la colonne cervicale infrieure et la colonne dorsale suprieure lorsque la limitation concerne plusieurs segments et plusieurs directions de mouvement.

pendante de lois biomcaniques un dfi pour les thrapeutes manuels.

Recherche scientifique
La recherche clinique joue au sein du concept Mulligan un rle de plus en plus important. Cela consista, dans le pass, principalement apporter la preuve scientifique de lefficacit de certaines techniques. Une partie des recettes de cours est verse au fonds pour la recherche des instructeurs de lassociation MCTA (encadr 1). Dernirement, une partie de ce fonds a permis la ralisation de certains projets de recherche en Australie et en Nouvelle-Zlande. En outre, les kinsithrapeutes allemands peuvent obtenir une aide financire pour des projets dtudes directement en rapport avec le concept Mulligan. Une tude de Konstantinou et al. [2] en Grande-Bretagne, par exemple, a montr que plus de 50 % des kinsithrapeutes du Royaume-Uni utilisent les MWM au moins une fois par semaine dans la pratique. 61,9 % de ces thrapeutes utilisent les SNAG pour des maux de dos dorigine mcanique. Reste esprer que le concept Mulligan se diffusera en Allemagne et en Europe de la mme faon que dans les pays anglo-amricains et quil bnficiera de la mme reconnaissance.

tudes cliniques et exemples de traitements

La WCPT (World Conference of Physical Therapy) a soulign dans une dclaration de 2003 que les kinsithrapeutes ne devraient administrer aux patients que des mesures qui ont dmontr un effet ; on parle de physiothrapie base sur des preuves (EBP).

Les principales indications dun traitement selon Mulligan sont essentiellement les mouvements limits par la douleur.

Principes
Le concept Mulligan est une approche axe essentiellement sur la clinique, cest--dire que le thrapeute se laisse guider par la reprsentation des plaintes du patient. Les principes biomcaniques et les structures blesses sont placs un peu en retrait. En rgle gnrale, les glissements effectus par les thrapeutes sont raliss paralllement au plan de traitement. Lavantage est vident : une compression des surfaces articulaires est ainsi vite. Certes, le thrapeute se rallie aux principes dcrits, entre autres, par Kaltenborn (par exemple la rgle convexe-concave), mais son action est principalement guide par la prsentation clinique du patient. En dautres termes, la direction dans laquelle le thrapeute mobilise passivement une articulation dpend selon le concept Mulligan dun seul principe : labsence de douleur. La direction du glissement est donc ind32
E NCADR 1. LA M U LLIGAN CONCE PT T E A C H E R S A S S O C I AT I O N ( M C TA ) .

La Mulligan Concept Teachers Association (MCTA) a t fonde en 1995. Il sagit dune association internationale regroupant tous les enseignants Mulligan. Actuellement, 43 instructeurs de 16 pays diffrents sont accrdits par cette association. Lobjectif de la MCTA est de diffuser toujours plus largement les ides et le concept Mulligan. Chaque enseignant est kinsithrapeute et possde une accrditation reconnue internationalement en thrapie manuelle (IFOMT). Cette exigence garantit un standard lev de formation pour les kinsithrapeutes intresss ce concept. En Allemagne, trois instructeurs sont actuellement en activit et proposent en moyenne 50 cours dans ce pays.

Preuves cliniques et formation

Kinesither Rev 2008;(82):31-5

Voici quelques-unes des tudes cliniques que lon trouve dans la littrature et qui font rfrence au concept Mulligan. Elles fournissent par la mme occasion au lecteur des exemples de traitements. Lhypothse de Mulligan dune erreur de positionnement a pu tre prouve par des chercheurs amricains [3] pour la premire fois dans une tude ralise en 2007. Ils ont compar la position du pron chez des patients atteints de traumatismes en inversion rpts avec des sujets sains. Il sest ainsi avr que le pron, chez les patients atteints de traumatismes subaigus de larticulation tibio-astragalienne subit un dplacement antrieur significatif. Une mobilisation postrieure du pron est donc logique (figure 2 et 3).

Le concept Mulligan est une approche axe essentiellement sur la clinique : le thrapeute se laisse guider par les plaintes du patient. Les principes biomcaniques sont placs en retrait.
Le Straigt-Leg-Raise (SLR) est un indicateur valide pour dterminer lampleur des atteintes lors de maux de dos non spcifiques. Dans une tude personnelle [4], nous avons examin lefficacit de la technique en traction

avec SLR selon Mulligan pour augmenter lamplitude libre de douleur du SLR chez des patients ayant des douleurs lombaires et dans la cuisse. Les rsultats ont montr que lamplitude du mouvement sest amliore en moyenne de 10,6. Les kinsithrapeutes qui souhaitent obtenir une amlioration du SLR chez leurs patients (amlioration des activits de la vie quotidienne), peuvent donc considrer cette technique comme trs utile dans leur pratique clinique quotidienne (figure 4). Bisset et al. [5] ont compar une mobilisation avec mouvement (MWM) et des exercices avec une injection de corticostrodes ainsi quavec un groupe de contrle chez des patients atteints de ce quon appelle communment une picondylite. Les participants avaient entre 18 et 65 ans et souffraient dune picondylite depuis au moins 6 semaines. Le suivi sest tendu au total sur 1 an. Les rsultats sont trs prometteurs pour les kinsithrapeutes. Il est vrai que les rsultats obtenus par les patients ayant reu une injection de corticodes ont t suprieurs ceux des deux autres groupes dans les six premires semaines, mais ce rsultat sest compltement invers ensuite. Les patients ayant bnfici de physiothrapie musculo-squelettique (MP) ont obtenus des rsultats nettement meilleurs long terme (moins dantalgiques, moins de rcidives) (figure 5). Des chercheurs de Taiwan [6] ont examin dans une tude trois techniques de mobilisation pour le traite-

Figure 2. Rapport du pron et du tibia en cm. Figure 4. Technique de MTSLR.

Figure 3. Traitement du traumatisme en inversion de la tibioastragalienne.

Figure 5. Traitement de lpicondylite avec une sangle de fixation.

33

Le concept Mulligan

Kinesither Rev 2008;(82):31-5

Figure 6. Traitement postro-latral de larticulation glnohumerale.

Figure 7. Mobilisation de la colonne cervicale au niveau C1 (SNAG).

ment dpaule gele. Ils ont compar une mobilisation en fin de course, End-Range Mobilisation (ERM), avec une mobilisation en course moyenne, Mid-Range Mobilisation (MRM), ainsi quune mobilisation avec mouvement (MWM), telle que prconise par Brian Mulligan. Les rsultats ont montr une amlioration chez tous les patients au cours de la premire priode de 12 semaines. Mais ces amliorations ne se sont montres statistiquement significatives que pour les groupes ayant bnfici dERM et de MWM. En outre, la mobilisation avec mouvement a corrig le rythme scapulohumral de faon significativement meilleure quavec la mobilisation en fin de course (figure 6). Dans une tude non encore publie, Reid et al. [7] ont tudi linfluence du traitement avec un SNAG la colonne cervicale sur des patients souffrant de vertiges cervicognes. Dans un essai randomis contrl, 34 patients ont t rpartis en deux groupes. Un groupe a reu le traitement selon Mulligan, lautre groupe a reu un traitement placebo par laser (lappareil ntait pas enclench). Le nombre de sances a vari de 4 6. Les rsultats (directement aprs le traitement, aprs 6 et aprs12 semaines) ont montr une rduction significative des vertiges, une rduction de la frquence des vertiges, une diminution des douleurs cervicales, ainsi quune amlioration de la mobilit dans le groupe SNAG par rapport au groupe tmoin (figure 7).

land, McKenzie et Kaltenborn-Evjenth) reprsente un plus pour une meilleure comprhension du concept Mulligan.

Une formation acheve en kinsithrapie ou des tudes en mdecine humaine sont les conditions pralables pour participer un cours de base Mulligan.
En Allemagne, le programme se compose dun cours de base de 3 jours, et dun cours avanc de 3 jours galement. Les deux cours peuvent tre suivis sans intervalle de temps particulier. Toutefois, il est tout fait judicieux davoir dj travaill avec certaines de ces techniques, pour identifier dventuels problmes et questions. Au cours de base, le traitement de la plupart des articulations selon les principes de base du concept Mulligan est abord. Il sagit notamment des MWM, NAG et SNAG. Diffrentes techniques de taping et des exercices domicile (avec sangle et linges) sont galement enseigns. Lors du cours avanc, les principales techniques du cours de base sont reprises et compltes. En outre, les participants apprennent de nouveaux aspects du modle thorique de Brian Mulligan. Citons, entre autres, les techniques neurales comme la Spinal Mobilisation With Arm Movement (SMWAM) ou des techniques de compression comme le Pain Release Phenomenon (PRP). Depuis lan 2006, les thrapeutes qui ont dj suivi un cours avanc peuvent passer un examen pour obtenir le titre de Certified Practitioner Mulligan (CMP). La journe dexamen se divise en une partie thorique et une partie pratique. Tout dabord, les participants doivent montrer leur comprhension thorique du modle en rpondant un questionnaire choix multiples.

Formation
Une formation acheve en kinsithrapie ou des tudes en mdecine humaine sont les conditions pralables pour participer un cours de base Mulligan. En rgle gnrale, aucune connaissance pralable en thrapie manuelle nest ncessaire, mais une connaissance de base dautres concepts (par exemple, Mait34

Preuves cliniques et formation

Kinesither Rev 2008;(82):31-5

Vient ensuite un examen pratique, dans lequel plusieurs techniques doivent tre prsentes. Lobjectif de lexamen pour lobtention du titre de CMP est de faire la dmonstration dun niveau lev de connaissance du concept Mulligan - aussi bien en thorie quen pratique. En outre, il reprsente une premire tape indispensable pour aborder une carrire dinstructeur. En outre, tous les CMP-Practitioners sont inscrits sur une liste de thrapeutes publie sur Internet. Cette plate-forme peut par exemple servir des mdecins pour trouver des thrapeutes appropris pour leurs patients.
RFRENCES

survey of physiotherapists in Britain. Manual Therapy 7, 2002:206-14. [3] Hubbard TJ, Hertel J. Anterior positional fault of the fibula after sub-acute lateral ankle sprains. Manual Therapy 2008;13:63-7. [4] Beyerlein CC et al. Effektivitt der Mulligan-Straight-LegRaise Traktionstechnik auf die Beweglichkeit bei Patienten mit Rckenschmerzen. Manuelle Therapie 2002;6:61-8. [5] Bisset L et al. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333:939. [6] Yang JI et al. Mobilization Techniques in Subjects With Frozen Shoulder Syndrome: Randomized Multiple-Treatment Trial. Physical Therapy2007;87:1307-15. [7] Reid SA et al. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Manual Therapy, 2008;13:357-66. [8] Mulligan BR. Self Treatments for Back, Neck and Limbs. A new approach. Plane View Services. Wellington. New Zealand. 2003.

[1] [2]

Mulligan BR. Manual Therapy NAGs, SNAGs, MWMs etc. Plane View Services. Wellington. New Zealand. 2004. Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D. The use and reported effects of mobilization with movement techniques in low back pain management; a cross-sectional descriptive

35